Die Augenheilkunde

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Publiziert am: 28.09.2024

Primärer Winkelblock und Primäres Winkelblockglaukom

Verfasst von: Jonathan Guy Crowston und Katharina Cornelia Bell

Das akute Winkelblockglaukom, im deutschsprachigen Raum auch Glaukomanfall genannt, ist einer der Notfälle in der Augenheilkunde, welcher, wenn er übersehen oder unbehandelt bleibt, zum schnellen Verlust des Sehens auf dem betroffenen Auge führen kann. Allerdings tritt der Winkelblock auch in chronischen und subakuten Formen auf, welche auch glaukomatöse Schäden mit sich bringen können. Daher ist eine richtige Einschätzung des Befundes von wesentlicher Bedeutung für die weitere Behandlung und Nachsorge des Patienten.

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Klassifizierung des primären Winkelblocks
Epidemiologie
Risikofaktoren
Klinische Symptome und Zeichen
Klinische Diagnostik
Differentialdiagnosen
Behandlung

Beim Winkelblockglaukom handelt es sich um eine glaukomatöse Optikusneuropathie, die durch einen erhöhten Augeninnendruck hervorgerufen wird. Pathomechanistisch ist hierbei der erhöhte Augeninnendruck darauf zurückzuführen, dass die periphere Iris den Kammerwasserabfluss blockiert. Obwohl die Prävalenz des Winkelblockglaukoms im Vergleich zum primären Offenwinkelglaukom geringer ist, leidet die Hälfte aller durch Glaukom erblindeten Menschen an einem primären Winkelblockglaukom, was auf das relativ höhere Erblindungsrisiko des primären Winkelblockglaukoms hinweist. Im Gegensatz zu Beschreibungen in älteren Lehrbüchern treten die meisten Winkelverschlüsse bei asymptomatischen Patienten nach routinemäßiger klinischer Untersuchung auf. Ein im Vergleich viel kleinerer Anteil der Patienten wird hingegen mit einem symptomatischen akuten Augeninnendruckanstieg (akuter Winkelblock, Glaukomanfall) in der Praxis oder Notaufnahme vorstellig.

Klassifizierung des primären Winkelblocks

Das Verständnis der Klassifikation des Winkelblocks ist für die korrekte Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung und hilft bei der Anwendung geeigneter Behandlungsstrategien und Interventionen. Die Beurteilung des Kammerwinkels mit allen seinen relevanten Strukturen muss daher ein routinemäßiger Bestandteil einer entsprechenden Augenuntersuchung sein.

Es gibt verschiedene Ansätze, welche zur Klassifizierung des Winkelblocks verwendet werden:

Einteilung basierend auf der Ätiologie

Primärer Winkelblock: Dies bezeichnet Situationen, in denen der Winkelblock ohne andere zugrunde liegende systemische oder lokale Erkrankungen auftritt. Er kann mit anatomischen Veranlagungen wie einer flachen Vorderkammer verbunden sein.

Sekundärer Winkelblock: Dieser Winkelblock tritt auf als Folge anderer Augen- oder Systemerkrankungen, wie z. B. neovaskuläres Glaukom, linseninduziertes Glaukom oder entzündlich bedingt (siehe separates Kapitel dazu).

Einteilung basierend auf dem Mechanismus des Winkelblocks

Pupillarblock: Der Pupillarblock ist eine häufig auftretende Ursache für einen Winkelblock. Ein Pupillarblock tritt auf, wenn der Kammerwasserfluss durch einen pupillo-lentikulären Kontakt behindert wird. Dadurch kommt es zur Vorwölbung der Iris und einer Vorwärtsbewegung des Linsen-Iris-Diaphragmas. Dies kann dazu führen, dass die periphere Iris mit dem Trabekelwerk in Kontakt tritt und blockiert und so den normalen Kammerwasserabfluss behindert oder sogar vollständig blockiert (Abb. 1).

Plateau-Iris-Konfiguration: In manchen Fällen ist die periphere Iris flach und die Iriswurzel ist anterior positioniert, wodurch der Kammerwinkel enger wird. Diese Konfiguration kann zu einem intermittierenden oder chronischen Winkelblock führen.

Einteilung basierend auf dem Zeitpunkt des Auftretens

Akuter Winkelblock: Hierbei handelt es sich um eine plötzliche und schwerwiegende Form des Winkelblocks, bei der häufig Symptome wie Augenschmerzen, verschwommenes Sehen und Übelkeit auftreten (Abb. 2).

Chronischer Winkelblock: Diese Form entwickelt sich langsamer und es treten nicht zwingend akute Symptome auf. Der langsame Anstieg des Augeninnendrucks kann im Laufe der Zeit dennoch zu glaukomatösen Schäden führen.

Intermittierender Winkelblock: Episodenhaftes und intermittierendes Auftreten des Winkelblocks, welches zu Schwankungen des Augeninnendrucks führt.

Subakuter Winkelblock: Eine Form des Winkelblocks, die zwischen akut und chronisch liegt und daher auch oft mit subakuten Symptomen einhergeht.

Einteilung basierend auf der Klassifizierung der International Society of Geographical and Epidemiological Ophthalmology (ISGEO)

Die Klassifikation des Winkelblockglaukoms der International Society of Geographical and Epidemiological Ophthalmology (ISGEO) wurde Anfang der 2000er-Jahre eingeführt und wurde entwickelt, um die Diagnose und Klassifizierung des Winkelblockglaukoms und verwandter Erkrankungen zu standardisieren (Foster 2002).

Dieses Klassifizierungssystem wurde weithin übernommen und hat zu einem standardisierten Ansatz bei der Diagnose und Kategorisierung von Winkelverschlüssen basierend auf klinischen Anzeichen und Merkmalen geführt. Dieses System hat trotz gewisser Nachteile dazu beigetragen, Behandlungsstrategien zu erarbeiten und die internationale Kommunikation zwischen Augenärzten (und auch mit Patienten), zu verbessern. Wir übernehmen daher bewusst die englischsprachige Terminologie:

Primary Angle-Closure Suspect (PACS)/Verdacht eines primären Winkelblocks: Diese Kategorie umfasst Augen, welche bei der konventionellen Gonioskopie über mindestens 180 Grad einen Iris-Trabekelwerk-Kontakt (ITC) aufweisen, jedoch ohne erhöhten Augeninnendruck oder Anzeichen einer glaukomatösen Optikusneuropathie.

Primary Angle-Closure (PAC)/Primärer Winkelblock: PAC ist durch das Vorhandensein von iridotrabekulärem Kontakt über mindestens 180 Grad (Gonioskopie) und das Auftreten peripherer anteriorer Synechien (PAS) gekennzeichnet. Der Augeninnendruck ist zumindest zeitweise erhöht, jedoch ohne Anzeichen einer glaukomatösen Optikusneuropathie.

Primary Angle-Closure Glaucoma (PACG)/Primäres Winkelblockglaukom: Es besteht ein Kammerwinkelverschluss und die Diagnose wird gestellt, wenn zusätzlich Anzeichen einer glaukomatösen Optikusneuropathie vorliegen.

Epidemiologie

Inzidenz des akuten Winkelblocks (acute angle closure crisis/AAC, Glaukomanfall)

Die Inzidenz des symptomatischen akuten Winkelblocks variiert je nach Region. Personen europäischer Abstammung haben die niedrigste Inzidenz (ca. 2–4 Personen pro 100.000 Einwohnern), während der akute Winkelblock bei Japanern und singapurischen Chinesen um den Faktor 4 bis 8 häufiger vorkommt (Seah 1997). Die Inzidenz des akuten Winkelblocks in Europa scheint parallel zu der steigenden Anzahl durchgeführter peripherer Iridotomien sowie Kataraktoperationen zu sinken (Gillan 2016).

Prävalenz des primären Winkelblockglaukoms (PACG)

Das asymptomatische chronische primäre Winkelblockglaukom ist häufiger als die akut auftretende Form der Erkrankung, wobei etwa 83 % der Patienten mit primärem Winkelblockglaukom an der chronischen Form der Krankheit leiden (Dandona et al. 2000). Das primäre Winkelblockglaukom ist in afrikanischen und europäischen Bevölkerungsgruppen relativ selten und weist in der Bevölkerung über 40 Jahren eine Prävalenz von etwa 0,4 % auf. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter und liegt bei Europäern über 70 Jahren bei 0,9 % (Day et al. 2012). Das primäre Winkelblockglaukom kommt mit einer Prävalenz von 1,5 % in China häufiger vor (He et al. 2006) sowie mit einer mittleren Prävalenz von 0,7 % in Indien. Leider wird immer noch ein großer Teil der Patienten mit primärem Winkelblockglaukom nicht rechtzeitig diagnostiziert. Beispielsweise hatte nur etwa ein Drittel der Betroffenen in Indien zuvor eine Diagnose erhalten, bei 42 % hatte das primäre Winkelblockglaukom bei Diagnose schon zur Erblindung auf mindestens einem Auge geführt.

Risikofaktoren

Es gibt mehrere Risikofaktoren, welche zur Entwicklung eines Winkelblockglaukoms – gekennzeichnet durch Verlegung oder Verschluss des Kammerwinkels – beitragen können. Zu diesen Risikofaktoren gehören:

Anatomische Veränderungen beim Winkelblock

Bestimmte anatomische Gegebenheiten des Auges sind wesentliche prädisponierende Faktoren für die Entwicklung eines Winkelblocks.

Kürzere Achsenlänge: Im Allgemeinen entwickeln Augen mit kürzerer Achsenlänge eher einen Winkelblock, obwohl ein Winkelblock auch bei kurzsichtigen Personen und längerer Achsenlänge auftreten kann.
Flache Vorderkammer: Eine flache Vorderkammer ist ein Hauptrisikofaktor für einen Winkelblock. Zunehmendes Alter, weibliches Geschlecht und eine chinesische ethnische Zugehörigkeit sind alle mit einer Abflachung der Vorderkammer assoziiert.
Linsenveränderungen: Eine anteriore Verschiebung der Linse kann im Zusammenhang mit einer altersbedingten Verdickung der Linse und einer damit verbundenen Zunahme der vorderen Krümmung der Linse zu einem Pupillenblock und daher auch zu einem Winkelblock führen.
Iriskonfiguration: Veränderungen der Iriskonfiguration, wie etwa bei der Plateau-Iris, können den Kammerwinkel und damit den Abfluss des Kammerwassers beeinflussen. Beim primären Winkelblock kann die Iris weiter anterior inserieren, was zur Folge hat, dass sie näher an der Hornhaut positioniert ist und der Kammerwinkelverschluss leichter eintritt.

Alter

Das Winkelblockglaukom tritt mit zunehmendem Alter häufiger auf. Auslöser kann dabei die ebenfalls zunehmende Dicke der Linse, aber auch eine geringere Spannung der Iris sein.

Geschlecht

Frauen entwickeln häufiger ein Winkelblockglaukom als Männer (ca. Faktor drei), insbesondere mit zunehmendem Alter.

Rasse und ethnische Zugehörigkeit

Personen ostasiatischer Abstammung, wie z. B. Chinesen und Japaner, haben eine höhere Prädisposition für ein Winkelblockglaukom.

Positive Familienanamnese

Eine positive Familienanamnese des Winkelblockglaukoms erhöht das Risiko des Patienten, selbst ein Winkelblockglaukom zu entwickeln. Möglicherweise spielt hierbei eine genetische Komponente eine Rolle und Personen mit nahen Verwandten, die von der Erkrankung betroffen sind, haben ein höheres Erkrankungsrisiko. Eine Studie, welche die Vererbbarkeit eines engen Kammerwinkels bei Verwandten ersten Grades chinesischer Patienten mit PAC oder PACG untersuchte, fand ein um den Faktor 7,7 erhöhtes relatives Risiko. Entsprechende Gene wurden inzwischen identifiziert.

Genetische Polymorphismen

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Kapitels wurden acht Einzelnukleotid-Polymorphismen mit PACG in Verbindung gebracht sowie eine humane Genmutation identifiziert, welche mit dem primären Winkelblockglaukom assoziiert ist (SPATA13, Waseem et al. 2020).

Hyperopie

Hyperopie ist ein Risikofaktor für ein primäres Winkelblockglaukom. Augen mit Hyperopie können eine flachere Vorderkammer aufweisen, was das Risiko eines Winkelblocks erhöht. Es ist jedoch zu bedenken, dass auch kurzsichtige Augen einen Winkelblock entwickeln können.

Einnahme von bestimmten Medikamenten

Einige Medikamente können bei prädisponierten Personen einen Winkelblock auslösen oder verschlimmern (z. B. Atropin, Phenylephrine, siehe Tab. 1). Diese Medikamente können eine Pupillenerweiterung oder eine Schwellung des Ziliarkörpers verursachen, was zu einer – weiteren – Verengung des Kammerwinkels und somit zu einem erhöhten Risiko eines Winkelblocks führt. Diese Gefahr besteht insbesondere bei Personen mit einer bereits bestehenden anatomischen Veranlagung zum Winkelblock. Gegebenenfalls muss vor Gabe dieser Medikamente durch eine entsprechende Untersuchung das erhöhte Risiko ausgeschlossen bzw. identifiziert werden.

Tab. 1

Medikamente, die ein primäres Winkelblockglaukom in prädisponierten Augen induzieren können

1. Anticholinerge Medikamente:

Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung können eine Pupillenerweiterung verursachen und zum Winkelverschluss beitragen. Beispiele sind:

• Atropin

• Scopolamin

• Tropicamid

• Homatropin

2. Sympathomimetika:

Medikamente, die das sympathische Nervensystem stimulieren, können zu einer Pupillenerweiterung führen und zum Winkelblock beitragen. Beispiele sind:

• Phenylephrin (wird in einigen Augentropfen und die Nasenschleimhaut abschwellenden Mitteln verwendet)

• Ephedrin

• Phenylpropanolamin

3. Topische und systemische Kortikosteroide:

Kortikosteroide können eine Schwellung des Ziliarkörpers hervorrufen, was zu einem Winkelblock führen kann (selten). Längerer Gebrauch oder hohe Dosen können das Risiko erhöhen. Beispiele sind:

• Prednison (systemisch)

• Dexamethason (topisch oder systemisch)

• Prednisolon (topisch oder systemisch)

4. Antidepressiva:

Einige trizyklische Antidepressiva mit anticholinergen Eigenschaften können zur Pupillenerweiterung und damit zum Kammerwinkelverschluss beitragen. Beispiele sind:

• Amitriptylin

• Imipramin

• Doxepin

5. Antihistaminika:

Einige Antihistaminika der ersten Generation mit anticholinerger Wirkung können zum Winkelblock beitragen. Beispiele sind:

• Diphenhydramin

• Chlorpheniramin

• Promethazin

6. Sulfonamidhaltige Medikamente:

Einige Medikamente, die Sulfonamide enthalten, können einen Winkelblock auslösen. Choroidale Effusion und damit verbundene Relaxation der Zonularfasern mit Verdickung der Linse spielen hierbei eine Rolle, wobei der ganz genaue Mechanismus noch unbekannt ist. Beispiele hierfür sind bestimmte Diuretika wie Acetazolamid oder z. B. das Antiepileptikum Topiramat.

7. Monoaminoxidase-Hemmer (MAOIs):

MAO-Hemmer können eine sympathomimetische Wirkungen haben und zur Pupillenerweiterung beitragen. Beispiele sind:

• Phenelzin

• Tranylcypromin

Es ist wichtig zu beachten, dass die beschriebenen Faktoren zwar zum Risiko eines Winkelblockglaukoms beitragen, ein Kammerwinkelverschluss jedoch auch ohne erkennbare Risikofaktoren auftreten kann. Darüber hinaus entwickeln die meisten Menschen trotz vorliegender Risikofaktoren nie ein Winkelblockglaukom. Regelmäßige Augenuntersuchungen, insbesondere bei Personen mit Risikofaktoren oder einer familiären Vorgeschichte, sind für die Früherkennung und Behandlung eines Winkelblockglaukoms zu empfehlen.

„Wichtig: Die wichtigsten Risikofaktoren für den akuten Winkelblock sind Kurzbau des Auges, zunehmendes Alter und weibliches Geschlecht.“

Klinische Symptome und Zeichen

Die Symptome und Zeichen eines akuten primären Winkelblocks (Glaukomanfall) resultieren aus einem akuten Anstieg des Augeninnendrucks. Viele dieser Symptome treten jedoch nicht auf, wenn der Anstieg des Augeninnendrucks schleichend erfolgt. Wie oben beschrieben, bleibt daher die überwiegende Mehrheit der primären Winkelblockglaukome asymptomatisch, während die Minderheit der Patienten mit einem symptomatischen akuten Winkelblock schon wegen der ausgeprägten Symptome kurzfristig vorstellig wird.

Symptome des akuten Winkelblockglaukoms

Plötzliches Auftreten von Augenschmerzen und Kopfschmerzen im Stirnbereich

Reduzierte Sehschärfe und Nebelsehen: Die Sehschärfe kann schnell abnehmen oder der Seheindruck wegen des Hornhautödems trüb erscheinen.

Übelkeit und Erbrechen: Manchen Personen verspüren Übelkeit oder müssen erbrechen.

Farbige Lichtringe um Lichtquellen: Patienten können farbige Lichtringe um Lichtquellen herum sehen, ebenfalls wegen des Hornhautödems.

Rötung des Auges: Das betroffene Auge kann aufgrund einer Stauung der Blutgefäße als gerötet imponieren, was nicht selten mit einer Bindehautentzündung verwechselt wird.

Erhöhte Lichtempfindlichkeit: Photophobie oder Lichtempfindlichkeit sind häufig.

Klinische Zeichen eines akuten Winkelblockglaukoms (Glaukomanfall)

Erhöhter Augeninnendruck

Hornhautödem

Flache Vorderkammer

Mittelweite, oft lichtstarre Pupille: Das betroffene Auge kann eine starre, erweiterte Pupille haben, welche nur noch träge oder gar nicht auf Licht reagiert wegen akuter Ischämie der Irismuskulatur bzw. bei wiederholten Augeninnendruckanstiegen durch chronischen Schaden der Irismuskulatur.

Nach dem Glaukomanfall: vordere subkapsuläre Linsentrübungen (Glaukomflecken, oft bezeichnet als „verschüttete Milch“)

„Wichtig: Nicht selten wird der akute Winkelblock zunächst verkannt: Patientenkarrieren mit Abklärung von neurologischem Kopfschmerz und gastrointestinaler Übelkeit gehen dann der Diagnose voraus.“

Klinische Diagnostik

Gonioskopie

Die Gonioskopie ist eine wichtige Untersuchung zur Beurteilung des Kammerwinkels und ein unverzichtbarer, integraler Bestandteil bei der Diagnose und Behandlung des Winkelblockglaukoms. Wiederholte gonioskopische Untersuchungen sind bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für einen Winkelblock notwendig, um Veränderungen in der Kammerwinkelkonfiguration zu kontrollieren und gegebenenfalls geeignete Eingriffe einzuleiten.

„Wichtig: Die Gonioskopie ist für die Glaukomdiagnose unverzichtbar.“

Instrumente

Gonioskopierlinsen mit kleinem Durchmesser und einem Radius, der kleiner ist als derjenige der Hornhaut ermöglichen eine Indentations-Gonioskopie, bei der der Kammerwinkel durch sanften mechanischen Druck geöffnet werden kann (dynamische Gonioskopie). Weiterhin kann z. B. mittels des Goldmann-Kontaktglases oder des Magnaview-Einspiegel-Gonioskops, welches eine konvexe Vorderseite aufweist, der Kammerwinkel vergrößert dargestellt werden.

Vorgehensweise

Die Gonioskopie wird am besten in einem abgedunkelten Raum durchgeführt, nachdem ein lokales Anästhetikum mit oder ohne Anwendung eines viskösen Gels zur Verbesserung des Kontaktes auf die Hornhaut und Gonioskop aufgetragen wurde. Ein kurzer Lichtspalt mit hoher Vergrößerung und paraxialem Strahlengang erleichtert es, die Kammerwinkelstrukturen sichtbar zu machen.

Beim Vorliegen einer konvexen vorderen Irisfläche wird der Patient gebeten, in Richtung des Untersuchungsspiegels zu blicken, um als Untersucher „über den Hügel“ blicken zu können. Eine leichte Indentation kann mit einem dafür geeignetem Gonioskop mit kleinem Radius angewendet werden, um den Kammerwinkel bei vorhandenem iridotrabekulären Kontakt sichtbar zu machen und das Vorhandensein peripherer vorderer Synechien auszuschließen. Abb. 3 zeigt die anatomischen Leitstrukturen auf, welche bei der Gonioskopie zu sehen sind.

Weitere Untersuchungsmethoden

Die Vorderabschnitts-OCT-Untersuchung des Kammerwinkels ermöglicht eine detaillierte quantitative Ausmessung und Dokumentation der Kammerwinkelstrukturen und kann dabei helfen, Veränderungen im Laufe der Zeit zu verfolgen. Dabei können sowohl optische Kohärenztomografie (OCT) als auch Ultraschallbiomikroskopie (UBM) für die Diagnose eines Winkelblocks hilfreich sein. Beide bildgebenden Verfahren haben ihre Vorteile und können für eine umfassende Beurteilung kombiniert eingesetzt werden.

Es empfiehlt sich durchaus, sowohl OCT als auch UBM einzusetzen, da beide Untersuchungsmethoden komplementäre Informationen beitragen. Das OCT liefert quantitative Messwerte wie Öffnung des Kammerwinkels in Grad oder Vorderkammervolumen und Tiefe. Das UBM kann dynamische Informationen beitragen. Oftmals wird man daher beide Methoden anwenden. Leider fehlt bisher eine verlässliche Maßzahl, die zum Beispiel die Anfallsdisposition voraussagt.

Differentialdiagnosen

Sekundäres Winkelblockglaukom

Sekundäre Ursachen für einen Winkelblock können Erkrankungen wie neovaskuläres Glaukom, Uveitis, linsenassoziierte Probleme (z. B. hypermature Katarakt, subluxierte Linse) und bestimmte Tumoren sein (siehe separates Kapitel).

Plateau-Iris- Syndrom

Bei dieser anatomischen Variante kommt es zu einen anatomisch engen Kammerwinkel, und die Iris kann sich nach vorne schieben, was zu einem intermittierenden oder chronischen Winkelblock führen kann.

Pseudoexfoliationssyndrom

Man schätzt, dass etwa 20 % der Pseudoexfoliationssyndrom-Patienten einen Winkelblock haben (AAO.org). Häufiger ist jedoch, dass Patienten wegen der dabei oft sehr hohen Augeninnendruckwerte fälschlich als Winkelblockglaukompatienten diagnostiziert werden. Hier hilft die Gonioskopie in der Einordnung, sie ist daher unverzichtbar für die Differentialdiagnose des Glaukoms!

Iriszysten

Zysten der Iris oder des Ziliarkörpers können einen lokalisierten oder generalisierten Winkelblock verursachen.

Malignes Glaukom (ziliolentikulärer Block)

Dies ist eine relativ seltene Erkrankung, bei der sich Kammerwasser hinter der Linse im Glaskörper ansammelt, was zu einer Vorwärtsverschiebung der Linse, der Iris und einem Winkelblock führt.

Medikamenteninduzierter Winkelblock

Die Einnahme bestimmter Medikamente, wie zum Beispiel Topiramat, kann einen Winkelblock als Nebenwirkung hervorrufen (siehe auch Tab. 1).

Sklerabuckel-Chirurgie

Verschiedene Operationen, wie die Sklerabuckel-Chirurgie bei Netzhautablösung, können durch eine Schwellung der Aderhaut zu einem Winkelblock führen.

Traumatisch bedingter Winkelblock

Traumata, welche zu anatomischen Veränderungen der vorderen Augenstrukturen führen, können in einem Winkelblock resultieren.

Nanophthalmus

Bei besonders kleinen (kurzen) Augen besteht ein hohes Risiko eines Winkelblocks, aufgrund des dicht gedrängten vorderen Augenabschnitts.

10.

Linsenluxation oder -Subluxation

Luxierte oder subluxierte Linsen können zu einer Verlegung des Kammerwasserabflusses und somit zu einem Winkelblock führen.

Behandlung

Akutes Winkelblockglaukom (APAC)

Ein akuter Winkelblock („Glaukomanfall“) ist ein medizinischer Notfall, der sofortige Untersuchung und Intervention erfordert, um den Augeninnendruck zu senken und eine dauerhafte Schädigung des Sehnervs und einen möglichen dauerhaften Verlust visueller Funktion zu verhindern. Die Behandlung eines akuten Winkelblocks umfasst oft eine Kombination aus medikamentösen und operativen Maßnahmen. Hier sind die wichtigsten Aspekte bei der Behandlung eines akuten Winkelblocks:

Sofortmaßnahmen

Notfallüberweisung: Patienten mit Symptomen eines akuten Winkelblocks sollten schnellstmöglich in eine augenärztliche Notaufnahme überwiesen werden, in der auch die Möglichkeit zur (Laser-)Iridotomie bzw. chirurgischen Iridektomie besteht.
Senkung des Augeninnendrucks: Das primäre Ziel ist die schnelle Senkung des Augeninnendrucks und Wiedereröffnung des Kammerwinkels. Dies kann durch verschiedene Methoden erreicht werden, wie etwa lokalen und systemischen Medikamenten und mittels Laser- oder chirurgischer Therapie.

„Wichtig: Der akute Glaukomanfall muss umgehend behandelt werden, weil sonst irreversible Synechisierung des Kammerwinkels droht.“

Medikamentöse Behandlung

Lokale Medikamente:
- Timolol: Ein nicht selektiver Betablocker, der die Kammerwasserproduktion verringert.
- Apraclonidin oder Brimonidin: Alpha-Agonisten, welche die Produktion von Kammerwasser reduzieren.
- Pilocarpin: Ein Parasympathomimetikum, welches eine Verengung der Pupille verursacht und den Kammerwinkel öffnen kann, wenn der Musculus sphincter pupillae noch in der Lage ist, die Iris aus dem Kammerwinkel herauszuziehen. Es sollten nur wenige Tropfen appliziert werden.
Orale Medikamente:
- Acetazolamid: Ein Carboanhydrasehemmer, der die Produktion von Kammerwasser hemmt. Anzuraten ist die initiale intravenöse Gabe von 500 mg Acetazolamid, gefolgt von weiterer oraler Gabe.
Intravenöse Medikamente:
- Mannitol oder Glycerin: Osmotische Wirkstoffe, welche zur Senkung des Augeninnendrucks beitragen, wegen der schwierigen Steuerung aber kaum noch in Gebrauch sind.

Laserbehandlung

Die periphere Laseriridotomie (LPI) ist ein gängiges und wirksames Verfahren zur Behandlung des akuten Winkelblocks. Dabei wird eine kleine Öffnung in der peripheren Iris geschaffen, um einen neuen Abflussweg für das Kammerwasser vorbei am Pupillarblock zu ermöglichen und so die Kammerwinkelblockade zu lösen (Abb. 4).
Periphere Laser-Iridoplastik – eine thermische Laserbehandlung der peripheren Iris, wodurch die Irisbasis gestrafft wird. Dieses Verfahren kann einen akuten Winkelblock lösen, ersetzt jedoch nicht die anschließend immer noch notwendige Iridotomie
Prophylaktische LPI am Partnerauge: Bei einem Patienten mit einseitigem akuten Winkelblock besteht für das andere Auge ein deutlich erhöhtes Risiko, ebenso einen akuten Winkelblock zu erleiden. Die Wahrscheinlichkeit am Partnerauge beträgt innerhalb des ersten Jahres ca. 50 %! Daher sollte bei einem Glaukomanfall an einem Auge an beiden Augen eine periphere Laseriridotomie durchgeführt werden.

Chirurgischer Eingriff

In einigen Fällen, insbesondere wenn der Winkelblock mit der Lasertherapie nicht effektiv behandelt werden kann, müssen chirurgische Eingriffe in Betracht gezogen werden. Ist die Iridotomie zum Beispiel wegen trüber Hornhaut nicht möglich, sollte eine periphere chirurgische Iridektomie durchgeführt werden. Bei ursächlich sehr großer bzw. dicker Linse ist eine Lensektomie im Intervall nach dem Glaukomanfall notwendig und bei persistierendem hohen Augeninnendruck zum Beispiel eine Trabekulektomie.

Nachbehandlung und Kontrolle

Eine regelmäßige Kontrolle des Augeninnendrucks und der Symptome des Patienten sind unerlässlich. Folgetermine sind notwendig, um die Wirksamkeit der Eingriffe zu beurteilen und gegebenenfalls Anpassungen des Behandlungsplans vorzunehmen.

Patientenaufklärung

Der Augenarzt muss den Patienten über die Besonderheiten des Winkelblockglaukoms informieren, die Bedeutung der Medikamenteneinnahme und die Notwendigkeit regelmäßiger Nachuntersuchungen. Patienten mit der Vorgeschichte eines akuten Glaukomanfalls können später wieder einen Anstieg des Augeninnendrucks entwickeln und sollten daher langfristig überwacht werden.

Es ist wichtig, den akuten Winkelblock (Glaukomanfall) schnell zu erkennen, da das Sehvermögen akut und dauerhaft gefährdet ist, und ein sofortiges Eingreifen erfordert, um einen irreversiblen Verlust visueller Funktion zu vermeiden. Die Wahl der Behandlung kann je nach Schwere, den Merkmalen des einzelnen Patienten und der Verfügbarkeit von Ressourcen variieren. Für die richtige Behandlung eines akuten Winkelblocks ist jedoch die umgehende Behandlung unerlässlich.

Prophylaktische Laserbehandlung für Patienten mit Verdacht eines Winkelblocks?

Die ZAP-Studie

Die vorbeugende Behandlung von asymptomatischen Patienten mit engem Kammerwinkel, jedoch ohne erhöhten Augeninnendruck oder gar Sehnervenschaden, war Routinepraxis, bis die ZAP-Studie während der sechsjährigen Nachbeobachtungszeit eine viel geringere als erwartete Progression bei Verdacht eines primären Winkelblocks zu akutem Winkelblock berichtete (He et al. 2019). In dieser prospektiven Studie wurden 1778 Patienten mit primärem Winkelblock randomisiert und erhielten auf einem Auge eine periphere Laseriridotomie. Das andere Auge erhielt keine Behandlung und diente damit als Kontrolle. Eine „Numbers-needed-to-treat-Analyse“ ergab, dass 44 Patienten innerhalb von sechs Jahren eine Laseriridotomie erhalten mussten, um einen Fall eines akuten Winkelblocks zu vermeiden. Daher empfahlen die Autoren der Studie keine routinemäßige prophylaktische Laseriridotomie bei Patienten mit engem Kammerwinkel ohne erhöhten Augeninnendruck oder Glaukomschaden. Die Entscheidung, eine Laseriridotomie durchzuführen, sollte auf individueller Basis getroffen werden, etwa bei Patienten mit eingeschränktem Zugang zu weiterer ophthalmologischer Untersuchung und Versorgung, oder bei Patienten, bei denen ein stark erhöhtes Risiko besteht. Diese Patienten könnten von einer Laseriridotomie profitieren. Es ist zudem wichtig zu beachten, dass Patienten mit Verdacht auf primären Winkelblock, die keine Laseriridotomie erhalten, abhängig von ihrem Risiko langfristig überwacht werden müssen.

Behandlung von primärerem Winkelblock (PAC) oder primärem Winkelblockglaukom (PACG)

Die EAGLE-Studie

Diese wirklich wichtige randomisierte kontrollierte Studie bewertete die Bedeutung und Wirkung einer Phakoemulsifikation unabhängig von einer Katarakt (Linsenaustausch der klaren, nicht durch Katarakt getrübten Linse (clear lens extraction)) im Vergleich zur peripheren Laseriridotomie in Kombination mit lokalen augeninnendrucksenkenden Medikamenten bei Patienten mit primärem Winkelblock (PAC) und einem Augeninnendruck von über 30 mmHg oder mit definitivem primären Winkelblockglaukom (PACG) (Azuara-Blanco et al. 2016). Die Autoren der Studie zeigten in der Gruppe, die randomisiert der Phakoemulsifikation zugeteilt wurde, eine signifikante Verringerung des Augeninnendrucks, des Medikamentenverbrauchs und der nachfolgenden notwendigen Glaukomoperationen. Die Entfernung auch klarer Linsen und Ersatz durch eine Kunstlinse ist daher eine empfohlene Behandlung für PACG-Patienten und PAC-Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck von über 30 mmHg.

Behandlung von primärem Winkelblockglaukom (PACG)

Die medizinische Behandlung des primären Winkelblockglaukoms (PACG), nicht aber des akuten Winkelblockglaukoms, ist der Behandlung des primären Offenwinkelglaukoms sehr ähnlich. Eine wirksame Senkung des Augeninnendrucks kann auch hier mit Medikamenten erreicht werden, die entweder den Zufluss von Kammerwasser verringern oder den Abfluss von Kammerwasser erhöhen. Zu den chirurgischen Optionen gehören die Phakotrabekulektomie oder die alleinige Trabekulektomie. Es ist zu bedenken, dass bei Operationen an Augen mit flacher Vorderkammer ein höheres Risiko einer Kammerwasserfehlleitung in den Glaskörperraum und somit eines malignen Glaukoms besteht. Bei diesen Patienten sollte nach Möglichkeit eine Linsenextraktion vor einer Trabekulektomie in Betracht gezogen werden. Eine Reihe neuer Glaukom-Drainageverfahren werden derzeit entwickelt, aber zum Zeitpunkt des Verfassens dieses Artikels wurde keines davon speziell für das Winkelblockglaukom entwickelt oder hat sich dafür als wirksam erwiesen.

Literatur

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