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Die Geburtshilfe
Info
Verfasst von:
Kinga Maria Chalubinski, Kathrin Abel und Bettina Kuschel
Publiziert am: 16.12.2023

Normale Geburt

Die Geburt ist ein natürlicher Vorgang. Die Aufgabe des Geburtshelfers ist es, unter Berücksichtigung der individuellen geburtsmechanischen, physiologischen und auch psychischen Gegebenheiten eine Begleitung und risikoadaptierte Überwachung der Schwangeren und des Kindes zu gewährleisten. Im Spannungsfeld der gesetzlichen Vorgaben, leitliniengerechten Empfehlungen und vor dem Hintergrund medikolegaler Auseinandersetzungen, die einem gesamten geburtshilflichen Team enorm zusetzen können, werden in diesem Kapitel die physiologisch verlaufende Geburt und ihr Management beschrieben.
Zugrundeliegende Leitlinien
  • AWMF-LL 024-002 Verlegung von Früh- und Reifgeborenen
  • AWMF-LL 015-083 S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“
  • WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience, 2018
  • ISUOG Practice Guidelines: intrapartum ultrasound 2018
  • AWMF-Leitlinie S-2-k 024-005 – Betreuung von Neugeborenen in der Geburtsklinik, Stand 14.03.2021, gültig bis 13.03.2026 http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-gynaekologie-und-geburtshilfe-dggg.html
  • WHO guidelines on the management of health complications from female genital mutilationWorld Health Organization – 2016 – apps.who.int
  • Qualitätssicherungsrichtlinie Früh- und Reifgeborene
  • European guidelines on perinatal care – Oxytocin for induction and augmentation of labor (2021)
  • European guidelines on perinatal care – Episiotomy (2021)
  • NICE Guideline (CG 190) update 02/2017: Intrapartum care for healthy women and babies | Guidance

Normale Geburt

Zum Einstieg

Was den Vorgang der Geburt anbelangt, hat die Natur den Menschen im Zuge der Evolution nicht bevorzugt. Der aufrechte Gang brachte die Lendenlordose mit sich, wodurch der Durchtritt des Kopfes durch das knöcherne Becken erschwert wurde. Auch die einmalige Zunahme des Gehirnvolumens – zweifelsohne ein entscheidender Schritt auf dem Weg zum Homo sapiens –, als dessen Folge zwangsläufig die Kopfgröße zunehmen musste, führte ihrerseits zu einer Verkomplizierung der Geburt.
Die problematische Entwicklung des Geburtsmechnismus beim Menschen ist seit jeher als hartes Schicksal für die Menschheit erkannt worden. „Unter Schmerzen sollst du gebären“ ist schon im Alten Testament zu lesen. Schließlich war in früherer Zeit die Geburt auch durch eine ungeheure Mortalität und Morbidität belastet und es kann zweifelsohne als Aufgabe der Zivilisation verstanden werden, diese „evolutionäre Erblast“ zu korrigieren, was im vergangenen Jahrhundert eindrucksvoll gelungen ist.
Was allen Spezies bei der Geburt gemeinsam ist, ist der Wunsch, sich für diesen wichtigen Schritt im Leben an einen abgeschiedenen Ort zurückziehen, an dem man sich wohlfühlt. Dies zu erkennen ist auch für uns Geburtshelfer eine vordringliche Aufgabe, dem gerade in den letzten Jahren zunehmend Rechnung getragen werden wird. Die Atmosphäre entsteht aber nicht nur durch eine angenehme Einrichtung des Raumes, sondern v. a. durch die Zuwendung des medizinischen Personals und durch das Verständnis, welches den Frauen für dieses so einmalige Ereignis entgegengebracht wird.
Wichtig ist es, die Geburt trotz ihrer Einzigartigkeit als einen natürlichen Vorgang und keinen krankhaften Zustand zu verstehen.
Die Rolle der Geburtshelfer (Hebammen allein oder gemeinsam mit ärztlichem Team) muss einerseits in der Begleitung und Überwachung dieser natürlichen Vorgänge gesehen werden, ohne einzugreifen, solange sie regelrecht ablaufen, andererseits aber in der Erkennung von Risiken sowie in einer raschen und geübten Intervention bei drohender Gefahr für Mutter und Kind.
Als Qualitätskriterium einer modernen Geburtshilfe sind die klassischen Parameter, wie maternale und perinatale Mortalität sowie auch Morbidität, nicht mehr ausreichend. Darüber hinaus muss auch der Zufriedenheitsgrad der Mutter bezüglich des Geburtserlebnisses in die Qualitätsevaluation mit einbezogen werden.

Allgemeine Grundlagen

Terminologie

Geburt
Per definitionem wird die Geburt als ein komplexer physiologischer Ablauf bezeichnet, der dazu dient, das Kind (Geburtsobjekt) aus dem Uterus auszutreiben (Pschyrembel 2012). Die Geburt am Termin findet zwischen 37+0 und 41+6 Schwangerschaftswochen statt. Der Geburtsvorgang galt als regelrecht, wenn er den statistischen Normen entsprach, der Ablauf spontan erfolgte, der vorangehende Teil der flektierte kindliche Schädel war und die zulässige Geburtsdauer nicht überschritten wurde (Kilpatrick und Laros 1989). In den letzten Jahren gibt es jedoch vermehrt Daten, die starre Zeitlimits in der Geburtshilfe stark infrage stellen (Abalos et al. 2018).
In 94 % aller Geburten nimmt der kindliche Kopf eine dorsoanteriore Beugehaltung an; somit wird dieser Geburtsmechanismus als regelrecht bezeichnet, obwohl die Geburt auch bei okzipitoposteriorer Haltung (1 %) ohne maternale und fetale Gefährdung spontan verlaufen kann. Die Geburtsdauer ist im Vergleich zur okzipitoanterioren Haltung zwar deutlich verlängert, überschreitet in vielen Fällen jedoch nicht die zulässige Dauer. Hingegen führt eine Deflexionshaltung (1 %) in den meisten Fällen zur Verzögerung bzw. zu einem Stillstand der zuerst spontan ablaufenden Entbindung (Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung).
Eine exakte Zeitgrenze für die Dauer der regelrechten Geburt kann nicht angegeben werden, da sich die normale Streuung in zu weiten Grenzen bewegt. Bei der Festlegung der zu tolerierenden Geburtsdauer wurden statistische Daten der zeitabhängigen Frequenzzunahme der maternalen und fetalen Gefährdung (Morbidität) herangezogen (Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung).
Eine landesweite Inzidenzberechnung der „normalen Geburt“ ist aufgrund der Dehnbarkeit der Definition – und somit unterschiedlichen Auslesekriterien – nicht möglich. Würde man statistische Daten der zentralen städtischen Ämter zugrunde legen, wäre nur eine Häufigkeitsangabe von nicht operativ entbundenen reifen Kindern möglich; diese Zahl beinhaltet jedoch auch viele atypische Verläufe. Starke Schwankungen in der Häufigkeitsverteilung der normalen Geburt ergeben sich außerdem zunehmend zwischen den betreuenden Geburtshelfern, Geburtshäusern und Kliniken, als Folge einer risikoorientierten Selektion und Betreuung in Abteilungen mit unterschiedlichem Behandlungsregimen.

Zentralisierung und Regionalisierung der Geburtshilfe

Der Übergang von der Hausgeburtshilfe zur Entbindung im Krankenhaus und der medizinische Fortschritt führten zu einer eindrucksvollen Reduktion der perinatalen Mortalität und Morbidität. Die Perinatalsterblichkeit allein ist als Parameter der geburtshilflichen Leistung inzwischen allerdings nur noch beschränkt aussagekräftig. Im Zentrum der Bemühungen steht heute die prospektive Erfassung von Risikofällen, um eine vermeidbare maternale und neonatale Morbidität zu eliminieren.
In Kliniken mit geburtshilflichen Abteilungen, an denen entsprechende personelle, technische und organisatorische Anforderungen nicht zu realisieren sind, muss mit Versorgungslücken gerechnet werden. Daher veröffentlicht der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) eine regelmäßig aktualisierte und ins Sozialgesetzbuch verankerte Qualitätsrichtlinie, die Strukturen, Prozesse und Ergebnisqualität zur Versorgung von Früh- und Reifgeborenen vorgibt (GBA Qualitätssicherungsrichtlinie Früh- und Reifgeborener/QFR-RL). Die risikoadaptierte Versorgung von Schwangeren sowie deren Neugeborenen soll hiermit flächendeckend in Deutschland sichergestellt werden. Den Erfordernissen entsprechend soll die medizinische Versorgung auf einem gleichen und etablierten Niveau forensisch unangreifbar gewährleistet sein. Da diese strukturellen und qualitativen Faktoren für kleinere Krankenhäuser oft schwer oder gar nicht zu erfüllen sind bzw. kaum finanziert werden können, wird dies in Zukunft möglicherweise zur Verlagerung der Normalgeburten in große Geburtskliniken führen (Zentralisierung). Zusätzlich zur Erfüllung von angegebenen Mindestanforderungen an die jeweiligen geburtshilflichen Abteilungen wird von der Richtlinie eine verpflichtende Weiterleitung von (Hoch-)risikofällen, deren Bewältigung die Möglichkeiten des Krankenhauses übersteigt, an dafür ausgerüstete Zentren verlangt. Die Richtlinie des GBAs wird ergänzt durch eine bis zum 30.04.2024 gültige S-1-Leitlinie zur Verlegung von Früh- und Reifgeborenen in Krankenhäuser der adäquaten Versorgungsstufe (AWMF-LL 024-002 Verlegung von Früh- und Reifgeborenen), die eine graduelle und dem Bedarf angepasste Verschiebung von Risikofällen in die nächsthöhere Versorgungsstufe sicherstellen soll.
Aufnahme- und Zuweisungskriterien werden vom GBA in vier Versorgungsstufen eingeteilt, die hier zur Orientierung skizziert werden:
  • Stufe I: Perinatalzentrum Level 1(Maximalversorgung, u. a. zu erwartendes Frühgeborenes < 29+0 SSW, schwere fetale/mütterliche Erkrankungen)
  • Stufe II: Perinatalzentrum Level 2 (u. a. zu erwartendes Frühgeborenes ≥ 1250g/≥ 29+0 SSW)
  • Stufe III: Perinataler Schwerpunkt (u. a. zu erwartendes Frühgeborenes ≥ 1500g/≥ 32+0 SSW)
  • Stufe IV: Geburtsklinik (Grundversorgung einer Schwangeren > 36+0 SSW ohne zu erwartende Komplikationen)
Als Preis für diese Maßnahmen, die zur Qualitäts- und Effizienzsteigerung beitragen sollen, wird der Verlust der individuellen, heimatnahen Betreuung vor allem von Hebammen- und Elternvertretern kritisiert. Zudem führt die Nachverfolgung der vom GBA geforderten Struktur-, Prozeß- und Qualitätskriterien trotz steigenden Geburtenzahlen bundesweit zu Schließungen vor allem kleinerer, geburtshilflichen Abteilungen ohne konsequenten flächendeckenden Ausbau größerer geburtshilflicher Zentren.
Um den Bedürfnissen der Frauen nach Geborgenheit während der Geburt zu entsprechen, ohne die geburtshilfliche Sicherheit zu vernachlässigen, bedarf es einer weiteren Suche nach Kompromissen. Eine überzeugende Aufklärung der Schwangeren über die Vorteile einer großen Geburtsklinik und die Zulassung des sog. sanften geburtshilflichen Managements mit individualisierter „Eins-zu-eins“ Hebammenbetreuung – auch an großen Perinatalzentren – kann eine sinnvolle Lösung darstellen. Dies beinhaltet nicht nur die Möglichkeit alternativer Geburtsmethoden, sondern v. a. die Änderung der unpersönlichen Atmosphäre eines Großkrankenhauses durch Intensivierung der persönlichen Zuwendung und Betreuungskontinuität während der Schwangerschaft und Entbindung (Green und Baston 2003).

Anatomie und Entwicklung des Geburtskanals

Der Geburtskanal besteht aus:
  • knöchernem Becken,
  • Weichteilrohr
  • Zervix,
  • Vagina,
  • Beckenboden,
  • Vulva.
Die geburtsmechanisch bedeutenden Bereiche des knöchernen Beckens sind (Abb. 1):
  • Beckeneingangsraum – mit Begrenzung durch Promontorium und oberen Symphysenrand mit querovaler Form, deren gerader Durchmesser 11 cm und deren querer Durchmesser 13 cm beträgt.
  • Beckenmitte – die Verbindungsfläche, die durch die Mitte der hinteren Symphysenfläche und des dritten Kreuzbeinwirbels sowie seitlich durch die Innenfläche der Acetabula begrenzt wird; alle Durchmesser betragen 12–13 cm, wodurch die Beckenmitte rund imponiert.
  • Beckenenge – eine Ebene, die begrenzt wird durch unteren Symphysenrand, Articulus sacrococcygeus und Spinae ischiadicae; der gerade Durchmesser beträgt 11 cm, der quere Durchmesser 10,5 cm.
  • Beckenausgangsraum – mit Begrenzung durch den unteren Symphysenrand, das Steißbein und die Tubera ischiadica – mit längsovaler Form, die im geraden Durchmesser 11,5 cm und im queren Durchmesser 11 cm misst.
Derjenige Anteil des Weichteilrohrs, der die wesentlichste geburtshilfliche Bedeutung hat, ist der Beckenboden; daher ist die Erhaltung seiner Struktur eine wichtige Aufgabe des Geburtshelfers. Der Beckenboden bildet den kaudalen Verschluss des kleinen Beckens und besteht aus 3 Schichten dachziegelartig übereinander gefugter Faszien- und Muskelverbindungen (Kap. „Geburt und Beckenboden“):
  • äußere Schließmuskelschicht (M. ischiocavernosus, M. transversus perinei superficialis, M. bulbospongiosus, M. sphincter ani externus);
  • Diaphragma urogenitale (M. transversus perinei profundus, Teile des M. sphincter urethrae externus);
  • Diaphragma pelvis (M. levator ani).
Der Geburtskanal ist kein starrer, vorgegebener Raum, sondern entwickelt sich sukzessive im Verlauf der verschiedenen Geburtsabschnitte. Der fetale Schädel bzw. zuerst die Fruchtblase dilatieren durch das Tiefertreten des Kopfes das untere Uterinsegment, das Vaginalrohr und den Introitus vaginae. Basierend auf röntgenologischen Aufnahmen konnte gezeigt werden, dass bei Beginn der Wehentätigkeit nicht nur der Muttermund gedehnt, sondern auch die Zervix um 1–6 cm nach kaudal verschoben wird. Nach vollständiger Eröffnung und Durchtritt des Schädels durch den äußeren Muttermund zieht sich dieser in kranialer Richtung unter Verminderung der Dilatation zurück (Fochem und Narik 1955).
Da die Vaginalwände sehr nachgiebig sind, wird durch die Geburt auch z. T. das darunterliegende Gewebe beeinflusst. Somit kommt es zur Verbreiterung des Levatorenschlitzes und zur Lageveränderung des Blasenhalses. Der voll entwickelte Geburtskanal stellt topografisch ein am Beckeneingang beginnendes und im obersten Anteil gerade verlaufendes Rohr dar, das wenige Zentimeter oberhalb der Spinae ischiadicae in ventraler Richtung abbiegt. Im unteren Teil des Kanals nimmt diese Biegung zu (sog. Knie) und reicht bis zum Beckenboden.
Im Bereich des knöchernen Beckens kommt es während der Geburt ebenfalls zu Verformungen, wobei nur die Iliosakralgelenke und die Symphyse betroffen sind. Im letzten Schwangerschaftsdrittel kommt es zu einer Auflockerung und röntgenologisch nachweisbaren Verbreiterung der Symphyse um 3–5 mm, die sich post partum innerhalb von fünf Monaten vollständig zurückbildet (Borell und Fernström 1957c). Die Rotationsbewegung in den Iliosakralgelenken beeinflusst die Lage der Symphyse, die zur Größenveränderung des sagittalen Durchmessers führt. Bei Umlagerung der Frau aus der normalen Rückenlage in Steinschnittlage kann der Beckenausgangsdurchmesser um bis zu 2 cm verlängert werden (Abb. 2).
Analoges gilt für die Hockstellung, die einer extremen Steinschnittlage entspricht (Borell und Fernström 1957a). Zusätzlich konnte nachgewiesen werden, dass der fetale Kopf sowie auch das Pressen der Frau – durch eine Kontraktion der Rektusmuskulatur – zu einer Verschiebung der Symphyse in kranialer Richtung führen (Abb. 2).

Anatomie und geburtsbedingte Verformung des kindlichen Schädels

Der geburtsmechanisch bedeutende Bereich des kindlichen Kopfes ist die Kalotte, die folgendermaßen zusammengesetzt ist:
  • zwei Ossa frontalia,
  • zwei Ossa parietalia,
  • zwei Ossa temporalia,
  • ein Os occipitale.
Diese Schädelknochen werden durch bindegewebige Nähte verbunden:
  • Sutura frontalis – Naht zwischen Ossa frontalia,
  • Sutura sagittalis – Naht zwischen Ossa parietalia,
  • Sutura coronalis – Naht zwischen Ossa parietalia und Ossa frontalia,
  • Sutura lambdoidea – Naht zwischen Ossa parietalia und Os occipitale.
Die knochenfreien Bereiche, die durch das Zusammentreffen der Nähte enstehen, werden als Fonticulus anterior (große Fontanelle) sowie Fonticulus posterior (kleine Fontanelle) bezeichnet (Abb. 3).
Während der Geburt kommt es zu einer Niveauverschiebung der Schädelknochen. Röntgenologisch konnte nachgewiesen werden, dass die Verformung des fetalen Schädels nur durch die Verschiebung der beiden Scheitelbeine (Ossa parietalia) entsteht, wobei kein Übereinanderschieben beobachtet wurde. Diese Verschiebung ist aufgrund der Trapezform des Scheitelbeins möglich. Die stärkste Konfigurationsänderung wurde während der Durchschreitung des führenden Teils durch den Beckenausgangsraum beobachtet. Nach der Passage des knöchernen Beckens verringert sich die Verformung deutlich. Zu einer neuerlichen Verschiebung der Schädelknochen kommt es beim Durchtritt des Kopfes durch den Introitus vaginae (Borell und Fernström 1957b).
Die Geburtsmechanik kann auch zur Verformung der Weichteile des kindlichen Kopfes führen. Eine Kopfgeschwulst (Caput succedaneum) entsteht am tiefstgelegenen Teil, der als Leitstelle bezeichnet wird, und ist durch die Behinderung des Blut- und Lymphabflusses bedingt, mit einer Flüssigkeitsansammlung zwischen dem Periost und dem subkutanen Gewebe. Zu dieser ödematösen Stase kommt es meist erst nach dem Blasensprung, wenn der kindliche Kopf im direkten Kontakt zum Muttermund steht und dieser einen beträchtlichen Gegendruck ausübt. Die Größe der Kopfgeschwulst ist proportional zum Geburtswiderstand. Post partum wird das Ödem innerhalb von 1–2 Tagen resorbiert.
Ein Kephalhämatom ist nicht durch Stauung bedingt, sondern entsteht aus einer Blutung zwischen dem Schädelknochen und dem Periost. Das subperiostale Hämatom ist – im Gegensatz zur Kopfgeschwulst – nur auf einen Knochen begrenzt und überschreitet nie die Nahtlinien. Es nimmt in den ersten Lebenstagen zu und bleibt über 2–3 Monate unverändert bestehen.
Während der Passage des Thorax durch das kleine Becken kommt es zu einer milden Kompression der Rippen zur Brustwirbelsäule. Nach dem Durchtritt des Kopfes befindet sich der Thorax im engsten Raum des Beckens, jedoch der Druck scheint (wie früher angenommen wurde) die Sekretauspressung aus den kindlichen Luftwegen kaum zu beeinflussen. Durch die Retraktion der Weichteile nach dem Austritt des Kopfes verkürzt sich der Geburtskanal, sodass der kindliche Körper keine ventrale Biegung mehr durchmacht und in fast rein kaudaler Richtung geboren wird (Borell und Fernström 1957b).

Geburtsmechanismus bei okzipitoanteriorer Flexionshaltung

Beim Durchtritt durch den Geburtskanal passiert der fetale Kopf das kleine Becken nach dem Prinzip des geringsten Widerstandes. Die Drehungen des kindlichen Kopfes sind durch Röntgenuntersuchungen objektiviert worden (Borell und Fernström 1957b). Am querovalen Beckeneingang stellt sich der ebenfalls ovale fetale Schädel so ein, dass sein längster Durchmesser dem queren Diameter des Beckeneingangs entspricht.
Die Einstellung des Schädels im Beckeneingang vollzieht sich bei Erstgebärenden in den letzten Wochen der Schwangerschaft und bei Mehrgebärenden mit dem Wehenbeginn. Die Haltung des Schädels ist am Beckeneingang noch keinem Zwang unterworfen, erst nach dem Eintritt des Kopfes in die Beckenhöhle kommt es zu einer Beugehaltung (erste Drehung; Tab. 1). Die erste Rotation (zweite Drehung) des kindlichen Kopfes erfolgt vor Erreichen des Beckenbodens. Die Pfeilnaht steht dann parallel zum geraden Durchmesser des Beckenausgangs. Das Zustandekommen der Rotation wird von der Beckenbodenmuskulatur beeinflusst. Die Levatoren begrenzen eine Öffnung des Beckenbodens, deren sagittaler Durchmesser größer ist als der transversale und die ventral schmaler ist als dorsal. Durch die Anpassung des ovalen Schädels an diese Strukturen kommt es zur Drehung des kindlichen Kopfes in den geraden Durchmesser unmittelbar nach der Passage des Levatorenspaltes.
Tab. 1
Geburtsmechanismus bei okzipitoanteriorer Flexionshaltung
Erste Drehung
=
Drehung
=
Eintritts- und Durchtrittsmechanismus
Zweite Drehung
=
Rotation
=
Dritte Drehung
=
Deflexion
=
Austrittsmechanismus
Vierte Drehung
=
Rotation
=
Äußere Drehung
Die okzipitoanteriore Stellung wird vermutlich dadurch erreicht, dass die Nackenpartie einen geringeren Querdurchmesser hat als die übrigen Teile des Schädels und somit besser in den schmaleren ventralen Teil der Levatorenöffnung passt. Die Passage des Geburtskanals in einer Flexionshaltung entsteht dadurch, dass der subokzipitobregmatische Umfang der kleinste und somit der Vorteilhafteste ist. Beim Durchtritt kommt es zu einer Haltungsänderung des kindlichen Kopfes und durch Streckbewegung zu einer Deflexionshaltung (dritte Drehung). Unmittelbar nach dem Austritt des Kopfes folgt eine 90°-Rotation (vierte Drehung), sodass die Pfeilnaht wieder im queren Durchmesser verläuft. Dadurch kann der kindliche Körper während der Beckenpassage die gleiche Rotationsbewegung ausführen (Abb. 4).

Geburtsphasen

Geburtsbeginn
Der Beginn der Geburt ist schwer zu erkennen, weil der Übergang von Schwangerschafts – zu Geburtswehen oft fließend erfolgt. Als Definition ist lediglich die Formulierung „Beginn einer regelmäßigen, schmerzhaften, anhaltenden und zervixwirksamen Wehentätigkeit“ zulässig.
Eröffnungsphase
Zwischen 1950 und 1960 beschrieb Friedman (Friedman 1954) die Eröffnungsphase (EP) als die Zeit vom Geburtsbeginn (Wehenbeginn) bis zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes. Er stellte den Verlauf grafisch dar, indem er die Dilatation der Zervix und das Tiefertreten des vorangehenden Teils gegen die Zeit auftrug. Diese Art der grafischen Darstellung der Geburt (Partogramm) ist durchaus zur Untermauerung der Dokumentation eines Geburtsverlaufes gebräuchlich und wird zunehmend für die digitale, papierlose Dokumentation in Verbindung mit modernen CTG-Überwachungssystemen verwendet. Friedman unterteilte die erste Geburtsphase (Eröffnungsphase) in Latenz- und Aktivitätsphase: Bei „normalem“ Geburtsverlauf (Tab. 2) ergibt sich für die Zervixdilatation eine Kurve mit S-förmigem Verlauf, die in eine Latenzphase mit einer kontinuierlichen Verkürzung der Zervix bei nur langsamer, geringer Eröffnung des Muttermundes und eine Aktivitätsphase mit der Periode der Akzeleration und Dezeleration unterteilt wird (Abb. 5). In der Akzelerationsphase kommt es zur rasch zunehmenden Dilatation und in der darauffolgenden Dezelerationsphase zur vollständigen Eröffnung des Muttermundes. Die in diesen Arbeiten beobachteten Zeitlimits für den normalen Geburtsverlauf wurden Jahrzehnte als Bezugsnormen zur Beurteilung des normalen Geburtsfortschrittes verwendet und in den letzten Jahren mit Hinblick auf eine evidenzbasierte Geburtshilfe kritisch hinterfragt (Abalos et al. 2018).
Tab. 2
Die drei Stadien des Geburtsverlaufs. (Diese unterliegen einer zusätzlichen Teilung)
Geburtsphase
 
Unterteilt in
Erste Geburtsphase
Eröffnungsphase
Latenzphase
Aktivitätsphase
Akzelerationsphase
Dezelerationsphase
Zweite Geburtsphase
Austrittsphase
Frühe, passive Austrittsphase
Aktive, späte Austritts- oder Pressphase
Dritte Geburtsphase
Nachgeburts- oder Plazentarphase
 
In der Latenzphase ist die passive Zervixverkürzung, das Verstreichen, erst nach einer aktiven Reifungsphase möglich.
Für die verlängerte Latenzphase wird ätiologisch bei der Nullipara die Unreife der Zervix zu Beginn der Wehentätigkeit angegeben. Bei Mehrgebärenden handelt es sich häufig um eine Fehldiagnose („false labor“), denn bei mehr als 50 % dieser Fälle befinden sich die Schwangeren noch im Stadium der Vorwehen.
Das Aufbrauchen der Zervix wird durch Parität, fetale Größe und Lage, Zustand der Fruchtblase, Gewebsbeschaffenheit des unteren uterinen Abschnitts und v. a. durch die Aktivität des Corpus uteri selbst beeinflusst. Die effektive Dilatation kommt erst zustande, wenn der Wehendruck den Gewebswiderstand übertrifft. Es wurde nachgewiesen, dass erst bei einem intraamnialen Druck von > 25 mmHg sowie einer Wehenfrequenz von > 20/h die Zervixeröffnung beginnen kann (Lindgren 1973).
Die Art der Eröffnung des Zervixkanals ist bei Erst- und Mehrgebärenden unterschiedlich. Während bei Erstgebärenden die Eröffnung am inneren Muttermund beginnt und anschließend in Richtung auf den äußeren Muttermund fortschreitet, wird bei Mehrgebärenden der innere und äußere Muttermund in allen Teilen gleichzeitig auseinandergezogen.Die Aktivitätsphase wird – regelmäßige Wehentätigkeit vorausgesetzt – aufgrund großer Varianzen unterschiedlich, doch überwiegend ab einem Befund von 4–6 cm eröffnetem Muttermund definiert.
Da die beiden Endpunkte (Beginn der Geburt zu vollständiger Eröffnung des Muttermundes) nur approximativ ermittelt werden können, divergieren die Zeitangaben enorm. Die AWMF-S3-Leitlinie 015-083 (gültig bis 21.12.2025) zur vaginalen Geburt am Termin empfiehlt ab einem Muttermundsbefund von 4 cm und regelmäßiger Wehentätigkeit die verbleibende Geburtsdauer der Erstgebärenden mit 8–18 und bei Mehrgebärenden mit 5–12 Stunden anzugeben (S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“) (Kap. „Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung“). Das Ende der erste Geburtsphase (Eröffnungsphase) ist nur durch vaginale Untersuchungen feststellbar.
Tipp
Der Verdacht auf eine protrahierte aktive Eröffnungsphase wird geäußert, wenn
  • für Erst- wie Mehrgebärende die Muttermundseröffnung < 2 cm innerhalb vier Stunden beträgt oder bei der Mehrgebärenden eine Verlangsamung der Eröffnungsgeschwindigkeit,
  • eine Wehenschwäche und/oder eine fehlende Veränderung des Höhenstandes vom vorangehenden Kindsteil vorliegen.
Bei manchen Geburten kommt es zu einer protrahierten Aktivitätsphase bzw. zum Geburtsstillstand, der im Partogramm grafisch zum Ausdruck kommen kann. Ursächlich kommen die regelwidrigen Einstellungen des fetalen Schädels, ein Schädel-Becken-Missverhältnis bzw. eine Wehenschwäche und/oder eine Leitungsanästhesie infrage (Kap. „Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung“).
Die Austreibungs- oder Austrittsphase (AP) beginnt mit der vollständigen Eröffnung des Muttermundes und wird mit der Geburt des Kindes beendet. Dieser Abschnitt wird in eine frühe, latente, passive Austrittsphase sowie eine aktive, späte Press- oder Austrittsphase unterteilt.
Die passive Austrittsphase ist von vollständiger Eröffnung des Muttermundes, (noch) ohne Pressdrang gekennzeichnet. Regelmäßige, kräftige Wehen führen zu einem Tiefertreten des vorangehenden Kindsteils von unterhalb der Spinae ischiadicae bis auf den Beckenboden. Dies geht gewöhnlich mit einer Kopfrotation in eine occipito-anteriore Position einher. Die aktive Austrittsphase wird durch ein Sichtbarwerden des Kindes und/oder einen reflektorischen Pressdrang bei vollständigem Muttermund oder aktives Pressen ohne reflektorischen Pressdrang gekennzeichnet (S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“).
In vielen unterschiedlichen Studien und Metaanalyen wurden Zeitangaben untersucht, ab wann eine Austrittsphase als protrahiert gilt und mit erhöhten Morbiditäten für Mutter und Kind einhergeht. Aufgrund der Diversität und nicht direkt vergleichbarer Parameter in diesen Studien hat man sich im deutschsprachigen Raum, angelehnt an Leitlinien aus dem angloamerikanischen Raum auf folgende Empfehlung geeinigt:
Tipp
Passive Austrittsphase: Wenn eine Gebärende 1 h nach Diagnose der vollständigen Muttermundseröffnung trotz guter Wehen keine Zeichen von Geburtsfortschritt zeigt, soll die Situation reevaluiert werden.
Aktive Austrittsphase: Eine protrahierte Austrittsphase wird diagnostiziert, wenn die Geburt in dieser Phase bezüglich Rotation und/oder Tiefertreten bei einer Nulliparae > 2 h und bei einer Multiparae > 1 h inadäquate Fortschritte aufweist.
Ob eine Periduralanästhesie (PDA) die aktive AP verlängert ist vielfach, ebenfalls mit divergierenden Ergebnissen untersucht worden. Dosierungen, Applikationsformen und Zusammensetzung der pharmakologisch wirksamen Bestandteile sind in – auch in Metaanalysen einberechneten – Studien zu heterogen, als dass sie direkte Vergleiche erlauben (Anim-Somuah et al. 2019).
Somit kann eine Verlängerung der aktiven AP um bis zu 60 Minuten durch eine PDA möglich sein und im Einzelfall mit in der Entscheidungsfindung zum weiteren Vorgehen berücksichtigt werden.
Das Tiefertreten des fetalen Schädels erfolgt nach der vollständigen Retrahierung des Muttermundes über den Schädel deutlich rascher und soll bei Nulliparae > 1,0 cm/h und bei Multiparae > 2,0 cm/h betragen.
Die Pressphase beginnt, wenn der Schädel die Beckenmitte passiert hat und es durch den Druck auf den P. lumbosacralis zum reflektorischen Pressdrang kommt. In der Austreibungsphase erreicht die Wehentätigkeit ihr Maximum. Durch den zusätzlichen Einsatz der Bauchpresse kann sich der intrauterine Druck verdoppeln. Bei einem Anstieg des intrauterinen Drucks auf > 100 mmHg sistiert die Perfusion des intervillösen Raums, und die plazentare Sauerstoffaufnahme wird unterbunden. Zu einer fetalen Hypoxämie kommt es allerdings nur, wenn keine Kompensationsmöglichkeit in der Wehenpause vorhanden ist. Die kindliche Azidose hängt daher von der Dauer der Pressphase und von der Wehenfrequenz ab (Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung).
Eine vaginaloperative Entbindung bei einem nicht ausrotierten Kopf in Beckenmitte kann für das Kind schädlichere Auswirkungen haben als eine Spontangeburt nach verlängerter Pressphase.
Bei verlangsamtem Tiefertreten des fetalen Schädels kommen ätiologisch folgende Faktoren in Betracht:
  • regelwidrige Einstellung des Schädels,
  • Schädel-Becken-Missverhältnis,
  • insuffiziente Austreibungskräfte,
  • Regionalanästhesie (umstritten).
In der Nachgeburtsphase kommt es zur Lösung und Ausstoßung der Plazenta. Die Uteruskontraktionen gehen von der zweiten Geburtsphase (Austreibungsphase) unmittelbar in die dritten Geburtsphase (Plazentarphase) über.
Die Aufgabe der Nachgeburtswehen ist die Lösung und die Ausstoßung der Plazenta. Die unmittelbare Lösung selbst resultiert aus der Disproportion der größenmäßig unveränderten Plazentafläche und der deutlich verkleinerten Implantationsfläche des nun kontrahierten Uterus. Die Ablösung erfolgt in der Decidua spongiosa, und die dort verlaufenden Gefäße werden aufgerissen. Dabei kommt es zu einer physiologischen Lösungsblutung mit einem Volumen von etwa 200–400 ml. Ein Teil dieses Bluts fließt während und nach der Lösung der Plazenta nach außen ab, der Rest haftet in Form von Koageln der maternalen Seite der Plazenta an.
  • Die häufigste Art der Ablösung (80 %) beginnt in der Mitte der Plazenta, wobei das sich bildende retroplazentare Hämatom durch seine Größenzunahme die Ablösung der Plazenta von ihrer Unterlage von zentral nach lateral bewirkt, sodass bei der Ausstoßung zuerst die Mitte der fetalen Oberfläche der Plazenta in der Vulvaebene erscheint (Modus Schultze).
  • Bei der deutlich selteneren Art der Lösung nach dem Modus Duncan (20 %) beginnt die Lösung exzentrisch und der laterale Bereich der Plazenta wird zuerst ausgestoßen. Bei dieser Art der Lösung blutet es während der ganzen Plazentarperiode kontinuierlich, der gesamte Blutverlust ist größer als beim Modus Schultze.
Die Dauer der medikamentös nicht beeinflussten Ausstoßung der Plazenta wird mit 10–15 min angegeben (McDonald et al. 2004; Sokol et al. 1977).
Die physiologische Blutstillung ist abhängig von der Kontraktion und Retraktion der myometranen Muskelfasern, die zur Gefäßabklemmung führen, sowie vom Freiwerden des Thromboplastins, das die Thrombosierung der uteroplazentären Gefäße fördert. In der frühen Plazentarperiode wurden die höchsten Spiegel der PGF- und PGE2-Metaboliten nachgewiesen, die zusammen mit der Volumenabnahme für die Kontraktion des Uterus post partum verantwortlich sind, wodurch es zu einer Verkleinerung der Haftfläche der Plazenta und somit zu deren Lösung kommt (Husslein und Sinzinger 1984).
Der Blutverlust während der Geburt wird im Vergleich zu einem Blutverlust bei einer Nichtgraviden deutlich besser kompensiert. Dies erklärt sich einerseits aus der während der Schwangerschaft entstandenen Hypervolämie, andererseits durch die postpartale Aufhebung der relativen Vena-cava-Kompression und die Mobilisierung eines beträchtlichen Blutvolumens, das für den zentralen Kreislauf im Sinne einer Autotransfusion wirkt.

Evaluation

Anamnese

Um die Aufnahme der Patientin in den Kreißsaal wenig belastend zu gestalten, ist es sinnvoll, die anamnestischen Daten und Untersuchungsbefunde der Schwangerschaftskontrollen im Kreißsaal aufzubewahren, um bei der Aufnahme nur noch ergänzende Fragen stellen zu müssen. Ein Vorbereitungsgespräch sollte vor der 38. SSW stattfinden. In diesem werden zusätzlich Wünsche der Frau bezüglich der Geburtsgestaltung vermerkt. Frauen, die sich schon unter der Geburt befinden, empfinden es als unangenehm, mit vielen Fragen bzw. Angeboten überwältigt zu werden. Zu diesem Zeitpunkt sehnen sie sich hauptsächlich nach Geborgenheit, möchten keine Auskünfte mehr erteilen und möglichst wenige Entscheidungen treffen. Die anamnestischen Fragen sollten sich daher nur auf den Verlauf der letzten Wochen sowie auf die Symptomatik und den Zeitpunkt des Geburtsbeginns beschränken.
Um eine rechtzeitige medizinische Überwachung in Anspruch nehmen zu können, wird jede Schwangere darauf hingewiesen, bei Auftreten von regelmäßigen, schmerzhaften Wehen und bei Abgang von blutig tingiertem Zervixschleim bzw. Fruchtwasser den Kreißsaal aufzusuchen. Dabei kann es vorkommen, dass eine Schwangere bei schmerzhaften Schwangerschaftswehen den Kreißsaal frühzeitig aufsucht und anschließend wieder entlassen wird. Dieser Nachteil ist unbedeutend gegenüber dem Vorteil, möglichst viele Schwangere rechtzeitig in den Kreißsaal aufzunehmen, vorzubereiten und von Beginn der Geburt an überwachen zu können.

Befunderhebung bei Aufnahme in den Kreißsaal und während der Entbindung

Nach der Ergänzung der Anamnese wird die Schwangere allgemein und geburtshilflich untersucht. Die Aufnahmeuntersuchung ermöglicht eine prognostische Beurteilung des Geburtsverlaufs. Im Anschluss an die klinische Untersuchung wird in den meisten geburtshilflichen Kliniken routinemäßig ein Aufnahme-CTG durchgeführt. In Abhängigkeit von den erhobenen Befunden können zusätzliche diagnostische Maßnahmen, wie eine Ultraschalluntersuchung sowie Labordiagnostik, angeordnet werden (Abb. 6).
Klinische Untersuchung
Die äußere Untersuchung der Gebärenden gibt wenig Hinweise auf den Verlauf der Entbindung. Durch die Untersuchung des maternalen Abdomens mittels Leopold-Handgriffen ist lediglich eine Beurteilung der Lage des Kindes möglich. Die Überprüfung des Fundusstandes erlaubt eine grobe Einschätzung der fetalen Größe, die durch die sonografische Vermessung des Feten ersetzt werden kann. Bei Verdacht auf ein Schädel-Becken-Missverhältnis kann die Schädelprominenz über der Symphyse (Zangemeister-Zeichen ) geprüft werden.
Die vaginale Untersuchung hat eine wesentliche prognostische Bedeutung, da sie eine relativ zuverlässige Auskunft über die geburtsmechanische Situation und den Geburtsfortschritt gibt. Diese Untersuchung sollte insbesondere bei Frauen mit vorzeitigem Blasensprung unter Beachtung der notwendigen Asepsis durchgeführt werden und die Anzahl auf ein Minimum beschränkt bleiben. Die Untersuchung ist für die Gebärende unangenehm und bei Vorliegen eines vorzeitigen Blasensprunges mit erhöhten Infektionsrisiken verbunden. Bei einem raschen Geburtsverlauf genügen nur wenige innere Untersuchungen, wie zum Beispiel bei der Aufnahme der Patientin in den Kreißsaal, nach dem Blasensprung sowie zu Beginn der Pressperiode. Es können jedoch häufigere Untersuchungen notwendig werden.
Die Befunderhebung bei vaginaler Untersuchung wird nach einem festen Schema durchgeführt und in die Dokumentation des Geburtsverlaufs, das sog. Partogramm, eingetragen:
  • Zervix- bzw. Muttermundbefund,
  • Zustand der Fruchtblase,
  • Art und Höhenstand des vorangehenden Kindsteils,
  • Haltung und Einstellung des Schädels,
  • Besonderheiten des Geburtskanals.
Bei Beurteilung der Zervix sollte die Länge, die Konsistenz, der Stand der Portio im kleinen Becken sowie die Muttermundweite beschrieben werden. Der am häufigsten verwendete Score zur Beurteilung der Zervix ist der Bishop-Score (Tab. 3):
Tab. 3
Bishop-Score
Befund
0 Punkte
1 Punkt
2 Punkte
3 Punkte
Portioverkürzung
0–30 %
40–50 %
60–70 %
> 80 %
Portiokonsistenz
Derb
Mittel
Weich
 
Portiolage
Sakral
Mediosakral
Zentriert
 
Muttermundsweite
geschlossen
1–2 cm
3–4 cm
> 5 cm
Höhenstand des vorangehenden Teils relativ im Verhältnis zur Interspinalebene
−3
−2
−1
≥ 0
Zudem ist es wichtig, evtl. vorhandene Narben sowie das Verhalten der Zervix in der Wehe zu beurteilen. Ein fehlender Druck des fetalen Schädels auf den Muttermund bzw. ein Schrumpfen der Zervix nach der Amniotomie/Blasensprung können Hinweis auf ein Missverhältnis bzw. Wehenschwäche sein (Kap. „Geburtsüberwachung“).
Bei aufgebrauchter Zervix wird außer der absoluten Weite der verbliebene Muttermundsaum auf Gewebsreichtum und Dehnbarkeit beurteilt.
Im Anschluss an die Beurteilung der Zervix bzw. des Muttermundes sollte der Zustand der Fruchtblase/Vorblase beschrieben werden. Eine prall gefüllte Vorblase schließt einen hohen Blasensprung nicht aus.
Ein Fruchtwasserabgang ist meist auch ohne Hilfsmittel zu erkennen. Zur Verifizierung eines unklaren Blasensprungs können pH-Indikatoren (Bromthymol, Lackmus) bzw. immunchemische Tests (z. B. Amni Check, Fa. Mast Diagnostica; Amnisure, Fa. N-DIA) angewendet werden, wobei die Ersteren nur einen unspezifischen pH-Anstieg anzeigen.
Nach erfolgtem Blasensprung/Amniotomie ist v. a. auf die Farbe des Fruchtwassers zu achten, da sie wichtige Hinweise auf aktuelle sowie auch länger zurückliegende intrauterine Ereignisse geben kann.
  • Klares Fruchtwasser mit Vernixflocken entspricht einem regelrechten Befund.
  • Eine frische Blutbeimischung kann ein Hinweis auf plazentare, zervikale und/oder fetale Blutung sein.
  • Eine alte Blutung verfärbt das Fruchtwasser bernsteinfarben und kommt u. a. auch bei Rhesusinkompatibilität vor.
  • Gelb-trübe, übelriechende Amnionflüssigkeit spricht für eine Chorioamnionitis/„Triple I“.
  • Grün-missfarbiges (dick grün, zähes) Aussehen spricht für vorzeitigen Mekoniumabgang – ein Hinweis auf mögliche fetale Stressreaktion, das Risiko für ein Mekoniumaspirationssyndrom ist erhöht.
Die sichere Identifikation des Kopfes als führender Teil basiert auf der Austastung der Pfeilnaht und der Fontanellen. Der Höhenstand des fetalen Schädels wird in Bezug auf die Interspinallinie angegeben und wurde von De Lee beschrieben. Der Kopf ist eingetreten, d. h. er hat mit dem größten Umfang den Beckeneingang passiert, wenn der tiefste knöcherne Punkt des flektierten Schädels in der Höhe der Interspinallinie steht (Abb. 7a). Zusätzlich kann, v. a. bei großer Kopfgeschwulst, die Höhenstandsdiagnose nach Hodge benützt werden, in der nicht nur die Interspinalebene, sondern auch der obere und untere Symphysenrand als Begrenzungsebene zur Höhenbeurteilung benutzt wird (Abb. 7).
Inwischen liegen eine ganze Reihe von Publikationen vor, in denen die Objektivität und Genauigkeit des intrapartalen Ultraschalls zur Höhenstandsdiagnostik der subjektiven, klinisch digitalen Diagnostik überlegen erscheinen. Die transperineale, sonografische Beurteilung des Winkels zwischen Symphyse und der kindlichen Leitstelle des knöchernen Kopfes (AoP, „Angle of Progression“) sowie die Messung der Kopf-Perineum-Distanz (HPD, „Head-perineum distance“) setzen sich zunehmend vor allem bei verzögerten Geburtsverläufen und zur Einschätzung der Risiken vor vaginaloperativen Entbindungen durch (Yeo und Romero 2009; Tutschek und Torkildsen 2013), (ISUOG Practice Guidelines: intrapartum ultrasound 2018). Gegenstand aktueller Studien sind zudem weitere sonografische Winkelbestimmungen, die Haltungs- und Einstellungsanomalien des kindlichen Kopfes objektiver als digitale Untersuchungstechniken beschreiben können (Kap. Ultraschall 1., 2., 3. Trimenon und Peripartal). Dennoch fehlen derzeit große randomisierte Studien, die einen Benefit von intrapartalem Ultraschall bezüglich schwerer mütterlicher oder kindlicher Morbidität belegen.
Die Haltung des kindlichen Kopfes wird palpatorisch nach dem Fontanellenstand erkannt, wobei bei der regelrechten Geburt die kleine Fontanelle führen soll, was der Flexionshaltung des fetalen Schädels entspricht. Werden beide Fontanellen auf gleicher Höhe getastet, handelt es sich um eine indifferente Haltung. Bei einer Deflexionshaltung ist die große Fontanelle, die Stirn oder das kindliche Gesicht zu palpieren (Kap. „Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung“). Die Beziehung des vorangehenden Teils zum Geburtskanal wird als Einstellung bezeichnet, und der Grad der Rotation des kindlichen Kopfes im kleinen Becken wird nach der Pfeilnaht beurteilt. Neben dem Verlauf der Pfeilnaht wird auch die Beziehung zu der Führungslinie begutachtet, da ein Abweichen von dieser auf eine asynklitische Einstellung hinweisen kann. Ferner gibt eine Untersuchung während der Wehe einen Hinweis auf die „Drehtendenz“ des fetalen Schädels.
Die Beschaffenheit des fetalen Kopfes, Bildung einer Kopfgeschwulst oder starke Verlagerung der Schädelknochen („molding“) sind lediglich als Befundergänzung zu werten.
Besonderheiten des Geburtskanals sollen Beachtung finden, obwohl ihr diagnostischer Wert eingeschränkt ist. Eine starke Prominenz der Spinae ischiadicae oder die Straffheit der Weichteile können einen prolongierten Geburtsverlauf vermuten lassen.
Die allgemeine Untersuchung und Überwachung der Schwangeren umfasst die Kontrolle von Kreislauf (Herzfrequenz, Blutdruck), Körpertemperatur und Ausscheidung.
Der Blutdruck verändert sich während der Entbindung nur gering und beim Fehlen von anamnestischen Risikofaktoren werden Blutdruckkontrollen in 4- bis 5-stündlichen Abständen durchgeführt. Eine Pulskontrolle wird analog (oder zumindest zu Beginn jeder Aufzeichnung) der fetalen Herzfrequenz empfohlen, um Fehlinterpretationen zwischen maternaler und fetaler Herzfrequenz entgegenzuwirken. Moderne CTG-Geräte zeichen den maternalen Puls synchron mit der fetalen Herzfrequenz auf, was vor allem bei suspekten oder pathologischen CTG-Mustern dringend anzuraten ist.
Diese Kontrollen sind dem individuellen klinischen Zustand der Patientin anzupassen. Eine Tachykardie in der Eröffnungsperiode ist ungewöhnlich und kann ein Hinweis auf eine Infektion (Triple I), ein Vena-cava-Kompressionssyndrom oder (selten) eine vorzeitige Lösung der Plazenta sein bzw. iatrogen durch Medikamentengabe (z. B. ß-Sympathomimetika, Butylscopolamin) entstehen. Dagegen kommt es in der zweiten Geburtsphase aufgrund der Zunahme des Herzminutenvolumens zu einer physiologischen Steigerung der Herzfrequenz der Mutter.
Durch den gesteigerten Energieumsatz sind subfebrile Temperaturen normal, sollten jedoch 38 °C nicht übersteigen. Innerhalb von 30 Minuten wiederholt aufgezeichnete maternale Körpertemperaturen > 38 °C sind weiter differenzialdiagnostisch abzuklären. Liegt keine andere eindeutige Ursache für die isolierte maternale Temperaturerhöhung vor, wird als Zeichen einer intrauterinen Inflammation, Infektion oder beidem zusammen (sogenanntes „Triple I“; früher Chorioamnionitis bzw. Amnioninfektionssyndrom genannt), ein
Triple I“ vermutet, wenn zusätzlich (mindestens eines der folgenden Merkmale) vorliegt:
  • die fetale Baseline > 160 Schläge/Minute für ≥ 10 Minuten (Akzelerationen, Dezelerationen ausgeschlossen),
  • eine maternale Leukozytose (> 15.000/mm3, ohne Corticoidsteroideinfluss)
  • purulenter Ausfluss aus der Zervix auftritt.
„Triple I“ wird bestätigt, wenn zusätzlich zu oben genannten Parametern
  • eine Gram-positive Bestätigung aus Fruchtwasser (durch Amniozentese),
  • ein erniedrigter Glukosewert im Fruchtwasser oder eine für Keime positive Fruchtwasserkultur vorliegt,
  • die Plazentahistologie diagnostische Zeichen einer Infektion aufweist.
Deshalb sollte vor allem nach erfolgtem Blasensprung die Temperaturmessung in etwa 2-stündlichen Abständen erfolgen.
Um die Ausscheidung beurteilen zu können, wird die Patientin in 3- bis 4-stündlichen Abständen zur Blasenentleerung angehalten.
Spezielle Diagnostik
Die Überwachung des Feten durch die Auskultation der Herztöne mit Stethoskop oder Dopplergerät ist in den letzten 50 Jahren weitgehend durch die kontinuierliche apparative Registrierung der fetalen Herztöne mit gleichzeitiger Wehenaufzeichnung, dem Kardiotokogramm (CTG), ersetzt worden. Doch in den letzten Jahren ist eine rege Diskussion um den subpartalen Einsatz der CTG-Registrierung aufgekommen, da das CTG im Vergleich zur intermittierenden Auskultation vor allem im Niedrig-Risiko-Kollektiv keinen evidenzbasierten Nutzen bezüglich des neonatalen Outcomes bei erhöhter Rate an operativen Entbindungen gezeigt hat (Alfirevic et al. 2017, NICE-Guideline [CG 190] update 02/ 2017). Demgegenüber stehen Daten aus großen retrospektiven populationsbasierten Kohortenstudien, die ein verbessertes neonatales Outcome (insbesondere bei Frühgeburten durch kontinuierliche subpartale CTG-Aufzeichnungen) belegen (Ananth et al. 2013). Die Bewertung der Evidenz zum CTG und zur intermittierenden Auskultation im Rahmen der deutschsprachigen Leitlinie zur vaginalen Geburt am Termin (S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“), hat gezeigt, dass eine CTG-Überwachung dann mehr Vorteile bietet und durchgeführt werden sollte, wenn im Niedrig-Risiko-Kollektiv keine strukturierte, intermittierende Auskultation der fetalen Herztöne gewährleistet ist. Wenn eine Eins-zu-eins-Betreuung ab aktiver Eröffnungsphase (Muttermundseröffnung circa 4–6 cm oder Kreißsaalaufnahme), entsprechende Kompetenzen des geburtshilflichen Personals und eine sorgfältige, lückenlose Dokumentation der Herztöne sowie weiterer relevanter geburtshilflicher Befunde sichergestellt sind, ist der Benefit des CTGs im Niedrig-Risiko-Kollektiv jedoch nicht gesichert. Es gibt nur wenige Studien über den Wert der intermittierenden Auskultation als Überwachungsmethode des Feten sub partu und der prädiktive Wert dieses Verfahrens zur Diagnostik fetaler Asphyxie ist nicht bekannt. Die meisten Erkenntnisse stammen aus Untersuchungen, in denen diese Methode mit dem kontinuierlichen elektronischen Monitoring verglichen wurde. Sie zeigten, dass durch die intermittierende Auskultation eine fetale Notsituation nicht vorhersehbar ist und aus forensischer Sicht eine nur lückenhafte (Vintzileos et al. 1995) und letztendlich auch nicht objektiv nachvollziehbare Dokumentation zulässt. Zudem setzt der Nachweis vom Nutzen der CTG-Überwachung einen guten Kenntnisstand der Interpretation des CTG voraus. Es ist nicht auszuschließen, dass der mangelnde Nachweis des Nutzens nicht so sehr der Methode als vielmehr deren Anwendern anzulasten ist. Die WHO betont jedoch, dass das CTG aufgrund seiner hohen falsch-positiv Rate im Niedrig-Risiko-Kollektiv viele unnötige Interventionen triggert, die zu einer erhöhten Sectiorate ohne Verbesserung des fetalen Outcomes führt (WHO recommendations 2018).
Im deutschsprachigen Raum soll die intermittierende Auskultation der fetalen Herzfrequenz Niedrig-Risiko-Schwangeren in der aktiven Eröffnungsphase angeboten werden. Voraussetzung ist eine eins-zu-eins Betreuung und Schulung des Personals sowie eine lückenlose Dokumentation. Können diese Voraussetzungen nicht erfüllt werden, soll eine CTG Überwachung erfolgen. Eine CTG-Aufzeichnung soll Indikations-bezogen empfohlen werden, z. B. wenn bei der intermittierenden Auskultation der fetalen Herzfrequenz Auffälligkeiten festgestellt werden.
Die maternale Herzfrequenz sollte bei jeder Form des fetalen Monitorings initial bestimmt und dokumentiert werden.
Bei Aufnahme der Patientin in den Kreißsaal wird (routinemäßig) eine CTG-Registrierung über 20–30 min durchgeführt – diese Registrierung kann entfallen, wenn bei einer Niedrig-Risiko-Schwangeren anderweitig das fetale Wohlbefinden sichergestellt und entsprechend dokumentiert wurde. Eine weitere Überwachung hängt von dem Aufnahmebefund ab und kann bei unauffälliger fetaler Herzfrequenz in der Eröffnungsperiode intermittierend erfolgen. Die Registrierungspausen werden von den Frauen genutzt, um beispielsweise ein Entspannungsbad zu nehmen bzw. (im Bereich des Kreißsaals) spazierenzugehen. In der Austreibungsperiode ist eine kontinuierliche CTG-Überwachung empfehlenswert (Kap. „Geburtsüberwachung“).
Ob die Ableitung der fetalen Herzfrequenz extern oder mittels Skalpelektrode erfolgt, hängt von der Verwertbarkeit der CTG-Kurve ab. Mit der direkten Ableitung vom Fetus werden zwar die qualitativ besseren Aufzeichnungen erzielt, jedoch ist diese wegen der Invasivität nur dann gerechtfertigt, wenn extern keine adäquate Überwachung möglich ist. Die Verwendung externer Ableitungsmethoden, solange sie eine gut verwertbare Aufzeichnung liefern und die fetale Herzfrequenz keine Alterationen aufweist, ist prinzipiell ausreichend.
Die Beurteilung des Kardiotokogramms sowie die Anwendung anderer, nicht im Routinebetrieb einsetzbarer Methoden zur ante- und intrapartalen Überwachung sind Kap. „Antepartale Überwachung“ und Kap. „Geburtsüberwachung“ zu entnehmen.
Die Tokografie wird in der klinischen Routine extern durchgeführt. Mit dieser Methode ist eine intrauterine Druckmessung zwar nicht möglich, jedoch ist die Information der externen Wehenregistrierung über die Wehenfrequenz und -dauer im klinischen Bereich völlig ausreichend.
Die Tokografie wird mit Veränderungen des Kardiogramms zeitlich korreliert, um den fetalen Zustand bei Belastung zu beurteilen. Die Registrierung der Wehentätigkeit erlaubt somit auch die Interpretation auffälliger Herzfrequenzmuster und sollte nicht fehlen bzw. mangelhaft angelegt sein.
Die fetale Skalpblutanalyse(FBA)/Mikroblutgasuntersuchung ist die Bestimmung des pH- (oder Laktat-)Werts im Blut nach einer Blutentnahme vom vorangehenden Teil des Kindes sub partu (Kap. „Geburtsüberwachung“). Sie ermöglicht eine zusätzliche Objektivierung des fetalen Säure-Basen-Haushaltes in Ergänzung zum CTG. Somit wird die Indikation zur FBA vorwiegend bei unklaren CTG-Befunden gestellt. Die Dignität unklarer Tachykardien, Fluktuationseinschränkungen oder Dezelerationsmuster kann sich mittels FBA klären lassen. Wegen der bekanntermaßen ungenügenden Spezifität dieser CTG-Auffälligkeiten ist der klinische Zusammenhang zu berücksichtigen; die Indikation für eine FBA ist v. a. bei Progredienz der Veränderungen sowie bei Risikosituationen, wie z. B. FGR (fetale Wachstumsrestriktion), prolongiertem Geburtsverlauf etc., zu stellen.
Die pH- (oder Laktat-) Messung ist lediglich eine Momentaufnahme eines dynamischen Prozesses und gewinnt an diagnostischer Aussagekraft, wenn durch wiederholte Untersuchungen eine Tendenz des pH- (oder Laktat-) Verlaufs festgestellt werden kann. Eine FBA bei hochpathologischen Herzfrequenzmustern ist von fraglichem Wert und führt zu unnötigem Zeitverlust im Hinblick auf eine operative Entbindung (Kap. „Geburtsüberwachung“). Zudem muss berücksichtigt werden, dass im Rahmen einer fetalen Hypoxie eine Blutumverteilung zugunsten lebenswichtiger Organe (wie Herz, Nieren) stattfindet und somit die Blutabnahme aus der Kopfhaut nicht direkt mit dem Säure-Basen-Status der kritischen Organe korreliert. Des Weiteren führt die Blutentnahme aus einer Geburtsgeschwulst häufiger zu nicht repräsentativen azidoten Werten.
Bei Aufnahme der Gebärenden ist eine Ultraschalluntersuchung angezeigt, wenn der palpatorische Befund unklar ist bzw. ein von der Norm abweichender Befund erhoben wird. Dies trifft v. a. auf die Erkennung von Lage-, Haltungs- und Einstellungsanomalien (auffälliger Palpationsbefund) zu (Abb. 8). Fehlbildungen des Kindes als Geburtshindernis, wie z. B. Hydrozephalus oder Myelomeningozele werden zunehmend pränatal erkannt und nur selten erst intrapartal als Ursache einer Dysproportion festgestellt. Die Ultraschalluntersuchung zur Erfassung des fetalen Schätzgewichtes und zur Erkennung von SGA- oder LGA-Feten bei Geburtsbeginn ist ungenau und hat nach vorliegender Studienlage bislang keinen evidenzbasierten Nutzen bezüglich des maternalen und fetalen Outcomes gezeigt. Diese Untersuchung wird aber aufgrund eines in deutschen Mutterschaftsrichtlinien fehlenden Screenings gegen Ende des dritten Trimenons, welches evidenzbasierten Nutzen zeigt, häufig durchgeführt (Kap. „Ultraschall im 3. Trimenon und Peripartal“).
Während des Geburtsverlaufes wird die perineale Sonografie zunehmend häufig zur Bestimmung der Schädelprogression im Geburtskanal angewendet, die abdominale Sonografie um die Körperachse und Kopfhaltung genauer zu beschreiben (Kap. „Ultraschall im 3. Trimenon und Peripartal“; Kap. „Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung“).
Die Beurteilung der fetoplazentaren Hämodynamik erlaubt einerseits das Ausmaß einer eventuellen kindlichen Hypoxie einzustufen, und andererseits oft auch die Ursache dieser Hypoxie zu verifizieren, wie z. B. bei einer hämodynamisch wirksamen Nabelschnurumschlingung (Abb. 9) oder akuter Versorgungsstörung bei vorzeitiger Plazentalösung (Abb. 10).
Der Ultraschall wird im Kreißsaal vorwiegend in Akutfällen zur Abklärung von Blutungen, Differenzierung fetaler Bradykardien und Darstellung der Lage des zweiten Zwillings genutzt und beweist in diesen Situationen seinen diagnostischen Wert.
Laboruntersuchungen
Die Nieren- und Stoffwechselfunktion wird bei der Aufnahme durch eine Urinuntersuchung erfasst. Beurteilt werden Protein-, Glukose-, Azetonkonzentration sowie Nitritgehalt. Eine geringgradige Proteinurie tritt unter der Geburt häufig auf und sollte 300 mg/1000 ml im 24 h Urin (oder 260 mg/g Kreatinin im Spontanurin) nicht überschreiten. Da der Energieumsatz unter der Geburt verdoppelt wird, kann es bei protrahierten Geburten zu einer katabolen Stoffwechsellage kommen. Durch die Bestimmung von Aceton kann eine Stoffwechselstörung grob erfasst und durch eine rechtzeitige parenterale Gabe von Glukose- und/oder Elektrolytlösung ausgeglichen werden.
Bei fehlenden maternalen Risikofaktoren wird eine Kontrolle von hämatologischen Parametern sowie der Blutchemie bei regelrechtem Geburtsverlauf nur selten benötigt. Lediglich für die Durchführung einer Leitungsanästhesie ist die normale Blutgerinnung von Bedeutung und sollte bei belasteter Anamnese überprüft werden (Kap. „Gerinnungsstörungen in der Geburtshilfe“). Bei Risikoschwangerschaften und/oder prognostisch ungünstigem Geburtsverlauf werden zusätzlich ein Blutbild und eine Untersuchung der Blutchemie angeordnet.

Management

Leitung der Eröffnungs- und Austreibungsperiode und aktives Management

Die Leitung der Eröffnungsperiode erstreckt sich auf die Überwachung von:
  • Geburtsfortschritt,
  • Wehentätigkeit,
  • fetalem Wohlbefinden,
  • Kontrolle der vitalen Funktion der Mutter.
Um die Abweichung von der Norm auf einen Blick erkennen zu können, hat es sich bewährt, alle Befunde in ein Partogramm, das in seiner Bedeutung einem Operationsbericht entspricht, einzutragen (S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“). Die Notwendigkeit einer sorgfältigen Dokumentation ist zudem aus juristischer Sicht von großer Bedeutung und sollte daher auch für den fachkundigen Dritten nachvollziehbar sein, da in vielen Fällen eben eine mangelhafte Dokumentation zum ungünstigen Ausgang eines Haftpflichtverfahrens führt. Hierzu gibt es keine allgemeingültigen Vorgaben. Bei pathologischen Verläufen ist auch die Schilderung der geburtshilflichen Gesamtsituation mit allen Behandlungserwägungen, auch wenn diese nicht durchgeführt wurden, von Vorteil.
Das früher im deutschsprachigen Raum gebräuchliche Formular nach einem Schema von Friedman wird inzwischen meistens durch eine EDV-unterstützte Dokumentationen ersetzt. Unabhängig von der Art des Geburtsprotokolls, welches einem (Klinik-) internen Standard folgen sollte, soll es die in der Übersicht genannten Einträge beinhalten.
Dokumentation der Geburt
Alle für die Geburt wichtigen anamnestischen Daten und Befunde:
  • Geburtsverlauf (ggf. mit Grafikerstellung, dem Partogramm im engeren Sinn); diese Dokumentation beinhaltet:
    • Muttermundbeschaffenheit und -weite
    • Zustand der Fruchtblase, Fruchtwasser (Abgang, Farbe)
    • Präsentation des führenden Kindsteils mit Beurteilung der Haltung und Einstellung
    • Höhe der Leitstelle in Bezug auf die Interspinallinie
  • CTG-Beurteilung (FIGO-Score) inklusive der Kontraktionshäufigkeit
  • Maßnahmen wie
    • Gabe von Medikamenten,
    • Verständigung des Fach-, und/oder Oberarztes,
    • besondere Aufklärung der Gebärenden,
    • Geburtsmodus und ein gesonderter Bericht bei geburtshilflichen Operationen.
  • Verlauf der Nachgeburtsperiode mit
    • Beurteilung der Plazenta,
    • Vorhandensein von Verletzungen der Weichteile und deren Versorgung,
    • dem unmittelbaren postpartalen kindlichen Zustand mit Apgar-Score und Nabelschnur-pH-Wert (arteriell und venös).
Bei regelrechtem Geburtsverlauf und unauffälligen vitalen Funktionen der Mutter empfiehlt es sich, die Gebärende in der Eröffnungsphase aufstehen und spazierengehen zu lassen. Dies scheint mit einem signifikant kürzeren Verlauf der Eröffnungsphase, weniger Leitungsanästhesien (Periduralanästhesie) und deutlich reduzierter Sectiorate assoziiert zu sein (Lawrence et al. 2013). Der Geburtsfortschritt sowie das fetale Wohlbefinden sollen in 1- bis 2-stündlichen Abständen kontrolliert werden (S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“). Die intermittierende CTG-Kontrolle sollte sich in der Eröffnungsperiode über mindestens 30 Minuten erstrecken. Vor allem in der Latenz- und der frühen Aktivphase empfinden es viele Gebärende als entspannend und erleichternd, ein warmes Bad zu nehmen.
Da es während der Geburt zur verzögerten gastralen Entleerung mit vermehrter Neigung zum Erbrechen kommen kann, ist es empfehlenswert, die orale Kost- und Flüssigkeitszufuhr ab dem Beginn der Aktivitätsphase auf leichte Kost und leicht bekömmliche Getränke (z. B. isotonische Getränke) umzustellen. Wenn im Geburtsverlauf an eine operative Geburtsbeendigung gedacht werden muss, ist es zudem möglich, eine Leitungsanästhesie (Periduralanästhesie) bereits im Geburtsverlauf anzulegen, um die Gefahr einer Aspiration im Rahmen einer – zumeist ungeplanten – Intubationsnarkose zu reduzieren.
Die Überwachung der Gebärenden umfasst auch die Kontrolle der Blasen- und Darmfunktion. In der Eröffnungsphase kann die Blasenentleerung i. d. R. spontan erfolgen, Katheterisieren ist nur ausnahmsweise bei manchen Patientinnen mit liegender Periduralanästhesie oder in der Pressperiode nötig. Die Darmentleerung kann auf Wunsch der Schwangeren bei Aufnahme in den Kreißsaal durch die Verabreichung eines Mikroklistirs gefördert werden.
Ist die Eröffnung regelrecht erfolgt, so ist zumeist auch ein ungestörter Verlauf der frühen Austreibungsphase zu erwarten. In dieser Phase verbleibt die Patientin im Entbindungsraum, und der fetale Zustand wird dauerüberwacht (S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“). Die Rückenlage sollte wegen der Möglichkeit der V.-cava-Kompression sowie wehenabschwächender Wirkung vermieden werden. Seitenlage bzw. die aufrechte Haltung ist für die Gebärende in dieser Phase am bequemsten und möglicherweise für den Geburtsverlauf vorteilhaft. Die Effekte der maternalen Position auf den Ausgang des Geburtsverlaufes in der Austreibungsphase scheinen jedoch marginal und werden je nach Vorhandensein einer Periduralanästhesie kontrovers diskutiert (Simarro et al. 2017; Walker et al. 2018). Bei verzögertem Tiefertreten, mangelhafter Rotation des Schädels bzw. bei CTG-Alterationen wirkt sich häufig ein Lagewechsel günstig aus.
Die Pressphase (aktive Austrittsphase) ist für Mutter und Kind die Phase der stärksten Belastung. Um eine Reoxygenation des Fetus zu ermöglichen, sollte die Anzahl der Presswehen 3–4 in 10 min nicht übersteigen. Zu frühes Mitpressen belastet das Kind zusätzlich und führt zur vorzeitigen Erschöpfung der Mutter.
Beim Sichtbarwerden des Kopfes wird die Genitoanalgegend gesäubert und das notwendige Instrumentarium bereitgestellt.
Mithilfe des Dammschutzes („Hands-on“) kann die Geschwindigkeit des Kopf- und später des Schulteraustritts gesteuert und damit die sehr schnelle unkontrollierte Kopf- und Schultergeburt (meistens) verhindert werden. Hierbei übt die Hebamme mit einer Hand kontrollierten Druck auf den kindlichen Kopf aus und unterstützt damit zunächst die kindliche Flexionshaltung. Gleichzeitig übt die zweite Hand auf dem Damm liegend Druck auf diesen aus und versucht damit, das Dammgewebe zu stützen. Nach dem Austritt des Kopfes erfolgt die Entwicklung der Schultern, wobei meist mit der vorderen Schulter begonnen wird, indem man mit einem Finger vom kindlichen Rücken her in die Achselhöhle eingeht. Auf diese Weise wird ein zu starker Zug am Kopf und somit die Gefahr der Plexusschädigung bzw. eine Klavikulafraktur vermieden. In Analogie dazu wird die hintere Schulter geboren. Auch bei der Schulterentwicklung kann das Dammgewebe von einer dritten Hand stützend geschützt werden. Im Gegensatz dazu wird ebenfalls die „Hands-off“-Technik (kein Dammschutz) untersucht: Hierbei beobachtet die Hebamme den Kopfein- und -durchtritt und greift nur im Falle der sehr schnellen Kopfgeburt oder bei Ausbleiben der Schulterrotation manuell ein. Möglicherweise führt die „Hands-off“-Technik bei vergleichbarer Dammverletzungsrate zu weniger Episiotomien (Pierce-Williams et al. 2021) – in den AWMF-Leitlinien zur vaginalen Geburt am Termin sind beide Techniken beschrieben und keine Empfehlung für die Anwendung der einen („hands-on“) oder anderen („hands-off“) Technik gegeben (S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“).
Weitere intrapartale Maßnahmen zur Verringerung von Geburtsverletzungen wie die intrapartale Dehnung der Dammregion, Massage und Wärmeanwendung in der Perinealgegend sind umstritten: Eine kürzlich publizierte Metaanalyse zeigt, dass die intrapartale perineale Massage mit einem wasserlöslichen Gleitmittel die Dammverletzungsrate um mehr als die Hälfte reduzieren kann (Aquino et al. 2020). Umfangreiche, aber auch in ihren jeweiligen Techniken heterogen beschriebene Daten liegen zudem für warme Kompressen im Dammbereich vor (Kompresse wird in warmes Wasser getaucht und danach auf den Damm gelegt). Dies wird kontinuierlich oder intermittierend vor und während der Pressphase angewendet. Hier gibt es Hinweise, dass dadurch die Anzahl höhergradiger Dammrisse verringert werden kann (S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“).
Wassergeburt
Die Geburt im Wasser hat in den letzten Jahren an Popularität gewonnen. Es gibt Hinweise, dass in der Eröffnungsphase der Wunsch nach einer Periduralanästhesie um etwa 30 Minuten später geäußert wird (Cluett et al. 2004), wobei weitere Outcome-Parameter (u. a. zum Geburtsmodus) keine wirklichen Vorteile zeigen. Die Qualität und Vergleichbarkeit der Studien zum Thema reichen nicht aus, um eine evidenzbasierte Empfehlung für oder gegen die Geburt im Wasser auszusprechen (Cluett et al. 2018), da es Hinweise auf ernstzunehmende, verhinderbare Komplikationen (wie neonatale Wasserinhalation, Infektion und erhöhte Rate an höhergradigen Dammrissen) in einigen Studien gibt. Aus diesem Grund empfiehlt die im deutschsprachigen Raum gültige Leitlinie ein dezidiertes „Sicherheitsprotokoll“ mit entsprechender Dokumentation für Abteilungen, die Wassergeburten anbieten (S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“).
Aktives Management –Oxytocin
Um der steigenden Sectiorate entgegenzuwirken, wurde in den 1980er-Jahren die routinemäßig durchgeführte, aktive Geburtsunterstützung untersucht: U. a. wurden die im Geburtsverlauf erst spät erfolgende Kreißsaalaufnahme, die frühe Amniotomie und eine aggressive, hochdosierte Oxytocinunterstützung im Geburtsverlauf in Studien abgebildet. Letztendlich führten Metaanalysen zu der Schlussfolgerung, dass die frühe Oxytocinunterstützung die Sectiorate signifikant und die Kombination von früher Amniotomie und Oxytocin die Geburtsdauer reduziert (Wei et al. 2013).
Für die Oxytocinunterstützung ist die Beurteilung der Wehentätigkeit unter Berücksichtigung der Normwerte für Frequenz, Dauer und Intensität der Wehen und deren Veränderungen im Verlauf der verschiedenen Geburtsabschnitte von Bedeutung (Kap. „Geburtsüberwachung“).
Die Wirksamkeit von synthetischem Oxytocin auf die Frequenz und Intensität der Wehen ist durch klinische Beobachtungen bewiesen, daher ist die Anwendung zur Geburtseinleitung, Wehenstimulation und zur postpartalen Uterusinvolution weit verbreitet. Jedoch wurde dadurch auch eine Zunahme von operativer Entbindungsrate sowie neonataler Morbidität bei Nulliparae in einer großen australischen Studie nachgewiesen (Buchanan et al. 2012).
Die häufigste Nebenwirkung ist die uterine Überstimulation, die in Folge zur fetalen Hypoxie führen kann. Daten zeigen, dass ein Fetus etwa 90 Sekunden braucht, um nach einer Kontraktion seine Oxygenierung wieder zu stabilisieren (McNamara et al. 1995). In Oxytocin-unterstützen Geburten ist diese Zeit möglicherweise auf etwa 138 Sekunden verlängert (Nunes et al. 2021). Da jedoch die biologische Halbwertszeit von Oxytocin 3–4 min beträgt, genügt oft die Unterbrechung der Zufuhr, um eine Normalisierung der Wehenfrequenz zu erreichen. Bei einem suspekten Kardiogramm kann die Wehentätigkeit durch die Verabreichung eines β-Mimetikums unterbrochen werden.
Aufgrund seiner strukturellen Ähnlichkeit mit Vasopressin wirkt Oxytocin in hohen Dosen antidiuretisch, die Gefahr einer Hyperhydratation (klinisch u. a. durch Kopfschmerzen, Erbrechen, Abdominalschmerzen bis hin zum hyponatriämischen Koma mit irreversiblen neurologischen Schäden gekennzeichnet) ist jedoch nur bei längerer Verabreichung von Dosen > 40 mIE/min beschrieben worden (ACOG 2003).
Die Dosierung erfolgt je nach Indikation und Anamnese in „Low-dose-“ (i. d. R. deutlich weniger als 4 mIU/Minute als Start- und Steigerungsdosis) und „High-dose-“Schemata (um 4 mIU/Minute als Start- und Steigerungsdosis mit Steigerung alle 20–30 Minuten). Intramuskuläre und intravenöse Bolusgaben sind in der Eröffnungs- und Austrittsphase obsolet. Absolute (wie z. B. Mißverhältnis, geburtsunmögliche Lageanomalien) und relative Kontraindikationen (u. a. Polihydramnion, Makrosomie, Multiparität, vorbestehende Uterusnarbe) müssen vor der Applikation geprüft und mit den entsprechenden Risiken abgewogen werden.
Die European Association of Perinatal Medicine veröffentlichte 2021 Leitlinien zur Verwendung von Oxytocin zur Geburtsunterstützung (und Geburtseinleitung) mit sehr klaren Empfehlungen zur Dosierung und Anwendung unter der Geburt (Nunes et al. 2021):
Es wird deutlich vor der subpartalen Verwendung gewarnt, wenn eine uterine Narbe vorbesteht (z. B. im Zustand nach Sectio, Uterusperforation oder Myomektomie mit Cavumeröffnung) – hier sollte nach entsprechender Aufklärung über 2–3-fach erhöhte Rupturrisken – allenfalls ein Low-dose-Schema zur Anwendung kommen. Die Anwendung sollte mit einem zeitlichen Abstand zu Amniotomie (> 1 Stunde), Dinoproston (> 6 Stunden, beim Vaginalinsert > 30 Minuten), Misoprostol-Applikation (> 4 Stunden) erfolgen, da Oxytocin die Wirkung dieser Medikamente verstärken kann. Ein unauffälliges CTG sollte mindestens 30 Minuten vor Oxytocinbeginn vorliegen und ein kontinuierliches CTG-Monitoring während der Applikation sichergestellt sein. Wenn eine ausreichende Wehenfrequenz (3–4 Kontraktionen in 10 Minuten) erreicht ist, sollte die Dosierung nicht mehr gesteigert werden. Wenn die maximale Dosierung erreicht oder das CTG suspekt wird sollte die Infusion beendet werden.
Bei einer prolongierten Aktivitätsphase und/oder bei verzögertem Tiefertreten des fetalen Schädels in der Austrittsphase kann – unter Beachtung der oben angeführten Punkte – eine Wehenstimulation mittels Oxytocin sinnvoll sein (Kap. „Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung“)
Eine lange Geburtsdauer kann zwar zur fetalen Hypoxämie und Azidämie führen, jedoch werden diese Veränderungen meist rechtzeitig durch Veränderungen des Kardiogramms sowie durch die Fetalblutgasanalyse erkannt und können durch eine operative Geburtsbeendigung vermieden werden (Kap. „Pathologische Geburt und vaginaloperative Entbindung“). Im Gegensatz zum fetalen Risiko wird die maternale Folgemorbidität – die nicht nur eine physische, sondern auch psychische Komponente beinhaltet – nicht rechtzeitig wahrgenommen bzw. unterschätzt. Daher sollte in einer zeitgemäßen Geburtshilfe die überlange Geburtsdauer auch als maternales Problem angesehen werden.
Studienbox
Prospektiv durchgeführte randomisierte Studien der letzten Jahre ergaben bei aktiver Beeinflussung tatsächlich eine signifikante Verkürzung der Geburtsdauer, ohne dabei die Schnittentbindungsrate zu erhöhen. Dies trifft v. a. bei Verabreichung von Oxytocin in einer protrahiert ablaufenden Eröffnungsperiode zu (Dencker et al. 2009; Wei et al. 2013).
Aktives Management – Amniotomie
Die Effizienz der Amniotomie zur Geburtseinleitung ist bei reifer Zervix bewiesen, jedoch sind die Meinungen über die geburtsbeschleunigende Wirkung der alleinigen Amniotomie in der Eröffnungphase geteilt, da experimentelle Hinweise auf eine eindeutige Aktivierung der Wehentätigkeit fehlen (Smyth et al. 2013). Demnach ist die Amniotomie nur in Kombination mit Oxytocin mit einer signifikanten Verkürzung der Geburtsdauer und Reduktion der Sectiorate assoziiert (Wei et al. 2013).
Ein routinemäßiger Einsatz von hoch dosiertem Oxytozin und Amniotomie sollte jedoch als unnötige „Technisierung“ der Geburt vermieden werden.
Aktives Management – Psychoprophylaxe
Der Geburtsschmerz variiert interindividuell stark und ist von verschiedenen Faktoren wie Parität, Geburtsdauer, Beckenanatomie, fetaler Größe, Einstellung und Medikamentengabe abhängig (Kap. „Anästhesie und Analgesie in der Geburtshilfe“). Zusätzlich spielen u. a. Faktoren wie eigene Erwartungen an die Geburt, die Anwesenheit einer Begleitperson sowie die Integration der Gebärenden in Entscheidungen beim Geburterleben, aber auch beim Geburts-Outcome eine erhebliche Rolle.
Psychoprophylaktische Maßnahmen zur Reduktion von Stress und Angst haben somit einen bedeutenden Stellenwert in der Geburtsbetreuung: Mit Entspannungsübungen, Anleiten zur Konzentration auf das Atmen, Massage, Unterstützung des Partners/einer Doula kann die Schmerzwahrnehmung positiv beeinflusst werden.
Zahlreiche Studien belegen diese Effekte. Eine Cochrane-Analyse fasst zusammen, dass die kontinuierliche Unterstützung einer Begleitperson deutlich positive Effekte auf Geburtserleben, Geburtsdauer, verminderten Schmerzmittelverbrauch, Geburtsmodus (geringere vaginaloperative und Sectiorate) und fetales Outcome hat (Bohren et al. 2017).
Der Abbau von Angst und Stress, die Optimierung der Analgesie und der gezielte, gut begründete Einsatz von wehenfördernden Mitteln können als Maßnahme zur aktiven und positiven Beeinflussung der Geburtsdauer empfohlen werden.
Auf die Bedeutung und Anwendung der geburtshilflichen Analgesie soll hier nicht näher eingegangen werden (Kap. „Anästhesie und Analgesie in der Geburtshilfe“). Von der heutigen Geburtshilfe wird erwartet, dass sie zu einem schmerz- und angstarmen, beglückenden Erlebnis verhelfen kann. Jedoch gerade in diesem Bereich ist der Individualität der Gebärenden in besonderem Maße Rechnung zu tragen. Es gehört zu der hohen Kunst der Geburtshilfe, im Einzelfall herauszufinden, inwieweit der schmerzfreie Zustand gegenüber weniger interventionistischen Maßnahmen der Schmerzerleichterung angezeigt ist (Hodnett 2002).
Richtungsweisend für die Gestaltung der Geburt – und dazu gehören auch die Ansätze zur Schmerzerleichterung – sollten das Wohlbefinden der Gebärenden und die Erfüllung ihrer Erwartungen sein. Allzu oft wird der Fehler gemacht, dass bei der Gestaltung des Geburtsgeschehens nicht die Erwartungen der Frau, sondern die Idealvorstellungen des Betreuungsteams zum Tragen kommen. Die damit mögliche Konfliktsituation kann sich jedoch belastend auf das gesamte Geschehen auswirken (Green und Baston 2003).
Die medikamentöse Geburtserleichterung kann durch zentral wirkende Substanzen bzw. mit Lokalanästhetika erzielt werden. Eine zumeist vollständige Schmerzausschaltung unter der Geburt erfolgt durch verschiedene Formen der Leitungsanästhesie, die immer häufiger in Anspruch genommen wird und zusätzliche Vorteile bietet, wie z. B. bessere Versorgung des Feten bei plazentarer Insuffizienz, Senkung der Gewebsrigidität und v. a. die Umgehung der Allgemeinnarkose bei operativen Eingriffen.

Episiotomie

Dammverletzungen, spontan oder iatrogen durch den Dammschnitt, die Episiotomie, sind mit 50–75 % bei vaginalen Geburten häufig und bedürfen der postpartalen chirurgischen Versorgung (Kap. „Geburt und Beckenboden“).
Mit Beginn der zunehmend ärztlich beeinflussten Geburtsmedizin der 1920er-Jahre glaubte man, dass die routinemäßig angelegte Episiotomie sowohl das geburtshilfliche Outcome durch Verminderung des perinealen Druckes auf den kindlichen Kopf verbessert als auch die Inzidenz höhergradiger Dammrisse verhindert. Diese Annahme ist kontinuierlich seit den 1980er-Jahren durch ausreichende Nutzen-Risiko-abwägende Studien und Metaanalysen widerlegt und die routinemäßige Anlage einer Episiotomie ist mittlerweile als obsolet anzusehen (Jiang et al. 2017). Lediglich bei vaginaloperativen Entbindungen von Nulliparae konnte ein protektiver Effekt auf höhergradige Dammverletzungen für die mediolateral oder lateral angesetzte Episiotomie herausgearbeitet werden (Lund et al. 2016). Inzwischen liegen europäische Leitlinien vor, die die Indikationen und die Versorgung der Episiotomie anhand der vorliegenden Daten zur Evidenz definieren (Laine et al. 2021).
Indikationen
Indikationen für die Episiotomie sind
  • die Geburtsbeschleunigung bei drohender fetaler Asphyxie,
  • (strenge) Indikationsstellung zur Vermeidung eines drohenden schweren Dammrisses (Grad III und IV) bei z. B. sehr kurzem Damm oder geplanter vaginaloperativer Entbindung,
  • Zustand nach DR III oder DR IV.
Letztendlich liegt die Indikation im Ermessen des verantwortlichen Geburtshelfers, der angehalten ist, entsprechende Vor- und Nachteile abzuwägen und seine Indikation entsprechend zu begründen.
Analgesie
Vor Anlage einer Episiotomie sollte die Schmerzempfindung im geplanten Episiotomiebereich überprüft werden, da hin und wieder auch eine PDA hierfür nicht ausreicht. Hier sollte mit lokaler Infiltration von Lokalanästhetika (oder über einen Pudendusblock) für ausreichende Analgesie gesorgt werden.
Zeitpunkt
Zwecks Erfüllung der doppelten Indikation – Reduzierung des Drucks auf den Beckenboden durch den kindlichen Kopf und Schonung des Damms – sollte die Episiotomie angesetzt werden, bevor eine Überdehnung des Gewebes eingetreten ist. Andererseits führt ein zu früher Dammschnitt zu einem unnötig großen Blutverlust. Die Gefahr des Weiterreißens ist außerdem größer, wenn der Schnitt angelegt wird, bevor eine gewisse Dammdehnung besteht.
Der richtige Zeitpunkt zur Anlage der Episiotomie ist erreicht, wenn das Durchschneiden des Kopfes in den nächsten 2–3 Wehen zu erwarten und für eine ausreichende lokale Anästhesie gesorgt ist.
Schnittführung
Die Schnittführung sollte primär mediolateral oder lateral gewählt werden, da bei der medianen Schnittführung häufiger mit dem Weiterreißen in die Shinkterregion zu rechnen ist. Der Winkel am gespannten Damm soll 60° zur Vertikalen betragen und nicht unmittelbar in der Mittellinie beginnen. Die Länge soll der Scherenbrache entsprechen (S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“). Der mediolaterale Schnitt führt zur Durchtrennung des M. transversus perinei superficialis und des M. bulbospongiosus. Dies verursacht stärkere Beschwerden und einen signifikant höheren Blutverlust als der mediane Schnitt (Carroli und Belizan 2000).
Die mediolaterale Episiotomie schafft dennoch am meisten Platz und kann erweitert werden, deshalb sollte diese bei überdurchschnittlich großem Raumbedarf, v. a. bei Erstgebärenden mit zu erwartendem großem biparietalem Durchmesser des fetalen Schädels, bei Haltungsanomalie des kindlichen Kopfes, bei vaginaloperativen Eingriffen sowie bei niedrigem und narbigem Damm bevorzugt werden (Pergialotis et al. 2020).
Bei medianem Schnitt wird der Damm in der Mitte des bindegewebigen Centrum tendineum unter Schonung der perinealen Nerven und Gefäße durchtrennt. Vorteil ist ein geringer Blutverlust, Nachteil die eingeschränkte Erweiterungsmöglichkeit und potenzielle Begünstigung eines Dammrisses III.–IV. Grades (Pergialotis et al. 2020). Dies muss bei der Indikationsstellung beachtet werden, weshalb der mediane Dammschnitt in den meisten aktuellen Leitlinien (so auch in den hier zugrunde gelegten europäischen Leitlinien, Laine et al. 2021) und Lehrbüchern nicht mehr empfohlen wird.
Naht der Episiotomiewunde
Die operative Versorgung erfolgt unmittelbar nach der vollständigen Entleerung des Uterus. Die Wundversorgung sollte immer in ausreichender Lokalanästhesie des unteren vaginalen Abschnitts und des Vulvabereichs erfolgen, außer wenn vorher aus anderen Gründen eine Allgemeinnarkose bzw. Leitungsanästhesie vorgenommen wurde (Kap. „Anästhesie und Analgesie in der Geburtshilfe“).
Bei der Wundversorgung sollte eine Hohlraumbildung vermieden werden, da Wundtaschen eine Infektion begünstigen. Die Versorgung des Scheidenwundrands erfolgt – falls möglich – fortlaufend bis zum Hymenalsaum, da bei fortlaufender Technik geringerer Schmerzen im Heilungsverlauf auftreten (Kettle et al. 2012; Laine et al. 2021). Die subkutane Adaptation des Septum rectovaginale soll durch einige tiefe Nähte erfolgen, anschließend wird die Haut adaptiert. Eine Hautversorgung mit einer intrakutanen Nahttechnik soll bevorzugt werden, da sie eine bessere Heilungstendenz hat und geringeren Wundschmerz verursacht. Als Nahtmaterial werden resorbierbare Kunststofffäden empfohlen (Marty und Verspyck 2018).
Forensische Aspekte
Bei der Episiotomie handelt es sich um einen Standardeingriff bei Geburten, mit dem Schwangere genauso wie mit dem häufig vorkommenden Dammriss rechnen müssen. Aus psychoprophylaktischen Gründen und um medikolegalen Auseinandersetzungen vorzubeugen, ist es ratsam, die mündliche Zustimmung der Frau einzuholen, wenn eine Episiotomie im Geburtsverlauf erwogen wird. Dies sollte auch im Geburtenprotokoll dokumentiert werden.
Den Empfehlungen der DGGG ist zu entnehmen, dass bei problemlosem Verlauf der Schwangerschaft und ohne konkreten Anlass der Arzt nicht verpflichtet ist, mit der Schwangeren rein fürsorglich über mögliche Komplikationen und etwaige operative Eingriffe zu sprechen (S3-Leitlinie „Vaginale Geburt am Termin“). Dennoch sollten bei einem vorgeburtlichen Aufklärungsgespräch nicht nur die Vorstellungen der Schwangeren bezüglich der Geburtsgestaltung erfragt werden, sondern – v. a. bei Schwangeren aus dem Risikokollektiv – auch die etwaige Möglichkeit eines operativen Eingriffs (inkl. Episiotomie) besprochen werden. Die Zusammenfassung dieses Gesprächs sollte in der Krankengeschichte vermerkt werden.

Leitung der Plazentar- und Postplazentarperiode (Nachgeburtsphase)

Das Hauptziel bei der Leitung der dritten Geburtsphase ist die unmittelbare Förderung der Mutter-Kind-Bindung und die Vermeidung größerer Blutverluste.
Zeitpunkt des Abnabelns
Falls der kindliche Zustand dies erlaubt, sollte das Neugeborene direkt nach seiner Geburt auf den Bauch bzw. Brustkorb der Mutter in direktem Haut-zu-Haut-Kontakt gelagert, abgetrocknet und mit warmen Tüchern bedeckt werden. Der direkte Hautkontakt ermöglicht eine frühe Mutter-Kind-Bindung („bonding“), erhöht die Wahrscheinlichkeit erfolgreichen und langfristigen Stillens und scheint stabilisierende Effekte auf das kardiorespiratorische System und den Wärmehaushalt des Kindes zu haben (Mori et al. 2010; Moore et al. 2016).
Das Abklemmen der Nabelschnur wurde früher unmittelbar nach der Geburt vorgenommen. Neuere Daten weisen darauf hin, dass in den ersten Minuten nach der Geburt noch etwa 80–100 ml plazentares Blut zum Kind gelangen. Eine Vielzahl von Studien haben das sofortige Abnabeln mit dem verzögerten (> 1 Minute nach Geburt) verglichen: Nicht nur beim frühgeborenen, sondern auch beim reifgeborenen Kind scheint es deutliche Vorteile (höherer Hämatokrit, Ferritin, Eisenspeicher im Alter von 3 bis 6 Monaten bis hin zu verbesserten Langzeitdaten für soziale und feinmotorische Fähigkeiten) vor vernachlässigbaren Nachteilen (leicht erhöhtes Risiko für Fototherapie) für das verzögerte Abnabeln zu geben. Das verzögerte Abnabeln stellt kein erhöhtes Risiko für die maternale Hämorrhagie dar (Hutton und Hassan 2007; Andersson et al. 2015; McDonald et al. 2013; Celen et al. 2021). Auch die kindliche Lage auf dem Bauch oder Brustkorb der Mutter erhöht das Risiko für eine relevante neonato-plazentare Transfusion nicht (Vain et al. 2014). Es muss selbstverständlich darauf geachtet werden, dass beim verzögerten Abnabeln die Nabelschnur nicht abgeknickt ist, pulsiert und das Kind mit der eigenen spontanen Atmung beginnt. Die gebräuchlichste Art des Abnabelns ist zunächst eine provisorische Unterbindung mit breiten Péan-Klemmen und – zumeist später – die anschließende definitive Versorgung mit Plastikklemmen.
Plazentalösung
Verschiedene mehr oder weniger zuverlässige Lösungszeichen der Plazenta werden in der Literatur angegeben. Die zuverlässigsten sind:
  • Form- und Größenveränderung des Uterus,
  • Tiefertreten der Nabelschnur,
  • Küstner-Zeichen (unten).
Das einzig sichere Lösungszeichen ist die Ausstoßung der Plazenta, was oft mit kurzfristig schwallartigem Abgang von Blut aus dem Plazentabett verbunden ist.
Im Mittel löst sich die Plazenta eines reifgeborenen Kindes innerhalb von sechs Minuten. Etwa 3 % aller Plazentageburten erfolgen erst 30 Minuten und später (Combs und Laros 1991). Eine mehr als 30 Minuten verzögerte Plazentageburt ist mit erheblicher maternaler Morbidität assoziiert: Blutverluste von mehr als 500 ml, die Notwendigkeit der manuellen Plazentalösung und Curettage sind wahrscheinlicher und es besteht ein 6-fach erhöhtes Risiko für die postpartale Hämorrhagie.
Es gibt unterschiedliche Ansichten über das aktive und passive Management der Nachgeburtsphase. Das aktive Management umfasst die routinemäßige Verabreichung von Uterotonika (Oxytocin) im Sinne der Blutungsprophylaxe kurz nach der Geburt des Kindes, ein verzögertes Abklemmen der Nabelschnur > 1 Minuten, aber < 5 Minuten postpartal, sowie ein kontrollierter Zug an der Nabelschnur („cord traction“) nach positiven Plazentalösungszeichen. Beim passiven Management erfolgt keine routinemäßige Anwendung von Uterotonika, kein Abklemmen der Nabelschnur bevor deren Pulsation beendet ist und die Geburt der Plazenta und Eihäute spontan durch Mutter selbst evt. mithilfe der Schwerkraft ohne „cord traction“ und ohne uterine Massage.
In der Literatur und den gängigen Leitlinien gibt es unterschiedliche Auffassungen, ob eine medikamentöse Prophylaxe (im Deutsch-sprachigen Raum mit 3–5 IE Oxytocin als Kurzinfusion oder langsamer intravenöser Verabreichung) immer oder nur indiziert (wie bei vorhandenen Risikofaktoren, verstärkter vaginaler Blutung, Lösung der Plazenta bleibt > 30 Minuten postpartal aus) durchgeführt werden soll. Bei Frauen mit erhöhten Blutungsrisiken kann die Gabe des synthetischen Ocytocinrezeptoragonisten Carbetocin (100 μg) erwogen werden. Carbetocin zeichnet sich durch eine längere Halbwertszeit an den Oxytocin-Rezeptorbindungsstellen aus.
Studienbox
Basierend auf wiederholt aktualisierten Cochraneanalysen konnte festgestellt werden, dass eine prophylaktische Gabe von Oxytocin das Risiko einer postpartalen Blutung signifikant zu reduzieren vermag, allerdings nur in der standardisierten Gruppe mit 500–1000 ml Blutverlust. Bei Blutungsstärke > 1000 ml konnte kein Einfluss der prophylaktischen Medikation festgestellt werden (Begley et al. 2019).
Bei gewissenhafter Überwachung in der Nachgeburtsperiode kann eine postpartale Blutung zumeist ausreichend rasch erkannt und durch eine medikamentöse Intervention in den meisten Fällen auch behoben werden. Somit stellt die routinemäßige Prophylaxe möglicherweise eine unnötige Medikalisierung der geburtshilflichen Abläufe dar, jedoch gibt es in einigen Leitlinien die Tendenz, das aktive Management im Hinblick auf den geringeren Blutverlust zu bevorzugen.
Die manuellen Techniken sollen der Überwachung bzw. Unterstützung des physiologischen Plazentaabgangs und nicht einer aktiven Lösungsbeschleunigung dienen, da dies zu verstärkter Blutung, Nabelschnurabriss oder sogar Inversio uteri führen könnte.
Eine zuverlässige Überprüfung, ob die noch im Uterus befindliche Plazenta gelöst ist, ist das Küstner-Zeichen. Wenn durch einen Handdruck knapp oberhalb der Symphyse promontoriumwärts ein Zurückziehen der aus der Vagina ragenden Nabelschnur verursacht wird, ist die Plazenta noch nicht gelöst. Das Ausstoßen einer schon gelösten Plazenta wird durch leichten Druck auf den Fundus uteri und Zug an der Nabelschnur unterstützt, während die Patientin mitpresst. Die noch adhärenten Eihäute können mit einer glatten Klemme gefasst und durch einen leichten Zug entfernt werden. Zudem kann mittels Farbdopplersonografie eine bereits gelöste Plazenta von einer (teil-)adhärenten unterschieden werden durch die Beurteilung der Vaskularisation der plazentaren Haftfläche (Kap. „Fehlbildungsdiagnostik und Ultraschalluntersuchung im dritten Trimenon“).
Dauert die dritte Geburtsphase länger als 30 Minuten, ohne dass eine verstärkte vaginale Blutung eintritt oder die Klinik der Mutter auf einen Akutzustand hinweist, sollte der Füllungszustand der Harnblase überprüft werden, da eine volle Blase die Kontraktilität des Uterus beeinträchtigen kann. Sollte nach der Entleerung der Harnblase keine Plazentalösung eintreten, sind weitere medikamentöse und/oder operative Schritte zu erwägen (Kap. „Pathologie der Plazentarperiode:Antepartuale und Peripartuale Hämorrhagie“).
Nach der Geburt der Plazenta erfolgt die makroskopische Inspektion und Palpation der Plazenta, der Nabelschnur und der Eihäute.
Begutachtet werden:
  • Plazentagröße, -form und -beschaffenheit,
  • die Eihäute und der Gefäßverlauf im Bereich der Eihäute,
  • der Nabelschnuransatz und die Nabelschnurgefäße
Die Vollständigkeit der Plazenta soll erst nach Abwischen der anhaftenden Koagel überprüft werden. Fehlt ein Stück Plazentagewebe (Kotyledon) oder besteht ein Membrandefekt, der auf eine Nebenpazenta/weiteres Plazentagewebe hinweist, sollte wegen der Blutungs- und Infektionsgefahr sonografisch untersucht und ggf. nachgetastet werden – auch wenn die Patientin zu diesem Zeitpunkt asymptomatisch ist.
Die Plazentagröße und das Plazentagewicht stehen meistens in proportionaler Beziehung zur Kindsgröße, jedoch kann diese Proportion deutlichen Schwankungen unterliegen. Das durchschnittliche Gewicht beträgt ca. 500 g. Besonders schwere Nachgeburten findet man bei Diabetes mellitus, Rhesusinkompatibilität (Hydrops fetalis), Lues, kleine Nachgeburten bei chronischer Plazentainsuffizienz bzw. bei einer Placenta membranacea.
Zu abweichenden Plazentaformen zählt die inkomplett geteilte Placenta bipartita/bilobata sowie die aus unzusammenhängenden Lappen aufgebauten Placenta duplex/triplex, die durch Hauptgefäße der Nabelschnur versorgt werden, im Gegensatz zu der Placenta succenturiata, die durch ein von der Hauptplazenta ausgehendes Gefäß verbunden ist. Wenn die Eihäute nicht direkt vom Plazentarand abgehen, sondern der Rand einen freien Bezirk bildet, handelt es sich um eine Placenta extrachorialis. Wenn dieser Rand zusätzlich Fibrinablagerungen aufweist und aufgeworfen ist (Placenta circumvallata), kann dies die Ursache von rezidivierenden Blutungen in der Schwangerschaft gewesen sein, da das überstehende Zottengewebe leichter zu einer Randlösung führen kann. Die Ursache dieser Plazentaform ist nicht bekannt. Ein gehäuftes Auftreten von fetalen Missbildungen und intrauterinem Fruchttod wird im Zusammenhang mit der Placenta circumvallata beschrieben (Bernischke und Kaufmann 1995).
Wenn die Schicht der funktionierenden Villi die nahezu gesamte Amnionoberfläche bedeckt, handelt es sich um Placenta membranacea/diffusa, die Ursache schwerer intrapartaler Blutungen sein kann.
Als Nebenbefund können im Plazentagewebe Infarkte vorkommen, die in geringer Anzahl typisch für die Plazenta am Termin sind. Die Infarkte werden nach zwei ursächlichen Faktoren unterteilt:
  • Veränderungen in Zusammenhang mit Trophoblastalterung (weiße Infarkte), Fibrinablagerung in nekrotischen Plazentabezirken (Abb. 10a),
  • Störungen der uteroplazentaren Durchblutung (rote Infarkte), Thrombosierungen der villösen Gefäße (Abb. 10b).
Als Ursache der Obliteration werden hauptsächlich immunologische Faktoren, jedoch auch Infekte in der Frühschwangerschaft angegeben. Bei großer Ausdehnung der Infarkte zeigt das Neugeborene oft Zeichen der Wachstumsrestriktion. Die kindliche Mortalität und Morbidität hängen von dem Ausmaß der betroffenen Plazentaareale ab (Bernischke und Kaufmann 1995). Bei (bereits oft pränatal sonografisch erkannten) Hinweisen auf ausgedehnte Areale mit Fibrose, Infarkten oder Kalzifikationen sowie Wachstumsrestriktionszeichen des Kindes sollte die histopathologische Aufarbeitung initiiert werden (Sebire und Sepulveda 2008).
Bei Unvollständigkeit der Eihäute sind Kontraktionsmittel im Wochenbett indiziert. Eine Indikation zur Nachtastung besteht nur bei abgerissenen Gefäßen am Rande der Eihaut, da sie ein Hinweis auf eine im Uterus verbliebene Nebenplazenta (Placenta succenturiata) sein können.
Eine Trübung der Amnionhäute, die durch leukozytäre Infiltration verursacht wird, könnte auf ein Amnioninfektionssyndrom/Triple I hinweisen. Eine grün-gelbliche Verfärbung sieht man bei einem länger zurückliegenden Mekoniumabgang bzw. bei einer Hyperbilirubinämie.
Die Bedeutung des Nabelschnuransatzes ist nur bei Insertio velamentosa von praktischer Bedeutung, da das Vorhandensein von Vasa praevia zur Gefäßruptur beim Blasensprung und somit zum Verbluten des Fetus führen kann. Eine 3- bis 9-fache Steigerung der urogenitalen und kardiovaskulären Missbildungen, Restriktion und Frühgeburtlichkeit werden beim Fehlen oder bei einer rudimentären Anlage einer Nabelschnurarterie angegeben, die in etwa 1 % der Fälle bei Einlingen und in 5 % der Fälle bei Zwillingen vorkommt (Rittler et al. 2010).
Außer echten Nabelschnurknoten, die durch die Mobilität des Feten in utero entstehen können, werden oft auch falsche Knoten gesehen, die durch eine Disproportion zwischen der Nabelschnurhülle und den darin verlaufenden Gefäßen gebildet werden. Eine pathologische Bedeutung kommt diesen nicht zu.
Die durchschnittliche Länge der Nabelschnur beträgt 55 cm. Abnorme Länge und Kürze der Nabelschnur können Ursache geburtshilflicher Komplikationen sein.
Am Beginn der Postplazentarperiode findet eine Inspektion des äußeren Genitales, des Introitus sowie des unteren Vaginaldrittels statt. Jede über eine oberflächliche Schürfung hinausgehende Verletzung sollte chirurgisch versorgt werden. Nach vaginaloperativen Eingriffen, bei auffallend kurzer Geburtsdauer und bei vaginalen Blutungen, die nicht mit einem Tonusverlust des Uterus erklärt werden können, wird eine Spiegeleinstellung der Zervix und bei blutenden Rissen die entsprechende Versorgung empfohlen.
In den ersten 3 h post partum sollte die Wöchnerin wegen Blutungsgefahr sorgfältig überwacht werden. Die Überwachung bezieht sich v. a. auf den Blutabgang, den Kontraktionszustand des Uterus sowie den klinischen Allgemeinzustand.

Erstversorgung und Beurteilung des Neugeborenen

Die primäre Verantwortung für das Neugeborene liegt beim Geburtshelfer, jedoch besteht v. a. an großen Perinatalzentren die Tendenz, diese an den Neonatologen weiterzuleiten. Gerade in diesem Bereich ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit von großer Bedeutung, und der Geburtshelfer sollte die unmittelbar postnatale Betreuung – auch von Risikoneugeborenen – beherrschen. Hier wird lediglich auf die routinemäßige Erstversorgung des Neugeborenen eingegangen. Die primäre neonatologische Reanimation wird in Kap. „Versorgung des Neugeborenen“ besprochen.
Ein Freimachen der Atemwege ist bei einem vitalen Neugeborenen, das nach 5–10 s zu schreien beginnt und dessen Fruchtwasser klar ist, nicht notwendig. Unnötiges Absaugen kann zu Schleimhautläsionen und reflektorischen Bradykardien/Apnoen (Vagusreiz) führen. Eine gründliche Reinigung der Atemwege wird nur im Rahmen der primären Reanimation durchgeführt (AWMF-Leitlinie S-2-k 024-005 – Betreuung von Neugeborenen in der Geburtsklinik, Stand 14.03.2021, gültig bis 13.03.2026).
Der kindliche Zustand wird allgemein nach dem von Virginia Apgar 1952 entwickelten Schema beurteilt (Kap. „Versorgung des Neugeborenen“).
Der Hauptnutzen dieses Schemas liegt in der schnellen Erfassung von Adaptationsstörungen und der daraus resultierenden neonatologischen Maßnahmen. Ein erniedrigter Apgar-Wert ist lediglich Ausdruck einer gestörten Anpassung und kann verschiedene Ursachen haben. Tonus, Farbe und Reflexverhalten sind vom physiologischen Reifezustand des Neugeborenen abhängig. Eine intrapartale Medikation der Mutter kann den postpartalen kindlichen Zustand beeinflussen und betrifft v. a. Herzfrequenz, Atmung und Tonus des Kindes. Der Apgar-Wert allein erlaubt keinen Rückschluss auf die Ursache der Anpassungsstörung und darf nicht als prognostischer Parameter für die spätere Entwicklung des Kindes verwendet werden (ACOG 2005).
Eine zunehmende Fehlinterpretation bzw. ein Missbrauch des Apgar-Wertes im forensischen Bereich hat zu einer Richtigstellung durch das ACOG geführt. Niedrige 1- und 5-min-Apgar-Werte rechtfertigen auch bei einem zerebral geschädigten Kind nicht die Annahme einer hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie im Zusammenhang mit der Geburt. Nur eine anhaltende Depression des Neugeborenen als Ausdruck eines schweren Sauerstoffmangels, der durch eine ausgeprägte metabolische Azidose charakterisiert ist, kann zu hypoxischen Gewebsschäden führen. Diese machen sich bereits in der Neonatalphase durch klinische Zeichen des Versagens verschiedener Organe sowie neurologische Auffälligkeit bemerkbar (ACOG 2005).
Die Bestimmung des Nabelarterien-pH-Werts ist ein wichtiger Teil der Erstversorgung. Dieser Wert dient v. a. als objektiver Indikator des kindlichen Zustandes. Im deutschsprachigen Raum wird eine routinemäßige pH-, BE-, pCO2 -Wertbestimmung aus der Nabelarterie und -vene gefordert – unabhängig vom Apgar-Wert und Geburtsverlauf (AWMF-Leitlinie S-2-k 024-005 – Betreuung von Neugeborenen in der Geburtsklinik, Stand 14.03.2021, gültig bis 13.03.2026; Kap. „Versorgung des Neugeborenen“).

Die „normale Geburt“ bei von Female Genital Mutiltation („Beschneidung“) betroffenen Frauen

Hintergrundinformationen zu Female Genital Mutilation (FGM)

Laut aktuellen Berichten der WHO leiden weltweit mehr als 200 Mio Frauen an den Folgen einer weiblichen Beschneidung („female genital mutilation“, FGM), die auch heute noch in mindestens 30 Ländern, v. a. in Afrika und dem mittleren Osten sowie vereinzelt auch in Asien praktiziert wird und in der Regel im Kleinkind- bis Jugendalter durchgeführt wird. FGM wird definiert als Verletzung bzw. Entfernung von Teilen oder auch des gesamten weiblichen äußeren Genitals ohne medizinische Indikation und kann in vier Typen unterteilt werden (Tab. 4).
Tab. 4
FGM-Klassifikation nach WHO:
Typ I
 
Partielle oder komplette Entfernung von Klitoris und/oder Präputium
 
Ia
Entfernung der Klitoriseichel oder des Präputiums
 
Ib
Entfernung des äußerlich sichtbaren Teils der Klitoris mit Präputium
Typ II
 
Partielle oder komplette Entfernung des äußerlich sichtbaren Teils der Klitoris, Labia minora mit oder ohne Entfernung der Labia majora
 
IIa
Entfernung der Labia minora
 
IIb
Partielle oder komplette Entfernung des äußerlich sichtbaren Teils der Klitoris und der Labia minora
 
IIc
Partielle oder komplette Entfernung des äußerlich sichtbaren Teils der Klitoris, der Labia minora und der Labia majora
Typ III
 
Auch Infibulation genannt: Verengung der Vaginalöffnung mit Bildung eines deckenden Verschlusses durch Schneiden und Aneinanderfügen der Labia minora und/oder majora mit oder ohne Entfernung des äußerlich sichtbaren Teils der Klitoris
 
IIIa
Entfernung und Apposition der Labia minora
 
IIIb
Entfernung und Apposition der Labia majora
Typ IV
 
Alle weiteren Verletzungen des weiblichen Genitals, die sich nicht nach obigem Schema klassifizieren lassen (z. B. Einstechen, Durchbohren, Einschneiden, Verätzung etc. des Genitales)
Da inzwischen im Zuge zunehmender Migration auch in Deutschland die Zahl an von FGM betroffenen Frauen auf etwa 70.000 geschätzt wird (Terre des Femmes: FGM-C-Dunkelzifferstatistik 2019), werden auch hierzulande immer mehr Professionen mit den vielzähligen psychischen und physischen Langzeitfolgen, an denen die betroffenen Frauen leiden, konfrontiert.
Neben diversen anderen Komplikationen, auf die im Rahmen dieses Kapitels nicht näher eingegangen werden kann, sind häufig schwere Schwangerschaftskomplikationen zu erwarten: so haben von FGM betroffene Schwangere nachweislich ein deutlich erhöhtes Risiko für höhergradige Geburtsverletzungen, langwierige Geburtsverläufe, vaginaloperative Entbindungen oder Schnittentbindungen, postpartale Blutungen > 500 ml, Totgeburten oder Geburten von asphyktischen/reanimationspflichtigen Kindern sowie neonatalen Tod und andere Komplikationen.
Die WHO hat deshalb Leitlinien im Umgang mit von FGM betroffenen Frauen erstellt (WHO Guidelines on the management of health complications from female genitale mutilation, 2016), die auch klare Empfehlungen zum Management entsprechender Schwangerschaften und Geburten beinhalten, um FGM-assoziierte peripartale Komplikationen möglichst zu vermeiden.

Besonderheiten bei der Betreuung von Schwangeren mit FGM

Im Vordergrund stehen dabei zum einen natürlich die Minimierung der physischen Geburtskomplikationen zum anderen aber auch die Vermeidung einer möglichen psychischen Retraumatisierung durch die Geburt selbst oder durchgeführte Untersuchungen.
Das geburtshilfliche Personal sollte darauf sensibilisiert sein, dass Maßnahmen wie vaginale Tastuntersuchungen, Festhalten bzw. Fixieren der Beine in Rückenlage, vaginale Einführung von Instrumenten, Kristellerhilfe oder auch einfach die Geburtssituation selbst bei von FGM betroffenen Frauen – unabhängig vom Beschneidungstyp – zum Wiedererleben der Beschneidungssituation führen können mit Panikattacken, psychischer Dekompensation usw. und deshalb eine besonders sensible und empathische Geburtsleitung mit sehr zurückhaltender Indikation zu den verschiedensten Interventionen erfolgen sollte.
Die oben beschriebenen physischen Geburtskomplikationen sind dagegen insbesondere bei infibulierten Frauen (Beschneidungstyp III) zu erwarten, bei welchen ein weitgehender Verschluss bzw. eine Verkleinerung des Scheideneingangs vorliegt. Insbesondere bei Primiparae, aber auch bei Multiparae, bei denen im Rahmen der letzten Entbindung eine sogenannte Re-Infibulation (Wiederverschluss des Scheideneingangs nach Geburt) erfolgt ist, sind klassische, in westlichen Ländern übliche Untersuchungen zur Überwachung von Schwangerschaft und Geburt oft nicht durchführbar. Dazu gehören Untersuchungen wie Speculumeinstellung, Zervixsonografie, vaginale Tastuntersuchung zur Beurteilung des Geburtsfortschritts, MBU oder die Anlage einer Kopfschwartenelektrode bei schwieriger CTG-Ableitung. Unsicherheit und Unwissenheit beim betreuenden Geburtspersonal im Umgang mit entsprechenden Frauen führen dann häufig zu unnötigen operativen Entbindungen ohne eigentliche medizinische Indikation oder zu forcierten vaginalen Untersuchungen, die von den Frauen dann als gewaltvoll erlebt werden und eine Retraumatisierung noch weiter verstärken.
Die WHO empfiehlt deshalb allen Schwangeren mit Z. n. FGM Typ III eine Eröffnung der Infibulationsnarbe (die sogenannte Defibulation), um peripartale Komplikationen zu vermeiden. Eine Defibulation ist ein nur kleiner operativer Eingriff und kann prinzipiell zu jedem Zeitpunkt im Leben einer Frau durchgeführt werden. Je nach Patientenwunsch und Infrastruktur der behandelnden Klinik kann die Defibulation antepartal (dann idealerweise im zweiten Trimester) oder intrapartal erfolgen.
Bei vergleichbarem Outcome gibt es seitens der WHO keine Empfehlung bezüglich des besten Zeitpunkts, sodass jede Patientin frühzeitig im Schwangerschaftsverlauf eine individuelle Beratung erhalten sollte. Vorteile einer antenatalen Defibulation sind eine bessere Darstellbarkeit von anatomischen Strukturen mit ggf. besserem ästhetischen Ergebnis, „sichere“ Verfügbarkeit von erfahrenem klinischem Personal, bessere Untersuchungsbedingungen im Schwangerschaftsverlauf nach erfolgter Defibulation sowie die „Gewöhnung“ an die neue Anatomie seitens der Patientin bis zur Geburt. Sollte die Schwangere erst spät in der Schwangerschaft vorstellig werden, sodass eine adäquate Abheilung bis zur Geburt nicht möglich ist oder sie aus anderen Gründen die Defibulation erst peripartal wünschen, sollte diese dann idealerweise bereits in der Eröffnungsperiode erfolgen, um eine ausreichende Überwachung der Geburt zu ermöglichen und Sectiones aus „unklarer Indikation“ zu vermeiden.

Technische Durchführung der Defibulation

Eine ausführliche Aufklärung über die zu erwartenden anatomischen und funktionellen Veränderungen (schnellere Miktion, vermehrter vaginaler Ausfluss, kürzere dafür stärkere Menstruation) sollte unbedingt im Vorfeld im Beisein einer Kulturmittlerin oder Übersetzerin erfolgt sein. Die Defibulation selbst kann als ambulanter Eingriff erfolgen, eine adäquate Analgesie (Mindeststandard Lokalanästhesie, ggf. auch Regionalanästhesie wie PDA oder Spinalanästhesie oder auf Wunsch auch Allgemeinanästhesie bei stark traumatisierten Frauen) ist obligat, ebenso wie eine entspannte Atmosphäre im Operationsraum mit einfühlsamem Personal. Nach Desinfektion erfolgt die sorgfältige Untersuchung. Je nach Größe der verbliebenen Vaginalöffnung kann mit dem kleinen Finger oder einem Wattetupfer eingegangen werden und hinter der Narbenplatte vorsichtig nach oben getastet werden. Die Inzision erfolgt in der Mittellinie der Narbenplatte vom Introitus Richtung ventral, dabei sollte stets ein Finger oder ein sonstiges Instrument (Einmalkatheter, Watteträger) unter der Narbenplatte liegen, um eine Verletzung der darunterliegenden Strukturen zu vermeiden. Die Eröffnung erfolgt so weit nach kranial, wie im Vorfeld mit der Patientin besprochen, mindestens jedoch bis die Urethra komplett einsehbar ist. Falls erwünscht kann auch eine weitere Eröffnung erfolgen, oftmals zeigt sich unter der Narbenplatte sogar noch eine vollständig erhaltene Klitoris. Falls keine Klitoris mehr vorhanden ist, sollte der Klitorisstumpf im Rahmen der Defibulation nicht freigelegt werden, um postoperative Schmerzen und Missempfindungen zu vermeiden. Ebenso wird keine Klitorisrekonstruktion bei der Defibulation empfohlen, diese Eingriffe bleiben spezialisierten Zentren vorbehalten.
Nach Eröffnung der Narbenplatte werden nun die Labia majora oder minora rekonstruiert mittels Naht der Schnittränder bds., welchen den defibulierten Labien entsprechen. Hierzu sollte dünnes, resorbierbares Nahtmaterial verwendet werden. Üblicherweise treten keine starken Blutungen auf, da nur Narbengewebe durchtrennt wird.
Die peri- und postoperative Komplikationsrate ist gering, am häufigsten sind Adhäsionen der Labien insbesondere am kranialen Ende zu erwarten. Die Patientin sollte deshalb zur manuellen Spreizung der Labien mindestens 3 x täglich und ggf. topischen Applikation von östrogenhaltigen Cremes angeleitet werden. Eine Nachkontrolle sollte nach 7–10 Tagen erfolgen, etwaige Adhäsionen lassen sich dann meist noch leicht mit einem feuchten Watteträger lösen.
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