Kongenitale Erkrankungen, Axenfeld-Rieger-Syndrom und Irido-Corneale Endothelialisierungs-Syndrome (ICE)

Die Iris stellt die morphologische Grenze zwischen Vorder- und Hinterkammer des Auges dar. Sie besteht aus 2 Schichten: Anterior liegt das Irisstroma, in dessen Bindegewebe sich Melanozyten, Nervenfasern und Blutgefäße befinden. Der Pigmentgehalt in diesem Bereich bestimmt die Farbe der Iris. Nach posterior schließt sich das aus zwei Zelllagen bestehende Pigmentblatt an, welches am Pupillenrand als Pupillarsaum sichtbar wird. Nach peripher begrenzt die Iriswurzel den Kammerwinkel und geht in den Ziliarkörper über. Der Musculus sphincter pupillae ist parasympathisch innerviert und liegt nahe dem Pupillarsaum im tiefen Stroma. Der Musculus dilatator pupillae ist sympathisch innerviert und wird von radiären Muskelfasern gebildet, die von der vorderen Zelllage des Pigmentblatts ausgehen (Wilhelm 2011).

Verschiedene kongenitale Augenerkrankungen und Syndrome können die Irisstruktur und Pigmentierung verändern. Der Albinismus (Käsmann-Kellner und Seitz 2007) ist mit Pigmentmangel verbunden, was zu einer vermehrten Irisdurchleuchtbarkeit führt. Bei der Irisheterochromie ist die Irispigmentierung an beiden Augen unterschiedlich, diese kann kongenital oder erworben sowie uni- oder bilateral auftreten. Das betroffene Auge kann bei Heterochromie eine dunklere oder häufiger eine hellere Iris aufweisen. Im Kindesalter zeigt das betroffene Auge fast immer eine Hypopigmentierung. Ursachen für die angeborene Hypopigmentierung der Iris sind z. B. das kongenitale Horner-Syndrom und das Waardenburg-Syndrom (lateral verschobene Kanthi, konfluierende Augenbrauen, Heterochromia iridis, hypopigmentierter Fundus). Beim Waardenburg-Syndrom können auch beide Augen betroffen sein und brillant-blaue Irides aufweisen (Hazan et al. 2013).

Sogenannte „Brushfield Spots“ erscheinen als helle Flecken ringförmig an der Iris insbesondere bei Patienten mit Trisomie 21. Wenn sich das Pigmentepithel der Irisrückfläche am Pupillarsaum auf die Vorderseite fortsetzt, spricht man von einem Ektropium uveae.

Das Fehlen von Irisgewebe ohne Irisatrophie wird als Iriskolobom (Abb. 1) bezeichnet. Kongenitale Iriskolobome entstehen, wenn sich die Augenbecherspalte nicht vollständig verschließt. Es verbleiben meistens inferonasal gelegene Einkerbungen der Iris. Bilaterale isolierte Kolobome werden in der Regel autosomal-dominant vererbt. Im Rahmen von Syndromen können Defekte der Iris auch mit systemischen Pathologien vergesellschaftet sein. Hierbei ist das Spektrum der möglichen Assoziationen groß. Stellvertretend seien genannt:

Tumoren der Uvea sind mit Ausnahme von Irisnaevi im Kindesalter sehr selten. Die Lisch-Knötchen sind Hamartome im Bereich der Iris und können im Rahmen der Phakomatose Neurofibromatose Typ I auftreten. Je nach Lokalisation werden im Rahmen granulomatöser Uveitiden Koeppe-Knoten (am Pupillarsaum), Busacca-Knoten (auf der oberflächlichen Iris) sowie Berlin-Knoten (im Kammerwinkel) unterschieden. Eine entzündliche Irisbeteiligung kann beim juvenilen Xanthogranulom vorkommen (Flockerzi et al. 2017). Iriszysten treten sowohl kongenital als auch posttraumatisch auf und können zu einem sekundären Verschluss des Kammerwinkels führen (Georgalas et al. 2018).

Ein Verschluss des Kammerwinkels entsteht im Rahmen eines Sekundärglaukoms bei erworbenen Neovaskularisationen der Iris. Hierbei entwickeln sich fibrovaskuläres Gewebe, die sogenannte Rubeosis iridis (Abb. 2), und anteriore Synechien zwischen Iris und Hornhaut, die das Trabekelmaschenwerk ähnlich wie bei einem geschlossenen Reißverschluss zusammenziehen und verschließen. Die Rubeosis iridis wurde erstmals von Coats 1906 beschrieben. Heute ist bekannt, dass die Hauptursache bei 97 % der Patienten in einer retinalen Ischämie begründet ist (Sivak-Callcott et al. 2001).

Ziel dieses Kapitels ist es, die Axenfeld-Rieger-Syndrome, die Irido-Cornealen Endothelialisierungssyndrome (ICE) und die kongenitale Aniridie zu beschreiben. Diese Fehlbildungen der Iris führen oft zu Kammerwinkelanomalien und juvenilen Sekundärglaukomen.

Konsequente Therapiestrategien für die Sekundärglaukome bei Irisanomalien im Gegensatz zu den primär chronischen Offenwinkelglaukomen sind leider bisher nicht etabliert. Aufgrund der Seltenheit der dargestellten Krankheitsbilder existieren nur weniger Studien mit kleinen Fallzahlen, welche die verschiedenen therapeutischen Optionen vergleichen.

Bei den ARS entwickeln mehr als die Hälfte der Patienten ein Glaukom (Michels und Bohnsack 2023). Auch wenn zunächst eine medikamentöse drucksenkende Therapie eingeleitet wird, erweist sich das Sekundärglaukom bei ARS häufig als demgegenüber therapierefraktär, weshalb die meisten Patienten letztlich einer operativen Therapie zugeführt werden müssen. In einer Studie (Strungaru et al. 2007) konnte die medikamentöse, operative oder Kombinationstherapie nur bei 18 % der Patienten mit Sekundärglaukom bei ARS eine Senkung des Augeninnendrucks erreichen. Typischerweise werden hier insbesondere Trabekulektomien mit Fibrosehemmern oder vor allem bei Kindern Glaukom-Drainage-Implantate eingesetzt, Letztere mitunter kombiniert mit zyklodestruktiven Verfahren (Michels und Bohnsack 2023).

Während das Sekundärglaukom bei den ARS in einer Entwicklungsstörung des Trabekelmaschenwerks und des Schlemm-Kanals begründet liegt (Silva et al. 2018), ist das Sekundärglaukom bei den Erkrankungen des ICE-Spektrums bedingt durch die progredienten peripheren vorderen Synechien und die Endothelialisierung des Trabekelmaschenwerks. Dabei bestehen Unterschiede in der Schwere des Sekundärglaukoms: Das Sekundärglaukom beim Chandler-Syndrom scheint geringer ausgeprägt zu sein als bei der progressiven essenziellen Irisatrophie und beim Cogan-Reese- oder Irisnaevus-Syndrom (Silva et al. 2018), was am ehesten im größeren Ausmaß der peripheren vorderen Synechien bei den beiden letztgenannten Erkrankungen begründet ist (Sacchetti et al. 2015). Durch die zunehmende Verlegung der Kammerwinkelstrukturen mit folgendem Winkelblock aufgrund der Goniosynechierung erscheint eine lokale antiglaukomatöse Therapie auf Dauer ineffektiv. Topische Prostaglandine sollten zurückhaltend eingesetzt werden, da sie möglicherweise eine Herpesreaktivierung triggern können (Sacchetti et al. 2015). In einer retrospektiven Studie von 1988 bis 2013 über 223 Augen von 203 Patienten mit ICE-Syndrom zeigten 73 % ein Sekundärglaukom, drucksenkend operiert wurden 54 % der Patienten mit progressiver essenzieller Irisatrophie, 47 % mit Cogan-Reese- oder Irisnaevus-Syndrom und 45 % mit Chandler-Syndrom (Chandran et al. 2017). Grundsätzlich zielen die drucksenkenden Eingriffe bei ICE-Syndromen darauf ab, den verlegten Kammerwasserabfluss wieder zu eröffnen. Hierfür bietet sich die Goniotomie an, ebenso wie die Trabekulektomie, welche erfolgversprechender erscheint, je früher sie durchgeführt wird (Abb. 12). Die Anwendung von Antimetaboliten wie Mitomycin C ist bereits beim Ersteingriff wichtig (Kidd et al. 1988). Allerdings kann eine Migration von ICE-Zellen ins Filterkissen vorkommen (Sacchetti et al. 2015). Der neu angelegte Abflussweg kann ferner durch die proliferierenden ICE-Zellen verlegt werden, sodass andere Arbeitsgruppen die Erfolgschancen einer Fistulation als deutlich reduziert beurteilen (Lanzl et al. 2000). Wenn eine erneute Dekompensation auftritt, so wäre eine erneute fistulierende Revision oder ein Glaukom-Drainage-Implantat denkbar. Die drucksenkende Wirkung der Glaukom-Drainage-Implantate kann jedoch ebenfalls durch proliferierende ICE-Zellen beeinträchtigt werden (Laganowski 1992; Kim et al. 1999). Daher wurde vorgeschlagen, den Schlauch des Glaukom-Drainage-Implantats möglichst entfernt von Hornhaut, Kammerwinkel und Iris in den Sulcus zu implantieren (Silva et al. 2018). Die Trabekulektomie mit Antimetaboliten und ein Glaukom-Drainage-Implantat wurden anhand der Überlebenszeit verglichen. Ein Jahr postoperativ zeigten beide operative Verfahren vergleichbare Ergebnisse. Nach drei und fünf Jahren war allerdings die Erfolgsrate beim Glaukom-Drainage-Implantat deutlich höher (Doe et al. 2001). Eine weitere Option sind auch hier zyklodestruktive Verfahren.

Bei der kongenitalen Aniridie besteht je nach Literatur zu 46 % bis 70 % ein Sekundärglaukom, mit niedrigerer Prävalenz im Alter unter 10 Jahren (15 %, Landsend et al. 2021). Bei Patienten unter 20 Jahren wurde eine Assoziation zwischen dem Ausmaß der Aniridie und dem Risiko der Glaukomentwicklung nachgewiesen (Landsend et al. 2021). Der Pathomechanismus umfasst (1) die Entwicklung von Gewebe zwischen dem Irisstumpf und dem Kammerwinkel, (2) die traktionsbedingte Rotation des Irisstumpfs nach anterior (Grant und Walton 1974) und (3) die mitunter beschriebene fehlende Entwicklung des Schlemm-Kanals (Landsend et al. 2021). Wenngleich sich Goniotomien bei Aniridie-Patienten mit manifestem Sekundärglaukom als eher wenig wirksam erwiesen(Walton 1986), scheint eine prophylaktische Goniotomie bei Aniridiepatienten ohne Glaukom eher protektiv (Walton 1986). In der genannten Studie hat dennoch ein Teil der prophylaktisch goniotomierten Patienten eine spätere Druckdekompensation erfahren, wobei der zugrunde liegende Pathomechanismus verborgen blieb (Chen 1999).

Wenn bei der Aniridie ein Glaukom diagnostiziert wird, sollte die Therapie an das Patientenalter angepasst werden. Bei Kindern ist die Trabekulotomie Therapie der Wahl, bei älteren Patienten eher die Glaukom-Drainage-Implantate (Landsend et al. 2021), wenngleich diese aufgrund der höheren Komplikationsrate (z. B. Netzhautablösung, Glaskörperblutung) nicht als Ersteingriffe empfohlen werden (Landsend et al. 2021). Das verlinkte Video zeigt als Fallbeispiel eine modifizierte Sondentrabekulotomie bei einer bereits pseudophaken 38-jährigen Patientin mit kongenitaler Aniridie (PAX6-Mutation nachgewiesen), Visus 0,05 und Ausgangsdruck 22 mmHg unter Lokaltherapie mit einem unkonservierten Dorzolamid-Timolol-Kombinationspräparat (zweimal täglich appliziert), unkonserviertem Brimonidin (dreimal täglich appliziert), unkonserviertem Latanoprost (einmal abends appliziert) sowie systemischer Therapie mit Acetazolamid 250 mg (unter Kaliumsubstitution dreimal täglich eingenommen). Nach Eröffnen der Bindehaut und Präparation eines oberflächlichen und tiefen Skleradeckels wird zunächst der Schlemm-Kanal mit dem iTrack-Katheter-System (Fa. Nova Eye Medical, Australien) über die gesamte Zirkumferenz viskodilatiert und im Anschluss mit den Trabekulotomiesonden in der oberen Hemisphäre entdacht. Anschließend wird der tiefe Skleradeckel exzidiert, der oberflächliche Skleradeckel wie auch die Bindehaut werden mit Naht wasserdicht verschlossen. Nach postoperativem Absetzen der systemischen Therapie mit Acetazolamid zeigt sich vier Monate nach dem Eingriff eine Tensio von 15 mmHg unter Monotherapie mit unkonserviertem Latanoprost (Applikation einmal abends), der Visus weiterhin bei 0,05. Zyklodestruktive Eingriffe bei Aniridie-Patienten sind ebenfalls mit einem höheren Komplikationsrisiko assoziiert (insbesondere Zyklokryotherapie), was am ehesten im fehlenden Irisgewebe und damit geringerer Isolationskapazität begründet liegt (Landsend et al. 2021).

Da das Abflusshindernis bei Irisveränderungen meist im Bereich des Trabekelmaschenwerks verortet ist, ist davon auszugehen, dass die am Schlemm-Kanal ansetzenden minimalinvasiven glaukomchirurgischen Verfahren sowie die Varianten der Kanaloplastik zur Drucksenkung in diesen Fällen weniger geeignet sind. Ansonsten ähneln die Therapieoptionen beim Sekundärglaukom bei Irisveränderungen den konventionellen Therapieansätzen in der Behandlung der Offenwinkelglaukome. Allerdings ist die Versagensrate hier deutlich höher, weshalb sie häufiger kombiniert oder wiederholt werden müssen und damit bereits in sich ein höheres Komplikationsrisiko bergen. Die Begleiterkrankungen im Vorderabschnitt betreffen nicht nur den Kammerwinkel, sondern auch die Iris und Hornhaut, was die Therapie der Sekundärglaukome bei Irisveränderungen deutlich erschwert.