Prämaligne Erkrankungen der Mamma (DCIS, CLIS, Morbus Paget)

Die Basis der Therapie ist die brusterhaltende komplette Resektion des DCIS mit gesunden Rändern (BET). Um den Operateur zu leiten, werden in der Regel unter mammografischer Sicht ein oder mehrere Drähte gelegt, welche das nicht tastbare DCIS-Areal präoperativ markieren. Nach Exzision erfolgt eine Präparateradiografie (oder bei sonografischer Markierung eine Präparatesonografie) um bei inkompletter Entfernung sofort eine Nachresektion durchführen zu können. Eine postoperative Mammografie (evtl. Sonografie) überprüft zusätzlich die vollständige Entfernung des in der Bildgebung suspekten Parenchymareals. Eine BET ist auch bei Multifokalität möglich, abhängig von der Größe der Brust und Lokalisation des/der Herde(s).

Das Exzidat muss markiert werden, um dem Pathologen eine räumliche Orientierung zu ermöglichen. Der Pathologe muss die Resektion in sano bestätigen und die Breite der tumorfreien Resektionsränder angeben. Ist eine komplette Entfernung durch BET nicht möglich, erfolgt die Mastektomie (Lux und Souchon 2013; Kühn und Friedrich 2016).

Für die operativen Maßnahmen werden dieselben Techniken angewandt wie beim invasiven Mammakarzinom inklusive Onkoplastik, (Skin-sparing-)Mastektomie und primärer oder sekundärer Rekonstruktion.

Eine Abklärung des Lymphknotenstatus ist grundsätzlich nicht erforderlich. Allerdings muss immer damit gerechnet werden, dass die endgültige histologische Aufarbeitung eine Invasion zeigen kann und damit ein Lymphknotenstaging erforderlich wird. In Situationen, bei denen eine sekundäre Markierung des Sentinellymphknotens unzuverlässig wäre, besteht daher für die primäre Sentinellymphknotenentfernung (SLN) eine Indikation. Dies ist bei DCIS-Diagnose und geplanter Mastektomie der Fall. Eine Axilladissektion ist bei DCIS kontraindiziert (Lux und Souchon 2013; Kühn und Friedrich 2016).

Die BET wird ergänzt durch die Bestrahlung der Brust. Einzelne prospektiv-randomisierte Studien ebenso wie mehrere Metaanalysen der vier verfügbaren randomisierten Studien mit insgesamt fast 4000 Patientinnen zeigten übereinstimmend, dass die Radiatio die Rate für invasive und für nichtinvasive ipsilaterale Lokalrezidive jeweils halbiert. Mit Bestrahlung liegt die Lokalrezidivrate nach 10 Jahren bei etwa 13–15 %, ohne Bestrahlung bei knapp unter 30 %. Diese Reduktion gilt für alle Subgruppen des DCIS und auch dann, wenn das DCIS operativ in sano entfernt wurde. Die Prognoseverbesserung war stärker bei jüngeren Patientinnen, aber unabhängig von anderen Risikofaktoren wie der Breite des tumorfreien Resektionsrandes. Allerdings hatte die Bestrahlung keinen Einfluss auf die Überlebensrate; die Prognose war insgesamt exzellent, auch bei einem invasiven Rezidiv (Bijker et al. 2006; Correa et al. 2010; Fisher et al. 1998; Goodwin et al. 2013).

Bisher konnte keine Gruppe von Patientinnen identifiziert werden, die nicht von der Bestrahlung profitiert. Daher ist die Radiatio prinzipiell indiziert. Bei fehlendem Einfluss auf die Mortalität müssen allerdings die Vorteile gegen die Nachteile der Radiotherapie abgewogen werden. Dies gilt insbesondere für Patientinnen mit niedrigem Rezidivrisiko (z. B. G1 oder G2, DCIS <6 mm mit weiten Resektionsrändern, hohes Patientinnenalter) (Lux und Souchon 2013; Kühn und Friedrich 2016). Um ein Lokalrezidiv zu vermeiden, müssen neun Frauen postoperativ bestrahlt werden. Die Metaanalysen fanden auf der anderen Seite keine signifikante Langzeittoxizität der Radiotherapie (Goodwin et al. 2013). Nach Mastektomie mit freien Resektionsrändern ist die Bestrahlung kontraindiziert (Lux und Souchon 2013; Kühn und Friedrich 2016).

Nach einer aktuellen Metaanalyse von zwei randomisierten Studien mit 3375 Patientinnen vermindert Tamoxifen (20 mg/Tag über 5 Jahre) nach BET mit oder ohne anschließende Strahlentherapie die Häufigkeit eines Rezidiv-DCIS signifikant um 25 %; ein invasives Lokalrezidiv wird ebenfalls um 21 % reduziert, aber ohne statistische Signifikanz. Das Risiko eines kontralateralen (nicht)invasiven Mammakarzinoms wird durch Tamoxifen halbiert. 15 Patientinnen müssen mit Tamoxifen behandelt werden, um ein erneutes Tumorereignis einer Brust (ipsi- oder kontralaterales invasives Karzinom oder DCIS) zu verhindern. Die Gesamtmortalität wurde durch Tamoxifen nicht beeinflusst (Staley et al. 2014). Dennoch ist angesichts der guten Prognose des DCIS der Einsatz von Tamoxifen wegen der bekannten Nebenwirkungen nicht generell indiziert. Die Vor- und Nachteile müssen kritisch bilanziert werden; ein positiver Hormonrezeptorstatus ist erforderlich. Derzeit kann kein eindeutiges Patientinnenkollektiv definiert werden, das von Tamoxifen besonders profitiert. Zu anderen endokrinen Therapien liegen keine ausreichenden Daten vor (Lux und Souchon 2013; Kühn und Friedrich 2016). Eine Chemotherapie ist beim DCIS kontraindiziert.