Okuläre Beteiligung bei Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und Toxisch epidermaler Nekrolyse (TEN)

Das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) wurde nach Albert Stevens und Frank Johnson benannt, amerikanischen Kinderärzten, die 1922 gemeinsam die Erkrankung bei zwei Kindern beschrieben (Stevens und Johnson 1922). Im Jahr 1956 berichtete der schottische Dermatologe Alan Lyell über vier Patienten, die eine plötzlich aufgetretene Hautablösung aufwiesen, und prägte den Begriff „toxisch epidermale Nekrolyse“ (TEN) (Lyell 1956). Heute werden das SJS und die TEN als eine Krankheitsentität verschieden schwerer Ausprägung angesehen, die sich hinsichtlich ihrer auslösenden Faktoren und ihres Pathomechanismus nicht unterscheiden (Auquier-Dunant et al. 2002). Die aktuelle Literatur fasst das SJS und die toxisch epidermale Nekrolyse unter dem Begriff „epidermale Nekrolyse“ (EN) zusammen. Sie sind akute und lebensbedrohliche, immunmediierte Haut- und Schleimhautreaktionen, die insgesamt zwar sehr selten, aber von hoher Letalität gekennzeichnet sind (Mockenhaupt und Roujeau 2019). Darüber hinaus zeigen sie eine signifikante physische und psychische Morbidität, die qualitativ und quantitativ bisher nur z. T. geklärt ist (White et al. 2018). Aufgrund dessen steht die generalisierte Erkrankung der Haut initial im Mittelpunkt aller Maßnahmen. Im chronischen Verlauf stellt die Beteiligung der Schleimhäute u. a. der Augenoberfläche (Lider, Zilien, Bindehaut, Hornhaut) mit chronischer Reizung, Sicca-Problematik, Schleimhautulzerationen und z. T. schwerer Oberflächenvernarbung die schwerwiegendste Langzeitkomplikation bei 20–79 % der Überlebenden dar (Haber et al. 2005; Magina 2003). In einer umfragebasierten Studie zeigte die Mehrheit der EN-Überlebenden eine deutliche okuläre Oberflächenproblematik im Sinne eines Sicca-Syndroms (Ingen-Housz-Oro 2020). Patienten mit chronischen Komplikationen wie trockenem Auge und ausgeprägter Oberflächenstörung nach EN weisen eine insgesamt deutlich reduzierte Lebensqualität auf (Haber et al. 2005). Daher sind frühe Diagnostik, Einschätzung des Schweregrades und Einleitung von Behandlungsmaßnahmen wichtige Voraussetzungen, um die okuläre Langzeitmorbidität effektiv zu senken.

Bei SJS und TEN finden sich im Bereich der Haut fleckige und kokardenartige Hautveränderungen, die häufig konfluieren. Auf diesen Läsionen entwickeln sich Blasen, die zu einer ausgeprägten Hautablösung führen können. Die EN wird entsprechend des Ausmaßes der Hautablösung definiert und klinisch vom Erythema exsudativum multiforme majus (EEMM; EEM mit Schleimhautbeteiligung) unterschieden (Tab. 1) (Bastuji-Garin 1993). Dieses weist gut abgrenzbare, typische Kokarden aus drei konzentrischen Ringen mit zentraler Blase auf, die bevorzugt an den Extremitäten auftreten (Abb. 1). Demgegenüber entstehen bei EN auf einem Exanthem aus Flecken und atypischen Kokarden weniger scharf begrenzte und konfluierende Blasen und Erosionen (Abb. 2).

Für die Einteilung und Unterscheidung der EN-Schweregrade spielt die Gesamtoberfläche der blasigen bzw. abgelösten Haut eine entscheidende Rolle. Die Hautablösung beträgt beim SJS unter 10 % der Körperoberfläche; bei der TEN dagegen mehr als 30 %. Dazwischen (10–30 %) wird eine „SJS/TEN-Übergangsform“ definiert (Bastuji-Garin 1993; Rzany et al. 1993). Die Formen der EN gehen mit hämorrhagisch-erosiven Schleimhautveränderungen einher, die sich im Bereich des Mundes, Rachens, Kehlkopfs bis hin zu den Bronchien, der Nase sowie im Bereich der Glans penis, vaginal, aber auch urethral und intraanal manifestieren können (Abb. 3). Eine solche Schleimhautbeteiligung findet sich auch beim EEMM, daher stellt sie kein Unterscheidungsmerkmal zwischen EN und EEMM dar (Auqier-Dunant et al. 2002). Selten tritt die TEN auf großflächigen Erythemen auf, was die Experten mittlerweile in Zusammenhang mit dem generalisierten bullösen fixen Arzneiexanthem (GBFAE) sehen. Dieses stellt ebenfalls eine wichtige Differenzialdiagnose dar, geht aber nicht mit einer schweren Schleimhautbeteiligung einher, im Besonderen nicht der Augen (Mockenhaupt und Roujeau 2019).

Innerhalb der ersten 5 Tage nach Diagnosestellung sollte bei Patienten mit EN eine prognostische Einschätzung erfolgen. Mit Hilfe des SCORTEN („severity-of-illness score for EN“) kann die Überlebenschance eines Patienten ermittelt werden. In den Score gehen sieben unabhängige, aber gleichwertige Faktoren zur Berechnung ein (Tab. 2). Mit steigendem Punktwert erhöht sich das Sterberisiko für den Betroffenen. Der SCORTEN wird zudem häufig als Vergleichsfaktor zur Bewertung des Therapieeffektes herangezogen (Sekula et al. 2013).

Ursächlich sind in den meisten Fällen (insgesamt etwa 75 %) Arzneimittel, seltener Infektionen oder ein idiopathisches Auftreten (etwa 25 %) (Mockenhaupt 2011). Bei Kindern und Jugendlichen ist das Verhältnis jedoch zugunsten infektassoziierter Ätiologie verschoben (Mockenhaupt 2018; Mockenhaupt et al. 2019).

In epidemiologischen Studien konnte für verschiedene Arzneimittel ein erhöhtes Risiko zur Auslösung von EN festgestellt werden. Zu den Arzneimitteln mit hohem Risikoprofil gehören Allopurinol, antibakterielle Sulfonamide inkl. Sulfasalazin, Carbamazepin, Lamotrigin, Nevirapin, nichtsteroidale Antirheumatika vom Oxicamtyp, Phenobarbital und Phenytoin. Dabei ist das Risiko in den ersten Wochen der Einnahme (4 Tage bis 4 Wochen vor Reaktionsbeginn) am höchsten (Mockenhaupt et al. 2008). Ein deutlich geringeres, aber immer noch signifikantes Risiko konnte für verschiedene Antibiotikagruppen sowie nichtsteroidale Antirheumatika vom Phenylessigsäuretyp (z. B. Diclofenac) festgestellt werden. Im Gegensatz dazu konnte für eine Vielzahl häufig eingesetzter Substanzen, wie z. B. Betablocker, ACE-Hemmer, Diuretika, orale Antidiabetika (auch Sulfonylharnstoffe), Acetylsalicylsäure und Ibuprofen, keinerlei erhöhtes Risiko für EN gezeigt werden (Mockenhaupt et al. 2008).

Pathophysiologisch besteht bei der EN eine immunvermittelte Reaktion, die nach dem heutigen wissenschaftlichen Stand multifaktoriell bedingt ist (Hasegawa und Abe 2020). Man kann die EN vergleichbar einer Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) als T-Zell-vermittelte Reaktion auffassen, bei der in der Dermis überwiegen CD4⁺-, in der Epidermis CD8⁺-T-Zellen zu finden sind. Zytotoxische T-Zellen (CD8⁺) können, verstärkt durch das Freisetzen von Perforinen und Zytokinen (z. B. Tumornekrosefaktor α [TNF-α]), eine apoptotische Reaktion auslösen. Die akute Nekrose der Keratinozyten wird auf einen solchen ausgedehnten apoptotischen Prozess zurückgeführt. Dabei ist zu beachten, dass es bei diesen CD8⁺-Zellen zu einer Konversion der Oberflächenmarker von CD45RA auf CD29 kommt, was auf eine verstärkte Antigenstimulation hindeutet. Allerdings konnte gezeigt werden, dass eines der wichtigsten Zytokine in der Akutphase von EN das kationische Protein Granulysin ist, welches die stärkste Zytotoxizität in der Blasenflüssigkeit von Patienten mit EN aufwies (Chung et al. 2008). Die Konzentration in der Blasenflüssigkeit lag in einer 2- bis 4-fachen Größenordnung höher als die von anderen zytotoxischen Proteinen (Perforin, Granzym B oder löslichem Fas-Liganden) und die Reduktion von Granulysin reduzierte die Toxizität. Zudem korrelierte die Konzentration von Granulysin in der Blasenflüssigkeit positiv mit dem Schweregrad der Erkrankung, d. h., sie war höher bei Patienten mit TEN als bei SJS (Chen et al. 2021). Daraus ließe sich der Schluss ziehen, dass Granulysin ein Marker für den Schweregrad von EN ist und einen Angriffspunkt für potenzielle Therapien bietet.

Die Inzidenz von EN liegt bei 1–2 Fällen pro 1 Mio. Einwohner pro Jahr (White et al. 2015). EN kann in jedem Lebensalter auftreten, kommt aber v. a. bei älteren Menschen vor. Frauen sind dabei etwas häufiger betroffen. Damit gehört EN zu den seltenen Erkrankungen, die allerdings mit einer hohen Letalität einhergehen. Diese beträgt bei TEN mehr als 45 % (Mockenhaupt 2018). Bis zu ca. 90 % der EN-Patienten entwickeln akute okuläre Komplikationen, 25 % davon schwersten Grades (Chang et al. 2007). Eine Augenbeteiligung ist häufiger bei Patienten mit SJS (81 %) oder TEN (67 %) im Vergleicht zum EEMM 23 % (Chang et al. 2007; Chow et al. 2017; Gueudry et al. 2009). Patienten mit Mischformen zwischen SJS und TEN haben meistens eine noch schwerwiegendere okuläre Beteiligung (Chow et al. 2017; Gueudry et al. 2009; Morales et al. 2010). Bei ca. 20 % der hospitalisierten Patienten tritt eine Hornhautbeteiligung auf (Morales et al. 2010).

Obwohl schon seit mehr als 30 Jahren eine genetische Prädisposition bei Patienten mit schweren Hautreaktionen vermutet wird, ließ sich erst in den vergangenen 15 Jahren konkret zeigen, dass diese Prädisposition spezifisch für bestimmte Arzneimittel ist und starke ethnische Unterschiede aufweist (Roujeau et al. 1987). So konnte z. B. der hochsignifikante Zusammenhang (100 %) zwischen Carbamazepin-induzierter EN und HLA-B*1502 bei Han-Chinesen und anderen Südostasiaten in der Untersuchung von europäischen Patienten nicht bestätigt werden (Lonjou et al. 2006). Vor wenigen Jahren erst wurde bei europäischen Patienten mit EN nach Carbamazepin-Einnahme eine Assoziation mit HLA-B*5701 festgestellt (Mockenhaupt et al. 2019). Bei Allopurinol-induzierter EN hingegen konnte eine Assoziation mit HLA-B*5801 sowohl bei Han-Chinesen (100 %) als auch bei Europäern (55 %) nachgewiesen werden (Lonjou et al. 2008). Ebenso zeigte sich bei Brasilianern europäischer Herkunft, Indern und Thailändern eine signifikante Korrelation zwischen HLA-B*44:03 und schwerer okulärer Beteiligung nach EN (Jongkhajornpong et al. 2018; Kannabiran et al. 2017; Ueta et al. 2014a, b; Wakamatsu et al. 2017, 2021). Ähnliches gilt für Japaner und Koreaner, die Träger des HLA-A*02:06 sind (Ueta 2014a, b), und für Taiwanesen, die Träger des HLA-A*02:07 sind, welches sich nur in einer Aminosäure vom HLA*02:06 unterscheidet (Ma et al. 2022). Es handelt sich offenbar um arzneimittelspezifische Reaktionsformen, d. h., ein bestimmter genetisch prädisponierter Patient reagiert nur auf ein spezifisches Arzneimittel mit EN. Somit lässt sich feststellen, dass das Risiko für EN nicht nur mit der Einnahme hochverdächtiger Medikamente, sondern auch mit einer genetischen Prädisposition in Zusammenhang steht. Allerdings scheinen einige der aus Japan und Südostasien publizierten HLA*-Allele nicht arzneimittel- sondern infektassoziiert zu sein (Roujeau et al. 2018). Untersuchungen zum genetischen Muster von infektinduzierten EN-Fällen wurden bislang nicht systematisch durchgeführt und sind Gegenstand aktueller Untersuchungen (Chang et al. 2020).

Es gibt keinen In-vivo- oder In-vitro-Test, um das auslösende Agens bei EN zu identifizieren. Hauttestungen mit dem vermuteten Auslöser, die ohnehin erst 2–4 Monate nach Abheilung der Reaktion möglich wären, verlaufen häufig negativ. In systematischen Untersuchungen waren weniger als 25 % der Testergebnisse korrekt positiv (Edward und Holland 1996). Bisher existieren keine nationalen oder internationalen Leitlinien, lediglich nur Empfehlungen dermatologischer Fachgesellschaften (z. B. der britischen, französischen und indischen) sowie einzelner Expertenzentren vor (Creamer et al. 2016; Kumar et al. 2018; Thorel et al. 2023). In der Histologie von befallenen Hautregionen zeigen sich nekrotische Keratinozyten, die in disseminierter Verteilung vorliegen oder die zu einer kompletten Nekrose der Epidermis führen. Daneben findet sich eine Vakuolisierung der Basalmembranzone bis hin zur subepidermalen Spalte. In der oberen Dermis imponiert ein perivaskuläres, lymphohistiozytäres Infiltrat, in dem auch eosinophile Granulozyten vorkommen.

Die Histologie allein reicht aber nicht zur Diagnosestellung, da auch bei EEMM und GBFAE vergleichbare histologische Bilder zu sehen sind, v. a. wenn die Biopsie aus dem Bereich einer Blase bzw. im frühen Stadium der Reaktion entnommen wird (Grünwald et al. 2000; Kohanim et al. 2016a, b). Die direkte Immunfluoreszenzuntersuchung lässt die EN von autoimmunologischen bullösen Dermatosen, wie z. B. der IgA-linearen Dermatose, unterscheiden. Diese kann eine EN imitieren und in manchen Fällen durch Arzneimittel ausgelöst werden (Mockenhaupt 2018).

Meistens geht ein Prodromalstadium mit erkältungsartigen Symptomen (Fieber, Unwohlsein) dem Hautausschlag ein paar Tage voraus. Die Verdachtsdiagnose EN wird primär klinisch gestellt, unterstützt von der Histologie einer Hautbiopsie (Ardern-Jones und Mockenhaupt 2019). Zu Beginn der Erkrankung ist die Einordnung des Exanthems bei EN oftmals schwierig, v. a., wenn noch keine Schleimhautbeteiligung vorliegt. Auch wenn bereits Blasen und Erosionen der Haut vorhanden sind, lässt sich kaum abschätzen, ob das Maximum der Reaktion bereits erreicht ist oder ob die Hautablösung weiter voranschreitet (Mockenhaupt 2018).

Als Differenzialdiagnosen müssen in erster Linie das Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS), welches mit einer intraepidermalen Blasenbildung einhergeht und durch Staphylokokkentoxin ausgelöst wird, aber auch das generalisierte bullöse fixe Arzneiexanthem (GBFAE) in Betracht gezogen werden (Mockenhaupt 2018). Eine okuläre Beteiligung kommt bei diesen Reaktionen i. d. R. nicht vor. Zudem können autoimmunologische bullöse Dermatosen, die mit okulärer Beteiligung einhergehen können, das Bild von EN vortäuschen. Dazu zählt z. B. das okuläre vernarbende Pemphigoid, welches in fortgeschrittenen Stadien der EN klinisch sehr ähnlich ist (Shanbhag et al. 2019a, b). Auch das Erythema exsudativum multiforme majus (EEMM; EEM mit Schleimhautbeteiligung) muss von der EN abgegrenzt werden. Leider wurde das EEMM über Jahrzehnte mit SJS gleichgesetzt – und wird es in manchen Lehrbüchern immer noch –, was zu Fehlschlüssen hinsichtlich der Therapie führte (Roujeau et al. 2018).

Initial treten bei allen Formen der EN oft uncharakteristische Beschwerden mit „Brennen und Tränen der Augen“ und eine Bindehauthyperämie auf (Lopez-Garcia et al. 2011; Yip et al. 2007). Patienten mit TEN weisen gegenüber Patienten, die von SJS betroffen sind, häufiger – allerdings nicht schwerer – eine akute Augenbeteiligung auf (Power et al. 1995). In dieser Beobachtung lag bei 58 % eine leichte, bei 8 % eine mittelschwere bzw. 8 % eine schwer verlaufende Konjunktivitis auf (Power et al. 1995). Bei milden Formen dauert diese Phase nur wenige Tage, in schweren Fällen kommt es oft zu protrahierten Verläufen mit lebenslanger Beeinträchtigung. (Lopez-Garcia et al. 2011; Yip et al. 2007). Die Schwere der okulären Schädigung ist vom Ausmaß der Hautbeteiligung unabhängig. Zudem gibt es oft keine Korrelation der subjektiven Symptome zur Schwere der Augenbeteiligung. Auch bei Patienten mit geringer Hautbeteiligung können schwerwiegende Oberflächenveränderungen des Auges auftreten und zu schwerer Visusminderung und Einschränkung der Lebensqualität führen (Gueudry et al. 2009; Morales et al. 2010).

Die penible Dokumentation aller Befunde ist Voraussetzung für die richtige Einstufung und Therapieeinleitung (Tab. 3) (Gregory 2016). Da oft erheblich Schmerzen vorliegen, kann bei nichtsedierten Patienten zunächst eine lokale (unkonservierte) Tropfanästhesie angewendet werden. Verlaufskontrollen und Nachuntersuchungen müssen individuell entschieden werden. Grundsätzlich sollen alle EN-Patienten in der ersten Woche alle 24–48 h kontrolliert werden, da Befunde schnell und ohne Vorankündigung voranschreiten können. Jegliche klinischen Zeichen einer Verschlechterung sind Grund zur Neubewertung.

Neue Erkenntnisse zur prädiktiven Funktion von Biomarkern könnten künftig wertvolle Informationen zur Schwere des okulären Verlaufes geben. So konnten bei schwer betroffenen Patienten mit Neovaskularisation und Konjunktivalisierung der Hornhaut im Tränenfilm hohe Konzentrationen von IL-8 gemessen werden. Eine starke Keratinisierung der Augenoberfläche war mit verstärkter Expression von Granzym B assoziiert. Im Tränenfilm von Augen mit Konjunktivalisierung und Neovaskularisation war Interferon-γ-induziertes Protein 10 (IP-10) hochreguliert; und bei starker Vernarbung auch das IL-1α (Gurumurthy 2018). Diese Veränderungen in der Tränenflüssigkeit könnten die Schwere des okulären Krankheitsverlaufs bestimmen (Yoshikawa et al. 2020).

Um bei arzneimittelinduzierten Fällen das auslösende Agens frühzeitig abzusetzen, ist eine detaillierte Arzneimittelanamnese unerlässlich. Dabei basiert die Identifizierung des auslösenden Arzneimittels v. a. auf dem Zeitintervall zwischen Beginn der Einnahme des Arzneimittels und dem Beginn der schweren Hautreaktion. Meist liegt sie bei etwa 1–4 Wochen. Dabei handelt es sich um den ersten Einnahmezyklus des verdächtigen Auslösers (Mockenhaupt et al. 2008). Wurde ein Medikament bereits früher angewendet und gut vertragen, so kommt es als Auslöser eher nicht in Betracht. Zudem spielt es eine Rolle, ob das verdächtige Arzneimittel als Auslöser schwerer Hautreaktionen bereits bekannt ist; hier helfen die Risikobewertungen der epidemiologischen Studien (Mockenhaupt et al. 2008). Bei Multimedikation ist es leider oft schwierig, das auslösende Agens zu identifizieren (Grünwald et al. 2000).

Neben der Wundversorgung und adäquaten Schmerztherapie müssen der Flüssigkeitsbedarf, die Ernährung, der Elektrolythaushalt, die Nieren- und Lungenfunktion überwacht und ggf. angepasst werden. Dabei sollte ggf. die Raumtemperatur auf 25–28 °C erhöht werden, um bei ausgedehnter Hautablösung den Verlust der Thermoregulation auszugleichen. Eine intravenöse Flüssigkeitszufuhr muss individuell angepasst werden, wobei die Überwachung der täglichen Harnmenge als Grundlage dient (Ardern-Jones und Mockenhaupt 2019). Eine enterale Ernährung (oral, transnasal) ist der parenteralen jederzeit vorzuziehen, um Magengeschwüren und einer Verlagerung von Darmbakterien vorzubeugen. Bei erosiver Schleimhautbeteiligung empfiehlt sich eine lokale antiseptische Therapie und der jeweilige Facharzt sollte hinzugezogen werden.

Drei Grundprobleme beeinflussen die Prognose der Augenbeteiligung von EN-Patienten erheblich:EN-Patienten mit Augenbeteiligung benötigen oft eine lebenslange augenärztliche Behandlung. Trotzdem entwickeln 27–50 % der betroffenen Patienten schwere Oberflächenstörungen, die erhebliche Konsequenzen für die Lebensqualität aufweisen. Neben visusbedingten Einschränkungen spielen auch Komorbiditäten wie Depression, Angststörung und posttraumatischer Stress sowie andere gesundheitsbezogenen Einschränkungen der Lebensqualität eine entscheidende Rolle (De Rojas et al. 2007; Ong et al. 2020). Eine frühe ophthalmologische Untersuchung mit korrekter Statuserhebung sowie eine konsequente Behandlung mit lokalen Antibiotika, Kortikosteroiden und ggf. Amniontransplantation können Visus und Lebensqualität erheblich verbessern (Dodiuk-Gad et al. 2016; Hefez et al. 2019; Hoffman et al. 2021).

Komplikationen durch den chronischen Verlauf sind hauptsächlich auf eine Insuffizienz der Limbusstammzellen oder Vernarbung der Lidränder und Lidfehlstellung mit konsekutiven Veränderungen zurückzuführen. Sie stellen oft eine Herausforderung für die Langzeitbehandlung dar. Eine intensive, regelmäßige Oberflächenpflege mit konservierungsmittelfreien künstlichen Tränen sollte grundsätzlich durchgeführt werden. Die Anwendung von skleralen Kontaktlinsen hat sich als sehr vorteilhaft und für die Betroffenen als subjektiv angenehm erwiesen (Gungor et al. 2008; Romero-Rangel et al. 2000).

Sie gewährleisten eine hohe Sauerstoffdurchlässigkeit und ein hohes Tränenreservoir zwischen der Hornhaut und der Rückfläche der Linse und tragen zur Glättung der Hornhautoberfläche und somit zur Verbesserung der Sehschärfe und der Lebensqualität bei (Sotozono et al. 2014; Tougeron-Brousseau et al. 2009). In einer Studie konnten Skleralinsen den Visus bei ca. 50–90 % der betroffenen Patienten je nach Indikation und Schweregrad verbessern (Romero-Rangel et al. 2000).

Skleralinsen erfordern jedoch eine entsprechende Patientenschulung, sind oft durch die Veränderung der okulären Oberfläche und die Verkürzung des Fornix schwierig anzupassen und müssen daher in spezialisierten Zentren angepasst werden (Sotozono et al. 2014).

Nachteil sind hohe Behandlungskosten (ca. 900 €/Linse), Probleme der Kostenerstattung und der individuelle Anpassungsaufwand. Zu den einfachen, aber wichtigen Behandlungsmaßnahmen zählt die manuelle Entfernung störender Zilien und ggf. die Rekonstruktion von Lidfehlstellungen. Sollte es auch nach wiederholten chirurgischen Eingriffen nicht zur Restitution der okulären Oberflächenanatomie kommen und sich z. B. eine ausgeprägte Keratinisierung mit Pannusbildung entwickeln, kann eine Keratoprothese als Ultima Ratio erwogen werden (Liu et al. 2008).

Schon beim Verdacht auf das Vorliegen von EN sollten sich die behandelnden Ärzte rasch mit dem Dokumentationszentrum schwerer Hautreaktionen (dZh) am Universitätsklinikum Freiburg in Verbindung setzen, welches Hilfestellung bei Diagnostik und Therapie gibt. Bestätigt sich der Verdacht einer EN, so reist nach entsprechender Vereinbarung ein Mitarbeiter/eine Mitarbeiterin des dZh in die behandelnde Klinik, um im Gespräch mit Patienten, Angehörigen und Ärzten die relevanten Daten zu erheben und pseudonymisiert im Register zu erfassen. Das dZh hilft auch bei der Eruierung auslösender Faktoren und stellt bei Bedarf den entsprechenden Allergiepass aus.