Pathogenese der Glaukome

Der Einfluss einer genetischen Prädisposition bei der Pathogenese der primären Glaukome wird bereits deutlich bei Betrachtung ihrer weltweiten Verteilung. So ist die Prävalenz des primären Offenwinkelglaukoms 4- bis 5-fach höher bei Menschen afrikanischen Ursprungs als bei denen europäischen Ursprungs (Tielsch et al. 1991). Am primären Winkelblockglaukom erkranken gehäuft Menschen asiatischen Ursprungs (Quigley und Broman 2006). Das Risiko an einem primären Offenwinkelglaukom zu erkranken steigt etwa um das 10-Fache, wenn ein Verwandter 1. Grades betroffen ist (Wolfs et al. 1998), und um das 7-Fache beim primären Winkelblockglaukom (Amerasinghe et al. 2011).

Die Ergebnisse genomweiter Assoziationsstudien zeigen, dass das primäre Offenwinkelglaukom in der Regel komplex vererbt wird. Bislang wurden 312 Genloci identifiziert, die mit dem primären Offenwinkelglaukom assoziiert sind (Han et al. 2023). Metaanalysen heben eine besondere Bedeutung für eine Reihe bestimmter Gene hervor (Gharahkhani et al. 2021). So codieren MXRA5 und SMAD6 für Proteine, die im Signalweg des Signalmoleküls Transforming Growth Factor-β (TGF-β) eine Rolle spielen. Experimentelle Daten deuten darauf hin, dass der TGF-β-Signalweg ursächlich an den Veränderungen der trabekulären Abflusswege des Kammerwassers beteiligt ist, die zur Erhöhung des Abflusswiderstands und dadurch des intraokulären Drucks führen (Fuchshofer und Tamm 2012; Junglas et al. 2012; Schneider et al. 2021). Auch ist der Signalweg wohl beteiligt bei den strukturellen Veränderungen der Papille, die mit der Degeneration der Axone des Sehnerven assoziiert sind (Gebert et al. 2024; Fuchshofer und Tamm 2012). Die Gene SVEP1 und VCAM1 codieren für Proteine, die an Signalwegen der Lymphangiogenese beteiligt sind (Tammela und Alitalo 2010). Die gleichen Signalwege spielen auch für die Entwicklung des Schlemm-Kanals eine wichtige Rolle (Thomson et al. 2017; Young et al. 2020). CLIC5 codiert für einen mitochondrialen Chloridkanal, SLCA12 für einen Glukosetransporter. Beide Proteine könnten eine wichtige Rolle für den Metabolismus der Axone des Sehnerven im Bereich der Papille spielen. YAP1 codiert für einen Transkriptions-Coaktivator, der im Hippo-Signalweg integriert ist. Dieser ist beteiligt an Zellproliferation, Apoptose und Erneuerung von Stammzellen. Mutationen von YAP1 sind Ursache einer Form des autosomal-dominant vererbten Koloboms (Williamson et al. 2014). Eine aktuelle genomweite Assoziationsstudie an Patienten/innen ausschließlich afrikanischen Ursprungs identifizierte erstmals Varianten in ROCK1P1 als mit primärem Offenwinkelglaukom assoziiert. ROCK1P1 ist ein Pseudogen, das durch Duplikation von ROCK1 entstanden ist (Verma et al. 2024). ROCK1 codiert für das Enzym Rho-Kinase 1, das an der Organisation von Aktinfasern und dadurch an der Modulation zellulärer Kontraktilität beteiligt ist (Loirand 2015). Es spielt eine wichtige Rolle für den Abflusswiderstand der trabekulären Abflusswege (siehe unten).

In etwa 6–7 % der primären Offenwinkelglaukome werden durch Mutationen in den Genen MYOC, OPTN oder TBK1 hervorgerufen und zeigen dabei ein mendelsches Vererbungsmuster (Liu und Allingham 2017). MYOC codiert für Myocilin, das in hohen Mengen von Zellen des Trabekelwerks exprimiert und sezerniert wird (Tomarev et al. 2003). Seine Funktion ist nicht abschließend geklärt. Mutationen von MYOC sind verantwortlich für 3–5 % der Glaukome und können zu einem sehr hohen intraokulären Druck führen, der bereits im jugendlichen Alter einen Glaukomschaden verursacht und frühzeitige operative Behandlung erfordert (Alward et al. 1998). Die zu hohen Druckwerten führenden Varianten von Myocilin bewirken, dass es nicht sezerniert wird, sondern sich in hohen Mengen in den Zellen des Trabekelwerks anreichert (van der Heide et al. 2018; Tamm 2002). Dies führt vermutlich zur Einschränkung ihrer Funktion und Veränderung ihrer biomechanischen Eigenschaften. Die ein Glaukom verursachende Mutation von OPTN (E50K) führt zu einem primären Offenwinkelglaukom mit normalen Werten des intraokulären Drucks (Liu und Allingham 2017). Bei den betroffenen Patienten/innen manifestiert sich das Glaukom früher als bei anderen Glaukompatienten/innen mit normalen Druckwerten, zeigt eine ausgeprägtere Exkavation der Papille und erfordert früher chirurgische Therapie (Aung et al. 2005). Das von OPTN codierte Protein, Optineurin, ist beteiligt an zellulären Transportprozessen und der Entfernung von beschädigten Mitochondrien (Liu und Allingham 2017). Experimentelle Studien legen nahe, dass mutiertes Optineurin in der Papille die Entfernung von Mitochondrien aus den Axonen des Sehnerven in die umhüllenden Astrozyten beschleunigt (Jeong et al. 2023). Der Prozess der Entfernung über Astrozyten ist typisch für diese Region und wird als Transmitophagie bezeichnet (Davis et al. 2014). Eine verstärkte Transmitophagie könnte zur stärkeren metabolischen Belastung der Axone führen. TBK1 codiert für eine Serin/Threonin-Kinase, die mit Optineurin interagiert und wohl zu seinen funktionellen Eigenschaften beiträgt. (Liu und Allingham 2017).

Auch das primäre Winkelblockglaukom ist genetisch komplex. Etwa 13 Loci oder Gene wurden bislang als mit der Krankheit assoziiert gefunden (Liang et al. 2024). Darunter befinden sich FBN1, LOXL1 oder MMP19, die für Proteine der extrazellulären Matrix codieren (Fibrillin 1, Lysyloxidase Homolog 1, Matrix Metallopeptidase 19) und IL6, das Gen für das proinflammatorische Zytokin Interleukin 6. Auch CALCRL ist betroffen, das für den Rezeptor von Calcitonin Gene-Related Peptide codiert, einem Neuropeptid, das von nociceptiven Nervenendigungen im Auge freigesetzt wird (Neuhuber und Schrödl 2011). Weiterhin wurden Sequenzvarianten von VAV3 gefunden, dessen Protein Enzyme der Rho-GTPase-Familie aktiviert und dadurch am Umbau des Aktinzytoskeletts beteiligt ist (Hornstein et al. 2004). Sehr wahrscheinlich sind die bislang gefundenen Gene an der Entwicklung des anlagebedingt engen Kammerwinkels und/oder den weiteren chronischen Umbauprozessen beteiligt, die zur progredienten Verlegung des Kammerwinkels und damit der Abflusswege des Kammerwassers, zur Erhöhung des intraokulären Drucks und schließlich zum Winkelblockglaukom führen.

Beim primären kongenitalen Glaukom unterbleibt in den letzten Schwangerschaftswochen die Rückverlagerung der Iriswurzel, sodass sie weiterhin das Trabekelwerk überdeckt und vermutlich so die Abflusswege des Kammerwassers verlegt (Tamm 2011). Mutationen, die einer mendelschen Vererbung folgen, wurden bislang für die Gene CYP1B1, LTBP2 und TEK identifiziert. CYP1B1 codiert für Cytochrome P450 1B1, einer Monooxygenase, deren enzymatische Aktivität durch typische Mutationen verringert wird. Vermutlich ist ein noch unbekannter endogener Metabolit essenzieller Teil der für die Differenzierung von Trabekelwerk und Schlemm­Kanal verantwortlichen Signalwege (Tamm 2011). LTBP2 codiert für Latent Transforming Growth Factor Beta Binding Protein 2, einem Protein der extrazellulären Matrix, das in Geweben mit elastischen Fasern vorkommt und dort mit Mikrofibrillen assoziiert ist, die das Protein Fibrillin enthalten. Es kann im Trabekelwerk nachgewiesen werden und seine Mutationen beeinflussen möglicherweise die elastischen Eigenschaften des Trabekelwerks und damit den Abflusswiderstand (Tamm 2011). TEK codiert für den Rezeptor von Angiopoetin, einem Signalmolekül, das an der Entwicklung des Schlemm-Kanals beteiligt ist. Untersuchungen an gentechnisch veränderten Mäusen legen nahe, dass die Veränderungen die Anlage des Schlemm-Kanals beeinträchtigen, der dann nicht oder nur unvollständig angelegt wird (Souma et al. 2016).

Die Beobachtung, dass hohes Alter ein Risikofaktor für die Entwicklung des primären Offenwinkelglaukoms ist, legt die Vermutung nahe, dass Umweltfaktoren oder Lebensführung zur Pathogenese und zum Verlauf beitragen. Die Beurteilung dieser Frage wird in jüngerer Zeit durch die Etablierung großer bevölkerungsbasierter Kohorten erleichtert, wie z. B. der UK Biobank mit 500.000 Personen aus ganz Großbritannien. So zeigen Querschnittsstudien unter Benutzung dieser und anderer Kohorten, dass starkes Rauchen biomechanisch die Steifigkeit der Cornea vergrößert, aber (anders als bei Katarakt oder altersabhängiger Makuladegeneration) keinen Einfluss auf die Entwicklung oder Progression von Glaukomen nimmt (Stuart et al. 2024). Da gemeinhin angenommen wird, dass die Grundlage für durch starkes Rauchen hervorgerufene Schäden oxidativer Stress und/oder Ischämie sind, sprechen die Befunde auch eher gegen eine kausale Rolle beider Faktoren beim Glaukom (Madjedi et al. 2023; Stuart et al. 2023).

Die Ergebnisse einer Reihe von prospektiven Studien zeigen eindeutig auf, dass die Höhe des intraokulären Drucks ein entscheidender und gleichzeitig der einzige behandelbare Risikofaktor bei der Pathogenese des primären Offenwinkelglaukoms ist (The AGIS Investigators 2000; Leske et al. 2003; Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group 1998; Kass et al. 2002). Mehr als die Hälfte der Patienten/innen hat einen erhöhten intraokulären Druck, der Rest hat Druckwerte im Normbereich (Chan et al. 2017; Sommer et al. 1991). Es ist anzunehmen, dass letztere Patienten/innen besonders empfindlich für weitere Risikofaktoren des axonalen Schadens an der Papille sind. Bei Patienten/innen mit einem erhöhten intraokulären Druck wird dieser durch einen erhöhten Abflusswiderstand in den trabekulären Abflusswegen hervorgerufen. Bei Patienten/innen mit primärem Winkelblockglaukom kommt es zur Erhöhung des intraokulären Drucks durch Verlegung der Abflusswege im Kammerwinkel. Auch bei sekundären Glaukomen kommt es, in Abhängigkeit von der Grundkrankheit, zum Glaukomschaden durch Verlegung der Abflusswege des Kammerwassers und einem dadurch erhöhten intraokulären Druck. In der Regel wird durch eine Senkung des intraokulären Drucks um 20–30 % (je nach Glaukomform und Risikofaktoren) der Prozess der progredienten axonalen Degeneration aufgehalten oder deutlich verlangsamt (European Glaucoma Society 2021).

Die Axonbündel der Nervenfaserschicht ändern an der Papille ihren Verlauf und biegen um etwa 90° nach außen um. Sie treten dabei in einen neuronalen Kanal ein, der von einem Skleraring umfasst wird. Der Ring bildet die Einfassung einer siebartigen Platte, der Lamina cribrosa. Diese ist mit runden oder ovalen Öffnungen durchsetzt, die von Bindegewebssepten umschlossen werden. Die Axonbündel verlaufen durch die Öffnungen der Lamina cribrosa, die sich leicht nach außen biegt (Downs und Girkin 2017). Vor der Lamina cribrosa werden die Axonbündel durch Astrozyten voneinander getrennt. Beim Durchtritt durch die Lamina cribrosa bedecken die Astrozyten vollständig die Bindegewebssepten.

Die Mechanismen, über die ein erhöhter Druck zur Degeneration retinaler Ganglienzellen und ihrer Axone führt, sind nicht abschließend geklärt. Daten aus experimentellen Studien an Tiermodellen mit erhöhtem intraokulären Druck zeigen, dass der erhöhte Druck zur Beeinträchtigung des retrograden und anterograden axonalen Transports in den Axonen des Sehnerven im Bereich der Lamina cribrosa führt (Anderson und Hendrickson 1974; Quigley und Addicks 1980). Auslöser dafür sind sehr wahrscheinlich die durch den Druck hervorgerufenen erheblichen Formveränderungen der Bindegewebssepten der Lamina cribrosa, was vermutlich zur Verformung und stärkeren mechanischen Belastung der durchziehenden Axone beiträgt (Downs und Girkin 2017; Downs 2015). Über den axonalen Transport werden u. a. neurotrophe Moleküle entlang des Axons zum Soma der retinalen Ganglienzellen transportiert, die von den Zielneuronen des N. opticus im Corpus geniculatum laterale des Zwischenhirns synthetisiert und an der Synapse aufgenommen werden. Eine wichtige Rolle spielt dabei das Molekül Brain-derived Neurotrophic Factor (BDNF), das an seinem Rezeptor TrkB gebunden retrograd transportiert wird. Die Blockade des retrograden axonalen Transports durch einen erhöhten intraokulären Druck führt im Tiermodell zur Akkumulation von TrkB in der Lamina cribrosa und zum verminderten Transport von BDNF in die Retina (Pease et al. 2000; Quigley et al. 2000). Nach dem Neurotrophin-Konzept sind neurotrophe Faktoren wie BDNF entscheidende Überlebenssignale von Neuronen, über die sie in Erfahrung bringen, ob die synaptische Verbindung noch intakt ist (Raff et al. 1994; Raff et al. 2002; Johnson et al. 2011). Beim Fehlen des Überlebenssignals wird über ein vorgegebenes genetische Programm Apoptose ausgelöst. Es ist nicht unwahrscheinlich, dass dieser Mechanismus wesentlich zur Apoptose von retinalen Ganglienzellen beim Glaukom beiträgt. Umgekehrt wird BDNF auch von den Axonen der retinalen Ganglienzellen an ihrer Synapse freigesetzt und von den Zielneuronen im Corpus geniculatum laterale aufgenommen. Bei experimentellen Glaukomen im Tiermodell führt ein erhöhter intraokulärer Druck nicht nur zur Apoptose von retinalen Ganglienzellen, sondern auch zur Degeneration von Neuronen im Corpus geniculatum laterale (Yücel et al. 2003), ein Befund, der ebenfalls durch den Mangel an neurotrophen Signalen erklärt werden kann.

Das neurotrophe Konzept lässt allerdings bislang unklar, warum Patienten/innen auch bei einem normalen intraokulären Druck ein primäres Offenwinkelglaukom entwickeln können. Eine mögliche Erklärung wäre eine individuell unterschiedliche Empfindlichkeit der Lamina cribrosa gegenüber durch den intraokulären Druck ausgelösten Formveränderungen (Quigley und Cone 2013). Diese könnte durch genetische Variationen erklärt werden und dazu führen, dass die bindegewebigen Elemente der Lamina cribrosa und des sie umgebenden skleralen Kanals weniger belastbar und zu weich sind oder weniger nachgiebig und zu steif. Für eine weniger belastbare Lamina cribrosa als kausaler Faktor bei der Entstehung eines Sehnervenschadens spricht die Beobachtung, dass bei Glaukom zunächst die Axonbündel betroffen sind, die durch Bereiche der Lamina cribrosa mit weniger Bindegewebssepten ziehen (Quigley et al. 1982; Quigley et al. 1981; Dandona et al. 1990). Für eine weniger belastbare Lamina cribrosa sprechen auch Daten epidemiologischer Querschnittsstudien, die eine Assoziation des primären Offenwinkelglaukoms mit Myopie zeigen (Marcus et al. 2011; Choquet et al. 2022). Eine größere axiale Länge ist assoziiert mit einer dünneren Lamina cribrosa (Ren et al. 2009). Zudem haben myope Augen eine weniger biomechanisch belastbare Sklera (McBrien et al. 2009). Andererseits sprechen an lebenden Glaukompatienten/innen erhobene Daten für eine größere Rigidität der Sklera als in normalen Probanden (Hommer et al. 2008). Unklar ist allerdings, ob die erhöhte Rigidität ursächlich mit der Pathogenese des Glaukomschadens verbunden ist oder eine chronische Anpassung als Schutzmechanismus darstellt.

Ein weiterer Faktor, der zur Degeneration von Axonen der Papille beiträgt, ist offenbar die metabolische Belastung. Die Axone der Nervenfaserschicht zeigen einen perlschnurartigen Aufbau, der durch die regelmäßige Ausbildung von zwiebelförmigen Auftreibungen oder Varikositäten entsteht, die zahlreiche Mitochondrien enthalten und Ausdruck des ungemein hohen Energiebedarfs der Axone sind (Wang et al. 2003). Dieser entsteht dadurch, dass die Axone erst nach ihrem Durchtritt durch die Papille von einer Myelinscheide umhüllt werden. Eine Myelinscheide im retinalen Verlauf hätte den Nachteil, dass durch die stärkere Lichtstreuung die Abbildungsqualität schlechter wäre. Allerdings muss so das Aktionspotenzial durch eine energieaufwendige, kontinuierlich fortschreitende Membrandepolarisation weitergeleitet werden, wobei eine Geschwindigkeit vergleichbar mit der myelinisierter Axone erreicht wird (in etwa 1,3 m/s), ohne dass die energiesparenden Vorteile der saltatorischen Erregungsweiterleitung genützt werden können. So ist die Aktivität mitochondrialer Enzyme, wie der Cytochrom-c-Oxidase oder der Succinat-Dehydrogenase, ungleich höher im nicht myelinisierten Abschnitt der Axone als im myelinisierten (Andrews et al. 1999). Die Mitochondrien werden über den anterograden axonalen Transport von den Perikarya der retinalen Ganglienzellen aus nach distal transportiert. Kurz vor der Zone der Myelinisierung sammeln sich Mitochondrien in axonalen Protrusionen an und werden von dort transzellulär in benachbarte Astrozyten aufgenommen und von diesen lysosomal abgebaut (Transmitophagie) (Davis et al. 2014). Die Anzahl der Mitochondrien ist dadurch in den myelinisierten Axonen des N. opticus 2,5-mal niedriger als in den nicht myelinisierten Axonen der Nervenfaserschicht.

Bei Analysen von DBA/J2-Mäusen mit einem vererbten Glaukom wurden mitochondriale Veränderungen in den Dendriten retinaler Ganglienzellen identifiziert, die dem Verlust der Synapsen und der Apoptose vorausgehen (Williams et al. 2017). Die Veränderungen führen zum Verlust von Metaboliten, die wichtig für die mitochondriale Funktion sind. Davon betroffen ist NAD⁺ (Nicotinamid-Adenin-Dinukleotid) bzw. seine reduzierte Form NADH. Es handelt sich um ein Coenzym, das als Elektronenakzeptor/-donator bei der Oxidation von Energieträgern u. a. während des im Matrixraum der Mitochondrien ablaufenden Citratzyklus von essenzieller Bedeutung ist. Durch eine orale Verabreichung des NAD⁺-Vorläufers Nicotinamid (Vitamin B₃) konnte bei den Mäusen die mitochondriale Funktion wiederhergestellt werden und die Degeneration retinaler Ganglienzellen aufgehalten werden (Williams et al. 2017). Bei weitergehenden strukturellen Untersuchungen der Dendriten von retinalen Ganglienzellen von Glaukompatienten/innen wurden ähnliche strukturelle Veränderungen und eine Umverteilung der Mitochondrien wie bei DBA/J2-Mäusen beobachtet (Tribble et al. 2019). Zudem konnte gezeigt werden, dass in retinalen Ganglienzellen besonders hohe Mengen des Enzyms NMNAT2 (Nicotinamidnukleotid-Adenylyltransferase 2) vorkommen, welches nötig ist, um aus Nicotinamid NAD⁺ zu synthetisieren (Tribble et al. 2023a). Im Serum von Glaukompatienten/innen sind die Spiegel von Nicotinamid geringer als in Vergleichsgruppen (Kouassi Nzoughet et al. 2019). Epidemiologische Daten aus Bevölkerungsstudien sprechen zudem dafür, dass eine geringe Aufnahme von Nicotinamid assoziiert ist mit einem primären Offenwinkelglaukom bei normalem intraokulären Druck (Jung et al. 2018). Eine höhere Aufnahme ist dagegen assoziiert mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Glaukoms (Lee et al. 2023; Taechameekietichai et al. 2021). Erste Daten klinischer Studien sprechen zudem dafür, dass auch beim Menschen oral aufgenommenes Nicotinamid die visuelle Funktion beim Glaukom verbessert (Hui et al. 2020; De Moraes et al. 2022). Die mitochondrialen Veränderungen beschränken sich offenbar nicht auf retinale Ganglienzellen. So zeigen auch periphere Monozyten im Blut von Glaukompatienten/innen eine geringere mitochondriale respiratorische Funktion als in altersentsprechenden Kontrollen (Petriti et al. 2024). Besonders eingeschränkt ist die Funktion im Blut von Glaukompatienten/innen mit normalen Werten des intraokulären Drucks. Auch wird eine deutliche Assoziation von mitochondrialer Funktion und Verlust des Gesichtsfelds beobachtet. Der Gehalt an NAD in Monozyten des peripheren Bluts ist niedriger bei Glaukompatienten/innen und korreliert direkt mit der respiratorischen Funktion der Mitochondrien. Diese Befunde sprechen dafür, dass eine Bestimmung des NAD-Gehalts in Monozyten als Biomarker für die Progression von Glaukomen Anwendung finden könnte. Zur abschließenden Klärung der Frage, ob durch eine orale Therapie mit Nicotinamid (Vitamin B₃) die visuelle Funktion beim Glaukom verbessert werden kann, werden zur Zeit international mehrere sehr umfangreiche, randomisierte, doppelt-verblindete, placebokontrollierte klinische Studien durchgeführt.

Reaktive Veränderungen der Astrozyten im Bereich der Papille von Glaukompatienten/innen wurden von unterschiedlichen Arbeitsgruppen beschrieben (Varela und Hernandez 1997; Tehrani et al. 2014; Johnson und Morrison 2009). Bei den Veränderungen, auch als reaktive Astrogliose bekannt, handelt es sich um einen wenig verstandenen, aber ubiquitären Vorgang, der bei vielen pathologischen Prozessen im zentralen Nervensystem beobachtet wird (Sofroniew 2014). Abhängig vom jeweiligen Kontext kann Astrogliose positive oder negative Wirkungen auf das Überleben von Neuronen haben. Astrogliose wird durch den Transkriptionsfaktor STAT3 gesteuert (Herrmann et al. 2008). Ein experimentelles Glaukom von gentechnisch veränderten Mäusen mit einer Defizienz von STAT3 führt zu einem stärkeren Verlust von retinalen Ganglienzellen und der visuellen Funktion. Offenbar schützen reaktive Astrozyten die Axone des Sehnerven der Mäuse vor Degeneration bei einem Glaukomschaden. Die Bedeutung dieser Befunde für Glaukome beim Menschen ist bislang nicht geklärt.

Experimentelle, am Tiermodell erhobene Daten sprechen zudem für eine Beteiligung der Mikroglia bei der Glaukompathogenese. Die Mikroglia bilden die zelluläre Grundlage des angeborenen Immunsystems der Retina. Die embryonal aus dem Dottersack eingewanderten Zellen bevölkern die innere und äußere plexiforme Schicht. Dort ordnen sie sich kachelförmig an und überwachen mit langen, ständig sich bewegenden, Fortsätzen das gesamte Interstitium. Unter pathologischen Bedingungen wandelt sich Mikroglia zu einem reaktiven Phänotyp, der durch die Sekretion von Signalmolekülen zum Zusammenbrauch der Blut-Retina-Schranke beiträgt. So können Monozyten aus dem Gefäßsystem in die Retina gelangen, um sich zu Makrophagen zu differenzieren und an der Immunantwort zu beteiligen. Allerdings ist die momentane Datenlage der Rolle von reaktiver Mikroglia auf den Glaukomschaden widersprüchlich, da sowohl ein protektiver als auch ein negativer Einfluss beobachtet wurde (Diemler et al. 2024).

Die vaskuläre Theorie des Glaukoms geht davon aus, dass eine insuffiziente Durchblutung des Sehnerven im Bereich der Lamina cribrosa den axonalen Schaden verursacht oder wesentlich dazu beiträgt (Caprioli et al. 2010). Als Ursache für die verminderte Perfusion werden systemische Hypotension, Vasospasmen, Atherosklerose oder eine Komprimierung der Kapillaren durch den erhöhten intraokulären Druck diskutiert. Das Problem der vorliegenden Daten besteht allerdings darin, dass über einen großen Bereich des Blut- und intraokulären Drucks der Blutfluss in dieser Region autoreguliert ist, weshalb die Benutzung von Surrogatparametern, wie z. B. des okulären Perfusionsdrucks, zur Beurteilung der Perfusion im Endgewebe sehr problematisch ist (Wang et al. 2022). Zudem benutzen offenbar viele der Studien statistisch fehlerhafte Parameter zur Berechnung des okulären Perfusionsdrucks (Khawaja et al. 2013, 2015).