Verfasst von: Michael Simon, Alexander C. Rokohl und Ludwig M. Heindl
Die Hauptindikation zu einer chirurgischen Therapie der Tränenwege stellt die Tränenwegsstenose dar. Diese wird typischerweise in prä-, intra- und postsakkale Tränenwegsstenosen eingeteilt. Je nach Lokalisation der Stenose stehen unterschiedliche chirurgische Therapieoptionen zur Verfügung. Das Ziel einer jeden Prozedur sollte die Herstellung eines ungehinderten aktiven Spontanabflusses der Tränenflüssigkeit mit einer dauerhaften Beschwerdefreiheit der Patient:innen sein. Heutzutage stehen verschiedene minimalinvasive, rekanalisierende Verfahren und auch lasergestützte Bypass-chirurgische Verfahren zur Verfügung. Diese können in vielen Fällen mit einer hohen Erfolgsrate als Alternative zur externen Dakryozystorhinostomie nach Toti, die weiterhin als Goldstandard in der Tränenwegschirurgie gilt, eingesetzt werden.
Die ableitenden Tränenwege verbinden die Lider und die Augenoberfläche mit der Nase und regulieren den Abfluss der Tränenflüssigkeit. Dabei besteht dieses Tränenabflusssystem aus folgenden Strukturen (Abb. 1).
Abb. 1
Schema zur Anatomie und Lokalisation der Tränenwegsstenosen. (Quelle: Heichel und Struck 2017)
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Die oberen und unteren Tränenpünktchen (Punctum lacrimale superius und inferius) befinden sich am nasalen hinteren Rand der Lidkante und sind regelmäßig etwas nach innen gerichtet.
Die oberen und unteren Tränenkanälchen (Canaliculus lacrimalis superior und inferior) haben einen etwa 2 mm langen senkrechten Anteil, wenden sich dann nach medial und verlaufen etwa 8 mm horizontal. In > 90 % der Fälle verbinden sich die Tränenkanälchen vor der Einmündung in den Tränensack zum Canaliculus communis. Vor der Einmündung in den Tränensack befindet sich das sog. Rosenmüller-Ventil, ein kleiner Mukosalappen, der als Rückschlagventil einen Reflux der Tränenflüssigkeit verhindert.
Der Tränensack (Saccus lacrimalis), der etwa 10–12 mm lang ist, liegt in der Fossa lacrimalis zwischen der Crista lacrimalis anterior und posterior.
Der Tränensack setzt sich in den etwa 12–18 mm langen Tränennasengang (Ductus nasolacrimalis) fort, der unterhalb der unteren Nasenmuschel (Concha nasalis inferior) in den unteren Nasengang mündet.
Pathophysiologie und Einteilung
Das Gesamtsystem aus Bildung und Abfluss der Tränenflüssigkeit wird aufgrund seiner vielen Rückkopplungsmechanismen auch als Lacrimal Unit bezeichnet. Dabei wird der Abfluss der Tränenflüssigkeit hauptsächlich über die sog. Tränenpumpe gesteuert. Ausgehend von den Tränenpünktchen wird die Tränenflüssigkeit über die Kontraktion des Horner-Muskels, einem Anteil des Musculus orbicularis oculi, durch die sich verkürzenden Kanalikuli in den erweiterten Tränensack geleitet. Durch Epithelien mit Kinozilien, die um den Tränensack angeordneten Muskel- und Bindegewebsfasern sowie durch das umgebende spiralförmige System von Sperrvenen wird die Tränenflüssigkeit aktiv über den Ductus nasolacrimalis in den Ausführungsgang geleitet.
Zu den Ursachen einer Drainagestörung – und damit häufig einer chirurgischen Maßnahme – gehören insbesondere Obstruktionen, aber auch Lidfehlstellungen (insbesondere Unterlidektropium mit Eversio puncti lacrimalis) und das Versagen der Tränenpumpe infolge einer horizontalen Liderschlaffung oder einer Orbikularisschwäche (beispielsweise Fazialisparese). Verschlüsse der Tränenwege können kongenital, entzündlich, traumatisch, infektiös, iatrogen, neoplastisch oder medikamentös bedingt sein.
Obstruktionen können an jeder Stelle der ableitenden Tränenwege auftreten. Dabei stellen insbesondere der Sakkuseingang, der Sakkusausgang und der Tränennasengang aufgrund ihrer Winkel und Engstellen Prädilektionsstellen zur Ausbildung einer Stenose dar. Typischerweise werden Obstruktionen der ableitenden Tränenwege je nach Lokalisation in Bezug auf den Tränensack in präsakkale, intrasakkale und postsakkale Tränenwegsstenosen unterschieden (Abb. 1). Obstruktionen der Tränenwege können auch in funktionelle relative und absolute Stenosen oder in konnatale und erworbene Stenosen unterschieden werden. Dabei ist die primär erworbene Obstruktion des Ductus lacrimalis, die zumeist nach einer manifesten oder subklinischen Entzündung entsteht, die häufigste Tränenwegsstenose.
Ziel aller chirurgischen Maßnahmen ist die Herstellung eines ungehinderten aktiven Spontanabflusses der Tränenflüssigkeit mit einer dauerhaften Beschwerdefreiheit der Patient:innen. Je nach Lokalisation, Genese und Ausmaß der Stenose können unterschiedliche chirurgische Maßnahmen zur Anwendung kommen (Tab. 1).
Tab. 1
Chirurgische Therapieoptionen je nach Lokalisation der Tränenwegsstenose
Lokalisation der Stenose
Chirurgische Therapie
Punktum
• Punktumplastik
Proximaler Kanalikulus
• Endoskopie (ggf. mit Ballondilatation, Laserdakryoplastik)
• Endoskopie (ggf. mit Laserdakryoplastik, Mikrodrilldakryoplastik)
• Dakryozystorhinostomie (DCR): externe DCR nach Toti, transkanalikuläre Laser-DCR, endonasale DCR nach West
Rekanalisierende chirurgische Maßnahmen
Mikroendoskopische, minimalinvasive Techniken in der Tränenwegschirurgie
Heutzutage sind spezialisierte Dakryoendoskopiesysteme verfügbar, die einerseits einen diagnostischen Mehrwert durch die direkte Visualisierung der ableitenden Tränenwege bietenund andererseits durch die Kopplung eines interventionellen Instruments in einem dritten Kanal therapeutisch eingesetzt werden können.
Bei der Laserdakryoplastik wird ein Diodenlaser mit einer Wellenlänge von 980 nm verwendet. Mithilfe des Lasers kann eine Stenose unter endoskopischer Sicht beseitigt werden. Dabei eignen sich insbesondere punktförmige Stenosen, die sowohl in den Kanalikuli oder auch intra- und postsakkal auftreten können.
Bei der Mikrodrilldakryoplastik verwendet man anstelle eines Diodenlasers einen miniaturisierten Bohrer mit einem Durchmesser von 0,3 mm. Die Mikrodrilldakryoplastik findet insbesondere Verwendung zur Eröffnung subtotaler intra- oder postsakkaler Stenosen, zur Entfernung von Falten, Membranen oder Polypen und zur Zerkleinerung von Dakryolithen.
Wesentlich für den Therapieerfolg der minimalinvasiven Verfahren ist die anschließende Intubation mit Silikonstützmaterialien, die normalerweise für 3–6 Monate belassen werden, um erneute Verwachsungen zu verhindern. Die minimalinvasiven, mikroendoskopischen Verfahren können je nach Pathologie als weniger invasive Alternative zur klassischen Dakryozystorhinostomie angesehen werden.
Ballondilatation
Die Ballondilatation kommt insbesondere bei funktionellen relativen Tränenwegsstenosen zum Einsatz. Über ein kathetergestütztes System wird ein zusammengefalteter Ballon an den Ort der Stenose geführt und für eine bestimmte Zeit aufgedehnt. Ziel ist neben der Aufdehnung der relativen Tränenwegsstenose auch eine Aktivierung und Stimulation der umgebenden Muskulatur im Rahmen der funktionellen Tränenpumpe. Anschließend erfolgt immer auch eine Schienung der Tränenwege über eine bikanalikuläre Intubation, die für etwa 3 Monate verbleibt.
Bypass-chirurgische Eingriffe
Externe Dakryozystorhinostomie nach Toti
Mehr als 100 Jahre nach ihrer Erstbeschreibung durch den Florentiner Rhinologen Addeo Toti gilt die externe Dakryozystorhinostomie (DCR) weiterhin als Goldstandard zur chirurgischen Behandlung postsakkaler Tränenwegsstenosen mit Langzeiterfolgen von über 80 %. Bei dieser Technik wird über einen transkutanen Zugang eine Osteotomie zwischen Tränensack und mittlerem Nasengang angelegt. In der Regel wird die Operation in Allgemeinanästhesie durchgeführt (Abb. 2).
Abb. 2
Überblick der externen DCR nach Toti: a Schnittführung. b Darstellung der Crista lacrimalis, Zustand nach Lateralisation des Tränensacks. c Blick auf den Canaliculus communis. d Hautnaht. (Quelle: Meyer-Rüsenberg et al. 2009)
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Das mediale Lidbändchen dient als Leitstruktur für die Lokalisation der Inzision. Über dem Ansatz dieses medialen Lidbändchens sollte ein etwa 0,8–1,0 cm großer Hautschnitt erfolgen. Nachdem bis auf das Periost präpariert wurde und der Tränensack stumpf lateralisiert wurde, wird eine Osteotomie in Richtung des Siebbeins von etwa 15 mm ausgestanzt oder gebohrt. Anschließend wird eine türflügelartige horizontale Eröffnung des Tränensacks bis in die Tränensackkuppel hinein vorgenommen und eine Anastomose des Sakkus- mit der Nasenschleimhaut angelegt. Dadurch entsteht ein großlumiger Bypass für die Tränenflüssigkeit, der mittels Silikonstützmaterialen für 3–6 Monate geschient werden sollte.
Zu den Gründen eines Misserfolgs der externen CDR nach Toti gehören ein Verschluss der Osteotomie und eine postoperative narbige Stenosierung des Canaliculus communis. Zur Modulation der Wundheilung kann Mitomycin als Antimetabolit eingesetzt werden.
Transkanalikuläre Laserdakryozystorhinostomie
Die transkanalikuläre Laserdakryozystorhinostomie gilt als weniger invasive Alternative zur klassischen Dakryozystorhinostomie nach Toti. Dabei wird durch Laserenergie unter nasal-endoskopischer Sichtkontrolle eine von der medialen Tränensackwand ausgehende Osteotomie zur Nasenhöhle erzeugt. Der Eingriff erfolgt typischerweise in Allgemeinanästhesie.
Zur Durchführung der transkanalikulären Laserdakryozystorhinostomie wird ein Diodenlaser transkanalikulär in den Tränensack eingeführt und mit inferorostraler Ausrichtung ein Knochenkontakt an der medialen Tränensackwand hergestellt (Abb. 3). Zuvor wird per Nasenendoskop der Vorderrand der mittleren Nasenmuschel aufgesucht. Dadurch kann die korrekte Positionierung des Zielstrahls kontrolliert und der Erfolg der Osteotomie visualisiert werden. Um ein unnötiges Trauma durch die Applikation hoher Laserenergie zu vermeiden, kann die Anastomose mit einer Ballondilatation erweitert werden.
Abb. 3
Schema der transkanalikulären Laserdakryozystorhinostomie: a Einführen eines Lichtleiters über den Canaliculus lacrimalis superior in den Tränensack. b Herstellung eines Knochenkontakts am Vorderrand des mittleren Nasenmuschelansatzes. SL Saccus lacrimalis; DNL Ductus nasolacrimalis; CNM Concha nasalis media; CNI Concha nasalis inferior. (Quelle: Koch et al. 2015)
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Als Zugangsweg können sowohl das obere Tränenpünktchen als auch das untere Tränenpünktchen verwendet werden. Es sollten nach erfolgter Spülung bikanalikuläre Silikonintubationsschläuche eingeführt werden, die nach 3–6 Monaten entfernt werden können.
Die Vorteile der transkanalikulären Laserdakryozystorhinostomie gegenüber der klassischen Dakryozystorhinostomie nach Toti mit Hautschnitt liegen in der kürzeren Operationsdauer, der kürzeren Rekonvaleszenz, der fehlenden kutanen Narbenbildung und der Schonung des medialen Lidhalteapparates inkl. Horner-Muskel. Die Nachteile liegen in der etwas geringeren Erfolgsrate und der fehlenden Möglichkeit zur Inspektion des Tränensacks und Biopsie atypischer Befunde.
Endonasale Dakryozystorhinostomie nach West
Die endonasale Dakryozystorhinostmie (DCR) nach West wird zumeist durch die Fachabteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, aber auch durch die Ophthalmologie durchgeführt. Es wird von endonasal eine Anastomose zwischen Tränensack und Nasenhöhle angelegt. Die Operation kann ggf. mit Korrekturen beispielsweise des Nasenseptums kombiniert werden.
Zur Durchführung der endonasalen DCR werden zwei vertikale Schnitte bis auf den Knochen am Agger nasi angelegt. Die Position des Tränensacks wird mittels einer in den Canaliculus inferior eingelegten Kaltlichtquelle dargestellt. Daraufhin werden der Knochen und die mediale Wand des Tränensacks reseziert. Anschließend werden Silikonstützmaterialen zur Schienung des Bypasses eingelegt.
Bei der Konjunktivodakryozystorhinostomie wird mittels eines Röhrchens (typischerweise Pyrex-Glas) eine Verbindung zwischen Konjunktiva, Tränensack und Nasenhöhle geschaffen. Diese Bypass-Operation wird insbesondere bei solchen kanalikulären Stenosen durchgeführt, bei denen weniger als 8 mm erhaltener proximaler Kanalikulus zur Verfügung steht. Es gibt viele Abwandlungen und Vorgehensweisen der 1962 erstmalig von Lester Jones beschriebenen Prozedur.
Beim klassischen Zugang erfolgt ein Hautschnitt von außen wie bei der DCR nach Toti. Über den Tränensack wird eine Osteotomie zur Nasenhöhle erzeugt. Anschließend wird die Karunkel teilweise exzidiert, eine Verbindung zum Tränensack präpariert und das Röhrchen der notwendigen Länge nach eingesetzt und per Faden fixiert. Die zur Verfügung stehenden Röhrchen unterscheiden sich in der Form, der Länge und dem Material, wobei der StopLoss Jones Tube mit seinem zusätzlichen Silikonflansch am distalen Ende das Risiko einer Dislokation zu verringern scheint. Zu den weiteren Risiken der Konjunktivodakryozystorhinostomie gehören Beschwerden durch Reiben des Röhrchens an der Augenoberfläche, Doppelbilder und ein Trockenheitsgefühl bei Überdrainage.
Der primäre Einsatz einer Bangerter-Sonde ist daher zu bevorzugen.
Lasergestützte Konjunktivodakryozystorhinostomie
Die lasergestützte Konjunktivodakryozystorhinostomie, die erstmalig 2019 beschrieben wurde, ist eine Abwandlung der klassischen Konjunktivodakryozystorhinostomie (Abb. 4). Hierbei wird ausgehend von der teilexzidierten Karunkel in Richtung des Tränensacks präpariert, um über diesen Zugang unter nasal-endoskopischer Sichtkontrolle mittels eines Diodenlasers eine Osteomie zu erzeugen. Über einen Führungsdraht wird anschließend ein StopLoss Jones Tube eingeführt, der dann an der Karunkel per Faden fixiert wird. Die Vorteile der lasergestützten Variante liegen in der fehlenden kutanen Narbenbildung und einer reduzierten Blutung.
Abb. 4
Überblick der lasergestützten Konjunktivodakryozystorhinostomie: a Präparation in Richtung der medialen Wand des Tränensacks. b Einführung des Diodenlasers (Pfeil). c Visualisierung des Zielstrahls (Pfeil) von endonasal. d Erzeugung einer Osteotomie (Pfeil). e Einführung eines Dilatators (Pfeil) über einen Führungsdraht. f Blick von endonasal auf den Dilatator mit seinen Abmessungsringen (Pfeil). g Proximaler Flansch (Pfeil) des StopLoss Jones Tube. h Distaler Flansch (Pfeil) des StopLoss Jones Tube. i Postoperativer Blick auf einen gut platzierten StopLoss Jones Tube. MT „middle turbinate“, Concha nasalis media; LNW „lateral nasal wall“, laterale Nasenwand; S „nasal septum“, Nasenseptum. (Quelle: Guo et al. 2020)
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Konnatale Tränenwegsstenose
Die Hasner-Membran, eine Schleimhautfalte im Bereich der Mündung des Ductus nasolacrimalis, ist bei etwa 70 % der Neugeborenen noch vollständig intakt. Eine Epiphora oder mukopurulente Sekretion wird allerdings nur bei etwa 20 % der Kinder beobachtet. Eine spontane Eröffnung der Hasner-Membran und damit die abschließende Kanalisierung des Tränenabflusssystems tritt bei etwa 90 % der Kinder innerhalb der ersten 4 Lebenswochen ein. Daneben gibt es als seltenere Manifestationsformen die Amniotozele, angeborene Tränensackfisteln, Aplasien und komplexe Pathologien mit Einbeziehung der ableitenden Tränenwege im Rahmen syndromaler Fehlbildungen. Die klinische Einteilung der konnatalen Dakryostenose kann wie bei Erwachsenen vorgenommen werden und insbesondere im Hinblick auf die Stenose in Bezug auf den Tränensack in prä-, intra- und postsakkale Lokalisationen unterschieden werden. Dabei gilt die postsakkale Stenose mit Persistenz der Hasner-Membran als die klassische Form der konnatalen Dakryostenose.
Zu den Indikationen einer Therapie einer konnatalen Dakryostenose gehören u. a. eine chronische Dakryozystitis, die Gefahr einer Exazerbation mit phlegmonöser Ausbreitung und das Risiko für die Entwicklung einer Anisometropie und Amblyopie. Vor einer chirurgischen Maßnahme sollte ein konservativer Therapieversuch mittels Tränensackmassage (Erhöhung des hydrostatischen Drucks) und topischer Lokaltherapie erfolgen. Hierunter sind Heilungsraten von über 90 % innerhalb der ersten 12 Lebensmonate zu beobachten.
Nach Scheitern einer konservativen Behandlung gilt die Sondierung als Erstlinientherapie. Der genaue Zeitpunkt der Maßnahme ist weiterhin Gegenstand kontroverser Diskussion, da einerseits mit zunehmendem Alter die Erfolgsrate sinkt, andererseits die zumeist notwendige Intubationsnarkose auf das absolut notwendige Maß begrenzt werden sollte.
Tränenwegssondierung
Nach Bougierung des unteren Tränenpünktchens werden die Tränenwege mittels einer Bowman-Sonde oder einer Kanüle nach Bangerter lidkantenparallel bis zum Hard-Stop, dem Periostanschlag im Tränensack, sondiert. Anschließend wird im klassischen Fall in senkrechter Richtung die Hasner-Membran als Widerstand ertastet und dann eröffnet. Der primäre Einsatz einer Bangerter-Sonde ist zu bevorzugen, da die Öffnung durch den Spüldruck etwas größer ist und die weniger flexible Bowman-Sonde die Gefahr eines iatrogenen Traumas birgt.
Die Sondierung der Tränenwege im Kindesalter sollte mit größter Sorgfalt durchgeführt werden, da die Maßnahme selbst zu Verletzungen und Vernarbungen, insbesondere einer Kanalikulusstenose, führen kann. Die Heilungsrate nach gescheiterter erster Behandlung ist deutlich vermindert.
Intubation der ableitenden Tränenwege
Nach gescheitertem Spülversuch wird eine zusätzliche Schienung der Tränenwege durch Intubation mit Silikonstützmaterialen mit oder ohne Ballondilatation empfohlen. Diese Maßnahme sollte in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden.
Dabei stehen verschiedene Intubationstechniken zur Verfügung: Neben den bekannten bikanalikulonasalen Silikonverweilsonden (U-Intubation) stehen autostabile monokanalikulonasale Intubationstechniken zur Verfügung. Die monokanalikulonasale Intubation bietet die Vorteile, dass sie einfacher handhabbar im Hinblick auf das Einsetzen und die Entfernung der Intubate ist, und dass das Risiko einer iatrogenen Schlitzung der Tränenkanälchen verringert ist. Normalerweise werden die Intubate für 6 Monate belassen. Zu den Risiken gehören u. a. ein Intubatverlust, eine Intubatretraktion in den Tränensack, eine Schädigung der Tränenkanälchen durch zu große Spannung (Cheese-Wiring) und eine mechanische Irritation der Augenoberfläche.
Dakryoendoskopie im Kindesalter
Die Dakryoendoskopie kommt insbesondere bei Rezidivierung trotz erfolgter Sondierung zum Einsatz. Für diese Rezidivierung gilt eine Via falsa als einer der Hauptgründe. Der große Vorteil der Dakryoendoskopie liegt in der direkten visuellen Kontrolle der Behandlung. Das erklärt nicht nur ihre Berechtigung als tertiäre Therapieoption, sondern auch ihren (seltener) primären Einsatz bei Verdacht auf eine angeborene Tränensackfistel oder auch bei Fremdkörperverdacht. Grundsätzlich sollte die Indikation zum Einsatz der Endoskopie bei Säuglingen zurückhaltend gestellt werden, da die relativ großen Endoskope im Vergleich zu den noch kleinen Tränenwegen die Gefahr von Sekundärschäden bergen.
Dakryozystorhinostomie im Kindesalter
Die Durchführung einer Dakryozystorhinostomie im Kindesalter ist aufgrund der dargelegten Vorzugswürdigkeit der zuvor genannten Maßnahmen nur in seltenen Fällen notwendig und sollte nur als Ultima Ratio durchgeführt werden. Die klassische Indikation der Dakryozystorhinostomie im Kindesalter ist das Vorliegen einer knöchernen postsakkalen Tränenwegsstenose.
Die Dakryozystorhinostomie kann im Kindesalter wie beim Erwachsenen sowohl transkutan als auch von endonasal erfolgen. Die kindliche Anatomie unterscheidet sich von der erwachsenen durch eine zumeist nur gering ausgebildete Tränensackgrube und durch häufig nicht vollständig angelegte Siebbeinzellen, die oftmals den Einsatz eines Mikrobohrers erfordern. Die Erfolgsraten des externen und des internen Zugangs sind insgesamt ähnlich, wobei die externe Vorgehensweise eine bessere Übersicht und ein einfacheres Einbringen von Silikonstützmaterialien bietet.
