Salzmannknotendystrophie (-degeneration)

Bei SK handelt es sich um subepithelial gelegene stromale Bindegewebsvermehrungen unter Verlust der Bowmanschicht und Abflachung des darüberliegenden Hornhautepithels. Zwei Phänotypen können voneinander unterschieden werden: Erstens Knötchenförmige SK die mit einem freien Hornhautbereich zwischen SK und Limbus einhergehen und vermehrt entlang der Lidkanten lokalisiert sind und zweitens flächige SK, die über mehrere Uhrzeiten und meist bis in den Limbusbereich hineinreichen. Letztere sind häufig auch mit einer partiellen LI mit Konjunktivalisation vergesellschaftet. Klinisch machen sich SK vor allem durch einen irregulären Hornhautastigmatismus bemerkbar.

Die erstmalige Beschreibung des Krankheitsbildes geht auf Prof. Salzmann zurück und datiert aus dem Jahr 1905. Salzmann beschrieb in seiner Arbeit eine Reihe von knötchenförmigen Hornhautveränderungen, die dem Stroma der Hornhaut aufgelagert erschienen (Salzmann 1925). Ätiologisch machte er vorangegangene entzündliche Hornhauterkrankungen, wie z. B. die Phlyktänulose verantwortlich, eine Theorie, die bis heute unbewiesen ist, denn, wenn man sich die Publikation von Salzmann ansieht, wäre die Fallaufarbeitung nach heutigen Kriterien als unzureichend einzustufen. Zum Beispiel sah er seine Patienten meist nur einmal zur Diagnosestellung und die Arbeit lässt eine detaillierte Aufarbeitung der Fälle mit einem Nachweis einer vorangegangenen entzündlichen Hornhauterkrankung vermissen. Spätere Publikationen konnten einen Zusammenhang zu entzündlichen Hornhauterkrankungen beim „Salzmann“ nie eindeutig nachweisen. Zwar wurden SK auch bei Patienten mit M. Crohn beschrieben, jedoch wiesen diese Patienten keine entzündliche Augenbeteiligung auf (Roszkowska et al. 2013).

Am deutlichsten widerlegte Rainer Sundmacher in seiner Arbeit aus dem Jahr 2012 den Zusammenhang zwischen einer entzündlichen Hornhauterkrankung und dem Auftreten von SK (Sundmacher 2012). Jedoch waren seine Kommentare, wenn auch logisch erscheinend, vor allem auf persönliche Beobachtungen gebaut. Seine Beobachtungen decken sich allerdings mit unseren persönlichen Erfahrungen. In der Regel kommen Patienten mit der Diagnose einer Visusverschlechterung und einer nicht-anpassbaren Brille bei SK zum Augenarzt und nicht wegen einer entzündlichen Augenveränderung. In seltenen Fällen traten SK auch nach Lasik oder bei Lagophthalmus auf (Lim und Chan 2009; Nissirios et al. 2013; Moshirfar et al. 2010; He und Donaldson 2019; Moshirfar et al. 2005; VanderBeek et al. 2009). Dies sind aber Ausnahmen. Insofern muss nach aktuellem Stand der Wissenschaft die Assoziation von entzündlicher Hornhauterkrankung und dem Auftreten von SK als nicht bewiesen angesehen werden.

Bei der Entfernung haben diese flächigen SK häufig einen unmittelbaren Anschluss an tiefere Limbusschichten. Aus diesem Grund postulierte Sundmacher, dass es sich hierbei um eine Form der Limbusdystrophie handeln könne (Sundmacher 2012). In der Tat scheint dieses Konzept für die flächigen SK eine plausible Erklärung zu sein. Aus unseren Erfahrungen der SK-Entfernung scheint es ebenfalls so zu sein, dass die SK einen Anschluss an tiefere Bindegewebsschichten des Limbus haben. Wenn man nämlich einmal die SK bis zum Limbus unterminiert hat, scheint das Gewebe in die Tiefe abzutauchen und sich eher unter der Limbusstammzellnische (LSCN) fortzusetzen. Insofern spricht diese Beobachtung eher für eine Proliferation von mesenchymalem Gewebe der LSCN. Sollte sich dies alles als korrekt darstellen, wäre auch die Terminologie der SK zu überdenken. Im Falle einer Assoziation zur LSCN wäre es besser, von einer Dystrophie zu sprechen und die Bezeichnung Degeneration nicht mehr zutreffend.

Ätiologisch unklarer scheint der andere noduläre Phänotyp der SK zu sein, welcher meist keine Verbindung zur LSCN aufweist. Bei diesem finden sich knötchenförmige Auflagerungen meist in Assoziation mit den Lidrändern am oberen oder unteren Hornhautrand. Vom Limbus sind Sie aber meist durch einen Bereich klarer Hornhaut getrennt. Dieser Phänotyp könnte mehr zur Bezeichnung Degeneration passen und eine Assoziation zu entzündlichen Erkrankungen der Augenoberfläche, z. B. des Lidrandes, ist hierbei nicht völlig ausgeschlossen. Eine unterschiedliche Ätiopathogenese bei nodulären und flächigen SK ist demnach denkbar.

SK finden sich gehäuft bei Frauen mittleren Alters ohne vorangegangene Augenerkrankungen und meist bilateral, wobei unterschiedliche Ausprägungsgrade zwischen beiden Seiten möglich sind (Sundmacher 2012; Schargus et al. 2015; Auteri et al. 2022; Raber und Eagle 2022; Maust und Raber 2003).

Bislang sind keine Risikofaktoren bekannt, außer Alter und Geschlecht. Es gibt wenige Fallberichte von SK bei Patienten mit M. Crohn, jedoch fehlen bislang große Arbeiten über die Ätiologie und insofern fällt auch die Angabe von Risikofaktoren schwer (Roszkowska et al. 2013).

Morphologisch sind zwei Unterformen der SK zu differenzieren. Zum einen die Knoten, welche isoliert mit Abstand zum Limbus vorkommen, zum anderen diejenigen, die flächig vom Limbus ausgehen und dabei häufig auch von Gefäßen und konjunktivalem Epithel begleitet sind. Diese wurden oft auch als PHSCD (peripheral hyperplastic subepithelial corneal degeneration) bezeichnet, stellen aber eigentlich nur eine der beiden Unterformen der als SK bezeichneten Erkrankung dar, die phänotypisch meist bilateral und bei Frauen mittleren Alters auftritt (Schargus et al. 2015; Auteri et al. 2022; Raber und Eagle 2022; Maust und Raber 2003).

Nicht selten finden sich SK-ähnliche Veränderungen am Apex eines Pterygiums. Man könnte spekulieren, dass somit auch eine „Verwandtschaft“ der Erkrankung Salzmannknoten, insbesondere der Subform PHSCD, zu derjenigen des Pterygiums besteht, bei welcher bei den SK die bindegewebige subepitheliale Stromavermehrung und beim Pterygium die Konjunktivalisation im Vordergrund steht.

Patienten mit SK stellen sich meist wegen einer nicht anzupassenden Brille gepaart mit einer Zunahme des Hornhautastigmatismus vor. Neben der Spaltlampenmikroskopie ist bei der Diagnostik die Topografie der Hornhautoberfläche essentiell. Typischerweise zeigt sich in dieser eine hochgradige Irregularität der Hornhaut-Vorderfläche mit höheren Astigmatismen ohne Veränderungen in der Hornhautrückfläche. Gepaart mit dem klinischen Bild lässt sich aufgrund der isolierten Veränderung der Hornhautvorderfläche in der Topografie auch leicht die Abgrenzung zu ektatischen Hornhauterkrankungen, die ebenfalls mit einem irregulären Astigmatismus einhergehen, durchführen. Abb. 1

Histologisch handelt es sich um eine Vermehrung von ungeordnet liegenden Kollagenlamellen unter dem Hornhautepithel auf dem geordneten Hornhautstroma. Die beiden Stromaschichten lassen sich histologisch gut voneinander abgrenzen. Charakteristisch ist ebenfalls ein Verlust der Bowman-Schicht im Bereich der SK (Raber und Eagle 2022; Meltendorf et al. 2006; Roszkowska et al. 2011; Stone et al. 2008). Das Hornhautepithel ist über dem Knoten verdünnt und weist eine Expression undifferenzierter Hornhautepithelmarker auf, wie sie auch im apikalen Limbusbereich gefunden wird (Eberwein et al. 2010). Wahrscheinlich ist, dass diese Markerexpression durch die vermehrte mechanische Beanspruchung des Epithels auf den SK hervorgerufen wird, während es eher unwahrscheinlich ist, dass es sich hierbei um aus der LSCN gewanderte undifferenzierte epitheliale Vorläuferzellen handelt (Stone et al. 2008; siehe Abb. 2).

SK weisen eine charakteristische Form und Lokalisation auf. Insofern stellen sie meist eine Blickdiagnose bei der Spaltlampenmikroskopie dar. Differenzialdiagnostisch und terminologisch muss allenfalls das Pterygium in Erwägung gezogen werden, welches sich in seltenen Fällen nicht eindeutig von der Unterform PHSCD der SK differenzieren lässt. Daher stellt sich die Frage, ob hierbei manchmal die Grenzen zwischen beiden Krankheitsbildern verschwimmen. In der Topografie sollten SK immer differenzialdiagnostisch bei irregulären Astigmatismen der peripheren Hornhaut in Betracht gezogen werden. Von irregulären Astigmatismen infolge ektatischer Hornhauterkrankungen, wie z. B. dem Keratokonus oder der pelluciden Marginaldegeneration lassen sie sich meist sowohl topografisch als auch Spaltlampen-mikroskopisch abgrenzen, siehe Abb. 3.

Abzugrenzen sind auch korneale Myfibrome (Howaldt et al. 2023), die zwar äußerst rar sind, aber morphologisch ähnlich erscheinen können.

Therapeutisch ist die einzige Möglichkeit die chirurgische Entfernung, welche meist sehr gut möglich ist, wenn man mit dem stumpfen Hockeymesser die richtige Ebene zwischen den SK und dem darunterliegenden Stroma darstellen kann. Dies gelingt am besten vom zentralen Rand des Knoten aus. Anschließend lassen sich die Knoten gut bis zum Limbus entfernen, oftmals ohne dass das darunterliegende Stroma alteriert wird. Schwieriger ist nach unserer Erfahrung die Entfernung der nodulären Knoten. Diese haften meist stärker auf dem kornealen Stroma, und es lässt sich wesentlich schwieriger die richtige Ebene finden. In diesen Fällen bietet sich eine anschließende Glättung des Hornhautstromas mittels PTK unter Maskierung an. Hierdurch wird eine zusätzliche Glättung des Hornhautstromas in den meisten Fällen erreicht, was mit einem besseren postoperativen Visus einhergeht (Viestenz et al. 2016; Khaireddin et al. 2011; Das et al. 2005a, c). Steht kein Excimerlaser zur Verfügung, so kann auch mit der schnell rotierenden Diamantscheibe eine gute Glättung des Hornhautstromas erreicht werden (Abb. 4 und 5).

Zudem ziehen manche Behandler eine Kombinationstherapie aus chirurgischer Entfernung und MMC-Therapie vor. Der Gedanke darin besteht in einer Hemmung der Fibroblasten-proliferation durch das MMC und damit in einer Verminderung der Rezidivhäufigkeit (Böhringer et al. 2016; Khaireddin et al. 2011; Maust und Raber 2003; Das et al. 2005b). Bowers et al. behandelten 30 Augen mit chirurgischer Abtragung der SK und zusätzlich 0,02 % MMC für 10 Sec. In ihrer Fallgruppe fand sich kein Rezidiv nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 28 Monaten (Bowers et al. 2003). Einen längerer Nachverfolgungszeitraum ist bislang nicht publiziert. Wahrscheinlich sind mehr als 28 Monate Nachbeobachtungszeit nötig, um valide Zahlen zu Rezidiven bei dieser langsam verlaufenden Erkrankung zu erfassen. Zudem gibt es aufgrund der geringen Häufigkeit bislang keine Vergleichsstudien zu Therapievarianten.

Rezidive sind bei SK beschrieben und häufig. Oftmals treten sie jedoch erst nach Jahren auf. Diese lassen sich meist gut wiederum chirurgisch entfernen. Eine Rezidivprophylaxe ist bislang nicht bekannt. Legt man eine dystrophische Ursache zugrunde, so erscheint alles andere als eine genetische Therapie nicht sinnvoll. Eine solche ist bislang nicht bekannt. Legt man eine entzündliche Ursache zugrunde, so könnten antiinflammatorischen Tropfen, z. B. Ciclosporin-Augentropfen, einen Effekt haben. Bislang gibt es hierzu keine randomisierten Studien oder Fallberichte. Eigene Erfahrungen deuten auf einen positiven Effekt hin, wobei es für eine valide Aussage zu früh ist.

SK sind bläulich-grau erscheinende knötchenförmige oder flächige subepitheliale ungeordnete Kollagenlamellen der mittleren Peripherie der Hornhaut, welche teilweise mit einer partiellen LI einhergehen und einen irregulären Astigmatismus mit Visusreduktion verursachen. Die Ätiologie ist bislang nicht gesichert. Entzündliche Ursachen kommen eher nicht infrage, jedoch wird eine Dystrophie diskutiert, welche zu dem häufig bilateralen, rezidivierenden und der Prädilektion bei Frauen mittleren Alters passen würde.

Die chirurgische Entfernung, mit oder ohne Mitomycin C gelingt meist gut und führt zu einem deutlichen Visusanstieg. Sie kann durch eine PTK zur Glättung des Stromas ergänzt werden. Rezidive sind häufig. Sie lassen sich jedoch ebenso gut behandeln. Eine Rezidivprophylaxe besteht bislang nicht. Möglicherweise könnten Ciclosporin-Augentropfen einen positiven Effekt haben.