Verfasst von: Sebastian Küchlin und Wolf Alexander Lagrèze
Die Optikusneuritis (ON) ist die häufigste Sehnervenerkrankung junger Erwachsener und betrifft Frauen doppelt so häufig wie Männer. Diagnoseweisend ist eine subakute Sehverschlechterung mit unauffälligem Organbefund, Augenbewegungsschmerz und RAPD. Die meisten Fälle folgen einem typischen Verlauf mit spontaner Visusverbesserung jedoch retinaler Ganglienzellatrophie. Sie treten meist idiopathisch oder im Rahmen einer ggf. noch unbekannten multiplen Sklerose auf. Die Diagnosesicherung erfolgt typischerweise per MRT. Hochdosis-Methylprednisolon verkürzt die Dauer bis zur Erholung der Sehfunktion, hat aber keinen Einfluss auf die Langzeitprognose. Wichtige Differenzialdiagnosen bei atypischen Verläufen sind u. a. die Neuromyelitis optica und die MOG-Enzephalomyelitis sowie weitere autoimmune und infektiöse Erkrankungen.
Die Optikusneuritis (ON) ist eine Entzündung der Axone und Myelinscheiden der retinalen Ganglienzellen. Sie ist die häufigste Sehnervenerkrankung junger Erwachsener und betrifft Frauen doppelt so häufig wie Männer. Die Gesamtinzidenz beträgt etwa 1–2 pro 100.000 Patientenjahre (Toosy et al. 2014). Das mittlere Patientenalter liegt bei 36 Jahren, bei Patienten unter 18 oder über 50 Jahren ist die Erkrankung selten (Wilhelm und Schabet 2015). Die meisten Fälle sind idiopathisch oder treten im Rahmen einer oft noch unbekannten multiplen Sklerose (MS) auf. Sie haben eine typische Präsentation und klinischen Verlauf. Weicht ein Fall davon ab, ist also atypisch, sollte die Diagnose reevaluiert und ein breiteres Spektrum an zugrunde liegenden Erkrankungen berücksichtigt werden (Abel et al. 2019; Tab. 2). Dies erfolgt dann meist in einem spezialisierten Zentrum. Verfügbar sind eine S2e-Leitlinie der deutschen ophthalmologischen Gesellschaft (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V. (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) 2018) und eine S2k-Leitlinie der deutschen neurologischen Gesellschaft (Hemmer et al. 2023), welche sich allerdings hinsichtlich der Therapie der idiopathischen und MS-assoziierten ON widersprechen. Hierauf wird später eingegangen.
Hat mein Patient eine Optikusneuritis?
Die Optikusneuritis ist die klassische Differenzialdiagnose bei einseitiger Visusminderung mit unauffälligem Organbefund („Patient sieht nichts, Arzt sieht nichts“). In der Praxis wird sie wahrscheinlich überdiagnostiziert: Die Rate an Fehldiagnosen betrug in einer viel zitierten Studie beunruhigende 60 %. In der Mehrheit der Fälle war dies durch Fehlinterpretation der Anamnese und/oder der klinischen Befunde bedingt (Stunkel et al. 2018). Die am öftesten verwechselten Diagnosen waren Kopfschmerzen mit begleitenden Augenschmerzen, funktioneller Sehverlust und andere Sehnerverkrankungen. Einheitliche Diagnose- und Klassifikationskriterien sind 2022 in einer lesenswerten Publikation erschienen (Petzold et al. 2022) und in Tab. 1 zusammengefasst. In der augenärztlichen Notfallsituation ist meist kein Test verfügbar, der die Diagnose einer akuten ON definitiv bestätigen kann. Anamnese und klinisches Bild müssen also richtig gedeutet und eine (meist zeitversetzte) Abklärung in die Wege geleitet werden. Je nachdem, wie typisch sich die Erkrankung präsentiert, werden mehr oder weniger Tests gefordert, um die Diagnose zu bestätigen (Petzold et al. 2022).
Tab. 1
Diagnosekriterien, nach (Petzold et al. 2022). Hinweis: Eine MRT ist nach diesen Kriterien nicht zwingend erforderlich, um die Diagnose zu sichern; sie wird jedoch von den deutschen Leitlinien empfohlen (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V. (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) 2018). OCT = optische Kohärenztomografie. MRT = Magnetresonanztomografie. AQP4 = Aquaporin 4. MOG = Myelooligodendrozyten-Glykoprotein. CRMP-5 = Collapsin Response-mediating Protein 5
Klinische Präsentation
Geforderte Diagnostik
A: monokularer, subakuter Sehverlust mit assoziierten retrobulbären Schmerzen, die sich bei Augenbewegung verschlechtern, reduziertes Farb- und Kontrastsehen, RAPD
Ein beliebiger positiver paraklinischer Test:
• OCT: akute korrespondierende Nervenfaserschwellung oder Verdünnung der pRNFL um 5 μm/5 % bzw. Verdünnung der mGCIPL um 4 μm/4 % im Vergleich zum Partnerauge innerhalb 3 Monate
• MRT: Kontrastmittelaufnahme des Sehnervs/der Sehnervenscheide oder Hyperintensität in der Nativaufnahme
• Biomarker: serologischer Antikörpernachweis gegen AQP4, MOG oder CRMP-5; Lumbalpunktion mit Nachweis oligoklonaler Banden
B: schmerzlos, sonst wie A
Zwei positive Tests verschiedener Modalität (s. o.)
C: binokular, sonst wie A
Zwei positive Tests, einer davon MRT (s. o.)
Das erste Kardinalsymptom einer ON ist eine einseitige, subakut über Tage auftretende Sehminderung. Sie entsteht durch eine Reizleitungsstörung in den entzündeten Axonen. Das Spektrum reicht von subtil („Reduktion“ auf 1,0 bei noch besserem Visus am Partnerauge) bis zu fehlender Lichtscheinwahrnehmung. Ein wesentliches Abgrenzungsmerkmal zu anderen Erkrankungen ist die zeitliche Dynamik: Eine Ischämie wird unmittelbar bemerkt; ein Tumorleiden entwickelt sich über Monate. Ein Patient mit ON hingen kann seinen Beschwerdebeginn meist etwa auf einen Tag genau eingrenzen (Wilhelm und Schabet 2015).
Das zweite Kardinalsymptom einer ON ist ein unangenehmes Gefühl, das hinter dem betroffenen Auge wahrgenommen wird und sich bei Augenbewegung verschlechtert. Es kann, muss sich aber nicht als Schmerz äußern („Augenbewegungsschmerz“). Es ist in über 90 % der Fälle vorhanden und entsteht durch Entzündung des intraorbitalen Sehnervkompartiments, das sich bei Bulbusbewegung mitbewegt (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V. (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) 2018). Da es sich um ein orbitales Zeichen handelt, werden rein intraokulare Erkrankungen somit unwahrscheinlich. Die Verschlechterung bei Augenbewegung ermöglicht eine Abgrenzung von Kopfschmerzen und Sicca-Beschwerden.
Hat man klinisch den Verdacht auf ON geschöpft, kann man Patienten speziell nach dem Vorliegen einer MS oder nach MS-Symptomen wie anhaltenden Parästhesien oder dem Uhthoff-Phänomen (neurologische Verschlechterung bzw. Sehminderung bei Anstrengung oder Wärme) fragen. Eine MS-assoziierte internukleäre Ophthalmoplegie kann zu Doppelbildern führen. Patienten mit ON klagen selten auch über Fotopsie, möglicherweise wegen einer ephaptischen (Axon-zu-Axon-)Reizübertragung (Petzold et al. 2022). Steht die Fotopsie jedoch im Vordergrund und besteht kein Augenbewegungsschmerz, sollte man an nichtinfektiöse entzündliche Erkrankungen aus dem Formenkreis der White-Dot-Syndrome oder Arzneimittelnebenwirkungen denken, die in einem spezialisierten Zentrum abgeklärt werden sollten.
Das wichtigste klinische Zeichen für eine ON ist ein relatives afferentes Pupillendefizit (RAPD) am betroffenen Auge. Es darf nur fehlen, wenn eine bekannte Sensibilitätsminderung am Partnerauge vorliegt, beispielsweise durch eine dort bereits abgelaufene ON. In diesem Fall sieht man eine Verdünnung der inneren Netzhautschichten in der OCT (Tab. 1). Auch bei einer beidseitigen, symmetrischen ON kann das RAPD fehlen. In diesem Fall ist die Erkrankung als atypisch zu werten (Tab. 2).
Tab. 2
Typische vs. atypische Optikusneuritis, modifiziert nach (Abel et al. 2019; Gaier et al. 2015) mit Differenzialdiagnosen nach aktueller Klassifikation (Petzold et al. 2022). KM = Kontrastmittel. MOG = Myelooligodendrozyten-Glykoprotein. NMOSD = Neuromyelitis Optica Spectrum Disease. AIBSE = Acute Idiopathic Blind Spot Enlargement. AZOOR = Acute Zonal Occult Outer Retinopathy. APMPPE = Acute Posterior Multifocal Placoid Pigment Epitheliopathy. Die Aufzählung hat keinen Anspruch auf Vollzähligkeit
Typische Optikusneuritis
Atypische Optikusneuritis
Klinische Charakteristika
Unilateral
Bilateral
Junge Erwachsene
Alter < 18 Jahre oder > 50 Jahre
Kaukasisch
Normaler Fundus oder milde Papillenschwellung
Asiatisch, Afrokaribisch
Ausgeprägte Papillenschwellung, ggf. Vitritis
Klinische Besserung binnen eines Monats
Anhaltende Verschlechterung
Radiologische Charakteristika
Kurzstreckige (< 1/2) KM-Aufnahme des Sehnerven intraorbital
Langstreckige (> 1/2) KM-Aufnahme des Sehnervs, Chiasmaläsionen (insb. NMOSD), KM-Aufnahme der Optikusscheide
Entzündliche Beteiligung von Fettgewebe oder Muskel (insb. MOG-ON)
MS-typische Läsionen, siehe McDonald-Kriterien (Thompson et al. 2018)
Erstmalige, idiopathische Optikusneuritis ohne Nachweis von MS-typischen Läsionen oder von spezifischen Antikörpern
RION
= Relapsing Isolated Optic Neuritis
Entspricht einer erneuten SION am gleichen Auge
MS-ON
= Multiple-Sklerose-assoziierte Optikusneuritis
Entweder im Rahmen einer bekannten MS oder als klinisch isoliertes Syndrom, wenn radiologisch MS-typische Läsionen (s. o.) gefunden werden, aber die Diagnosekriterien nicht erfüllt sind
AQP4-ON
= Aquaporin-4-assoziierte Optikusneuritis
Das Zielantigen ist insbesondere im Chiasma, dem Thalamus, der Area postrema und im Bereich des Aquädukts exprimiert. Meist schwere ON mit schlechter Prognose, ggf. bilateral/mit Chiasmabeteiligung. Narkolepsie und Area-postrema-Syndrom (Erbrechen, Schluckauf) sind typische Beschwerden. Tritt gehäuft bei Asiaten und bei Patienten mit SLE, Sjögren-Syndrom, Myasthenia gravis und anderen Autoimmunerkrankungen auf (Prasad und Chen 2019; Wingerchuk et al. 2007)
Typisch ist eine bilaterale, anteriore ON mit ausgeprägter Papillenschwellung, inkl. Blutungen und Cotton-Wool-Spots. Initial ausgeprägter Sehverlust, aber bessere Erholung als bei der NMOSD. Oft rezidivierend und steroidabhängig. Bei unklaren Verläufen kann eine mehrmalige Bestimmung von Anti-MOG hilfreich sein
Sehr seltene paraneoplastische Erkrankung mit Optikusneuritis, Retinitis und Vitritis u. a. bei kleinzelligem Lungenkarzinom, Nieren- oder Schilddrüsenkarzinom (Cross et al. 2003)
CRION
= Chronic Relapsing Inflammatory Optic Neuritis
Steroidabhängige Form, die nach Absetzen von oder Unterschreitung einer oralen Schwellendosis stets wieder aufflammt. Die Patienten benötigen im Verlauf eine steroidsparende Therapie, z. B. mit Methotrexat. Eine MOG-Enzephalomyelitis (Jarius et al. 2018) und ein Optikusscheidenmenigeom sollten ausgeschlossen werden
PPON
= Primär progressive Optikusneuritis
Bezeichnung für alle Unterformen, die nicht schubförmig verlaufen. Fortschreitende Atrophie oder Sehverlust über mindestens 1 Jahr
Infektiös
u. a. Borrelien, Bartonellen, Lues, Mykoplasmen, Mykobakterien
Nichtinfektiöse Uveitis (z. B. AIBSE, AZOOR, APMPPE)
Tumor, insb. Optikusscheidenmeningeom
Toxisch-malnutritiv (u. a. Methanol, Ethambutol, Linezolid, Vitamin-B12-, Folsäure-, Kopfermangel)
Neben der Visusminderung haben Patienten mit ON typischerweise ein reduziertes Farb- undKontrastsehen. Dies macht man sich in klinischen Studien zunutze, da der Visus bei niedrigem Kontrast (z. B. 2,5 %) den Krankheitsverlauf besser widerspiegelt als der üblicherweise durchgeführte Hochkontrastvisus. Die Untersuchung ist sehr sensitiv: Patienten mit akuter ON erkennen auf der Visustafel mit 2,5 % Kontrast zunächst (fast) nichts (Lagrèze et al. 2021). Weil es keinen Normalwert gibt, muss man aber ggf. auch das gute Auge prüfen und den Wert im Seitenvergleich betrachten (Andorrà et al. 2020). In der klinischen Routine einfacher zu bestimmen ist eine Rotentsättigung, zum Beispiel durch das Vorhalten der roten Hülle eines Lang-Stereotests getrennt vor jedes Auge. Die Patienten beschreiben die Farbwahrnehmung vor dem betroffenen Auge als „gräulicher“, „dunkler“ oder „nicht so kräftig“. Diese Zeichen helfen bei der Abgrenzung von retinalen Erkrankungen, bei denen das Farbsehen typischerweise nicht oder in geringerer Ausprägung beeinträchtigt ist (Petzold et al. 2022).
Visus und Kontrastsehen prüfen nur die Funktion der retinalen Ganglienzellen, die für die zentralen 5° des Gesichtsfeldes verantwortlich sind. Man sollte daher eine Perimetrie durchführen, um auch die für das (mittel-)periphere Sehen zuständigen Zellen zu prüfen. Eine statische Perimetrie der zentralen 30° ist hierfür meistens ausreichend (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V. (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) 2018). Typisch ist eine zentrale Sensibilitätsminderung und/oder ein vergrößerter blinder Fleck (Zentrozökalskotom). Bitemporale Defekte weisen auf eine entzündliche Beteiligung des Chiasmas hin und sollten als atypische Neuritis mit Verdacht auf Neuromyelitis optica (Neuromyelitis Optica Spectrum Disease, NMOSD) aufgefasst werden. Sie kommen auch postinfektiös und als Arzneimittelnebenwirkungen (Checkpoint-Inhibitoren, TNF-alpha-Inhibitoren) vor (Petzold et al. 2022). Altitudinale Defekte sollten an eine ischämische Genese oder einen anderen Prozess im Sehnervenkopf denken lassen. Je nachdem welche Nervenfasern entzündet sind, kann bei einer ON aber prinzipiell jedes unilaterale Defektmuster entstehen (Rizzo 1991).
Der Organbefund sollte unauffällig sein oder ggf. eine milde Papillenschwellung zeigen – Letztere sieht man oft nur kohärenztomografisch und im Vergleich zum Partnerauge. Im Verlauf zeigt sich eine, oft temporal betonte Blässe (Abb. 1). Eine kräftigere Schwellung, insbesondere mit Cotton-Wool-Spots und Blutungen, sollte als eine atypische Neuritis behandelt werden (Abb. 2 und 3). Der Verdacht liegt dann auf einer Anti-Myelooligodendrozyten-Glykoprotein-(MOG-)assoziierten Erkrankung. Eine hyperäme Papille mit Teleangiektasien leitet den Verdacht auf eine lebersche hereditäre Optikusneuropathie (LHON, Abb. 4). Sie kann im Akutstadium mit einer ON verwechselt werden, ist aber schmerzfrei (Tab. 4). Zeigen sich andere relevante Veränderungen (z. B. Vitritis, Neuroretinitis), ist die Sehnerventzündung nicht isoliert, sondern am ehesten eine Begleiterscheinung. Die Abklärung muss dann angepasst werden.
Abb. 1
Papillenbefund nach abgelaufener idiopathischer Optikusneuritis am linken Auge. Im Seitenvergleich zum gesunden rechten Sehnerv ist links eine temporal betonte Papillenblässe zu sehen
Abb. 2
Papillenbefund bei akuter MOG-Optikusneuritis. Es besteht eine ausgeprägte Schwellung mit assoziierter Randblutung. MOG = Myelooligodendrozyten-Glykoprotein
Abb. 3
Papillenbefund bei NMO-assoziierter Optikusneuritis. A: In der Akutphase dieser Patientin mit NMO zeigte sich eine Papillenrandunschärfe. B: Die deutliche temporale Papillenblässe bei einem anderen Patienten mit NMO und abgelaufener Optikusneuritis demonstriert den oft schweren Verlauf der Erkrankung. NMO = Neuromyelitis optica
Abb. 4
Papillenbefund bei akuter LHON. Diese erbliche Erkrankung der Mitochondrienfunktion präsentiert sich im ähnlichen Alter wie eine ON und kann diese klinisch imitieren. Im Akutstadium zeigen sich peripapillare Teleangiektasien (im Bild am unteren Pol sichtbar). Da die Erkrankung nicht entzündlich ist, tritt kein Augenbewegungsschmerz auf. Die Visusprognose ist deutlich schlechter als bei der typischen ON. LHON = lebersche hereditäre Optikusneuropathie. ON = Optikusneuritis
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Management der typischen Optikusneuritis
Der beste Nachweis einer ON gelingt durch eine Schädel-MRT mit Orbitadünnschichtung, Fettsuppression und Kontrastmittel. Diese kann ambulant mit einer Dringlichkeit von wenigen Wochen erfolgen und zeigt eine retrobulbäre Kontrastmittelaufnahme (95 %) sowie eine T2-Signalanhebung (Abb. 5; Toosy et al. 2014). Für Patienten ohne bekannte MS ist die MRT eine prognostische Weichenstellung: Zeigen sich weitere entzündliche Läsionen, liegt das MS-Risiko innerhalb von 15 Jahren bei 72 %; ohne Läsionen bei 25 % (The Optic Neuritis Study Group 2008). Eine neurologische Mitbeurteilung sollte entsprechend in die Wege geleitet werden (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V. (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) 2018).
Abb. 5
Deutliche Kontrastmittelanreicherung retrobulbär im rechten Sehnerv bei einer 27-jährigen Patientin mit Optikusneuritis
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Eine Therapie mit 1 g Methylprednisolon i. v. täglich für 3–5 Tage beschleunigt die Visuserholung um etwa 2 Wochen, ohne die Langzeitprognose zu verbessern (Beck et al. 1992; Gal et al. 2015). Nach ophthalmologischer Leitlinie wird sie individuell mit dem Patienten besprochen und gegen Aufwand und Nebenwirkungen wie eine Blutzuckerentgleisung abgewogen („Kann“-Empfehlung; Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V. (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) 2018). Die aktuelle neurologische Leitlinie hingegen spricht eine „Soll“-Empfehlung für die Therapie aus (Hemmer et al. 2023). In der Praxis werden sich insbesondere Patienten mit schwerem Verlauf oft für die Therapie entscheiden. Diese kann notfallmäßig ambulant oder stationär erfolgen und mit der radiologischen und neurologischen Abklärung kombiniert werden. Eine Verlaufskontrolle nach 2–4 Wochen sollte eine Visusverbesserung und eine Ganglienzellatrophie zeigen (Abb. 6 und 7).
Abb. 6
Ganglienzellverlust bei Optikusneuritis. Der 36-jährige Patient stellte sich mit seit Tagen bestehendem Verschwommensehen und retrobulbären Schmerzen am rechten Auge vor. Klinisch bestand ein RAPD rechts, der Hochkontrastvisus war 1,0/0,8. Bei Erstvorstellung war das makuläre Ganglienzellvolumen rechts normwertig (420 nL im perifovealen Kreis mit 3,45 mm Durchmesser). Der Patient entschied sich zur Hochdosis-Methylprednisolontherapie. Nach einem Monat war das Ganglienzellvolumen auf 290 nL verdünnt (Mitte), nach weiteren 4 Monaten auf 220 nL (rechts). Im Rahmen der Abklärung wurde die Diagnose einer multiplen Sklerose gestellt
Abb. 7
Krankheitsprozesse und klinischer Verlauf bei akuter Optikusneuritis. A: Die Funktion des Sehnervs ergibt sich aus dem Zusammenspiel von Entzündung, Atrophie und Remyelinisierung. B: Obwohl Ganglienzellen absterben, erholt sich das Sehvermögen, da die entzündliche Leitungsblockade zurückgeht und eine langsame Remyelinisierung einsetzt (funktionell-strukturelle Dissoziation). Die Abbildung soll als Intuitionshilfe und Übersicht dienen. Die genauen Zeitfenster sind interindividuell verschieden und Gegenstand aktueller Forschung
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Prognose und Verlauf der typischen Optikusneuritis
Die entzündliche Leitungsblockade bessert sich innerhalb von 2–4 Wochen, sodass das visuelle System bei guten Bedingungen oft wieder (fast) gewohnte Ergebnisse liefert. Bei schlechten Licht- und Kontrastverhältnissen gelangt es aber an seine Grenzen. Noch über Jahre kann das Kontrastsehen durch Remyelinisierung etwas besser werden, es bleibt aber meist langfristig reduziert (Küchlin et al. 2023). Ein Teil der retinalen Ganglienzellen überlebt die Entzündung nicht, was man im OCT durch eine Verdünnung der Nervenfaserschicht, der Ganglienzellschicht und der inneren plexiformen Schicht sehen kann (Abb. 6). Diese Veränderungen sind nach 2–4 Wochen sichtbar und nach 4 Monaten größtenteils abgeschlossen (Andorrà et al. 2020). Es besteht also eine strukturell-funktionelle Dissoziation mit sich erholendem Sehvermögen trotz absterbender Nervenzellen (Abb. 7). Die Kenntnis dieses Verlaufs ist relevant für die Patientenaufklärung, die Entscheidung für oder gegen eine Therapie und für die Diagnosebestätigung (Tab. 1). Bleibt die erwartete Erholung aus, sollte an eine atypische Neuritis gedacht oder die Diagnose infrage gestellt werden. Eine LHON kann den Verlauf einer ON imitieren, geht jedoch mit einer anhaltenden Sehverschlechterung einher.
Atypische Optikusneuritis
Eine atypische Sehnerventzündung besteht, wenn beide Augen betroffen sind, die Papillen stark geschwollen sind, keine Besserung im Verlauf eintritt oder die Patientin im untypischen Alter ist (jünger als 18 oder älter als 50 Jahre). Hier muss man aufhorchen, differenzialdiagnostisch breiter denken und neben der MRT weitere entsprechende Untersuchungen veranlassen (Tab. 2 und 3). Ein typisches Panel umfasst Abklärungen auf Infektionen wie Bartonellose, Borreliose, Tuberkulose und Lues, Immunerkrankungen wie Sarkoidose, ANCA-assoziierte Gefäßentzündungen und ANA-assoziierte Kollagenosen sowie auf Autoantikörper gegen Aquaporin 4 (AQP4) und Myelooligodendrozyten-Glykoprotein (MOG; Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V. (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) 2018). Letztgenannte Autoantikörper vermitteln schwerwiegende neurologische Erkrankungen, die sich oft mit fulminanten und atypischen Verläufen einer ON präsentieren. Sie werden nachfolgend besprochen.
Tab. 3
Empfohlene Diagnostik, nach S2e-Leitlinie der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft. (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft e.V. (DOG), Berufsverband der Augenärzte Deutschlands e.V. (BVA) 2018)
Empfohlene Diagnostik
Ophthalmologische Untersuchungen, obligat
Visus, RAPD, Augenbewegungsschmerz, Spaltlampenuntersuchung des vorderen Augenabschnitts und zentralen Fundus, Perimetrie
Ophthalmologische Untersuchungen, fakultativ
Niedrigkontrastsehschärfe, Kontrastsehen, Farbsinn, Muster-VEP, OCT der peripapillären Nervenfaserschicht sowie der makulären Ganglienzell- und inneren plexiformen Schicht, komplette Funduskopie in Mydriase, z. B. bei Verdacht auf MS-assoziierte intermediäre Uveitis
Radiologische Untersuchungen
Kraniale MRT mit Kontrastmittelgabe, Orbitadarstellung in Dünnschichtung und mit Fettsuppression
Eine CT anstatt einer MRT wird nicht empfohlen
Labor- und weitere Diagnostik
Typische ON: bei klinisch klaren Fällen nicht obligat
Typische ON: bei klinisch klaren Fällen nicht obligat
Atypische ON: Empfohlen bei unklarer Genese
Autoimmune Antikörper-vermittelte Optikusneuritis
Neben der MS gibt es zwei weitere Autoimmunerkrankungen des Zentralnervensystems, die sich als Schlüsselbefund mit einer Optikusneuritis äußern und die nicht verpasst werden dürfen: Die Neuromyelitis optica (NMO, oder Devic’s Disease) und die MOG-Enzephalomyelitis (MOG-EM, auch: MOG-associated Disease, MOGAD). Der historische Hintergrund der Erkrankungen ist wichtig für deren Verständnis. Er ist in einer lesenswerten Arbeit von Prasad und Chen beschrieben, an der sich die nachfolgende Zusammenfassung orientiert (Prasad und Chen 2019). Devic beschrieb die Neuromyelitis optica 1895 in einer Patientin mit akuter Beinschwäche, Harnverhalt und beidseitigem Sehverlust. Bei der Obduktion fand er Nekrosen im Rückenmark und in den Sehnerven. Die Erkrankung wurde danach lange als Unterform der MS angesehen. Dies änderte sich nach der Entdeckung von spezifischen Antikörpern gegen Aquaporin 4, einen Wasserkanal, der insbesondere periependymal, also in der Umgebung des Liquorraums, auf Astrozyten exprimiert wird (Wingerchuk et al. 2007). Diese Antikörper wurden zunächst in ca. 75 % der Patienten mit NMO nachgewiesen (Lennon et al. 2004). Mit besseren Tests und der Erkenntnis, dass die Antikörper einen von der MS klar abzugrenzenden Krankheitsprozess vermitteln, wurden auch Patienten mit weniger typischer Klinik, aber positivem Anti-AQP4-Test im Spektrum der NMO klassifiziert (Begriff der NMO Spectrum Disease, NMOSD; Wingerchuk et al. 2015). Es verblieb die Frage nach dem Krankheitsmechanismus in dem Viertel der NMO-Patienten mit negativem Anti-AQP4-Test. Sie wurde teilweise beantwortet, als in 15–40 % der anti-AQP4-negativen Patienten ein Autoantikörper nachgewiesen wurde, der sich gegen das auf Oligodendrozyten exprimierte Myelooligodendrozyten-Glykoprotein (MOG) richtet (Prasad und Chen 2019). Nach den aktuellen Diagnosekriterien von 2015 werden diese anti-AQP4-negativen, aber anti-AQP4-positiven Patienten im NMO-Spektrum klassifiziert (Wingerchuk et al. 2015). Inzwischen gehen die meisten Experten aber davon aus, dass es sich um eine eigenständige Erkrankung handelt (Jarius et al. 2018) – so auch in der aktuellen Klassifikation der Optikusneuritis von 2022 (Petzold et al. 2022). Vereinfacht gesagt wurde also zweimal ein Teil einer Erkrankung abgetrennt und anders klassifiziert – einmal die NMO(SD) von der MS, dann die MOG-EM von der NMOSD. Vor dem historischen Hintergrund leuchtet ein, dass sich MS, NMOSD und MOG-EM phänotypisch überschneiden. Die klinische Zuordnung ist also nicht immer leicht (Tab. 4).
Tab. 4
Krankheitsprofile der MS-, AQP4- und MOG-assoziierten Optikusneuritis sowie der LHON, vereinfacht nach (Kitley et al. 2014; Man 2002; de Mol et al. 2020; Petzold et al. 2022; Prasad und Chen 2019). MS = multiple Sklerose. ON = Optikusneuritis. AQP4 = Aquaporin 4. NMO = Neuromyelitis optica. MOG = Myelooligodendrozyten-Glykoprotein. LHON = lebersche hereditäre Optikusneuropathie. KM = Kontrastmittel. W = weiblich. M = männlich
Kriterium
MS-ON
AQP4-ON (NMO)
MOG-ON
LHON
Mittleres Alter
35 Jahre
45 Jahre
Kinder: 9 Jahre
Erwachsene: 33 Jahre
25 Jahre
Geschlecht
W > M
W >> M
W = M
W < M
Schmerzen
Sehr häufig
Häufig
Sehr häufig
Keine
Bilateral
Selten
Häufig
Häufig
Häufig (25 %)
Visusminderung
Mäßig
Stark
Stark
Stark
Rezidive
Manchmal
Häufig
Häufig
Keine
Erholung
Häufig
Selten
Häufig
Selten
Steroidabhängigkeit
Kaum
Selten
Häufig
Nein
Prognose
Gut
Schlecht
Gut/variabel
Mäßig
KM-Aufnahme im MRT
Kurz
Lang
Lang/Optikusscheide, Orbitafett
Nein
Liquorbanden
Positiv
Selten
Selten
Negativ
Gemeinsam ist NMOSD und MOG-EM, dass sich die Entzündung vor allem im Sehnerven, dem Hirnstamm und dem Rückenmark abspielt (Borisow et al. 2018). Beide Erkrankungen äußern sich am häufigsten durch eine ON, was die Bedeutung des Augenarztes in der Diagnosefindung unterstreicht. Die Sehnervbeteiligung ist bei beiden eher langstreckig (> 50 % der Nervenstrecke im MRT). Ist die Area postrema beteiligt, kann dauerhafter Schluckauf und Übelkeit entstehen (Area-postrema-Syndrom). Hiernach sollte man spezifisch fragen.
Typisch für die NMO-assoziierte Optikusneuritis ist eine ein- oder beidseitige, eher posterior lokalisierte Entzündung, insbesondere bei Chiasmabeteiligung. Die Entzündungen verlaufen oft schwer, haben häufig Rezidive und eine eingeschränkte Visusprognose. Die Erkrankung kommt gehäuft bei Asiaten und bei Patienten mit weiteren Autoimmunerkrankungen vor (insb. Myasthenia gravis, Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes). Es kann sinnvoll sein, diese Patientengruppen auch bei typischer Präsentation der Optikusneuritis bevorzugt mit Steroiden zu behandeln und einen AQP4-Test zu veranlassen (Prasad und Chen 2019). Frauen sind etwa 8-mal so häufig betroffen wie Männer. Das Altersmittel ist mit 40–46 Jahren höher als bei der MS (Borisow et al. 2018), eignet sich jedoch nicht gut zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung.
Typisch für die MOG-assoziierte Optikusneuritis ist eine beidseitige, anterior lokalisierte Entzündung, oft mit ausgeprägter Papillenschwellung, inklusive Blutungen und Cotton-Wool-Spots. Der N. opticus kann jedoch auch im Optikuskanal oder im intrakranialen (präseptalen) Segment entzündet sein (Borisow et al. 2018). Zu 50 % klagen die Patienten vor dem Sehverlust über Kopfschmerzen (Petzold et al. 2022). Im MRT zeigt sich eine diffuse Entzündung, die auch die Optikusscheide und das umgebende Fettgewebe mit einbezieht (Prasad und Chen 2019). Die Sehminderung ist im Akutstadium oft ausgeprägt. Die Visusprognose ist für die meisten Patienten gut, eine Minderheit (5–10 %) verbleibt jedoch < 0,1 (Prasad und Chen 2019). Im Verlauf kommt es bei der Hälfte der Patienten zu steroidabhängigen Rezidiven. Frauen und Männer sind etwa gleich häufig betroffen. Der Altersschnitt liegt zwischen 27 und 37 Jahren, also ähnlich wie bei der MS (Borisow et al. 2018; Prasad und Chen 2019).
Im Gegensatz zur idiopathischen oder MS-assoziierten ON ist eine Akuttherapie bei beiden Erkrankungen obligat, zeitkritisch und (insbesondere bei der NMOSD) prognosebestimmend. Die Erstlinientherapie erfolgt mit i. v. Methylprednisolon, im Nachgang werden die Steroide oralisiert und über mehrere Monate ausgeschlichen. Insbesondere bei der NMOSD muss eine dauerhafte Immunsuppression erfolgen, um vor weiteren Schüben zu schützen. Es kommt eine Vielzahl weiterer immunmodulativer Substanzen und Verfahren sowohl in der Akuttherapie als auch in der Schubprophylaxe zum Einsatz, darunter Eculizumab, Rituximab, Immunglobuline (IVIG) und Plasmapherese (Borisow et al. 2018). Das Für und Wider dieser Therapieregime ist Gegenstand aktueller Forschung (Prasad und Chen 2019). Wichtig ist, dass Medikamente, die zur Schubprophylaxe bei MS eingesetzt werden, nicht wirken oder sogar negative Effekte haben können. Die Behandlung erfolgt meist in spezialisierten neurologischen Zentren.
Zusammenfassung
Die Optikusneuritis (ON) ist die häufigste Sehnerverkrankung junger Erwachsener.
Sie ist eine klassische Differenzialdiagnose bei einseitiger Sehminderung mit unauffälligem Organbefund.
Diagnostisch wegweisend sind Anamnese (Verschlechterung über Tage, Beginn auf den Tag genau erinnerbar), RAPD und Augenbewegungsschmerz. Die Sicherung der Diagnose erfolgt meist über MRT mit Kontrastmittel, Fettsuppression und Orbitadünnschichtung.
Die klinische Einteilung in typische oder atypische Präsentation ist wegweisend für das weitere Management.
Eine Therapie mit i. v. Methylprednisolon verkürzt bei Patienten mit idiopathischer oder MS-assoziierter ON die Entzündungsdauer, hat jedoch keinen nachgewiesenen Langzeitnutzen.
Hemmer B, Bayas A, Berthele A et al (2023) Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen, S2k-Leitlinie. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie: Deutsche Gesellschaft für Neurologie
Lagrèze WA, Küchlin S, Ihorst G et al (2021) Safety and efficacy of erythropoietin for the treatment of patients with optic neuritis (TONE): a randomised, double-blind, multicentre, placebo-controlled study. Lancet Neurol 20:991–1000. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(21)00322-7CrossRefPubMed
Mol C de, Wong Y, van Pelt E et al (2020) The clinical spectrum and incidence of anti-MOG-associated acquired demyelinating syndromes in children and adults. Mult Scler 26:806–814. https://doi.org/10.1177/1352458519845112
