Retinabeteiligung bei hämatologischen Erkrankungen

Die Anämie ist gekennzeichnet durch eine verminderte Hämoglobinkonzentration im Blut, zumeist einhergehend mit einer Verminderung der Erythrozytenzahl. Die Anämie ist häufiger bei Frauen zu beobachten, in Deutschland sind ca. 12 % der Frauen und 1,5 % der Männer betroffen (McLean et al. 2009).

Die Ursachen einer Anämie sind vielfältig: Häufig ist die Eisenmangelanämie, die durch hypochrom-mikrozytäre Erythrozyten gekennzeichnet ist; Ursachen sind Blutverlust und alimentärer Eisenmangel. Hingegen zeigen sich bei Vitamin-B₁₂- oder Folsäuremangel typischerweise hyperchrom-makrozytäre Erythrozyten. Zu den weiteren Ursachen der Anämie zählen hämatologische Systemerkrankungen, Tumorerkrankungen, chronische Entzündungen und Hämoglobinopathien wie die Thalassämie (Mansour et al. 2014). Retinale Veränderungen sind bei einer Anämie selten (ca. 5,5 %), es kann zu Blutungen, einem Makulaödem, einer Papillenschwellung, Cotton-Wool-Herden oder einer anterioren ischämischen Optikoneuropathie (AION) kommen (Rajagopal und Apte 2016). Roth-Flecken (retinale Blutungen mit weißlichem Zentrum) sind in frischen Stadien ebenfalls zu sehen. Diese wurden erstmals bei einer Sepsis nach Endokarditis beschrieben, werden aber bei unterschiedlichsten Erkrankungen beobachtet (Pogorelov et al. 2007) (Abb. 1a, b).

Sind alle Blutzellen betroffen, spricht man von einer Panzytopenie oder einer aplastischen Anämie (Anämie, Leukopenie und Thrombozytopenie). Hierbei können retinale Blutungen (67 %), Cotton-Wool-Herde (38 %), Glaskörperblutungen (13 %) und ein Papillenödem (6 %) auftreten (Mansour et al. 2014) (Abb. 2a, b). Bei einer Leukopenie besteht aufgrund der Immundefizienz das Risiko opportunistischer Infektionen (Rajagopal und Apte 2016; Rehak et al. 2018).

Störungen der Hämoglobinbildung gehören zu häufigeren erblich-bedingten Systemerkrankungen, weltweit sind ca. 4,5 % Genträger betroffen (Liaska et al. 2016). Zu den Hämoglobinopathien gehören die Sichelzellanämie und die Thalassämie, beide Störungen können auch in Kombination auftreten. Ophthalmologische Veränderungen der Sichelzellanämie umfassen korkenzieherartige Gefäße der Bindehaut, Irisatrophie oder eine Rubeosis iridis mit der Gefahr eines Sekundärglaukoms. Zu den seltenen Folgen gehören Aderhautinfarkte, die später zu einer hyperpigmentierten chorioidalen Narbe führen (Myint et al. 2022). Retinale Veränderungen sind prä- und intraretinale Blutungen, Tortuositas vasorum und Ischämien (Bistour et al. 2023) (Abb. 3a‐c). Typischerweise sind Blutungen sichtbar, die im Bereich der inneren Netzhaut liegen, z. B. unter der Membrana limitans interna (ILM). Frische Blutungen unter der ILM werden wegen ihrer charakteristischen rot-orangen Färbung als Salmon Patches bezeichnet (Liaska et al. 2016). Während der Resorption wechseln die Salmon Patches ihre Farbe von rot zu weiß, können folgenlos resorbieren oder sich zu einer fokalen Vernarbung als Iridescent Spot entwickeln, der durch kupferfarbene Granula gekennzeichnet ist. Liegt die Blutung in tieferen Netzhautschichten, kann es zu sekundären narbigen Defekten mit Beteiligung des retinalen Pigmentepithels (RPE) kommen. Durch die Eiseneinlagerungen werden diese Narben Black-Sunburst genannt (Liaska et al. 2016; Rehak et al. 2018). Als Folge der Ischämien können Neovaskularisationen entstehen. Die proliferative Form der Sichelzellanämie wird nach Goldberg in 5 Stadien eingeteilt (Tab. 1) (Goldberg 1971).

Auch bei der Thalassämie werden Augenveränderungen beobachtet, die zumeist auf ischämische Verläufe zurückzuführen sind. An der Netzhaut sind ebenfalls Blutungen mit Gefäßokklusionen zu beobachten (Myint et al. 2022).

Bei den seltenen Erkrankungen des Gerinnungssystems, die zu retinalen Veränderungen führen können, ist v. a. die Verbrauchskoagulopathie zu nennen. Durch eine unphysiologische starke Aktivierung des Gerinnungssystems heterogener Ätiologie kommt es hierbei initial zu einer hyperkoagulatorischen Phase, die durch Bildung von Thromben in der Mikrozirkulation mit Störungen der Organperfusion bis hin zum Multiorganversagen gekennzeichnet ist (disseminierte intravasale Gerinnung [DIC]). Durch den Verbrauch von plasmatischen Gerinnungskomponenten und Thrombozyten im Rahmen der ausgeprägten Gerinnungsaktivierung kommt es in der späten Phase zu einer komplexen Hämostasestörung, die mit einer gesteigerten bzw. einer ausgeprägten Blutungsneigung einhergehen kann (Michiels et al. 2006). Klinisch imponiert in der hämorrhagischen Phase eine Aderhautblutung, die mit einer serösen Ablatio einhergehen kann. Wenn die Blutung resorbiert ist, verbleiben hyperpigmentierte Narben als Zeichen der Defektheilung.

Häufigste Entität aus dem Formenkreis der myeloproliferativen Erkrankungen ist die Polycythaemia vera, die durch eine Proliferation aller Blutzellreihen gekennzeichnet ist. Zu den meist beidseitigen retinalen Veränderungen gehören eine Tortuositas, retinale flammenartige Blutungen und Cotton-Wool-Herde. Damit kann das Krankheitsbild mit einem frischen Zentralvenenverschluss oder einer hypertensiven Retinopathie verwechselt werden.

Blutbildveränderungen bei der Leukämie sind Leukopenie oder Leukozytose, Anämie und Thrombozytopenie (Weatherall 2010). Häufige Symptome akuter und chronischer Leukämien sind Leistungsminderung, Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Lymphknotenschwellungen und Milzvergrößerung. In bis zu 90 % sind auch die Augen beteiligt, wobei die chorioidalen Infiltrationen klinisch schwer zu erkennen sind (Kincaid und Green 1983). Leukämische Infiltrationen können dabei nicht nur retinal und chorioidal auftreten, sondern auch in der Konjunktiva und an der Papille (Rosenthal 1983) (Abb. 4). Am häufigsten werden Aderhautinfiltrationen beobachtet, die aber klinisch nicht leicht zuzuordnen sind. Ein Zeichen kann eine seröse und z. T. umschriebene neurosensorische Abhebung sein. Leukämische Aderhautinfiltrate sind in der Regel weißlich und unscharf begrenzt, die Gefäße können eingescheidet wirken (Lang et al. 1998). Auch der Glaskörper kann infiltriert sein, dann können aus dem Glaskörperaspirat Tumorzellen gewonnen werden.

Intraokulare Lymphome können entweder primär im Glaskörper und in der Netzhaut auftreten, oder aber in der Uvea entstehen. Es handelt sich in der Regel um B-Zell-Lymphome. Das hochmaligne, vitreoretinale Lymphom ist am häufigsten und entsteht in der Netzhaut (Abb. 5a, b). Der Unterschied zum niedrig malignen B-Zell-Lymphom der Aderhaut besteht darin, dass dieses nicht ins ZNS infiltriert und eine vergleichsweise gute Prognose hat (Sagoo et al. 2014) (Abb. 6a, b). Davon abzugrenzen sind die Verläufe, bei denen das Auge bei bestehendem Non-Hodgkin-Lymphom sekundär befallen wird (Jaehne und Coupland 2018). Die schlechte Prognose des primären vitreoretinalen Lymphoms kann z. T. durch die verzögerte Diagnosestellung aufgrund unspezifischer Symptome erklärt werden (Masquerade-Syndrom). Die Patienten sind meist älter als 50 Jahre, Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen. Der Verlauf ist relativ rasch, trotzdem vergehen im Mittel ca. 6 Monate bis zur Diagnosestellung (Jaehne und Coupland 2018). Jeder zweite Patient beschreibt verschwommenes Sehen oder Glaskörpertrübungen. Funduskopisch sind neben einer Glaskörperinfiltration, eine Gefäßeinscheidung beschrieben, die im Anfangsstadium als Vaskulitis fehlgedeutet werden kann. Ebenso sind intra- oder subretinale weißliche Infiltrate möglich, die mit einer uveitischen White-Dot-Erkrankung verwechselt werden können. Im fortgeschrittenen Stadium können subretinale Tumormassen sichtbar sein, spätestens dann ist die Diagnose zu stellen. Die Tumorzellen können auch in die Vorderkammer eindringen, mit einer Entzündung verwechselt werden (Abb. 7). Ebenso kann die Infiltration des Kammerwinkels zu einer Druckerhöhung führen. Die Diagnose des aggressiven primären vitreoretinalen Lymphoms ist in den Frühstadien schwierig, aufgrund der Bedeutung für das Patientenüberleben, sollte bei unklaren zellulären Infiltraten von Patienten jenseits des 50. Lebensjahres an ein Lymphom gedacht werden.