Zum Inhalt
Erweiterte Suche
Anmelden
Suchformular schließen
Die Augenheilkunde
Info
Publiziert am: 24.11.2024 Bitte beachten Sie v.a. beim therapeutischen Vorgehen das Erscheinungsdatum des Beitrags.

Tonometrie und Hornhautdicke

Verfasst von: Franz Grehn und Alexander Schuster
Die exakte Messung des Augeninnendrucks ist im Rahmen der Glaukomdiagnose und der Glaukomtherapie wichtig, insbesondere bei Verdacht auf Okuläre Hypertension, akutem Winkelblockglaukom, Sekundärglaukomen und Glaukomen im Kindesalter. Die Diagnose des primären Offenwinkelglaukoms (POWG) basiert dagegen nicht auf der Höhe des Augeninnendrucks, jedoch sind mittlere Druckhöhe, tagesabhängige Druckschwankungen sowie Druckspitzen wichtige Risikofaktoren für den weiteren Verlauf. Die exakte Augendruckmessung beim POWG dient insbesondere der Kontrolle der Therapieeffizienz. Für die individuelle Einstellung ist die Festlegung eines „Zieldrucks“ hilfreich. Die Applanationstonometrie nach Goldmann gilt weiterhin als Referenzstandard. Weitere Methoden sind die dynamische Konturtonometrie, die Luftstoßtonometrie mit Messung der viskoelastischen Hornhauteigenschaften sowie die Rebound-Tonometrie. Eine kontinuierliche intraokulare Druckmessung mit implantierten Sensoren wird in Zukunft möglich werden. Die Berücksichtigung der Hornhautdicke ist insbesondere bei okulärer Hypertension und Normaldruckglaukom von Bedeutung.

Allgemeine Überlegungen zur Augeninnendruckmessung und deren Bewertung

Augeninnendruck als Risikofaktor und als Surrogatparameter

Ziel der Glaukombehandlung ist der Erhalt der Sehfähigkeit, insbesondere eines ausreichenden Gesichtsfeldes und der zentralen Sehschärfe (EGS-Guidelines 2020, European Glaucoma Society [EGS] 2020). Durch den chronischen, oft über Jahre und Jahrzehnte dauernden Verlauf einer Glaukomerkrankung sind jedoch Funktionsparameter wie das Gesichtsfeld zur kurzfristigen Steuerung der Therapie weniger geeignet, da sie sich nur langsam ändern und patientenbedingten und sinnesphysiologischen Messschwankungen unterliegen. Dies gilt insbesondere für die Sehschärfe, die erst im Endstadium abfällt und trotz erheblicher Gesichtsfeldschäden häufig sehr lange erhalten bleibt.
Um Änderungen des Gesichtsfeldes nachzuweisen, bedarf es mehrerer Gesichtsfelduntersuchungen in definierten Abständen, z. B. 3-mal jährlich über mehrere Jahre, um die Messungenauigkeiten auszugleichen (Trendanalyse mittels Regressionsanalyse) (Chauhan et al. 2008; Garway-Heath et al. 2015). Eine sog. Event-Analyse (Heijl et al. 2002) als Zeitverlauf zwischen Anfangsgesichtsfeld und eindeutiger Verschlechterung einzelner Gesichtsfeldareale ist außerhalb eines Studiendesigns in der Praxis wenig praktikabel, ebenso der Vergleich mehrerer gemittelter Gesichtsfelduntersuchungen (Cluster) zum Zeitpunkt der Erstdiagnose mit einem Cluster im Jahresabstand.
Obwohl der erhöhte Augeninnendruck nicht als alleiniges Diagnosekriterium eines primären Offenwinkelglaukoms (POWG) gewertet werden kann, stellt der erhöhte Augeninnendruck einen wesentlichen Risikofaktor für die Entstehung und die Progression eines Glaukoms dar (Heijl et al. 2002). In größeren Studien konnte ein Zusammenhang zwischen der Höhe des Augeninnendrucks und der Progression des Gesichtsfeldschadens nachgewiesen werden (AGIS Investigators 2000). Für eine individuelle Abschätzung ist es jedoch wichtig, das initiale Ausmaß des Glaukomschadens und dessen Progressionsgeschwindigkeit zu kennen. Dies kann durch den Gesichtsfeldverlauf und die Veränderung der Papillenmorphologie ermittelt werden. Bei Kenntnis dieser Parameter lässt sich das individuelle Risiko einer weiteren Progression abschätzen und ein individueller Augeninnendruck als Therapieziel anwenden (Zieldruck). Auch andere individuelle Risikofaktoren fließen in die Bewertung ein. Dabei ist der unbehandelte Augeninnendruck zum Zeitpunkt der Erstdiagnose als Bezugsgröße für den Zieldruck entscheidend.
Patienten können den Augeninnendruck zum Zeitpunkt der Erstdiagnose nur selten genau angeben. Dies liegt nicht nur am Erinnerungsvermögen der Patienten, sondern häufig auch daran, dass ein einmalig erhöhter Augeninnendruck direkt drucksenkend behandelt wird. Es ist jedoch unbedingt erforderlich, vor Therapiebeginn eine ausreichende Augendruckdiagnostik durchzuführen, da der Augeninnendruck physiologischen Schwankungen unterliegt. Einen Überblick gewinnt man am besten in Form eines oder mehrerer Tagesdruckprofile. Ein einmalig erhöht gemessener Augeninnendruckwert kann entweder aufgrund von reduzierter Mitarbeit des Patienten fehlerhaft sein, ist jedoch statistisch gesehen häufig auch eine zufällige Schwankung in den oberen Druckbereich, während der Mittelwert des Augeninnendrucks bei wiederholter Messung niedriger liegt („regression to the mean“).
Da der Augeninnendruck individuell sehr unterschiedlich sein kann (z. B. Normaldruckglaukom mit Progression, oder hoher Augeninnendruck ohne Schädigung [okuläre Hypertension]) und nicht unmittelbar als „Glaukom“ bezeichnet werden kann, eignet sich der Augeninnendruck allein nicht zur Diagnosestellung eines primären Offenwinkelglaukoms. Insbesondere für den weiteren Krankheitsverlauf ist die Kenntnis des ursprünglichen Augendrucks wichtig, da über die individuelle Drucksenkung im Vergleich zur Ausgangsdrucklage das Risiko einer Progression abgeschätzt werden kann.
Letztlich muss man sich aber vergegenwärtigen, dass der „Erfolg“ einer Behandlung nicht in numerischen Augendruckwerten, sondern in der Verhinderung funktioneller Einschränkungen und damit in einer Stabilisierung/Verhinderung eines Gesichtsfeldschadens liegt.
Bei Sekundärglaukomen und bei kongenitalen Glaukomen ist der Zusammenhang zwischen Augendruckhöhe und Schadenswahrscheinlichkeit sehr viel eindeutiger. Daher ist bei diesen Glaukomformen auch ohne bereits eingetretenem Glaukomschaden häufig eine konsequente Augeninnendrucksenkung erforderlich (neovaskuläre Glaukome, irido-corneo-endotheliale (ICE)-Syndrome, posttraumatische Glaukome, Buphthalmus etc.).
Im Gegensatz zur Diagnose des primären Offenwinkelglaukoms (POWG) spielt bei der Therapie des POWG die Augendruckmessung und -bewertung eine zentrale Rolle: Die Senkung des Augeninnendrucks stellt den primären Zielparameter der Therapie dar (Tab. 1).
Tab. 1
Relevanz des Augeninnendrucks für die Diagnose und Therapie eines Glaukoms
Relevanz des Augeninnendrucks
POWG-Diagnose
−
 
POWG-Therapie
+++
 
Okuläre-Hypertension-Diagnose
+++
 
Kongenitales Glaukom
++
(Vorsicht: Messfehler durch Narkose)
Sekundärglaukome
+++
 
„Normaldruckglaukom“
−
(„Normal“ = artifizielle Definition)
POWG primäres Offenwinkelglaukom

Zieldruckkonzept und -definition

Aus diesen Überlegungen ergibt sich, dass vor Beginn der Behandlung ein individueller therapeutisch angestrebter Druckbereich festgelegt werden sollte.
Als Zieldruck bezeichnet man denjenigen Augeninnendruck, unterhalb dessen ein Fortschreiten der Glaukomschädigung unwahrscheinlich ist. Der numerische Zieldruck bezeichnet hierbei also die obere Grenze dieses Bereiches.
Bei der Festlegung eines Zieldrucks sind i verschiedene Faktoren zu berücksichtigen, wobei deren Gewichtung individuell unterschiedlich sein kann (Abb. 1; EGS-Guidelines 2020, European Glaucoma Society [EGS] 2020)
  • Stadium der Glaukomerkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose
  • Augeninnendruck vor Behandlung
  • Progressionsgeschwindigkeit (bei bekanntem Verlauf)
  • Alter und individuelle Lebenserwartung
  • Vorhandensein von Sekundärglaukomen wie Pseudoexfoliation oder Pigmentdispersion
  • Positive Familienanamnese in der Verwandtschaft 1. Grades
  • Zentrale Hornhautdicke
  • Andere Risikofaktoren (kardiovaskulär, Vasospasmus, hypotensive Blutdrucklage Stoffwechselstörungen u. a.)
Abb. 1
Abschätzung eines individuellen Zieldrucks unter Berücksichtigung verschiedener Risikofaktoren. (Aus European Glaucoma Society [EGS] 2020), mit freundlicher Genehmigung der European Glaucoma Society (EGS) (IOD=intraokularer Druck)
Durch die Einhaltung eines individuellen Zieldrucks lässt sich das Risiko einer Progression des Gesichtsfeldschadens leichter vermindern als durch eine starre Augendruckgrenze (z. B. 21 oder 18 mmHg). Demgegenüber ist „Watchful Waiting“ (Zuwarten mit kurzfristigen Kontrollintervallen) mit Analyse einer allmählichen Gesichtsfeldprogression für therapeutische Entscheidungen häufig zu träge, d. h. eine Intensivierung der Behandlung (medikamentös, Laser oder operativ) kommt dann nach Eintreten einer eindeutigen Gesichtsfeldprogression insbesondere bei fortgeschrittenen Glaukomstadien zu spät.
Verschiedene Rechenprogramme wurden entwickelt, mit denen bei Vorliegen einer okulären Hypertension das Progressionsrisiko innerhalb der nächsten 5 Jahre bestimmt werden kann (Ocular Hypertension Treatment Study Group et al. 2007). Diese Algorithmen berücksichtigen als Risikofaktoren Augendruckhöhe, Alter, zentrale Hornhautdicke und Gesichtsfeldparameter, sie eignen sich jedoch nur für eine Risikoabschätzung innerhalb gewisser Altersgrenzen (nicht bei hochbetagten Patienten) und innerhalb einer gewissen Streubreite der Risikofaktoren (z. B. nur für gewisse Bereiche der zentralen Hornhautdicke). Sie geben das Risiko einer Konversion von einer okulären Hypertension in ein manifestes Glaukom wieder und wurden anhand von kontrollierten Studien entwickelt.
Der Zieldruckbereich kann aus einer zweidimensionalen Grafik der EGS-Guidelines abgeleitet werden (Abb. 2, modifiziert nach EGS-Guidelines 2020 (European Glaucoma Society [EGS] 2020), in der die Ausgangsdrucklage auf der Abszisse eingegeben wird und die Obergrenze des Zieldrucks durch eine prozentuale Drucksenkung (schräge Grenzlinie 20, 30, 40 %) und eine obere Grenze (horizontale Grenze 21, 18, 15 mmHg) – je nach Gesichtsfeldschaden – definiert ist.
Abb. 2
Ermittlung des Zieldrucks, dargestellt als Streudiagramm: Die verschiedenfarbigen Bereiche geben Zieldruckbereiche für verschiedene Risikokonstellationen (Gesichtsfeldschaden, Progressionsgeschwindigkeit etc.) wieder. Prozentuale Drucksenkungen verschiedener Studien sind beispielhaft genannt: OHTS Ocular hypertension treatment study (Kass et al. 2002), CIGTS Collaborative initial glaucoma treatment study (Lichter et al. 2001; Musch et al. 2011), CNTGS Collaborative normal tension glaucoma study (Anderson 2003)
Ein konkretes Beispiel eines Streudiagramms einer klinischen Vergleichsstudie zeigt Abb. 3.
Abb. 3
Streudiagramm individueller präoperativer und postoperativer Druckwerte. Kombiniertes Erfolgskriterium von ≤ 18 mmHg (horizontale Linie) und ≥ 30 % Senkung des Augeninnendrucks (IOD) (untere schräge Linie) in einem gematchten Vergleich zweier chirurgischer Eingriffe. Mit Ausnahme von 3 Augen hatten alle Augen einen IOD von ≤ 18 mmHg. Allerdings erfüllten weitere 15 Augen das 30-%-Kriterium nicht. Unterschiedliche Gruppen können mit unterschiedlichen Symbolen dargestellt werden: Kreise = Augen mit Verfahren A ohne Medikation; Kreuze = Augen mit Verfahren A mit Medikamenten; Rauten = Augen mit Verfahren B ohne Medikation; Sternchen = Augen mit Verfahren B mit Medikamenten. (Aus Glatzel et al. 2021) (TE=Trabekulektomie; FTO=Filtrierende nTrabekulotomie)
Gut geeignet ist auch die Formel der CIGTS-Studie (Musch et al. 2011), die einen individuellen Zieldruck festlegt (vgl. Abb. 4):
$$ Target\ IOP=\left( Reference\ IOP\right)\times \left(1-\left( Reference\ IOP+ VF\ score\right)/100\right) $$
Abb. 4
CIGTS-Kriterien des Zieldrucks bei 4 verschiedenen Gesichtsfeldschädigungen in Abhängigkeit vom Ausgangsdruck. Oberste Linie (schwarz) MD = 5 dB; 2. Linie (magenta) MD = 10 dB; 3. Linie (gelb) MD = 15 dB; unterste Linie (blau): MD = 20 dB
Hierbei berechnet sich der Zieldruck aus:
  • Höhe des initialen Augendrucks (Reference IOP)
  • Gesichtsfeldschaden, vereinfacht als Mean Deviation (MD in dB)
Sie lässt sich auch in eine Formel zur prozentualen Senkung überführen, die im Alltag leichter anzuwenden ist:
$$ Erforderliche\ Drucksenkung\ in\%=\left( Summe\ von\ Ausgangsdruck\ in\ mmHg+ GF\ Schaden\ in\ dB\ \left[ MD\right]\ in\ Prozent\right) $$
  • Beispiel 1: Augeninnendruck 30 mmHg + MD 15 (dB) = 45 % Drucksenkung erforderlich, d. h. der IOD muss von 30 mmHg um 13,5 mmHg, d. h. auf 16,5 mmHg gesenkt werden.
  • Beispiel 2: Augeninnendruck 18 mmHg + MD 12 (dB) = 30 % Drucksenkung erforderlich, d. h. der IOD muss von 18 mmHg um 5,4 mmHg, d. h. auf 12,6 mmHg gesenkt werden.
Aus Abb. 4 wird ersichtlich, dass der bestehende Gesichtsfeldschaden eine wesentliche Einflussgröße für die erforderliche Drucksenkung ist. Andere Faktoren bleiben dabei jedoch unberücksichtigt (Hornhautdicke, Progressionsrate etc.). Diese Formel eignet sich jedoch für eine erste Abschätzung des Zieldrucks sehr gut.
International wird neben der oben beschriebenen relativen (prozentualen) Drucksenkung zunehmend häufiger die Kombination mit einer Obergrenze verwendet (%-Senkung plus Obergrenze ➔ EGS-Guidelines (European Glaucoma Society [EGS] 2020), aber auch ausschließlich Obergrenzen als Zieldruckkriterium (21 mmHg; 18 mmHg; 15 mmHg; 12 mmHg – insbesondere für FDA-Zulassungsstudien – USA). Diese aleinigen Obergrenzen sind jedoch für manche Glaukomentitäten (z. B. Normaldruckglaukom) nicht geeignet, es sei denn man wählt sehr niedrige Werte (z. B. 12 mmHg). Andererseits sind so niedrige Grenzwerte dann für Patienten mit höheren Ausgangsdrucken häufig unnötig.

Verfahren der Augeninnendruckmessung (Messmethoden und Geräte)

Der intraokulare Druck (Augeninnendruck) kann am Patienten ohne operativen Eingriff nicht direkt gemessen werden, sondern nur indirekt über die Verformbarkeit des Augapfels. Eine „direkte“ manometrische Druckmessung wird nur in seltenen Ausnahmefällen über eine Punktion des Augapfels vorgenommen. Dies wird beispielsweise auch bei der Eichung von Tonometern angewandt: Hierfür wird an enukleierten menschlichen Bulbi die Messung auf der Hornhautoberfläche mit der manometrischen intraokularen Messung verglichen und adjustiert. Trotzdem kann bei Verwendung der gängigen tonometrischen Verfahren vom „intraokularen“ Druck gesprochen werden, weil die entsprechenden Instrumente gegenüber dem tatsächlich gemessenen intraokularen Druck validiert wurden.
Indirekte Augeninnendruckmessungen unterliegen dem Risiko, dass eine Verformung des Augapfels mit einer Drucksteigerung einhergeht. Deshalb kommen diejenigen Messmethoden dem tatsächlichen intraokularen Druck am nächsten, die mit der geringsten Bulbusverformung einhergehen. Je geringer die Bulbusverformung ist, desto geringer fällt die individuelle Gewebeeigenschaft und der hierdurch hervorgerufene Messfehler ins Gewicht. Deshalb hat die Impressionstonometrie eine höhere Fehlermöglichkeit als die Applanationstonometrie, die von Goldmann eingeführt wurde (Goldmann und Schmidt 1957). Jegliche kontinuierliche Druckausübung auf den Bulbus führt zu einer Auspressung von Kammerwasser und damit zu einem Absinken des Augeninnendrucks. Während dies für die kurzzeitige Augendruckmessung unerwünscht ist, kann dieser Effekt benutzt werden, um die Abflussfazilität des einzelnen Auges zu bestimmen. Dieses Verfahren der „Tonografie“ (Grant 1951) wird heute aber nur noch unter wissenschaftlichen Fragestellungen verwendet.
Generell stehen verschiedene Prinzipien der Augeninnendruckmessung zur Verfügung: (1) Impressionstonometrie durch einen Stift, (2) Applanationstonometrie und Konturtonometrie (Pascal-Tonometer), (3) Luftstoßtonometrie, (4) Rebound(Rückprall)-Tonometrie. (5) direkte intraokulare Druckmessung über Implantate.
Historisch wurde bereits sehr früh beobachtet, dass Glaukomaugen härter sind als gesunde Augen (18. Jh.) und später versucht, den Augeninnendruck quantitativ zu messen. Obwohl bereits in der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts Tonometer entwickelt wurden, so auch von Albrecht von Graefe (1862), wurde die Augeninnendruckmessung erst durch das Schiötz-Tonometer (1905) präzise genug, um reproduzierbare Werte zu ermitteln (Grehn und Mackensen 1993).
Alle Teile eines Tonometers mit Kontakt zur Augenoberfläche können Keime übertragen und müssen deshalb nach Verwendung einem konsequenten Desinfektionsprozess unterzogen werden (s. unten bei Applanationstonometrie) (Junk et al. 2020).

Impressionstonometrie

Schiötz-Tonometer

Erstmals entwickelte Schiötz 1905 ein Impressionstonometer (Schiøtz 1920), das eine Augendruckmessung auch in der klinischen Routine ermöglichte. Bei diesem Tonometer wird mittels eines Metallstiftes beim liegenden Patienten die Hornhaut im Zentrum eingedellt. Der Stift ist über seine Größe und sein Gewicht definiert. Sein Gesamtgewicht kann über Zusatzgewichte variiert werden (5,5 g, 7,5 g, 10 g, 15 g) (Abb. 5). Aus der Impressionstiefe wird der intraokulare Druck abgeleitet, wobei der abgelesene Zeigerausschlag auf ein Nomogramm übertragen wird, das dann den Augeninnendruck ergibt. Bei der Messung wirkt jedoch nicht nur der Stempeldruck auf das Auge ein, sondern auch der der Kontaktplatte, wodurch der Augendruck bei der Messung etwas angehoben wird.
Abb. 5
Schiötz-Tonometer (nach Grehn und Mackensen 1993). Durch die Halterung (1) lässt sich das Gerät auf die anästhesierte Hornhaut des liegenden Patienten aufsetzen (2, 6). Der Stift sinkt durch sein Eigengewicht (5,5 g) etwas in die Hornhautwölbung ein (linkes Bild: 7, 5) oder wird für höhere Augendrucke durch zusätzliche Gewichte (7,5 g, 10 g, 15 g) beschwert (8). Der Stift (5) überträgt die Impressionstiefe auf den Zeigerausschlag (4), dessen Skalenwert (3) dann abgelesen und über ein Nomogramm in mmHg umgerechnet werden kann
Auch die Verformbarkeit der Hornhaut hat einen Einfluss auf das Messergebnis (siehe unten: Hornhautdicke und Hornhautrigidität). Bei der Eichung der Tonometer werden Durchschnittswerte von Hornhautdicke und Rigidität berücksichtigt, die aber individuell erheblich variieren können. Insbesondere Bulbi mit großer Achsenlänge (z. B. bei hoher Myopie) und kindliche Augen haben gegenüber dem Durchschnitt eine deutlich geringere Rigidität, weshalb der tatsächliche intraokulare Druck deutlich vom Messergebnis abweichen kann (meist falsch zu niedrige Messwerte). Deshalb werden Schiötz-Tonometer heutzutage nur noch selten angewendet.
Bei starken Hornhautveränderungen, bei denen eine Applanationstonometrie oder Luftstoßtonometrie nicht möglich ist, kann auch heute noch eine Schiötz-Tonometrie sinnvoll sein und eine brauchbare Abschätzung des Augeninnendrucks erlauben.
Gelegentlich wird das Schiötz-Tonometer noch zur Tonografie (Schiøtz 1920) verwendet.

Tonopen®

Das Tonopen® stellt vom Prinzip ebenfalls ein Impressionstonometer dar, es hat jedoch den Vorteil, dass es nicht abhängig von der Schwerkraft ist und daher in jeder Position angewendet werden kann (Blumberg et al. 2021). Es ist handlich wie ein größerer Stift (Abb. 6). An der Spitze des Gerätes steht ein beweglicher Metallkolben von ca. 1 mm Durchmesser vor. Über ein Dehnungsmessgerät wird elektronisch die Kraft ermittelt, bei der der hervorstehende Metallkolben durch die Hornhaut plan zur umliegenden Frontfläche eingedrückt wird. Je nach Augeninnendruck ist die Anpresskraft des Kolbens entsprechend unterschiedlich. Hieraus lässt sich der Augeninnendruck ermitteln. Im Vergleich zur Goldmann-Applanationstonometrie liegen die Messwerte jedoch um etwa 2 mmHg niedriger und weisen eine höhere Variabilität auf, insbesondere sind höhere Werte nicht sehr zuverlässig zu messen. Der Vorteil dieses Gerätes liegt in seiner guten Handhabbarkeit, zur Verhinderung einer Keimübertragung wird die Spitze mit einer dünnen Einmal-Kunststoffkappe überzogen.
Abb. 6
Tonopen®

Applanationstonometrie

Goldmann-Applanationstonometer

Die Goldmann-Applanationstonometrie gilt auch heute noch als der „Goldstandard“ bei der Bestimmung des Augeninnendrucks und als Referenzmethode für neue Tonometer. Auf dieser Messmethode beruhen zudem die Studienergebnisse der Medikamentenstudien zur Augeninnendrucksenkung in der Glaukomtherapie (Abb. 7).
Abb. 7
Applanationstonometrie nach Goldmann. Man beachte die rote Strichmarkierung, auf die die Achse bei höherem Astigmatismus eingestellt werden muss, um Fehlmessungen zu vermeiden
Im Folgenden werden die physikalischen Grundlagen dieser Methode wiedergegeben: Aus diesem Verständnis lässt sich auch ableiten, weshalb bestimmte Störgrößen wie Hornhautdicke, Hornhautelastizität und Elastizität der Sklera (Bulbushülle) zu Messfehlern führen.
Das Prinzip der Applanationstonometrie beruht auf dem Imbert-Fick’schen Gesetz, das Hans Goldmann 1957 (Goldmann und Schmidt 1957) auf die Tonometrie übertrug:
$$ F=P\times A\quad \left(F=\mathrm{Kraft},\, P=\mathrm{Augeninnendruck},\, A=\mathrm{Fl}\ddot{\mathrm{a}} \mathrm{che}\right) $$
Diese Formel besagt, dass die Kraft F, die ein planer Messkolben auf die Augenoberfläche ausübt, vom Augeninnendruck P und von der abgeplatteten Fläche A abhängt. Unter der Annahme, dass die Fläche der Applanation konstant gehalten wird (z. B. durch einen definierten Durchmesser der Kontaktfläche), ist die Anpresskraft des Messkolbens proportional zum Augeninnendruck.
Dieses Gesetz gilt streng genommen nur unter der Annahme, dass das Auge eine sphärische Kugel mit einer unendlich dünnen Hülle ohne Steifigkeit ist, jedoch kann man unter bestimmten Annahmen trotzdem den Augeninnendruck bestimmen. Normalerweise sind die Schichten der Descemet-Membran und des Hornhautstromas gespannt, sie fangen die radiären Kräfte des Augeninnendrucks in einer zirkulären Querspannung auf. Durch die Applanation werden diese Schichten jedoch entspannt, sodass der Augeninnendruck „direkt“ auf der Bowman-Membran gemessen wird, weitgehend unabhängig von Hornhautstroma und Descemet-Membran. Dadurch kommt die Messsituation einer „unendlich dünnen Hülle“ im Sinne des Imbert-Fick’schen Gesetzes nahe.
Störfaktoren sind hierbei vor allem die Hornhautsteifigkeit, d. h. die Rückstellkraft, mit der die elastische Hornhaut den Messkolben zurückdrückt. Dagegen wirken die Kapillarkräfte zwischen Hornhaut und Messkolben in die umgekehrte Richtung, sie ziehen den Messkoben zur Hornhaut hin. Die geniale Idee von Goldmann und Schmidt (Goldmann und Schmidt 1957) war es, diejenige Applanationsfläche zu ermitteln, bei der die Rückstellkraft durch Hornhautsteifigkeit und die entgegengesetzt gerichteten Kapillaradhäsionskräfte sich aufheben: Dies ist beim Menschen bei einer Fläche von 7,35 mm2 der Fall (Abb. 7 und 8).
Abb. 8
Applanationstonometrie: Das Messköpfchen plattet die Hornhaut über eine Kreisfläche mit dem Durchmesser 3,06 mm ab. Dadurch entsteht einerseits eine Rückstellkraft der elastischen Hornhaut und andererseits ein Sog durch Kapillarkräfte, die das Messköpfchen zur Hornhaut „hinziehen“. Der Tränenmeniskus des Fluoresceinrings am Rande der Berührungsfläche liegt also außerhalb der Applanationsfläche. Seine Breite ist innerhalb üblicher Grenzen für die Messung unerheblich. (Aus Grehn und Mackensen 1993)
Wegen der immer gleichen, relativ geringen und Augeninnendruck-unabhängigen Bulbusverformung beeinflusst die Hornhautrigidität den Messvorgang bei der Applanationstonometrie weniger als beispielsweise bei der Impressionstonometrie. Für die Messung wird anstatt der Kreisfläche deren Durchmesser verwendet (3,06 mm). Goldmann und Schmidt integrierten ein Prisma in das Messköpfchen des Tonometers, das den Fluoresceinring (angefärbter Flüssigkeitsmeniskus am Rande der Kreisfläche) in zwei Halbringe zerlegt und um diese Distanz (von 3,06 mm) gegeneinander seitlich versetzt (Abb. 9). Da die Kapillaradhäsionskräfte von der Kontaktfläche und nicht vom kreisförmigen Flüssigkeitsmeniskus ausgeübt werden, hat die Breite des Fluoresceinrings nur einen geringen Einfluss auf die Messwerte, erschwert jedoch die genaue Ablesung, wenn er zu breit oder zu schmal ist (Abb. 10).
Abb. 9
Strahlengang im Messköpfchen des Goldmann-Applanationstonometers: In der oberen und unteren Hälfte sind jeweils Prismen so angeordnet, dass der Fluoresceinring in zwei Halbringe mit einer seitlichen Verschiebung von 3,06 mm zerlegt wird. Berühren sich die Innenränder der Halbringe bei der Applanationsmessung, so ist die erforderliche Fläche von 7,35 mm2 applaniert. (Aus Grehn und Mackensen 1993)
Abb. 10
Richtige und fehlerhafte Einstellungen bei der Applanationstonometrie. (Aus Grehn und Mackensen 1993) Handapplanationstonometer
Die Verwendung des Kreisflächendurchmessers anstatt der Fläche hat jedoch auch einen Nachteil: Bei einem höheren Astigmatismus (≥ 2 dpt) ist es für die genaue Messung von Bedeutung, dass die applanierte Fläche nicht kreisförmig, sondern elliptisch ist und deshalb 2 verschiedene Durchmesser hat. Man muss daher das Messköpfchen schräg zur Astigmatismusachse (42°) einstellen, um den mittleren Durchmesser der Ellipse als Surrogat der Fläche verwenden zu können (Abb. 10). Um dies zu ermöglichen, wurde am Einsteckring für das Tonometerköpfchen ein roter Strich angebracht (TABO 42°), auf den man die individuelle Astigmatismusachse einstellen muss. Die meisten Tonometerköpfchen haben hierfür ein aufgedrucktes TABO-Schema. Bei einem Astigmatismus mit der Regel (Achse 180°) entspricht dies der üblichen 0°-Markierung, die auf den roten Strich bei 42° einzustellen ist (Abb. 7).
„Die applanatorische Druckmessung bei Tieren erfordert eine andere Applanationsfläche, die für jede Spezies getrennt ermittelt werden muss, weil die Hornhautdicke und Rigidität nicht der menschlichen entsprechen.“
Hinweise zur Ausführung der Druckmessung:
Nach Eintropfen eines fluoresceinhaltigen Lokalanästhetikums stützt der Patient den Kopf in der üblichen Weise mit Stirn und Kinn an der Spaltlampe an (siehe Abb. 7). In der täglichen Praxis empfiehlt es sich, vorab einen Druck einzustellen, der nahe dem erwarteten Druck liegt (bei normalen Augen 15 mmHg), da dann die Feinkorrektur schneller ausgeführt werden kann.
„In Studien wird unabhängig vom erwarteten Augeninnendruck meist 10 mmHg voreingestellt, um einen Bias zu vermeiden, wobei idealerweise eine Person die Einstellung ausführt, ohne das Messergebnis abzulesen, und eine zweite unabhängige Person die Ablesung und Dokumentation ausführt.“
Auf einige praktische Dinge sei hier nochmals hingewiesen:
(1)
Die Messung ist nur dann korrekt, wenn sich der Innenrand des oberen und des unteren Fluoresceinhalbrings innen gerade berühren. Dies ist die Grenze zwischen applanierter Hornhautfläche (7,35 mm2) und gewölbter Hornhaut (vgl. Abb. 8). Es ist also falsch, wenn die Ringe „direkt aufeinander stehen“ oder sich an den Außenrändern berühren. Dagegen beeinflusst die Breite des Fluoresceinrings das Messergebnis nur sehr gering, trotzdem sollte man fadendünne schmale (zu wenig Flüssigkeit) oder sehr dicke Ringe (zu viel Flüssigkeit) vermeiden (siehe Abb. 10).
 
(2)
Weil der Innenrand des Rings etwas unschärfer erscheint, ist es unbedingt notwendig, den Tränenfilm mit Fluorescein anzufärben, denn ohne Farbstoff ist der Innenrand des ringförmigen Meniskus nicht zu erkennen.
 
(3)
Die Rigidität der Hornhaut ist von deren Dicke abhängig, variiert aber zusätzlich individuell. Da das Goldmann-Tonometer auf eine Hornhautdicke von 0,5 mm geeicht ist, kann bei verminderter oder erhöhter Hornhautdicke ein Messfehler entstehen. Bei dickerer Hornhaut misst man einen fälschlich zu hohen, bei dünnerer Hornhaut einen fälschlich zu niedrigen Augeninnendruck (siehe unten Abschn. 3). Bei einer durch Ödem verdickten Hornhaut (z. B. Fuchs-Dystrophie) wird allerdings ein falsch-niedriger Augeninnendruck gemessen, weil die Hornhaut sich wie ein Schwamm komprimieren lässt.
 
(4)
Die Desinfektionsvorschriften der wieder aufbereiteten Messköpfchen müssen unbedingt eingehalten werden, da eine Keimübertragung (insbesondere Adenovirus bedingte epidemische Keratokonjunktivitis und bakterielle Infektionen/Akanthamöbenkeratitis) vermieden werden müssen. Hierzu wird normalerweise eine Lösung von Natriumhypochlorit oder Isopropylalkohol verwendet (Junk et al. 2020). Neuerdings geht der Trend zu Einmal-Tonometerköpfchen.
 
(5)
Tonometer müssen regelmäßig geeicht werden.
 
„In der Bundesrepublik Deutschland besteht eine gesetzliche Eichpflicht für Augentonometer (Bundesgesetzblatt 1969). Tonometer dürfen seitdem vom Hersteller nur nach Eichung durch eine staatliche Prüfstelle ausgeliefert werden. Danach wird jedes Tonometer mit einer Gültigkeit von 2 Jahren als geeicht gekennzeichnet, und jeder Augenarzt ist verpflichtet, seine Tonometer alle 2 Jahre der zuständigen Prüfstelle vorzulegen und nacheichen zu lassen. (Weigelin und Jessen 1981)“
„Auch für neue Tonometertypen wurden Vorschriften von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt erarbeitet, und zwar in Abstimmung mit dem International Committee for Standardization of Tonometers (ICST) of the International Council of Ophthalmology. (Jessen 1991)“
Das üblicherweise an der Spaltlampe montierte Goldmann-Applanationstonometer erlaubt nur eine Messung im Sitzen. Für liegende Patienten und den Operationsbereich wurden lageunabhängige Tonometer entwickelt (Abb. 11). Das am meisten verbreitete Gerät ist das Perkins-Handapplanationstonometer® (Perkins 1965) (Abb. 11 links). Es arbeitet mit denselben prismatischen Druckmessköpfchen wie das Goldmann-Applanationstonometer. Die Ablesbarkeit der Halbringe ist durch die geringere Vergrößerung und die beschränkte Lichtausbeute des Blaulichts unter den erschwerten Bedingungen im Operationssaal oder auf der Intensivstation häufig eingeschränkt. Das früher verfügbare Draeger-Handapplanationstonometer (Abb. 11 rechts) war diesbezüglich genauer.
Abb. 11
Perkins-Handapplanationstonometer (links) und Draeger-Handapplanationstonometer (rechts). (Aus Grehn, Augenheilkunde 32. Auflage, Springer 2019)

Pascal-Tonometer DCT (Dynamic Contour Tonometry)

Das Pascal -Tonometer (Fa. Ziemer, Swiss Microtechnology AG, Port, Switzerland) hat einen ähnlichen äußeren Aufbau wie das Goldmann-Tonometer, ist also an die Spaltlampe montiert und wird durch das Mikroskop betrachtet (Abb. 12). Die Vorderfläche des Tonometerköpfchens wird mit einer Einmal-Silikonkappe überzogen, um eine Keimübertragung zu verhindern.
Abb. 12
Pascal-Tonometer (DCT) an der Spaltlampe montiert. (Foto: Ziemer Swiss Microtechnology AG, Schweiz. (Aus Kniestedt und Kanngiesser 2006)
Das Messprinzip unterscheidet sich deutlich von der klassischen Applanationstonometrie. Obwohl das Tonometer wenig verbreitet ist, hat es verglichen mit dem Goldmann-Applanationstonometer wichtige Vorteile (Kniestedt und Kanngiesser 2006; Kanngiesser et al. 2005) und wird deshalb hier bezüglich des Messprinzips besprochen. Aufgrund der konkaven Kontaktfläche des Messköpfchens, deren Krümmung nur gering flacher ist als die Hornhaut (Radius 10,5 mm), ist der Name „Konturtonometer“ üblich. Diese etwas flachere Kurvatur legt sich der Hornhaut bei einer Kraft von 1 g über einem Durchmesser von ca. 7 mm an. Diese geringe Applanation genügt, um die Querspannung der Hornhaut in den Hornhautschichten aufzuheben. Der intraokulare Druckvektor steht dann deshalb senkrecht zur Oberfläche des Tonometerköpfchens. Daher ist der Druck direkt an der Oberfläche messbar. Die Messung erfolgt über ein quadratisches Piezo-Druckelement (ca. 1,2 mm), das den Druck kontinuierlich mit einer Abtastfrequenz von 100 Hz registriert, wodurch zusätzlich auch die Pulsamplitude zwischen diastolischem und systolischen Augeninnendruck („dynamisch“ – „dynamische Konturtonometrie“ = DCT) bestimmt werden kann. Eine hohe Übereinstimmung zwischen dem experimentell gemessenen Augeninnendruck durch Vorderkammerpunktion und dem des Pascal-Tonometers wurde nachgewiesen (Abb. 13, nach Pillunat).
Abb. 13
Simultaner Vergleich von Augeninnendruck mit Nadelmessung (Vorderkammerpunktion – gelb) und extraokular gemessenen DCT-Verlauf (blau). Es zeigt sich eine Kongruenz der Kurvenverläufe inkl. Pulsamplitude. (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. L. Pillunat, Dresden)
Nach ca. 5 gemessenen Pulszyklen gibt das Gerät den gemittelten diastolischen Messwert an und ordnet der Messung einen Qualitätsfaktor (1–5) zu, wobei 1 oder 2, orientierend auch 3 akzeptabel sind.
Der Vorteil dieses Messprinzips ist die weitgehende Unabhängigkeit von Hornhaueigenschaften wie Hornhautdicke, -rigidität oder einem möglichen Hornhautödem. Nachteile dieser Messmethode sind die relativ lange Messdauer, insbesondere bei unruhigen Patienten und Kindern. Auch bei Patienten mit Nystagmus kann die Messung schwierig sein. Messfehler können bei Hornhautnarben oder nach perforierender Keratoplastik entstehen, meist ist die Messqualität aber dann unterhalb des erforderlichen Qualitätsindikators. Aufgrund der weitgehenden Unabhängigkeit von Hornhauteigenschaften sind die gemessenen Werte nach refraktiver Laserchirurgie der Hornhaut (z. B. LASIK) sehr viel zuverlässiger als bei der klassischen Applanationstonometrie.
Der Zusammenhang zwischen Augeninnendruckwerten von Applanationstonometrie und Pascal-Tonometrie ist in Abb. 14 dargestellt: Demnach liegen die gemessenen Druckwerte besonders im unteren Druckbereich beim Pascal-Tonometer höher als beim Goldmann-Applanationstonometer und stimmen erst bei einem Augeninnendruck von ca. 20 mmHg überein (Schneider und Grehn 2006). Im mittleren Bereich misst das Pascal-Tonometer denselben Augeninnendruck um ca. 2,34 mmHg höher (Schneider und Grehn 2006), in anderen Untersuchungen durchschnittlich sogar 3 mmHg (Salvetat et al. 2007). Vergleichskurven bei höheren Augeninnendrucken liegen nicht vor. Im Gegensatz zur Applanationstonometrie wurde bei der DCT keine Abhängigkeit von der Hornhautdicke gefunden, während beim Goldmann-Tonometer die bekannte Messwerterhöhung bei höherer Hornhautdicke auffällt (Abb. 15). Die Messung der okulären Pulsamplitude spielt insbesondere bei arteriovenösen Fisteln und Herzklappenfehlern eine Rolle (Takai et al. 2012).
Abb. 14
Korrelation zwischen Goldmann-Applanationstonometrie und dynamischer Konturtonometrie bei 100 normalen Augen. Im niedrigeren Druckbereich ergibt die dynamische Konturtonometrie höhere Zahlenwerte als die Goldmann-Applanationstonometrie. (Aus Schneider und Grehn 2006, mit freundlicher Genehmigung von Wolters Kluwer Health, Inc.)
Abb. 15
Abhängigkeit der Augeninnendruckwerte von der zentralen Hornhautdicke bei Goldmann-Applanationstonometrie und dynamischer Konturtonometrie bei 100 normalen Augen. Die Goldmann-Applanationstonometrie zeigt die bekannte Abhängigkeit von der Hornhautdicke (blaue Regressionsgerade), während diese Abhängigkeit bei der dynamischen Konturtonometrie fehlt (rote Regressionsgerade). (Aus Schneider und Grehn 2006, mit freundlicher Genehmigung von Wolters Kluwer Health, Inc.)

Non-Contact-Tonometrie

Luftstoßtonometer (Non-Contact-Tonometer – NCT)

Diese Tonometer verwenden einen Luftstoß, um die Hornhaut abzuflachen bzw. einzudellen. Es findet kein direkter Instrumentenkontakt mit dem Auge statt, daher ist eine Anästhesie nicht erforderlich und Infektionen sind weitgehend ausgeschlossen (Shields 1980). Das „Non-Contact-Tonometer“ wurde 1972 von Grolman eingeführt und seither kontinuierlich weiterentwickelt. Der auf die Hornhautmitte fokussierte Luftstoß erzeugt eine kurzfristige Eindellung der Hornhaut: Die Hornhaut durchläuft hierbei zunächst eine Phase einer Abflachung, erreicht dann einen planen Zustand und wird schließlich konkav eingedellt. Nach Ende des Luftstoßes wiederholt sich diese Abfolge in umgekehrter Reihenfolge. Der Messvorgang verwendet die Lichtreflexion der Hornhaut: Anfangs wird durch die konvexe (gewölbte) Hornhautoberfläche das Licht gestreut, bei exakter Applanation (wie durch einen Planspiegel) wird das Licht stark fokussiert zum Sensor hin reflektiert und schließlich durch die konkave (eingedellte) Hornhaut wiederum gestreut (Abb. 16). Das Gerät misst die Zeit, die erforderlich ist, um die Hornhautoberfläche durch den Luftstoß zu applanieren, also bis die maximale Lichtreflexion gemessen wird. Diese Zeit korreliert mit dem Augeninnendruck und kann in mm Hg kalibriert werden. Neuere Technologien messen direkt den Druck des Luftstoßes, bei dem die Hornhaut einen planen Zustand erreicht. Der Messvorgang ist sehr kurz (ca. 3 ms), die Messung kann daher in der systolischen oder diastolischen Phase des Augeninnendrucks liegen und diesen erfassen. Zur Reduzierung dieser Unschärfe wird meist aus mehreren Messungen gemittelt. Die Messgenauigkeit ist im Vergleich mit der Goldmann-Applanationstonometrie zuverlässig, Abweichungen entstehen insbesondere bei höheren Druckwerten. Prinzipiell handelt es sich aber um eine Indentations-Tonometrie: Die Rigidität der Hornhaut geht bei diesen Messmethoden in stärkerem Maße ein als bei der Goldmann-Applanationstonometrie.
Abb. 16
Luftstoßtonometrie: a Vor Beginn des Luftstoßes streut die konvexe Oberfläche das Licht, sodass der Sensor kaum Licht wahrnimmt. b Im Zustand der planaren Abplattung wird das Licht fokussiert auf den Sensor reflektiert. Gemessen wird die Latenz bis zum maximalen Helligkeitspeak oder der hierfür erforderliche Druck des Luftstoßes. Diese sind nach Kalibrierung ein Maß für den Augeninnendruck. (Modifiziert nach Kotecha et al. 2014)

Ocular Response Analyzer® (ORA)

Vom Prinzip her ist der Ocular Response Analyzer ein Luftstoßtonometer. Das Gerät misst jedoch nicht nur den Druck des Luftstoßes, der zur Applanation (max. Lichtreflexion) notwendig ist, sondern auch den Druck während der Rückbildung der Hornhauteindellung, wenn diese wiederum die Phase der planen Hornhautabflachung durchläuft. Beide Signale erfolgen jedoch nicht bei demselben Druck des Luftstoßes, sondern der vom ORA ausgesandte Druck ist in der Rückbildungsphase geringer als bei der ersten Abplattung. Diese sog. „Hysterese“ (Druckdifferenz beider planen Phasen) ist ein Maß für die Trägheit der Verformung der Hornhaut, also ein Maß ihrer „Steifigkeit“ und ihrer „Viskoelastizität“ (Abb. 17). Die korneale Hysterese (bzw. der davon abgeleitete „korneale Resistenzfaktor“) beschreibt somit eine biomechanische Eigenschaft der Hornhaut und keine morphologische Eigenschaft wie die zentrale Hornhautdicke (siehe unten). Bei dieser Messmethode ist der gemessene Augeninnendruck weniger von der Rigidität (Steifigkeit) der Hornhaut abhängig als bei anderen Messmethoden (Kotecha et al. 2014; Pepose et al. 2007; Elsheikh et al. 2015).
Abb. 17
Verlauf des Luftstoßdruckes (blau) und des optischen Signals (rot) im Verlauf einer Augendruckmessung mit dem Ocular Response Analyzer. Der Applanationsdruck der ansteigenden Kurve liegt höher als der Applanationsdruck der abfallenden Kurve. Die Differenz (Hysterese) ist ein Maß für die Viskosität und Steifigkeit des Hornhautgewebes (Pepose et al. 2007), mit freundlicher Genehmigung von Elsevier

Corvis ST® Tonometer (CST)

Beim Corvis ST® Tonometer handelt sich ebenfalls um ein Luftstoßtonometer. Die Verformung der Hornhaut unter Luftstoß wird hierbei allerdings durch eine hochauflösende Hochgeschwindigkeits-Scheimpflugkamera gemessen. Der Augeninnendruck wird unter Berücksichtigung des Alters, der zentralen Hornhautdicke und biomechanischen Reaktion, die beide über das Scheimpflugverfahren gemessen werden, ermittelt (Matsuura et al. 2020).

Rebound-Tonometer

iCare® Tonometer

Das iCare® Tonometer ist ein Handgerät zur Messung des Augeninnendrucks. Es ist in mehreren Modellen verfügbar, auch in einer Version zur lageunabhängigen Messung, sowie als Selbsttonometer (IC 200®; IC 100®, IC Home®) (Sachdeva et al. 2022). Bei diesem Messprinzip wird ein dünner Stift mit einer kleinen Kunststoffkugel an der Spitze elektromagnetisch gegen die Hornhaut „geschossen“ und die Rückprallgeschwindigkeit gemessen. Diese korreliert mit dem Augeninnendruck (schnelle Rückprallgeschwindigkeit bei hohem Augeninnendruck, langsame bei niedrigem Augeninnendruck). Die Masse des Stifts ist so gering, dass die Berührung der Hornhaut praktisch nicht wahrgenommen wird. Deshalb ist keine Lokalanästhesie erforderlich. Der Stift ist auswechselbar und wird nur einmal verwendet, sodass keine Keimübertragung durch den Stift stattfinden kann. Durch die Mittelung von 6 Messwerten wird die Genauigkeit der Messung erhöht. Im mittleren Augeninnendruckbereich besteht eine gute Übereinstimmung zum Goldmann-Applanationstonometer. Bei höheren Druckwerten zeigt sich eine Diskrepanz, wobei das iCare® Tonometer in diesem Bereich höhere Druckwerte ergibt als das Goldmann-Applanationstonometer. Es besteht eine Abhängigkeit von der Hornhautdicke, ähnlich dem Goldmann-Tonometer (Brusini et al. 2006).
Der besondere Wert des lageunabhängigen iCare 200® besteht in der Flexibilität der Messsituation: Bei bettlägerigen Patienten, in der Notaufnahme, auf der Intensivstation und im Operationssaal kann der Augeninnendruck zuverlässig gemessen werden (Abb. 18). Insbesondere bei Säuglingen und Kleinkindern ist auf diese Weise eine Druckmessung ohne Narkose möglich: So kann beispielsweise bei einem schlafenden Säugling mit Verdacht auf kongenitales Glaukom der Augeninnendruck bei vorsichtiger manueller Lidöffnung gemessen werden, ohne dass das Kind aufwacht. Dagegen sind Augeninnendruckwerte, die unter Schreien (zu hoch) oder in Narkose (zu niedrig) gemessen werden, weniger aussagekräftig.
Abb. 18
Messung des intraokularen Drucks mit dem iCare® Tonometer am liegenden Patienten während einer Operation. (Mit freundlicher Genehmigung der Firma bon Optic Vertriebsgesellschaft mbH)

Kontinuierliche Tonometrie (extra- und intraokular)

Triggerfish®

Bei der Triggerfish®-Messung handelt sich um eine Kontaktlinse mit einem integrierten Dehnungsmesser. Mit dem Triggerfish® werden Krümmungsdifferenzen der Hornhaut über die Zeit bestimmt und hierüber Druckdifferenzen abgeschätzt. Daher muss zu Beginn der Triggerfish-Messung das System auf den „wahren“ Druck (Applanation) „geeicht“ werden. Die Messkurven weisen derzeit ein schlechtes Signal-zu-Rausch-Verhältnis auf, sodass über die Dehnungsamplituden des Auges die Druckschwankungen nicht ausreichend genau bestimmt werden können. (Vitish-Sharma et al. 2018; Sunaric-Megevand et al. 2014)

Kontinuierliche intraokulare Druckmessung

Eine kontinuierliche intraokulare Druckmessung über einen Drucksensor ist besonders Erfolg versprechend, jedoch muss dieser in das Auge implantiert werden. Technisch ist dies im Rahmen der Kataraktoperation (Sulcus) oder einer Glaukomoperation (subziliar) machbar. Hierbei wird ein ringförmiges oder dreieckiges Drucksensorelement in den Kapselsack implantiert (Abb. 19) (Schmidt et al. 2022; Mansouri et al. 2021). Ein weiteres rechteckiges Implantat mit wenigen mm Kantenlänge wurde für die subziliare Anwendung konzipiert. Dieses ist bereits erfolgreich implantiert worden (Abb. 20) (Eyemate®, Szurman et al. 2023). Die technische Herausforderung besteht darin, dass Energieversorgung und Datenübertragung kabelfrei erfolgen müssen, was mittels Induktionsspulen ermöglicht wird. Mit dieser Technologie kann der Augeninnendruck mehrmals pro Sekunde gemessen werden, sodass Pulsschwankungen gemittelt werden können. Erste Untersuchungen unter Verwendung von intraokularen Drucksensoren zeigen, dass der Augeninnendruck im Tagesablauf sehr stark schwanken kann, z. B. bei Lidschluss, Lageänderung, Valsalva-Manöver, Yoga etc., sodass diese Technologie völlig neue Einblicke in die zirkadiane Rhythmik des Augeninnendrucks erlaubt. Eine routinemäßige Anwendung dieses Prinzips ist bisher noch nicht möglich, wenngleich erste Ergebnisse vielversprechend sind.
Abb. 19
Intraokularer Drucksensor Eyemate® (SC Angular) zur Implantation bei der Kataraktoperation. (Mit freundlicher Genehmigung der Firma IOP GmbH)
Abb. 20
Korrelation zwischen Goldmann-Applanationstonometrie und intraokularer Tonometrie (EYEMATE®). (Aus Szurman et al. 2023, mit freundlicher Genehmigung von Elsevier)

Druckmessung durch Palpation (Abb. 21)

Bereits im 18. Jahrhundert wurde der „grüne Star“ mit einem „harten Auge“ in Zusammenhang gebracht (Grehn und Mackensen 1993). Durch Palpation kann zwar kein genauer Augeninnendruck gemessen werden, durch Übung kann jedoch eine relativ gute Treffsicherheit erzielt werden. Wichtig ist hierbei, dass man die Palpation systematisch übt, ohne zunächst die gemessenen Druckwerte zu kennen, und erst danach seine eigene Schätzung mit den gemessenen Druckwerten vergleicht. Während es relativ einfach ist, sehr hohe (> 35 mmHg) oder sehr niedrige (< 5 mmHg) Werte abzuschätzen, erfordert der Zwischenbereich regelmäßige Übung. Dies lässt sich aber auf eine Genauigkeit von ± 3–5 mmHg erlernen. Insbesondere nach Filtrationschirurgie ist bei sehr niedrigen Druckwerten (im Bereich 0–2 mmHg) die Goldmann-Applanationsmessung zuweilen irreführend bzw. aus Gründen des Messprinzips ungenau. Die Palpation hingegen gibt darüber Auskunft, ob der Bulbus „einigermaßen tonisiert“ (2–5 mmHg) oder „sehr weich“ (0 mmHg) ist. Dies ist bezüglich notwendiger interventioneller Maßnahmen wichtig.
Abb. 21
Abschätzung des Augeninnendrucks durch Palpation: Beide Hände stützen sich an der Stirn ab, während beide Zeigefinger alternierend durch das halb geschlossene Oberlid palpieren. Auf diese Weise bleibt der Bulbus immer in der gleichen Lage, während die jeweils Druck ausübende Zeigefingerkuppe abwechselnd die Eindellbarkeit des Bulbus ertastet und so den Druck abschätzen kann, ohne dass der Bulbus in der Orbita zurückfedert. (Aus Grehn 2019)

Technik

Abb. 21 zeigt das korrekte Vorgehen: Man legt die Zeigefingerkuppen beider Hände bei auf das halb geschlossene Lid, während der Patient nach unten blickt. Die anderen Finger stützen sich an der Stirn ab. Hierbei drückt man abwechselnd mit der rechten und der linken Zeigefingerkuppe auf das halb geschlossene Lid und erlangt hierdurch ein Gefühl dafür, wie leicht sich der Bulbus eindrücken lässt. Die jeweils nicht imprimierende andere Zeigefingerkuppe dient zum Vergleich und fühlt die Lage des Bulbus in der Orbita, ohne ihn einzudellen. Beim Palpieren mit nur einem Finger würde der Fingerdruck einerseits den Bulbus eindellen, andererseits diesen jedoch auch elastisch nach hinten in die Orbita drücken. Die beiden Effekte wären dann nicht zu unterscheiden (Grehn und Mackensen 1993). Zusätzlich muss man aber auch beachten, dass eine postoperative Lidschwellung oder sehr dünne Lidstrukturen bei älteren Glaukompatienten in die Abschätzung des Druckes mit einbezogen werden müssen.

Selbsttonometrie, Heimtonometrie

Ähnlich wie bei der Blutdruckmessung kann die Selbsttonometrie oder Heimtonometrie dem Augenarzt wertvolle Daten zur Verfügung stellen, um Therapieentscheidungen zu treffen. Die Augeninnendruckmessung in der Praxis zeigt stets nur eine Momentaufnahme, die nicht für die längerfristige Drucklage repräsentativ sein muss und auch keine tageszeitlichen Schwankungen erfassen kann. Insbesondere fehlen nächtliche Messungen, die nur durch stationäre Tages-Nacht-Druckprofile erzielt werden können. Daher haben Selbstmessungen insbesondere außerhalb der Tages-Praxiszeiten eine hohe Bedeutung.
Geräte zur Selbstmessung
Applanationstonometer eignen sich wenig für eine Selbstmessung und sind nicht verfügbar. Das von Draeger entwickelte automatische Selbst-Applanationstonometer war bei idealer Handhabung zwar präzise, in den Händen der meist älteren Patienten aber häufig nicht zuverlässig anwendbar.
Handgehaltene Luftpulstonometer können bei entsprechender Übung zur Selbstmessung benutzt werden, allerdings ist die sagittale Zentrierung häufig schwierig.
Das iCare® Selbsttonometer (iCare Home® – Abb. 22) nach dem Prinzip des Rebound-Tonometers liefert zuverlässige Werte, aber auch hier ist eine gewisse Übung erforderlich, um eine gute Zentrierung zu erreichen (Liu et al. 2020).
Abb. 22
iCare Home Tonometer(Mit freundlicher Genehmigung der Firma bon Optic Vertriebsgesellschaft mbH)
Insbesondere bei Kindern ist die Gewöhnung an die Augendruckmessung wichtig. So gelingt es in Zusammenarbeit mit den Eltern durchaus, bei Kleinkindern den Augendruck mittels Rebound-Tonometer zu bestimmen. Ab ca. 5 Jahren ist häufig bereits eine Goldmann-Applanationstonometrie möglich. Da das Rebound-Tonometer keinerlei Schmerzempfindung hervorruft, ist es zur Heimtonometrie sehr gut geeignet. Abb. 23 zeigt den Druckverlauf eines 7-jährigen Kindes, dessen Augeninnendruckwerte durch die Eltern mit einem Rebound-Tonometer dokumentiert wurden.
Abb. 23
Druckverlauf bei einem Kind mit kompliziertem Sekundärglaukom. Heimtonometrie mit Rebound-Tonometer durch die Eltern. Kurvenverlauf nach diversen Eingriffen (grüne Linien). (Mit freundlicher Genehmigung)

Hornhautdicke und Hornhautelastizität

Hornhautdicke und Augeninnendruck

Damit die extraokular gemessenen Druckwerte über einen großen Bereich tatsächlich mit den intraokular bestehenden Druckwerten übereinstimmen, müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Bereits Goldmann und Schmidt (1957) wiesen darauf hin, dass das oben geschilderte Gleichgewicht zwischen Rückstellkraft der Hornhaut (durch Elastizität) und der Adhäsionskraft (durch Kapillarkräfte) bei einer Applanationsfläche von 7,35 mm2 nur unter bestimmten Annahmen richtig ist. Zwar beeinflusst die Variabilität der Hornhautkrümmung (Hornhautradius) die Messung nur geringfügig, ein kornealer Astigmatismus, d. h. die Differenz zwischen größerem und kleineren Hornhautradius hat jedoch einen erheblichen Einfluss, da die applanierte Fläche keinen Kreis, sondern eine Ellipse darstellt. Durch entsprechende Schrägstellung der Achse des Tonometerköpfchens um 42° zur Astigmatismusachse des Auges kann dieser Effekt jedoch ausgeglichen werden (s. oben). Den Einfluss der Hornhautdicke auf die Augeninnendruckmessung konnten Goldmann und Schmidt in den 1950er-Jahren noch nicht individuell abschätzen, da nichtinvasive Messmethoden der Hornhautdicke noch nicht entwickelt waren. Sie gingen deshalb von einer zentralen Hornhautdicke von 0,5 mm aus. Die Messmethode für die Vorderkammertiefe mit planparallelen Glasplatten nach Jaeger (1952) war zwar auch für die Hornhautdicke anwendbar, jedoch deutlich ungenauer als die heute zur Verfügung stehenden optischen oder Ultraschallverfahren.
Die Bestimmung des Einflusses variabler Hornhautdicke auf die Augeninnendruckmessung geht auf Ehlers zurück (Ehlers et al. 1975), der die beste Übereinstimmung zwischen Goldmann-Applanationstonometrie und manometrisch gemessenem Augeninnendruck bei einer Hornhautdicke von 520 μm fand. Seine Messungen ergaben, dass für eine 100 μm dünnere zentrale Hornhaut ca. 7 mmHg hinzugerechnet bzw. bei einer 100 μm dickeren Hornhaut abgezogen werden müssen. Der Einfluss der Hornhautdicke auf Messwerte der Applanationstonometrie wurde besonders im Rahmen der Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) untersucht (Brandt et al. 2001): Etwa 25 % der in die OHTS eingeschlossenen Patienten hatten eine Hornhautdicke von ≥ 600 μm und wären nach Korrektur des Augeninnendrucks nicht innerhalb der Einschlusskriterien der Studie gelegen. Auch in der European Glaucoma Prevention Study (EGPS) wurde die zentrale Hornhautdicke gemessen. Die Daten der OHTS und EGPS ergaben einzeln (European Glaucoma Prevention Study [EGPS] Group et al. 2007a, b) und gepoolt (Ocular Hypertension Treatment Study Group et al. 2007), dass eine dünnere Hornhautdicke als erheblicher Risikofaktor angesehen werden muss. Auch für die Luftstoßtonometrie konnte ein Zusammenhang zwischen Augeninnendruckmessung und zentraler Hornhautdicke auf Bevölkerungsebene gezeigt werden: Hier zeigte sich eine Abweichung von etwa 1 mmHg Augeninnendruck pro 25 μm dickerer Hornhaut in einem Bereich von 475 bis 625 μm zentraler Hornhautdicke (Hoffmann et al. 2022). Auch die periphere Hornhautdicke hat möglicherweise einen Einfluss (Fieß et al. 2022).
Die mittlere Hornhautdicke in der Bevölkerung variiert zwischen verschiedenen ethnischen Gruppen: Bei dunkelhäutigen Personen ist die mittlere Hornhautdicke etwa 20 μm dünner (525–530 μm) als bei der kaukasischen Bevölkerung (etwa 550 μm). Auch Südostasiaten haben eine dünnere Hornhaut (ca. 520 μm) (Dimasi et al. 2011).
Die Frage, ob lediglich der Messfehler des Augeninnendrucks bei dünnerer Hornhaut für das höhere Glaukomrisiko in dieser Gruppe verantwortlich ist, oder ob mit der dünneren Hornhaut ein davon unabhängiges Risiko parallel geht, ist weiterhin nicht geklärt. Es ist durchaus möglich, dass eine dünnere Hornhaut mit einer weniger stabilen Lamina cribrosa assoziiert ist und dadurch ein höheres Schädigungsrisiko besteht, wenngleich die bisherigen Messwerte bezüglich der Dicke der Lamina cribrosa ein uneinheitliches Bild zeigen. Die Langzeitergebnisse des Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) ergaben jedoch Hinweise auf Abhängigkeit der Progressionsrate von der Hornhautdicke bei höheren Ausgangsdrucken (Leske et al. 2007).

Elastizität und Viskoelastizität

Durch die Verwendung dynamischer Messmethoden (Luftstoßtonometrie, ballistisches iCare® Tonometer etc.) werden funktionelle Hornhautcharakteristiken wie Elastizität und deren Zeitverlauf wichtiger als bei der statischen Messung der Goldmann-Applanationstonometrie oder der dynamischen Konturtonometrie (Pascal-Tonometrie).
Der Elastizitätskoeffizient ist definiert als das Verhältnis von Zugkraft pro Fläche (Sigma) geteilt durch Längenänderung pro Länge (Epsilon), d. h. σ/ε. Der Elastizitätskoeffizient kann am Auge in vivo nicht gemessen werden. Klinisch beobachtet man aber eine starke Variabilität der „Steifigkeit“ der Hornhaut in Abhängigkeit vom Lebensalter: Als Operateur von Katarakt, Glaukom oder Keratoplastik im Kindesalter kann man die geringere Steifigkeit der kindlichen oder jugendlichen gegenüber der erwachsenen und älteren Hornhaut leicht beobachten. Daher ist anzunehmen, dass auch bei einer statischen Messung wie der Goldmann-Applanationstonometrie das Messergebnis in höherem Alter von einer höheren Steifigkeit der Hornhaut und nicht nur von der Hornhautdicke beeinflusst wird.
Die Viskoelastizität setzt sich hingegen aus zwei Anteilen zusammen: Zum einen dem rein elastischen Anteil, der eine weitgehend zeitunabhängige reversible Kraft der Verformung darstellt, zum anderen dem viskösen Anteil, der eine zeitabhängige Kraft für die Verformung beinhaltet und dämpfend wirkt. Letzterer spielt bei dynamischen Messverfahren eine größere Rolle.
Die Viskoelastizität insgesamt kann als ein Maß für die Verformbarkeit (entsprechend einer dynamischen Steifigkeit) der Hornhaut angesehen werden. Der Ocular Response Analyzer (ORA – siehe oben) misst die Kraft des Luftpulses bis zur Applanation der Hornhaut (P1) sowie die Kraft, wenn die danach eingedellte Hornhaut wieder den applanierten Zustand „rückwärts“ durchläuft (P2). Infolge der Viskoelastizität der Hornhaut ist P2 niedriger als P1: Dies wird „Hysterese“ genannt (vgl. Abb. 17). Die korneale Hysterese (CH) wurde mit Glaukomrisiko in Zusammenhang gebracht (Congdon et al. 2006).
Das Corvis ST® Instrument misst die Verformung der Hornhaut durch eine hochauflösende Scheimpflugkamera (siehe Abschn. 2.3.3), sodass weitere Messwerte zur Evaluation der dynamischen Hornhautparameter zur Verfügung stehen. Diese wurden auch zur Differenzierung des Normaldruckglaukoms herangezogen (Pillunat et al. 2019).

Wie und inwieweit können die Hornhautdicke und andere Parameter in die Glaukomdiagnostik und Glaukomprognose einbezogen werden?

Aufgrund der Ergebnisse von Ehlers (Ehlers et al. 1975), der OHTS, der EGPS und anderer Studien wurden Korrekturtabellen (Ocular Hypertension Treatment Study Group et al. 2007) entwickelt, die angeben, bei welcher Abweichung (in μm) gegenüber der „normalen“ Hornhautdicke von 520 μm der gemessene Augeninnendruck korrigiert werden muss, um den tatsächlich intraokular vorliegenden Augeninnendruck zu erfassen. Es zeigte sich jedoch, dass der Einfluss der Hornhautdicke als Risikofaktor dadurch allein nicht eliminiert werden kann (Brandt et al. 2012). Es gibt Hinweise, dass die Gewebeeigenschaften der Hornhaut einen größeren Einfluss auf den Messfehler haben könnten als die zentrale Hornhautdicke. Bei niedrigerer Elastizität (d. h. „rigiderer“ Hornhaut im Alter) steigt auch der jeweilige Einfluss der Hornhautdicke auf den applanatorischen Messwert, weshalb trotz gleicher Hornhautdicke der Messfehler mit zunehmendem Alter steigen könnte (Liu und Roberts 2005).
Von den meisten Forschern wird eine strikte Anwendung von Korrekturtabellen nicht empfohlen. Insbesondere sollte immer der gemessene Augeninnendruck dokumentiert werden und nicht allein der korrigierte Wert. Die Abweichung der Hornhautdicke vom Normalwert sollte aber bei der Wahl des Zieldruckbereichs als Risikofaktor individuell Berücksichtigung finden. Bei dünnerer Hornhaut ist der Zieldruck also noch entsprechend niedriger zu wählen, insbesondere, wenn ein fortgeschrittener Glaukomschaden vorliegt oder eine Progression nachgewiesen ist.
Wichtig ist auch, zu berücksichtigen, dass bei einer ödematösen Hornhaut, wie z. B. bei Fuchs-Dystrophie, trotz ihrer Verdickung ein falsch zu niedriger applanatorischer Druck gemessen wird, da das Gewebe bei der Applanation schwammartig komprimiert und abgeplattet wird (Abb. 24) (Marx et al. 1999).
Abb. 24
Korrelation von manometrisch gemessenem intraokularen Druck (Vorderkammerpunktion) und applanatorisch gemessenem Augeninnendruck bei bullöser Keratopathie. Durch das Hornhautödem, das bei der Applanation „schwammartig“ zusammengedrückt wird, ist der applanatorisch gemessene Augeninnendruck deutlich niedriger als der „wahre“ intraokular gemessene. (Aus Marx et al. 1999)
Wesentliche Fehler der Augeninnendruckmessung zeigen sich zudem bei Keratokonus, nach perforierender Keratoplastik oder nach refraktiver Hornhautchirurgie.
Bei Keratokonus ist neben der Verdünnung der Hornhaut und dem hohen irregulären Astigmatismus insbesondere die geringere „Steifigkeit“ der Hornhaut von Bedeutung.
Nach perforierender Keratoplastik wird in der Regel ein falsch niedriger Augeninnendruck gemessen (Marx et al. 1999). Dies lässt sich darauf zurückführen, dass die transplantierte Hornhaut zunächst durch die Nahtspannung abgeflacht wird und später durch den Narbenring „versteift“, zudem entspricht ihr Alter selten dem Lebensalter des Empfängers und weist eine andere Steifigkeit auf als dessen eigene Hornhaut.
Nach refraktiver Hornhautchirurgie, insbesondere bei der Behandlung der Myopie, stellt die Verdünnung der Hornhaut für die applanatorische Messung eine große Fehlerquelle dar, während Messungen mit dynamischer Konturtonometrie zuverlässiger sind (Aristeidou et al. 2011). (Abweichung bis zu 10 mmHg – persönliche Beobachtung FG). Hinzu kommt, dass die Durchtrennung der Bowman-Membran bei der LASIK die biomechanischen Eigenschaften der Hornhaut zusätzlich verändert.
Literatur
AGIS Investigators (2000) The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGISInvestigators. Am J Ophthalmol 130(4):429–440. https://​doi.​org/​10.​1016/​s0002-9394(00)00538-9. PMID: 11024415CrossRef
Anderson DR (2003) Collaborative normal tension glaucoma study. Normal Tension Glaucoma Study. Curr Opin Ophthalmol 14(2):86–90. https://​doi.​org/​10.​1097/​00055735-200304000-00006. PMID: 12698048CrossRefPubMed
Aristeidou AP, Labiris G, Katsanos A, Fanariotis M, Foudoulakis NC, Kozobolis VP (2011) Comparison between Pascal dynamic contour tonometer and Goldmann applanation tonometer after different types of refractive surgery. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 249(5):767–773. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00417-010-1431-9CrossRefPubMed
Blumberg MJ, Varikuti VNV, Weiner A (2021) Real-world comparison between the Tonopen and Goldmann applanation tonometry in a university glaucoma clinic. Int Ophthalmol 41(5):1815–1825. https://​doi.​org/​10.​1007/​s10792-021-01742-zCrossRefPubMed
Brandt JD, Beiser JA, Kass MA, Gordon MO (2001) Central corneal thickness in the Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS). Ophthalmology 108(10):1779–1788. https://​doi.​org/​10.​1016/​s0161-6420(01)00760-6. PMID: 11581049CrossRefPubMed
Brandt JD, Gordon MO, Gao F, Beiser JA, Miller JP, Kass MA (2012) Ocular Hypertension Treatment Study Group. Adjusting intraocular pressure for central corneal thickness does not improve prediction models for primary open-angle glaucoma. Ophthalmology 119(3):437–442CrossRefPubMed
Brusini P, Salvetat ML, Zeppieri M, Tosoni C, Parisi L (2006) Comparison of ICare tonometer with goldmann applanation tonometer in glaucoma patients. J Glaucoma 15(3):213–217. https://​doi.​org/​10.​1097/​01.​ijg.​0000212208.​87523.​66
Chauhan BC, Garway-Heath DF, Goñi FJ, Rossetti L, Bengtsson B, Viswanathan AC, Heijl A (2008) Practical recommendations for measuring rates of visual field change in glaucoma. Br J Ophthalmol 92(4):569–573. https://​doi.​org/​10.​1136/​bjo.​2007.​135012CrossRefPubMed
Congdon NG, Broman AT, Bandeen-Roche K, Grover D, Quigley HA (2006) Central corneal thickness and corneal hysteresis associated with glaucoma damage. Am J Ophthalmol 141(5):868–875. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​ajo.​2005.​12.​007CrossRefPubMed
Dimasi DP, Hewitt AW, Kagame K, Ruvama S, Tindyebwa L, Llamas B, Kirk KA, Mitchell P, Burdon KP, Craig JE (2011) Ethnic and mouse strain differences in central corneal thickness and association with pigmentation phenotype. PLoS One 6(8):e22103. https://​doi.​org/​10.​1371/​journal.​pone.​0022103CrossRefPubMedPubMedCentral
Ehlers N, Bramsen T, Sperling S (1975) Applanation tonometry and central corneal thickness Acta ophthalc.Corneal thickness and intraocular pressure. Exp Eye Res 20(2):179. https://​doi.​org/​10.​1016/​0014-4835(75)90170-0CrossRefPubMed
Elsheikh A, Joda A, Abass A, Garway-Heath D (2015) Assessment of the ocular response analyzer as an instrument for measurement of intraocular pressure and corneal biomechanics. Curr Eye Res 40(11):1111–1119. https://​doi.​org/​10.​3109/​02713683.​2014.​978479CrossRefPubMed
European Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group; Miglior S, Pfeiffer N, Torri V, Zeyen T, Cunha-Vaz J, Adamsons I (2007a) Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 114(1):3–9. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​ophtha.​2006.​05.​075. Epub 2006 Oct 27.PMID: 17070596
European Glaucoma Prevention Study Group; Pfeiffer N, Torri V, Miglior S, Zeyen T, Adamsons I, Cunha-Vaz J (2007b) Central corneal thickness in the European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology 114(3):454–459. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​ophtha.​2006.​07.​039
European Glaucoma Society (EGS) (2020) Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5. Aufl. Savona
Fieß A, Marx-Groß S, Wasielica-Poslednik J, Nagler M, Schmidtmann I, Wild PS, Münzel T, Beutel ME, Lackner KJ, Pfeiffer N, Schuster AK (2022) Peripheral corneal thickness and associated factors – results from the population-based German Gutenberg Health Study. Acta Ophthalmol 100(6):e1298–e1305. https://​doi.​org/​10.​1111/​aos.​15057CrossRefPubMed
Garway-Heath DF, Crabb DP, Bunce C, Lascaratos G, Amalfitano F, Anand N, Azuara-Blanco A, Bourne RR, Broadway DC, Cunliffe JA, Diamond JP, Fraser SG, Ho TA, Martin KR, McNaught AI, Negi A, Patel K, Russell RA, Shah A, Spry PG, Suzuki K, White ET, Wormald RP, Xing W, Zeyen TG (2015) Latanoprost for open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-controlled trial. Lancet 385(9975):1295–1304CrossRefPubMed
Glatzel CM, Patzkó Á, Matlach J, Grehn F (2021) Results of filtering trabeculotomy (FTO) compared to conventional trabeculectomy (TE)-a matched case control study. Ophthalmologe 118(5):461–469. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00347-021-01365-wCrossRefPubMedPubMedCentral
Goldmann H, Schmidt T (1957) Applanation tonometry. Ophthalmologica 134(4):221–242. https://​doi.​org/​10.​1159/​000303213CrossRefPubMed
Grant WM (1951) Clinical measurements of aqueous outflow. Arch Ophthalmol 46:113–131CrossRef
Grehn F (2019) Glaukom. In: Augenheilkunde. Springer, Berlin/Heidelberg. https://​doi.​org/​10.​1007/​978-3-662-59154-3_​18CrossRef
Grehn F, Mackensen G (1993) Die Glaukome. Kohlhammer, Stuttgart
Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Bengtsson B, Hussein M, Early Manifest Glaucoma Trial Group (2002) Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 120(10):1268–1279. https://​doi.​org/​10.​1001/​archopht.​120.​10.​1268. PMID: 12365904CrossRef
Hoffmann EM, Aghayeva F, Wagner FM, Fiess A, Nagler M, Münzel T, Wild PS, Beutel ME, Schmidtmann I, Lackner KJ, Pfeiffer N, Schuster AK (2022) Intraocular pressure and its relation to ocular geometry: results from the Gutenberg health study. Invest Ophthalmol Vis Sci 63(1):40. https://​doi.​org/​10.​1167/​iovs.​63.​1.​40CrossRefPubMedPubMedCentral
Jaeger W (1952) Measuring of depth of the anterior ocular chamber in man with planparallel plates (additional apparatus to the slit lamp). Albrecht Von Graefes Arch Ophthalmol 153(1–2):120–131CrossRefPubMed
Jessen K (1991) Gesetzliche Eichpflicht für Augentonometer. Klin Monatsbl Augenheilkd 199:372–373CrossRefPubMed
Junk AK, Chang TC, Vanner E, Chen T (2020) Current trends in tonometry and tonometer tip desinfection. Glaucoma 29(7):507–512. https://​doi.​org/​10.​1097/​IJG.​0000000000001566​CrossRef
Kanngiesser HE, Kniestedt C, YCA R (2005) Dynamic contour tonometry: presentation of a new tonometer. Glaucoma 14(5):344–350. https://​doi.​org/​10.​1097/​01.​ijg.​0000176936.​16015.​4eCrossRef
Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ, Johnson CA, Keltner JL, Miller JP, Parrish RK 2nd, Wilson MR, Gordon MO (2002) The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 120(6):701–713; discussion 829–8830. https://​doi.​org/​10.​1001/​archopht.​120.​6.​701. PMID: 12049574
Kniestedt C, Kanngiesser HE (2006) Dynamische Konturtonometrie. Ophthalmologe 103:713–723. https://​doi.​org/​10.​1007/​s00347-006-1387-7CrossRefPubMed
Kotecha A, Lim KS, Hirn C, Garway-Heath D (2014) Tonometry and intraocular pressure fluctuation. In: Shaarawy TM, Sherwood MB, Hitchings RA, Crowston JG (Hrsg) Glaucoma, Bd 1, S 98–108
Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengtsson B, Dong L, Yang Z; EMGT Group (2007) Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Ophthalmology 114(11):1965–1972. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​ophtha.​2007.​03.​016CrossRef
Lichter PR, Musch DC, Gillespie BW, Guire KE, Janz NK, Wren PA, Mills RP; CIGTS Study Group (2001) Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology 108(11):1943–1953. https://​doi.​org/​10.​1016/​s0161-6420(01)00873-9. PMID: 11713061CrossRef
Liu J, Roberts CJ (2005) Influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurement: quantitative analysis. J Cataract Refract Surg 31(1):146–155. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​jcrs.​2004.​09.​031CrossRefPubMed
Liu J, De Francesco T, Schlenker M, Ahmed II (2020) Icare home tonometer: a review of characteristics and clinical utility. Clin Ophthalmol 23(14):4031–4045. https://​doi.​org/​10.​2147/​OPTH.​S284844CrossRef
Mansouri K, Rao HL, Weinreb RN, ARGOS-02 Study Group (2021) Short-term and long-term variability of intraocular pressure measured with an intraocular telemetry sensor in patients with glaucoma. Ophthalmology 128(2):227–233CrossRef
Marx W, Madjlessi F, Reinhard T, Althaus C, Sundmacher R (1999) More than 4 years’ experience with electronic intraocular needle tonometry. Ophthalmologe 96(8):498–502. https://​doi.​org/​10.​1007/​s003470050444CrossRefPubMed
Matsuura M, Murata H, Fujino Y, Yanagisawa M, Nakao Y, Tokumo K, Nakakura S, Kiuchi Y, Asaoka R (2020) Relationship between novel intraocular pressure measurement from Corvis ST and central corneal thickness and corneal hysteresis. Br J Ophthalmol 104(4):563–568. https://​doi.​org/​10.​1136/​bjophthalmol-2019-314370CrossRefPubMed
Musch DC, Gillespie BW, Niziol LM, Lichter PR, Varma R. CIGTS Study Group (2011) Intraocular pressure control and long-term visual field loss in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology 118(9):1766–1773. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​ophtha.​2011.​01.​047CrossRef
Ocular Hypertension Treatment Study Group; European Glaucoma Prevention Study Group; Gordon MO, Torri V, Miglior S, Beiser JA, Floriani I, Miller JP, Gao F, Adamsons I, Poli D, D’Agostino RB, Kass MA (2007) Validated prediction model for the development of primary open-angle glaucoma in individuals with ocular hypertension. Ophthalmology 114(1):10–19. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​ophtha.​2006.​08.​031CrossRef
Ocular Hypertension Treatment Study Group, European Glaucoma Prevention Study Group, Gordon MO, Torri V, Miglior S, Beiser JA, Floriani I, Miller JP, Gao F, Adamsons I, Poli D, D’Agostino RB, Kass MA (2007) A Validated Prediction Model for the Development of Primary Open Angle Glaucoma in Individuals with Ocular Hypertension. Ophthalmology 114(1):10–19. Risikorechner. http://​ohts.​wustl.​edu/​risk/​calculator.​htmlCrossRef
Pepose JS, Feigenbaum SK, Qazi MA, Sanderson JP, Roberts CJ (2007) Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static, dynamic, and noncontact tonometry. Am J Ophthalmol 143(1):39–47.e1. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​ajo.​2006.​09.​036. ISSN 0002-9394CrossRefPubMed
Perkins ES (1965) Hand-held applanation tonometer. Br J Ophthalmol 49(11):591–593. https://​doi.​org/​10.​1136/​bjo.​49.​11.​591. PMID: 5849423CrossRefPubMedPubMedCentral
Pillunat KR, Herber R, Spoerl E, Erb C, Pillunat LE (2019) A new biomechanical glaucoma factor to discriminate normal eyes from normal pressure glaucoma eyes. Acta Ophthalmol 97:e962–e967CrossRefPubMed
Sachdeva R, Iordanous Y, Lin T (2022) Comparison of intraocular pressure measured by iCare tonometers and Goldmann applanation tonometer. Can J Ophthalmol:S0008-4182(22)00178-8. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​jcjo.​2022.​06.​00
Salvetat ML, Zeppieri M, Tosoni C, Brusini P (2007) Comparisons between Pascal dynamic contour tonometry, the TonoPen, and Goldmann applanation tonometry in patients with glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 85(3):272–279. https://​doi.​org/​10.​1111/​j.​1600-0420.​2006.​00834.​xCrossRefPubMed
Schiøtz H (1920) Tonometry. Br J Ophthalmol 4(5):201–210. https://​doi.​org/​10.​1136/​bjo.​4.​5.​201
Schmidt I, Plange N, Walter P, Koutsonas A (2022) Telemetric noncontact intraocular pressure monitoring with an implanted sensor in patients with glaucoma: long-term safety report and monitoring data. Br J Ophthalmol:bjophthalmol-2021-319786. https://​doi.​org/​10.​1136/​bjophthalmol-2021-319786
Schneider E, Grehn F (2006) Intraocular pressure measurement-comparison of dynamic contour tonometry and Goldmann applanation tonometry. J Glaucoma 15(1):2–6. https://​doi.​org/​10.​1097/​01.​ijg.​0000196655.​85460.​d6CrossRefPubMed
Shields MB (1980) The non-contact tonometer. Its value and limitations. Surv Ophthalmol 24(4):211–219. https://​doi.​org/​10.​1016/​0039-6257(80)90042-9. PMID: 6987761 ReviewCrossRefPubMed
Sunaric-Megevand G, Leuenberger P, Preußner PR (2014) Assessment of the Triggerfish contact lens sensor for measurement of intraocular pressure variations. Acta Ophthalmol 92(5):e414–e415. https://​doi.​org/​10.​1111/​aos.​12455CrossRefPubMed
Szurman P, Gillmann K, Seuthe AM, Dick HB, Hoffmann EM, Mermoud A, Mackert MJ, Weinreb RN, Rao HL, Mansouri K; EYEMATE-SC Study Group (2023) EYEMATE-SC Trial: twelve-month safety, performance, and accuracy of a suprachoroidal sensor for telemetric measurement of intraocular pressure. Ophthalmology 130(3):304–312. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​ophtha.​2022.​09.​021CrossRef
Takai Y, Tanito M, Miyazaki T, Sugimoto K, Akiyama Y, Ohira A (2012) Ocular pulse amplitude measured by PASCAL dynamic contour tonometry in patients with a cavernous sinus dural arteriovenous fistula. Acta Ophthalmol 90(4):e333–e335. https://​doi.​org/​10.​1111/​j.​1755-3768.​2011.​02263.​xCrossRefPubMed
Vitish-Sharma P, Acheson AG, Stead R, Sharp J, Abbas A, Hovan M, Maxwell-Armstrong C, Guo B, King AJ (2018) Can the SENSIMED Triggerfish® lens data be used as an accurate measure of intraocular pressure? Acta Ophthalmol 96(2):e242–e246. https://​doi.​org/​10.​1111/​aos.​13456CrossRefPubMed
Weigelin E, Jessen K (1981) Tonometereichung. Klin Monatsbl Augenheilkd 179:1–12CrossRefPubMed

e.Medpedia durchsucht die medizinischen Referenzwerke von Springer.
Die Referenzwerke werden kontinuierlich überarbeitet, einige Beiträge sind jedoch noch nicht in einer aktualisierten Fassung publiziert worden. Bitte beachten Sie ggf. auch aktuellere Publikationen.

Über e.Medpedia   Startseite   Index

e.Medpedia gibt es auch als App:

 

e.Medpedia ist eine Co-Publikation von Springer Verlag und Springer Medizin Verlag.