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Die Geburtshilfe
Info
Verfasst von:
Samir Helmy-Bader, Elisabeth Kucera-Sliutz und Patrick Greimel
Publiziert am: 22.12.2023

Extrauteringravidiät

Jede außerhalb des Cavum uteri lokalisierte Schwangerschaft ist eine Extrauteringravidität (EUG), die in >90 % der Fälle im Bereich der Tube stattfindet (Tubargravidität). Die Inzidenz liegt bei 1–2 %.
Das klinische Bild erstreckt sich von der völlig asymptomatischen Patientin über Unterbauchschmerzen mit vaginalen Schmierblutungen und einem akuten Abdomen bis hin zum hämorrhagischen Schock nach Tubarruptur. Die Vaginalsonografie bildet die Grundlage der Diagnostik und wird bei nicht gesichertem Befund durch den quantitativen Serum β-hCG-Verlauf ergänzt.
Neben der operativen Therapie – laparoskopische Salpingotomie und Salpingektomie – haben sich konservative Therapiealternativen wie die systemische Gabe von Methotrexat etabliert. Ein rein abwartendes Vorgehen, mit einer eventuellen Spontanresorption als Ziel, kann bei fallendem Serum ß-hCG als Therapieoption in Erwägung gezogen werden und zeigt eine Erfolgsquote von bis zu 30 %.

Zum Einstieg

Unter Extrauteringravidität versteht man jede außerhalb des Cavum uteri lokalisierte Schwangerschaft. In über 90 % der Fälle findet die dystope Implantation im Bereich der Tube statt (Tubargravidität), Extrauteringraviditäten ohne Beteiligung der Eileiter sind seltener.
Die Inzidenz der Extrauteringravidität wird mit etwa 1–2 % angegeben. Als häufigste Ursachen gelten vorangegangene Operationen an den Adnexen, rezidivierende Salpingitiden, Intrauterinpessare, die Methoden der assistierten Reproduktion, sowie im Falle von Sectionarbenschwangerschaften auch vorangegangene Kaiserschnitte. Das klinische Bild erstreckt sich von der völlig asymptomatischen Patientin über die Patientin mit akutem Abdomen bis hin zum hämorrhagischen Schock nach Tubarruptur. Der Unterbauchschmerz und die vaginale Schmierblutung nach einer Amenorrhödauer von etwa 5–6 Wochen stellen das häufigste klinische Symptom dar. Die Transvaginalsonografie bildet die Grundlage der Diagnostik mit einer Sensitivität >90 % und einer Spezifität >99 %. Zusätzlich sollte bei nicht gesichertem oder unklarem Befund ein quantitativer Serum-β-hCG-Verlauf innerhalb von 48 Stunden zur Unterstützung einer Diagnosefindung hinzugezogen werden (Condous et al. 2005).
Die Therapiestrategien sind abhängig von der hämodynamischen Situation der Patientin und der klinischen Symptomatik. Die laparoskopische Salpingotomie und Salpingektomie haben die Laparotomie im klinischen Alltag fast vollständig abgelöst. Neben der operativen Therapie haben sich in den letzten zwei Dekaden konservative Therapiealternativen, wie die systemische Gabe von Methotrexat, etabliert und bewährt. Andere Therapiealternativen, wie z. B. die laparoskopische Instillation von Prostaglandinen oder hyperosmolarer Glukose, werden heute nicht mehr durchgeführt. Das rein abwartende Verhalten, bei dem auf eine eventuelle Spontanresorption gewartet wird, ist eine weitere Therapiealternative, die zunehmend an Bedeutung gewinnt. Dies ist vor allem der immer besser werdenden Bildqualität moderner Ultraschallgeräte geschuldet, wodurch kleine ektope Schwangerschaften, die sich nicht weiterentwickeln, schon früh erkannt werden (Dooley et al. 2019). Insgesamt können ca. 30 % aller Tubargraviditäten abwartend konservativ behandelt werden (Helmy et al. 2007).

Allgemeine Grundlagen

Definition, Terminologie und anatomische Lokalisation

Extrauteringravidität
Eine extrauterine Gravidität liegt vor, wenn nach der Befruchtung die Nidation nicht im Cavum uteri erfolgt.
In über 90 % der Extrauteringraviditäten liegt eine Tubargravidität vor. Meist kommt es zur Implantation des Trophoblasten in der Pars ampullaris (73,3 %), seltener in der Pars isthmica (12,5 %), am Fibrierende (11,6 %) oder in der Pars interstitialis (2,6 %) der Tuba uterina (Bouyer et al. 2002). Bei ampullären Tubargraviditäten kommt es nicht selten zu einem Tubarabort, wobei Trophoblastgewebe ins Abdomen gelangt und dort meist zu einer peritonealen Reizung führt. Von der Stelle des Aborts erfolgt eine Einblutung in die Tube; in der Folge kann ein Hämatom entstehen, wodurch die Blutung sekundär gestoppt werden kann. Gelegentlich verursacht der peritoneale Reiz auch Fieber.
Kommt es zur Implantation in der Pars interstitialis der Tuba uterina, so spricht man von interstitieller Gravidität: Die Schwangerschaft ist dabei allseits von Myometrium umgeben und hat keine Verbindung zum Cavum uteri.
Zur Extrauteringravidität zählen ebenso folgende Formen:
  • Eine intramurale Gravidität kommt sehr selten vor und wird wahrscheinlich iatrogen durch myometrane Verletzungen, wie sie z. B. nach Myomopertionen oder Kürettagen entstehen, verursacht (ESHRE working group on Ectopic Pregnancy et al. 2020).
  • Bei der Zervikalgravidität ist der Konzeptus im Bereich der Cervix uteri lokalisiert.
  • Eine zunehmende Rolle spielt heute die Narbenschwangerschaft („Caesarean scar pregnancy“; CSP), die eine Implantation der Gravidität oder Teile dieser in der Sectionarbe zeigt. Diese Form stellt aufgrund der weltweit zunehmenden Sectiorate ein immer größeres Problem dar.
  • In wenigen Fällen kann es zur Entwicklung einer Extrauteringravidität im gesprungenen Eifollikel, der Ovarialgravidität, bzw. zur Implantation und Entwicklung einer Gravidität auf dem Peritoneum des Douglas-Raums, der Abdominalgravidität, kommen. Eine Abdominalgravidität kann prinzipiell auch durch sekundäre Implantation nach dem Abtropfen von Trophoblastgewebe aus der Tuba uterina entstehen.
Heterotope Graviditäten, d. h. gleichzeitig vorliegende Extra- (meist Tubargravidität) und Intrauteringravidität, kommen in etwa 1:30.000 Fällen vor, können aber im Rahmen der Methoden der assistierten Reproduktion deutlich häufiger auftreten (1:100–1:500; Simsek et al. 2008).

Inzidenz und Epidemiologie

Die Inzidenz der ektopen Schwangerschaft liegt bei etwa 1–2 % Hierfür werden das vermehrte Auftreten von Salpingitiden und die gehäufte Anwendung der assistierten Reproduktion bei Frauen über 30 Jahren als wichtigste Faktoren verantwortlich gemacht: Bis zu einem Alter von 20 Jahren beträgt die Rate der Extrauteringraviditäten etwa 0,4 %, von 20–30 Jahren etwa 0,7 % und von 30–40 Jahren ungefähr 1,3–2 % (Van den Eeden et al. 2005).

Ätiologie, Pathophysiologie und Pathogenese

Als dominante Risikofaktoren für das Entstehen einer Tubargravidität zählen einerseits vorangegangene Operationen an den Tuben (Sactosalpinx, Sterilisation, bereits stattgehabte Tubargravidität), die Verwendung von Intrauterinpessaren sowie die bereits bei einer Voroperation dokumentierte Tubenpathologie. Als mittlere Risikofaktoren zählen Infertilität, Infektionen mit Chlamydien, Gonokokken und seltener Tuberkulose sowie der häufige Partnerwechsel. Als geringere Risikofaktoren zählen Zigarettenrauchen und jugendliches Alter beim ersten Geschlechtsverkehr (<18 Jahre).
Aszendierende Infektionen mit Chlamydien, Staphylokokken und Gonokokken (seltener Tuberkulose) können subklinische Infektionen auslösen, die u. U. zur Schädigung der Tubenschleimhaut führen. Es wird nicht nur die Oberfläche der Tubenmukosa zerstört, sondern durch narbige Abheilung kann sekundär auch die Motilität der Tube und damit der Transport der befruchteten Eizelle beeinträchtigt werden.
Die Motilität der Tube kann aber auch durch angeborene Anomalien des proximalen Tubenabschnittes, wie z. B. rudimentäre oder extrem verlängerte Tuben, gestört sein. Intraluminale Polypen könnten ebenfalls zumindest theoretisch die Motilität beeinflussen und damit das Risiko einer Tubargravidität erhöhen. Endometrioseherde können einerseits das Tubenepithel zerstören, andererseits aber auch die Motilität der Tube negativ beeinflussen und somit die Ursache einer Tubargravidität sein.
Der Zilienbesatz, die Schlagrate der Zilien, die muskuläre Motilität der Tube und die komplex verlaufenden Tubenkontraktionen ändern sich im Laufe des Menstruationszyklus. Während Östrogene die Motilität fördern, vermindert sich die Motilität in der Lutealphase. Dabei sind die exakten Vorgänge in Bezug auf die Motilität bei der Ovulation noch kaum geklärt. Einigermaßen gesichert ist, dass die Peristaltik des Isthmus für den Transport der Eizelle bedeutsam ist. Der Isthmus ist darüber hinaus fähig, die Spermien vor der Befruchtung in Richtung Ampulle, die befruchtete Eizelle aber in Richtung Uterus zu transportieren. Da die Kontraktionen der Tube durch verschiedene Substanzen, u. a. durch die Prostaglandine E2 und F beeinflusst werden können, lässt sich die Muskelaktivität auch pharmakologisch manipulieren. Zusätzlich kann auch die Mikrovaskularisation, die ebenfalls verschiedenen Einflüssen unterliegt, den Eitransport beeinflussen.
Die Gestagenminipille dürfte ein weiterer Risikofaktor für die Entstehung einer Tubargravidität sein. Hier dürfte ebenso eine hormonelle Beeinflussung der Tubenmotilität eine Rolle spielen.
Cave
Das Risiko einer Extrauteringravidität ist nach klassischen reproduktionsmedizinischen Maßnahmen (IVF) aber auch nach einer Stimulationsbehandlung zur Follikelreifung mit HMG und Clomiphen – wie auch nach Ovulationsinduktion mit HCG – erhöht!
Infolge von Salpingitiden können die zilientragenden Zellen der Schleimhautfalten in Mitleidenschaft gezogen werden, und damit kann auch die Zahl der Zilien, die für den Transport der Eizelle und später des Präembryos offensichtlich wichtig ist, wesentlich abnehmen. In weiterer Folge können sich an der Tubenwand durch Fibrosebildung Synechien bilden, wodurch sich das Lumen verengt und schließlich intraluminale Adhäsionen entstehen. Das alles führt zu einer Funktionsstörung des Eizellentransports; die befruchtete Oozyte gelangt nicht mehr von der Ampulle in den Uterus, sondern kann sich an der Stelle des größten Zilienverlustes implantieren. Da die Ampulle der aktivere und initiale Abschnitt der Tube ist, entstehen dort häufiger regelwidrige Implantationen, was den hohen Anteil von ampullären Graviditäten erklären könnte.
Falls die Eizelle beispielsweise durch makroskopische Adhäsionen gar nicht in die Ampulle gelangt, kann es zu einer Fertilisation außerhalb der Tube kommen und somit eine primäre Abdominal- oder Ovarialgravidität entstehen. Die Salpingitis isthmica nodosa, die durch Verdickung des proximalen Tubenabschnittes ein Hindernis im Verlauf der Tube darstellt, kann die Ursache einer proximalen bzw. isthmischen Tubargravidität sein.
Morphologische Anlagestörungen sind bei Extrauteringraviditäten nicht selten, chromosomale Störungen wie haploider, triploider oder multiploider Chromosomensatz wurden aber nur in einigen Publikationen dokumentiert. Generell wurden Missbildungen im weiteren Sinn bei extrauterinen Graviditäten nicht häufiger als bei intrauterinen Graviditäten nachgewiesen.
Der Trophoblast ist in besonders hohem Maße fähig, invasiv in mütterliches Gewebe vorzudringen. Da bei In-vitro-Fertilisation das Eintreten einer Schwangerschaft mit der morphologischen Qualität des Präembryos korreliert, liegt auch hier die Vermutung nahe, dass die enzymatische Aktivität der Blastozyste an einer gelungenen Implantation wesentlich stärker beteiligt ist als die Aktivität der Endometriumoberfläche.
Intrauterinpessare können einerseits die Tubenmotilität mechanisch stören bzw. es sind auch subklinische Infektionen infolge des Einsetzens der Intrauterinpessare als Ursache für Extrauteringraviditäten denkbar.
Selten wurden auch Tubargraviditäten nach Sterilisationen beschrieben. Vorstellbar ist hier die Bildung einer Fistel im proximalen Tubenabschnitt, wodurch Spermien in den distalen Tubenabschnitt übertreten können und das befruchtete Ovum durch Wanderung über den Douglas-Raum in die kontralaterale Tube oder zurück durch die Fistel in den proximalen Tubenabschnitt gelangen.
Zu beachten ist auch die Tatsache, dass sich Eileiterschwangerschaften in bis zu 30 % der Fälle in dem Eileiter einnisten können, welcher dem Corpus luteum kontralateral gelegen ist. Dies ist wahrscheinlich mit chemotaktischen Reizen der befruchteten Eizelle als auch mit der großen intraperitonealen Motilität der Tuben zu erklären. Daher sollte immer eine systematische diagnostische Herangehensweise mittels Transvaginalsonografie gewählt werden (Ross et al. 2013; Iffy 1988).

Mortalität

Die Mortalität ist im Gegensatz zur Inzidenz der Tubargravidität mehr als deutlich zurückgegangen (Anderson et al. 2004). Lag sie zu Beginn der 1970er-Jahre bei etwa 1,7 %, so fiel sie Mitte der 1980er-Jahre auf 0,3 %. Trotzdem bleibt die Extrauteringravidität mit 0,004 ‰ (bezogen auf alle Schwangerschaften) die häufigste Ursache der mütterlichen Mortalität im ersten Trimenon.

Diagnostik

Anamnese

Das Erheben einer allgemeinen gynäkologischen Anamnese, die frühere gynäkologische Erkrankungen, Operationen, Schwangerschaften und Geburten beinhaltet, ist obligat.
Bei der Anamnese jeder Schwangerschaft ist die sekundäre Amenorrhö wichtig, wobei das Datieren der exakten Amenorrhödauer mit dem ersten Tag der letzten Regelblutung beginnt. Zwischenzeitlich auftretende leichte Metrorrhagien, die gelegentlich mit der nächsten zu erwartenden Menstruationsblutung zusammenfallen, können die exakte Bestimmung der Amenorrhödauer manchmal verfälschen.
Patientinnen mit Tubargravidität können ein klinisches Bild von völliger Unauffälligkeit bis hin zum massiven hämorrhagischen Schock nach einer Tubarruptur bieten. Diesbezüglich wichtig sind die Abklärung und Beobachtung von Schmerzen im Unterbauch: Diffuse Unterbauchschmerzen werden häufig auf der Seite der Tubargravidität lokalisiert. Es können aber auch wehenartige Schmerzen auftreten, die sich den tubaren Kontraktionen zuordnen lassen. Bereits bei der nichtrupturierten Tubargravidität können peritoneale Schmerzen auftreten, die durch die Auftreibung und Dehnung der Tubenwand entstehen. Wenn es zu einer Blutung in die freie Bauchhöhle gekommen ist, kann eine Peritonitis, v. a. aber auch die Symptomatik eines akuten Abdomens, entstehen.

Klinische Untersuchung

Zunächst wird die Schwangerschaft verifiziert, wobei die schnellste und einfachste Methode der Nachweis von β-HCG im Urin ist. Die derzeitig im Handel erhältlichen Schnelltests haben eine Nachweisgrenze von etwa 20–25 mIU/ml β-HCG und sind damit meist als verlässlich einzustufen. Für das weitere Vorgehen ist vielfach die Klinik der Patientin entscheidend.
Außer der Anamnese sind die gynäkologische Routineuntersuchung und die Transvaginalsonografie obligat. Evaluiert werden sollten Hinweise auf Blutungen aus dem Zervikalkanal, Veränderungen des Muttermundes in Bezug auf mögliche stattgehabte Aborte sowie Druckschmerzhaftigkeit im Adnexbereich. Eine Tubargravidität kann als derbe Resistenz imponieren, die sich, falls nicht bereits spontane Schmerzen bestehen, bei der Tastuntersuchung bzw. Transavginalsonografie als schmerzhaft erweist. Der schmerzhafte Tastbefund kann allerdings auch auf der kontralateralen Seite der Tubargravidität liegen.
Als typisch für die Extrauteringravidität gilt auch der sog. Portioschiebeschmerz. Er wird durch das Anheben und Schieben der Portio hervorgerufen. Darüber hinaus ist er aber auch bei entzündlichen Erkrankungen mit beginnender Peritonitis zu diagnostizieren.

Spezielle Diagnostik

Vaginosonografie

Bei Serum-β-HCG-Werten um 1500 mIU/ml sollte bei einer intakten intrauterinen Schwangerschaft zumindest ein u. U. noch wenige Millimeter im Durchmesser haltender Gestationssack darstellbar sein (The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine 2004). Dieser ist durch eine Echoasymmetrie mit einseitiger Verstärkung gekennzeichnet, da Chorion und Chorion mit Dezidua eine unterschiedliche Dichte besitzen. Bereits für den Serum-β-HCG-cut-off-Level von 1000–1500 mIU/ml wird für die Vaginosonografie eine Sensitivität von über 90 % und eine Spezifität von bis zu 99,9 % angegeben (Condous et al. 2005).
Praxistipp
Die Sensitivität von Ultraschallgeräten zur Feststellung einer Frühschwangerschaft ist hoch. Dennoch kann in vielen Fällen eine Gravidität nicht bei der ersten Ultraschalluntersuchung lokalisiert werden.
In diesem Fall muss die Diagnose „Pregnancy of unknown location (PUL)“ lauten. Voraussetzung für diese Diagnose ist, dass bei einem positivem Schwangerschaftstest im Rahmen der Erstuntersuchung kein Hinweis auf eine intrauterine Schwangerschaft, Residuen (s. o.) oder ektope Schwangerschaft vorliegt. Ausgeschlossen sind ebenfalls Schwangerschaftsprodukte, wie ein kleiner intrauteriner Gestationssack, Strukturen im Adnexbereich, die eine ektope Schwangerschaft vermuten lassen könnten, oder indirekte Zeichen einer spezifischen Schwangerschaftslokalisation wie z. B. ein Hämatoperitoneum oder Abortmaterial im Rahmen der Spekulumuntersuchung.
Da kein einheitliches Management einer PUL existiert, liegt die Herausforderung darin, die ektope Schwangerschaft bzw. den Zeitpunkt einer notwendigen aktiven Therapie rechtzeitig zu erkennen.
Tatsächlich werden 22 % der PUL’s zu normalen intrauterinen Schwangerschaften, 69 % lösen sich ohne medizinische Intervention spontan auf und nur 9 % benötigen eine operative oder medikamentöse Intervention, wobei bei der Mehrheit der Patientinnen eine ektope Schwangerschaft vorlag. hat (Day et al. 2009).
Es existieren zahlreiche Algorithmen auf Basis von Serum ß-hCG Verhältnissen zur Berechnung des Risikos einer ektopen Schwangerschaft bei initialer PUL. In einer Metaanalyse aus 2019 wurden viele dieser Algorithmen miteinander verglichen und das „M4-Model“ als das derzeit akkurateste Rechenmodel bewertet (Bobdiwala et al. 2019).
Das Fehlen eines intrauterinen Gestationssackes bei Serum-β-HCG-Werten ≥ 1000 mIU/ml kann also bereits einen ersten Hinweis auf das Vorliegen einer Extrauteringravidität geben. Bei völlig asymptomatischen Patientinnen und nicht eindeutigem Sonografiebefund sollte aber aus Sicherheitsgründen eine Serum-β-HCG-Kontrolle nach etwa 48 h durchgeführt und dann die Sonografie wiederholt werden (The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine 2004).
Bei Mehrlingsschwangerschaften ist die Wahrscheinlichkeit, einen Gestationssack intrauterin zu entdecken, mit deutlich höheren Serum-β-HCG-Werten assoziiert als bei Einlingsschwangerschaften im selben Gestationsalter. Insofern muss v. a. bei Patientinnen, die sich einer assistierten Reproduktion unterzogen haben, primär eine genaue Anamnese bezüglich des Gestationsalters gemacht werden. Es muss daran gedacht werden, dass der Gestationssack u. U. erst später bei höheren Werten zu sehen ist.
Streng zu unterscheiden vom Gestationssack bei intrauterinen Schwangerschaften ist der in etwa 8–20 % vorliegende Pseudogestationssack bei Extrauteringraviditäten (Tab. 1). Die typischen Merkmale des echten Gestationssacks sind, dass i. d. R. ein nicht zentral gelegenes Ringecho mit einem Durchmesser von etwa 4–5 mm im Fundus bzw. Kornualbereich vorliegt. Die Echoasymmetrie mit einseitiger Verstärkung wird als das „double-sac sign“ bezeichnet: Die Decidua capsularis bildet den inneren echoreichen Ring, die Decidua parietalis den äußeren echoreichen Ring. Der echte Gestationssack ist ab SSW 4 + 3 bis 5 + 0 mit einer Größe von 2–5 mm sichtbar. Ab SSW 5 + 1 bis 5 + 5 wird der Dottersack sichtbar. Dieser sollte auf jeden Fall bei einem durchschnittlichen Durchmesser des Gestationssacks von >12 mm gesehen werden, da es sich sonst um ein „blighted ovum“ handeln könnte. Ab SSW 5 + 6 bis 6 + 0 wird der embryonale Pol sichtbar mit einer Größe von 2–4 mm. Eine positive Herzaktion ist ebenso zu erkennen. Der Gestationssack hat zu diesem Zeitpunkt üblicherweise einen Durchmesser von >18 mm (Abb. 1).
Tab. 1
Unterscheidung von Gestationssack bei intrauterinen Schwangerschaften und Pseudogestationssack bei Extrauteringraviditäten. (Nach Jurkovic et al. 1995)
 
Pseudogestationssack
Gestationssack
Lokalisation
Entlang der Mittellinie des Cavums, zwischen den beiden Endometriumschichten
Außerhalb der Mittellinie, eingenistet im Endometrium
Aussehen
Kann sich während der Ultraschalluntersuchung verändern; meist ovoid
Konstant, normalerweise rund
Begrenzung
Einschichtig
Zweischichtig („double-sac sign“)
Farbdopplermuster
Keine Vaskularität
Hoher peripherer Flow
Beim Pseudogestationssack fehlt das „double-sac sign“, wobei das Endometrium selbst von schmal bis hoch aufgebaut imponieren kann. Der Pseudogestationssack kommt durch eine intrauterine Flüssigkeitsretention zustande und ist daher zentral im Cavum uteri gelegen; er kann mit oder ohne echoreichen Randsaum bestehen und entsteht offenbar durch den stimulierenden Einfluss von Progesteron auf das Endometrium.
Die Diagnose der „Caesarean scar pregnancy“ kann sich auch als sehr schwierig gestalten, da nicht selten Verwechslungen mit gestörten bzw. intrauterinen Graviditäten auftreten, weshalb folgende Diagnosekriterien herangezogen werden sollten:
  • Einnistung einer Schwangerschaft oder Schwangerschaftsprodukte in die Uterotomienarbe.
  • Nachweis von Throphoblasten- bzw. Plazentaperfusion in der Farbdoppleruntersuchung.
  • Negatives „sliding sign“; d. h. es ist nicht möglich, die Schwangerschaft durch sanften Druck auf die Transvaginalsonde zu mobilisieren, bzw. gegen die Umgebung zu verschieben.
Im Adnexbereich ist eines der pathognomonischen Zeichen für eine Extrauteringravidität der Embryo mit positiver Herzaktion (laut Literatur kommt dies allerdings nur in etwa 8–26 % der Fälle vor). Häufiger, d. h. in etwa 40–60 % der Fälle, ist ein Ringecho i. d. R. mit echoreichem Randsaum im Bereich der Tube mit oder ohne Dottersack/Embryonalanlage darstellbar. Am häufigsten stellt sich jedoch eine unspezifische Raumforderung im Bereich der Tube/Adnexe in Form eines inhomogenen Konglomerates dar (Jurkovic und Wilkinson 2011). Wichtig ist es dabei zu verifizieren, ob dieses Konglomerat bzw. Ringecho sich vom Ovar separieren lässt, um so eine Zyste (wie z. B. eine hämorrhagische Corpus-luteum-Zyste) auszuschließen. Dazu wird das „sliding sign“ benutzt. Dabei wird durch leichten Druck auf die Vaginalsonde bei gleichzeitigem Palpieren des Abdomens eine freie Bewegung zwischen Ovar und dem Konglomerat dargestellt (Jurkovic und Mavrelos 2007). Dieser Test hat eine hohe Sensitivität (84,4 %) und Spezifität (98,9 %) für die Diagnose einer Tubargravidität, auch wenn kein Embryo vorhanden ist.
Eine Corpus-luteum-Zyste findet sich in knapp 80 % der Fälle ipsilateral und sollte immer bei der Diagnose einer Tubargravidität verifiziert werden. Als Differenzialdiagnose für Raumforderungen Adnexbereich muss an Adhäsionen, gestielte subseröse Myome, Endometriosezysten, Hydrosalpinx oder auch an eine statische Darmschlinge gedacht werden.
Bei adäquatem Training und State-of-the-art-Ultraschallequipment kann eine die schlüssige Diagnose einer Tubargravidität mittels Vaginosonografie erfolgen (Jurkovic und Mavrelos 2007).
Praxistipp
Mittels Vaginosonografie darstellbare freie Flüssigkeit im Cavum Douglasi ist ein unspezifisches Zeichen. Bei Extrauteringraviditäten ist freie echoreiche Flüssigkeit in etwa 70 % nachweisbar, bei intrauterinen Graviditäten ist hingegen in etwa 30 % der Fälle echoarme Flüssigkeit nachweisbar. Differenzialdiagnostisch muss auch daran gedacht werden, dass eine rupturierte oder stielgedrehte Zyste, eine Entzündung im Unterbauch, eine retrograde Blutung oder aber auch die stattgehabte Ovulation vorliegen können (Condous et al. 2005).

Verlaufsbeobachtung von Serum ß-hCG

  • Der Nachweis von ß-hCG im mütterlichen Serum ist bereits etwa 10–14 Tage nach der Konzeption nachweisbar.
  • Bei intakten intrauterinen Graviditäten verdoppelt sich die Konzentration des ß-hCG etwa alle 48 h.
  • Bei Serum-ß-hCG-Werten, die weniger als 50 % binnen 48 h ansteigen, sind gesunde intrauterine Schwangerschaften unwahrscheinlich, v. a. wenn das Gestationsalter weniger als 41 Tage beträgt (Mol et al. 1999).
  • Mit einem Gestationsalter von 41–56 Tagen wird allerdings nur mehr ein 48-h-ß-HCG-Anstieg von 33 % erwartet, der dann mit 57–65 Tagen Gestationsalter lediglich 5 % beträgt.
  • Das Serumprogesteron spiegelt die Progesteronproduktion durch das Corpus luteum graviditatis wider. In den ersten 8–10 Wochen der Gravidität verändern sich die Serumprogesteronkonzentrationen nur geringfügig. Bei der gestörten Gravidität sinkt der Progesteronspiegel meistens.
Studienbox
Mit einer Sensitivität von 97,5 % kann ein Progesteronwert von ≥ 25 ng/ml eine Extrauteringravidität ausschließen. Bei Progesteronwerten von < 5 ng/ml liegt in 85 % der Fälle ein Abortus vor, in 10–15 % der Fälle eine Extrauteringravidität. Bei Progesteronwerten von 5–25 ng/ml allerdings kann nur durch die Kombination der Serum-ß-HCG-Verlaufskontrollen mit der Vaginosonografie eine Diagnose gestellt werden (The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine 2004).
Risikofaktoren, wie z. B. bereits stattgehabte Tubenschwangerschaften oder vorangegangene Chirurgie im Bereich der Tuben etc., sollten bei der initialen Anamnese unbedingt erhoben werden.

Sonstige diagnostische Parameter

Die Punktion des Douglas-Raums zur Diagnose der Tubargravidität ist heutzutage weitgehend verlassen worden.
In einigen wenigen Fällen kann eine Kürettage notwendig werden, um eine gestörte intrauterine Schwangerschaft auszuschließen (The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine 2004). Finden sich im histologischen Präparat keine Chorionzotten, so hat entweder bereits ein Abortus completus stattgefunden und das ß-HCG fällt drastisch ab (mindestens 15 % in 12–24 h) bzw. es kann auch der Verdacht einer Extrauteringravidität geäußert werden, der sich dann in einem nach der Kürettage stattfindenden ß-HCG-Anstieg oder ß-HCG-Plateau bestätigt.
Serummarker wie CA 125, CA 19–9, Kreatininkinase und VEGF wurden auf ihre diagnostische Potenz in Bezug auf die Extrauteringravidität im Rahmen von Studien getestet und haben kein Potenzial gezeigt.

Differenzialdiagnose

Die wichtigste Differenzialdiagnose ist die frühe intrauterine Gravidität, bei der u. U. noch kein intrauteriner Gestationssack bei eventuellem Vorhandensein einer zystischen Raumforderung im Adnexbereich, z. B. einem Corpus luteum graviditatis, nachgewiesen werden kann. Selten kann sogar ein Corpus rubrum das Bild eines akuten Abdomens bis hin zum Schockzustand hervorrufen.
Abgegangene Aborte oder gestörte intrauterine Schwangerschaften weisen manchmal ebenfalls eine ähnliche Symptomatik wie eine Tubargravidität auf. Freie Flüssigkeit im Douglas-Raum tritt gelegentlich sowohl bei einem Abort als auch bei der Tubargravidität auf. Die Serum-ß-hCG-Werte können bei einer gestörten Schwangerschaft ähnlich wie bei inaktiven oder sich resorbierenden Tubargraviditäten rückläufig sein.
Das Auftreten einer akuten Appendizitis im Verlauf einer Frühschwangerschaft ist insgesamt selten. Die klinische Symptomatik beeindruckt meist durch die typischen Druckpunkte (McBurney) und normale Serum ß-hCG- und/oder Progesteronwerte, Leukozytose und Fieber. Freie Flüssigkeit im Abdomen kann aber auch hier durch eine verstärkte peritoneale Reizung entstehen.
Wichtigste Differenzialdiagnosen
  • Frühe intrauterine Gravidität (Corpus luteum, rubrum)
  • Abgelaufener intrauteriner Abort, gestörte intrauterine Gravidität
  • Heterotope Gravidität

Klinisches Management

Das Management der Extrauteringravidität richtet sich grundsätzlich nach vier Parametern:
  • hämodynamische Situation,
  • klinisches Bild,
  • Serum ß-hCG-Wert,
  • Wunsch der Patientin nach weiteren Schwangerschaften.
In den letzten Jahren haben die laparoskopische Salpingotomie und Salpingektomie die Laparotomie fast vollständig abgelöst. Heute wird eine Laparotomie nur mehr in Ausnahmefällen durchgeführt: bei Schockgefahr und hämodynamischer Instabilität oder wenn der laparoskopische Zugangsweg nicht möglich ist.
Die Trendwende in der Behandlung der Extrauteringravidität wurde mit den laparoskopischen Instillationsmethoden eingeleitet: Es wurden Prostaglandine (Egarter und Husslein 1988), 33 %ige Glukose (Lang et al. 1989) und auch Methotrexat (Feichtinger und Kemeter 1987) auf laparoskopischem Weg in die Extrauteringravidität eingebracht. Die Resorption der Tubargravidität wird vom Organismus selbst übernommen mit nachfolgender Restitutio ad integrum.
Studienbox
In der letzten zwei Dekaden hat sich immer mehr die konservativ medikamentöse Therapie als Behandlungsoption für die Extrauteringravidität durchgesetzt. Die gebräuchlichste medikamentöse Therapieform ist die intramuskuläre systemische Verabreichung des Chemotherapeutikums Methotrexat (Lipscomb et al. 2005). Die Wirksamkeit der multiplen systemischen Methotrexattherapie wurde mittlerweile anhand zahlreicher Studien belegt, wobei im Vergleich zur laparoskopischen Salpingotomie ein gleichwertiger Behandlungserfolg für Methotrexat erreicht wurde. Ein systemischer Review wiederum zeigte beim Vergleich von systemischen Methotrexat als „single dose“ und laparoskopischer Salpingotomie einen signifikant geringeren Erfolg der medikamentösen Therapie (Hajenius et al. 2007).

Therapeutische Maßnahmen

Chirurgisches Vorgehen

Inwieweit die Operationsmethode einen Einfluss auf die nachfolgende Fertilität hat, wird unterschiedlich diskutiert: In zwei verfügbaren randomisiert kontrollierten Studien wurde kein signifikanter Unterschied in der Fertilitätsrate abhängig von der Operationsmethode Salpingektomie vs. Salpingotomie aufgezeigt (Fernandez et al. 2013; Mol et al. 2014).
Die NICE guideline (NICE guideline 2019) empfiehlt prinzipiell bei niedrigem Risiko eine Salpingektomie und bei erhöhten Risikofaktoren für Infertilität wie z. B. im Fall einer kontralateral beschädigten Tube eine Salpingotomie, um die Fertilität zu erhalten.
Prinzipiell sollte die Entscheidung der Operationstechnik individuell mit jeder Patientin getroffen werden (Abb. 2).
Bei der linearen Salpingotomie wird auf der antimesenterialen Oberfläche über dem Schwangerschaftsprodukt in Längsrichtung eine Inzision von etwa 1–2 cm angebracht und danach, ähnlich wie bei einer Zystenausschälung, das Trophoblastgewebe entfernt. Die Wunde kann je nach Größe der Inzision und des Situs offengelassen oder durch Nähte verschlossen werden. Die Heilung erfolgt i. d. R. binnen weniger Wochen und meist ohne Komplikationen wie Fisteln oder Adhäsionen.
In mehr als 90 % der Fälle ist keine weitere Behandlung erforderlich und die spätere Tubendurchgängigkeit ist – wie Hysterosalpingografieuntersuchungen zeigen – bei etwa 75 % der Patientinnen gegeben.
Bei neuerlichem Auftreten einer Tubargravidität im selben Eileiter (15 %!) kann dieser Eingriff theoretisch wiederholt werden, obwohl in diesem Fall die Salpingektomie als sinnvoller erachtet wird.
Bei Tubargraviditäten, die am Infundibulum lokalisiert sind, kann eine Inzision, in diesem Fall durch die Fimbrien sowie das Infundibulum, durchgeführt und das Schwangerschaftsprodukt entfernt werden. Die Inzision kann nun wiederum der sekundären Heilung überlassen oder verschlossen werden.
Bei ampullärer Gravidität besteht die Möglichkeit, quer keilförmig zu inzidieren, wodurch der betroffene Tubenabschnitt ein- oder zweischichtig anastomosiert werden kann und somit eine spätere Passage der Eizelle ermöglicht wird.
Sitzt die ektope Gravidität im proximalen Isthmus (Abb. 1d), wie das bei etwa 15 % der Tubargraviditäten der Fall ist, so ist eine Salpingotomie nur erschwert möglich und auch wenig sinnvoll, da Blutungen meist schwerer kontrollierbar sind. Die Enge des Tubenlumens begünstigt bei späterer Narbenbildung und Verziehung auch Tubenverschlüsse. In diesem Sinne ist sehr oft die partielle Salpingektomie mit nachfolgender einschichtiger End-zu-End-Anastomose oder die totale Salpingektomie die Methode der Wahl.
Praxistipp
Lassen die Größe und Lage der Tubargravidität keine vollständige Sanierung unter Organerhalt zu, so ist eine Salpingektomie (Tubektomie) vorzunehmen. Bei der Salpingektomie wird die Tube zusammen mit der Tubargravidität von ihrem Abgang am Uterus und von der Mesosalpinx abgesetzt.
Das postoperative Management stützt sich im Wesentlichen auf allgemeine Maßnahmen wie Blutbild- und Serum-ß-hCG-Kontrollen bis zum Absinken unter die Nachweisgrenze, da trotz makroskopisch vollständiger Entfernung sich selten noch Trophoblastgewebe in der Tube befinden kann. Im Falle des Auftretens einer Trophoblastpersistenz (laut Literatur 3–20 % nach Salpingotomie) wird international meist intramuskuläres Methotrexat in einer Dosierung von 50 mg/m2 Körperoberfläche als Einmalgabe verwendet. Die Nachsorge erfolgt entsprechend dem Schema der primären Behandlung der Tubargravidität mit Methotrexat (Hajenius et al. 1997).

Systemische Methotrexattherapie

Methotrexat ist ein Folsäureantagonist, der die Zellproliferation über die Purin- und Pyrimidinsynthese und konsekutiv die DNA-Synthese hemmt. Aktives Trophoblastgewebe reagiert, wie primär in der Therapie der Chorionkarzinome bewiesen, sehr empfindlich auf Methotrexat. Hämodynamisch stabile Patientinnen mit asymptomatischer Tubargravidität können prinzipiell bei Werten bis etwa 10.000 mIU/ml β-HCG mittels systemischem Methotrexat behandelt werden (Hajenius et al. 1997; Lipscomb et al. 2005). Faktoren, die mit einem Misserfolg einer Methotrexattherapie assoziiert sind, inkludieren initiale Serum β-hCG Werte > 5000 mIU/ml, eine große Menge an freier Flüssigkeit im Douglas-Raum, eine positive Herzaktion der Extrauteringravidität und einen Serum-β-hCG-Anstieg von mehr als 50 % innerhalb von 48 h vor Beginn der Therapie (Barnhart 2009).
Aufgrund der vorhandenen Datenlage werden international maximale Serum β-hCG-Werte von 5000 mIU/ml für die systemische Methotrexatbehandlung empfohlen. Dem unterliegt ein exzellenter Behandlungserfolg von 92 %.
Es liegt sicherlich im Ermessen, angepasst an die individuelle Situation jeder Patientin und an die Erfahrung im Umgang mit der Methotrexattherapie, auch bei höheren Serum-ß-hCG-Werten Methotrexat als Alternative zur Operation anzubieten und zu verwenden. Letztendlich ist die Aufklärung der Patientin, v. a. über Erfolgsraten, hierbei der zentrale Punkt. Außer in Akutsituationen bleibt meist genügend Zeit, um mit der Patientin gemeinsam zu entscheiden, ob eine operative Therapie oder die systemische Methotrexatgabe durchgeführt wird. Die Patientin muss über den Verlauf der Behandlung, mögliche Komplikationen und Nebenwirkungen Bescheid wissen, bevor sie sich für ein Therapieverfahren entscheidet.
Bereits 1982 publizierten Tanaka et al. die erste erfolgreich mittels Methotrexat behandelte Extrauteringravidität, es handelte sich um eine interstitielle Gravidität, die mit einem Multiple-dose-Schema, d. h. mehreren Einzeldosen von systemischem Methotrexat, behandelt wurde. Gerade in der Therapie dieser seltenen Form der Extrauteringravidität wird heute in vielen Zentren Methotrexat der Vorzug gegeben, da die operative Sanierung nicht selten zur Teilresektion des betroffenen Uterussegmentes, u. U. auch zur Hysterektomie führen kann. Ob der systemischen oder lokalen Methotrexatapplikation der Vorzug gegeben wird, hängt vom Befinden und den Umständen der Patientin sowie der Erfahrung des behandelnden Arztes ab.
Praxistipp
Für die interstitielle Gravidität besteht die systemische intramuskuläre Methotrexattherapie aus einer einmaligen Applikation von 50 mg/m2 Körperoberfläche Methotrexat. Im Anschluss an die Methotrexatapplikation werden die Serum-β-hCG-Spiegel am Tag 4 und 7 kontrolliert, um einen mindestens 15 %igen Abfall zu bestätigen. Ist dies nicht der Fall, wird die intramuskuläre Applikation wiederholt. Bei der lokalen Instillation wird mit einer Fixdosis von 25 mg Methotrexat transvaginal unter Ultraschallsicht direkt in den Trophoblasten injiziert. Eine Kombination aus lokaler und systemischer Applikation zeigt ebenfalls gute Erfolgsquoten.
Da auch bei der Zervikalgravidität und „Cesarean scar pregnancy“ ein erhöhtes Risiko operativer Blutungskomplikationen besteht, ist auch hier die primäre lokale Methotrexatinstillation zu erwägen. Durch die lokale Applikation gelangt das Chemotherapeutikum direkt in den Trophoblasten, wodurch eine niedrigere Dosis verwendet und somit das Risiko für Nebenwirkungen gesenkt werden kann.
Allerdings hat sich in den letzten Jahren der Trend entwickelt Sectionarbenschwangerschaften in einem frühen Gestationsalter eher zu operieren, da das Outcome hervorragend ist und die Therapiedauer signifikant verkürzt wird (Jurkovic et al. 2016). Hier ist vor allem die ultraschall- gezielte Saugcurettage zu bevorzugen. Weitere Zugänge sind die transvaginale oder laparoskopische Evakuierung Ein expektatives Management, sowie rein systemisches Methotrexat Regime oder scharfe Curettage allein sind nicht empfohlen und zu vermeiden (SFMF 2022).
Therapieverlauf unter Methotrexattherapie. Die systemischen Nebenwirkungen von Methotrexat in hohen Dosierungen (Haarausfall, Lichtempfindlichkeit, Knochenmarkdepression, Stomatitis, pulmonale Fibrose, akute Hepatotoxizität) treten in dieser niedrigen Dosierung nur sehr selten auf. Da die Toxizität bei der Single-dose-Methotrexattherapie als äußerst gering zu erachten ist, wird heute auf die Leukovoringabe verzichtet.
Bei 20 % der Patientinnen tritt unter der Single-dose-Methotrexattherapie während der ersten 3–7 Tage ein rezidivierender Unterbauchschmerz auf, der jedoch in den meisten Fällen mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (z. B. 800 mg Ibuprofen oral, 2-mal binnen 6 h) gut in den Griff zu bekommen ist (Lipscomb et al. 1999). Der Schmerz nach der Methotrexattherapie wird als Resultat eines stattgehabten Tubarabortes bzw. als Distension der Tube durch ein Hämatom gedeutet. Die einzige Indikation zur sekundären operativen Intervention ist im Prinzip das Vorhandensein von reichlich freier Flüssigkeit außerhalb des kleinen Beckens sowie ein Hämatokritabfall. Geringe Mengen freier Flüssigkeit im Bereich des kleinen Beckens stellen keine Indikation zur sekundären operativen Intervention dar. Es ist aber durchaus möglich, dass aufgrund von nichtsistierenden bzw. immer wiederkehrenden Schmerzen die Patientin selbst den Wunsch äußert, sekundär operiert zu werden.
Therapieregime der Tubargravidität mit Methotrexat
  • Methotrexat wird einmalig in einer Dosierung von 50 mg/m 2 KOF oder 1 mg/kg KG i. m. (meist intraglutäal) appliziert (Lipscomb et al. 1999, 2005).
  • Der Tag der Applikation gilt als Tag des Therapiebeginns und wird daher Tag 1 genannt. Am Tag des Therapiebeginns müssen Serum ß-hCG-Wert, Blutbild sowie unauffällige Leberfunktions- und Nierenparameter vorliegen. Prinzipiell kann die intramuskuläre Applikation von Methotrexat auch ambulant erfolgen.
    Die nächste Kontrolle ist am Tag 4 durchzuführen: Bei asymptomatischen Patientinnen muss lediglich der Serum-ß-hCG-Wert kontrolliert werden, bei symptomatischen Patientinnen empfiehlt sich die Kontrolle des Blutbildes. Bei fast 90 % der Patientinnen kommt es zum Anstieg des Serum-ß-hCG-Wertes zwischen Tag 1 und 4.
  • Trotzdem ist die nächste Serum-ß-hCG Kontrolle bei asymptomatischen Patientinnen am Tag 7 vorgesehen. Der Serum-ß-hCG Abfall zwischen Tag 4 und 7 muss mindestens 15 % betragen, ansonsten hat eine zweite Applikation von Methotrexat in derselben Dosierung am Tag 7 zu erfolgen, der wiederum als Tag 1 des neuerlichen Methotrexattherapiezyklus gilt.
  • Nach Tag 7 werden so lange wöchentliche Serum-ß-hCG-Kontrollen durchgeführt, bis kein Serum-ß-hCG mehr nachweisbar ist.
Ungefähr 20 % der Patientinnen benötigen mehr als eine Dosis Methotrexat, sollte nach der zweiten Therapiewoche (d. h. wieder zwischen Tag 4 und 7) der Serum-β-hCG-Wert nicht entsprechend (15 %) gesunken sein.
Die Serum-β-hCG-Wertkontrollen werden an fast allen Abteilungen ambulant durchgeführt, aus Sicherheitsgründen kann jedoch eine stationäre Aufnahme notwendig werden, wenn die Patientin z. B. über therapieresistente anhaltende Unterbauchschmerz klagt.
Cave
Generell ist eine Tubarruptur auch bei sinkenden oder bereits negativen Serum-β-hCG-Werten möglich!
Experimentelle Marker wie die z. B. die immunhistochemische Expression von Matrixmetalloproteinasen oder bcl-2 (Kucera et al. 2000, 2001) wurden in preliminären Studien bezüglich ihrer Beteiligung am Zustandekommen der Tubarruptur untersucht, fanden aber keinerlei Eingang in die klinische Routine.
Als wesentlicher Vorteil der Methotrexattherapie ist einerseits unumstritten die Minimalinvasivität zu betrachten, die nach Therapieabschluss eine hohe Rate an Tubendurchgängigkeit von 80 % (die mittels Hysterosalpingografie dokumentiert werden kann) und somit die Erhaltung der Fertilität gewährleistet. Etwa 60 % der Patientinnen, die weitere Schwangerschaften wünschen, werden nach Methotrexattherapie intrauterin schwanger. Bei nur etwa 7 % aller Patientinnen, die mit Methotrexat behandelt wurden, kommt es zum neuerlichen Auftreten einer ektopen Gravidität (Pisarska et al. 1998).

Exspektatives Vorgehen

Bei klinisch unauffälligen Patientinnen kann exspektativ vorgegangen werden, wenn die Serum-β-hCG-Werte unter 1500 mIU/ml liegen und eine fallende Tendenz zeigen. In der Literatur werden spontane Resolutionsraten von 98 % bei Serum-β-hCG-Werten < 200 mIU/ml angegeben, bei Werten von < 500 mIU/ml jedoch beträgt die spontane Resolutionsrate nur noch 73 % (Korhonen et al. 1994).
Voraussetzung für abwartendes Management ist die gesicherte Ultraschalldiagnose einer Tubargravidität ohne Hinweis auf eine Ruptur. Danach erfolgt eine Verlaufskontrolle der Serum-β-hCG-Werte über 48 h, die eine fallende Tendenz zeigen sollte. Das Serum-β-hCG soll wöchentlich kontrolliert werden bis zu einem Wert von < 2 mIU/ml. Die durchschnittliche Serum-β-hCG-Clearance beträgt ca. 21 Tage. Zeigt die 48-h-Verlaufskontrolle der Serum-β-hCG-Werte eine steigende Tendenz, sollte man ein medikamentöses bzw. operatives Management erwägen.
Der Literatur nach können mit abwartendem Management bis zu 31 % aller Tubargraviditäten erfolgreich therapiert werden (Elson et al. 2004; Helmy et al. 2007). Die Patientin sollte wie bei der Methotrexattherapie auch über die Möglichkeit einer Ruptur aufgeklärt und compliant sein.
Die Vorteile von exspektativem Management ist, dass die Patientinnen keine Therapie mit einem Chemotherapeutikum benötigen, ambulant behandelt werden können und keine sozioökonomische Isolation aus dem privaten Umfeld erfolgt.
Die Rate für nachfolgende intrauterine Schwangerschaften wird in der Literatur mit einer Spanne von 65–89 % angegeben. Die Rezidivrate für eine Tubargravidität nach exspektativem Vorgehen liegt zwischen 4 und 13 % (Helmy et al. 2007; Strobelt et al. 2000; Shalev et al. 1995; Zohav et al. 1996).
Abwartendes Management ist jedoch noch nicht sehr verbreitet. Ein wesentlicher Grund dafür dürfte nach wie vor die Herausforderung sein, eine eindeutige Diagnose einer Tubargravidität im Ultraschall zu stellen. Ebenso wird das Risiko einer Therapie mit Methotrexat für viele Kliniker im Vergleich zum abwartenden Management als geringerer eingestuft. Es müssen sicher auch noch mehr klinische Studien durchgeführt werden, um die Machbarkeit des exspektativen Managements zu evaluieren und den therapeutischen Stellenwert zu heben.
Ausgehend davon, dass eine Ursache der Tubargravidität die rezidivierende Adnexitis ist, besteht die wirksamste Prävention in der Verhinderung von Entzündungen oder bei bereits bestehenden Entzündungen in einer effektiven Therapie. Zur Therapie der Wahl zählen in diesen Fällen üblicherweise Antibiotika. Für die antibiotische Therapie bei akuter Adnexitis eignen sich im ambulanten Bereich die Kombinationen aus Gyrasehemmern plus Clindamycin p.o., Gyrasehemmern plus Metronidazol p.o. oder aber Cephalosporinen 3. Generation plus Doxycyclin p.o. Die Therapie sollte über 14 Tage erfolgen. Zusätzlich sollten eine antiphlogistische Therapie und Magenschutz über 3–5 Tage verschrieben werden.
Wenn es innerhalb von 72 h zu keiner Besserung der Symptomatik kommt, so wird auch die Hospitalisierung empfohlen. Für die stationäre Therapie eignen sich die Kombinationen aus Cephalosporinen der zweite Generation plus Doxycyclin i.v. oder aber Clindamycin plus Doxycyclin i.v. Die Therapiedauer im stationären Bereich beträgt 5–7 Tage, Doxycyclin muss allerdings 14 Tage lang gegeben werden. Nach einer Besserung der Symptomatik unter intravenöser Therapie kann auf eine orale Therapie umgestellt werden. Auch bei der stationären Therapie werden immer eine antiphlogistische Therapie und Magenschutz für 3–5 Tage gegeben.
Praxistipp
Eine Partnerbehandlung bei Vorliegen einer Adnexitis ist wegen der Gefahr einer Reinfektion zu empfehlen, obwohl beim männlichen Sexualpartner oft keine Symptome vorliegen. Für den Partner wird die Gabe von Doxycyclin p.o. für 14 Tage empfohlen.
Der Nutzen von systemischen Entzündungshemmern für die Restitutio ad integrum wird zwar teilweise noch diskutiert, zur Schmerzlinderung sind sie aber in jedem Fall gerechtfertigt. Als sekundäre Prävention bei stark vorgeschädigten Tuben, wie z. B. Hydrosalpinx oder Hämatosalpinx, ist manchmal auch die Salpingektomie bzw. Tubektomie die sicherste Methode, eine Tubargravidität bei bestehendem Kinderwunsch zu verhindern.

Kosten-Nutzen-Überlegungen

Wahrscheinlich ist das exspektative Verhalten die günstigste Methode, da lediglich Kontrollen von Serum ß-hCG, evtl. Progesteron und Blutbild erforderlich sind. Die systemische Methotrexattherapie ist aufgrund der geringen Substanzkosten ebenfalls als sehr günstig anzusehen. Auch bei dieser Therapiestrategie müssen die Serum-ß-hCG-Werte bis unter die Nachweisgrenze kontrolliert werden. Die Sekundärkosten bei einem evtl. notwendigen Zweiteingriff wie Laparoskopie, d. h. also chirurgischer Sanierung, führen jedoch möglicherweise zu einem raschen Anstieg der Ausgaben.
Deutlich höhere Aufwendungen entstehen bei der laparoskopischen Instillation von Substanzen oder bei der primär operativ-laparoskopischen Sanierung. Die spezifische Laparoskopieausrüstung v. a. bei Verwendung von Einmalinstrumenten ist meist der größte Kostenverursacher. Hinzu kommen die Aufwendungen der postoperativen Überwachung sowie eventuelle Sekundärkosten, die bei auftretenden Komplikationen entstehen können. Die Gesamtkosten einer laparoskopischen Vorgehensweise werden im Vergleich zur primären Laparotomie, v. a. durch die Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer, i. Allg. als günstiger angesehen.
Generell sollten bei Kosten-Nutzen-Überlegungen die Spätkosten bedacht werden, die beispielsweise bei nachfolgender In-vitro-Fertilisation entstehen.
Literatur
Anderson FW, Hogan JG, Ansbacher R (2004) Sudden death: ectopic pregnancy mortality. Obstet Gynecol 103(6):1218–1223CrossRefPubMed
Barnhart KT (2009) Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 361(4):379–387CrossRefPubMed
Bobdiwala S, Saso S, Verbakel JY, Al-Memar M, Van Calster B, Timmerman D, Bourne T (2019) Diagnostic protocols for the management of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. BJOG 126(2):190–198. https://​doi.​org/​10.​1111/​1471-0528.​15442. Epub 2018 Sep 20CrossRefPubMed
Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N (2002) Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod 17(12):3224–3230CrossRefPubMed
Condous G, Okaro E, Khalid A, Lu C, Van Huffel S, Timmermann D, Bourne T (2005) The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod 20(5):1404–1409CrossRefPubMed
Day A, Sawyer E, Mavrelos D, Tailor A, Helmy S, Jurkovic D (2009) Use of serum progesterone measurements to reduce need for follow-up in women with pregnancies of unknown location. Ultrasound Obstet Gynecol 33(6):704–710. https://​doi.​org/​10.​1002/​uog.​6380CrossRefPubMed
Dooley WM, Chaggar P, De Braud LV, Bottomley C, Jauniaux E, Jurkovic D (2019) The effect of morphological types of extrauterine ectopic pregnancies on the accuracy of pre-operative ultrasound diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol. https://​doi.​org/​10.​1002/​uog.​20274
Egarter C, Husslein P (1988) Treatment of tubal pregnancy by prostaglandins. Lancet 1(8594):1104–1105CrossRefPubMed
Elson J, Tailor A, Banerjee S, Salim R, Hillaby K, Jurkovic D (2004) Expectant management of tubal ectopic pregnancy: prediction of successful outcome using decision tree analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 23(6):552–556CrossRefPubMed
ESHRE Working Group on Ectopic Pregnancy, Kirk E, Ankum P, Jakab A, Le Clef N, Ludwin A, Small R, Tellum T, Töyli M, Van den Bosch T, Jurkovic D (2020) Terminology for describing normally sited and ectopic pregnancies on ultrasound: ESHRE recommendations for good practice. Hum Reprod Open 2020(4):hoaa055. https://​doi.​org/​10.​1093/​hropen/​hoaa055. eCollection 2020.PMID: 33354626CrossRef
Feichtinger W, Kemeter P (1987) Conservative treatment of ectopic pregnancy by transvaginal aspiration under sonographic control and methotrexate injection. Lancet 1:381–382CrossRefPubMed
Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, Resch B, Panel P, Bouyer J, GROG (2013) Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod 28(5):1247–1253. https://​doi.​org/​10.​1093/​humrep/​det037CrossRefPubMed
Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BWJ, Van der Veen F, Ankum WM, Bossuyt PMM, Hemrika DJ, Lammers FB (1997) Randomised trial of systemic methotrexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal pregnancy. Lancet 350:774–779CrossRefPubMed
Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, van der Veen F (2007) Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 1:CD000324
Helmy S, Sawyer EL, Ofili-Yebovi D, Yazbek J, Ben-Nagi J, Jurkovic D (2007) Fertility outcomes following expectant management of tubal ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 30(7):988–993CrossRefPubMed
Iffy L (1988) The contralateral corpus luteum and tubal pregnancy. Obstet Gynecol 71(6 Pt 1):950–951PubMed
Jurkovic D, Mavrelos D (2007) Catch me if you scan: ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 30(1):1–7CrossRefPubMed
Jurkovic D, Wilkinson H (2011) Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BMJ 342:d3397CrossRefPubMed
Jurkovic D, Gruboeck K, Campbell S (1995) Ultrasound features of normal early pregnancy development. Curr Opin Obstet Gynaecol 7:493CrossRef
Jurkovic D, Knez J, Appiah A, Farahani L, Mavrelos D, Ross JA (2016) Surgical treatment of Cesarean scar ectopic pregnancy: efficacy and safety of ultrasound-guided suction curettage. Ultrasound Obstet Gynecol 47(4):511–517. https://​doi.​org/​10.​1002/​uog.​15857CrossRefPubMed
Korhonen J, Stenman UH, Ylostalo P (1994) Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 61:632–636CrossRefPubMed
Kucera E, Tangl S, Sliutz G et al (2000) Immunohistochemical expression of matrix metalloproteinases 1 and 2 (MMP-1 and MMP-2) and tissue inhibitor of metalloproteinase 2 (TIMP-2) in ruptured and non-ruptured tubal ectopic pregnancies. Wien Klin Wochenschr 112:749–753PubMed
Kucera E, König F, Sliutz G et al (2001) Bcl-2 expression as a novel immunohistochemical marker for ruptured tubal ectopic pregnancy. Hum Reprod 16:1286–1290CrossRefPubMed
Lang P, Weiss P, Mayer H (1989) Local application of hyperosmolar glucose solution in tubal pregnancy. Lancet 1:922–923CrossRef
Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG et al (1999) Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. N Eng J Med 341:1974–1978CrossRef
Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL, Bran D (2005) Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 192:1844–1848CrossRefPubMed
Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM (1999) Implementation of probabilistic decision rules improves the predicitive values of algorithms in the diagnostic management of ectopic pregnancy. Hum Reprod 14:2855–2862CrossRefPubMed
Mol F, van Mello NM, Strandell A, Strandell K, Jurkovic D, Ross J, Barnhart KT, Yalcinkaya TM, Verhoeve HR, Graziosi GCM, Koks CAM, Klinte I, Hogström L, Janssen ICAH, Kragt H, Hoek A, Trimbos-Kemper TCM, Broekmans FJM, Willemsen WNP, Ankum WM, Mol BW, van Wely M, van der Veen F, Hajenius PJ, European Surgery in Ectopic Pregnancy (ESEP) study group (2014) Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEPstudy): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 383(9927):1483–1489. https://​doi.​org/​10.​1016/​S0140-6736(14)60123-9CrossRefPubMed
NICE guideline [NG126] (2019) Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management 17 April 2019
Pisarska MD, Carson SA, Buster JE (1998) Ectopic pregancy. Lancet 351:1115–1120CrossRefPubMed
Ross JA, Davison AZ, Sana Y, Appiah A, Johns J, Lee CT (2013) Ovum transmigration after salpingectomy for ectopic pregnancy. Hum Reprod 28(4):937–941. https://​doi.​org/​10.​1093/​humrep/​det012CrossRefPubMed
Shalev E, Peleg D, Tsabari A, Romano S, Bustan M (1995) Spontaneous resolution of ectopic tubal pregnancy: natural history. Fertil Steril 63:15–19CrossRefPubMed
Simsek T, Dogan A, Simsek M, Pestereli E (2008) Heterotopic triplet pregnancy (twin tubal) in a natural cycle with tubal rupture: case report and review of the literature. J Obstet Gynaecol Res 34(4 Pt 2):759–762CrossRefPubMed
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Miller R, Gyamfi-Bannerman C, Publications Committee (2022) Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #63: Cesarean scar ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 227(3):B9–B20CrossRef
Strobelt N, Mariani E, Ferrari L et al (2000) Fertility after ectopic pregnancy: effects of surgery and expectant management. J Reprod Med 45:803–807PubMed
Tanaka T, Hayashi H, Kutsuzawa T, Fujimoto S, Ichinoe K (1982) Tretament of interstitial ectopic pregnancy with methotrexate: report of a successful case. Fertil Steril 37:851–852CrossRefPubMed
The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine (2004) Early diagnosis and management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 82(Suppl):S146–S148
Van den Eeden S, Shan J, Bruce C, Glasser M (2005) Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 105:1052–1057CrossRefPubMed
Zohav E, Gemer O, Segal S (1996) Reproductive outcome after expectant management of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 66:1–2CrossRefPubMed