Psychosomatik in der Geburtshilfe

Diente die Psychosomatik in ihren Anfängen in erster Linie dazu, psychogene Ursachen somatischer Beschwerden zu ergründen, so wurde schon bald erkannt, dass sich mit dieser unidirektionalen und linearen Betrachtungsweise viele Phänomene nicht adäquat erfassen lassen. In der Folge ist man dazu übergegangen, mehr die Wechselwirkung und das Ineinandergreifen somatischer, psychischer und sozialer Komponenten in den Vordergrund zu stellen und bei Diagnostik, Therapie und Betreuung gleichermaßen zu berücksichtigen. Damit erfolgte eine Bewegung weg von einer psychoanalytisch geprägten hin zu einer mehr systemisch orientierten Betrachtungsweise.

Eine biopsychosoziale Betreuung impliziert eine ganzheitliche Herangehensweise und erfordert einen offenen Blick für alle relevanten Aspekte, mit denen sich die Patientin und gegebenenfalls auch ihre Bezugspersonen präsentieren. Die dafür notwendigen kommunikativen Fertigkeiten sind die patientinnenzentrierte, nichtdirektive Gesprächsführung und gezielte verbale Interventionstechniken, wie das Überbringen schlechter Nachrichten, die Unterstützung bei der Entscheidungsfindung, aber auch der Umgang mit negativen Emotionen. In Anbetracht der häufig emotional – und nicht selten auch ethisch – anspruchsvollen Situationen, die im geburtshilflichen Klinikalltag zu bewältigen sind, ist nicht nur ausreichende Selbstreflexion, sondern auch die Möglichkeit zum entlastenden Austausch im Team unabdingbar. Dies sind wichtige Voraussetzungen, um die Beziehung zur Patientin als psychologisch-ärztliches Instrument wahrnehmen und nutzen zu können, und trägt dazu bei, dass weniger Gefühle der Hilflosigkeit und Überforderung auftreten. Die oben erwähnten Ausbildungsgänge bieten eine wichtige Grundlage dafür, dass FachärztInnen für Gynäkologie/Geburtshilfe auf die biopsychosoziale Herangehensweise vorbereitet und darin geschult werden. Im vorliegenden Kapitel wird speziell auf Fragestellungen und Probleme eingegangen, die sich rund um Schwangerschaft und Geburt ergeben.

Schwangerschaft, Geburt und die daraus resultierende Elternschaft sind zentrale Phasen und Momente im menschlichen Leben, und die individuellen Erfahrungen damit haben in der Regel nachhaltige Auswirkungen auf die Biografie der Betroffenen. Der Übergang zur Elternschaft erfordert Anpassung und ermöglicht auch Wachstum und Entwicklung für die werdenden Eltern. Während der Schwangerschaft und dem Wochenbett finden bei der Frau einschneidende körperliche und seelische Veränderungen statt, mit denen sie sich auseinandersetzen muss und die auf alle Lebensbereiche einen Einfluss haben.

Im 1. Trimenon ist eine eventuelle Ambivalenz der Schwangerschaft gegenüber zu berücksichtigen. Bei Feststellung einer Schwangerschaft sollte immer danach gefragt werden, was diese für die Frau bedeutet: Ist sie geplant, erwünscht, wie ist die aktuelle Partnerschafts- und Lebenssituation, welche Gefühle löste die Vermutung bzw. der Nachweis einer Schwangerschaft aus? Das Gespräch sollte Raum bieten für eventuelle Gefühle der Ablehnung und der Besorgnis. Die Frau sollte nicht das Gefühl haben, freudiger Erwartung sein zu müssen. Stellt sich heraus, dass ein Schwangerschaftskonflikt besteht, ist die Frau ergebnisoffen und wertfrei zu beraten. Ziel eines solchen Beratungsgesprächs ist es, die Frau dahingehend zu begleiten und zu unterstützen, dass sie für sich eine informierte, reflektierte und selbstbestimmte Entscheidung im Hinblick auf das Austragen der Schwangerschaft oder den Schwangerschaftsabbruch treffen kann. Dafür bedarf es einer patientinnenzentrierten Gesprächsführung und eines lösungs- und kompetenzorientierten Ansatzes.

Ist die Schwangerschaft erwünscht, sollte frühzeitig auf die Angebote der Pränataldiagnostik (PND) hingewiesen werden, damit die Schwangere Zeit hat, sich mit ihrem Partner zusammen Gedanken darüber zu machen.

Im 2. Trimenon werden die Kindsbewegungen spürbar und die Beziehungsaufnahme der Schwangeren mit ihrem Kind konkretisiert sich. Bei vielen Schwangeren ist klar ersichtlich ist, dass sie in einem Dialog mit ihrem Kind stehen. Bei denjenigen, bei denen dies weniger offensichtlich ist, ist es sinnvoll, danach zu fragen. Bekundet die Frau Mühe damit, kann sie einerseits ermuntert werden, sich mehr darauf einzulassen, sollte sie andererseits aber auch darin unterstützt werden, ihren individuellen Weg zu finden. Bei expliziter Distanziertheit hingegen ist nach Symptomen einer Depression zu suchen (s. Abschn. 5.1). Im 2. Trimenon sollten auch die Planung des Lebens mit dem Kind sowie berufliche und soziale Fragen thematisiert werden. Hinweise auf mögliche Auswirkungen der Peripartalzeit auf Partnerschaft und Sexualität können Fehlvorstellungen und Problemen entgegenwirken (Serati et al. 2010). Die Nachfrage nach den Vorstellungen betreffend den Entbindungsort kann für die Schwangere (und ihren Partner) hilfreich sein, um sich über die eigenen Vorstellungen bezüglich technischer Sicherheit und dem Bedürfnis nach Geborgenheit klar zu werden. Es sollte darauf geachtet werden, dass Frauen in speziellen Konstellationen, wie z. B. Adoleszente oder Schwangere ohne Partner ihrer Situation und ihren Bedürfnissen entsprechende Beratung und Unterstützung erhalten.

Vorgeburtliche Aufklärung darüber, was die Frau bei der Geburt erwartet, fördert das Vertrauen, dass der eigene Körper dieser Aufgabe gewachsen sein wird, und steigert das Kohärenzgefühl. Ein höheres Kohärenzgefühl erwies sich in einer Studie als prädiktiv für eine komplikationslose Entbindung (Oz et al. 2009).

Was die Wünsche und Vorstellungen anbelangt, so ist immer auch zu berücksichtigen, dass der jeweilige kulturelle Hintergrund eine entscheidende Rolle spielt. Bei Paaren mit Migrationshintergrund ist es entsprechend wichtig, die Bedürfnisse individuell zu erfassen und soweit möglich zu berücksichtigen.

In den letzten 20 Jahren ist die Sectiorate in den deutschsprachigen Ländern von knapp einem Viertel auf fast ein Drittel aller Geburten angestiegen und in zunehmendem Maße werden auch Kaiserschnitte auf Wunsch ohne medizinische Indikation vorgenommen (OECD 2015). Heutzutage besteht weitgehender Konsens, dass einer Schwangeren, die nach ausführlicher Beratung und Darlegung der Vorzüge einer Vaginalgeburt und der Nachteile einer Sectio, weiterhin an ihrem Anliegen festhält, dies nicht vorenthalten werden sollte. Dies gilt insbesondere für den Fall, dass eine Frau dies wünscht wegen einer traumatisch erlebten vorangehenden Geburt. Ist diese Erfahrung noch nicht ausreichend verarbeitet, besteht die Gefahr einer erneuten Traumatisierung mit den entsprechenden Folgen (s. Abschn. 4.5.2). Zudem hat eine Studie gezeigt, dass Frauen, die sich infolge eines Traumas eine Sectio wünschten, im Anschluss daran mit ihrer Entscheidung und der gemachten Erfahrung zufrieden waren (Traub 2021). Gleichzeitig sprechen die sich bei wiederholten Kaiserschnitten ergebenden Komplikationen während Schwangerschaft und Geburt dafür, präventiv aktiv zu sein. Dazu eignen sich einerseits Information und Beratung, denn der Wunsch nach einem Kaiserschnitt basiert nicht selten auf Fehlvorstellungen, etwa jener, dass dieser Geburtsmodus besser sei für das Kind. Andererseits sind Ansätze wichtig, die eine Traumatisierung unter der Geburt vermeiden helfen. Wenn es zu einer Traumatisierung gekommen ist, ist es wichtig, diese frühzeitig zu erkennen und Hilfe bei der Verarbeitung zu bieten (s. auch Abschn. 4.5.2).

Eine Geburt ist für die werdenden Eltern ein zentrales Lebensereignis und für die Schwangere eine physische und psychische Ausnahme- und Belastungssituation. In Anbetracht dessen ist es nicht ausreichend, wenn sich GeburtshelferInnen darauf konzentrieren, dass die Entbindung in technischer Hinsicht erfolgreich verläuft, sondern sie sollten auch die emotionale Ebene und das subjektive Erleben bei der Betreuung berücksichtigen. Nur mit einer solchen biopsychosozialen Herangehensweise wird neben der optimalen medizinischen Versorgung auch dem psychischen Wohlergehen der Gebärenden gebührend Rechnung getragen.

Wie die Gebärende die Betreuung erlebt, ist ganz entscheidend für ihre Zufriedenheit mit der Geburt. Ein positives Geburtserleben wiederum fördert ihr Wohlbefinden und ein gutes Bonding mit dem Kind. Ein negatives Geburtserleben dagegen ist assoziiert mit Schwierigkeiten beim Stillen, posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS), Geburtsangst, längerem Intervall bis zur nächsten Schwangerschaft, Stress in einer darauffolgenden Schwangerschaft und dem Wunsch nach einer Sectio (Edozien 2017b).

In den letzten Jahrzehnten lässt sich bei der Geburtsbetreuung eine Entwicklung beobachten, die auch den gesellschaftlichen Wandel widerspiegelt. Der Technikeuphorie in den 1970er-Jahren folgte eine u. a. durch die Frauenbewegung der 1980er-Jahre ausgelöste Hinwendung zur natürlichen und „sanften Geburt“, entsprechende Konzepte gehen auf Frederick Leboyer und Ferdinand Lamaze zurück. Mit der Globalisierung in den 1990er-Jahren und dem Aufkommen der evidenzbasierten Medizin wurden schließlich die Grundlagen für die heutigen Betreuungskonzepte geschaffen. Es geht darum, ein geburtshilfliches Angebot und nicht in erster Linie ein feststehendes Programm zu haben. Gemeinsam mit der Schwangeren kann flexibel eine passende Form ausgewählt werden. Dies ist die Grundlage für eine ganzheitliche, biopsychosoziale Geburtsbetreuung, bei der die Bedürfnisse der Gebärenden berücksichtigt werden. Dafür ist es wichtig, sie vor und während der Geburt proaktiv nach ihrer Meinung zu fragen. Eine kontinuierliche Rückversicherung während des Geburtsverlaufs, gibt der Gebärenden und ihrem Partner das Gefühl, verstanden und wahrgenommen zu werden.

Viele Geburtskliniken haben die Komponenten einer ganzheitlichen Geburtsbetreuung teilweise oder weitgehend in ihr Angebot integriert, und Befragungen von Frauen zu ihrer Geburt weisen darauf hin, dass ein großer Prozentsatz sich z. B. ausreichend in die Entscheidungsprozesse involviert fühlt (Edozien 2017b). Dennoch war in den letzten Jahren das Thema „Gewalt unter der Geburt“ in den Medien zunehmend präsent. Gemäß der World Health Organization (WHO) ist darunter eine Reihe respektloser, missbräuchlicher oder vernachlässigender Behandlungen während der Entbindung zu verstehen, die die Rechte der Frauen verletzen und diese auch davon abhalten können, zukünftig Angebote der Schwangerenvorsorge in Anspruch zu nehmen (WHO 2014). Studien v. a. aus Entwicklungsländern lassen vermuten, dass mangelhafte Berücksichtigung der Bedürfnisse der Gebärenden in erster Linie durch fehlendes oder schlecht ausgebildetes Personal zustande kommt. Dies ist im deutschsprachigen Raum sicher weniger ein Problem, aber auch hier kann sich der zunehmende ökonomische und Leistungsdruck im Klinikalltag negativ auf die geburtshilflichen Teams auswirken. Frauen, die von Gewalterfahrungen berichten, äußern im Allgemeinen, dass sie sich nicht gehört, nicht wahrgenommen und ausgeliefert fühlten. Im Wissen, dass heutzutage nicht selten übertriebene Ansprüche und nicht erfüllbare Wünsche an die Geburtshilfeteams herangetragen werden, sollten solche Berichte ein Signal sein, die eigene Herangehensweise immer wieder kritisch zu beleuchten.

Eine biopsychosoziale Herangehensweise impliziert, dass die Wöchnerin sich mit eventuellen körperlichen Beschwerden ernst- und wahrgenommen fühlt, dass ihrer emotionalen Verfassung Rechnung getragen und dass sie in ihrer Interaktion mit dem Kind unterstützt wird.

In den ersten Stunden und Tagen nach der Geburt steht der Beziehungsaufbau zwischen dem Neugeborenen und der Mutter bzw. den Eltern im Zentrum. Der unmittelbare körperliche Kontakt mit dem Kind nach der Geburt soll ermöglicht und gefördert werden. Ist das Bonding in dieser Form wegen einer Sectio oder einer geburtshilflichen Komplikation nicht möglich, dann ist es allerdings essenziell, die Frau zu entlasten und ihr Möglichkeiten aufzuzeigen, wie der fehlende körperliche Erstkontakt „kompensiert“ werden kann. Die Frau ist überdies mit körperlichen Veränderungen und Herausforderungen konfrontiert. Das können Wundschmerzen, Nachwehen und vor allem auch der Milcheinschuss und das Ingangkommen des Stillens sein. Gerade diesen Prozess gilt es in geeigneter Form zu unterstützen, d. h. zu motivieren, aber nicht Druck auszuüben. Die Frau kann sich sonst rasch überfordert fühlen und Insuffizienzgefühle entwickeln.

Ganz entscheidend ist auch, das Geburtserleben anzusprechen. Mit einer offenen Frage – z. B. „Wie fühlen Sie sich jetzt, wenn Sie an die Geburt zurückdenken?“ – kann Raum geschaffen werden, damit die Frau sich frei äußern und gegebenenfalls auch widersprüchliche Eindrücke und Ambivalenz zulassen und zum Ausdruck bringen kann. Nicht selten lassen sich damit Missverständnisse klären und Enttäuschungen relativieren, womit wiederum Versagensgefühlen entgegengewirkt werden kann. Dies ist vor allem auch in präventiver Hinsicht zum Vorbeugen einer PTBS wesentlich (s. auch Abschn. 4.5.2). Generell und insbesondere dann, wenn Unzufriedenheit mit dem Geburtsverlauf bekundet wird, ist es wichtig, auch den Partner anzusprechen und einzubeziehen.

Im Wochenbett können sich verschiedene Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Versorgung des Säuglings oder auch gesundheitlichen Problemen des Kindes ergeben. Dies ruft in der Regel große Sorgen und Ängste bei den Eltern hervor. Insgesamt und gerade in solchen Situationen ist eine interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit aller in die Betreuung Involvierter essenziell. Widersprüchliche Aussagen und Einschätzungen können Verwirrung und zusätzliche Verunsicherung fördern und das nötige Vertrauen untergraben. Mit guter Absprache in und zwischen den Teams kann dem entgegengewirkt werden; gleichzeitig trägt der Austausch in der Regel auch zur Entlastung der Betreuenden bei.

War die Beziehung der Schwangeren zum werdenden Kind früher in erster Linie ein innerer Dialog, geprägt von Hoffnungen, Wünschen und gegebenenfalls Ängsten, so ist dieser nun durch von ärztlicher Seite gelieferte Bilder, Begriffe und Befunde teilweise ersetzt oder zumindest ergänzt. Es gibt Hinweise, wonach sich die frühe visuelle Kontaktnahme zum Kind via Ultraschall positiv auf die Entwicklung der Beziehung zu diesem auswirkt und gerade bei Frauen, die eine glücklose Schwangerschaft hinter sich haben, angstmindernd ist (Simo et al. 2019). Gleichzeitig können aber auffällige Pränatalbefunde die frühe Phase der Schwangerschaft empfindlich stören. Grundsätzlich bietet die PND werdenden Eltern einerseits die Möglichkeit, früh zu erkennen, wenn mit dem Kind etwas nicht in Ordnung ist; andererseits konfrontiert die PND die Eltern gegebenenfalls aber auch mit der Notwendigkeit und Last, eine Entscheidung treffen zu müssen, die sich nachhaltig auf ihr weiteres Leben auswirkt. Elternpaare, die mit einem positiven Befund konfrontiert sind, stehen vor dem Dilemma und der schwierigen Entscheidung, entweder die erwünschte, gegebenenfalls sogar langersehnte Schwangerschaft abzubrechen oder ein Kind mit einer körperlichen und / oder geistigen Beeinträchtigung zur Welt zu bringen.

Es ist davon auszugehen, dass die Ausweitung des Angebots an nichtinvasiven pränatalen Tests (NIPT) zu einer Zunahme von Situationen führt, in denen Interventionen gewünscht und vorgenommen werden, ohne dass deren Konsequenzen den Betroffenen in vollem Umfang bewusst sind. Dies zeigt, wie wichtig es ist, dass jeder pränatalen Untersuchung ein Beratungs- und Aufklärungsgespräch vorausgeht.

Die Ultraschalluntersuchung ist nicht darauf angelegt, der Schwangeren zu bestätigen, dass ihr Kind gesund ist, sondern darauf, Pathologien zu entdecken. ÄrztInnen sind deshalb in 3-facher Hinsicht gefordert: Sie sollten (1) alles richtig erkennen und (2) nichts übersehen und gleichzeitig (3) Ängste abbauen und Sicherheit geben. Sie müssen sich jederzeit bewusst sein, dass all ihre Bemerkungen, aber auch ihre nonverbalen Äußerungsformen, wie Gesichtsausdruck und Gesten, von der Schwangeren aufmerksam und kritisch wahrgenommen werden. In Anbetracht dessen, dass die Schwangere wahrscheinlich mehr wahrnimmt als im Allgemeinen vermutet, ist es wichtig, stets transparent zu sein. Unklare Befunde und eigene Unsicherheiten sollten benannt, gleichzeitig aber immer nächste, d. h. klärende Schritte in Aussicht gestellt werden.

Insbesondere ist auch zu berücksichtigen, dass die persönliche Einstellung der werdenden Eltern einen bedeutenden Stellenwert hat, weil die zu treffenden Entscheidungen nicht in erster Linie auf medizinischer Evidenz basieren, sondern vom individuellen Wertesystem abhängig ist. Darüber hinaus können viele Eltern mit einem statistisch ermittelten Risiko, wie es der Ersttrimestertest liefert, wenig anfangen.

Gleichwohl ist damit nicht gewährleistet, dass jede Schwangere ein fundiertes Verständnis davon hat, wozu die bei ihr vorgenommenen Tests genau dienen (Gotzmann et al. 2002). Dies kann Verunsicherung und Ängste auslösen, aber auch zu Problemen beim Umgang mit auffälligen oder pathologischen Untersuchungsbefunden führen. Informationsdefizite müssen sich aber nicht in jedem Fall negativ auf die Zufriedenheit mit der Betreuung auswirken (Tschudin et al. 2011). Nicht selten haben Schwangere mit Migrationshintergrund ein geringeres Bedürfnis nach Patientinnenautonomie und andere Erwartungen an die Arzt-Patientinnen-Beziehung. Bei diesen Schwangeren gilt es somit nicht in erster Linie eine im wahrsten Sinne des Wortes „informierte Entscheidung“ anzustreben, was auch aufgrund von sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten häufig kaum möglich ist, sondern eine unterstützende und vertrauensvolle Beziehung zu ihnen herzustellen.

Bei einem auffälligen Befund kann es sich um ein erhöhtes Risiko, eine Pathologie, möglicherweise aber auch lediglich um einen Hinweis oder Verdacht handeln. Typische Beispiele sind der Tab. 3 zu entnehmen.

In jedem Fall sind die betreuenden ÄrztInnen damit konfrontiert, dass sie der betroffenen Schwangeren und ihrem Partner eine schlechte Nachricht überbringen müssen. Immer ist es dabei wichtig, auf das Setting zu achten, nicht nur die Informationen in verständlichen Worten zu übermitteln, sondern auch Raum zu bieten, damit Ängste und Unsicherheiten geäußert werden können, und nächste Schritte in Aussicht zu stellen. Im englischsprachigen Raum hat sich das Akronym „SPIKES“ zur Benennungen der zentralen Aufgaben für solche Situationen (d. h. dem „Breaking Bad News“) etabliert (Baile et al. 2000).

Dass die Mitteilung einer Fehlbildung nicht nur die werdenden Eltern, sondern auch die Beratenden belastet, zeigte eine repräsentativen Schweizer Befragung von Ärzten und Ärztinnen mit Fertigkeitsausweis für Ultraschall (Gotzmann et al. 2001). Fast die Hälfte der Antwortenden äußerte Gefühle der Überforderung und Hilflosigkeit bei der Mitteilung solcher Diagnosen (s. auch Abschn. 4.6)

Späte Schwangerschaftsabbrüche sind solche, die im 2. Trimenon und jenseits der Grenze der Fristenregelung erfolgen, welche in der Schweiz bei 12, in Deutschland und Österreich bei 14 Wochen nach der letzten Periode liegt. Sie sind in allen 3 Ländern straflos, wenn für die Schwangere Lebensgefahr oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes besteht – Strafgesetzbuch (StGB) § 218a für Deutschland, StGB Art. 119 für die Schweiz und StGB § 97 für Österreich. In Deutschland nennt das Gesetz eine zeitliche Grenze von 22 Wochen seit der Empfängnis, in der Schweiz und Österreich findet sich kein entsprechendes Limit. Allerdings ist der Zeitpunkt, bis zu dem eine Abortinduktion durchgeführt werden kann, durch den Beginn der Frühgeburtlichkeitsphase (ab 24+0 SSW) begrenzt. Spätestens ab diesem Zeitpunkt ist nicht mehr damit zu rechnen, dass ein Kind nicht überlebensfähig wäre, und werden gemäß den aktuellen Richtlinien lebenserhaltende Maßnahmen seitens der Neonatologie getroffen (Berger et al. 2011). Eine Abortinduktion kommt also nur nach Vornahme eines Fetozids in Frage. Dafür braucht es PerinatalmedizinerInnen mit den entsprechenden Kompetenzen, die bereit sind, einen Fetozid vorzunehmen. Der Schwangerschaftsabbruch nimmt generell eine Sonderstellung ärztlichen Handelns ein, indem er zwar im Dienst der betroffenen Frau vorgenommen wird, aber gleichzeitig in Bezug auf den Feten von der Verpflichtung der ÄrztInnen, Leben zu schützen und zu erhalten, abweicht.

Bei den insgesamt seltenen späten Schwangerschaftsabbrüchen – sie machen sowohl in Deutschland wie auch in der Schweiz weniger als 5 % aller Abruptiones aus – handelt es sich also um eine komplexe Situation, die in verschiedener Hinsicht konflikthaft ist. Nicht immer sind die Gründe, die eine Schwangere bzw. ein Paar für einen Schwangerschaftsabbruch anführen, für das betreuende Team nachvollziehbar. Vor dem Hintergrund gesetzlicher Rahmenbedingungen und abgestützt auf klinikinterne Richtlinien gilt es dann, eine Lösung zu finden, die vom Team mitgetragen wird und für die Betroffenen akzeptabel ist. Eine Ethikkonsultation unter Einbeziehung aller involvierten Fachpersonen und der Seelsorge kann in diesem Prozess eine hilfreiche Unterstützung darstellen. Generell bewährt sich eine Herangehensweise, die sich an einem klinikinternen Konzept orientiert. Dies kann den Umgang der Betreuenden mit der Situation etwas erleichtern, eine emotionale Belastung und Herausforderung für die direkt Involvierten bleibt es aber gleichwohl. Ganz entscheidend ist es deshalb, klinikintern Angebote zu haben, mit denen diese Belastungen aufgefangen werden können.

Übelkeit und Erbrechen sind weitverbreitete Beschwerden in der Frühschwangerschaft. Sie beginnen etwa in der 6.–8. Schwangerschaftswoche und klingen in der Regel zu Beginn des 2. Trimenons ab. Bei gut 50 % der Schwangeren kommt es neben der Übelkeit auch zum Erbrechen und bei 0,3–1,5 % entwickelt sich eine Hyperemesis gravidarum (HG), die schwere Form des Schwangerschaftserbrechens, die nicht selten bis gegen Ende des 2. Trimenons anhält und eine der häufigsten Ursachen für Hospitalisationen in der Frühschwangerschaft ist.

Die Ätiologie der HG ist nach wie vor nicht geklärt. Frühere Theorien, wonach psychische Mechanismen wie Konversion oder Konditionierung maßgebend sein könnten, ließen sich nicht erhärten. Hohe Spiegel des humanen Choriongonadotropins (hCG) werden für die HG verantwortlich gemacht, wobei die Studienresultate zur Rolle des hCGs uneinheitlich sind. Neuerdings wurde mit dem growth differentiation factor GDF15 ein anderes plazentares Hormon identifiziert, dessen Erhöhung mit einer Verstärkung des Schwangerschaftserbrechens assoziiert ist (Fejzo et al. 2019). Insgesamt spricht viel für eine multifaktorielle Pathogenese, bei der neben diesen endokrinen auch genetische und gastrointestinale Faktoren sowie psychosoziale Aspekte eine Rolle spielen (Edozien 2017a). Letztere tragen auf jeden Fall maßgeblich zur Aufrechterhaltung und Verstärkung der Symptomatik bei. Obwohl die Symptome der HG bei allen Frauen Stress auslösen, deuten Studienresultate darauf hin, dass bei Migrantinnen der zusätzliche Migrationsstress, verbunden mit dem Verlust der familiären Unterstützung und fehlendem Verständnis seitens der Familie, wesentlich zum besonders hohen Leidensdruck beitragen (Groleau et al. 2019).

Im Hinblick auf eine erfolgreiche Behandlung sollten auf jeden Fall konkrete Stressoren, wie z. B. Partnerschaftskonflikte, die Erwünschtheit der Schwangerschaft, Schwierigkeiten mit der Familie oder am Arbeitsplatz identifiziert werden. Nicht selten ist eine vorübergehende Hospitalisation notwendig, nicht nur zum Volumen- und Elektrolytersatz, sondern auch zur Identifizierung dieser Stressoren und um die psychosoziale Unterstützung in die Wege zu leiten.

Häusliche Gewalt während der Schwangerschaft stellt ein ernstzunehmendes Public-Health-Problem dar, mit erheblichen negativen gesundheitlichen Folgen für die betroffenen Frauen und Kinder. Es gibt verschiedene Definitionen häuslicher Gewalt; nachstehend ist jene der Istanbul-Konvention des Europarats wiedergegeben (Istanbul Convention on violence against women and domestic violence 2011).

Gemäß der Literatur erfahren zwischen 3 und 9 % der Frauen häusliche Gewalt während der Schwangerschaft, wobei der Prozentsatz beim Vorliegen gewisser Risikofaktoren deutlich höher sein kann. Zu diesen gehören junges Alter, alleinstehende Frauen, Zugehörigkeit zu einer ethnischen Minderheit und Armut (Alhusen et al. 2015). Studien, bei denen Schwangere nicht nur im 1. Trimenon, sondern wiederholt befragt wurden, ergaben höhere Prävalenzen. Bei gewissen von Gewalt betroffenen Frauen erweist sich die Schwangerschaft als protektiver Faktor, aber es kommt nicht selten vor, dass häusliche Gewalt während der Schwangerschaft zum ersten Mal oder häufiger als zuvor ausgeübt wird. Dies kann vor allem dann der Fall sein, wenn die Schwangerschaft nicht geplant war, für den Partner unerwünscht ist oder dieser anzweifelt, dass er der Kindsvater ist.

Gewaltbetroffene Frauen nehmen die Schwangerschaftskontrollen weniger regelmäßig wahr, ernähren sich schlechter, rauchen häufiger und konsumieren eher Alkohol sowie andere psychotrope Substanzen mit den entsprechenden Auswirkungen auf das Kind. Demzufolge ist es wichtig, gewaltbetroffenen Frauen in präventiver Hinsicht so früh wie möglich Hilfe zukommen zu lassen. Aus Scham-, Schuld- oder Angstgefühlen sprechen betroffene Frauen allerdings selten von sich aus über häusliche Gewalt. Gleichzeitig haben Studien gezeigt, dass sich von Gewalt betroffene Frauen am häufigsten an Institutionen des Gesundheitswesens wenden und in diese am meisten Vertrauen haben (Gloor und Meier 2004). Dementsprechend ist es eine wichtige Aufgabe der in die Schwangerenbetreuung involvierten Fachpersonen, Gewaltbetroffene zu identifizieren und ihnen Unterstützung anzubieten. Dies sollte durch aktives Nachfragen mit Taktgefühl, aber auch ohne Beschönigung, erfolgen. Einerseits ist dies sicher immer indiziert, wenn Verdachtsmomente bestehen, andererseits werden Schwangere in gewissen Geburtskliniken auch routinemäßig auf häusliche Gewalterfahrung angesprochen. Ist die Frage entsprechend formuliert und zum Beispiel in die Erklärung eingebettet, dass es sich um eine Routinefrage handelt, die in Anbetracht der hohen Prävalenz von häuslicher Gewalt eingeführt wurde, dann stößt sie in der Regel auf gute Akzeptanz bei den Befragten. Auch wenn nicht zu erwarten ist, dass eine solche Frage unbedingt wahrheitsgemäß beantwortet wird, weiß die Frau zumindest, dass die Betreuenden für das Thema sensibilisiert sind und Ansprechpartner wären. Als solche sollten sie den Betroffenen offen, unterstützend und respektvoll begegnen, ohne dabei den Anspruch zu haben, die zugrundeliegenden Probleme lösen zu müssen. Entscheidend ist es hingegen, die lokalen Anlaufstellen und Unterstützungsangebote zu kennen.

Es gibt wohl keine FrauenärztIn, die während ihrer Berufskarriere nicht mindestens einmal die Situation erlebt hat, dass eine Frau wegen akuter Bauchbeschwerden eine Notfallstation aufsucht und sich dann herausstellt, dass sie hochschwanger und unter der Geburt ist, ohne von dieser Schwangerschaft gewusst zu haben. Die Prävalenz sog. negierter Schwangerschaften liegt bei ca. einer auf 475 Schwangerschaften. Man versteht darunter Schwangerschaften, die erst nach der 20. Woche diagnostiziert werden, bei denen subjektive Zeichen der Schwangerschaft bis zu diesem Zeitpunkt fehlen und bis dahin auch keine Schwangerenvorsorge stattgefunden hat. Bei etwa einem Drittel der Fälle erfolgt die Diagnosestellung erst zum Zeitpunkt der Geburt (Wessel et al. 2007). Die Verdrängung oder Negation der Schwangerschaft kann vollständig oder auch nur partiell sein, und es können unterschiedliche, teils bewusste, teils unbewusste Beweggründe maßgebend sein.

Die Annahme, dass soziale Isolation, verminderte Intelligenz, tiefer Sozialstatus, Unreife, junges Alter, Alleinstehende, Naivität und Unwissenheit Risikofaktoren für die Verdrängung einer Schwangerschaft sein könnten, erwies sich nicht als stichhaltig. Einzig für sehr junges und fortgeschrittenes reproduktives Alter, fehlenden Migrationshintergrund, instabile soziale Situation und instabile Partnerschaft ergab sich diesbezüglich Evidenz (Wessel et al. 2007). Allerdings lassen sich die meisten Frauen nicht durch Risikofaktoren identifizieren. Vielmehr scheint es sich um eine sehr heterogene Population zu handeln.

Wie kann es sein, dass keinerlei Schwangerschaftsveränderungen wahrgenommen werden und die Schwangerschaft auch nicht vom Umfeld, d. h. vom Partner und ärztlicherseits erkannt wird? Bei der Schwangerschaftsverdrängung scheint es sich um einen intrapsychischen Prozess zu handeln, bei dem die innerpsychisch nicht programmierte Schwangerschaft nicht realisiert wird. Werden die tiefgreifenden hormonellen, organischen und psychischen Veränderungen während der Schwangerschaft in erster Linie krisenhaft und destabilisierend erlebt, so können sie statt eines Reifungsprozesses Schutzmechanismen wie Regression und Verdrängung in Gang setzen. Die Schwangerschaftsverdrängung wäre dann als Versuch einer inneren Stabilisierung bzw. als Anpassungsstörung zu verstehen. Schwangerschaftssymptome werden im Sinne einer Rationalisierung umgedeutet als Verdauungsbeschwerden oder menstruationsartige Blutungen, und typische körperliche Veränderungen zum Teil gar nicht wahrgenommen.

Mit der Schwangerschaftsverleugnung kann sich die Schwangere im Sinne eines Schutzes nach außen einer Fremdbeeinflussung durch den Partner oder die Eltern und damit einem Druck in Richtung Schwangerschaftsabbruch entziehen, und umgekehrt im Sinne eines Schutzes nach innen der eigenen Ambivalenz aus dem Wege gehen. Die Verleugnung ermöglicht es, die Auseinandersetzung mit der Realität zu vermeiden.

Jens Wessels, auf den viele der geschilderten Erkenntnisse zurückgehen, untersuchte auch die Auswirkungen der Schwangerschaftsverdrängung auf die Neugeborenen bzw. die Mutter-Kind-Beziehung. Dabei zeigte sich, dass das Outcome Neugeborener aus verdrängten Schwangerschaften im Vergleich mit der Gesamtheit der im Berliner Geburtenregister erfassten Kinder signifikant schlechter war bezüglich Frühgeburten, Geburtsgewicht und Mangelgeburt, Aufnahme auf die neonatologische Intensivstation (NICU) sowie der Häufigkeit von Kaiserschnitten und vaginal operativen Geburten (Wessel et al. 2003).

Die Betreuenden sollten Frauen nach negierter Schwangerschaft darin unterstützen, mit der Tatsache, dass sie ein Kind geboren haben, vertraut zu werden, und darin bestätigen, dass sie nicht „abnormal“ und negierte Schwangerschaften gar nicht so selten ist. Darüber hinaus sollten sie psychologische Unterstützung in die Wege leiten und unter Einbeziehung des zur Verfügung stehenden Sozialdienstes ein Betreuungsnetz organisieren.

Entscheidend ist eine vorurteilsfreie und multidisziplinäre Herangehensweise. Dabei sollte die Schwangerschaftsverdrängung nicht banalisiert und allen Frauen, auch denen mit partieller Verdrängung, eine Nachbetreuung angeboten werden.

Dem Infantizid, d. h. der Tötung des Neugeborenen durch die Mutter innerhalb der ersten 24 h nach der Geburt, geht sehr häufig eine negierte Schwangerschaft voraus. Es handelt sich um ein seltenes Ereignis und die Prävalenz liegt in Deutschland bei ca. 4 pro 100.000 Geburten. Während früher der Infantizid mit dem Stigma illegitimer Kinder unverheirateter Frauen in Verbindung gebracht wurde, zeigte eine registerbezogene Studie aus den beiden Ländern Österreich und Finnland, dass die Mehrheit der Täterinnen in einer stabilen Partnerschaft lebte (Amon et al. 2012). Die Angst vor dem Verlassenwerden und vor negativen Reaktionen waren die Hauptgründe für das Negieren der Schwangerschaft. Traumatische Erfahrungen in der Kindheit waren häufig bei diesen Frauen. Sofern sie bereits Kinder hatten, waren viele aufgrund prekärer sozialer Verhältnisse fremdplatziert. Infantizid könnte dementsprechend als extreme Reaktion auf den früheren Kindsverlust interpretiert werden. Denkbar ist auch, dass die früheren eigenen Traumatisierungen reaktiviert werden und negative Assoziationen gegenüber dem Feten auslösen. Die Studie hat die Bedeutung einer psychosozialen Unterstützung betont. Diese zu gewährleisten, dürfte die erfolgversprechendere Strategie sein als die Einrichtung von Babyklappen und das Angebot anonymer Geburten. Eine Alternative für Frauen, die die Geburt ihres Kindes vor der Umgebung verheimlichen müssen, ist die sog. „vertrauliche Geburt“, bei der die Schwangere unter einem Pseudonym gebiert, das Recht des Kindes, seine Wurzeln zu kennen, aber gewährleistet ist.

Konkrete Anhaltspunkte, um eine Frühgeburt vorauszusagen, sind auch heute noch limitiert. Umso wichtiger ist es, eventuelle psychosoziale Risikofaktoren zu identifizieren, die möglicherweise ein Ansatzpunkt für präventive Intervention sein könnten. Mögliche biologische Mediatoren, die für die Auswirkungen von psychosozialem Stress auf die vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburtlichkeit in Frage kommen, sind neuroinflammatorische, immunologische und neuroendokrine Prozesse, wobei vor allem Kortisol als Mediator der physiologischen Stressantwort und die durch psychosozialen Stress aktivierte hypothalamische Freisetzung des Corticotropin-Releasing-Hormons (CRH) eine Rolle zu spielen scheinen. Zudem werden stressassoziierte Verhaltensweisen wie Rauchen, Suchtmittelkonsum und Mangelernährung mit Frühgeburtlichkeit in Verbindung gebracht (Shapiro et al. 2017). Nicht die sozioökonomische Benachteiligung per se sondern der dadurch bedingte Stress scheint dabei maßgeblich zu sein. Verschiedentlich wurde nach Möglichkeiten gesucht, über stressreduzierende Interventionen die vorzeitige Wehentätigkeit zu reduzieren, und es gibt Hinweise dafür, dass mit Entspannungstechniken gewisse biologische Stressparameter gezielt beeinflusst werden können (Urech et al. 2010). Darüber hinaus sind solche Interventionen auf jeden Fall wichtig, um Schwangeren zu helfen, mit den tokolysebedingten persönlichen Einschränkungen und den Ängsten bezüglich des Wohlergehens ihres Kindes besser zurechtzukommen.

Auch betreffend die Präeklampsie weisen einzelne Studienresultate auf einen Zusammenhang mit psychosozialem Stress hin. So scheinen Depressionen und Ängste vor oder während der Schwangerschaft das Präeklampsierisiko um das 2- bis 3-Fache zu erhöhen, und auch beruflicher und sonstiger Stress während der Schwangerschaft waren mit einer Risikoerhöhung verbunden (Yu et al. 2013). Auch hier dürften die Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und die Auswirkungen der Kortisolerhöhung auf die uteroplazentare Durchblutung maßgebend sein (van Esch et al. 2020). Diese Resultate sind ein zusätzlicher Hinweis dafür, dass es essenziell ist, psychosoziale Stressoren und Interventionen zu deren Minderung zu identifizieren.

Als glücklos können all jene Schwangerschaften bezeichnet werden, die erwünscht waren und vorzeitig mit dem Verlust des Kindes durch Fehlgeburt, intrauterinem Fruchttod (IUFT), oder induziertem Abort bei fetalen Fehlbildungen oder Chromosomenstörungen enden. Der Verlust eines Kindes während der Schwangerschaft oder postpartal zählt gemäß Life-event-Forschung zu den am stärksten belastenden Lebenserfahrungen und hat nachhaltige Auswirkungen auf das weitere Leben der Betroffenen. Für in der Geburtshilfe Tätige ist es wichtig zu wissen, was ein solcher Verlust bei den Betroffenen auslöst und wie sie am besten unterstützt werden können.

Während es sich beim „Baby-Blues“ um ein häufiges, passageres Stimmungstief in der 1. Woche nach der Geburt handelt, das in der Regel selbstlimitierend ist, versteht man unter der peripartalen Depression eine depressive Episode gemäß ICD-10 bzw. DSM-V. Diese kann während der Schwangerschaft oder nach der Geburt, in der Postpartalzeit beginnen. Gemäß der zur Verfügung stehenden Daten leiden im deutschsprachigen Raum etwa 10–13 % der Frauen während ihrer Schwangerschaft und ein etwas geringerer Prozentsatz im 1. Jahr postpartal an einer Depression. Es ist davon auszugehen, dass nicht ein einzelner Faktor, sondern biologische, psychologische und soziale Faktoren zusammenspielen und eine depressive Episode triggern (Yonkers et al. 2011). Die bisher identifizierten Risikofaktoren sind in Tab. 5 zusammengestellt. Als mögliche biologische Mechanismen, die bei der peripartalen Depression eine Rolle spielen könnten, werden Veränderungen des Hormonhaushalts (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse, Oestrogen, Schilddrüse), einzelner Neurotransmittersysteme sowie im Immunsystem und in der Melatoninkonzentration diskutiert.

Tab. 5

Risikofaktoren für eine peripartale Depression

Anamnese	Soziodemografische Faktoren	Chronische Stressoren
Affektive Störung in der Vorgeschichte Sexuelle Gewalterfahrung in eigener Kindheit Positive Familienanamnese für affektive Störungen	Junges Alter Geringe Bildung Multiparität Ungeplante Schwangerschaft	Partnerschaftskonflikt Sozioökonomische Probleme Fremdsprachigkeit Mangel an sozialer Unterstützung

Neben den typischen Symptomen, wie Verstimmung, Traurigkeit, Gefühlen von Wertlosigkeit, Schlafstörungen, Antriebsmangel und Suizidgedanken, äußert sich die peripartale Depression häufig in erster Linie durch atypische vegetative Symptome, wie Appetit- und Gewichtsveränderungen, Angst und somatische Beschwerden, wobei letztere zum Teil über längere Zeit als übliche Schwangerschaftsbeschwerden interpretiert werden. Die Auswirkungen einer Depression auf den Verlauf der Schwangerschaft und die Entwicklung des Kindes sind der Tab. 6 zu entnehmen. Was die Verhaltensveränderungen der Kinder anbelangt, so ist davon auszugehen, dass diese vor allem auf die depressionsbedingt fehlende bzw. eingeschränkte Interaktion der Mutter mit dem Kind zurückzuführen ist. Entsprechend wichtig ist es, eine sich entwickelnde Depression rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Der Mythos, dass jede Schwangere glücklich ist, ist nach wie vor weit verbreitet, und es fällt vielen Betroffenen schwer, zu akzeptieren, dass dies bei ihnen nicht der Fall ist. Aus diesem Grund und in Anbetracht der möglichen Auswirkungen einer unerkannten und unbehandelten Depression, ist es bei der Schwangerenvorsorge und im Wochenbett wichtig, die emotionale Verfassung der Frau im Auge zu haben. Bereits in den 1980er-Jahren wurde dafür ein heute etabliertes und in zahlreichen Sprachen erhältliches Instrument entwickelt, die Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) (Cox et al. 1987). Es handelt sich um einen Fragenbogen mit 10 Items, wobei ein Score von 10 und mehr Punkten ein Hinweis ist dafür, dass eine Depression vorliegen könnte. Für ein Screening können der Anwendung dieses Fragebogens die 2 von Whooley entwickelten orientierenden Fragen vorgeschaltet werden (Whooley et al. 1997).

Werden die Whooley-Fragen positiv beantwortet, kommt der ganze Fragebogen zum Einsatz. Bei auffälligem Score sollte der Patientin eine weiterführende Abklärung und je nach Ergebnis auch eine Behandlung angeboten werden.

Bei der postpartalen oder Puerperalpsychose handelt es sich um eine schwere Form einer postpartalen affektiven Störung, von der 1–2 von 1000 Müttern betroffen sind (Perry et al. 2021). Diese Episoden treten typischerweise innerhalb der ersten Wochen nach der Geburt auf und manifestieren sich als akute Manie oder Depression, verbunden mit psychotischer Symptomatik, wie kognitiven Beeinträchtigungen und desorganisierten Verhaltensweisen. Es handelt sich um lebensbedrohliche psychiatrische Notfälle, die erhebliche negative Auswirkungen auf die Mutter, das Kind und die Familie haben können. Die Mechanismen, die für die Entwicklung einer postpartalen Psychose verantwortlich sind, sind weiterhin unklar und sicher nicht einfach dem postpartalen Hormonabfall zuzuschreiben (Perry et al. 2021). Ein erhöhtes Risiko für eine postpartale Psychose haben alleinerziehende Erstgebärende, Frauen in fortgeschrittenem reproduktivem Alter, Frauen mit präpartaler Depression, einer psychiatrischen Vorgeschichte und einer positiven Familienanamnese für affektiven Psychosen (Essali et al. 2013). Gut die Hälfte der Frauen, die eine Puerperalpsychose entwickeln, haben allerdings keine psychiatrische Vorgeschichte (Wieck 2017). Umgekehrt liegt die Wiederholungsgefahr bei einer nächsten Schwangerschaft bei über 50 %. Präventive Maßnahmen zielen auf die Identifizierung von Frauen mit Risikofaktoren, die frühzeitige Erkennung einer drohenden Psychose und eine präventive medikamentöse Therapie ab, wobei Stimmungsstabilisatoren und Antipsychotika zum Einsatz kommen.

Der Gesundheitszustand und damit auch die Fertilität drogenabhängiger Frauen im reproduktiven Alter haben sich dank der heutzutage gut etablierten Angebote an Substitutionsprogrammen und einer adäquateren medizinischen Versorgung im Laufe der letzten Jahrzehnte gebessert. Viele drogenabhängige Frauen entscheiden sich mittlerweile für das Austragen einer ungeplanten Schwangerschaft oder streben eine solche bewusst an. Auch wenn dies grundsätzlich eine erfreuliche Entwicklung ist, so haben die konsumierten Substanzen, wie Opiate, Kokain, Ecstasy, Amphetamine und auch Alkohol natürlich je spezifische beeinträchtigende Auswirkungen auf den Schwangerschaftsverlauf und den Feten. Dementsprechend sind Schwangere mit Drogenabhängigkeit grundsätzlich als Risikoschwangere einzustufen. Über die Tatsache hinaus, dass sie sich, für sie selbst und für das werdende Kind schädigende Stoffe zuführen, leben sie bedingt durch die Drogensucht oft in komplexen psychosozialen Belastungssituationen (Kashiwagi et al. 2007). Bei einem großen Teil der Drogenabhängigen liegt zudem Komorbidität mit einem anderen psychiatrischen Krankheitsbild vor (Kissin et al. 2001).

Auch wenn keine strenge Dosisabhängigkeit besteht, so sind die Entzugssymptome beim Kind bei niedriger Substitutionsdosis der Mutter in der Regel milder (Lim et al. 2009). Jüngere Frauen haben zudem z. T. ein anderes Konsumverhalten und es besteht ein Trend hin zu den diversen neueren Drogen mit einem anderen Schädigungspotenzial für den Feten/das Kind, aber geringeren Entzugssymptomen.

Nicht selten entziehen sich Drogenabhängige den Schwangerschaftskontrollen oder nehmen sie nur sporadisch und unzuverlässig war. Die mangelhafte Inanspruchnahme der Schwangerenvorsorge führt zu einem schlechteren Outcome für Kind und Mutter (Pinto et al. 2010). Bei Müttern, die regelmäßig betreut und in einem Substitutionsprogramm waren, unterschied sich das Outcome hingegen nicht von Kindern nichtdrogenabhängiger Schwangerer (Armstrong et al. 2003).

Wenn neben der Drogensucht noch eine weitere psychiatrische Diagnose, wie z. B. eine Borderlinestörung, vorliegt, erweist sich die Beziehungsaufnahme und -gestaltung oft als schwierig. Um zu verhindern, dass Betreuende gegeneinander ausgespielt werden, sind eine klare Aufgabenteilung, Transparenz und verbindliche Zuständigkeiten wichtig. Kontrolle kann eher und besser akzeptiert werden, wenn sie institutionalisiert ist (z. B. regelmäßige Urinproben als fester Bestandteil des Betreuungskonzeptes), als wenn sie als Folge (und Bestrafung) fehlbaren Verhaltens aufgefasst wird. Die Betreuung ist nicht selten eine Gratwanderung zwischen fürsorglicher Zuwendung und Bevormundung.

Bei Frauen mit psychischen Erkrankungen ist eine kontinuierliche, biopsychosoziale Betreuung essenziell. Idealerweise sollte sie – wenn immer möglich – bereits vor einer Schwangerschaft beginnen. Neben dem möglicherweise großen Wunsch nach einem Kind, ist – gerade bei Frauen mit depressiven Störungen – die Sorge der Betroffenen häufig groß, dass die psychische Erkrankung sich nachteilig auf das Kind auswirken könnte. Entsprechend wichtig ist eine sorgfältige Beratung und Planung. Damit kann zum Beispiel einer Destabilisierung wegen unvermitteltem Absetzen der Medikamente beim Feststellen einer Schwangerschaft vorgebeugt werden. Ganz entscheidend für den guten Verlauf einer Schwangerschaft ist auch die Tragfähigkeit des familiären Umfeldes. Ist diese nicht gegeben, so ist es häufig unumgänglich, (behördliche) Hilfe von außen einzuschalten. Eine interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit unter Einbeziehung von PsychiaterInnen, PsychologInnen, dem Sozialdienst und eventuell weiterer Institutionen und die Etablierung eines Helfernetzes ist auf jeden Fall empfehlenswert. Für eine gute Planung der Zeit um Geburt und Wochenbett bewährt sich das Zusammenkommen des Helfernetzes im Rahmen eines „Runden Tisches“ im 3. Trimenon. Dies gewährleistet den Informationsaustausch zwischen allen Beteiligten und kann viel dazu beitragen, dass die Frau eine positive Geburtserfahrung macht und gute Voraussetzungen hat, um in die Mutterrolle zu finden. Akute Krisen und im Speziellen auch behördliche Interventionen, wie zum Beispiel ein Obhutsentzug auf der Mutter-Kind-Station, stellen eine große Herausforderung und Belastung für ein geburtshilfliches Team dar und erfordern unbedingt Angebote zur Nachbereitung und Unterstützung des Personals.