Der frühe vorzeitige Blasensprung

Die Schwangere wird in eine Einrichtung mit geeigneter Versorgungsstufe verlegt. Die Einteilung der Perinatalzentren variiert in den einzelnen Ländern. In Deutschland gilt das Stufenkonzept des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA 2021):

Da über die Hälfte aller Patientinnen mit PPROM innerhalb von einer Woche entbunden werden, ist die Applikation antenataler Steroide indiziert. Weitere Details s. Kap. „Frühgeburt“ Applikation antenataler Steroide.

Wie eine Metaanalyse, die 22 plazebokontrollierte randomisierte Studien mit 6872 Patientinnen einschloss, zeigt, wird durch eine Therapie mit Antibiotika die maternale und neonatale Morbidität bei PPROM signifikant gesenkt (Tab. 3) (Kenyon et al. 2013).

Die Datenlage erlaubt keine Empfehlung eines bestimmten Therapieregimes. Allerdings sollte die Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure vermieden werden, da hierunter eine erhöhte Rate an nekrotisierender Enterokolitis beschrieben wurde (RR 4,72; 95 % CI 1,57–14,23) (Kenyon et al. 2013).

Das optimale Antibiotikaregime ist bisher nicht bekannt (ACOG-Practice-Bulletin 2020; Chatzakis et al. 2020). Ein bevorzugtes Regime für Schwangere, bei denen die Schwangerschaft für mindestens 7 Tage prolongiert werden soll, besteht aus einem Penicillin, z. B. Ampicillin (2 g i.v. alle 6–8 h über 48 h), gefolgt von Amoxicillin (3-mal 500 mg oder 2-mal 875 mg p.o. über 5 Tage). Zusätzlich sollte zu Beginn der Therapie auch ein Makrolid, z. B. Azithromycin (einmalig 1 g p.o.), verabreicht werden. Ampicillin ist besonders zur Behandlung von B-Streptokokken geeignet, es deckt aber auch zahlreiche aerobe gramnegative und auch einige anaerobe Keime ab. Auch Penicillin G (5 Mio I.E. i.v. als Initialdosis, gefolgt von 2,5 Mio I.E. i.v. alle 4 h) ist ein etabliertes Therapieschema, welches sich vor allem gegen Streptokokken, aber weniger gegen gramnegative Erreger richtet. Makrolide (Erythromycin, Azithromycin) wirken gut gegen Chlamydien, die eine Hauptursache für neonatale Konjunktivitiden und Pneumonien sind, und gegen genitale Mykoplasmen, die eine wichtige Ursache der Chorioamnionitis bei vorzeitigem Blasensprung darstellen. Ausweislich der Internetseite www.embryotox.de liegen ausreichende Daten zur Gabe von Azithromycin in der Schwangerschaft vor, um dieses Präparat indikationsgerecht einzusetzen (Embryotox 2020).

Dieses Schema ist dem des National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal-Medicine Units (MFM-U) Networks ähnlich und von diesem abgeleitet. Es führte nachgewiesenermaßen zu einer Senkung der perinatalen Morbidität nach frühem vorzeitigen Blasensprung: Ampicillin 2 g i.v. alle 6 h und Erythromycin 250 mg i.v. alle 6 h für 48 h, gefolgt von Amoxicillin 250 mg p.o. alle 8 h und Erythromycin 333 mg p.o. alle 8 h über 5 Tage (Mercer et al. 1997).

Bei einer Allergie gegen Penicilline kann auf Cephalosporine (z. B. Cefuroxim 3-mal 1,5 g i.v. über 48 h, gefolgt von Cefuroxim 3-mal 500 mg p.o. über 5 Tage, zusätzlich 1 g Azithromycin p.o.) oder auch auf eine Kombination aus Clindamycin und Gentamicin ausgewichen werden. Eine kürzlich publizierte Studie lieferte Hinweise, dass die Gabe von Cefuroxim im Vergleich zu Ampicillin die Latenzphase sogar um etwas mehr als 2 Tage prolongiert, allerdings ohne Einfluss auf die neonatale Morbidität (Wolf et al. 2020).

Das primäre Ziel einer tokolytischen Therapie bei frühem vorzeitigem Blasensprung ist die Möglichkeit der Applikation antenataler Steroide. Grundsätzlich sollten Tokolytika möglichst nicht länger als 48 h angewendet werden. Besonders bei fortgeschrittenen Befunden (z. B. Muttermundseröffnung um >4 cm oder bei klinischem V. a. Triple I) sollten sie nicht mehr zum Einsatz kommen, weil eine Schwangerschaftsverlängerung in diesen Fällen nicht sinnvoll und das Risiko für ein Triple I hoch ist.

Ein Cochrane-Review schloss 8 Studien mit 408 Schwangeren und frühem vorzeitigem Blasensprung (23–36 SSW) ein (Mackeen et al. 2014). Im Vergleich zu Plazebo ergab sich dabei eine Verlängerung der Latenzzeit um im Median 73 h und eine signifikante Verminderung der Rate an Geburten innerhalb von 48 h (RR 0,55; 95 % CI 0,32–0,95). Allerdings war die Tokolyse vor 34 SSW mit einer signifikant erhöhten Rate an Chorioamnionitis assoziiert (RR 1,79; 95 % CI 1,02–3,14) und hatte keinen Einfluss auf die perinatale Morbidität oder Mortalität. Jedoch ist die Aussagekraft der Metaanalyse durch den Einschluss relativ kleiner Studien und durch die Tatsache, dass nicht in allen Studien Kortikosteroide zur Lungenreifeinduktion angewendet wurden, erheblich eingeschränkt.

Wie eine Metaanalyse mit 4 Studien zeigt, verlängert 17-α-Hydroxyprogesteroncaproat die Schwangerschaftsdauer nicht bei Patientinnen mit PPROM im Vergleich zu Plazebo (MD 0,11 Tage; 95 % CI 3,30–3,53 Tage). Das Gleiche gilt für rektal appliziertes Progesteron (Quist-Nelson et al. 2018a). Eine vaginale Progesterontherapie sollte im Falle eines PPROM gestoppt werden.

Siehe Kap. „Frühgeburt“

Schwangere mit frühem vorzeitigem Blasensprung sollten routinemäßig auf Infektionszeichen hin untersucht werden. Hierzu gehören die oben genannten klinischen Parameter, aber auch Symptome wie schmerzhafter Uterus, uterine Kontraktionen, mütterlicher Blutdruck und Herzfrequenz (Higgins et al. 2016). Darüber hinaus sollen Kontrollen des Blutbildes und des C-reaktives Protein (CRP) erfolgen. Allerdings ist der Nutzen täglicher Laborkontrollen umstritten (Tita und Andrews 2010).

Auch jüngste Untersuchungen haben gezeigt, dass der prädiktive Wert dieser klinischen Parameter sehr begrenzt ist. Insbesondere ist dabei auch ein Anstieg der Leukozyten nach antenataler Steroidgabe zu berücksichtigen. Eine Kombination aus maternalem Fieber, CRP und Leukozyten erreicht zur Prädiktion eines FIRS eine „area under the curve“ (AUC) von lediglich 0,66 (Kunze et al. 2016). Für einen CRP-Wert von 17,5 mg/l im maternalen Serum zur Prädiktion einer intraamnialen Infektion oder Inflammation wird eine Sensitivität von 47 %, eine Spezifität von 96 %, ein positiver Vorhersagewert von 42 % und ein negativer Vorhersagewert von 96 % beschrieben (Musilova et al. 2017).

Das tägliche CTG-Monitoring bei Patientinnen mit PPROM ist übliche klinische Praxis. Allerdings steht derzeit keine fetale Überwachungsmethode zur Verfügung, die zuverlässig eine intrauterine Inflammation oder Infektion anzeigt. Weder das CTG noch die Erweiterung zu einem biophysikalischen Profil (CTG plus fetale Atem- und sonstige Bewegungen, fetaler Tonus sowie Fruchtwassermenge) sind geeignete Prädiktoren für eine intrauterine Infektion (CTG: Sensitivität 39 %; biophysikalisches Profil: 25 %) (Lewis et al. 1999). Ebenso wenig sind regelmäßige Überwachungen der Fruchtwassermenge sinnvoll. Die Verminderung der Fruchtwassermenge steigert zwar das Risiko für eine Kompression der Nabelschnur und verkürzt nachweislich den Abstand bis zum Einsetzen der Geburtswehen, die prädiktiven Werte für ein negatives Outcome sind jedoch niedrig (Mercer et al. 2006). Die Dopplersonografie hat bei vorzeitigem Blasensprung keine nachgewiesenen Vorteile (Abramowicz et al. 1992; Carroll et al. 1995; Leo et al. 1992).

Die Durchführung einer Amniozentese zum Infektionsausschluss ist nach wie vor umstritten (Dudley et al. 1991; Shinjo et al. 2012; Simhan und Canavan 2005). Zum einen ist sie bei klinisch asymptomatischen Frauen nicht sinnvoll, zum anderen sollte bei symptomatischen Schwangeren wenn möglich alleine aufgrund des klinischen Bildes die Schwangerschaft beendet werden. Für eine Amniozentese verbleibt also lediglich der kleine Teil der unsicheren Fälle, bei denen wiederum in etwa 50 % der Fälle kein Fruchtwasser gewonnen werden kann und dann letztlich wieder klinisch entschieden werden muss.

Auch ist nach wie vor unklar, welche biochemischen Parameter, die im Fruchtwasser analysiert werden, die beste Prädiktion für ein Triple I haben. In den wenigen Kliniken, die eine Amniozentese zur Diagnose eines Triple I einsetzen, werden Glukose, Laktatdehydrogenase (LDH) und Leukozyten gemessen, eine Gramfärbung durchgeführt und Bakterienkulturen angelegt. Bakterienkulturen sind allerdings für eine rasche Diagnosestellung ungeeignet. Auch ist die Interpretation der übrigen Parameter im Hinblick auf ein Triple I bisweilen schwierig (Higgins et al. 2016). Inzwischen wurden sogar Schnelltests (Bedside-Tests) zur Bestimmung des Interleukin-6 (IL-6) aus dem durch Amniozentese gewonnenen Fruchtwasser entwickelt (Kacerovsky et al. 2014). Die klinische Relevanz muss allerdings erst in großen Studien geprüft werden.

Für eine Kombination aus klinischen Parametern und IL-6 bzw. Tumornekrosefaktor (TNF-α) wird eine AUC von 0,92 bzw. 0,94 für das FIRS beschrieben (Kunze et al. 2016). Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine Studie, die bei Patientinnen mit PPROM die IL-6-Konzentration im Vaginalsekret mit der in der Amnionflüssigkeit gewonnen durch Amniozentese verglich (Musilova et al. 2016). Allerdings reichen diese ersten Arbeiten noch nicht aus, um einen routinemäßigen, klinischen Einsatz zu rechtfertigen.

Ein Cochrane-Review fand eine statistisch signifikante Reduktion der Raten an neonatalen Todesfällen, Sepsis oder Infektion und Lungenhypoplasie nach Amnioninfusion bei PPROM (Hofmeyr et al. 2014). Allerdings stammten diese Daten aus jeweils nur ein oder zwei sehr kleinen Studien, sodass bis zu einer grundsätzlichen Empfehlung der Amnioninfusion weitere randomisiert kontrollierte Studien notwendig sind.

Indikationen für die sofortige Beendigung der Schwangerschaft sind ein Triple I (Verdacht auf oder bestätigt), vorzeitige Plazentalösung, pathologisches CTG oder ein hohes Risiko oder das Vorhandensein eines Nabelschnurvorfalls. In all diesen Fällen ist eine Fortsetzung der Schwangerschaft mit einer Verschlechterung des fetalen Outcomes assoziiert und ist daher kontraindiziert.

Es gibt derzeit keinen Hinweis, dass bei Kindern von Patientinnen mit Triple I, die eine Antibiotikatherapie erhalten, eine Korrelation zwischen der Dauer der Wehentätigkeit und dem neonatalen Outcome besteht (Gilstrap und Cox 1989; Rouse et al. 2004). Deshalb kann bei diesen Patientinnen zunächst ein vaginaler Entbindungsversuch unternommen werden. Die Sectio caesarea sollte den üblichen Standardindikationen vorbehalten bleiben, da durch diese Intervention die Rate an Wundheilungsstörungen, Endometritis und zusätzlich das Thromboserisiko erhöht wird.

Wenn die oben genannten Risikofaktoren nicht vorliegen, ist ein abwartendes Management bis 34+0 SSW international Standard (ACOG-Practice-Bulletin 2018; Schmitz et al. 2019). Wie eine Cochrane Metaanalyse allerdings zeigt, ist das perinatale und maternale Outcome bei einem exspektativen Management versus geplanter früher Entbindung nicht wesentlich vom Zeitpunkt des PPROM abhängig (Bond et al. 2017) (Tab. 4). Im Gegensatz zu einem PPROM ≥34+0 SSW war bei einem PPROM <34 SSW die Prävalenz der Endometritis bei geplanter früher Entbindung im Vergleich mit einem exspektativen Vorgehen erhöht, die des „respiratory distress syndrome“ (RDS) nicht erhöht und die der Chorioamnionitis nicht vermindert. Keine Unterschiede zeigten sich bei der neonatalen Infektion. Deshalb ist ein exspektatives Vorgehen bei einer Patientin, deren PPROM vor der SSW 34 eintrat, auch über 34+0 SSW hinaus vertretbar.