Tumoren im Bereich der Sehbahn

Das primäre Optikusscheidenmeningeom (OSM) ist ein gutartiger Tumor. Er kann vom Bulbus bis zum Chiasma reichen und bildet sich aus den meningoepithelialen Deckzellen der Arachnoidea, die den Sehnerven im Canalis opticus und in seinem intrakraniellen Verlauf bedecken. Als sekundäre OSM werden Meningeome bezeichnet, die an anderen Abschnitten der Schädelbasis entstehen, z. B. der Sella turcica, dem Keilbeinflügel oder dem Processus clinoideus und sekundär mit ihrem Wachstum auf den Sehnerven übergreifen.

Das primäre Optikusscheidenmeningeom bildet sich aus den meningoepithelialen Deckzellen der Arachnoidea, die den Sehnerven im Canalis opticus und in seinem intrakraniellen Verlauf bedecken. Viele Meningeome, einschließlich des primären OSM exprimieren Östrogen-Progesteron- und Somatistatinrezeptoren, weshalb sie z. B. in der Schwangerschaft einen Wachstumsschub erfahren können.

Knapp 1 % aller Meningeome, 5–10 % aller Orbitatumoren und knapp ein Drittel aller primären Sehnerventumoren sind primäre Optikusscheidenmeningeome. 90 % aller primären OSM liegen intraorbital, 10 % intrakanalikulär (Douglas et al. 2020). Frauen sind – wie auch bei anderen Meningeomen – häufiger betroffen. Das mittlere Erkrankungsalter ist mit 40–45 Jahren jedoch niedriger als bei anderen Meningeomen. Allerdings kann das primäre OSM in jedem Lebensalter auftreten. Der jüngste Patient in Publikationen mit einem primären OSM war 2 Jahre alt. Das primäre OSM kommt fast immer unilateral vor.

Eine beidseitige Manifestation, ein multifokaler Befall oder aber ein Vorkommen im Kindesalter sollten immer ein Anlass sein, nach einer Neurofibromatose Typ 2 zu fahnden. Andere Systemerkrankungen oder Risikofaktoren für ein OSM sind nicht bekannt (Bosch et al. 2006).

Die klinische Symptomatik hängt von der genauen Lage, Größe und Ausdehnung des OSM ab. 90 % aller OSM manifestieren sich im orbitalen Anteil des Sehnervs und führen dort meist zur Symptomatik einer Sehnervenkompression mit einer ausgeprägten Farbensinnstörung und einem relativen afferenten Pupillendefekt. In etwa der Hälfte aller Patient:innen führt die Störung des axoplasmatischen Flusses zu einer Stauungspapille, die andere Hälfte weist eine primäre Abblassung des Sehnervs auf. Der Visus ist je nach Zeitpunkt der Diagnosestellung entweder nur leicht reduziert und beträgt bei 50 % aller Patient:innen 0,5 oder mehr. Das Gesichtsfeld kann jede Art von Ausfall zeigen. Im Gegensatz zum Optikusgliom beobachtet man beim OSM entweder keine oder allenfalls eine milde Protrusio bulbi.

Die als klassisch geltende Trias von progredientem Sehverlust, Optikusatrophie und retinochorioidalen Shuntgefäßen findet man nur bei etwa einem Drittel aller Patient:innen mit OSM.

Eine neuroradiologische Diagnostik führt fast immer zur richtigen Diagnose. Im Gegensatz zu den Optikusgliomen ist bei den OSM das Tumorgewebe vom Sehnervengewebe gut zu unterscheiden (Abb. 1). Die Aufweitung des Sehnervs/Optikusscheidenkomplexes ist, wie auch eine Erweiterung des Canalis opticus, manchmal besser in der CT zu erkennen. Auch die Tendenz der Calciumaufnahme vieler OSM kann in der CT gut visualisiert werden (Abb. 2). In der MRT sind OSM sowohl in der T1-gewichteten als auch in der T2-gewichteten Aufnahme im Vergleich zu normalem Hirngewebe hypodens oder isodens und zeigen (wie auch die CT) eine deutliche Signalverstärkung bei der Gabe von Kontrastmittel. Diese Signalverstärkung ist ausgeprägter als bei Optikusgliomen. Die hyperdense Signalverstärkung der Meningen, die einen isointensen Sehnerven umgeben, können in axialen Aufnahmen zum sog. „Tram-track“-Zeichen, in coronaren Aufnahmen zum sog. Ring- oder „Donut“-Zeichen führen (Abb. 1). Das „Tram-track“-Zeichen ist bei Calciumaufnahme eines OSM auch gut in der CT zu erkennen (Abb. 2). Manchmal ist die zirkumferentielle Signalverstärkung so ausgeprägt, dass der zentrale, nicht KM-aufnehmende Teil des Sehnervs übersehen wird, was der Fehldiagnose einer Optikusneuritis Vorschub leistet (Kahraman-Koytak et al. 2019). Immer mehr Kliniken sichern die Diagnose eines OSM mit der Durchführung eines DOMITATE- oder DOTATOC-PET-CT (Eckert et al. 2019; Graef et al. 2021). OSM exprimieren (wie auch neuroendokrine Tumoren) Somatostatinrezeptoren. DOMITATE und DOTATOC sind dem Somatostatin ähnliche Substanzen, die in Geweben mit Somatostatinrezeptoren anreichern. Durch Koppelung dieser Substanzen mit einem radioaktiven Tracer (z. B. Gallium) wird in der PET-CT der Tumor sichtbar.

Die zeitnahe richtige Diagnose ist bei OSM deshalb wichtig, weil ein einmal eingetretener Zellverlust irreversibel ist. Insbesondere bei atypischer klinischer Manifestation oder auch falsch interpretierter Bildgebung kommt es häufig zu Diagnoseverzögerungen. Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen zählen andere Tumoren des Sehnervs, insbesondere das im nächsten Abschnitt behandelte Optikusgliom, aber auch entzündliche Sehnervenerkrankungen (einschließlich der Sarkoidose mit Sehnervenbefall).

Die Therapieentscheidung sollte – wie bei den meisten Tumoren – interdisziplinär von einem Expertengremium („Tumorboard“) gefällt werden, nachdem die voraussichtliche Progredienz des Funktionsverlustes abgeschätzt wurde. Dies setzt, insbesondere nach Diagnosestellung, eine engmaschige Verlaufskontrolle voraus, auch wenn die meisten Patient:innen mit unbehandeltem OSM langfristig auf der betroffenen Seite erblinden. Meist wird die Empfehlung zu einer systematischen fraktionierten Bestrahlung gegeben, bei der eine Gesamtdosis von etwas mehr als 50 Gy in mehreren Sitzungen (meist > 20 Sitzungen) appliziert wird (Rogers et al. 2015; Ratnayake et al. 2019; Pandit et al. 2019). Eine Variante der stereotaktischen fraktionierten Radiotherapie, bei der im Bestrahlungsfeld eine einheitliche Strahlungsdosis appliziert wird, ist die sog. intensitätsmodulierte Radiotherapie. Die Bestrahlungsintensität wird hier im Bestrahlungsfeld verändert und z. B. an der Grenze zu kritischen Strukturen wie der Bulbuswand reduziert. Diese Art der Strahlenapplikation soll schonender sein und zu weniger Strahlennebenwirkungen bei gleicher Effektivität führen (Sasano et al. 2019; Inoue et al. 2019). Schließlich wird bei einigen Patient:innen auch die radiochirurgische Therapie angewendet, bei der in einer einzigen Sitzung um die 50 Gy appliziert werden. Die Bestrahlung kann entweder zu einer Befundstabilisierung, zu einer Befundbesserung (Visus und/oder Gesichtsfeld) oder zur weiteren Befundverschlechterung führen. In der Studie von Raytnake et al. (Ratnayake et al. 2019) waren die funktionellen Ergebnisse positiv mit dem Ausgangsvisus korreliert. Die häufigsten Nebenwirkungen einer Strahlenbehandlung sind das Sicca-Syndrom, die strahleninduzierte Katarakt, eine Strahlenretinopathie sowie eine strahleninduzierte Neuropathie des Sehnervs. Während die Strahlenretinopathie mit Anti-VEGF-Substanzen günstig beeinflusst werden kann, gibt es für die strahlenbedingte Optikusneuropathie noch keine allgemeine Empfehlung, auch wenn in Studien die systemische Gabe von Steroiden, eine hyperbare Sauerstofftherapie oder die Gabe von Bevazicumab empfohlen werden (Carey et al. 2022).

Bei adäquater Behandlung kann bei vielen OSM eine Befundstabilisierung oder gar eine Verbesserung erreicht werden.

OSM können wie andere Meningeome auch im letzten Schwangerschaftsdrittel ein rasches Wachstum erfahren und nicht selten erst während der Schwangerschaft manifest werden, wobei sie sich mit einer eher akuten Visusreduktion manifestieren können. Die Farbensinnstörung und ein RAPD führen dann häufiger zur Fehldiagnose einer Optikusneuritis. Die nach Entbindung und Steroidgabe beobachtete Funktionsverbesserung erhärtet die falsche Diagnose. Das Fehlen der bei Neuritis nervi optici typischen Missempfindungen bzw. Schmerzen und eine kritische Wertung der MRT (die nach Entbindung mit einer CT ergänzt werden kann) schützten vor einer Fehldiagnose.

Das OSM ist eine seltene Erkrankung, von der hauptsächlich Frauen zwischen 45 und 55 Jahren betroffen sind. Eine langsam progrediente Sehverschlechterung mit einer eher geringen oder fehlenden Protrusio bulbi ist typisch. Funduskopisch fällt eine Papillenschwellung oder -ablassung auf. Die als typisch geltenden retinochoroidalen venösen Shuntgefäße sind nur bei einem Drittel aller Patient:innen zu sehen. Eine fraktionierte Bestrahlung von ca. 50 Gy in mindestens 20 Sitzungen stabilisiert bei vielen Patient:innen die Funktion.

Gliome sind Tumoren des Nervenstützgewebes. Bei den Gliomen der Sehnerven handelt es sich histologisch i. d. R. um gutartige Tumore, sog. pilozytische Astrozytome (WHO-Grad I).

Die Tumorentstehung bei Patient:innen mit Neurofibromatose Typ 1 (NF1) ist mit einer Mutation des NF1-Gens auf dem langen Arm des Chromosoms 17 (17q11.2) assoziiert. Das Genprodukt dieses Gens, das Neurofibromin, spielt bei der Tumorsuppression und Zell-Zyklus-Regulierung eine besondere Rolle und weist im ZNS eine hohe Expression auf.

Gliome des Sehnervs repräsentieren etwa 1 % aller Hirntumoren und 7 % aller Gliome. Im Kindesalter sind Gliome für 2–5 % aller Hirntumoren verantwortlich. Rund ein Viertel aller Gliome der Sehbahn sind auf den Sehnerven beschränkt. Sie manifestieren sich zu 70 % während der ersten Lebensdekade. 90 % werden bis zum 20. Lebensjahr manifest. Die Hälfte aller Sehbahngliome sind auf die Orbita beschränkt, die andere Hälfte zeigt ein intrakranielles Wachstum. Etwa ein Drittel aller Patient:innen mit einem Optikusgliom sind von einer Neurofibromatose Typ 1 betroffen, umgekehrt erkranken ca. 15–20 % aller Patient:innen mit Neurofibromatse Typ 1 an einem Optikusgliom, das jedoch lediglich bei der Hälfte der Patient:innen zu einer klinischen Symptomatik führt (de Blank et al. 2017).

Der größte Risikofaktor ist das Vorhandensein eine Neurofibromatose Typ 1 (s. o.).

Die Klinik der Optikusgliome hängt von der genauen Lokalisation im Bereich der Sehbahn bzw. des Sehnervs ab. Bei den Gliomen der vorderen Sehbahn ist eine Protrusio bulbi häufig das erste Zeichen, das von den Eltern bemerkt wird. Diese ist meist sehr viel ausgeprägter als bei Optikusscheidenmeningeomen. Hinzu können Symptome einer kompressiven Optikusneuropathie mit variablem Funktionsverlust kommen. Ein durch die Tumorgröße mechanisch bedingter sekundärer Strabismus führt nur manchmal zur Doppelbildwahrnehmung. In seltenen Fällen kann ein unilateraler Nystagmus erstes klinisches Zeichen eines Optikusglioms sein (Ertiaei et al. 2016). Bei diesem durch Kompression des Sehnervs verursachten sog. Heimann-Bielschowsky-Phänomen handelt es sich um einen einseitigen, vertikalen Nystagmus niedriger Frequenz und variabler Amplitude. Da häufig Kinder von Optikusgliomen betroffen sind, führen eher die beschriebenen sichtbaren Zeichen und weniger die Symptome einer Visusreduktion oder eines Gesichtsfeldverlustes zum Augenarzt.

Bei der Diagnostik unterscheidet man zwischen Patient:innen mit bekannter NF1, die regelmäßig gescreent werden sollten, von den Patient:innen mit sporadischem Optikusgliom, bei denen eine Diagnose erst nach Auftreten klinischer Symptome oder im Rahmen eines Zufallsbefundes gestellt wird. Die Empfehlungen, in welchem zeitlichen Abstand bei bekannter NF1 eine Untersuchung durch den Augenarzt erfolgen sollte und ob bei fehlenden Symptomen die Durchführung einer MRT der Sehbahn sinnvoll ist, sind nicht einheitlich. Als Konsens gilt die Empfehlung, bei bekannter NF1 eine mindestens einmal jährliche ophthalmologische Untersuchung bis zum 8. Lebensjahr (Listernick 2007). Einige bekannte Zentren untersuchen insbesondere Kleinkinder alle 6 Monate (Heidary 2016). Ab dem 8. Lebensjahr gilt die Empfehlung von mindestens zweijährlich stattfindenden augenärztlichen Kontrollen, wobei auch einige Zentren Kinder mit bekannter NF1 mindestens einmal jährlich untersuchen. Neben der Bestimmung von Visus, Gesichtsfeld, Pupillomotorik, Farbensinn und Fundus, ist eine OCT-Untersuchung mit Messung der peripapillären Nervenfaserschichtdicke und des Makulavolumens der Ganglienzellschicht hilfreich (Parrozzani et al. 2013; Topcu-Yilmaz et al. 2014; Avery et al. 2015; Zahavi et al. 2018). Bei Kindern mit bekannter NF1, bei denen der Verdacht auf eine Visusbeinträchtigung besteht und die klinisch schwer zu untersuchen sind, sollte eine MRT zum Ausschluss eines Opikusglioms erfolgen, genauso wie bei allen Kindern, bei denen funduskopisch eine Papillenschwellung oder Abblassung imponiert. „Routine-MRT’s“ bei Kindern mit bekannter NF1-Erkrankung ohne klinischen Hinweis auf eine Sehstörung oder Augenhintergrundveränderungen sind genauso wenig indiziert wie „Routine VEP’s“.

Zu den wichtigsten Differenzialdiagnosen zählen das Optikusscheidenmeningeom, eine Sarkoidose des Sehnervs sowie eine leukämische Infiltration. In der Regel ist die Diagnosestellung neuroradiologisch möglich.

Ob überhaupt therapiert wird, sollte im Konsens von einem Expertengremium („Tumorboard“) festgelegt werden. In der Regel entscheidet man sich bei eindeutiger Befundprogredienz, bei fortgeschrittenen Stadien oder bei drohender Chiasmabeteiligung zu einer Therapie, bei der eine Chemotherapie mit einer Kombination von Vincristin und Carboplatin erste Wahl ist. Procarbazin und Etoposid sind mit einem erhöhten Auftreten von Leukämien assoziiert, weshalb diese Substanzen bei NF1-Patient:innen kontraindiziert sind (die ohnehin schon ein erhöhtes Leukämierisiko aufweisen). Obwohl Optikusgliome sehr strahlensensibel sind, ist eine Bestrahlung insbesondere von NF1-assoziierten Gliomen wegen der Nebenwirkungen kontraindiziert. Gefürchtete Komplikationen sind neben neurokognitiven Störungen, Zweitneoplasien, endokrinen Störungen auch eine maligne Transformation des Glioms. Eine Bestrahlung ist heute lediglich als Ultima Ratio bei therapierefraktären Gliomen und älteren Kindern oder Erwachsenen in Erwägung zu ziehen, wenn andere therapeutische Maßnahmen nicht greifen. Bei einer chirurgischen Therapie besteht immer ein Erblindungsrisiko. Ein sog. „Debulking“ erfolgt bei ausgeprägter Protrusio, wenn ästhetische Gesichtspunkte im Vordergrund stehen und das Auge erblindet ist.

Das individuelle Wachstum eines Glioms des Sehnervs ist nicht vorhersagbar. Mehrere Arbeiten assoziieren NF1-assoziierte Gliome mit einer besseren funktionellen Prognose als sporadisch auftretende Gliome (Falzon et al. 2018; Czyzyk et al. 2003), andere sehen in der früheren Diagnose der NF1-assoziierten Gliome im Rahmen des systematischen Screenings gegenüber sporadischen Gliomen den Grund für diese Beobachtung. Viele NF1-assoziierte Gliome des Sehnervs zeigen nach dem 12. Lebensjahr kein oder nur noch ein minimales Wachstum. Die Kriterien, ab wann von einer Befundprogression gesprochen werden kann, sind nicht einheitlich. Eine alleinige Größenzunahme des Glioms in der MRT wird von den meisten als nicht ausreichend angesehen. Von einer klinischen Befundprogression spricht man, wenn der Visus sich um mindestens 0,2 logMAR verschlechtert oder bei kleineren Kindern eindeutig eine Abnahme des Visus um zwei Zeilen im LEA-Test, HOTV-Test oder der Snellen-Sehschärfe vorliegt. Eine Abnahme der peripapillären Nervenfaserschichtdicke kann den klinischen Befund ergänzen (Parrozzani et al. 2013; Topcu-Yilmaz et al. 2014; Avery et al. 2015; Zahavi et al. 2018). Die Ergebnisse einer Gesichtsfelduntersuchung sind häufig so variabel, dass sie bei der Entscheidung zwischen weiterer Beobachtung und Therapie häufig unbrauchbar sind.

Gliome des Sehnervs sind Erkrankungen des Kindes und Jugendalters und kommen bei NF1-gehäuft vor. Ihr Verhalten unterliegt einer großen Variabilität, ihr potenzielles Wachstum ist schwer vorhersagbar. Die Entscheidung, ob therapiert wird, sollte immer von einem Expertengremium gefällt werden. Bei der Beurteilung, ob eine Befundprogression vorliegt, spielt neben klinischen Parametern die OCT eine immer größere Rolle. Entscheidet man sich zu einer Therapie, ist die Chemotherapie mit Vincristin/Carboplatin erste Wahl. Molekulare Behandlungsansätze mit MEK-Inhibitoren und Bevacizumab werden möglicherweise das therapeutische Vorgehen ändern. Kinder mit bekannter NF1 sollten regelmäßig (mindestens 1–2-mal jährlich) klinisch gescreent werden. Bei bekanntem Optikusgliom sollte zunächst alle 3 Monate, bei mindestens zweijähriger Befundstabilität alle 6 Monate eine ophthalmologische Untersuchung erfolgen.