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Die Geburtshilfe
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Verfasst von:
Patrick Meybohm, Philipp Helmer, Tobias Schlesinger und Peter Kranke
Publiziert am: 22.11.2022

Patient-Blood-Management (PBM) in der Geburtsvorbereitung und Geburtshilfe

Die Implementierung eines Patient Blood Management (PBM) wird zunehmender Standard in der operativen Medizin. Seit einiger Zeit gilt das Interesse auch dem vulnerablen Kollektiv der Schwangeren und Neugeborenen. Da sich die Schwangere bereits weit vor Entbindung in regelmäßigen geburtsmedizinischen Kontrollen befindet, bietet sich in diesem Zusammenhang eine gute Möglichkeit, das PBM dabei einzubinden. Bereits während der Schwangerschaft sollte eine anästhesiologische oder interdisziplinäre Risikoeinschätzung sowie die Abklärung und Therapie einer potenziellen Anämie erfolgen. Des Weiteren sollen Blutverluste in Antizipation von Blutungskomplikationen durch interdisziplinäre Präventivmaßnahmen reduziert und eine individuell abgestimmte postpartale Betreuung organisiert werden. Auf diese Weise kann eine bereits bestehende Infrastruktur zum PBM auch für Schwangere genutzt und das 3. Trimenon für eine gezielte Therapie der häufigsten Anämieursache, dem Eisenmangel, genutzt werden. Auch Patientinnen, bei denen z. B. eine erfolgte Nahrungsergänzung nicht hinreichend wirksam war, können so unter dem Aspekt bestmöglicher Anämievermeidung sicher gebären.

Einführung zum Thema

Die World Health Organization (WHO) etablierte 2011 auf internationaler Ebene das Konzept des „Patient Blood Management“ (PBM), basierend auf den Veröffentlichungen von Isbister (2005). Unter PBM wird ein patientenfokussierter, evidenzbasierter und systematischer Ansatz zur besseren Vorbereitung der Patienten, zur Vermeidung unnötiger Blutverluste sowie zum ressourcenschonenden Umgang mit Blutprodukten im Hinblick auf eine verbesserte Qualität und Effektivität der Patientenversorgung verstanden (WHO 2011).
Die sog. „3-Säulen“ fassen die Grundstruktur des PBM zusammen (Patient blood Management):
1
Frühe Diagnose und Therapie einer ggf. vorhandenen Blutarmut
 
2
Minimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen
 
3
Rationaler Einsatz von Blutkonserven
 
Eine prospektive Studie an 4 deutschen Universitätskliniken mit über 120.000 Patienten konnte durch Implementierung von PBM eine Reduktion der Transfusionen um 17 % zeigen (Meybohm et al. 2016). In einer weiteren repräsentativen Datenanalyse an über 500.000 Patienten führte PBM neben der Schonung der wertvollen Blutressourcen sogar zu einer reduzierten Morbidität, reduzierten Mortalität und verkürzten Krankenhausverweildauer (Leahy et al. 2017). Neben einer verbesserten Patientenversorgung hat die Implementierung von PBM auch ökonomische Vorteile im Gesundheitswesen (Leahy et al. 2017; Trentino et al. 2021). Bisher lag der Schwerpunkt des PBM auf größeren elektiven Operationen mit einer erhöhten Transfusionswahrscheinlichkeit. Aufgrund der positiven Ergebnisse scheint es nun naheliegend, PBM auch auf weitere Disziplinen auszuweiten. Insbesondere Schwangere und Gebärende stellen dabei ein wichtiges Patientenkollektiv dar.
Eine hohe Prävalenz der Anämie und des Eisenmangels, sowie die Tatsache einer in der Regel langen Vorlaufzeit im Rahmen der Geburtsvorbereitung – analog zu einem längerfristig planbaren operativen Eingriff – sind entscheidende Faktoren dafür, dass PBM in der Geburtshilfe erfolgreich implementiert werden kann (Stephens et al. 2018).
Die umfassende Umsetzung des PBM in der Geburtshilfe erfordert eine multidisziplinäre und multiprofessionelle Zusammenarbeit durch Hebammen, niedergelassene Gynäkologen und Geburtshelfer sowie Anästhesisten und Geburtshelfer in den entbindenden Kliniken (Surbek et al. 2020). Idealerweise wird das Thema Eisenmangel und Anämie bereits frühzeitig in der ambulanten Schwangerenbetreuung integriert.
Dieses Buchkapitel fokussiert auf wesentliche Elemente des PBM im Kontext der Geburtshilfe und -vorbereitung sowie auf Konzepte zur Verbesserung der fragilen Schnittstelle zwischen dem ambulanten und stationären Sektor bzw. innerhalb der Fachdisziplinen.

Anämie und Schwangerschaft

Beginnend mit der ersten Säule des PBM soll eine vorbestehende Anämie in der Schwangerschaft zunächst diagnostiziert und therapiert werden. Die Prävalenz der Anämie beträgt laut Angaben der WHO weltweit 25 %, wobei in den Ländern mit höheren Ausgaben im Gesundheitswesen, wie z. B. in Deutschland mit ca. 8 % deutlich weniger Menschen betroffen sind (Bruno de Benoist et al. 2008). Die Prävalenz einer Anämie bei Schwangeren liegt weltweit sogar bei 42 % und in Europa immer noch bei 25 % (Bruno de Benoist et al. 2008). Eine manifeste Anämie ist mit nachteiligen Effekten für Mutter und Kind assoziiert (Breymann et al. 2017a). Auswirkungen für die Mutter bestehen in einem erhöhten Infektionsrisiko, zusätzlicher kardiovaskulärer Belastung, Müdigkeit, reduzierter physischer und mentaler Leistungsfähigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Erschöpfung, verlängerter Hospitalisationsdauer, verminderter Milchproduktion, erhöhten Transfusionsraten bei peripartaler Hämorrhagie und einem erhöhten Risiko für Wochenbettdepressionen (Breymann et al. 2017a). Fetale Folgen sind erhöhte Frühgeburtsraten, intrauterine Wachstumsretardierung, Insuffizienz der Plazentaentwicklung und reduzierte kindliche Eisenspeicher (Breymann et al. 2017a).
Die präpartale Eisenmangelanämie ist mit zahlreichen nachteiligen Auswirkungen auf die mütterliche sowie kindliche Gesundheit assoziiert. Darüber hinaus wird diskutiert, dass sich bereits der isolierte Eisenmangel ohne begleitende Anämie nachteilig auf die Morbidität in der Schwangerschaft sowie der postpartalen Phase auswirkt.
Die Anämie in der Schwangerschaft wird seitens der WHO mit einem Hämoglobinwert (Hb) <11 g/dl definiert, im Gegensatz zu einem Grenzwert von 12 g/dl bei nichtschwangeren Frauen (Bruno de Benoist et al. 2008). Während der Schwangerschaft laufen im Körper physiologische Anpassungsvorgänge zur Geburtsvorbereitung ab (Kranke 2018), wie beispielsweise eine vermehrte Bildung prokoagulatorischer Gerinnungsfaktoren, um die Blutverluste während der Geburt zu reduzieren (Costantine 2014). Zudem wird die hämodynamische Situation durch ein gesteigertes Blutvolumen (30–50  % im 2. Trimenon) und gesteigertes Herzzeitvolumen stabilisiert (Kranke 2018). Andererseits steigt die Anzahl der Erythrozyten lediglich um ca. 30 %, was in einem physiologischen Konzentrationsabfall der Erythrozyten mit der niedrigsten Konzentration um die 30. Schwangerschaftswoche (SSW) resultiert (Costantine 2014). Während die beschriebenen Anpassungsvorgänge in der Schwangerschaft physiologisch sind, stellt vor allem eine schwere Anämie einen Risikofaktor für fetale und mütterliche Mortalität und Morbidität dar. Insofern ist die Festlegung der niedrigeren Schwelle mit Hb <11 g/dl für die Definition einer Anämie in der Schwangerschaft durchaus kritisch zu hinterfragen; zumindest, wenn es um den Trigger für eine Abklärung potenziell behandelbarer Ursachen wie z. B. dem Eisenmangel geht.
Nicht zuletzt wird spätestens mit sich einstellender Anämie – und dies bereits bei jedem Abweichen vom Idealzustand – die Sicherheitsmarge in Hinblick auf das Auftreten einer schweren Anämie unter der Geburt und der Notwendigkeit von Transfusionen reduziert.

Ursachen einer Anämie während der Schwangerschaft

Die häufigste Ursache einer Anämie in der Schwangerschaft sowie postpartal ist der Eisenmangel aufgrund eines erhöhten Eisenbedarfs durch vermehrte Erythropoese (500 mg), den fetalen und plazentaren Verbrauch (300 mg) und den gesteigerten Grundumsatz des Eisens (200 mg) (Mattison 2013). Zudem zeigen 70 % der Frauen im gebärfähigen Alter bereits vor der Schwangerschaft einen relevanten Eisenmangel (Leahy et al. 2017). Der Eisenbedarf ist dabei nicht konstant, sondern in erheblichem Maße von der Phase der Schwangerschaft abhängig. Während im 1. Trimenon im Vergleich zur nichtschwangeren Frau der Eisenbedarf durch die ausbleibende Menstruation sogar abnimmt, steigt er anschließend stetig bis zur Entbindung an (Bothwell 2000). Auch postpartal in der Stillzeit liegt ein erhöhter Tagesverbrauch von ca. 1 mg Eisen/Tag im Vergleich zu Nichtschwangeren vor (Mattison 2013). Daraus resultiert, dass Schwangere und Stillende täglich 20–30 mg Eisen zuführen sollten, wohingegen die Empfehlung bei Nichtschwangeren bei ca. 15 mg/Tag liegt. Bei der oralen Eisenaufnahme ist zudem zu beachten, dass lediglich 10–15 % des Eisens im Gastrointestinaltrakt resorbiert werden können (Kirschner et al. 2011).
Der Eisenbedarf steigt im Schwangerschaftsverlauf auf mehrere mg Eisen pro Tag an und liegt damit erheblich über dem Bedarf außerhalb der Schwangerschaft. Bedingt durch die ungünstige enterale Resorption sollen Schwangere und Stillende täglich 20–30 mg Eisen zuführen. Über den gesamten Schwangerschaftsverlauf entsteht ein durchschnittlicher Mehrbedarf von ca. 1 g.
Ein weiterer Grund für eine Anämie in der Schwangerschaft ist der Folsäuremangel mit der damit verbundenen gestörten Erythropoese durch eine reduzierte Desoxyribonukleinsäure (DNA)-Synthese. Aufgrund der weit verbreiteten Supplementierung zur Prophylaxe von Neuralrohrdefekten ist die Manifestation einer Anämie aufgrund eines Folsäuremangels in Deutschland während der Schwangerschaft gleichwohl selten. Erkrankungen wie Vitamin(Vit)-B12-Mangel, Autoimmunerkrankungen, aplastische Anämien und Hämoglobinopathien sind weitere seltene Gründe für Anämien bei jungen Frauen, jedoch nicht schwangerschaftsspezifisch (Roy und Pavord 2018). Schwangere mit einer strengen vegetarischen oder veganen Ernährung zeigen eine erhöhte Inzidenz von Eisenmangel, Vit-B12- und Folsäure-Mangel. Daher empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) bei Schwangeren mit veganer Lebensweise eine ärztliche individuelle Ernährungsberatung mit zusätzlicher Supplementierung von Mikronährstoffen und täglich 200 mg Docosahexaensäure. Bei einer ausgewogenen (teil)vegetarischen Lebensweise (Pescetarier) ist laut DGEM keine grundlegende Supplementierung von Mikronährstoffen notwendig, wenn Fisch, Milch und Eier in ausreichenden Maßen verzehrt werden (Koletzko et al. 2013).

Screening auf Anämie

Um mögliche negative Effekte der Anämie und des Eisenmangels zu reduzieren, geben mehrere Leitlinien Vorschläge zum adaptierten Screening bei Schwangeren. In Anbetracht der Tatsache, dass die Inzidenz der Anämie und des Eisenmangels geografischen und ethnischen Einflussfaktoren unterliegen, werden in den verschiedenen Leitlinien weltweit unterschiedliche Screeningmethoden postuliert. Es werden nicht nur der optimale Zeitpunkt des Screenings diskutiert, sondern auch die zu bestimmenden Laborparameter sowie unterschiedliche Grenzwerte. Anlehnend an das etablierte PBM-Konzept bei größeren elektiven Operationen gilt die Empfehlung der Bestimmung folgender Laborwerte im Anämiescreening: Hämoglobin (Hb), Ferritin, Transferrinsättigung und ggf. Differenzialblutbild mit Retikulozyten (Ret), und Ret-Hb (Meybohm und Müller 2017). Übertragen auf Schwangere im mitteleuropäischen Raum wird die Erhebung eines kleinen Blutbilds inklusive des Eisenstatus in der Frühschwangerschaft empfohlen. Im Verlauf sollte der Hämoglobinwert am Beginn jedes Trimenons und unmittelbar vor der Entbindung kontrolliert werden. Bei Risikopatientinnen, z. B. Veganerinnen, Patientinnen mit auffälliger Blutungsanamnese, mit Mehrlingsschwangerschaften, sehr junge Mütter und wenn die letzte Schwangerschaft weniger als ein Jahr zurückliegt (Breymann et al. 2017b), oder Patientinnen mit vorliegender Anämie unklarer Ursache wird vielfach die Empfehlung ausgesprochen, weitere Laborparameter in der Screeninguntersuchung zu bestimmen.
Die Bestimmung von Eisenmangel anzeigenden Laborparametern ist in jedem Fall bei Anämie indiziert, um einen ggf. bestehenden Eisenmangel zielgerichtet zu therapieren.
Risikokonstellationen für eine Eisenmangelanämie und besonders zu berücksichtigende Patientinnen im Rahmen der (Eisenmangel-)Anämieabklärung:
  • Frühere/gegenwärtige (parenterale) Eisensubstitution
  • Bereits bestehende Anämie
  • Multiparität
  • Schwangerschaftsintervall <1 Jahr
  • Junge Mütter
  • Bestehende Blutungsanamnese
  • Hohes zu erwartendes Blutungsrisiko (z. B. „placenta accreta spectrum disorders“)
  • Bekannte Hämoglobinopathien
  • Veganerinnen/Vegetarierinnen
  • Zeuginnen Jehovas
Bei Patientinnen mit einer akuten Infektion sollten ebenfalls zusätzliche Laborparameter (beispielsweise Haptoglobin, totale Eisenbindungskapazität, löslicher Transferrinrezeptor, Thomas-Plot) zum Ferritin und Hb bestimmt werden, da das Ferritin als Akute-Phase-Protein eine stark reduzierte Sensitivität während einer Inflammation aufzeigt. Mittleres Erythrozyteneinzelvolumen, mittleres korpuskuläres Hämoglobin und mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration sind als Screeningparameter für einen isolierten Eisenmangel ohne Anämie ungeeignet, da während der Schwangerschaft auch kombinierte Eisen- und Vit-B12-Mangelzustände vorkommen (Munoz et al. 2018). Bei Hinweisen auf eine hyperchrome Anämie sollte eine spezielle Vit-B12-Diagnostik erwogen werden. Während der Schwangerschaft gilt ein Ferritinwert von <30 μg/l in vielen Leitlinien als Grenzwert für die Diagnose eines Eisenmangels (Surbek et al. 2020). Bei Unterschreitung dieses Grenzwertes besteht eine Wahrscheinlichkeit von ca. 90 %, dass die Eisenspeicher erschöpft sind (Breymann et al. 2017a). In anderen Leitlinien und seitens der WHO werden Grenzwerte von <12 μg/l (Roy und Pavord 2018) oder <15 μg/l (WHO 2020) bei Schwangeren angegeben. Eine zukünftige Standardisierung und Anpassung der Grenzwerte und Definitionen bzw. Konstellationen, in denen die Ferritinbestimmung unzuverlässig ist oder nur im Verein mit weiteren Parametern interpretiert werden sollte, erscheint wünschenswert.
Eine einheitliche und allgemein akzeptierte Definition des Eisenmangels bzw. der Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft existiert bislang nicht. Um kostengünstig und rasch in der Zusammenschau mit dem Hämoglobinwert eine Entscheidung für oder gegen eine orale bzw. intravenöse Eisensubstitution fällen zu können, eignen sich in der Mehrzahl der Fälle die Bestimmung des Ferritins (Normalwert >30 μg/l, Voraussetzung: normales C-reaktives Protein (CRP)) sowie insbesondere die Transferrinsättigung (Normwert >20 %).

Zukünftige Perspektiven im Rahmen der Anämie- und Eisenmangeldiagnostik

Ein weiterer, noch eher unkonventioneller Parameter zur Eisenmangeldiagnostik ist das Zinkprotoporphyrin. Zinkprotoporphyrin wird bereits bei einem latenten Eisenmangel vermehrt gebildet, da Zink anstelle von Eisen in den Protoporphyrinkomplex während der Erythropoese eingebaut wird. Mittlerweile wurden auch Technologien zur nichtinvasiven Messung des Hämoglobins und des Zinkprotoporphyrins entwickelt (Wittenmeier et al. 2021). In einer ersten klinischen Studie mit 584 Patienten konnte gezeigt werden, dass sich die nichtinvasive Zinkprotoporphyrinmessung als Screeningmethode für eine Eisenmangelanämie eignet (Fuellenbach et al. 2020). Schwangere wurden in dieser Studie jedoch nicht untersucht, weshalb die Aussagekraft der Technologie für dieses Patietenkollektiv bisher unklar ist. Dahingegen scheint die invasive Messungen nicht ganz unproblematisch im Rahmen der Diagnostik einer Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft zu sein (Fuellenbach et al. 2020).

Therapie

Die deutsche Verzehrstudie Teil II (2008) zeigte, dass 75 % der Frauen unter 50 Jahren in Deutschland die empfohlene Tageseisenaufnahme ohne Supplementierung nicht erreichen (Lebensmittel BfEu 2008).
Die orale Eisensubstitution zu therapeutischen Zwecken ist im 1. und 2. Trimenon bei einem isolierten Eisenmangel die Therapie der ersten Wahl.
Die intravenöse Applikation wird bei schweren Mangelzuständen im 2. oder 3. Trimenon favorisiert, da sie für das 1. Trimenon als Off-Label-Use eingesetzt werden müsste und in diesem Stadium auch die orale Therapie noch einen Stellenwert besitzt (Richards et al. 2021). Eine Kontrolle des Therapieerfolgs nach einem ausreichenden zeitlichen Abstand von ca. 4–6 Wochen erscheint sinnvoll (Stephens et al. 2018).
Bei inadäquatem Therapieerfolg, sei es aufgrund fehlenden Ansprechens oder fehlender Compliance aufgrund von Unverträglichkeiten bei einer oralen Eisensubstitution, sollte im 3. Trimenon eine intravenöse Eisengabe in Betracht gezogen werden.
Neben der Eisensubstitution bei Eisenmangelanämie wird zum Teil auch eine Eisensubstitution bei einem Eisenmangel ohne Anämie empfohlen (Surbek et al. 2020; Breymann et al. 2017b) und die prophylaktische Indikation kontrovers diskutiert. Im Jahr 2018 nahmen 65 % der Schwangeren in Deutschland ein eisenhaltiges Präparat ein (Demuth et al. 2018).
Die Dosierung der oralen Eisenpräparate sollte nach der individuellen Indikation erfolgen. Empfehlungen reichen von 20–80 mg elementarem Eisen/Tag bei einem isolierten Eisenmangel bis zu einer Dosiserhöhung auf 100–200 mg/Tag bei einer Eisenmangelanämie (National Blood Authority 2015). Für das mitteleuropäische Patientenkollektiv werden von den meisten Leitlinien keine Empfehlungen für die prophylaktische Eisensubstitution während der Schwangerschaft ausgesprochen, da neben einem potenziellen Nutzen auch mögliche Gefahren einer prophylaktischen Eisengabe bei Schwangeren in Betracht gezogen werden müssen. Besonders die Hämochromatose, deren heterozygote Frequenz bei ca. 10 % in Deutschland liegt und die damit im weltweiten Vergleich häufiger vorkommt, sollte hier Beachtung finden (Brissot et al. 2018). Auch sollte bedacht werden, dass die Regelung zur Verschreibungspflichtigkeit bei eisenhaltigen Präparaten in Deutschland nicht von der Dosierung abhängig ist. Daher ist freiverkäuflich nicht gleichzusetzen mit unbedenklich, worüber Schwangere im Rahmen einer Selbstmedikation aufgeklärt werden sollten.
Indikationen für eine parenterale Eisengabe sind Eisenmangelanämien im 3. Trimenon, ausbleibender Therapieerfolg bei oraler Substitution oder fehlende Compliance seitens der Schwangeren – beispielsweise aufgrund unerwünschter Arzneimittelwirkungen.
Therapieassoziierte Begleitwirkungen treten im Rahmen der oralen Therapie bei fast 25 % der Patientinnen auf (Pena-Rosas et al. 2012). Dazu zählen gastrointestinale Nebenwirkungen, Unwohlsein und Kopfschmerzen, die vor allem bei Dosierungen von >60 mg/Tag auftreten. In der Fer-Asap-Studie zeigte die orale Eisengruppe eine 7fach erhöhte Abbrecherquote im Vergleich zur parenteralen Gruppe, was vermutlich auch den hohen oralen Dosierungen von 200 mg/Tag geschuldet sein könnte (Breymann et al. 2017c). Ein erster Therapieerfolg mit ansteigenden Hämoglobinwerten kann abhängig der zitierten Literatur ungefähr 2 Wochen nach Gabe erwartet werden. Auch konnte gezeigt werden, dass die Lebensqualität bei Patientinnen mit parenteraler Eisengabe höher ist als unter oraler Applikation (Breymann et al. 2017c). Weitere Indikationen für eine parenterale Eisengabe sind ein erwartet hoher Blutverlust bei Entbindung, sowie die Unmöglichkeit oder Ablehnung der Transfusion (z. B. aufgrund religiöser Weltanschauung, s. Übersicht) (Stephens et al. 2018). Ein relevantes Risiko der parenteralen Eisengabe ist die anaphylaktische Reaktion (BFARM 2013). Daher sollten dextranfreie Produkte bevorzugt werden, da diese mit einem niedrigeren Risiko vergesellschaftet sind. Mittel der ersten Wahl sind aktuell Eisencarboxymaltose (Ferinject®) und Eisen(III)-Derisomaltose (Monofer®). Auf eine (ärztliche) Überwachung der Schwangeren während und bis 30 min nach der parenteralen Eisengabe sollte geachtet werden, um das Risiko für die Patientinnen im Hinblick auf Überempfindlichkeitsreaktionen zu minimieren (BFARM 2013). Eisencarboxymaltose ist nur für das 2. und 3. Trimenon der Schwangerschaft zugelassen. Bisher sind keine teratogenen Effekte bekannt, insbesondere weil Eisencarboxymaltose die Plazentaschranke nicht passieren kann (Malek 2010). In seltenen Fällen (<1:10.000) können allerdings laut Fachinformation fetale Bradykardien auftreten.
Auch wenn die intravenöse Eisengabe mittels moderner Präparate, die eine hochdosierte Einmalgabe ermöglichen, bislang als sicher eingestuft werden kann, ist eine Basisüberwachung, einschließlich eines kindlichen Monitorings, vor und nach der Applikation, ratsam.
Zusammenfassend ist in Abb. 1 ein Algorithmus zur Diagnostik und Therapie einer Anämie in der Schwangerschaft aufgezeigt.

Minimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen

Primäres Therapieziel im Rahmen von Blutungskomplikationen unter der Geburt, insbesondere bei einer postpartalen Blutung (PPH) ist die Reduktion des absoluten Blutverlustes und die Kreislaufstabilisierung. Es muss in Analogie zur letalen Trias der Traumaversorgung auf den Wärmeerhalt (Temperatur >35 °C), das Anstreben einer Normokalziämie (Kalzium >1,0 mmol/l) sowie eines möglichst ausgeglichenen Säure-Basen-Haushalts (pH >7,2) geachtet werden. Die permissive Hypotension wird im Kontext der PPH-Therapie kontrovers diskutiert. Im Gegensatz zur Blutung bei Traumapatienten gibt es bezüglich der PPH hier nur wenige klinische Daten (Ickx 2010). Ein mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) >60 mmHg soll angestrebt werden und bei Bedarf der frühzeitige Einsatz von vasoaktiven Substanzen und Inotropika erwogen werden (Lier et al. 2020).
Physiologische Normwerte für Temperatur, pH-Wert und Kalzium sind wichtige Begleitaspekte im Rahmen des erfolgreichen Managements der peripartalen Blutung.
Die frühzeitige Anforderung von ausreichenden personellen Ressourcen ist elementar. Neben dem Einsatz von Uterotonika als kausale Therapie einer Uterusatonie, kommt dem Gerinnungsmanagement zur Prävention und kausalen Behandlung der resultierenden Koagulopathie bei anhaltender Blutung eine zentrale Rolle zu. Die frühzeitige Erhebung einer standardisierten Gerinnungsanamnese im Rahmen der geburtsmedizinischen Betreuung zur frühzeitigen Planung, und die ggf. daraus resultierende Optimierung, können in einem interdisziplinären Behandlungskonzept bestmöglich umgesetzt werden.
Der Einsatz von Tranexamsäure wird basierend auf der WOMAN-Studie aktuell bei einer PPH empfohlen (Shakur et al. 2017; Zakhari et al. 2020). Bislang gibt es auch keine Hinweise für eine erhöhte Rate an thrombembolischen Ereignissen (Zakhari et al. 2020; Bryant-Smith et al. 2018; Taeuber et al. 2021). Es wird eine frühzeitige, intravenöse und fraktionierte Gabe von 1 g Tranexamsäure empfohlen und ggf. die erneute, kontinuierliche Gabe von 1 g Tranexamsäure bei fortbestehender Blutungsneigung (Zakhari et al. 2020; Gayet-Ageron et al. 2018).
Die Applikation von Tranexamsäure hat einen hohen Stellenwert in der frühzeitigen Therapie einer Hyperfibrinolyse und der Reduktion des Blutverlustes im Sinne des PBM.
Der Therapieerfolg kann mithilfe viskoelastischer Verfahren im Rahmen der Point-of-care-Diagnostik (POC) überprüft werden. Nicht nur die therapeutische, sondern auch die prophylaktische Gabe von Tranexamsäure bei Sectio caesarea scheint den Blutverlust zu reduzieren (Simonazzi et al. 2016). Inwieweit ein solches Regime Einzug in die klinische Versorgungssituation (z. B. bei Hochrisikopatientinnen) halten wird, ist derzeit noch Gegenstand kontroverser Diskussionen. In der TRAAP-Studie reduzierte eine prophylaktische Gabe von Tranexamsäure bei vaginalen Geburten das Risiko für eine PPH von 9,6 % auf 8,1 % (Sentilhes et al. 2018).
Die Koagulopathie ist in den meisten Fällen ein resultierendes Problem aus einer Massivblutung. In diesen Fällen ist ein empirischer Ansatz mit Substitution von Gerinnungsfaktoren und Blutprodukten oftmals unumgänglich. Von der prophylaktischen bzw. empirischen Substitution von Gerinnungspräparaten wird dagegen in all jenen Situationen abgeraten, in denen ein zeitlicher Vorlauf besteht und eine zeitgerecht durchgeführte Gerinnungsdiagnostik eine zielgerichtete Gerinnungsfaktoren- bzw. Blutkomponententherapie ermöglicht (POC-Diagnostik). Gerinnungsfaktoren sollten nach Möglichkeit nur zu therapeutischen Zwecken bei Koagulopathie eingesetzt werden (National Blood Authority 2015). Zur Therapiesteuerung des Gerinnungsmanagements sollten neben der konventionellen Labordiagnostik auch patientennahe diagnostische Verfahren (POC-Diagnostik/BGA) zur Verfügung stehen (McNamara et al. 2019). Im Bereich der konventionellen Labordiagnostik sollten Quick >50 %, Fibrinogen >2 g/dl (Kozek-Langenecker et al. 2013) und Thrombozytenzahl 50.000–100.000/μl betragen (National Blood Authority 2015). Im Zuge der POC-Diagnostik sollte, abhängig von der zitierten Literatur, bei einem FIBTEM-A5-Wert <12 mm in der Regel Fibrinogen substituiert werden (Collins et al. 2017). Bei einem EXTEM-CT-Wert >75 s sollte die Gabe eines Prothrombinkonzentrats (PPSB) erwogen werden (OBS Cymru Quality and Safety Sub Group of Maternity Network Wales 2021).
Die Point-of-Care-Diagnostik erlaubt gerade in der dynamischen Situation und dem individuellen Verlauf einer peripartalen Blutung eine möglichst zielgerichtete Fibrinogen- bzw. Gerinnungsfaktorentherapie. Eine Implementierung von Zielparametern der POC-Diagnostik in lokale Algorithmen (Abb. 2) erscheint ratsam
Im Vergleich zu etablierten Behandlungsalgorithmen zur Therapie einer PPH fokussiert der hier gezeigte Algorithmus auf die differenzierte Behandlung von zwei verschiedenen Problemen. Neben der kausalen Therapie der Uterusatonie soll frühzeitig eine kausale Therapie einer Koagulopathie eingeleitet werden.
Nach erfolgreicher Therapie und hämodynamischer Stabilisierung der Patientin, sollte innerhalb von 24 h mit einer medikamentösen Thromboseprophylaxe begonnen werden. Zur Veranschaulichung und Standardisierung dieser hochkritischen aber vergleichsweise seltenen Komplikation wurde am Universitätsklinikum Würzburg ein Algorithmus in Zusammenarbeit der Anästhesiologie mit der Geburtshilfe entwickelt (Abb. 2).
Postpartale Anämie
Nahezu die Hälfte der Gebärenden in Europa weisen eine postpartale Anämie auf (Rubio-Alvarez et al. 2018). Da es zu einem erwarteten Blutverlust während der Geburt kommt, ist der Hb-Grenzwert zur Diagnosestellung einer Anämie postpartal in Analogie zur Schwangerschaft Gegenstand kontroverser Diskussionen. Beispielsweise kann die postpartale Anämie als Hb <11 g/dl innerhalb der 1. Woche nach Geburt oder Hb <12 g/dl 8 Wochen postpartal definiert werden (Milman 2011). Allerdings sind in der Literatur verschiedene Grenzwerte beschrieben, ohne dass sich derzeit eine einheitlich anerkannte Definition abzeichnen würde. In Analogie zur Herabsetzung der Hb-Grenzwerte zur Diagnosestellung einer Anämie während der Schwangerschaft (Anämie: Hb <11 g/dl) gegenüber nichtschwangeren Frauen, sollte auch in der postpartalen Phase die Herabsetzung der Grenzwerte kritisch betrachtet werden, da hiermit eine eigentlich indizierte und zielführende Anämiediagnostik bzw. ein darauf abgestimmtes Anämiemanagement vielen Frauen mit „normalen“, aber dennoch erniedrigten Hb-Werten vorenthalten wird. Die für die endgültige Diagnose und bei stabilen Vitalzeichen herangezogenen Hb-Werte sollten frühestens 48 h postpartal bestimmt werden, da sie sonst aufgrund der noch nicht vollständigen Volumenumverteilung u. a. falsch hoch ausfallen könnten (Breymann et al. 2017b). Die hohe Prävalenz für Anämien in der postpartalen Phase bekräftigt nach Ansicht der Autoren die Feststellung, dass das Abstellen auf physiologische Effekte und das Tolerieren eines Eisenmangels bzw. einer Anämie präpartal kontraproduktiv ist. Mithin sollten präpartale bestehende Eisenmangelzustände und Anämien als Pathologie und nicht als gewollte physiologische Adaptation angesehen werden.
Der Hb-Grenzwert zur Diagnosestellung einer postpartalen Anämie ist in Analogie zur Schwangerschaft Gegenstand kontroverser Diskussion. Ein Akzeptieren „physiologisch erniedrigter Hämoglobinwerte“ verzögert die zielführende Anämiediagnostik bzw. ein darauf abgestimmtes Anämiemanagement.
Es existieren mehrere Risikofaktoren für die Entwicklung einer postpartalen Anämie, sowohl nach vaginaler Geburt als auch nach Sectio caesarea. Grundsätzlich ist die Sectio caesarea mit einem höheren Blutungsrisiko verbunden als die vaginale Geburt (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie 2016). Die primäre Sectio scheint dabei der sekundären Sectio in Bezug auf die Inzidenz postpartaler Anämien überlegen zu sein (Pergialiotis et al. 2014). Zu den Risikofaktoren für eine postpartale Anämie bei der vaginalen Geburt zählen u. a. eine längere Dauer des Geburtsvorgangs, der Einsatz von technischen Hilfsmitteln (instrumentelle Geburt), ein höheres Gestationsalter, ein höheres Geburtsgewicht, die Notwendigkeit eines Dammschnitts sowie die Parität bzw. stattgehabte Sectiones (Rubio-Alvarez et al. 2018). Zu den Risikofaktoren bei der Sectio zählen das Alter der Schwangeren, Gerinnungsstörungen, Adipositas, Präeklampsie oder eine Placenta praevia bzw. andere Plazentationsstörungen (Butwick et al. 2017). Zu den Folgen einer postpartalen Anämie zählen neben mütterlicher Müdigkeit unter anderem Luftnot und Schwindel (Henderson et al. 2019; Markova et al. 2015).
Wie eine prospektive Studie zeigt, verbessert ein systematisches Screening von Gebärenden auf eine postpartale Anämie die Patientenversorgung (Yefet et al. 2019). 48 h nach erfolgter Geburt sollte ein Differenzialblutbild inklusive Bestimmung des Hämoglobinwertes erfolgen. Bei einem vorbekannten Eisenmangel und einem Hämoglobinwert <9,5 g/dl wird primär eine intravenöse Eisengabe angeraten, bei höheren Hämoglobinwerten kann zunächst eine orale Eisengabe versucht werden (Breymann et al. 2017b; Richards et al. 2021). Zur weiterführenden Abklärung einer postpartalen Anämie bei Frauen mit unbekanntem Eisenstatus zum Zeitpunkt der Entbindung ist zu beachten, dass ein Ferritinmangel unmittelbar postpartal zur Diagnose eines Eisenmangels zwar hoch spezifisch, aber wenig sensitiv ist. Das bedeutet, dass ein niedriges Ferritin mit hoher Wahrscheinlichkeit auf einen Eisenmangel schließen lässt, allerdings ein normales oder erhöhtes Ferritin einen Eisenmangel, aufgrund der physiologischen Ferritinerhöhung postpartal im Rahmen der akute-Phase-Reaktion, nicht ausschließt (Breymann et al. 2017b). In Analogie zu der präpartalen Anämie wird auch bei der postpartalen Anämie die prophylaktische Eisengabe kontrovers diskutiert.

Rationale Transfusion allogener Erythrozytenkonzentrate

Die Bluttransfusion stellt mit einer Transfusionshäufigkeit von <1 % aller Geburten (Bateman et al. 2010) und 3,4 % in Schwerpunktzentren mit einer höheren Prävalenz von Risikogeburten (Stephens et al. 2018) die Ultima Ratio dar. Ähnliches forderten auch die Autoren der WOMB-Studie (Prick et al. 2014), die die Indikation zur Transfusion allogener Erythrozytenkonzentrate in der geburtshilflichen Versorgung generell restriktiver und lediglich als Ultima Ratio betrachten.
Die aktuelle Querschnittsleitlinie der Bundesärztekammer (Bundesärztekammer 2020) und die australische Leitlinie zum Umgang von Blutprodukten bei Schwangeren weisen ausdrücklich darauf hin, dass nicht nur der Hb-Wert singulär, sondern immer die Kombination mit einem klinischen Zustand der Schwangeren (inklusive Vitalparameter) die entscheidende Grundlage für eine Transfusionsentscheidung bilden sollte.
Erst bei Hb-Werten <7 g/dl und vorhandenen physiologischen Transfusionstriggern sollten jenseits der akuten Blutungssituation allogene Erythrozytenkonzentrate gegeben werden. Das bedeutet aber insbesondere, dass im Individualfall bei ansonsten stabiler Situation, fehlenden physiologischen Transfusionstriggern Werte im Bereich von 6 g/dl und niedriger unter Berücksichtigung des Wohlbefindens der Patientinnen auch toleriert werden können. Dies umso mehr, als mit den in der Regel wachen Patientinnen im Gespräch das Für und Wider einer Fremdbluttransfusion gegenüber den Anämierisiken erörtert werden kann. Eine Ausnahme bildet die akute, unkontrollierte lebensgefährliche Blutungssituation. Hier können und sollen höhere Hb-Werte von 7–9 g/dl kurzzeitig als Zielparameter angestrebt werden (Schlembach et al. 2018). Zudem gilt es zu berücksichtigen, dass der Hb-Wert alleine – eine fehlende Volumensubstitution unterstellt – in der akuten Blutungssituation sich lange unverändert zeigt. Insofern kann sich der Behandler leicht in falscher Sicherheit wägen, wenn der Blutverlust und die sich anbahnende Schocksituation nicht durch eine zielgerichtete Volumensubstitution quittiert werden. Dadurch sinkt zwar konsekutiv der Hb-Wert in den entnommenen Blutgasanalysen, wenn keine Erythrozytensubstitution erfolgt, aber durch die gewonnene Kreislaufstabilisierung wird dem Ziel der Aufrechterhaltung eines adäquaten Sauerstoffangebotes entsprochen. Sobald sich die Blutungssituation stabilisiert, sollten wieder die oben genannten Richtwerte als Anhaltspunkte dienen. Dabei ist – die akute, unkontrollierte Blutungssituation ausgenommen – die Gabe einzelner Erythrozytenkonzentrate mit nachfolgend erneuter Therapiekontrolle anzustreben (sog. „single unit policy“). Ziel ist es, eine Übertransfusion und damit eine unnötige Exposition mit Fremdblut zu vermeiden. Erst bei inadäquatem Therapieerfolg sollte die Gabe weiterer allogener Erythrozytenkonzentrate erwogen werden. Unstrittig ist aber auch, dass bei einer unkontrollierten Blutung ein empirisches Vorgehen unter Applikation einer aggressiven Volumen- und Gerinnungs- bzw. Blutkomponententherapie unerlässlich ist, damit die Patientin baldmöglich aus der Gefahrenzone kommt. Dabei sollte immer in Betracht gezogen werden, dass Ursachen für akute Verblutungstodesfälle in der Geburtsmedizin u. a. darin begründet liegen, dass zu spät zu wenig getan wurde – „too little was done too late“. Bei entsprechender Wachheit für das Thema „Blutverlust“ in der Geburtshilfe sollten derlei Situationen eher eine Rarität darstellen, damit mit entsprechender Vorlaufzeit möglichst zielgerichtet und bedarfsadaptiert substituiert werden kann.

PBM-Implementierungskonzepte im Kontext der Geburtshilfe

Ein praktikables Implementierungskonzept des PBM wurde in 6 Kategorien beschrieben, die aus 107 Einzelmaßnahmen bestehen (Meybohm et al. 2017). Die Kategorien bauen teilweise aufeinander auf, können aber nicht unabhängig voneinander betrachtet werden. Prinzipiell kann das System in patientennahe Maßnahmen (rot) und organisatorische Maßnahmen (blau) gegliedert werden (Abb. 3), die wiederum eng miteinander verknüpft sind und ineinandergreifen. Neben der Bestimmung von Verantwortlichen am geburtshilflichen Zentrum für die Implementierung sollten frühzeitig Standard Operating Procedure (SOPs) etabliert werden und Mitarbeiter (Hebammen, Geburtshelfer, Anästhesisten) inklusive ambulant tätiger Kollegen geschult werden. Die frühzeitige Öffentlichkeitsarbeit und -information, sowie enge Kommunikation mit den Patientinnen sollte von Anfang an fokussiert werden, beispielsweise im Rahmen von Schwangeren-Informations-Abenden oder Kreißsaaltouren.
In der direkten Patientenversorgung spielen für eine erfolgreiche PBM-Implementierung vor allem die frühzeitige Diagnose von Anämien oder Gerinnungsstörungen und die damit verbundenen Therapien eine wesentliche Rolle.
Die beschriebenen Kategorien der PBM-Implementierung lassen sich zum Teil zeitlich begrenzten Abschnitten der Schwangerschaft und der Postpartalperiode zuordnen oder erstrecken sich über die gesamte Zeit (Abb. 4). Ein Erfahrungsbericht aus Australien zeigt die Erfolge der PBM-Implementierung für Schwangere und Gebärende zwischen 2015 und 2016 (Flores et al. 2017). Dabei wurden standardisierte Algorithmen zum Screening und Therapie der Anämie und des Eisenmangels etabliert, die früh in der Schwangerschaft ansetzen und bis in die postpartale Phase weitergeführt wurden.
Durch die standardisierte Einführung eines PBM-Konzeptes konnte im Rahmen von Modellprojekten eine Reduktion der Eisenmangelanämie von 12,2 % auf 3,6 % während der Schwangerschaft erreicht werden.

Schlussfolgerung

Das geburtshilfliche Umfeld bietet aufgrund der langen Vorlaufzeit bis zum Eintritt des Risikozeitraumes (Geburt) sowie dem oft gesundheitsbewussten, jungen Patientinnenkollektiv ein grundsätzlich exzellentes Implementierungsambiente für ein funktionierendes PBM. Insbesondere im Rahmen der frühzeitigen ambulanten Schwangerenversorgung sollten Aspekte des PBM einbezogen und spätestens zum Zeitpunkt der Vorstellung im Krankenhaus oder Geburtsklinik ein Screening- und ggf. Therapiekonzept zusammen mit den Schwangeren erarbeitet werden. Wünschenswert wäre auch im Vorfeld schon eine interdisziplinäre Sensibilisierung, Aufklärung und Zusammenarbeit, insbesondere unter Integration des ambulanten Sektors, der die Hauptanteile der Schwangerenbetreuung und eine Art Lotsenfunktion innehat. Die Erfahrungen aus anderen Ländern zeigen, dass die Versorgung der Patientinnen durch eine Implementierung des PBM verbessert wird. Im internationalen Vergleich steckt die Implementierung von PBM in Deutschland noch in den Kinderschuhen und wird nur an einzelnen Zentren in allen Facetten umgesetzt. Eine weiterführende Diagnostik mit resultierender Therapie bei bestehender Anämie in der Schwangerschaft sowie eine adäquate Aufklärung der Schwangeren im Kontext der Risikoevaluation stellen das Fundament jeglicher Bestrebungen zur Implementierung eines PBM dar. Von einer allgemeinen prophylaktischen Eisengabe nach dem „Gießkannenprinzip“ sollte in Deutschland nach aktuellem Kenntnisstand eher abgeraten werden. In Anbetracht der hohen Prävalenz der Eisenmangelanämie und der potenziellen Therapierbarkeit dieses Risikos stellt die Durchführung einer regelmäßigen und differenzierten Anämiediagnostik gleichwohl eine Schlüsselforderung dar. Darauf aufbauend sollten feste Anämiediagnostikalgorithmen in den Geburtszentren etabliert werden. Eine weiterführende Betreuung der Schwangeren im Kontext von PBM muss auch in der postpartalen Phase sichergestellt werden. Durch ein interdisziplinäres Management einer Blutung lassen sich Blutverluste minimieren und die Gabe (unnötiger) allogener Blutprodukte vermeiden. Die Therapie einer Blutung sollte kausal auf die entsprechende Pathophysiologie abgestimmt sein, bei der insbesondere die Uterusatonie, Geburtsverletzungen wie auch die Koagulopathie differenziert behandelt werden müssen. Dabei können etablierte Behandlungsalgorithmen einen entscheidenden Vorteil in der Behandlung der betroffenen Patientinnen darstellen.
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