Lamelläre Transplantationschirurgie (DSAEK/DMEK/DALK): Indikationen und Nachsorge

Zu den Indikationen der posterioren lamellären Keratoplastik zählen sämtliche angeborenen und erworbenen Erkrankungen mit Hornhautödem oder optisch störender Trübung auf Descemet-Ebene, sofern diese noch nicht zur irreversiblen Vernarbung des Hornhautstromas geführt haben. Diese beinhalten die endothelialen Hornhautdystrophien einschließlich und vorrangig der Fuchs-Endotheldystrophie, welche allein in Deutschland im Jahr 2021 für etwa 47 % der Keratoplastikindikationen verantwortlich war (Flockerzi et al. 2023), sowie deutlich seltener die posteriore polymorphe Hornhautdystrophie und die kongenitale hereditäre Endotheldystrophie. Iridokorneoendotheliales (ICE) Syndrom/Chandler-Syndrom und zentrale Haab-Leisten mit Ödem bei Buphthalmus sind weitere Diagnosen, die eine posteriore lamelläre Keratoplastik erfordern können. Ein Pseudoexfoliationssyndrom (PEX) kann ebenso zur Dekompensation des Hornhautendothels führen (PEX-Keratopathie nach Naumann und Schlotzer-Schrehardt 2000) wie entzündliche Veränderungen beispielsweise nach einer Herpesinfektion. Weitere Gründe für eine Endotheldekompensation sind Bulbustrauma oder iatrogenes Trauma durch Kataraktoperation, Glaukomchirurgie oder Laserbehandlung oder ein Transplantatversagen nach Keratoplastik.

Die wichtigste Kontraindikation für eine posteriore lamelläre Keratoplastik ist eine irreversible und optisch signifikante stromale Vernarbung des zentralen tiefen Hornhautstromas. Nicht selten zeigt sich jedoch nach posteriorer lamellärer Keratoplastik und nach Rückbildung des Hornhautödems ein erstaunliches Aufklaren der zuvor deutlich getrübten Hornhaut. Somit gilt es, zwischen reversiblen Trübungen, die durch Ödem bedingt sind, und irreversiblen Vernarbungen zu unterscheiden. Möglicherweise kann eine postoperativ verbleibende leichte Vernarbung im Hinblick auf die anderen Vorteile der posterioren lamellären Keratoplastik gegenüber der PKPL (siehe oben) in Kauf genommen werden (Bachmann et al. 2016). Dies gilt zum Teil auch für korneale Neovaskularisation, die sich nach posteriorer lamellärer Keratoplastik häufig bis auf nicht oder kaum perfundierte Ghost-Vessels zurückbildet (Hos et al. 2021). Verbleibende Vernarbungen, die subepithelial oder im anterioren Stroma liegen, sowie auch verbleibender Astigmatismus können im Verlauf nach posteriorer lamellärer Keratoplastik mittels (topografiegestützter) phototherapeutischer Keratektomie bzw. Kontaktlinsenkorrektur behandelt werden. Relative Kontraindikationen, die gegen eine DSAEK oder DMEK sprechen, sind systemische Erkrankungen oder zu erwartende mangelnde Compliance, die das Einhalten der postoperativen Rückenlage einschränken oder verhindern.

In die Entscheidungsfindung, ob und welche Form der posterioren lamellären Keratoplastik angewendet wird, fließen zahlreiche Faktoren ein. Hierzu zählen die Symptome, das Alter, die ophthalmologischen und systemischen Begleiterkrankungen und Voroperationen und die Compliance des Patienten sowie die Möglichkeit der Nachkontrollen vor Ort, der aktuelle Visus und die Visusprognose, das Behandlungsziel (möglicherweise ist das Ziel ausschließlich eine Schmerzreduktion bei bullöser Keratopathie) und die Erfahrung des Operateurs. Bei vorliegender Katarakt kann die DSAEK oder DMEK mit der Kataraktoperation kombiniert werden. Bei Kalkulation der Intraokularlinse sollte eine postoperative hyperope Refraktionsverschiebung von ca. 0,5–0,8 Dioptrien eingeplant werden, wenn eine betont oblate Form der hinteren Hornhautkurvatur vorliegt (Chamberlain et al. 2023). Die Refraktionsverschiebung scheint nach DMEK etwas geringer auszufallen als nach DSAEK (Deng et al. 2018; Droutsas et al. 2016; Hamzaoglu et al. 2015; Tourtas et al. 2012). Ein ausgeprägtes Ödem der Hornhaut bringt eine erschwerte Kalkulation der Intraokularlinse mit sich und kann eine sequenzielle DMEK-Operation mit darauffolgender Kataraktoperation in einem zweiten Eingriff rechtfertigen. Darüber hinaus sollten bei Indikationsstellung die Transplantatgröße (meist 7–9 mm) geplant und anatomische Gegebenheiten berücksichtigt werden. Ist das gesamte Endothel von der Dekompensation betroffen (z. B. pseudophake bullöse Keratopathie oder PEX-Keratopathie), sollte ein möglichst großes Transplantat gewählt werden. Im Gegensatz dazu kann bei Patienten mit mittelgradiger FED und peripher guter Endothelzellzahl, bei hyperopen Augen mit geringem Hornhautradius oder auch bei fokalen Descemet-/Endotheldefekten auch ein kleineres Transplantat (bis zu < 5 mm = mini-DMEK) verwendet werden (Handel et al. 2021; Handel et al. 2023). Vorhergehende Studien haben gezeigt, dass hierbei auch ein Teilen des Transplantats im Sinne einer Hemi- oder Quarter DMEK möglich ist (Baydoun et al. 2018; Muller et al. 2017).

Der Unterschied zwischen dem Operationsverfahren der DSAEK und der DMEK ergibt sich hauptsächlich aus dem Aufbau des Transplantats. Bei beiden Verfahren kann das Spendergewebe durch die Hornhautbank vorpräpariert geliefert werden oder unmittelbar vor der Operation durch den Chirurgen selbst vorbereitet werden. Während das DSAEK-Transplantat aus Hornhautendothel, Descemet-Membran und dünner Stromalamelle besteht, beinhaltet das DMEK-Transplantat lediglich Endothel und Descemet-Membran (Cursiefen et al. 2016). Dadurch ergibt sich nach DMEK ein gleichmäßigeres Interface zwischen Empfänger-Stroma und Spender-Descemet, das sich im Zentrum meist weder an der Spaltlampe noch im Vorderaugenabschnitts-OCT von einem normalen Auge unterscheiden lässt (Bachmann et al. 2016). Während das Transplantat bei der DSEK manuell präpariert wird, erfolgt bei der DSAEK die Präparation mithilfe eines Mikrokeratoms (Abb. 1) (Gorovoy 2006). Im Anschluss ist das Transplantat im Vergleich zur DMEK durch den stromalen Anteil (Dicke ca. 200 μm) stabiler. Das Verfahren ist gut reproduzierbar und leichter erlernbar, allerdings ist mit dem Aufbau des Mikrokeratoms der materielle Aufwand höher. Das DMEK-Transplantat wird manuell präpariert (Abb. 3) (Kruse et al. 2011; Melles et al. 2006). Die Präparation ist aufgrund der sehr geringen Dicke (ca. 15 μm) technisch schwieriger, und es muss darauf geachtet werden, dass keine Risse im dünnen und fragilen Gewebe entstehen (Bachmann et al. 2017). Nach der Präparation rollt sich das Transplantat mit der Endothelseite nach außen auf (Bachmann et al. 2017). Der materielle Aufwand ist vergleichsweise geringer und das Verfahren kosteneffizienter als die DSAEK (Gibbons et al. 2019). Durch Optimierung des Mikrokeratomschnitts und daraus resultierender Reduktion der Dicke des Stromaanteils sind beim DSAEK-Verfahren zunehmend dünnere Transplantate möglich. Beim Verfahren der „ultradünnen DSAEK“ (UT-DSAEK) werden zwei Verfahren unterschieden (Busin und Albe 2014; Busin et al. 2013; Busin et al. 2012; Schaub et al. 2017b). Beim Double-Pass-Verfahren erfolgt zunächst ein Näherungsschnitt von variabler Dicke mit anschließender Messung der Hornhautdicke und erneutem Schnitt, um eine möglichst dünne Spenderlamelle zu erzeugen. Das neuere Single-Pass-Verfahren benötigt lediglich einen einzelnen Schnitt und versucht dadurch schnittbedingte Komplikationen und den technischen Aufwand zu reduzieren (Bachmann et al. 2016).

Eine Kombination des Verfahrens mit anderen chirurgischen Maßnahmen wie der Kataraktoperation und/oder glaukomchirurgischen Maßnahmen ist möglich. Vor der posterioren lamellären Keratoplastik wird eine Nd-YAG-Laser-Iridotomie (Nd-YAG: Neodym-dotierter Yttrium-Aluminium-Granat) bei etwa 6 Uhr angelegt, um einen postoperativen Winkelblock durch die Gasblase in der Vorderkammer zu vermeiden. Im Rahmen der Operation (Abb. 2 und 3) erfolgt zunächst die Descemetorhexis (Kruse et al. 2011; Melles et al. 2004; Melles et al. 2006). Diese wird nach Eingabe von Luft in die Vorderkammer durchgeführt. Hierdurch sind bei der Descemetorhexis entstehende Descemet-Endothel-Fragmente besser sichtbar. Zusätzlich werden diese durch das Gas an die Hornhautrückfläche gedrückt und können von dort unkompliziert über den Tunnel entfernt werden. Nach Entfernen der Luftblase erfolgen die Eingabe und das Entfalten des Transplantats. Das Entfalten erfolgt bei der DSAEK durch die stromabedingte Steifheit des Transplantats weitestgehend spontan und ist damit technisch leichter (Bachmann et al. 2016; Cursiefen und Kruse 2008; Kruse et al. 2011; Melles et al. 2004; Melles et al. 2006). Die Entfaltung der DMEK-Lamelle erfolgt nach Abflachen der Vorderkammer durch vorsichtiges Klopfen auf die Hornhautaußenfläche (Kruse et al. 2011; Melles et al. 2006). Alternativ kann das DMEK-Transplantat vor der Implantation manuell so zusammengelegt werden, dass das Endothel nach innen zeigt (Trifold-Technik) (Busin et al. 2016). Die Implantation ist hierbei etwas aufwendiger, teilweise wird das Transplantat mit einer Pinzette in die Vorderkammer gezogen. Durch die unnatürliche Faltung vor Implantation entrollt es sich nach der Implantation aber selbstständig. Es ist während und nach der Entrollung darauf zu achten, dass das Transplantat korrekt ausgerichtet (Endothelseite Richtung Vorderkammer) im Stromabett platziert wird. Das DSAEK- oder DMEK-Transplantat wird anschließend durch Injektion einer Gasblase an der Hornhautrückfläche fixiert. Hier hat sich die Verwendung von Schwefelhexafluorid (SF6 20 %) als Endotamponade bewährt (Schaub et al. 2016; Guell et al. 2015).

Die Handhabung der dünnen DMEK-Lamelle kann sowohl bei Präparation als auch im Rahmen der Operation am Patientenauge Komplikationen mit sich bringen (Bachmann und Cursiefen 2017; Bachmann et al. 2017). Faktoren, die auf eine erschwerte Präparation mit Adhäsionen zwischen Descemet-Membran und Stroma hinweisen können, sind Vernarbungen der Spenderhornhaut, eine vorhergehende Kataraktoperation mit Clear-Cornea-Schnitten oder Diabeteserkrankung des Spenders (Matthaei et al. 2018; Greiner et al. 2014). Kommt es im Rahmen der Präparation zu Rissen im Transplantat, so können diese durch exzentrische Trepanation in die Peripherie verlagert werden (Bachmann et al. 2017).

Die Entfaltung der DSAEK-Lamelle gestaltet sich normalerweise unproblematisch. DMEK-Transplantate von jungen Spendern weisen ein starkes Rollungsverhalten auf und können bei tiefer Vorderkammer z. B. in vitrektomierten oder hochmyopen Augen mit tiefer Vorderkammer schwer zu entfalten sein, da hier das Widerlager fehlt. Transplantate von älteren Spendern weisen weniger Rollungsverhalten auf und bieten hier Vorteile. Bei sehr alten Spendern kann dies jedoch die Beurteilung der Ausrichtung des Transplantats anhand des Rollungsverhaltens erschweren und im Äußersten zu einer Upside-down-Implantation der Lamelle führen (Bachmann et al. 2017). In einem solchen Fall und/oder bei reduziertem Einblick können während der Präparation Markierungen am Transplantat angelegt werden (Abb. 3) (Bachmann et al. 2010). Weitere Möglichkeiten, die Ausrichtung des Transplantats während der Operation zu beurteilen, stellen die Beurteilung mittels intraoperativer optischer Kohärenztomografie oder die Überprüfung des Moutsouris-Zeichens dar. Hierbei wird die Spitze einer Kanüle anterior des Transplantates zwischen Spender-Descemet und Empfänger-Stroma eingeführt und in eine periphere Transplantatrolle bewegt. Färbt sich die Kanüle blau, ist das Transplantat korrekt positioniert. Bleibt die Kanüle silber, muss das Transplantat gewendet werden (Dapena et al. 2011; Matthaei et al. 2018). Eine Blutung aus Irisgefäßen kann zur Verklebung des DMEK-Transplantats führen und kann durch Erhöhung des Infusionsdrucks oder Endokoagulation gestillt werden (Bachmann et al. 2017). Anteriore Synechien können ebenfalls die Entfaltung des Transplantats erschweren. Große Irisdefekte oder Defekte der Hinterkapsel beinhalten das Risiko, dass während der Operation Glaskörper in die Vorderkammer prolabiert und dass postoperativ die Gas-Endotamponade nach posterior disloziert. Grundsätzlich wird die DSAEK aufgrund der leichteren Transplantatentfaltung insbesondere bei Augen mit multiplen Voroperationen und sehr schlechtem Einblick und auch bei den kleinen Augen von jungen Kindern mit hohem Glaskörperdruck aufgrund der vereinfachten Entfaltung bevorzugt (Cursiefen et al. 2016; Bachmann et al. 2015). Darüber hinaus lässt sich ein DSAEK-Transplantat bei eingeschränkter Möglichkeit der postoperativen Lagerung, anderweitig zu erwartender erhöhter Rebubbling-Rate (z. B. bei Bulbushypotonie) und/oder drohendem Verlust der Lamelle in den Glaskörperraum mit Nähten an der Hornhautrückfläche fixieren. Dadurch kann die Rebubbling-Rate gesenkt werden, was insbesondere bei Kindern, bei denen das Rebubbling meist nur in Vollnarkose gelingt, einen Vorteil darstellt (Bachmann und Cursiefen 2017).

Durch die Gas-Endotamponade kann es nach DSAEK oder DMEK zu einem Pupillarblock mit Druckanstieg bis hin zur Induktion eines Urrets-Zavalia-Syndroms kommen (Schrittenlocher et al. 2018; Lentzsch et al. 2022). Es empfiehlt sich daher, vor posteriorer lamellärer Keratoplastik wie oben beschrieben eine prophylaktische Iridotomie anzulegen. Transplantatdehiszenzen zeigen sich vergleichsweise häufiger nach DMEK als nach DSAEK (Stuart et al. 2018; Maier et al. 2023). Bei kleinen und peripher gelegenen Dehiszenzen kann die weitere Entwicklung zunächst beobachtet werden. Ergibt sich innerhalb der ersten Wochen nach Operation keine Besserung des Befunds, zeigen sich eine Beteiligung der parazentralen oder zentralen Hornhaut oder eine progrediente Aufrollungstendenz am Transplantatrand, sollte ein Rebubbling durchgeführt werden. Die Ausbildung eines zystoiden Makulaödems nach DMEK kann durch intensivierte postoperative topische Steroidtherapie behandelt werden (Hoerster et al. 2016). Primäre oder sekundäre Transplantatversagen erfordern eine Re-Keratoplastik. Abstoßungsreaktionen nach posteriorer lamellärer Keratoplastik sind selten und treten nach DSAEK innerhalb der ersten beiden Jahre in einer Häufigkeit von etwa 5–17% auf (Hos et al. 2019; Hos et al. 2017; Allan et al. 2007; Li et al. 2012; Price et al. 2009; Sepsakos et al. 2016). Im Gegensatz dazu betrug in einer von uns durchgeführten Studie die Wahrscheinlichkeit einer Abstoßungsreaktion nach DMEK lediglich 0,9 % nach 1 Jahr und 2,3 % nach 4 Jahren und ist somit deutlich geringer als nach DSAEK (Hos et al. 2019; Hos et al. 2017). Das Risiko für eine Abstoßung kann durch prolongierte Applikation von niedrig dosierten topischen Steroiden weiter gesenkt werden (Hos et al. 2019; Hos et al. 2017). Aufgrund der langfristigen Steroidtherapie sollte bei einem Druckanstieg nach DSAEK oder DMEK immer an eine Steroidrespons gedacht werden und ggf. auf Fluorometholon oder Loteprednoletabonat umgestellt werden (Price et al. 2015; Price et al. 2014). Darüber hinaus kann es nach DSAEK oder DMEK zu einer Kalzifikation der Intraokularlinse kommen, welche am ehesten durch das intrakamerale Gas in Kombination mit meist hydrophilen Linsen entsteht. Je nach Ausprägung der Trübung kann dies einen Tausch der Linse erforderlich machen (Bachmann und Cursiefen 2017; Schrittenlocher et al. 2017).

Nach posteriorer lamellärer Keratoplastik besteht an unserer Institution für die Patienten für wenige Tage strenge Rückenlagerung, um sicherzustellen, dass das Transplantat durch die Endotamponade an die Hornhautrückfläche gedrückt wird. Es wird darüber hinaus ein Tagesdruckprofil erstellt, um einen Druckanstieg durch Winkelblock auszuschließen.

Die topische Therapie beinhaltet an unserer Klinik Prednisolonacetat AT stündlich für 1 Woche. Diese topische Steroidtherapie wird im Anschluss auf 5-mal täglich umgestellt und dann monatlich um 1-mal täglich bis auf eine Erhaltungsdosis von 1-mal täglich reduziert und in dieser Frequenz für mindestens 2 Jahre fortgeführt. Wie bereits oben beschrieben sollten auch nach Entlassung zunächst regelmäßige Kontrollen des Augeninnendrucks erfolgen, um eine Steroidrespons auszuschließen. Die postoperative Therapie beinhaltet darüber hinaus temporär topische und systemische antibiotische Therapie sowie konservierungsmittelfreien Tränenersatz. Für die Dauer der Gas-Endotamponade werden Pilocarpin 2 % AT appliziert, um die Iridotomie offen zu halten und um eine Dislokation der Gasblase hinter die Iris zu vermeiden. Aufgrund der strengen Lagerung der Patienten erfolgen nach ausführlicher Anamnese und Aufklärungsgespräch zur Prophylaxe einer Beinvenenthrombose während der gesamten Liegezeit pharmakologische Antikoagulation durch niedermolekulares Heparin, das Tragen von Kompressionsstrümpfen und ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Matthaei et al. 2018).

Nach posteriorer lamellärer Keratoplastik kommt es generell relativ zügig zu einem Visusanstieg bis zur vollen Visuserholung innerhalb von Wochen bis wenigen Monaten. Die Visuserholung auf sehr gute Werte erfolgt nach DMEK rascher und vollständiger als nach DSAEK (Tourtas et al. 2012; Bachmann et al. 2008). Dies gilt auch für den Vergleich zwischen DMEK und UT-DSAEK (Chamberlain et al. 2019).

Der Verlust an kornealen Endothelzellen ist nach posteriorer lamellärer Keratoplastik postoperativ zunächst höher als nach PKPL (Nanavaty et al. 2014). Dies ist am ehesten auf die vermehrte Manipulation im Rahmen der Transplantateingabe in die Vorderkammer und im Rahmen der Transplantatentfaltung zurückzuführen (Tourtas et al. 2012; Laaser et al. 2012). Im Anschluss zeigt sich jedoch bei den Patienten mit posteriorer lamellärer Keratoplastik eine geringere Endothelzellverlustrate als nach PKPL (Bachmann et al. 2016; Feng et al. 2014; Patel et al. 2020). Die Hornhautdicke nimmt nach DMEK in der Regel niedrig-normale Werte an und ist nach DSAEK aufgrund des zusätzlichen Stromaanteils im Transplantat erhöht (Tourtas et al. 2012). Die Astigmatismusinduktion gleicht aufgrund der ähnlichen Schnittführung für Tunnel und Parazentesen etwa Werten nach Kataraktchirurgie und ist deutlich geringer als nach perforierender Keratoplastik.

Das Indikationsspektrum der DALK umfasst sämtliche Erkrankungen, die zu einer permanenten und stark visusbeeinträchtigenden Trübung, Verkrümmung und/oder Verdünnung der Hornhaut führen und dabei keine signifikante Funktionsstörung des Hornhautendothels beinhalten. Hierzu zählen die Hornhautdystrophien mit stromaler Beteiligung, korneale Ektasien insbesondere einschließlich des Keratokonus, Ulzera, Narben und Dellen der Hornhaut (Schaub et al. 2017a). Es sollte präoperativ untersucht werden, ob sich im konservativen oder chirurgisch weniger invasiven Spektrum eine für den Patienten akzeptable Sehstärke herstellen lässt, z. B. durch das Tragen von Brille oder Kontaktlinsen, durch die Durchführung einer (topografiegesteuerten) PTK oder die Implantation von intrastromalen kornealen Ringsegmenten oder (torischen) Intraokularlinsen. Ist die Sehschärfe durch die genannten Maßnahmen nicht mehr auf ein erträgliches Niveau zu heben oder sind diese Maßnahmen nicht erwünscht oder möglich, so bietet die DALK eine Therapieoption. Der Patient sollte ausführlich über die möglichen Komplikationen und insbesondere auch darüber aufgeklärt werden, dass auch nach der Operation die Notwendigkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen nicht unwahrscheinlich ist (Hos et al. 2019).

Kontraindikation der DALK stellt zunächst die signifikante Dysfunktion des Hornhautendothels dar. Hier sollte eine perforierende Keratoplastik erfolgen. Ein zuvor erfolgtes Hornhaut-Crosslinking spricht nicht gegen die Durchführung einer DALK. Zu den relativen Kontraindikationen zählen Erkrankungen, die einen zentralen Riss der Descemet-Membran und/oder eine zentrale Vernarbung zwischen Stroma und Descemet-Membran vermuten lassen (Cursiefen et al. 2015). Dies kann z. B. bei abgelaufenem kornealem Hydrops bei Keratokonus oder bei Hornhautvernarbungen jeglicher Genese der Fall sein. Eine Vorderaugenabschnitts-OCT kann bei der Beurteilung sehr hilfreich sein. Oftmals kann ein Eingriff zunächst als DALK geplant werden und bei Bedarf dann intraoperativ auf eine PKPL gewechselt werden.

Die Präparation der Spenderlamelle beinhaltet zunächst die Entfernung von Endothel und Descemet-Membran nach Anfärbung mit Trypanblau (Abb. 4). Anschließend wird das Transplantat analog zur Transplantatvorbereitung bei perforierender Keratoplastik mit einem Trepan auf die gewünschte Größe zugeschnitten. Spenderassoziierte Parameter einschließlich Alter des Spenders, Todeszeitpunkt bis zur Konservierung, Konservierungszeit oder Konservierungsmethode (Kalt- oder Warmlagerung) korrelieren nicht mit den funktionellen Ergebnissen nach DALK (Hos et al. 2019; Schaub et al. 2017a).

Am Tag vor Operation wird eine Nd-YAG-Laser-Iridotomie bei 6 Uhr angelegt, um bei erforderlicher Gas-Endotamponade einen Pupillarblock zu vermeiden. Die Präparation des Empfängerbetts ist nicht trivial und erfordert in etwa bei einem Zehntel der Fälle intraoperativ ein Umschwenken auf eine perforierende Keratoplastik. Zahlreiche Techniken sind in der Literatur beschrieben. An unserer Institution erfolgt die Separation von Empfänger-Stroma und Descemet-Membran zunächst durch Hochdruckdissektion mit der Big-Bubble-Technik (Abb. 4) (Anwar und Teichmann 2002; Riss et al. 2012, 2013). Hierbei wird nach Markieren der Hornhaut mit einem radialen Marker eine unvollständige, nicht perforierende Trepanation der Hornhaut durchgeführt. Die Trepanationstiefe kann entsprechend einer zuvor durchgeführten Hornhauttomografie mit dem Handtrepan oder noch besser kontrolliert mittels Femtosekundenlaser durchgeführt werden (Hos et al. 2019; Buzzonetti et al. 2010; Salouti et al. 2019). Um trepanationsbedingte Astigmatismen zu vermeiden, muss die Lasertrepanation allerdings mit einem Femtosekundenlaser mit Liquid Interface erfolgen. Nach Applanation durch ein Kontaktinterface können in eine Keratokonus-Hornhaut keine runden Trepanationsmuster eingebracht werden (Seitz et al. 2017). Dann wird unmittelbar anterior der Descemet-Membran Luft in das Stroma injiziert und dadurch die Empfänger-Descemet vom posterioren Stroma separiert (Big Bubble Typ 2). In einigen Fällen bleibt eine feine Stromalamelle, die auch als Dua´s Layer bezeichnet wird, an der Descemet-Membran haften (Big Bubble Typ 1) (Dua et al. 2013; Hos et al. 2017). Es wird kontrovers diskutiert, ob es sich bei dieser Schicht tatsächlich um eine eigene anatomische Struktur handelt (Schlotzer-Schrehardt et al. 2015). Bildet sich die Big Bubble nach der ersten Injektion nicht aus, kann die Injektion einige Male an anderer Stelle wiederholt werden, bevor auf die Microbubble-Inzisionstechnik gewechselt wird (Riss et al. 2013). Bei dieser Rescue-Technik werden nach Abtrag einer möglichst dicken anterioren Stromalamelle kleine, anterior der Descemet gelegene Luftblasen inzidiert und von dort ausgehend mit einem stumpfen Instrument (z. B. Spatel) stromale Lamellen präpariert und entfernt (Riss et al. 2013). Dies erfolgt so lange, bis sich ein leicht zu präparierender Spalt unmittelbar anterior der Descemet-Membran ergibt. Sofern verfügbar, kann die Verwendung der intraoperativen OCT-Bildgebung bei der Präparation sehr hilfreich sein (Siebelmann et al. 2016). Schließlich wird das Transplantat mittels doppelter fortlaufender Naht nach Hoffmann oder mittels Einzelknopfnähten eingenäht.

Die Hochdruckdissektion von Empfänger-Stroma und Descemet-Membran gelingt auch erfahrenen Chirurgen nur in etwa 50–90% der Fälle (Goweida 2015; Sarnicola et al. 2016). Ist mittels Hochdruckdissektion keine Big Bubble zu erzeugen, so kann wie oben beschrieben die manuelle Mikrobubble-Inzisionstechnik als Alternative dienen (Cursiefen et al. 2015; Riss et al. 2013). Bei kleineren Perforationen der Descemet-Membran sollte das darüber gelegene posteriore Stroma, sofern noch vorhanden, belassen werden, und es können eine Tamponade des Defekts und die Anlage der Descemet-Membran durch Eingabe einer Gasblase in die Vorderkammer herbeigeführt werden (Hos et al. 2019; Cursiefen et al. 2015). Es muss dann meist bei Gas in der Vorderkammer zur Anlage der Descemet-Membran Flüssigkeit aus dem Spalt zwischen Empfänger-Descemet und Spender-Stroma über das Interface am Transplantatrand drainiert werden. Die Gaseingabe (Rebubbling) mit Drainage von Flüssigkeit über das Interface muss dann nicht selten im postoperativen Verlauf wiederholt werden, bis es zur vollständigen Anlage des Transplantats kommt. Bei Bedarf können diese teils sehr schmalen Flüssigkeitsansammlungen mittels (intraoperativer) OCT dargestellt und kontrolliert werden (Cursiefen et al. 2015; Steven et al. 2014). Gelingt eine vollständige Anlage von Spender-Stroma und Empfänger-Descemet-Membran auch nach mehrfachen Rebubblings nicht, so kann der Befund zunächst beobachtet werden (Cursiefen et al. 2015). Die Anlage erfolgt häufig über mehrere Wochen spontan mit wenigen, nicht visusrelevanten Vernarbungen auf Descemet-Ebene (Kopsachilis et al. 2011). Kommt es dennoch zu keiner Besserung des Befundes oder gar zur visusbeeinträchtigenden zentralen Fibrosierung am Interface, kann eine perforierende Keratoplastik durchgeführt werden. Weitere Gründe für einen persistierenden Flüssigkeitsspalt im Interface sind verbliebene Viscoelastica-Reste, welche ebenfalls durch Gaseingabe und Drainage behandelt werden können. Allerdings ist hier in der Regel eine Spülung des Interface erforderlich (Cursiefen et al. 2015).

Da im Rahmen der DALK-Chirurgie das empfängereigene Endothel erhalten bleibt, kommt es zu keinen endothelialen Abstoßungsreaktionen (Hos et al. 2019). Dennoch können epitheliale, subepitheliale und stromale Immunreaktionen nicht verhindert werden (Gonzalez et al. 2017; Cursiefen et al. 2015). Treten Epithelialisierungsstörungen auf, z. B. bei Neurodermitis, kann zunächst eine Kontaktlinse aufgesetzt werden und bei persistierendem Epitheldefekt ggf. im Verlauf mit autologen Serumaugentropfen oder mit Aufnähen einer Amnionmembran therapiert werden. Patienten mit Hornhautdystrophien müssen darüber aufgeklärt werden, dass nach DALK Rezidive der Grunderkrankung auftreten können. Darüber hinaus können weitere postoperative Komplikationen wie nach perforierender Keratoplastik auftreten, einschließlich Fadenlockerungen, Stufenbildung im Bereich des Interface und hoher Astigmatismus. Bei einer Dehiszenz des Transplantats und der Empfänger-Descemet-Membran kann zunächst abgewartet werden. Insbesondere bei Zustand nach intraoperativer Perforation der Empfänger-Descemet ist jedoch meist ein Rebubbling mit Drainage der Flüssigkeit über das Interface erforderlich (Hos et al. 2019).

Nach DALK erfolgen zunächst postoperative Kontrollen, um die Epithelialisierung und Einheilung des Transplantats mit Anlage des Spendergewebes im Empfängerbett ohne Flüssigkeitsspalt im Interface abzusichern. Hierfür erfolgen tägliche Untersuchungen an der Spaltlampe mit ggf. ergänzender Vorderaugenabschnitts-OCT-Bildgebung. Es erfolgen zudem regelmäßige Kontrollen des Augeninnendrucks, um einen Druckanstieg bei Winkelblock durch die intraoperativ eingegebene Gas-Endotamponade auszuschließen.

Analog zur posterioren lamellären Keratoplastik beinhaltet die topische Therapie an unserer Klinik Prednisolonacetat AT stündlich für 1 Woche. Diese topische Steroidtherapie wird im Anschluss auf 5-mal täglich umgestellt und dann monatlich um 1-mal täglich bis auf eine Erhaltungsdosis von 1-mal täglich reduziert und in dieser Frequenz für 2 Jahre fortgeführt. Es erfolgen ebenfalls zunächst regelmäßige Kontrollen des Augeninnendrucks zum Ausschluss einer Steroidrespons. Die postoperative Therapie beinhaltet darüber hinaus temporär topische und systemische antibiotische Therapie sowie konservierungsmittelfreien Tränenersatz sowie Pilocarpin 2 % AT für die Dauer der Gas-Endotamponade. Zur Prophylaxe einer Beinvenenthrombose erfolgt während der postoperativen Lagerung bei Gas-Endotamponade eine pharmakologische Antikoagulation durch niedermolekulares Heparin, das Tragen von Kompressionsstrümpfen und ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Matthaei et al. 2018).

Gelingt die Induktion einer Big Bubble mit anschließender Resektion des Stromas, so weisen sowohl Visuswerte als auch Hornhautdicke keine signifikanten Unterschiede zwischen DALK und PKPL auf (Borderie et al. 2012). Ist jedoch eine manuelle Präparation der Empfängerhornhaut erforderlich mit verbleibender stromaler Lamelle, so sind die Visuswerte nach DALK vergleichsweise reduziert bei erhöhter Hornhautdicke (Borderie et al. 2012; Hos et al. 2019). Nach DALK sind das Transplantatüberleben höher und der postoperative Endothelzellverlust ohne Perforation geringer als nach PKPL (Borderie et al. 2011; Borderie et al. 2012). Dabei weisen auch die anhaltenden jährlichen Raten des Endothelzellverlusts nach DALK (− 3,9 %) geringere Werte auf als nach PKPL (− 7,8 %). Die meisten Studien zeigen keinen postoperativen Unterschied in Astigmatismus, sphärischem Äquivalent oder maximaler Keratometrie (Cheng et al. 2011; Schaub et al. 2017c; Sogutlu Sari et al. 2012; Hos et al. 2019).

Zusammenfassend skizziert das vorliegende Kapitel den Stand der gängigsten lamellären Keratoplastik-Techniken. DSAEK, DMEK und DALK sind inzwischen fester Bestandteil der Hornhauttransplantation und der jeweilige Goldstandard bei kornealen Pathologien, die lediglich individuelle Schichten der Hornhaut betreffen. Sowohl die anteriore als auch die posteriore lamelläre Keratoplastik sind manuell anspruchsvoller, bieten dabei aber signifikante Vorteile gegenüber der PKPL. Die Verfahren sind sicher, weisen eine niedrige Komplikationsrate und postoperativ sehr gute funktionelle Ergebnisse auf. Dies wird auch in den kommenden Jahren die Verbreitung und Weiterentwicklung dieser Verfahren befeuern.