Kopfschmerzabklärung in der Augenheilkunde

Kopfschmerzen sind mit einer Prävalenz von ca. 60 % weit verbreitet. Da sie oft im Bereich der Augen wahrgenommen werden, führen sie häufig zu augenärztlichen Konsultationen (Lantéri-Minet et al. 2003; Straube et al. 2013; Wilhelm und Heinze 2004). Die International Headache Society (IHS) unterscheidet zwischen primärem und sekundärem Kopfschmerz sowie kranialen Neuropathien und anderen Gesichtsschmerzen (ICHD-3 2018) (Tab. 1). Primärer Kopfschmerz ist häufig und umfasst Entitäten wie Migräne, Spannungskopfschmerz oder trigemino-autonome Cephalgien, bei denen keine strukturellen Veränderungen vorliegen und Kopfschmerz das Leitsymptom darstellt. Sekundäre Kopfschmerzen sind das Symptom einer meist akut behandlungsbedürftigen Erkrankung wie einer Infektion, Raumforderung, vaskulären Veränderung oder auch einer anderen Augenerkrankung. Sie sind selten, dürfen jedoch nicht übersehen werden (Clarke et al. 2010). Augenärztliche Aufgabe ist es daher, Patienten mit sekundären Kopfschmerzen zu erkennen sowie ophthalmologische Ursachen des Kopfschmerzes zu finden und zu behandeln. Eine Kenntnis der häufigen primären Kopfschmerzen ist zur Vermeidung unnötiger Untersuchungen und Überweisungen unerlässlich. Beschwerden, welche mittels ophthalmologischer Therapeutika gebessert werden können, machen nur ca. 20 % der ca. 50 monatlichen Kopfschmerzkonsultationen in einer durchschnittlichen Augenarztpraxis aus (Wilhelm und Heinze 2004). Dieses Kapitel soll einen Überblick über die für die augenärztliche Tätigkeit wichtigen Aspekte und Krankheitsbilder geben.

Tab. 1

Kopfschmerzkategorien der International Headache Society. (ICHD-3 2018)

Bezeichnung	Entität oder Ursache
Primäre Kopfschmerzen	• Migräne • Spannungskopfschmerz • Trigemino-autonome Kopfschmerzerkrankungen • Andere
Sekundäre Kopfschmerzen	• Trauma • Kraniale oder zervikale vaskuläre Störung • Intrakraniale nichtvaskuläre Störung • Substanzgebrauch oder -entzug • Infektion • Störung der Homöostase • Erkrankungen von Schädel, Nacken, Augen, Ohren, Nase, Nebenhöhlen, Zähnen, Mund oder anderen Strukturen • Erkrankungen von Nase, Augen, Sinus etc. • Psychiatrische Erkrankungen
Kraniale Neuropathien, andere Gesichtsschmerzen	• Kraniale Neuropathien und andere Gesichtsschmerzen • Andere nicht klassifizierbare Erkrankungen

Besonders bei Kopfschmerzerkrankungen ist eine strukturierte Anamnese unerlässlich und oft allein schon der Schlüssel zur Diagnose. Sie muss die folgenden Punkte abdecken und dokumentieren:

Es gibt bestimmte Warnzeichen (Tab. 2), welche auf einen akut behandlungsbedürftigen sekundären Kopfschmerz hinweisen können. Ihr Vorliegen sollte immer überprüft und ggf. eine weitere Abklärung initiiert werden (Do et al. 2019).

Ohne Vorliegen solcher Warnzeichen ist eine Bildgebung in der Regel nicht erforderlich. So finden sich bei chronischen Kopfschmerzen ohne Warnzeichen je nach Studie nur in 0,18–1,2 % relevante Befunde bei einer MRT-Untersuchung (Clarke et al. 2010; American Academy of Neurology 1994; Sempere et al. 2005). Bei ängstlichen oder psychisch morbiden Patienten kann eine Bildgebung Ängste ausräumen und durch die Vermeidung weiterer, unnötiger Konsultationen sogar kosteneffizient sein (Howard et al. 2005).

Diese umfassen (Wilhelm und Heinze 2004)

Oberflächenerkrankungen und trockenes Auge verursachen meist ein Druckgefühl und Brennen. Trotz objektiv geringer Veränderungen werden mitunter auch starke Schmerzen beschrieben. Das Tropfen eines Lokalanästhetikums kann in der Differenzierung helfen. Schmerzen bei Skleritis und Uveitis können dem meist geröteten Auge in der Regel gut zugeordnet werden und treten insbesondere bei Akkommodation auf. Beim akuten Winkelblock kann die vegetative Symptomatik die Augen- und Kopfschmerzen überlagern. Kennzeichen der Optikusneuritis ist Augenbewegungsschmerz, er tritt bei 92 % aller Patienten auf (Beck et al. 1992). Unkorrigierte Refraktionsfehler sind selten Ursache von Kopfschmerzen. Am ehesten ist dies bei unkorrigierter Hyperopie oder bei Presbyopie der Fall. Die Kopfschmerzen sind mild, treten erst im Tagesverlauf auf und werden in der Brauenregion lokalisiert (Gil-Gouveia und Martins 2002). Arbeitsplatzbrillen zur Linderung von Kopfschmerzen und Beschwerden bei langer Computernutzung sind sinnvoll (Heus et al. 2018). Bei großem Schielwinkel oder gestörtem Zusammenspiel von Akkommodation und Konvergenz kann erhöhte Fusionsarbeit Kopfschmerzen auslösen (Lagrèze et al. 2004). Diagnostisch kann ein probeweises Abkleben eines Auges versucht werden. Postoperative Schmerzen können bei Tensioerhöhung, z. B. bei Gasendotamponade, als Ischämieschmerz nach Cerclage oder als Phantomschmerz nach Enukleation auftreten (Gerding et al. 2003).

Die exakten Diagnosekriterien können der Klassifikation der International Headache Society entnommen werden (ICHD-3 2018).

Es gibt eine Reihe von sekundären Kopfschmerzen, deren Ursache nicht im Bereich des Sehsystems und der Augen liegt. Einige wichtige sollen hier gelistet werden.

Kopfschmerzen führen häufig zu augenärztlichen Konsultationen. In der Vielzahl der Fälle handelt sich dabei um primäre Kopfschmerzen, insbesondere Migräneformen und Spannungskopfschmerz. Ophthalmologische Ursachen von Kopfschmerzen sind seltener. Augenärztliche Aufgabe ist es, als Weichensteller zu fungieren und unnötige Untersuchungen zu vermeiden. Warnzeichen, welche auf womöglich lebensbedrohliche sekundäre Kopfschmerzen hinweisen können, dürfen keinesfalls übersehen werden. Viele Patienten sorgen sich bei Kopfschmerzen um Hirntumoren. Dem betreuenden Arzt muss klar sein, dass Kopfschmerzen nur sehr selten (ca. 1: 1000) alleiniges Symptom eines Hirntumors sind.