Publiziert am: 22.09.2023 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Keratokonjunctivitis vernalis (VKC)

Verfasst von: Gutmann Michael und Pleyer Uwe

Die Keratokonjunktivitis vernalis (VKC) ist eine beidseitige, rezidivierende Entzündung der Augenoberfläche, die schubweise – bevorzugt im Frühjahr – auftritt. Sie betrifft nahezu ausschließlich das Kindesalter. Klinische Charakteristika sind Riesenpapillen im Tarsus des Oberlides und/oder limbusnahe Veränderungen („Trantas dots“). Die Pathogenese der VKC ist unklar. Klinische Befunde belegen, dass komplexe Mechanismen zugrunde liegen. Prädisponierende Faktoren schließen endokrine, genetische, neurogene sowie Umwelteinflüsse ein. Antihistaminika, Mastzellstabilisatoren und topische Steroide haben sich als Therapie der VKC bewährt. Allerdings ist diese Behandlung bei schweren Verläufen unzureichend. Immunmodulative Substanzen wie Ciclosporin A sind vor allem für die Langzeittherapie besser geeignet. Überwiegend liegt ein selbstlimitierender Verlauf vor, der nach der Pubertät abklingt. Bei einem Teil der Patienten treten Visus-bedrohliche Komplikationen ein, die durch Hornhautkomplikationen oder iatrogen durch längerfristige Steroidbehandlung (v. a. Katarakt) verursacht werden.

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Einleitung
Pathophysiologie und Risikofaktoren
Epidemiologie/Alter
Klinik
Diagnostik
Differenzialdiagnostik
Therapie
Verlauf und Prognose
Zusammenfassung

Einleitung

Die Keratokonjunktivitis vernalis (von lat.: vernalis – Frühling) ist eine seltene Erkrankung der tarsalen und bulbären Bindehaut. Sie betrifft überwiegend Kinder, tritt meist bilateral auf und wird als IgE-vermittelte Reaktion der Augenoberfläche den Allergien zugerechnet. Klinische Befunde belegen, dass komplexe (sowohl IgE-abhängige als auch IgE-unabhängige immunpathologische) Mechanismen zugrunde liegen. Prädisponierende Faktoren schließen endokrine, genetische, neurogene sowie Umwelteinflüsse ein. Bei schwerem Krankheitsverlauf kann die VKC zu sekundären Hornhautveränderungen mit Gefährdung des Sehvermögens führen und bedarf daher frühzeitiger Diagnostik und adäquater Behandlung.

Entsprechend der vermuteten Pathogenese der VKC werden antiallergisch und antiinflammatorisch wirksame Lokaltherapeutika in der Erstlinienbehandlung verwendet. Dies schließt Antihistaminika, Mastzellstabilisatoren, Steroide und Calcineurin-Inhibitoren (Ciclosporin A, Tacrolimus) ein. Oft wird mit der Pubertät ein selbstlimitierender Verlauf beobachtet. Ziel der Behandlung ist es daher, die oft beeinträchtigte Lebensqualität der Kinder zu verbessern und gleichzeitig Visus-bedrohliche Komplikationen und iatrogene Schädigungen (z. B. Steroidkatarakt bzw. bei frühem Auftreten eine Amblyopie) zu vermeiden.

Pathophysiologie und Risikofaktoren

Die Pathogenese der VKC ist bisher unklar und vermutlich multifaktoriell. Dies schließt eine genetische Prädisposition, immunmediierte Faktoren sowie Umwelteinflüsse ein (Kumagi et al. 2006; Pleyer und Leonardi 2015; Singh et al. 2022; Rasmussen et al. 2023).

Genetische Prädisposition

Bisher liegt keine eindeutige genetische Disposition vor. Es gibt Hinweise dafür, dass auf dem Chromosom 5q Erbinformation für eine verstärkte Expression für Interleukin-4, -5 erfolgt, die wiederum T-Helfer-Zellen stimulieren.

Im Vordergrund der Pathogenese stehen immunmediierte Mechanismen. Die VKC wird sowohl als „klassische“ IgE- als auch nicht-IgE-vermittelte allergische Erkrankung klassifiziert. Bei etwa 30–50 % der VKC-Patienten liegt eine klassische (Typ I-)IgE-vermittelte Reaktion vor, die zur Degranulation von Mastzellen führt und Mediatoren wie Histamin und inflammatorische Zytokinen freisetzt. (Rasmussen et al. 2023) Entsprechend lassen sich im Tränenfilm oft sehr hohe IgE-Konzentrationen nachweisen. Auslösend stehen dabei Getreide- und Gräserpollen im Vordergrund. Dies lässt sich auch diagnostisch durch einen positiven okulären Provokationstest oder antigenspezifische Sensibilisierung in konventionellen Allergentests verwerten. (Fauquert et al. 2017)

Allerdings fehlen bei etwa jedem 2. VKC-Patienten Hinweise auf eine IgE-vermittelte Überempfindlichkeitsreaktion. Hier dominieren T-Zellen geprägte immunologische Mechanismen. Hinweise liefern dazu v. a. immunhistologische Untersuchungen, die eine dichte Infiltration mit CD4+-Lymphozyten in der Bindehaut zeigen. Zusätzlich können im Tränenfilm TH2- und TH1-Zytokine nachgewiesen werden. Eine wichtige Rolle wird eosinophilen Granulozyten zugeschrieben, die vor allem Major-Basic-Protein (MBP) und kationisches Protein (Eosinophil Cationic Protein=ECP) sowie Neurotoxine und Kollagenase freisetzen. Dieser Cocktail an toxischen Mediatoren schädigt die Epithelien der Augenoberfläche und kann bis zur Ulkusbildung der Kornea führen. Die Konzentrationen von ECP, Interleukin-5 und Eotaxin, korrelierten mit dem Schweregrad der VKC und dem Ausmaß der Hornhautschädigung. Von klinischer Bedeutung ist, dass eosinophile Granulozyten ihre pathologischen Effekte wie z. B. Toxinbildung auch ohne allergenspezifische Sensibilisierung ausüben können.

Aktuelle Konzepte zur Pathogenese schließen umweltbedingte Schädigungen der epithelialen Barrieren ein (Singh et al. 2022). Dies könnte eine bessere Penetration der Allergene ermöglichen und zur Aktivierung der lokalen Immunantwort führen. Damit wird erwartet, dass klimatische Änderungen auch zu einer erhöhten Prävalenz der VKC führen werden.

Epidemiologie/Alter

Mit einer Inzidenz von ca. 1–3 Erkrankungen auf 10.000 Personen/Jahr ist die VKC selten und zählt zu den ORPHAN diseases. In einer EU-weiten Studie wurde ein deutliches geografisches Nord-Süd-Gefälle beobachtet. Dies kann als ein Hinweis dafür gesehen werden, dass klimatische Bedingungen und Umweltfaktoren bedeutsam sind. Obwohl Exazerbationen der Erkrankung im Frühjahr häufig auftreten, ist die Erkrankung meist ganzjährig persistierend. Die VKC betrifft überwiegend Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren (80–95 %). Es besteht bei den Betroffenen unter 16 Jahren eine Geschlechtspräferenz für Jungen gegenüber Mädchen im Verhältnis ca. 4:1 bis 3:1; danach gleicht sich das Geschlechtsverhältnis an. In diesem Zusammenhang ist interessant, dass im Epithel der tarsalen Bindehautrezeptoren für Östrogen und Progesteron vorliegen.

Klinik

Bei der klinischen Manifestation der VKC werden 3 Ausprägungen unterschieden:

a) Tarsale und b) limbale VKC sowie eine c) gemischte Form.

In Europa tritt überwiegend die tarsale VKC auf, während die limbale VKC in Asien und Afrika häufiger beobachtet wird. Es ist bisher unklar, ob die milder verlaufende limbale VKC ein frühes Stadium der beiden übrigen Formen darstellt. Aus klinischer Erfahrung ist es eher fraglich, ob die limbale Form in die schwerer verlaufende tarsale VKC übergeht. Die Erkrankung tritt nahezu immer bilateral auf. Als Symptome werden quälender Pruritus im Bereich der Konjunktiva, Fotophobie und Epiphora mit hohem Leidensdruck beklagt. Typische Befunde aller Formen sind Bindehauthyperämie und ausgeprägte Hypersekretion eines zähen, mukösen Sekrets.

Tarsale Keratokonjunktivitis vernalis

Charakteristisch für die tarsale VKC sind große Papillen, die überwiegend im Tarsus der Oberlider auftreten. (Abb. 1) Diese „pflastersteinähnlichen“ Veränderungen können zwischen 1 und 8 mm Größe annehmen und korrelieren positiv mit der Persistenz und dem Schweregrad der Symptome (Bonini et al. 2007). Nicht selten imponiert klinisch eine Pseudoptosis. Im akuten Stadium sind die Riesenpapillen von zähem Mukus bedeckt (Abb. 1). Während aktiver Exazerbationen nehmen Riesenpapillen an Größe zu und verkleinern sich auch bei adäquater Therapie nur zögerlich. Basierend auf den Tarsusveränderungen wurde von Bonini eine Graduierung des Schweregrades bei VCK vorgenommen (Bonini et al. 2007). Eine weitere Klassifikation fokussiert isoliert auf Korneabefunden (Leonardi et al. 2018) (Abb. 2).

Abb. 1

Riesenpapillen bei tarsaler Keratokonjunktivitis vernalis. Oberlid nach Ektropionierung. (Aus: Pleyer U. in Seitz B. Kornea Atlas)

Abb. 2

Schildulkus bei tarsaler Keratokonjunktivitis vernalis. (Aus: Pleyer U. in Seitz B. Kornea Atlas)

Limbale VKC

Bei dieser Form treten im limbalen Bereich kleine gallertartige, gelb weiße Ablagerungen auf, die als „Horner Trantas-dots“ bezeichnet werden. Sie treten zunächst überwiegend im oberen Limbusbereich auf und können in der Folge den gesamten Limbus betreffen (Abb. 3a). Morphologisch handelt es sich um eosinophile Granulozyten und Epithelzellablagerungen. Bei farbigen Patienten sind diese Ablagerungen häufig pigmentiert, ohne dass die Intensität der Färbung mit der Aktivität der Erkrankung korreliert. Unter adäquater Behandlung bilden sich die Läsionen vollständig zurück; z. T. verbleibt ein etwas verdünnter und vernarbter Limbus (Abb. 3b). Zur Graduierung des Schweregrades der VKC kann die Einteilung nach Bonini genutzt werden. Sie orientiert sich an den klinischen Symptomen und Befunden (Bonini et al. 2007). Zur Beurteilung der Hornhautbeteiligung hat sich die modifizierte Oxford-Skala (mit Fluoresceinanfärbung der Hornhaut) etabliert. Weitere Verfahren zur Verlaufskontrolle befinden sich in klinischer Prüfung (Leonardi et al. 2018).

Abb. 3

(a) Horner-Trantas-Punkte bei Keratokonjunktivitis vernalis. (b) Nach Behandlung mit Loteprednol 1×/d in Kombination mit Cyclosporin A Augentropfen 1 % 2×/d. (Aus: Pleyer U. in Seitz B. Kornea Atlas)

Diagnostik

Augenärztliche Diagnostik

Für die Diagnose der VKC sind Anamnese sowie charakteristische klinische Symptome und Befunde im klinischen Alltag meist ausreichend. Die Familienanamnese ist bei 30–50 % positiv für atopische Erkrankungen und kann bereits wertvolle Hinweise liefern. Die betroffenen VKC-Kinder weisen häufig (ca. 20–40 %) weitere Atopien auf: u. a. Hautekzeme (ca. 10 %), Rhinitis (20 %) und Asthma (bis ca. 30 %). Bei einigen Kindern geht die VKC den genannten allergologischen Manifestationen voraus. Diese Assoziation wird häufiger bei der tarsalen VKC gegenüber der limbalen Form beobachtet. Weitere diagnostische Maßnahmen sind selten indiziert. Bei entsprechenden anamnestischen Hinweisen kann der V. a. eine spezifische Sensibilisierung mit entsprechenden Maßnahmen abgeklärt werden. Diese werden im Folgenden aufgeführt.

Durch Zytologie oder Biopsie der Bindehaut können eosinophile und neutrophile Leukozyten nachgewiesen werden. Weniger invasiv ist die Untersuchung der Tränenflüssigkeit. Patienten mit VKC und AKC weisen die höchsten IgE-Konzentrationen aller allergischen Augenerkrankungen im Tränenfilm auf. Dazu sind kommerzielle Kits erhältlich.

Konjunktivaler Provokationstest

Als vermutlich sensitivster Test, um eine „okuläre Allergie“ sicherzustellen, kann der konjunktivale Provokationstest durchgeführt werden. Etwa 15–20 % der Kinder reagieren auf Allergene, die auf die Bindehaut appliziert werden. Der Test sollte unter Therapiekarenz und möglichst in der reizfreien Zeit durchgeführt werden. Bei positivem Befund kann eine spezifische Immuntherapie darauf Bezug nehmen. (Brindisi et al. 2021)

Spezifisches Serum-IgE

Die Untersuchung von Gesamt- und spezifischem Serum-IgE kann bei VKC-Patienten diagnostisch hilfreich sein. Dabei ist zu beachten, dass nur etwa die Hälfte der Kinder erhöhte, spezifische IgE-Werte aufweist und sich der klinische Verlauf von IgE-positiven und negativen Patienten nicht unterscheidet. Für eine Behandlung mit Anti-IgE-Biologika ist die Serum-IgE-Konzentration eine wichtige Bezugsgröße (Rossberg et al. 2020).

Differenzialdiagnostik

Saisonale und perineale allergische Konjunktivitis

Diese können bei wenig ausgeprägten Befunden in Betracht kommen. Die typischen morphologischen Befunde der VCK erlauben in der Regel eine rasche klinische Diagnose (s. Flussdiagramm Abb. 4) (Schröder et al. 2017; Ghauri et al. 2022).

Abb. 4

Flussdiagramm: Diagnose von allergischen Augenerkrankungen. (Aus: Pleyer U, Leonardi A Keratoconjunctivitis vernalis)

WICHTIG: Bei jeder Allergie im Kindesalter sollten die Oberlider ektropioniert werden, um (Riesen-)Papillen als klinische Befunde der VKC zu erkennen.

Atopische Keratokonjunktivitis

Da auch bei der atopischen Keratokonjunktivitis (AKC) Riesenpapillen auftreten, ist sie eine wichtige Differenzialdiagnose (Pleyer 2023). Es sind überwiegend Teenager und junge Erwachsene betroffen, die eine ganzjährige Konjunktivitis aufweisen. Bei der AKC liegt häufiger eine chronische Blepharitis und/oder ein Lidekzem vor. Gegenüber der VKC wird bei chronischem AKC-Verlauf häufiger eine Bindehautvernarbung und ggf. auch mit Symblephron-Bildung beobachtet. „Horner-Trantas dots“ werden dagegen nur selten bei AKC beobachtet. Die wichtigsten differenzialdiagnostischen Merkmale sind in Tab. 1 zusammengefasst.

Tab. 1

Hauptkriterien zur Differenzialdiagnose Keratokonjunctivitis vernalis (VKC) und atopische Keratokonjunktivitis (AKC). (Aus: Pleyer U, Leonardi A Keratoconjunctivitis vernalis)

Merkmal	VKC	AKC
Alter bei Krankheitsbeginn	Vorwiegend in der Kindheit	Jugendliche, junge Erwachsene
Geschlecht	Jungen > Mädchen	Keine Geschlechterdominanz
Jahreszeitlich	Im Frühjahr erhöht	Ganzjährig
Lid Sekretion	Zäh, Mukus	Oft Ekzeme, Blepharitis eher „wässrig“
Bindehautvernarbung	-	Bindehautvernarbung Symblepharon möglich
„Horner-Trantas-Punkte“	Horner-Trantas-dots Ggf. Schildulkus treten auf	Selten
Neovaskularisation der Hornhaut	Selten; Vernalis Plaque	Stromale Neovaskularisation im späten Verlauf
Bindehautabstrich	Typisch: Eosinophile Granulozyten	Selten: Eosinophile Granulozyten
Prognose	Günstig Oft Regression nach der Pubertät	Oft chronisch progressiv Oft assoziiert mit Keratokonus, Katarakt

Stevens-Johnson-Syndrom

Typischerweise liegt beim Stevens-Johnson-Syndrom oder Lyell-Syndrom eine entsprechende Medikamentenanamnese (Antibiotika, Lokalanästhetika, Mydriatika) vor. Die papilläre Reaktion ist weniger ausgeprägt und häufig auch im inferioren Fornix vorhanden.

Trachom

In den geografisch prädisponierten Regionen für die VKC müssen die Kinder bezüglich eines Trachoms beurteilt werden. Hier liegen ebenfalls zahlreiche pathologische Veränderungen der tarsalen oberen Bindehaut und der oberen Limbusregion vor. Es besteht allerdings eine follikuläre Konjunktivitis, die häufig bereits ausgeprägte konjunktivale Vernarbungen aufweist und sich damit von der VKC unterscheidet. Aufgrund ähnlicher geografischer Verteilung kann eine Koexistenz beider Erkrankungen bei Kindern vorkommen.

Maligne Veränderungen

In seltenen Fällen kann eine Unterscheidung zu malignen Erkrankungen der Augenoberfläche schwierig sein. Dysplasien sind bei AKC eher zu erwarten, insofern sollte ggf. die Diagnose überprüft werden (Pleyer 2023).

Therapie

Allgemeine supportive Maßnahmen

Die betroffenen Kinder und Eltern sollten über den Krankheitsverlauf und die notwendige Langzeitbehandlung informiert werden. Der saisonale Verlauf und mögliche, auslösende Faktoren (trockenes Klima, Sonnenexposition, Wind, Pollenflug) sollten angesprochen werden. Einfache Maßnahmen sind oft hilfreich und unterstützend wirksam. So können gekühlte Kompressen und kühle Tränenersatzmittel sind oftmals lindernd wirken – Sonnenschutzbrillen werden von den Kindern oft bereits spontan getragen. Die psychische Belastung der Kinder und Familien wird oft unterschätzt und sollte gegebenenfalls auch konkret angesprochen werden und von entsprechenden Maßnahmen begleitet werden (Pleyer und Leonardi 2015; Ghauri et al. 2022).

Lassen sich auslösende Allergene identifizieren, kann eine spezifische Immuntherapie hilfreich sein. In den letzten Jahren haben sich die Erfolge dieser präventiven Maßnahme verbessert (Ghauri et al. 2022; Dahlmann-Noor et al. 2023a, b). Ziel ist es dabei nicht nur, den Verlauf der VKC günstig zu beeinflussen, sondern auch weitere Organbeteiligungen („Etagenwechsel“) v. a. ein allergisches Asthma zu vermeiden.

Basistherapie und Langzeitbehandlung Pharmakotherapie

Allgemeine Hinweise: Es wird empfohlen, die Therapie von VKC-Kindern in einem Stufenschema an den Schweregrad der Erkrankung anzupassen (Tab. 1). Basis der Behandlung von Kindern mit VKC sind Lokaltherapeutika, die meist längerfristig eingesetzt werden müssen (Brindisi et al. 2021; Dahlmann-Noor et al. 2023a, b). Die Dosierung und Frequenz sollte an die saisonal (in den Wintermonaten reduziert) schwankenden Beschwerden und Befunde angepasst werden. Es ist wichtig zu berücksichtigen, dass Kinder meist nicht selbstständig tropfen können und bei häufigen Tropfanwendungen Adhärenz-Probleme (Applikation in Kita oder Schule) auftreten können.

Antihistaminika

Kinder mit VKC weisen im Tränenfilm sehr hohe Histamin Konzentrationen auf, sodass selektive H1-Blocker wie Azelastin, Emedastin und Levocabastin sinnvoll eingesetzt werden können. Sie wirken rasch, meist innerhalb von 10–20 min. Die Applikation zweimal pro Tag ist zudem Compliance-freundlich.

Mastzellstabilisatoren

Als Basistherapeutika werden Mastzellstabilisatoren wie z. B. Chromoglicinsäure verwendet (Brindisi et al. 2021; Dahlmann-Noor et al. 2023a, b).

Präparate mit „dualem Wirkprinzip“

Bei Patienten mit überwiegend klassischer IgE-vermittelter Reaktion ist es sinnvoll, Wirkstoffe einzusetzen, die sowohl Histamin-Rezeptoren blockieren als auch Mastzellen stabilisieren. Sie sind zudem durch die zweimalige Anwendung pro Tag Adhärenz-freundlich und weisen auch antientzündliche Effekte auf. Olopatadin (0,1 %) verhindert u. a. die Freisetzung von TNF-alpha und vermindert die Mukusbildung. Ketotifen (0,025 %) verhindert ebenfalls signifikant die Freisetzung von proinflammatorischen Mediatoren aus eosinophilen und basophilen Granulozyten.

Steroide

Bei akuten, schweren Verläufen von VKC sind kurzzeitig topische Kortikosteroide oft nicht vermeidbar. Dabei sollte das Wirk- und Sicherheitsprofil der einzelnen Präparate berücksichtigt werden (Pleyer et al. 2013). Prednisolon und Dexamethason sind hochpotent, penetrieren allerdings auch intraokular und weisen damit die typischen Steroid-Nebenwirkungen (Drucksteigerung, subkortikaler Katarakt) auf. Bei vielen Kindern ist bereits Hydrocortison in geringer Konzentration (0,035 %; Softacort) ausreichend wirksam und kann gegebenenfalls über einen Zeitraum von wenigen Wochen beibehalten werden. Auch modifizierte Steroidpräparationen wie Loteprednol können niedrig dosiert angewendet werden. Loteprednol konnte bei allergischer Konjunktivitis über 12 Monate ohne erkennbare Nebenwirkungen eingesetzt werden. Bei therapierefraktären Verläufen wurde die tarsale Injektion von Kortikosteroiden gegenüber der topischen Applikation als überlegen eingeschätzt; sie führte allerdings auch zum vorübergehenden Anstieg des Intraokulardruckes und erscheint uns in der typischen Altersgruppe eher weniger praktikabel (Saini et al. 1999). Da die Behandlung über einen längeren Zeitraum fortgeführt werden muss, sind nicht kortisonhaltige Therapien als Basistherapie vorzuziehen.

Calcineurin-Inhibitoren (Ciclosporin-A, Tacrolimus)

Für die meisten VKC-Patienten stehen T-Zell-vermittelte Immunreaktionen im Vordergrund. Hier setzt die Basistherapie mit Calcineurin-Inhibitoren an. Seit 2018 ist für die Behandlung der VCK eine 0,1 %ige Ciclosporin-A-Augentropfen-Präparation zugelassen (Verkazia TM EMA/468008/2018 Bremond-Gignac et al. 2021). Ciclosporin-A blockiert die Bildung von IL-2, IL-4 und IL-5 und beeinflusst damit die Lymphozyten-Proliferation und auch die Histaminfreisetzung. Zudem hemmt Ciclosporin-A auch die Fibroblasten-Proliferation und hat damit einen günstigen Effekt auf Riesenpapillen.

Nach Anweisungen der EMA-Zulassung kann CsA 0,1 % im Alter von 4 bis 18 Jahren angewendet werden. Die empfohlene Dosis ist viermal täglich während der VKC-Saison und kann in der symptomarmen (Winter-)Zeit auf ein- bis zweimal täglich reduziert werden. In einem 12-monatigen RCT konnte bei schwerer VKC in den ersten 4 Monaten mit 4 Tropfen Ciclosporin-A 0,1 % eine signifikante Verbesserung des Hornhautbefundes um mindestens 50 % gegenüber 28 % unter Placebo erreicht werden (Dahlmann-Noor et al. 2023a, b). Die Symptome Juckreiz, Mukusbildung und Fotophobie besserten sich gegenüber der Placebobehandlung. Eine interessante Alternative zu Ciclosporin-A ist Tacrolimus auf Salbenbasis (1 %). Sowohl die Beschwerden als auch die Papillenhyperplasie konnten positiv beeinflusst werden. Als aussichtsreich wird auch eine 0.1 % AT-Suspension von Tacrolimus in einer Studie bei VKC bewertet. Bisher liegt allerdings in Europa keine Zulassung für Tacrolimus-Präparationen vor (Yazu et al. 2021).

Systemische Therapie (Steroide, Anti-IgE-Biologika)

Bei sehr ausgeprägtem Krankheitsgeschehen können in Ausnahmesituationen auch systemische Kortikosteroide kurzzeitig notwendig werden. Eine initiale Prednisolon-Dosis von 1 mg/kg hat sich auch bei persistierenden Schild-Ulzera, meist kombiniert mit weiteren (chirurgischen) Maßnahmen, bewährt.

Biologika

Bei einem Teil der Patienten mit VKC liegen sehr hohe Serum-IgE-Spiegel vor. Bei den meisten Kindern liegt gleichzeitig ein allergisches Asthma vor. Hier kann in Einzelfällen Omalizumab eingesetzt werden, das u. a. für die Behandlung des allergischen Asthmas für Kinder zugelassen ist. Die Wirkung beruht auf der selektiven Bindung von IgE-Antikörpern. Das Arzneimittel wird alle 2 bis 4 Wochen subkutan gespritzt. Wir konnten erste positive Erfahrungen auch zur Behandlung bei Kindern mit ausgeprägter VKC berichten (Rossberg et al. 2020; Fukuda et al. 2022a, b). Eine Voraussetzung ist, dass hohe Konzentrationen von IgE im Serum vorliegen (Abb. 5).

Abb. 5

Therapieoptionen in Abhängigkeit der Symptomatik

Behandlung nach Symptomatik

Chirurgische Behandlung

In behandlungsrefraktären Verläufen wurde gelegentlich die Exzision von Riesenpapillen vorgenommen und mit Mitomycin C- oder Steroidinjektionen in den Tarsus kombiniert. C02-Laser wurden ebenfalls verwendet, um Riesenpapillen zu entfernen. Eine Kryokoagulation der Riesenpapillen wird nicht empfohlen, da sie nur vorübergehend wirkt und langfristig zu ausgeprägter Narbenbildung und Fibrose führt.

Schildulkus

Durch aktive Entzündung werden Entzündungsmediatoren (z. B. Toxine) generiert, die zu Veränderungen der Hornhautepithelien führen. Bei Verlust der Bowman-Schicht kann ein Schildulkus entstehen (Abb. 2). Die oft oval geformten Defekte sind typischerweise scharf demarkiert und bilden plaqueähnliche Veränderungen, die durch Fibrin und Mukusablagerungen verursacht werden. Vermutlich sind Metalloproteinasen und ECP an der Hornhautschädigung beteiligt und führen zur Persistenz des Epitheldefektes. Das Schildulkus spricht oft auf konservative Maßnahmen (TEM, therapeutische Kontaktlinse) nicht an. Hier hat sich die Amnionmembrantransplantation bewährt. Nach dem Debridement von plaqueartigen Veränderungen kann eine Re-Epithelisierung oft innerhalb einer Woche erreicht werden. Die Abheilung erfolgt oft mit Narbenbildung und irregulärem Astigmatismus und kann zu permanenter Visusminderung führen.

Verlauf und Prognose

Die VKC wird häufig als selbstlimitierende Erkrankung geschildert, die nach der Pubertät abklingt. Allerdings liegen dazu kaum Langzeitstudien vor. In einer Beobachtung über vier Jahre wurde bei ca. 30 % der Kinder eine komplette Restitution, bei 35 % eine Befundbesserung festgestellt, während 32 % keine klinische Veränderung oder gar eine zunehmende Problematik (3 %) zeigten. Als prognostisch wichtige Kriterien werden die tarsale Erkrankungsform der VKC sowie die Papillengröße angegeben.

Irregulärer Astigmatismus und Keratokonus

Etwa 10–15 % der Kinder mit VKC entwickeln einen Keratokonus, der vermutlich auf die aktiven Mediatoren des Tränenfilms zurückgeführt werden kann und weniger durch „mechanische (Augenreiben) Irritationen“ entsteht. Bei AKC sind Astigmatismus und Keratokonus noch deutlich häufiger zu finden.

Katarakt und Glaukom

Durch die (Steroid-)Therapie sind häufig iatrogene Schädigungen zu beobachten. Werden Kortikosteroide lokal oder systemisch über längere Zeit eingesetzt, sind die typischen Komplikationen okuläre Hypertension und Katarakt zu beobachten.

WICHTIG: Bei Kleinkindern ist es wichtig, die Problematik der Amblyopie-Entwicklung zu berücksichtigen. Ursächlich sind oft irregulärer Astigmatismus und Keratokonus.

Zusammenfassung

Die VKC ist eine chronisch verlaufende immunvermittelte Bindehauterkrankung des Kindes- und Jugendalters.
Es ist davon auszugehen, dass aufgrund der Zunahme allergologischer Erkrankungen und der veränderten Umweltbedingungen („Klimawandel“) Patienten mit diesem Krankheitsbild häufiger gesehen werden.
Nicht selten wird die Diagnose verzögert erkannt und nicht adäquat behandelt.
Die Diagnose wird klinisch gestellt. Riesenpapillen und „Trantas dots“ sind pathognomonische Befunde der VKC. Bereits bei geringem Verdacht sollten die Oberlider ektropioniert werden.
Die Symptome und klinischen Befunde sind variabel und können schwere Verläufe aufweisen; ca. 10 % der Kinder erleiden Hornhautkomplikationen.
Die Behandlung erfolgt multimodal (adjuvante Maßnahmen, Antihistaminika, Mastzellstabilisatoren, Calcineurin-Inhibitoren). Bei schweren Verläufen und Hornhautkomplikationen können chirurgische Maßnahmen indiziert sein.
Die Prognose wird im Allgemeinen als günstig eingeschätzt, mehr als 30 % der Patienten weisen im Langzeitverlauf allerdings Residuen auf.

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