Die Geburtshilfe

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Publiziert am: 25.09.2022

Der frühe vorzeitige Blasensprung

Verfasst von: Richard Berger, Herbert Kiss und Klaus Reisenberger

Der frühe vorzeitige Blasensprung („preterm premature rupture of membranes“, PPROM, Blasensprung vor 37+0 SSW) betrifft ca. 3 % aller Schwangeren. Ein wesentlicher Risikofaktor ist der Z. n. PPROM. Die Diagnose eines PPROM lässt sich in den meisten Fällen durch eine Spekulumuntersuchung stellen. Bei Unsicherheiten können biochemische Testverfahren eingesetzt werden. Über 50 % aller Patientinnen mit PPROM werden nach einer Woche entbunden. Es besteht die Gefahr der aszendierenden, maternalen Infektion, die in der Folge ein „fetal inflammatory response syndrome“ (FIRS) hervorrufen kann. Bei einem PPROM zwischen 24+0 und 33+6 SSW oder zwischen 22+0 und 23+6 SSW, falls eine Maximaltherapie gewünscht wird, wird ein exspektatives Vorgehen angestrebt. Es erfolgt die antenatale Steroidgabe. Vor 32 SSW kann Magnesium zur fetalen Neuroprotektion appliziert werden. Bei V. a. intrauterine Infektion ist die umgehende Entbindung zu indizieren. Auch im Zeitraum von 34+0 bis 36+6 SSW ist, wie neuere Studien zeigen, ein exspektatives Vorgehen möglich.

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Prävalenz
Ätiologie
Risikofaktoren
Diagnostik
Latenzzeit
Maternale und fetale Risiken
Triple I (intrauterine Inflammation oder Infektion oder beides)
Maternale und fetale Risiken bei Triple I
Klinisches Management
Erneute Schwangerschaft bei Zustand nach PPROM

Prävalenz

Ein früher vorzeitiger Blasensprung („preterm premature rupture of membranes“, PPROM), Blasensprung vor 37+0 Schwangerschaftswochen (SSW) betrifft ca. 3 % aller Schwangeren (Mercer 2005): 0,5 % vor 27 SSW, 1 % zwischen 27 und 34 SSW sowie 1 % zwischen 34 und 37 SSW (Heyden 2014).

Ätiologie

Die pathophysiologischen Mechanismen, die einem PPROM zugrunde liegen, sind bislang nur sehr unvollständig geklärt. Die Festigkeit der Eihäute wird durch extrazelluläre Membranproteine wie Kollagen, Fibronektin und Laminin gewährleistet (BirkedalHansen 1995). Matrix-Metalloproteasen können diese Membranproteine abbauen. Sie werden aber in der Regel durch entsprechende Inhibitoren geblockt (BirkedalHansen 1995; Parry und Strauss 1998). Das hieraus resultierende homöostatische Gleichgewicht kann durch verschiedene Stressoren wie eine aszendierende Infektion, eine Inflammation oder auch in Folge rezidivierender Blutungen gestört werden und pathophysiologische Kaskaden anstoßen, die schließlich zum PPROM führen (Kumar et al. 2016). Auch wenn die Initiatoren dieser Kaskaden sehr verschieden sein können, enden sie doch vermutlich in einem „common pathway“, der bereits im Abschnitt zur Ätiologie der Frühgeburt beschrieben wurde.

Risikofaktoren

Risikofaktoren, die einen frühen vorzeitigen Blasensprung verursachen, sind weitestgehend mit denen identisch, die bereits für die Frühgeburt beschrieben wurden. Darüber hinaus ist der Z. n. PPROM zu erwähnen. In der Preterm Prediction Study hatten Frauen mit Z. n. PPROM eine Rate von 13,5 % für einen erneuten PPROM in der nachfolgenden Schwangerschaft im Vergleich zu 4,1 % ohne PPROM (relatives Risiko [RR] 3,3; 95 %iges Konfidenzintervall [95 % CI] 2,1–5,2) (Mercer et al. 1999). Weiterhin waren Frauen mit Z. n. PPROM und Frühgeburt durch ein sehr hohes Risiko für einen erneuten PPROM und eine Geburt vor 28 SSW gekennzeichnet (1,8 vs. 0,13 %; RR 13,5; 95-% CI 23,0–80,3). Von anderen Arbeitsgruppen wurden sogar Wiederholungsraten für PPROM von bis zu 32 % beschrieben (Asrat et al. 1991).

Ein signifikanter Risikofaktor für einen frühen vorzeitigen Blasensprung (PPROM) ist der Zustand nach PPROM in der Eigenanamnese. Zusätzliche Risikofaktoren gleichen denen der spontanen Frühgeburt (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Diagnostik

Die Diagnose eines PPROM lässt sich in den meisten Fällen durch eine Spekulumuntersuchung stellen. Bei Unsicherheiten sollen biochemische Testverfahren eingesetzt werden (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Die Diagnose eines PPROM kann in vielen Fällen bereits aufgrund der Klinik gestellt werden. Die Patientin berichtet über Flüssigkeitsabgang aus der Vagina. Bei der Spekulumeinstellung ist in der Regel eine Ansammlung von klarer Flüssigkeit im hinteren Scheidengewölbe zu erkennen und im Ultraschall zeigt sich in vielen Fällen eine Reduktion der Fruchtwassermenge. Bei allen Patientinnen sollte ein vaginaler Abstrich zur mikrobiologischen Diagnostik (inklusive B-Streptokokken) erfolgen.

Kann mit klinischen Methoden keine eindeutige Diagnose gestellt werden, sollte ein biochemischer Test auf PPROM eingesetzt werden. Die gängigen derzeitig eingesetzten Verfahren basieren auf dem Nachweis von PAMG-1 (placental alpha microglobulin), IGFBP-1 (insulin-like growth factor-binding protein) oder einer Kombination aus AFP (alpha fetoprotein) und IGFBP-1. Die Sensitivität und Spezifität dieser Tests liegen bei weit über 90 % (Palacio et al. 2014; Ramsauer et al. 2013). Ist die biochemische Diagnostik negativ, sollte auch an eine Harninkontinenz oder einen vermehrten vaginalen Fluor als Ursache für die klinische Symptomatik gedacht werden.

Bei Patientinnen mit PPROM soll auf eine digitale Untersuchung verzichtet werden (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Patientinnen mit PPROM sollten nur mit einem sterilen Spekulum untersucht wurden. Auf eine digitale Befundung soll möglichst verzichtet werden, da hierdurch die Gefahr der aufsteigenden Infektion steigt und die Latenzzeit bis zur Geburt signifikant verkürzt wird (Alexander et al. 2000; Munson et al. 1985).

Latenzzeit

Über 50 % aller Patientinnen mit PPROM werden nach einer Woche entbunden (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Über die Hälfte aller Patientinnen mit PPROM werden innerhalb einer Woche entbunden. Die mediane Schwangerschaftsdauer in einer Kohorte von 239 Patientinnen, die negativ für B-Streptokokken waren, lag bei 6,1 Tagen. Dabei betrug die kumulative Entbindungsrate nach 48 h 27 %, nach 7 Tagen 56 %, nach 14 Tagen 76 % und nach 21 Tagen 86 % (Mercer et al. 1997). Die Latenzzeit bis zur Geburt ist inversiv zum Schwangerschaftsalter bei PPROM korreliert (Melamed et al. 2009). Auch scheint sie von der verbliebenen Fruchtwassermenge abzuhängen (Pergialiotis et al. 2020). Ein spontaner Verschluss des Blasensprungs ist sehr selten, es sei denn, er ist infolge einer Amniozentese entstanden (Borgida et al. 2000).

Maternale und fetale Risiken

Bei Patientinnen mit PPROM besteht die Gefahr der klinischen Infektion. Weitere Risiken sind die Plazentalösung und der Nabelschnurvorfall (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Etwa 15–20 % aller Frauen mit PPROM entwickeln im weiteren Schwangerschaftsverlauf eine Chorioamnionitis (Kenyon et al. 2010, 2013), von postpartalen Infektionen sind 15–20 % der Patientinnen betroffen. Die Infektionsrate ist dabei ebenfalls invers zum Schwangerschaftsalter korreliert (Beydoun und Yasin 1986; Garite und Freeman 1982). In ca. 2–5 % aller Fälle von PPROM tritt eine Plazentalösung auf (Ananth et al. 2004; Major et al. 1995). Das Risiko ist bei PPROM um das 7- bis 9-Fache erhöht, wenn gleichzeitig eine Infektion oder ein Oligohydramnion vorliegt (Ananth et al. 2004; Vintzileos et al. 1987).

Die ohnehin schon hohe neonatale Morbidität bei Frühgeburt erhöht sich im Falle einer Chorioamnionitis nochmals (Soraisham et al. 2009). Die Feten liegen in diesem frühen Schwangerschaftsalter häufiger in Beckenend- oder Querlage. Hierdurch steigt das Risiko für einen Nabelschnurvorfall (Lewis et al. 2007).

Triple I (intrauterine Inflammation oder Infektion oder beides)

International hat der Terminus Triple I den Begriff Chorioamnionitis abgelöst, um maternales Fieber von Infektion oder Inflammation oder beidem zu differenzieren (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Ein internationaler Workshop hat gegenüber dem früheren Begriff „Chorioamnionitis“ eine neue Terminologie eingeführt, um maternales Fieber von Infektion oder Inflammation oder beidem zu differenzieren (Higgins et al. 2016). Dabei wurde auch klargestellt, dass eine Inflammation unabhängig von einer Infektion auftreten kann. Der Begriff Chorioamnionitis wird ersetzt durch „intrauterine Inflammation oder Infektion oder beidem“ (Triple I). Die entsprechende Klassifikation ist in Tab. 1 dargestellt.

Tab. 1

Klassifikation für maternales Fieber und Triple I. (Nach Higgins et al. 2016)

Klassifikation für maternales Fieber und Triple I ^a
	Definition
Maternales Fieber	Liegt die oral gemessene Temperatur über 39,0 °C, besteht maternales Fieber Liegt die oral gemessene Temperatur zwischen 38,0 und 38,9 °C, erfolgt eine Wiederholung nach 30 min. Liegt die Temperatur erneut über 38,0 °C, besteht maternales Fieber
V. a. Triple I	Maternales Fieber unklarer Herkunft und eines der folgenden Merkmale: • Fetale Tachykardie über 160 Schläge/min für >10 min • Maternale Leukozyten >15.000/μl ohne Gabe von Kortikosteroiden • Purulenter Fluor aus dem Muttermund
Bestätigtes Triple I	V. a. Triple I und objektive Befunde einer Infektion, wie beispielsweise: Amnionflüssigkeit ^b mit positiver Gramfärbung, niedrige Glukosekonzentration (<14 mg/dl), erhöhte Leukozytenzahl (>30 Zellen/mm³), positive Bakterienkultur oder Histopathologischer Befund ^c einer Inflammation oder Infektion oder beidem der Plazenta, der Eihäute oder der Nabelschnur (Funisitis)

^aTriple I: Inflammation oder Infektion oder beides; ^bAmnionflüssigkeit gewonnen mittels Amniozentese; ^cHistopathologie postpartal an der Plazenta

Maternale und fetale Risiken bei Triple I

Die maternalen Risiken bei einem Triple I umfassen neben einer Sepsis eine uterine Dysfunktion mit der Gefahr des Geburtsstillstandes und der postpartalen Atonie. Im Falle einer Sectio caesarea drohen Wundinfektionen, Endomyometritis, Thrombophlebitis und pelvine Abszessbildung (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Ein Triple I ist häufig mit einer Wehendysfunktion assoziiert, die das Risiko für eine Sectio caesarea, eine uterine Atonie, postpartale Blutungen und die Notwendigkeit von Bluttransfusionen erhöht. Offenbar sind Patientinnen mit hochvirulenten Keimen wie Enterobakterien, Streptokokken der Gruppe A und B sowie Mycoplasma hominis häufiger betroffen als solche mit einer Infektion infolge von Ureaplasma urealyticum, Laktobazillen oder Staphylococcus epidermidis (Blanco et al. 1983; Gibbs et al. 1982, 1983, 1985; Silver et al. 1986). Die pathophysiologischen Mechanismen, die eine Wehendysfunktion aufgrund eines Triple I verursachen, sind nur unzureichend untersucht und zudem durch weitere Faktoren wie beispielsweise eine Epiduralanästhesie beeinflusst (Mark et al. 2000; Newton et al. 1995; Rouse et al. 2004; Satin et al. 1992).

Patientinnen, die infolge eines Triple I eine Sectio caesarea benötigen, haben ein erhöhtes Risiko für Wundinfektionen, Endomyometritis, septische Thrombophlebitis und pelvine Abszessbildung (Hauth et al. 1985).

In einer Untersuchung an 364 Patientinnen mit einer klinischen Chorioamnionitis entwickelten 5 eine Sepsis. Trotz eines etablierten Frühwarnsystems waren diese Frauen in der Initialphase ihrer Erkrankung nur schwer zu identifizieren (Edwards et al. 2015).

Der Fetus kann im Rahmen eines Triple I ein Inflammatory-Response-Syndrom entwickeln. Postpartal sind die betroffenen Kinder dem hohen Risiko einer Sepsis ausgesetzt (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Ein fetales „inflammatory response syndrome“ (FIRS) ist die fetale Immunantwort auf eine intrauterine Infektion (Gomez et al. 1998). Ein FIRS ist ein weitaus besserer Prädiktor für die weitere neurologische Entwicklung der betroffenen Kinder als eine isolierte Infektion des Fruchtwassers oder der Eihäute (Pappas et al. 2014). Kinder mit einem FIRS sind in einem besonderen Maße von einer Sepsis, aber auch von Hirnschäden, einer bronchopulmonalen Dysplasie oder einer nekrotisierenden Enterokolitis bedroht (Gomez et al. 1998; Hofer et al. 2013; Pergialiotis et al. 2020).

Klinisches Management

Klinisches Management bei PPROM <22 SSW

Bei einem PPROM vor Erreichen der Lebensfähigkeit sollen die Gefahren der maternalen Sepsis, der fetalen pulmonalen Hypoplasie und fetaler Skelettdeformitäten mit den werdenden Eltern erörtert werden (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Die maternalen Komplikationen sind ähnlich wie bei einem späteren PPROM: Triple I, Endomyometritis, vorzeitige Plazentalösung etc. Bei 1 % der Patientinnen kann eine Sepsis eingetreten, in deren Verlauf auch Todesfälle beschrieben wurden (Waters und Mercer 2009). Die Rate einer fetalen, pulmonalen Hypoplasie wird mit 10–20 % beziffert. Sie korreliert im Wesentlichen invers zum Schwangerschaftsalter und zur Menge des residualen Fruchtwassers (van Teeffelen et al. 2010). Die Odds Ratio für eine pulmonale Hypoplasie bei PPROM sinkt um 46 % mit jeder Woche vor Erreichen der Lebensfähigkeit (Rotschild et al. 1990). Diagnostische Methoden zur Prädiktion einer Lungenhypoplasie, wie das Verhältnis aus Thorax- und Abdomenumfang oder andere, sind klinisch von sehr begrenzter Relevanz (van Teeffelen et al. 2012). Ein prolongiertes Oligohydramnion kann eine Potter-Fazies und Skelettdeformitäten induzieren. Letztere bilden sich aber mit zunehmendem postnatalen Wachstum und Physiotherapie meist zurück (Blott und Greenough 1988; Waters und Mercer 2009).

Eine Antibiotikatherapie bei Patientinnen mit PPROM vor Erreichen der Lebensfähigkeit kann erwogen werden (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Da nahezu alle Studien zur Antibiotikatherapie bei Blasensprung nur Patientinnen nach 24+0 SSW rekrutiert haben, liegen keine belastbaren Daten zur Applikation vor Erreichen der Lebensfähigkeit vor. Aber alleine schon die Gefahr für die Patientin, infolge einer aszendierenden Infektion in eine Sepsis zu geraten, lässt eine Antibiotikatherapie ratsam erscheinen (Obstetric-Care-Consensus 2017). Eingesetzt werden kann das gleiche Regime, das zum Vorgehen bei PPROM zwischen (22+0)24+0 und 33+6 SSW beschrieben wird.

Auf die Applikation antenataler Steroide, eine Tokolyse oder eine Neuroprotektion mit Magnesium soll bei PPROM vor Erreichen der Lebensfähigkeit verzichtet werden (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Vor Erreichen der Lebensfähigkeit machen diese Interventionen klinisch keinen Sinn. Zeigt die Patientin nach einigen Tagen stationärer Beobachtung keine klinischen Zeichen einer aszendierenden Infektion, kann auch eine ambulante Betreuung bis zum Erreichen der Lebensfähigkeit des Kindes in Erwägung gezogen werden (Obstetric-Care-Consensus 2017).

Verschiedene Methoden, das Eihautleck zu verschließen, wurden bisher mit unterschiedlichem Erfolg getestet, z. B. Fibrinkleber, Gelatineschwamm, Amnion-Patch (Devlieger et al. 2006). Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2016 kam zu dem Schluss, dass weder die Sicherheit noch die Effektivität dieser Verfahren bisher ausreichend geprüft wurde und aus diesem Grunde derzeit keine Empfehlung ausgesprochen werden kann (Crowley et al. 2016). Daran ändern auch neuere Publikationen zu diesem Thema nichts (Devaud et al. 2019; Maged et al. 2021).

Klinisches Management bei PPROM zwischen (22+0) 24+0 und 33+6 SSW

Bei einem PPROM zwischen 24+0 und 33+6 SSW oder zwischen 22+0 und 23+6 SSW, falls eine Maximaltherapie gewünscht wird, soll zunächst ein exspektatives Vorgehen erwogen werden, falls keine unmittelbare Gefahr für Mutter und Kind besteht (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Bei einem PPROM zwischen 24+0 und 33+6 SSW oder zwischen 22+0 und 23+6 SSW, falls eine Maximaltherapie gewünscht wird, sind die Gefahren der aufsteigenden Infektion, der vorzeitigen Plazentalösung oder des drohenden Nabelschnurvorfalles gegen die neonatalen Risiken, die aus der Frühgeburt resultieren können, abzuwägen. Eine aszendierende Infektion mit Triple I, vorzeitige Plazentalösung, pathologisches CTG oder ein hohes Risiko oder das Vorhandensein eines Nabelschnurvorfalls sind Indikationen für eine sofortige Entbindung.

Das Für und Wider eines exspektativen Vorgehens wurde in einer Metaanalyse ausführlich erörtert. In 12 inkludierten Studien wurde das Befinden für 3617 Patientinnen mit PPROM bei geplanter früher Entbindung versus exspektativem Vorgehen zwischen 24 und 37 SSW verglichen. Die Schwangerschaftsdauer war bei geplanter früher Entbindung ca. eine halbe Woche („mean difference“ [MD] 0,48 Wochen, 95 % CI 0,57−0,39) und der stationäre Aufenthalt der Mutter knapp 2 Tage kürzer (MD 1,75 Tage, 95 % CI 2,45−1,05). Die weiteren Ergebnisse sind in Tab. 2 zusammengefasst (Bond et al. 2017).

Tab. 2

Geplante Entbindung vs. exspektatives Vorgehen bei PPROM zwischen 24 und 37 SSW. (Nach Bond et al. 2017)

Geplante Entbindung vs. exspektatives Vorgehen	RR	95 % CI
Neonatale Sepsis	0,93	0,66–1,30
Neonatale Infektion (positive Blutkultur)	1,24	0,70–2,21
RDS	1,26	1,05–1,53
Sectio caesarea	1,26	1,11–1,44
Perinatale Mortalität	1,76	0,89–3,50
Intrauteriner Fruchttod	0,45	0,13–1,57
Neonatale Mortalität	2,55	1,17–5,56
Notwendigkeit zur Beatmung	1,27	1,02–1,58
Verlegung auf neonatale Intensivstation	1,16	1,08–1,24
Chorioamnionitis	0,50	0,26–0,95
Endomyometritis	1,61	1,00–2,59
Weheninduktion	2,18	2,01–2,36

PPROM früher vorzeitiger Blasensprung, SSW Schwangerschaftswoche, RDS „respiratory distress syndrome“, RR relatives Risiko, 95 % CI 95 %iges Konfidenzintervall

Die Autoren schlussfolgern, dass im Falle eines PPROM vor 37 SSW ein exspektatives Vorgehen nach Ausschluss entsprechender Kontraindikationen das Befinden bei Mutter und Kind verbessert. Eine weitere Metaanalyse kommt für Patientinnen zwischen 28 und 34 SSW zu ähnlichen Ergebnissen (Al-Mandeel et al. 2013).

Für Patientinnen vor 34 SSW ist ein exspektatives Vorgehen derzeit international Standard (ACOG-Practice-Bulletin 2020; Schmitz et al. 2019). Das Vorgehen zu Patientinnen mit PPROM zwischen 34 und 37 SSW wird separat erörtert.

Verlegung in eine Einrichtung mit geeigneter Versorgungsstufe

Die Schwangere wird in eine Einrichtung mit geeigneter Versorgungsstufe verlegt. Die Einteilung der Perinatalzentren variiert in den einzelnen Ländern. In Deutschland gilt das Stufenkonzept des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA 2021):

Perinatalzentrum LEVEL I: Schwangere mit einem erwarteten Frühgeborenen und einem geschätzten Geburtsgewicht von weniger als 1250 g oder einem Gestationsalter vor 29+0 SSW
Perinatalzentrum LEVEL II: Schwangere mit einem erwarteten Frühgeborenen und einem geschätzten Geburtsgewicht von 1250–1499 g oder einem Gestationsalter von 29+1 bis 31+6 SSW
Perinataler Schwerpunkt: Schwangere mit einem erwarteten Frühgeborenen und einem geschätzten Geburtsgewicht von mehr als 1500 g oder einem Gestationsalter von 32+0 bis 35+6 SSW

Applikation antenataler Steroide

Bei Patientinnen mit PPROM zwischen 24+0 und 33+6 SSW oder zwischen 22 und 23+6 SSW, falls eine Maximaltherapie gewünscht wird, soll die Applikation antenataler Steroide mit 2-mal 12 mg Betamethason i.m. im Abstand von 24 h erfolgen (alternativ Dexamethason, 4-mal 6 mg alle 12 h) (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Da über die Hälfte aller Patientinnen mit PPROM innerhalb von einer Woche entbunden werden, ist die Applikation antenataler Steroide indiziert. Weitere Details s. Kap. „Frühgeburt“ Applikation antenataler Steroide.

Antibiotikatherapie

Bei Patientinnen mit PPROM zwischen 24+0 und 33+6 SSW oder zwischen 22 und 23+6 SSW, falls eine Maximaltherapie gewünscht wird, soll eine Antibiotikatherapie erfolgen (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Wie eine Metaanalyse, die 22 plazebokontrollierte randomisierte Studien mit 6872 Patientinnen einschloss, zeigt, wird durch eine Therapie mit Antibiotika die maternale und neonatale Morbidität bei PPROM signifikant gesenkt (Tab. 3) (Kenyon et al. 2013).

Tab. 3

Effekt einer Therapie mit Antibiotika auf die maternale und neonatale Morbidität bei PPROM zwischen 24 und 37 SSW (Nach Kenyon et al. 2013)

	RR	95 % CI
Chorioamnionitis	0,66	0,46–0,96
Geburt innerhalb von 48 h	0,71	0,58–0,87
Geburt innerhalb von 7 Tagen	0,79	0,71–0,89
Neonatale Infektion	0,67	0,52–0,85
Surfactant-Applikation	0,83	0,72–0,96
Neonatale Sauerstofftherapie	0,88	0,81–0,96
Auffälliger zerebraler Ultraschall bei Entlassung	0,81	0,68–0,98

PPROM früher vorzeitiger Blasensprung, SSW Schwangerschaftswoche, RR relatives Risiko, 95 % CI 95 %iges Konfidenzintervall, SSW Schwangerschaftswoche

Die Datenlage erlaubt keine Empfehlung eines bestimmten Therapieregimes. Eine Möglichkeit ist die i.v. Applikation von Ampicillin für 2 Tage, gefolgt von 5 Tagen Amoxicillin oral sowie eine orale Gabe von Azithromyzin zu Beginn. Die Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure soll vermieden werden (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Die Datenlage erlaubt keine Empfehlung eines bestimmten Therapieregimes. Allerdings sollte die Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure vermieden werden, da hierunter eine erhöhte Rate an nekrotisierender Enterokolitis beschrieben wurde (RR 4,72; 95 % CI 1,57–14,23) (Kenyon et al. 2013).

Das optimale Antibiotikaregime ist bisher nicht bekannt (ACOG-Practice-Bulletin 2020; Chatzakis et al. 2020). Ein bevorzugtes Regime für Schwangere, bei denen die Schwangerschaft für mindestens 7 Tage prolongiert werden soll, besteht aus einem Penicillin, z. B. Ampicillin (2 g i.v. alle 6–8 h über 48 h), gefolgt von Amoxicillin (3-mal 500 mg oder 2-mal 875 mg p.o. über 5 Tage). Zusätzlich sollte zu Beginn der Therapie auch ein Makrolid, z. B. Azithromycin (einmalig 1 g p.o.), verabreicht werden. Ampicillin ist besonders zur Behandlung von B-Streptokokken geeignet, es deckt aber auch zahlreiche aerobe gramnegative und auch einige anaerobe Keime ab. Auch Penicillin G (5 Mio I.E. i.v. als Initialdosis, gefolgt von 2,5 Mio I.E. i.v. alle 4 h) ist ein etabliertes Therapieschema, welches sich vor allem gegen Streptokokken, aber weniger gegen gramnegative Erreger richtet. Makrolide (Erythromycin, Azithromycin) wirken gut gegen Chlamydien, die eine Hauptursache für neonatale Konjunktivitiden und Pneumonien sind, und gegen genitale Mykoplasmen, die eine wichtige Ursache der Chorioamnionitis bei vorzeitigem Blasensprung darstellen. Ausweislich der Internetseite www.embryotox.de liegen ausreichende Daten zur Gabe von Azithromycin in der Schwangerschaft vor, um dieses Präparat indikationsgerecht einzusetzen (Embryotox 2020).

Dieses Schema ist dem des National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal-Medicine Units (MFM-U) Networks ähnlich und von diesem abgeleitet. Es führte nachgewiesenermaßen zu einer Senkung der perinatalen Morbidität nach frühem vorzeitigen Blasensprung: Ampicillin 2 g i.v. alle 6 h und Erythromycin 250 mg i.v. alle 6 h für 48 h, gefolgt von Amoxicillin 250 mg p.o. alle 8 h und Erythromycin 333 mg p.o. alle 8 h über 5 Tage (Mercer et al. 1997).

Bei einer Allergie gegen Penicilline kann auf Cephalosporine (z. B. Cefuroxim 3-mal 1,5 g i.v. über 48 h, gefolgt von Cefuroxim 3-mal 500 mg p.o. über 5 Tage, zusätzlich 1 g Azithromycin p.o.) oder auch auf eine Kombination aus Clindamycin und Gentamicin ausgewichen werden. Eine kürzlich publizierte Studie lieferte Hinweise, dass die Gabe von Cefuroxim im Vergleich zu Ampicillin die Latenzphase sogar um etwas mehr als 2 Tage prolongiert, allerdings ohne Einfluss auf die neonatale Morbidität (Wolf et al. 2020).

Tokolyse

Der Einsatz einer Tokolyse ist nicht mit einer signifikanten Verbesserung der perinatalen Morbidität und Mortalität bei PPROM assoziiert (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Das primäre Ziel einer tokolytischen Therapie bei frühem vorzeitigem Blasensprung ist die Möglichkeit der Applikation antenataler Steroide. Grundsätzlich sollten Tokolytika möglichst nicht länger als 48 h angewendet werden. Besonders bei fortgeschrittenen Befunden (z. B. Muttermundseröffnung um >4 cm oder bei klinischem V. a. Triple I) sollten sie nicht mehr zum Einsatz kommen, weil eine Schwangerschaftsverlängerung in diesen Fällen nicht sinnvoll und das Risiko für ein Triple I hoch ist.

Ein Cochrane-Review schloss 8 Studien mit 408 Schwangeren und frühem vorzeitigem Blasensprung (23–36 SSW) ein (Mackeen et al. 2014). Im Vergleich zu Plazebo ergab sich dabei eine Verlängerung der Latenzzeit um im Median 73 h und eine signifikante Verminderung der Rate an Geburten innerhalb von 48 h (RR 0,55; 95 % CI 0,32–0,95). Allerdings war die Tokolyse vor 34 SSW mit einer signifikant erhöhten Rate an Chorioamnionitis assoziiert (RR 1,79; 95 % CI 1,02–3,14) und hatte keinen Einfluss auf die perinatale Morbidität oder Mortalität. Jedoch ist die Aussagekraft der Metaanalyse durch den Einschluss relativ kleiner Studien und durch die Tatsache, dass nicht in allen Studien Kortikosteroide zur Lungenreifeinduktion angewendet wurden, erheblich eingeschränkt.

Progesteron

Wie eine Metaanalyse mit 4 Studien zeigt, verlängert 17-α-Hydroxyprogesteroncaproat die Schwangerschaftsdauer nicht bei Patientinnen mit PPROM im Vergleich zu Plazebo (MD 0,11 Tage; 95 % CI 3,30–3,53 Tage). Das Gleiche gilt für rektal appliziertes Progesteron (Quist-Nelson et al. 2018a). Eine vaginale Progesterontherapie sollte im Falle eines PPROM gestoppt werden.

Neuroprotektion

Steht bei Patientinnen mit PPROM eine Frühgeburt <32 SSW unmittelbar bevor, kann Magnesium intravenös zur fetalen Neuroprotektion appliziert werden (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Siehe Kap. „Frühgeburt“

Fetale und maternale Überwachung

Patientinnen mit PPROM sollen mit Hinblick auf ein Triple I überwacht werden. Klinische Anzeichen sind maternales Fieber plus einer der folgenden Befunde: fetale Tachykardie (>160 Schläge/min) oder Leukozyten >15000/μl oder purulenter Fluor aus dem Muttermund (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Schwangere mit frühem vorzeitigem Blasensprung sollten routinemäßig auf Infektionszeichen hin untersucht werden. Hierzu gehören die oben genannten klinischen Parameter, aber auch Symptome wie schmerzhafter Uterus, uterine Kontraktionen, mütterlicher Blutdruck und Herzfrequenz (Higgins et al. 2016). Darüber hinaus sollen Kontrollen des Blutbildes und des C-reaktives Protein (CRP) erfolgen. Allerdings ist der Nutzen täglicher Laborkontrollen umstritten (Tita und Andrews 2010).

Auch jüngste Untersuchungen haben gezeigt, dass der prädiktive Wert dieser klinischen Parameter sehr begrenzt ist. Insbesondere ist dabei auch ein Anstieg der Leukozyten nach antenataler Steroidgabe zu berücksichtigen. Eine Kombination aus maternalem Fieber, CRP und Leukozyten erreicht zur Prädiktion eines FIRS eine „area under the curve“ (AUC) von lediglich 0,66 (Kunze et al. 2016). Für einen CRP-Wert von 17,5 mg/l im maternalen Serum zur Prädiktion einer intraamnialen Infektion oder Inflammation wird eine Sensitivität von 47 %, eine Spezifität von 96 %, ein positiver Vorhersagewert von 42 % und ein negativer Vorhersagewert von 96 % beschrieben (Musilova et al. 2017).

Das tägliche CTG-Monitoring bei Patientinnen mit PPROM ist übliche klinische Praxis. Allerdings steht derzeit keine fetale Überwachungsmethode zur Verfügung, die zuverlässig eine intrauterine Inflammation oder Infektion anzeigt. Weder das CTG noch die Erweiterung zu einem biophysikalischen Profil (CTG plus fetale Atem- und sonstige Bewegungen, fetaler Tonus sowie Fruchtwassermenge) sind geeignete Prädiktoren für eine intrauterine Infektion (CTG: Sensitivität 39 %; biophysikalisches Profil: 25 %) (Lewis et al. 1999). Ebenso wenig sind regelmäßige Überwachungen der Fruchtwassermenge sinnvoll. Die Verminderung der Fruchtwassermenge steigert zwar das Risiko für eine Kompression der Nabelschnur und verkürzt nachweislich den Abstand bis zum Einsetzen der Geburtswehen, die prädiktiven Werte für ein negatives Outcome sind jedoch niedrig (Mercer et al. 2006). Die Dopplersonografie hat bei vorzeitigem Blasensprung keine nachgewiesenen Vorteile (Abramowicz et al. 1992; Carroll et al. 1995; Leo et al. 1992).

Der Einsatz einer Amniozentese zur Diagnose eines Triple I ist nur in Ausnahmefällen sinnvoll, z. B. bei unklarem maternalem Infektionsherd (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Die Durchführung einer Amniozentese zum Infektionsausschluss ist nach wie vor umstritten (Dudley et al. 1991; Shinjo et al. 2012; Simhan und Canavan 2005). Zum einen ist sie bei klinisch asymptomatischen Frauen nicht sinnvoll, zum anderen sollte bei symptomatischen Schwangeren wenn möglich alleine aufgrund des klinischen Bildes die Schwangerschaft beendet werden. Für eine Amniozentese verbleibt also lediglich der kleine Teil der unsicheren Fälle, bei denen wiederum in etwa 50 % der Fälle kein Fruchtwasser gewonnen werden kann und dann letztlich wieder klinisch entschieden werden muss.

Auch ist nach wie vor unklar, welche biochemischen Parameter, die im Fruchtwasser analysiert werden, die beste Prädiktion für ein Triple I haben. In den wenigen Kliniken, die eine Amniozentese zur Diagnose eines Triple I einsetzen, werden Glukose, Laktatdehydrogenase (LDH) und Leukozyten gemessen, eine Gramfärbung durchgeführt und Bakterienkulturen angelegt. Bakterienkulturen sind allerdings für eine rasche Diagnosestellung ungeeignet. Auch ist die Interpretation der übrigen Parameter im Hinblick auf ein Triple I bisweilen schwierig (Higgins et al. 2016). Inzwischen wurden sogar Schnelltests (Bedside-Tests) zur Bestimmung des Interleukin-6 (IL-6) aus dem durch Amniozentese gewonnenen Fruchtwasser entwickelt (Kacerovsky et al. 2014). Die klinische Relevanz muss allerdings erst in großen Studien geprüft werden.

Die Prädiktion eines Triple I mittels im Vaginalsekret gemessener biochemischer Parameter ist nach heutigem Kenntnisstand nicht sinnvoll (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Für eine Kombination aus klinischen Parametern und IL-6 bzw. Tumornekrosefaktor (TNF-α) wird eine AUC von 0,92 bzw. 0,94 für das FIRS beschrieben (Kunze et al. 2016). Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine Studie, die bei Patientinnen mit PPROM die IL-6-Konzentration im Vaginalsekret mit der in der Amnionflüssigkeit gewonnen durch Amniozentese verglich (Musilova et al. 2016). Allerdings reichen diese ersten Arbeiten noch nicht aus, um einen routinemäßigen, klinischen Einsatz zu rechtfertigen.

Amnioninfusion

Der Stellenwert einer Amnioninfusion bei PPROM kann nach aktueller Datenlage nicht ausreichend beurteilt werden (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Ein Cochrane-Review fand eine statistisch signifikante Reduktion der Raten an neonatalen Todesfällen, Sepsis oder Infektion und Lungenhypoplasie nach Amnioninfusion bei PPROM (Hofmeyr et al. 2014). Allerdings stammten diese Daten aus jeweils nur ein oder zwei sehr kleinen Studien, sodass bis zu einer grundsätzlichen Empfehlung der Amnioninfusion weitere randomisiert kontrollierte Studien notwendig sind.

Entbindung

Patientinnen mit PPROM zwischen 24+0 und 33+6 SSW oder zwischen 22 und 23+6 SSW, falls eine Maximaltherapie gewünscht wird, können ab 34+0 SSW entbunden werden. Indikationen für eine sofortige Entbindung sind ein Triple I (V. a. oder bestätigt), vorzeitige Plazentalösung, pathologisches CTG oder ein hohes Risiko für bzw. das Vorhandensein eines Nabelschnurvorfalls (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Indikationen für die sofortige Beendigung der Schwangerschaft sind ein Triple I (Verdacht auf oder bestätigt), vorzeitige Plazentalösung, pathologisches CTG oder ein hohes Risiko oder das Vorhandensein eines Nabelschnurvorfalls. In all diesen Fällen ist eine Fortsetzung der Schwangerschaft mit einer Verschlechterung des fetalen Outcomes assoziiert und ist daher kontraindiziert.

Es gibt derzeit keinen Hinweis, dass bei Kindern von Patientinnen mit Triple I, die eine Antibiotikatherapie erhalten, eine Korrelation zwischen der Dauer der Wehentätigkeit und dem neonatalen Outcome besteht (Gilstrap und Cox 1989; Rouse et al. 2004). Deshalb kann bei diesen Patientinnen zunächst ein vaginaler Entbindungsversuch unternommen werden. Die Sectio caesarea sollte den üblichen Standardindikationen vorbehalten bleiben, da durch diese Intervention die Rate an Wundheilungsstörungen, Endometritis und zusätzlich das Thromboserisiko erhöht wird.

Wenn die oben genannten Risikofaktoren nicht vorliegen, ist ein abwartendes Management bis 34+0 SSW international Standard (ACOG-Practice-Bulletin 2018; Schmitz et al. 2019). Wie eine Cochrane Metaanalyse allerdings zeigt, ist das perinatale und maternale Outcome bei einem exspektativen Management versus geplanter früher Entbindung nicht wesentlich vom Zeitpunkt des PPROM abhängig (Bond et al. 2017) (Tab. 4). Im Gegensatz zu einem PPROM ≥34+0 SSW war bei einem PPROM <34 SSW die Prävalenz der Endometritis bei geplanter früher Entbindung im Vergleich mit einem exspektativen Vorgehen erhöht, die des „respiratory distress syndrome“ (RDS) nicht erhöht und die der Chorioamnionitis nicht vermindert. Keine Unterschiede zeigten sich bei der neonatalen Infektion. Deshalb ist ein exspektatives Vorgehen bei einer Patientin, deren PPROM vor der SSW 34 eintrat, auch über 34+0 SSW hinaus vertretbar.

Tab. 4

Neonatale und maternale Morbidität bei geplanter Entbindung vs. exspektatives Vorgehen im Falle eines PPROM vor bzw. nach 34+0 SSW. (Nach Bond et al. 2017)

	PPROM <34+0 SSW		PPROM ≥34+0 SSW
	Entbindung vs. exspektativ		Entbindung vs. exspektativ
	RR	95 % CI	RR	95 % CI
Neonatale Infektion	1,61	0,74–3,50	0,71	0,47–1,07
Neonatale Infektion mit positiver Kultur bestätigt	1,67	0,52–5,35	1,07	0,52–2,20
RDS	1,09	0,84–1,43	1,45	1,10–1,90
Sectio caesarea	1,46	1,08–1,96	1,22	1,05–1,42
Chorioamnionitis	0,77	0,45–1,30	0,26	0,12–0,57
Endometritis	2,23	1,29–3,84	0,37	0,10–1,40

RDS „respiratory distress syndrome“, SSW Schwangerschaftswoche, RR relatives Risiko, 95 % CI 95 %iges Konfidenzintervall

Klinisches Management bei PPROM zwischen 34+0–36+6 SSW

Die Prävalenz der späten Frühgeburt (34+0 bis 36+6 SSW) liegt bei ca. 6 %. Etwa zwei Drittel aller frühgeborenen Kinder fallen in diese Kategorie. Auch wenn die perinatale Morbidität und Mortalität in diesem Gestationsalter deutlich geringer ist als bei Frühgeborenen vor 34+0 SSW oder bei extrem unreif geborenen Kindern, so liegt sie doch beträchtlich über der reifgeborener Kinder (Raju 2013). Alleine die respiratorische Morbidität spät frühgeborener Kinder beträgt ca. 10 % und ist damit über 30-mal höher als bei einer Termingeburt (Hibbard et al. 2010). Auch ist der Nahrungsaufbau bei spät frühgeborenen Kindern kompliziert. Das Stillen ist zum Teil erheblich erschwert, die Kinder bedürfen in der Regel einer pädiatrischen Überwachung, die oftmals mit Konzepten der Bindungsförderung kollidiert, da nur in Ausnahmefällen eine räumliche Trennung von Mutter und Kind vermieden werden kann. Daher wäre es schon alleine aus praktischen Erwägungen wünschenswert, die Gruppe dieser Frühgeborenen so gering wie möglich zu halten.

Im Falle eines frühen vorzeitigen Blasensprunges zwischen 34+0 und 36+6 SSW kann alternativ zur zeitnahen Entbindung ein exspektatives Vorgehen erwogen werden mit dem Ziel, die Schwangerschaft bis 37+0 SSW zu prolongieren. Dies gilt nicht, wenn B-Streptokokken im Vaginalsekret nachgewiesen werden (AWMF LL 015–025 (2020) Prävention und Therapie der Frühgeburt).

Im PPROMT-Trial wurde das Wohlergehen von Frauen und deren Kinder untersucht, die zwischen 34+0 und 36+6 SSW einen vorzeitigen Blasensprung hatten (PPROM) (Morris et al. 2016). Verglichen wurde eine unmittelbare Geburtseinleitung mit einem abwartenden (exspektativen) Management. Bei letzterem Vorgehen konnte die Schwangerschaftsdauer signifikant verlängert werden. So kamen in dieser Gruppe 21 % der Kinder nach 37 SSW zur Welt, in der Kontrollgruppe lediglich 3 %. Die Prävalenz der neonatalen Sepsis war in beiden Gruppen gleich, allerdings trat ein RDS nach abwartendem Management signifikant seltener auf. Aufgrund des höheren Schwangerschaftsalters bei Geburt in der Gruppe mit abwartendem Vorgehen war auch das Geburtsgewicht der Kinder signifikant erhöht und damit die Aufenthaltsdauer auf der neonatalen Intensivstation bzw. im Krankenhaus kürzer. Hingegen trat bei den Müttern dieser Kinder erwartungsgemäß häufiger eine uterine Blutung vor oder während der Geburt sowie Fieber unter der Geburt auf. Die Sectiorate war im Vergleich zur Geburtseinleitung signifikant niedriger (Morris et al. 2016).

Die Ergebnisse des Preterm Pre-labour Rupture Of the Membranes close to Term PPROMT-Trial werden durch den PPROM Expectant Management versus Induction of Labor (PPROMEXIL)-I-Trial und PPROMEXIL-II-Trial gestützt (van der Ham et al. 2012a, b). Nach abwartendem Management lag hier die Rate an neonataler Sepsis bei 4,1%, bei aktivem Vorgehen (Geburtseinleitung) bei 2,6 % (RR 0,64; 95 % CI 0,25–1,63), die an RDS bei 6,3 % gegenüber 7,8 % (RR 1,25; 95 % CI 0,67–2,31). Die Prävalenz der Sectio caesarea betrug 14 bzw. 13 % (RR 0,98; 95 % CI 0,64–1,50). Wurde allerdings eine Kolonisation mit B-Streptokokken diagnostiziert, war die Prävalenz einer „early onset sepsis“ bei den betroffenen Kindern signifikant erhöht (15,2 vs. 1,8 %; p = 0,04) (Tajik et al. 2014). Eine Metaanalyse, die 7 Studien einschloss, konnte keine Unterschiede in der Prävalenz einer neonatalen Sepsis und der Notwendigkeit einer Sectio caesarea zwischen den Gruppen unmittelbarer Geburtseinleitung und abwartendes Vorgehen finden (van der Ham et al. 2012b).

Mittlerweile liegt eine weitere Metaanalyse zu dieser Thematik vor. Dabei wurden 5 zusätzliche Arbeiten eingeschlossen, sodass sich die aktuelle Auswertung nun auf 12 Studien bezieht. Weiterhin kann bei exspektativem Vorgehen keine erhöhte Prävalenz der neonatalen Sepsis beobachtet werden. Nach unmittelbarer Geburtseinleitung war die Rate des RDS, der neonatalen Mortalität, der Notwendigkeit zur Beatmung, der Endomyometritis und der Sectio caesarea signifikant erhöht, während die Inzidenz der Chorioamnionitis erniedrigt war (Bond et al. 2017). Auch eine Patientenlevel-Metaanalyse kommt zu ähnlichen Ergebnissen (Quist-Nelson et al. 2018b).

Im PPROMEXIL-I- und -II-Trial wurden die Patientinnen, die dem exspektativen Arm zugeordnet waren, bei 37+0 SSW eingeleitet (van der Ham et al. 2012a, b). Im PPROMT-Trial wurde auch nach 37+0 SSW weiter zugewartet (Morris et al. 2016). Beide Strategien haben ihre Berechtigung. Im ersten Falle gilt die Geburtseinleitung der Risikoreduktion einer aszendierenden Infektion bei fast reifem Kind. Andererseits ist aber auch der Einwand berechtigt, wieso mit 37+0 SSW plötzlich eine Geburtseinleitung erfolgen soll, nachdem vorher möglicherweise über 3 Wochen hinweg bei PPROM in 34+0 SSW für Mutter und Kind eine stabile Situation bestand. Diese Fragen müssen in weiteren Studien geklärt werden.

Das exspektative Management bei Frauen mit PPROM zwischen 34+0 und 36+6 SSW ist mittlerweile in den internationalen Leitlinien fest etabliert (ACOG-Practice-Bulletin 2020; Schmitz et al. 2019; Thomson 2019).

Die klinische Überwachung und Antibiotikatherapie bei PPROM mit 34+0 bis 36+6 SSW soll so erfolgen wie für (22+0)24+0 bis 33+6 SSW. Die Applikation antenataler Steroide wird international widersprüchlich gesehen, auf eine Tokolyse oder eine Neuroprotektion mit Magnesium soll verzichtet werden.

Auch wenn die Ergebnisse des Antenatal Late Preterm Steroids (ALPS)-Trials, die eine Reduktion der respiratorischen Morbidität bei Applikation von Kortikosteroiden zwischen 34+0 und 36+5 SSW beschreiben, vom American College of Obstetricians and Gynecologists als Empfehlung aufgenommen wurden (Committee-Opinion 2017), so ist bei dieser Maßnahme doch Vorsicht geboten, da noch keine Langzeituntersuchungen zu diesen Kindern vorliegen und somit der Einfluss der applizierten Kortikosteroide auf die weitere neurologische Entwicklung unklar bleibt. Aus diesem Grunde wird in Deutschland von der Applikation von Kortikosteroiden nach 34+0 SSW abgeraten.

Erneute Schwangerschaft bei Zustand nach PPROM

Das Risiko bei einer Frühgeburt nach PPROM, in einer erneuten Schwangerschaft wieder einen PPROM zu entwickeln, ist sehr hoch, wie bereits in Abschn. 3 beschrieben. Eine intensivierte Beratung über vermeidbare Risikofaktoren (z. B. Rauchen, kurzes Schwangerschaftsintervall, Zwillingsschwangerschaft durch Implantation zweier Embryonen im Rahmen einer In-vitro-Fertilisation) ist deshalb angezeigt. Die Arbeitszeiten und Tätigkeiten schwangerer Frauen sind im Mutterschutzgesetz geregelt. Lange Arbeitszeiten (>40 h/Woche) und schweres Heben (>200 kg/Tag) führen zu einer leicht erhöhten Frühgeburtenrate und sollten vermieden werden. Bei einer Zervixlänge ≤25 mm vor 24 SSW sind die vaginale Gabe von Progesteron oder auch die Anlage einer Zerklage angezeigt. Die Diagnostik (einschließlich von Surrogatparametern wie dem vaginalen pH-Wert) auf eine bakterielle Vaginose und deren Behandlung senkt die Rate an Frühgeburten nicht generell. (s. Kap. „Frühgeburt“).

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