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Die Geburtshilfe
Info
Verfasst von:
Jens Gottlieb
Publiziert am: 30.06.2023

Schwangerschaft nach Organtransplantation

Familienplanung und Schwangerschaft inkl. Risiken, Alternativen und Zeitpunkt sollten mit allen Frauen im gebärfähigen Alter besprochen werden, die transplantiert werden, da viele Transplantatempfängerinnen fruchtbar sind. Es besteht bei Schwangeren nach solider Organtransplantation ein erhöhtes Risiko für Infektionen, Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht, arterielle Hypertonie und Präeklampsie. Eine Immunsuppression muss während der Schwangerschaft und nach der Entbindung bei Organtransplantierten weitergeführt werden. Mycophenolatmofetil hat ein teratogenes Risiko. Vor der Empfängnis wird es üblicherweise durch Azathioprin ersetzt, da es wahrscheinlich ein geringeres Risiko für Fehlbildungen hat. Es wird empfohlen, mindestens 6 Wochen vor der Empfängnis umzusetzen. Auch bei männlichen Erzeugern besteht darunter ein leicht erhöhtes Fehlbildungsrisiko. Die schwangere Transplantierte sollte während der gesamten Schwangerschaft und im Wochenbett von einem multidisziplinären Team engmaschig betreut werden. Das Risiko von Abstoßung und Tod scheint bei Organtransplantierten in der Schwangerschaft nicht erhöht.

Einleitung

Die Erfahrungen mit Schwangerschaften nach Transplantation haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Die ersten Schwangerschaften nach Nierentransplantation wurden 1963 veröffentlicht (Murray et al. 1963). Im Jahre 2017 sind im größten Transplant Pregnancy Registry International insgesamt 1599 transplantierte Empfängerinnen mit 2912 Schwangerschaften erfasst worden (Moritz und Constantinescu 2017). In diesem Register sind außerdem 896 männliche Transplantationsempfänger als Erzeuger von 1396 Schwangerschaften registriert worden. Etwa 70 % waren Empfänger einer Nierentransplantation gefolgt von 15 % Lebertransplantierten.
Die Zahl transplantierter Frauen im gebärfähigen Alterist aufgrund allgemeiner Zunahme der Transplantationsaktivität bei Erwachsenen und des Überlebens pädiatrischer Empfänger bis ins Erwachsenenalter gestiegen.
Auch wenn viele Patientinnen vor der Transplantation aufgrund der chronischen Erkrankung nur eingeschränkt fruchtbar waren, so ist es doch die Mehrzahl der Empfänger nach Transplantation.
Eine Schwangerschaft nach Transplantation ist mit Risiken für die werdende Mutter und den Fetus verbunden. Das mittlere Überleben nach thorakaler Transplantation liegt bei etwa 7–10 Jahren, sodass auch ethische Bedenken aufgrund der erhöhten Sterblichkeit der Eltern geäußert wurden (Ross 2006).
Die mütterlichen und kindlichen Risiken im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft nach Transplantation müssen zwischen Transplantationszentrum, Patienten und Gynäkologen besprochen werden.
Eine Übersicht ausgewählter Studien zu verschiedenen Formen der soliden Organtransplantation (Tab. 1) zeigt, dass Schwangerschaften nach einer Transplantation in etwa 80 % der Fälle zu einer Lebendgeburt führen. Die meisten der berichteten Schwangeren waren langjährig transplantiert.
Tab. 1
Übersicht von ausgewählten Studien mit Schwangerschaften nach solider Organtransplantation
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n.v.-nicht verfügbar

Beratung vor der Konzeption

Familienplanung und Schwangerschaft einschließlich individueller mütterlicher und fetaler Risiken, und möglicher Zeitpunkt der Schwangerschaft sollten mit allen Frauen im gebärfähigen Alter besprochen werden, die eine Transplantation empfangen haben oder bekommen sollen. Die American Society of Transplantation (AST) hat empfohlen, schon vor der Aufnahme in die Warteliste dies mit der Patientin zu besprechen und auch kontinuierlich während der Nachsorge (McKay et al. 2005). Transplantatempfängerinnen sollten informiert werden über die Risiken für sich selbst und die ihrer potenziellen Kinder und sollten über Alternativen aufgeklärt werden.
Die Beratungen beziehen sich auch auf eventuell genetische Risiken, z. B. bei angeborenen Erkrankungen wie zystische Fibrose, Kardiomyopathien oder α1-Antitrypsin-Defizienz.
Die meisten Experten empfehlen, dass Empfängerinnen von Transplantaten eine Schwangerschaft während der ersten 2 Jahre nach der Transplantation vermeiden sollten. In dieser Phase ist das Risiko einer Abstoßung am höchsten und die immunsuppressive Therapie besonders intensiv, außerdem besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko. Empfängnisverhütung nach Transplantation ist von Bedeutung, da die Fertilität durch immunsuppressive Medikamente nicht beeinträchtigt wird.
Östrogen-Gestagen-Kontrazeptiva sind nach Transplantation eine wirksame Option, sollten aber bei Patientinnen mit Kontraindikationen für eine Östrogentherapie vermieden werden (z. B. erhöhtes Risiko für venöse oder arterielle Thrombosen, unkontrollierte arterielle Hypertonie). Die Blutspiegel von Immunsuppressiva sollten bei Beginn einer Östrogen-Gestagen-Kontrazeption aufgrund der Hemmung des Cytochrom P450 3A4-Signalwegs als Wechselwirkung sorgfältig überwacht werden.
Basisuntersuchung – Vor der geplanten Empfängnis sollte eine Basisuntersuchung durchgeführt werden, die folgende Untersuchungen umfasst (Costanzo et al. 2010):
  • Überprüfung der Nierenfunktion (z. B. Serumkreatinin, Kreatinin-Clearance und Proteinausscheidung)
  • Beurteilung der Funktion des transplantierten Organs (z. B. Herz: Echokardiogramm, Lunge: Lungenfunktionsuntersuchung) inklusive Ausschluss einer subklinischen Abstoßung, in der Regel bioptisch
  • Bestimmung von HLA-Antikörpern
  • Oberbauchsonogramm und Leberfunktionstests Überprüfung des Medikamentenplans
Der AST-Konsensus empfiehlt folgende Kriterien für den Zeitpunkt der Schwangerschaft (McKay et al. 2005):
  • Keine Abstoßung im letzten Jahr
  • Adäquate und stabile Transplantatfunktion
  • Keine akuten Infektionen, die den Fetus beeinträchtigen könnten
  • Unveränderte der Immunsuppression bei stabiler Dosierung
Die International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) rät von einer Schwangerschaft bei Empfängerinnen einer thorakalen Transplantation ab, wenn eine Transplantatdysfunktion besteht oder sogar ein chronisches Versagen nach Transplantation thorakaler Organe (Costanzo et al. 2010). Ein multidisziplinäres Team aus Gynäkologen und Geburtshelfern, Psychologen, Transplantationsspezialisten und Anästhesiologen sollte während der gesamten Schwangerschaft und in der postpartalen Periode für die Beratung und Betreuung der Schwangeren nach Transplantation zur Verfügung stehen. Auch Krankenpflegende, Hebammen, Genetiker, Neonatologen und Sozialdienstmitarbeitende können mit eingebunden werden (McKay et al. 2005). Eine nicht multidisziplinär abgestimmte Planung einer Schwangerschaft nach Transplantation wird grundsätzlich nicht empfohlen.
In den meisten Zentren wird gefordert, dass eine langjährig stabile Partnerschaft für die erfolgreiche Planung einer Schwangerschaft nach Transplantation Grundvoraussetzung ist und die meisten Zentren empfehlen nach thorakaler Transplantation eine geplante Schwangerschaft nicht vor Ablauf von 2 Jahren nach Transplantation.
Medikamente sollten vor der Empfängnis auf ein teratogenes Risiko überprüft werden, und Risiken und Nutzen jedes Medikaments sollten abgewogen werden.
Impfungen – Die Patienten sollten vor einer geplanten Schwangerschaft gegen Influenza, Pneumokokken, Meningokokken, Varizella-Zoster (nicht als Lebendimpfstoff nach Trasnplantation), Severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2 (SARS-CoV-2), Humane Papillomviren (HPV), Hepatitis A/B, Diphterie, Polio, Pertussis und Tetanus geimpft werden (Punnoose et al. 2020). Auch sollte die Immunität für Röteln, Masern, Mumps und Toxoplasmose überprüft werden.

Überwachung der transplantierten Schwangeren

Während der Schwangerschaft treten viele physiologische Veränderungen auf. Einige dieser Veränderungen können zu klinischen Problemen bei den Transplantationsempfängerinnen führen (Kamarajah et al. 2019). Zum Beispiel kann die schwangerschaftsassoziierte Natriumretention Ödeme verstärken und ein erhöhtes Blutvolumen mit Hämodilution kann die Wirkstoffspiegel der Immunsuppressiva beeinflussen. Bei fortgeschrittener Schwangerschaft kommt es zu einer Einschränkung der Lungenfunktion und einer physiologischen Hyperventilation. Während der Schwangerschaft besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko, insbesondere einer Harnwegsinfektion. Häufig besteht eine Verschlechterung der diabetischen Stoffwechsellage oder ein neu aufgetretener Diabetes mellitus bei transplantierten Schwangeren.
Die Überwachung der schwangeren Transplantatempfängerin sollte häufige Kontrollen der Organfunktion, Urinkulturen und gynäkologische Kontrollen in 2- bis 4-wöchigen Abständen zur Überwachung und Risikobestimmung fürPräeklampsie, Schwangerschaftsdiabetes und Abstoßung umfassen (Boyle et al. 2021). Die Blutspiegel von Calcineurininhibitoren (Ciclosporin oder Tacrolimus) sollten engmaschig überwacht werden, da bei schwangerschaftsbedingten Veränderungen in der Verteilung und Clearance dieser Medikamente starke Schwankungen zu erwarten sind (Boyle et al. 2021).

Mütterliche Risiken

Relevante Risiken für die schwangere Transplantatempfängerin sind Abstoßung, Infektion, arterielle Hypertonie und Präeklampsie (Ross 2006; Bry et al. 2019; Thakrar et al. 2014; Bramham et al. 2013; Mohamed-Ahmed et al. 2014; McKay et al. 2005). Es liegen nur begrenzte Daten über die Häufigkeit jedes dieser Probleme vor.
Abstoßung – Die Inzidenz der akuten Abstoßung scheint bei schwangeren Transplantatempfängerinnen nicht erhöht. Eine Abstoßung während der Schwangerschaft wurde in 1–5 % bei Empfängerinnen nach Niere-, Leber- und Pankreastransplantation und bis 15 % nach thorakaler Transplantation beschrieben (Moritz und Constantinescu 2017). Damit scheint das Auftreten nicht häufiger als bei nichtschwangeren Kontrollpatientinnen.
Hyperemesis gravidarum ist bei diesen Patientinnen nicht häufiger, aber sie kann aufgrund ihrer Auswirkungen auf die Medikamentenspiegel eine ernsthafte Komplikation darstellen.
Infektionen durch Bakterien, Viren und Pilze sind bei immunsupprimierten Personen häufig. Man sollte bei der Untersuchung auf ambulante erworbene Infektionen (z. B. Lungenentzündung, Harnwegsinfektionen) in der Nachsorge achten.
Erhöhte Leberwerte während der Schwangerschaft sind bei Transplantatempfängerinnen häufig. Die Ursache kann schwierig zu identifizieren sein z. B. Medikamententoxizität, Cholestase und/oder Präeklampsie.
Hypertonie und Präeklampsie sind Hauptfaktoren, die für die erhöhte Häufigkeit von Frühgeburten und eingeschränktem Wachstum des Fetus bei Transplantatempfängerinnen verantwortlich. Das Risiko einer Präeklampsie ist nach Transplantation mit 12–24 % erhöht (Tab. 1).
Die Behandlung der Hypertonie wird durch die Schwangerschaft nicht beeinflusst, mit Ausnahme von Angiotensin-Converting-Enzym(ACE)-Hemmern und Angiotensinrezeptorblockern (ARB), die wegen teratogener Wirkungen vermieden werden sollten, und Aldosteronantagonisten, die ebenfalls während der Schwangerschaft vermieden werden.

Kindliche Risiken

Mögliche fetale Risiken sind eine erhöhte Rate von Frühgeburten und ein niedrigeres Geburtsgewicht. Die Inzidenz von Spontanaborten scheint ähnlich zu sein wie bei Nichttransplantierten (Tab. 1).
Transplantationspatienten werden in der Regel mit einer immunsuppressiven Kombinationstherapie aus 3 verschiedenen Medikamenten behandelt. Diese Medikamente – Glukokortikoide (z. B. Prednison und Methylprednisolon), Calcineurininhibitoren (Ciclosporin und Tacrolimus) und Azathioprin – werden bei schwangeren Transplantatempfängerinnen fortgesetzt, da der potenzielle Nutzen im Allgemeinen die potenziellen Risiken überwiegt.
Mycophenolatmofetil (MMF) hat ein hohes teratogenes Risiko [(Boyle et al. 2021)]. Die US-amerikanische Food and Drug Administration hat einen Warnhinweis bezüglich des Risikos Aborten im 1. Trimester und kongenitalen Fehlbildungen veröffentlicht. Azathioprin wird üblicherweise 6 Wochen vor der Empfängnis durch MMF ersetzt, da Azathioprin wahrscheinlich ein geringeres Risiko birgt.
Es gibt nur wenige Daten zur Sicherheit der mTOR-Inhibitoren Sirolimus oder Everolimus während der Schwangerschaft, sodass ihre Anwendung generell vermieden werden sollte. Die wenigen Daten weisen aber auf ein erhöhtes Risiko für Spontanaborte hin, vermutlich durch einen gestörten Transport von Nährstoffen durch die Plazenta, sodass diese Substanzen vermieden werden sollten.
Daten aus dem National Transplantation Pregnancy Registry zeigten bei 22 % Fehlbildungen vor allem im Kopfbereich (Mikrotie, Lippen-Gaumen-Spalte) und an den Fingern unter MMF. Fehlgeburten sind bei Empfängerinnen unter MMF mit 52 % gegenüber 19 % bei Kontrollen in der Schwangerschaft erhöht (Moritz und Constantinescu 2017).
Es sollte nachdrücklich darauf hingewiesen werden, dass der Nutzen der immunsuppressiven Therapie bei Transplantatempfängerinnen das leicht erhöhte Risiko eines ungünstigen Schwangerschaftsausgangs überwiegt und die meisten Frauen, die diese Medikamente einnehmen, normale, gesunde Kinder zur Welt bringen (Thakrar et al. 2014). Transplantatempfängerinnen werden im Allgemeinen mit der niedrigsten wirksamen Dosis ihrer immunsuppressiven Erhaltungstherapie aus Glukokortikoiden, Azathioprin und Cyclosporin oder Tacrolimus behandelt. Bei der Umstellung der Immunsuppression von MMF auf Azathioprin sind die Patienten über ein erhöhtes Risiko von Abstoßung in der Umstellungsphase aufzuklären. Auch scheint das Fehlbildungsrisiko für transplantierte Väter mit 3,1 % erhöht und MMF scheint die die Spermiogenese zu beeinträchtigen.

Verhalten nach der Geburt

Transplantatempfängerinnen sollten postpartal sorgfältig überwacht werden. Die Risiken einer mütterlichen Gefährdung steigen insbesondere für Empfängerinnen einer thorakalen Transplantation unmittelbar nach der Geburt erheblich an.
Postpartal bestehen häufig erhebliche Schwankungen der Immunsuppression durch Änderung der Verteilungsvolumina. Engmaschige Kontrollen zur Überwachung der Spiegel von Immunsuppressiva, insbesondere von Ciclosporin und Tacrolimus, sind angezeigt, da sich das mütterliche intravaskuläre Volumen und die glomeruläre Hyperfiltration wieder normalisieren.
Vom Stillen wird abgeraten, da die Immunsuppressiva Ciclosporin und laut Fachinformation Tacrolimus auf das Kind übergehen können (Boyle et al. 2021). Die Fortsetzung der immunsuppressiven Therapie ist für die Mutter lebenswichtig und muss aufrechterhalten werden (Thakrar et al. 2014). Eine Diskussion über die Risiken und Vorteile des Stillens unter Berücksichtigung der individuellen Umstände ist sinnvoll. Psychologische Unterstützung ist ebenfalls wichtig, da eine postpartale Depression durch chronische Steroideinnahme verstärkt werden kann.
Literatur
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