Minimal-Invasive Glaukom-Eingriffe (MIGS)

Nach wie vor stellt die Reduktion des intraokularen Drucks (IOD) die zentrale und letztlich entscheidende Therapieoption in der Behandlung der Offenwinkelglaukome dar (Heijl et al. 2002; Spaeth 2021).

Unter Berücksichtigung der Effizienz sowie der Sicherheitsprofile der verschiedenen Therapieansätze nimmt die medikamentöse Therapie dabei die Rolle der Basistherapie ein (Casson 2022). In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle kann durch die medikamentöse Therapie eine deutliche und häufig auch ausreichende Druckreduktion erreicht werden. Gleichwohl sind es neben mangelnder Wirksamkeit insbesondere lokale und systemische Nebenwirkungen sowie die eingeschränkte Fähigkeit der Patient:innen zur Tropfenapplikation aufgrund körperlicher und mentaler Einschränkungen, welche die Therapieadhärenz und damit die Wirksamkeit der medikamentösen Therapie massiv beeinträchtigen können und zur Anwendung operativer Therapieverfahren führen (Newman-Casey et al. 2015; Okeke et al. 2009; Shu et al. 2021).

Traditionell sind hier die Trabekulektomie, epibulbäre Drainageverfahren (z. B. Baerveldt, Molteno, Ahmed), sickerkissenunabhängige Verfahren (z. B. tiefe Sklerektomie, Viskokanalostomie, Kanalostomie) sowie die zyklodestruktiven Verfahren (Zyklokryokoagulation, Zyklofotokoagulation) zu nennen. Dabei werden zyklodestruktive Verfahren trotz hoher Effizienz aufgrund der assoziierten Komplikationen eher bei fortgeschrittenen, meist mehrfach voroperierten Patient:innen eingesetzt. Die Trabekulektomie sowie die epibulbären Drainagesysteme stellen im Hinblick auf die Druckreduktion und insbesondere das Erreichen tiefnormaler Druckwerte die effektivsten Verfahren dar (Landers et al. 2012; Lim 2022).

Ihre teilweise schwerwiegenden Komplikationen sowie die reduzierte Effektivität bei Patient:innen mit kompromittierter Bindehaut nach langjähriger Tropfenapplikation, Medikamentenunverträglichkeit sowie nach bindehauteröffnenden Operationen oder Traumata haben zur Entwicklung neuer Verfahren geführt.

Diese Verfahren wurden unter dem Begriff MIGS (Micro-Invasive/Minimally-Invasive Glaucoma Surgery) zusammengefasst (Saheb und Ahmed 2012).

Gefordert werden hierbei ein möglichst minimales Trauma, insbesondere die Vermeidung einer Bindehauteröffnung als Voraussetzung für niedrigere Komplikationsraten, eine schnellere Rekonvaleszenz und eine unkomplizierte postoperative Nachsorge bei hoher Effektivität sowie bei Einsatz von Implantaten eine hohe Biokompatibilität der Implantate (Saheb und Ahmed 2012). Als der zentrale Lösungsansatz für die Realisierung dieser Ziele ist der mikroinzisionale, korneale Ab-interno-Zugang zu nennen. Er galt lange Zeit definitionsgemäß als Voraussetzung für ein minimalinvasives Verfahren. Die Einführung des Preserflo®-Implantats hat allerdings die Abgrenzung zwischen klassischer Filtrationschirurgie und minimalinvasiven Verfahren verwischt (Gambini et al. 2022). Eine weitere Forderung stellt die gute Kombinierbarkeit mit der Kataraktoperation dar. Sowohl Offenwinkelglaukome als auch Katarakte sind altersabhängige Erkrankungen. Aufgrund der demografischen Entwicklung mit einer zunehmend alternden Bevölkerung steigt die entsprechende Komorbidität (Brízido et al. 2023). Simultane Katarakt- und Glaukomchirurgie gewinnen daher deutlich an Bedeutung und sind in der Tat eine Domäne für den Einsatz minimalinvasiver Glaukomeingriffe. De facto sind die zusätzlichen potenziellen MIGS-assoziierten Komplikationen gegenüber den Risiken der Anästhesie sowie den potenziellen Komplikationen der Kataraktoperation, die schon mit der Bulbuseröffnung verbunden sind, gering und insbesondere im Falle der reinen kammerwinkelgestützten Verfahren in den Händen eines erfahrenen Operateurs fast vernachlässigbar. Bei geplanter Kataraktoperation sollte daher bei Glaukompatient:innen die Möglichkeit eines simultanen Eingriffs in Erwägung gezogen werden.

Minimalinvasive Verfahren (ohne lasergestützte Verfahren) können entsprechend ihrem Wirkmechanismus, dem operationstechnischen Zugang sowie dem Vorhandensein eines Implantates eingeteilt werden (s. nachfolgende Übersicht).

Die meisten MIGS-Verfahren sind für chronische Offenwinkelglaukome sowie Pseudoexfoliations- und Pigmentdispersionsglaukome zugelassen.

Aufgrund der im Vergleich mit den klassischen glaukomchirurgischen Verfahren (Trabekulektomie, epibulbäre Drainagesyteme) deutlich geringeren Effektivität liegt die primäre Indikation für MIGS bei mild bis moderat fortgeschrittenen Glaukomen.

Das Erreichen tiefnormaler Drucklagen – wie für fortgeschrittene Glaukome gefordert – wird von trabekulären Verfahren nicht regelhaft erreicht. Subkonjunktivale Eingriffe besitzen allerdings durchaus das Potenzial für eine entsprechend ausgeprägte Druckreduktion. Daneben hat sich auch die Reduktion der topischen Medikamente als Therapieziel bei MIGS etabliert.

Im Einzelfall werden MIGS allerdings auch als Zusatz- und Zweiteingriff nach Trabekulektomie mit unzureichender Druckregulation eingesetzt (Agrawal und Bradshaw 2018; Lavia et al. 2017).

Voraussetzung für den Einsatz von MIGS ist ein offener Kammerwinkel, eine gute Darstellbarkeit des Kammerwinkels (ausreichend klare Hornhaut) sowie eine ausreichend tiefe Vorderkammer. Als Kontraindikationen sind ferner relevante Irispathologien (Iridoschisis), Neovaskularisationen oder Adhäsionen im Kammerwinkel zu nennen. Darüber hinaus existieren spezifische Kontraindikationen für einzelne Verfahren (z. B. ausgedehnte subkonjunktivale Vernarbungen beim XEN-Implantat, Z. n. zyklodestruktiven Eingriffen an der Applikationsstelle sowie ausgedehnte Argonlasertrabekuloplastik-induzierte Vernarbungen für suprachoroidale Stents) (Lavia et al. 2017). Entsprechend können bei der Indikationsstellung sowie der Wahl eines bestimmten MIGS-Verfahrens die in Tab. 1 aufgeführten Auswahl- bzw. Ausschlusskriterien berücksichtigt werden.

Trabekuläre Verfahren beruhen auf der Verbesserung des physiologischen Kammerwasserabflusses. Dabei wird der trabekuläre Abflusswiderstand (im wesentlichen juxtakanalikulär und im Bereich der inneren Wand des Schlemm-Kanals) entweder mittels eines transtrabekulären Stents, durch Eröffnung bzw. Ablation des Trabekelwerks oder durch Dilatation des Schlemm-Kanals, reduziert. Bei erfolgreicher Durchführung ist die Effektivität dieser Verfahren entsprechend durch die Höhe des episkleralen Venendruckes limitiert. Ein tiefnormaler Zieldruck, wie meist bei fortgeschrittener Sehnervenschädigung sowie bei deutlicher vaskulärer Komponente gefordert, ist durch diese Verfahren in der Regel nicht zu erreichen.

Die Wirksamkeit trabekulärer Verfahren ist von der Funktion der distalen Abflusswege abhängig. Gleichzeitig werden Hypotonie-assoziierte Komplikationen hierdurch praktisch vermieden. Die typischen Komplikationen trabekulärer Verfahren sind ein minimales, passageres Hyphäma als Ausdruck einer Refluxblutung aus den episkleralen Venen. Dies kann allerdings auch als Beleg für ein funktionstüchtiges distales Abflusssystem gewertet werden. Weitere Komplikationen sind Druckerhöhungen sowie dislozierte Implantate und selten Ziliarkörperabhebungen (Grieshaber 2017; Mori et al. 2022).

Das perioperative Management ist in Tab. 2 zusammengefasst. Im Gegensatz zu Sickerkissen-abhängigen Verfahren sind keine speziellen präoperativen Maßnahmen notwendig.

Der Wirkmechanismus aller subkonjunktivalen Verfahren beruht auf der Anlage eines nichtphysiologischen, alternativen Abflussweges für das Kammerwasser in den Subkonjunktivalraum, wodurch sich ein Sickerkissen ausbildet (wie bei der klassischen Trabekulektomie). Aus diesem Grund besitzen subkonjunktivale Verfahren eine deutlich höhere drucksenkende Potenz und es können – anders als bei den trabekulären Verfahren – Druckwerte unterhalb des episkleralen Venendrucks erreicht werden.

Allerdings sind hiermit prinzipiell auch alle sickerkissenabhängigen Komplikationen (z. B. Vernarbung, persistierende Hypotonie mit Makulopathie) assoziiert, die von der Trabekulektomie bekannt sind. Der geringe Innendurchmesser der subkonjunktivalen Stents, ihre Länge und die Viskosität des Kammerwassers bieten dem durchfließenden Kammerwasser einen Widerstand (Hagen-Poiseuille-Gesetz), durch welchen bei dichter Implantation eine Hypotonie des Auges vermieden werden kann (Sheybani et al. 2015). Zur Vermeidung relevanter, den Operationserfolg gefährdender Vernarbungen wird regelhaft 5-Fluoruracil oder Mitomycin C (intra- und postoperativ) im Sinne einer Off-Label-Therapie angewendet. Ausmaß und Häufigkeit der Komplikationen sind bei den minimalinvasiven Verfahren im Vergleich zur Trabekulektomie geringer ausgeprägt (Bicket et al. 2021; Landers et al. 2012; Lavia et al. 2017).

Indiziert sind die subkonjunktivalen MIGS bei fortgeschrittenem Glaukom, niedrigem Zieldruck, erforderlicher Tropfenfreiheit (z. B. bei Augentropfenunverträglichkeiten oder mangelnder Tropfcompliance) und als Folgeeingriff nach kammerwinkelchirurgischen Eingriffen ohne ausreichende Drucksenkung.

Grundvoraussetzung eines langanhaltenden Operationserfolgs ist die Auswahl geeigneter Patient:innen und ein zum Operationszeitpunkt reizfreies Auge. Geeignete Patient:innen haben einen tiefen Kammerwinkel ohne Neovaskularisationen und im Zielquadranten eine frei bewegliche Bindehaut ohne Vernarbungen durch vorausgegangene Operationen, Traumata oder Bindehauterkrankungen (z. B. Pemphigoid der Bindehaut).

Prä- und postoperative Maßnahmen zielen darauf ab, das Operationsergebnis zu stabilisieren und Wundheilungsprozesse zu modulieren. Zum Zeitpunkt der Implantation gelten bezüglich chronischer Entzündungen der Bindehaut und Lider sowie Oberflächenbenetzungsstörungen die gleichen Maßnahmen wie bei anderen filtrierenden Operationen. Mit dem Ziel einer zum Operationszeitpunkt reizfreien Bindehaut sollten ab einem Monat präoperativ nur noch unkonservierte antiglaukomatöse Augentropfen bzw. orale Carboanhydrasehemmer (Azetazolamid) gegeben werden. Je nach Bindehautinjektion sollten zusätzlich 2–4 Wochen präoperativ unkonservierte topische Steroide (z. B. Dexamethason) gegeben werden (Vera et al. 2018).

Ab der Implantation können auf dem operierten Auge alle antiglaukomatösen Medikamente abgesetzt werden. Postoperativ erfolgt die Lokaltherapie mit unkonservierten antibiotischen Augentropfen über 7 Tage und unkonservierten steroidalen Augentropfen über 6–8 Wochen, welche ab Woche 4 ausgeschlichen werden können (Hoffmann et al. 2021) (Tab. 3).

Der Wirkmechanismus suprachoroidaler Verfahren beruht auf der Verbesserung des uveoskleralen Abflussmechanismus und stellt damit eine echte Alternative, Ergänzung und potenzielle Folgeoperation zu allen anderen MIGS, aber auch der Trabekulektomie und epibulbären Drainageeingriffen dar (Gigon und Shaarawy 2016; Vinod 2018).

Der uveosklerale Abflussweg erfolgt über die interstitiellen Lücken des Ziliarmuskels in den suprachoroidalen Raum und von dort in das orbitale venöse Blut- sowie das Lymphsystem. Die treibende Kraft ist dabei der onkotische Druck in der Aderhaut. Im Gegensatz zum trabekulären Abfluss ist der uveosklerale Abfluss nicht durch den episkleralen Venendruck begrenzt und nur geringgradig von der Höhe des Augeninnendruckes abhängig. Der Grund für diese annähernd augendruckunabhängige Wirkung liegt in der negativen Druckdifferenz zwischen der Vorderkammer und dem suprachoroidalen Raum (Alm und Nilsson 2009; Gigon und Shaarawy 2016).

Die Wirksamkeit dieses Therapieansatzes wurde insbesondere durch den Einsatz des Cypass® (Alcon Pharma GmbH, Freiburg) belegt (Bicket et al. 2021; Höh et al. 2014; Reiss et al. 2019). Aufgrund eines signifikanten Hornhautendothelzellverlustes wurde der Cypass® jedoch 2018 vom Markt genommen, wobei das Ausmaß des Hornhautendothelzellverlustes von der Implantationstiefe und damit vom kameralen Anteil des Implantates abhängig war (Lass et al. 2019; Seah et al. 2022; Vinod und Gedde 2021).

Die Etablierung der MIGS-Verfahren hat in den letzten Jahren zu einer zunehmenden Individualisierung der therapeutischen Optionen geführt. Ein gegenüber den klassischen glaukomchirurgischen Verfahren (z. B. Trabekulektomie) deutlich verbessertes Sicherheitsprofil sowie die schnellere visuelle Rehabilitation ermöglichen eine frühzeitige operative Intervention mit dem Ziel einer tropfenfreien Druckregulation bei mild und moderat fortgeschrittenen Glaukomen. Eine weitere Indikation für ihren Einsatz stellt die Reduktion der topischen Antiglaukomatosa dar. Die gegenüber der Trabekulektomie und epibulbären Verfahren geringere Effektivität hinsichtlich des Erreichens tiefnormaler Drucklagen schränkt jedoch ihre Anwendung deutlich ein, wenngleich die MIGS-Verfahren auch in diesen Fällen gelegentlich im Sinne einer „psychologischen Brückentechnologie“ hilfreich sein können. Hierunter sind jene Situationen zu verstehen, bei denen die eindeutige Indikation für den Einsatz einer Trabekulektomie oder eines epibulbären Drainagesystems vorliegt, die Patient:innen jedoch aufgrund der damit verbundenen potenziellen Risiken einen solchen Eingriff ablehnen. Häufig stimmen diese Patient:innen jedoch aufgrund des besseren Sicherheitsprofils einem minimalinvasiven Verfahren zu. Wird dann im weiteren Verlauf keine ausreichende Druckreduktion erreicht, so entscheiden sich diese Patient:innen dann doch häufig für einen invasiveren Folgeeingriff.

MIGS mit unterschiedlichem Wirkmechanismus können im Sinne einer Therapiekaskade erfolgreich kombiniert werden. So beeinträchtigen trabekuläre Verfahren (iStent inject W®, Hydrus®, Kanaloplastik ab interno) und suprachoroidale (Miniject®) im Falle einer nicht ausreichenden Drucksenkung die Erfolgsaussichten zusätzlicher subkonjunktivaler Operationsverfahren nicht (XEN®, Preserflo®, Trabekulektomie) (Jea et al. 2012; Pereira et al. 2021).

Das gleiche gilt für den Einsatz von MIGS nach Trabekulektomie, Kanaloplastik oder tiefer Sklerektomie (Agrawal und Bradshaw 2018; Nichani et al. 2021; Pereira et al. 2021; Lavia et al. 2017).

Das Ausmaß der potenziell erreichbaren Drucksenkung sowie die Art und Schwere der möglichen Komplikationen sind abhängig vom Wirkmechanismus der einzelnen Verfahren (ElMallah et al. 2019; Lavia et al. 2017; Mathew und Buys 2020).

Das drucksenkende Potenzial trabekulärer Verfahren ist im Vergleich zu suprachoroidalen und insbesondere subkonjunktivalen Verfahren, bei allerdings auch besserem Sicherheitsprofil, geringer ausgeprägt. Innerhalb der trabekulären Verfahren ist keine eindeutige Überlegenheit eines Verfahrens erkennbar. Beim Vergleich subkonjunktivaler Verfahren (XEN® und Preserflo®) scheint der Preserflo, insbesondere was das Erreichen tiefnormaler Drucklagen angeht, effektiver zu sein. Generell kann dabei gesagt werden, dass die Effektivität eines Eingriffs und sein Risikoprofil positiv korrelieren (Caprioli et al. 2015; Richter und Coleman 2016; Lavia et al. 2017).

Für die Beantwortung der Frage nach dem jeweils besten Verfahren für eine bestimmte, zu behandelnde Person gelten die in Tab. 1 zusammengefassten Auswahlkriterien sowie die spezifischen Kontraindikationen des jeweiligen Verfahrens. Bei gleichzeitig vorhandener Indikation für eine Kataraktoperation wird meist ein kombinierter Eingriff bevorzugt.

MIGS nehmen in der aktuellen Glaukomtherapie somit eine Zwischenposition ein. Sie schließen die Lücke zwischen medikamentöser und laserchirurgischer Therapie einerseits und den invasiveren Operationsverfahren anderseits (Abb. 35).