Sterilität: Ursachen und Diagnostik

Der Begriff „Sterilität“ (oder das mittlerweile gebräuchliche Synonym „Infertilität“) kennzeichnet die Situation nach wenigstens einem Jahr unerfülltem Kinderwunsch trotz regelmäßiger Kohabitationen. Primär ist sie, wenn noch nie eine Schwangerschaft eingetreten war, sekundär nach einer vorangehenden Gravidität, und zwar unabhängig davon, wie diese endete. Ob man tatsächlich erst nach einem Jahr diagnostisch/therapeutisch aktiv wird oder ggf. sogar noch etwas länger abwartet, ist v .a. vom Alter der Frau abhängig. Bei einer z. B. 40-jährigen Frau wird man möglicherweise sogar weniger als ein Jahr abwarten, bei einer 25-jährigen Frau und fehlenden Auffälligkeiten bzw. nur marginal pathologischen Befunden ggf. erst nach ca. 1,5–2 Jahren zu einer Kinderwunschbehandlung raten. Grundsätzlich suggeriert der Begriff „Sterilität“ eine 100 %ige Unfruchtbarkeit, die aber eigentlich nur bei einem beidseitigen Tubenverschluss oder einer Azoospermie tatsächlich vorliegt. In den meisten Fällen besteht eine gewisse Chance der spontanen Konzeption, sodass auch für die psychologische Führung der Paare mitunter der Begriff des „unerfüllten Kinderwunsches“ geeigneter erscheint.

Die Anamnese des unerfüllten Kinderwunsches ist komplex, weil beide Partner Beachtung finden müssen. Ihr kommt aber eine enorme Bedeutung zu, weil in den letzten Jahren der Schritt zu einer zunehmend individuellen Diagnostik, weg von der pauschalen Vorgehensweise gegangen wird. Natürlich gibt es auch weiterhin einige obligate diagnostische Schritte, aber aus bestimmten anamnestischen Daten lassen sich bereits Rückschlüsse auf die Wahrscheinlichkeit von Sterilitätsursachen sowie die Dringlichkeit, Art und Intensität der Untersuchungen ableiten.

Der unerfüllte Kinderwunsch stellt eine anerkannte Krankheit dar, ist aber nicht lebensbedrohlich. Auch daraus resultiert die Bemühung um eine minimal aufwendige, die Paare möglichst wenig belastende, aber trotzdem effektive Diagnostik.

Eine Besonderheit in der Betreuung von Kinderwunschpaaren besteht darin, dass in vielen Fällen ein längerer und intensiver Kontakt erforderlich ist. Mitunter differierende Optionen im Vorgehen erfordern Entscheidungen, an denen das Paar durchaus mitwirken kann. Voraussetzung dafür ist natürlich, dass den Patienten entsprechend ihren intellektuellen Fähigkeiten vom ersten Treffen an Zusammenhänge erklärt und sie „geschult“ werden. Das Paar sollte in die Lage versetzt werden, mithilfe der vermittelten Kenntnisse über Abläufe, Chancen und Risiken etc. eigene Entscheidungen zu treffen. Auf der Basis der vorhandenen evidenzbasierten Reproduktionsmedizin und der individuellen Paarkonstellation entsteht die Empfehlung für Diagnostik und Therapie.

Letztendlich bilden 5 Aspekte die maßgebliche Grundlage der Beratung sowie nachfolgender Entscheidungen (Abb. 1).

Durch die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte- und Krankenkassen ist bei Maßnahmen der assistierten Reproduktion ein Screening auf folgende Infektionen bei den Partnern vorgeschrieben:

Zudem ist eine Kontrolle des Röteln-Titers festgelegt.

Es ist zu überlegen, inwieweit – insbesondere bei besonderen Risikogruppen – ein Screening auf Hepatitis C sinnvoll ist. Wenn kein Varizellen-Titer vorliegt, sollte auch dieser entsprechend der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch kontrolliert werden. Außerdem wird in dieser Richtlinie eine erneute Pertussis-Impfung empfohlen, wenn die letzte >10 Jahre zurückliegt.

Im Rahmen der Basisdiagnostik sollte eine Chlamydien-PCR im Zervixabstrich oder im Urin erfolgen, um eine akute Infektion auszuschließen. Serologische Tests auf Chlamydien-Antikörper (IgG, IgA) sind sinnvoll, um eine stattgehabte Infektion festzustellen, die ein gewisses Risikopotenzial hinsichtlich eines tubaren Faktors bedeutet.

Bei klinischen Auffälligkeiten ist individuell zu beurteilen, ob eine Abklärung der Vaginalflora inklusive z. B. Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis und anderen pathogenen Keime indiziert ist.

Wegen seiner klinischen Relevanz ist das ansonsten bei Kinderwunsch nicht obligate Toxoplasmose-Screening zu überlegen.

Eine besondere Herausforderung in der Diagnostik des unerfüllten Kinderwunschs stellt die Amenorrhoe dar. Definitionsgemäß versteht man unter darunter das Ausbleiben der Menstruationsblutung über mindestens 3–6 Monate. Sind die Zyklen kürzer als 3–6 Monate, aber länger als 5 Wochen, spricht man von einer Oligomenorrhoe. Die wesentlichen Verfahren zur diagnostischen Abklärung der Amenorrhoe fasst Abb. 2 zusammen.

Durch die einmalige Bestimmung von Östradiol, LH (Luteinisierendes Hormon), FSH (Follikel-stimulierendes Hormon), Prolaktin, DHEAS (Dehydroepiandrosteron), SHBG (Sexualhormon-bindendes Globulin), Androstendion und Testosteron zwischen dem 2. und 5. Zyklustag lässt sich in aller Regel kurzfristig eine Diagnose stellen. Die Laboranalytik ist jederzeit möglich, wenn eine ovarielle Funktionsruhe vorliegt, also kein Leitfollikel >10 mm erkennbar und das Endometrium flach ist (<5–6 mm) (Kap. „Amenorrhoe: Diagnostik und Therapie“).

Eine Abklärung des Tubenfaktors ist operativ durch eine Laparoskopie (LSK) in Kombination mit einer Hysteroskopie (HSK) und Chromopertubation oder durch bildgebende Verfahren, wie z. B. die Hysterosalpingokontrastsonografie (HKSG) (idealerweise ebenfalls kombiniert mit einer Hysteroskopie ohne Narkose) möglich. Der Vorteil der Laparoskopie liegt in der Möglichkeit, das peritubare Umfeld (Adhäsionen? Endometriose?) darzustellen.

Eine vor die Wahl gestellte Kinderwunschpatientin – bei der meist kein Leidensdruck durch akute Beschwerden besteht – präferiert in aller Regel nichtinvasive Verfahren der Tubendiagnostik wie die HKSG.

Zu klären bleibt also nicht nur die Frage, ob man im Einzelfall primär überhaupt eine Tubendiagnostik benötigt, sondern – wenn dies bejaht wird – welches Verfahren indiziert ist. Als beratender Arzt benötigt man Argumente, um die Patientin ggf. trotz subjektivem Wohlbefinden vom Sinn einer Laparoskopie zu überzeugen oder auch davon, dass eine HKSG ausreicht.

Die Indikation für eine Tubendiagnostik liegt vor, wenn entweder anamnestische Risikofaktoren auf einen Tubenfaktor hinweisen oder eine hinreichende Ursache des unerfüllten Kinderwunschs fehlt. Wichtig ist, dass dem Paar bei fehlenden Risikofaktoren ggf. der Verzicht auf die initiale Tubendiagnostik erklärt wird und beide verstehen, dass zwar ein niedriges Restrisiko für vorliegende Tubenerkrankungen bleibt, andererseits aber z. B. eine Anovulation als schwerwiegender Faktor allein ausreicht, um den bisher unerfüllten Kinderwunsch zu erklären.

Risikofaktoren für eine tubare Pathologie und deren relatives Risiko sind in Tab. 1 dargestellt (Luttjeboer et al. 2009).

Besonderes Augenmerk kommt in diesem Rahmen der Chlamydieninfektion zu, weil sie häufig vorkommt und oft subklinisch verläuft, die Patientinnen sich also häufig nicht bewusst daran erinnern. Durch eine Chlamydienserologie lassen sich die über mehrere Jahre persistierenden chlamydialen Antikörper (Ak) (v. a. IgG) nachweisen. Im Gegensatz zu der im Zervikalsekret bzw. Urin nur kurzzeitig durch eine PCR nachweisbaren akuten Infektion zeigen die serologischen Ak über lange Zeit an, dass hier ein relevantes Risiko für tubare Pathologien (sowohl Verschlüsse als auch isolierte peritubare Adhäsionen) besteht. Die Wahrscheinlichkeit für deren Prädiktion liegt in den Studien bei 64–77 % (Broeze et al. 2011).

Bei einer positiven Chlamydienserologie ist aus den genannten Gründen eine HSK/LSK gegenüber der HKSG zu präferieren, um z. B. peritubare Adhäsionen oder postentzündliche Wandverdickungen (trotz ggf. noch durchgängiger Tuben) zu erfassen (Abb. 3).

Ob man bei einem eingeschränkten Spermiogramm und z. B. geplanten intrauterinen Inseminationen zunächst auf eine Abklärung der Tuben verzichtet, wenn keine Risikofaktoren vorliegen, kann individuell diskutiert werden. Zu überlegen wäre es z. B. bei einer Patientin mit einem PCO-Syndrom ohne sonstige anamnestische Auffälligkeiten, da in diesem Fall die ausgebliebene Konzeption durch die Follikelreifungsstörung hinreichend erklärbar ist.

Anders stellt sich die Situation bei unauffälligem Spermiogramm in Kombination mit einer Eumenorrhoe dar. Meuleman et al. (2009) laparoskopierten 221 eumenorrhoische Patientinnen mit einer Normozoospermie des Partners und wiesen in 47 % der Fälle (104/121) eine Endometriose nach. Bedeutsam an dieser Studie war auch die Aussage, dass in diesem Kollektiv eine suffiziente präoperative Prädiktion der Endometriose durch Schmerzen oder sonografische Kriterien nicht möglich war.

Daher sollte bei einer Eumenorrhoe und Normozoospermie auch ohne tubare Risikofaktoren die HSK/Chromo-LSK gegenüber einer Kontrastmitteldarstellung der Tuben präferiert werden.

Während in der ersten Konstellation (Normozoospermie + Anovulation ohne tubare Risikofaktoren) zunächst eine Therapie begonnen werden kann, ist in der zweiten Situation mit dem Fehlen jeglicher Ursachen des unerfüllten Kinderwunschs primär eine Abklärung des Tubenfaktors sinnvoll.

In Abhängigkeit auch vom Alter der Patientin ist nach einer wiederholten ovariellen Stimulation ohne Schwangerschaftseintritt (welche die vorher bestehende „Anovulation“ wiederholt therapiert hat) vor weiteren Maßnahmen zu überlegen, ob eine laparoskopische Abklärung oder primär der Wechsel zu anderen Therapieoptionen (z. B. In-vitro-Fertilisation [IVF]) sinnvoll ist. Bei der Entscheidung für eine Tubendiagnostik wäre die Kontrastmitteldarstellung nicht ausreichend, weil sie insbesondere die in dieser Situation häufig auftretende Endometriose nicht erfasst, wie in Abb. 4 dargestellt.

Demgegenüber konnte gezeigt werden, dass mit zunehmendem Schweregrad eines eingeschränkten Spermiogramms auch die Wahrscheinlichkeit einer Laparoskopie mit pathologischem Tubenbefund sinkt. Bei weitgehend unauffälligem männlichem Faktor ist dagegen das Risiko einer Tubenpathologie deutlich höher (Aytoz et al. 1998).

Nachdem viele Jahre die Hysterosalpingografie (HSG) als die einzige bildgebende Alternative zur laparoskopischen Abklärung der Tuben galt, kann diese heute durch die HKSG ersetzt werden. Maheux-Lacroix et al. (2014) werteten in einer Metaanalyse 28 Studien mit 1551 Patientinnen und 2740 untersuchten Eileitern aus. Diese verglichen die HSG, die HKSG und die Chromo-LSK. Die Sensitivität bzw. Spezifität der HKSG bei der Beurteilung des Tubenverschlusses lagen bei 0,95 (95 % KI: 0,78–0,99) bzw. 0,93 (95 % KI: 0,89–0,96) und unterschieden sich damit nicht signifikant von der HSG (0,94 [95 % KI: 0,74–0,99] bzw. 0,92 [95 % KI: 0,87–0,95]). Durch die Anwendung der Dopplersonografie ließen sich die Ergebnisse gegenüber der HKSG ohne Doppler noch einmal signifikant verbessern.

Wir sehen daher für die HSG keine Indikation mehr. Auch komplexe uterine Fehlbildungen lassen sich in aller Regel durch die Kombination von HSK sowie ggf. LSK und 3D-Sonografie abklären.

Die HKSG ist in aller Regel problemlos mit einer vorangehenden Mini-HSK (Instrumentendurchmesser etwa 3 mm) ohne Narkose kombinierbar und entspricht damit auch dem Vorgehen bei einer Chromo-LSK, bei der eine gleichzeitige HSK obligat ist. Der Vorteil der LSK und Chromopertubation liegt in der zusätzlichen Untersuchungsmöglichkeit intraabdominaler, v. a. auch peritubarer Pathologien (Adhäsionen, Endometriose).

Letztendlich liegt die Entscheidung über das Verfahren zur Abklärung des Tubenfaktors nach ausführlicher Beratung beim betroffenen Paar.

Der Verzicht auf eine LSK und die Präferenz der HKSG sind z. B. in den nachfolgenden Situationen vertretbar:

Zur weiteren Komplettierung stellt Abb. 5 zusätzlich das empfohlene Vorgehen bei fehlenden tubaren Risikofaktoren und Normozoospermie bzw. auffälligem Spermiogramm dar.

Findet sich allerdings eine Tubenpathologie, muss über den Versuch einer operativen Sanierung oder eine primäre IVF-Behandlung entschieden werden (Abb. 6).

Zur Indikation einer tubenchirurgischen Intervention bzw. einer IVF sind die Auffassungen in Abhängigkeit von der Spezialisierung des betreuenden Zentrums und der Kenntnis bzw. Erfahrung im Umgang mit operativen Maßnahmen different.

Nach Abwägung der unterschiedlichen Aspekte lassen sich hinsichtlich der Tubenchirurgie grundsätzlich die folgenden Aussagen treffen:

Wenn eine tubenchirurgische Operation durchgeführt wird, kann man bei entsprechender Erfahrung des Operateurs die in Tab. 2 dargestellten Ergebnisse erwarten (Schippert et al. 2010).

Dabei zeigt sich, dass insbesondere die Refertilisierung mit einer Schwangerschaftsrate von 73 % überaus erfolgreich ist. Dabei muss aber bedacht werden, dass solche guten Ergebnisse nur von erfahrenen Operateuren erreicht werden und die Patientinnen nach Möglichkeit nicht älter als ca. 35–37 Jahre alt sein sollten. Die erfolgreiche Operation ermöglicht die Chance, in jedem Zyklus spontan schwanger zu werden, bedarf aber auch einer gewissen Geduld über mindestens 12 Monate, um diese Chance entsprechend zu kumulieren. Diese Geduld bringen viele Patientinnen/Paare allerdings nicht auf.

Bei einer ohnehin geplanten bzw. gewünschten IVF ist die vorherige Operation bei der asymptomatischen Patientin nur dann indiziert, wenn eine sonografisch darstellbare Sactosalpinx vorliegt, die nach heutiger Kenntnis die Chancen einer IVF negativ beeinflusst. Vor einer IVF muss in diesen Fällen eine Salpingektomie oder der artifizielle proximale Tubenverschluss empfohlen werden, da beide Verfahren mit gleicher Effektivität die Erfolgsaussichten einer nachfolgenden IVF signifikant erhöhen (Johnson et al. 2010). Nach heutiger Kenntnis hat die Salpingektomie keinen negativen Einfluss auf die ovarielle Reserve bei einer nachfolgenden IVF (Volodarsky-Perel et al. 2019).

Die IVF ist gegenüber der Tubenchirurgie das invasivere Verfahren, aber erreicht – abgesehen von der Refertilisierung – kumulativ nach 3–6 Versuchen die größere Erfolgswahrscheinlichkeit. Allerdings muss eingeschränkt werden, dass prospektive Vergleichsstudien fehlen, bei denen die Patientinnen mit einem Tubenfaktor randomisiert durch die Operation bzw. eine IVF versorgt wurden (für Details Kap. „Reproduktionsmedizinische Techniken: Indikationen, Durchführung und Chancen (VZO, IUI, IVF, ICSI)“).

Zum Zusammenhang zwischen Endometriose und unerfülltem Kinderwunsch gibt es zahlreiche offene Fragen. Während die Assoziation bekannt ist, liegen keine definitiven Beweise für eine kausale Beziehung vor (für Details Kap. „Endometriose“).

Für den kausalen Einfluss auf die Fertilität werden die folgenden Mechanismen vermutet, sind aber nicht bewiesen (Practice Committee of the ASRM 2012):

Besteht kein Kinderwunsch, muss eine zufällig entdeckte asymptomatische Endometriose nicht therapiert werden. Bei Kinderwunsch sollte die Endometriose – nach heutiger Kenntnis unabhängig vom Stadium – operativ therapiert werden.

Duffy et al. (2014) fassten 2 Studien zusammen, die Kollektive nach laparoskopischer Sanierung einer Endometriose rASRM I/II mit der diagnostischen Laparoskopie einer Endometriose rASRM I/II ohne Sanierung verglichen. Zusammengefasst steigerte die Operation die klinische Schwangerschaftsrate um das 1,94-Fache (95 % KI 1,20–3,16). Allerdings relativierte eine aktuelle Cochrane-Analyse (Bafort et al. 2020) diese Aussage und beschreibt lediglich schwache Hinweise für den positiven Einfluss einer Laparoskopie auf die klinische Schwangerschaftsrate. Weitere Studien werden gefordert.

Eine Endometriomresektion sollte gerade bei Rezidiven individuell entschieden und auf das Risiko einer postoperativ möglicherweise eingeschränkten ovariellen Reserve hingewiesen werden.

Nachdem lange galt, dass eine Kinderwunschpatientin nach einer operativ sanierten Endometriose obligat mit einem GnRH-Agonisten nachbehandelt werden muss, wird dieses Konzept in den letzten Jahren fast nur noch für die Patientin mit einer Endometriose rASRM III/IV und geplanter IVF diskutiert.

Nachdem eine ältere Cochrane-Analyse (Sallam et al. 2006) von 3 randomisierten kontrollierten Untersuchungen eine signifikant höhere Lebendgeburten- und klinische Schwangerschaftsrate nach einer 3- bis 6-monatigen GnRH-Agonisten-Vorbehandlung (sogenanntes „ultralanges“ Protokoll) vor einer IVF beschrieb, widerspricht eine aktuelle Cochrane-Analyse (Georgiou et al. 2019) diesem Benefit und fordert aufgrund der niedrigen Qualität der Studiendaten weitere Untersuchungen.

Die Zusammenfassung der auf den genannten Untersuchungen basierenden Vorgehensweisen bei Endometriose-Patientinnen mit Kinderwunsch stellt Abb. 7 dar.

Grundsätzlich muss bedacht werden, dass alle Aussagen zum Zusammenhang von unerfülltem Kinderwunsch und Myomen auf Studien meist niedriger Qualität beruhen. Diese sind oft retrospektiv angelegt und umfassen zudem heterogene Kollektive mit verschiedenen Myomgrößen, -lokalisationen etc., was verlässliche Aussagen erschwert. Ob Myomen per se tatsächlich eine kausale Bedeutung im Rahmen der Sterilität zukommt, ist offen (Somigliana et al. 2021). Vermutet wird, dass submuköse Myomanteile das Abortrisiko beeinflussen und darum vor einer Sterilitätstherapie reseziert werden sollten. Submukösen Myomen wird eine mechanische Einflussnahme auf die Implantation sowie den weiteren Schwangerschaftsverlauf zugeschrieben (Whynott et al. 2017).

Auch bei intramuralen Myomen muss ggf. über eine operative Intervention nachgedacht werden. Die Datenlage zu diesem Thema ist jedoch nicht endgültig geklärt und die Studienergebnisse v. a. zur Bedeutung intramuraler Myome widersprüchlich.

Zur genauen Abgrenzung der Lokalisation und insbesondere der Einschätzung eines submukösen Myomanteils sollte bei Kinderwunsch eine Hysteroskopie überlegt werden, wenn aus der klinischen und sonografischen Untersuchung Unklarheiten resultieren.

Mit dem Zusammenhang von Myomen und Subfertilität beschäftigten sich mehrere Cochrane-Analysen. Bosteels et al. (2013) beschrieben, dass die Resektion submuköser Myome bei einer idiopathischen Sterilität die klinischen Schwangerschaftsraten verbessern kann, betrachteten die Datenmenge und -qualität für eine definitive Aussage aber als unzureichend. Eine spätere Cochrane-Analyse äußerte Zweifel an einer relevanten Steigerung der klinischen Schwangerschaftsrate durch die hysteroskopische Resektion submuköser Myome bei einer ansonsten unklaren Sterilitätsursache (Bosteels et al. 2018).

Die Ergebnisse einer Metaanalyse von Metwally et al. (2012) zum Einfluss der operativen Therapie von Myomen auf die Subfertilität sind in Tab. 3 dargestellt.

Auch wenn die angegebenen Wahrscheinlichkeiten (OR) einen positiven Effekt vermuten lassen, zeigen die großen Konfidenzintervalle die Unsicherheit der Aussagen, sodass letztendlich von „Nachteil“ durch die OP bis zu einem starken positiven Effekt alles möglich ist und sich daher mit den momentan vorliegenden Studien keine signifikanten Vorteile der Operation auf die Schwangerschafts- und Abortraten beweisen lassen. Das gilt für alle Myomlokalisationen und ist unabhängig davon, ob endoskopisch oder offen operiert wurde.

Die heterogenen Aussagen der Metaanalysen verdeutlichen, dass es schwierig ist, zu definieren, an welcher Lokalisation Myome in jedem Fall operationswürdig wären. Gleiches gilt auch für die Größe, ab der man „aktiv“ werden sollte. Eindeutig definierte „Grenzgrößen“ gibt es nicht. Hinsichtlich der submukösen Myome scheint es gerechtfertigt, jedes Myom einer subfertilen Patientin zu resezieren, da trotz der geschilderten widersprüchlichen Daten hierfür noch die qualitativ besten Daten vorliegen, die einen Einfluss zumindest auf die Abortraten vermuten lassen.

Alternativen zur operativen Myomresektion/-enukleation, wie die Embolisation der A. uterina (UAE) oder der MR-gestützte fokussierte Ultraschall (MRgFUS), werden bei bestehendem Kinderwunsch sowie im Rahmen einer Kinderwunschtherapie momentan wegen noch unzureichender Studiendaten zurückhaltend beurteilt.

Medikamentöse Verfahren wie z.B. die Anwendung von GnRH-Agonisten oder Ulipristalacetat dienen im individuellen Fall bei Kinderwunsch in aller Regel eher der Vorbehandlung vor einer geplanten operativen Intervention. Hier bleibt die küntige Entwicklung weiterer Alternativen abzuwarten.

Als „Wegweiser“ halten wir das in Abb. 8 dargestellte Vorgehen für sinnvoll.

Etwa 1–2 Zyklen nach hysteroskopischer Myomresektion empfehlen wir eine Kontroll-Hysteroskopie (z. B. als Mini-Hysteroskopie ohne Narkose) zur Kontrolle der kompletten Resektion sowie zum Ausschluss und zur Lösung postoperativer intrauteriner Adhäsionen. Danach spricht nichts gegen den Versuch einer spontanen Konzeption bzw. eine aktive Kinderwunschbehandlung.

Ob die Enukleation intramuraler Myome ggf. mit Cavumeröffnung diesbezüglich anders betrachtet werden muss, ist unklar. Wir halten auch hier eine maximal 3-monatige Wartezeit sowie die Kontroll-HSK nach 1–2 Zyklen für sinnvoll und ausreichend. Erstens werden die meisten Patientinnen dann sowieso nicht sofort schwanger und auch dann führt eine Schwangerschaft initial nicht sofort zu einem deutlichen Uteruswachstum.

Die andrologische Untersuchung muss in jedem Fall parallel zur gynäkologischen Diagnostik der Frau erfolgen und vor jeder invasiven Diagnostik bzw. einem Therapiebeginn bei der Partnerin abgeschlossen sein (für Details Kap. „Der andrologische Faktor: Ursache, Diagnostik und Therapie“).

Bei bis zu 30 % der Paare findet sich nach abgeschlossener vollständiger Diagnostik keine Ursache für den unerfüllten Kinderwunsch (Practice Committee of the ASRM 2020). In dieser Situation spricht man von einer idiopathischen Sterilität. Man kann davon ausgehen, dass es in aller Regel auch für einen solchen Zustand eine Ursache gibt, deren Erkennung sich allerdings den diagnostischen Möglichkeiten entzieht. Paare mit dieser Konstellation sind psychologisch oft am schwersten zu führen, weil sie unter der unbekannten Kausalität besonders leiden und gerade sie mit Empfehlungen wie „entspannen Sie sich etwas“, „fahren Sie mal in den Urlaub“ oder „warten Sie einfach noch etwas ab“ vermutlich besonders häufig konfrontiert werden.

Die Therapie der Wahl ist eine intrauterine Insemination nach Stimulation mit Clomifen oder einem Aromatasehemmer (ca. 3–4 Zyklen) und beim Versagen dieser Behandlung eine IVF (Practice Committee of the ASRM 2020).

Die Komplettierung des Entscheidungsbaums ist in Abb. 9 dargestellt.

Das Alter der Frau korreliert nicht nur unter natürlichen Bedingungen, sondern auch bei einer Kinderwunschbehandlung negativ mit der Schwangerschaftsrate.

Die Paare müssen darüber beraten werden, dass mit zunehmendem Alter die Schwangerschaftsraten sinken und die Abortraten steigen. Beide Faktoren senken die Wahrscheinlichkeit für die Geburt eines Kindes. Die Altersabhängigkeit der Abortraten zeigen unter anderem Daten des Skandinavischen Registers (Nybo Andersen et al. 2000) (Abb. 10).

Welchen Einfluss hat das Alter auf die Entscheidung für oder gegen eine bestimmte Therapieform? In Tab. 4 sind die Ergebnisse eines interessanten Reviews zu den Chancen der Kinderwunschbehandlung bei Frauen ≥40 Jahre dargestellt (Armstrong und Akande 2013).

Diese Daten verdeutlichen, dass ab dem 40. Lebensjahr eine primäre IVF effektiver ist als die anderen Therapieoptionen. Das bedeutet nicht, dass ab dem 40. Lebensjahr nur noch eine IVF erfolgreich sein kann, zeigt aber, dass z. B. die Zahl der Inseminationsversuche auf 2–3 beschränkt werden sollte.

Bei etwa 90 % eines nach 5 Jahren kinderlosen Kollektivs ist eine schwere Subfertilität oder Sterilität/Infertilität zu erwarten. Diese Patientengruppe bedarf einer invasiven, über die Insemination hinausgehenden Kinderwunschbehandlung (Evers 2002).

Mit zunehmender Dauer des unerfüllten Kinderwunschs nimmt die Wahrscheinlichkeit schwerwiegender Ursachen zu, auch wenn man diese nicht immer eruieren kann. Betrachtet man ein Kollektiv von Paaren ohne die Fertilität negativ beeinflussende Faktoren, tritt bei der überwiegenden Zahl innerhalb eines halben Jahres eine Schwangerschaft ein. Voraussetzung ist, dass diese Paare in der natürlichen Familienplanung geschult wurden (Gnoth et al. 2003).

Selbst nach einer ICSI ist eine spontane Schwangerschaft allerdings nie ausgeschlossen. Ludwig et al. (2008) konnten verschiedene andere Studien zu dieser Frage bestätigen und fanden eine spontane Konzeptionsrate von 20,0 % sowie eine Geburtenrate von 16,4 % nach erfolgreicher ICSI bei 899 Paaren. Dabei traten 74,5 % dieser Schwangerschaften innerhalb von 2 Jahren nach der Entbindung ein.

Aus den Literaturdaten lässt sich schlussfolgern, dass jedes Paar mit einer IVF- oder ICSI-Indikation über die folgenden 5 Jahre eine Chance von etwa 12–14 % für eine spontane Konzeption aufweist. Dies ist ein wesentlicher Punkt bei der Beratung auch hochgradig subfertiler Paare und interessant, wenn z. B. nach erfolgreicher Therapie nach der Notwendigkeit einer Kontrazeption gefragt wird.