Anaphylaxie – Diagnostik und Therapie unter intensivmedizinischen Gesichtspunkten

Zentrales Medikament in der Akutbehandlung der Anaphylaxie ab Stufe II ist das Adrenalin, da es über eine Aktivierung der α- und β-Adrenozeptoren die zentralen Pathomechanismen der Anaphylaxie antagonisiert. Durch periphere Vasokonstriktion mit verminderter Gefäßpermeabilität, Bronchodilatation und positiv inotroper kardialer Wirkung soll eine Verbesserung der Herz-Kreislauf- und pulmonalen Situation erreicht werden. Die Applikation kann intramuskulär (i.m.), intravenös (i.v.) oder pulmonal/inhalativ erfolgen.

Die intramuskuläre Gabe von 0,15–0,6 mg Adrenalin in den M. vastus lateralis ist Mittel der Wahl beim nichtreanimationspflichtigen Patienten mit einer Anaphylaxie II. Grades oder höher. Sie sollte bei fehlender klinischer Besserung alle 5–10 min wiederholt werden. Bei klinisch stabilen Patienten ist die intramuskuläre Gabe der intravenösen Gabe, insbesondere außerhalb von Intensivstationen, bei niedrigerem Nebenwirkungsrisiko vorzuziehen (Ring et al. 2018).

Bei fehlendem klinischem Ansprechen auf die intramuskuläre Therapie sollten die weiteren Gaben intravenös unter intensivmedizinischem Monitoring erfolgen. Hierfür wird Adrenalin in einer Lösung von 10 μg/ml in einzelnen Boli von 1 μg/kg KG (1 mg Adrenalin auf 100 ml Natriumchlorid 0,9 %) titriert. Patienten unter Therapie mit β-Blockern zeigen u. U. ein vermindertes Ansprechen auf Adrenalingaben, weshalb gegebenenfalls eine Therapie mit Glukagon zur Hochregulation der β-Adrenozeptoren auf den Kardiomyozyten erwogen werden kann (Thomas und Crawford 2005).

Bei reanimationspflichtigen Patienten wird bei Erwachsenen 1 mg Adrenalin i. v. oder bei Kindern 0,01 mg/kg KG alle 3–5 min entsprechend dem Reanimationsalgorithmus verabreicht (Rott et al. 2021).

Bei klinisch führendem Larynxödem oder Bronchospasmus kann zusätzlich, jedoch niemals als Ersatz der i.m.-/i.v.-Gabe, die inhalative Gabe von 3–5 ml unverdünnter Adrenalinlösung (1 mg/ml) über einen Vernebler mit Atemmaske erfolgen. CAVE: Die Sauerstofftherapie sollte hierfür nicht beendet werden. (Timmermann et al. 2019).

In einer großen französischen, retrospektiven Studie, die nichtreanimationspflichtige Patienten mit einer intraoperativen Anaphylaxie verglich, zeigte die Zeitspanne bis zur Adrenalingabe keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Letalität. Allerdings erhielten Patienten mit letalem Ausgang (ca. 5 % der Fälle) höhere Dosen Adrenalin (5 vs. 3 mg, p > 0,0001), was nach Meinung der Autoren auf eine adrenalinresistente Form der Anaphylaxie hindeutet, die mit einem schlechten Outcome verbunden sei (Guerci et al. 2020). Dies kann potenziell durch eine nicht erkannte kardiale Vorerkrankung mit fehlender Möglichkeit der kardialen Leistungssteigerung unter Adrenalin begünstigt werden. Deshalb sollte bei fehlendem Blutdruckanstieg nach ca. 1 mg Adrenalin eine weitere Diagnostik (u. a.) mittels transthorakaler Echokardiografie erfolgen und gegebenenfalls frühzeitig die Indikation für ein extrakorporales Unterstützungssystem evaluiert werden (Gouel-Chéron et al. 2016).

Aufgrund einer Erhöhung des kardialen O₂-Verbrauchs bei bestehender koronarer Herzkrankheit kann Adrenalin u. a. zu Angina-pectoris-Beschwerden und Myokardischämien mit konsekutiven Herzmuskelnekrosen führen sowie Arrhythmien begünstigen. Eine Monitorüberwachung ist daher obligat. Trotz des bekannten Nebenwirkungsprofils von Adrenalin gibt es keine absoluten Kontraindikationen bei einer schweren, lebensbedrohlichen Anaphylaxie. In Fällen mit bekannter koronarer Herzerkrankung sollte die Gabe aber kritisch geprüft werden (Ring et al. 2021).

Im Rahmen der intensivmedizinischen Betreuung wird bei unter Adrenalin therapierefraktärer Anaphylaxie zumeist Noradrenalin verwendet. Als potenter Agonist der α-Adrenozeptoren bei zugleich niedriger Potenz am β-Adrenorezeptor führt Noradrenalin zu einer peripheren Vasokonstriktion mit Zunahme des arteriellen Mitteldruckes. Unter permanenter Intensivüberwachung kann Noradrenalin in einer Dosierung von 0,02–0,15 μg/kg KG/min bei der adrenalinrefraktären Hypotonie eingesetzt werden und ist das Medikament der 2. Wahl (Ring et al. 2021).

Neben der Adrenalingabe ist die forcierte intravenöse Volumengabe zentrales Element des klinischen Managements der Anaphylaxie. Sie sollte über großvolumige intravenöse Zugänge oder im Einzelfall über einen intraossären Zugang erfolgen. Hierbei können, je nach klinischer Präsentation, bei Erwachsenen in kurzer Zeit 1–3 l balancierter Vollelektrolytlösung benötigt werden. Bei Kindern wird ein initialer Bolus von 20 ml/kg KG empfohlen mit weiteren äquivalenten Bolusgaben bis zur hämodynamischen Stabilisierung (Ring et al. 2021).

Hydroxyethylstärke(HES-)Präparate sind kontraindiziert. Gelantine- und dextranhaltige Lösungen können potenziell Histamin freisetzen und damit die Anaphylaxie verstärken und sollten daher ebenfalls nicht angewandt werden (Schneck et al. 2021).

Da es sich bei jeder Anaphylaxie um ein hochakutes Geschehen handelt, sollte bei Anaphylaxie (insbesondere kardiovaskulärer und pulmonaler) die Applikation von 100 % Sauerstoff erfolgen, z. B. über eine Sauerstoffmaske mit Reservoirbeutel. So können im Falle einer drohenden Atemwegsverlegung oder kardiovaskulären Dekompensation wichtige Minuten gewonnen und eine Hypoxie vermieden werden.

Nach den lebensrettenden Initialmaßnahmen Adrenalin, Sauerstoff und Volumen sind die Antihistaminika die Medikamente der Wahl. Die Wirkung auf Urtikaria und Rhinokonjunktivitis ist gut belegt, wissenschaftliche Belege für einen Effekt auf die Hämodynamik und die Bronchokonstriktion liegen allerdings nicht vor (Sheikh et al. 2007). Es werden insbesondere der i.v.-Histamin-H1-Antagonist Dimetinden (0,1 mg/kg KG) und Clemastin (0,05 mg/kg KG) verwendet. Das Nebenwirkungsprofil ist prinzipiell günstig, der sedierende Effekt der Antihistaminika 1. Generation ist bekannt. Weitere, potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen sind durch den antimuskarinergen Effekt bedingt (Mundtrockenheit, Darmatonie, Harnverhalt, Tachykardie, erhöhter Augeninnendruck, paradoxe Erregungszustände) (Pragst et al. 2006). Die Antihistaminika der 2. Generation (z. B. Loratadin, Cetirizin) sind offiziell nicht für die Indikation Anaphylaxie zugelassen, es sind keine i.v. anwendbaren Präparate erhältlich. Für die orale Notfalltherapie im ambulanten Setting werden dennoch häufig die neueren Präparate empfohlen. Es sollte primär die maximal oral zugelassene Dosis des Präparates eingenommen werden. Ebenfalls kann eine kombinierte Gabe mit Histamin-H₂-Antagonisten versucht werden (Ranitidin), die Datenlage beschränkt sich allerdings auf Einzelfallberichte (Ring et al. 2021).

Glukokortikoide spielen im Akutmanagement der Anaphylaxie eine untergeordnete Rolle und sollten niemals die Adrenalin-, Sauerstoff- oder Volumentherapie verzögern. Glukokortikoide haben einen verzögerten Wirkeintritt und vermitteln ihre Wirkung vermutlich über unspezifische membranstabilisierende Effekte. Sie sollten in einer Dosierung von 2 mg/kg KG Prednisolonäquivalent in entsprechender Formulierung – i.v., oral (auch als Saft) oder rektal – verabreicht werden (Choo et al. 2010). Es gibt keine systematischen klinischen Studien zur Wirksamkeit von Steroiden bei Anaphylaxie (Ring et al. 2021). Sie werden, ähnlich wie die Antihistaminika, aufgrund des vermuteten pathophysiologischen Zusammenhanges und der möglichen Verhinderung einer biphasischen Reaktion nach der initialen Stabilisierung angewendet (Alqurashi und Ellis 2017).

Bei Herz-Kreislauf-Stillstand (Anaphylaxie Schweregrad IV) muss eine sofortige kardiopulmonale Reanimation nach den gültigen ERC-Leitlinien erfolgen (Rott et al. 2021). Auf eine adäquate Volumensubstitution ist hierbei zu achten.

Vorwiegender Behandlungsschritt ist die gewichtsadaptierte Behandlung mit Adrenalin (s. Abschn. 6.2.1). Im ambulanten Setting bietet sich die Verwendung von Adrenalinautoinjektoren in Dosen von 0,15, 0,3 und 0,5 mg wegen ihrer laiengerechten Handhabung an. Bei Nichtansprechen kann die Gabe nach 5–10 min wiederholt werden.

Alle weiteren Schritte setzen einen großvolumigen parenteralen Zugang voraus. Es sollte die forcierte Volumengabe mit kristalloider Infusionslösung erfolgen. Hierfür sollten in den ersten 5 min beim Erwachsenen 500–1000 ml Volumen appliziert werden. Bei Kindern werden 20 ml/kg KG empfohlen. Bei persistierendem Schock sollte eine fraktionierte intravenöse oder intraossäre Adrenalingabe (0,1 μg/kg KG) einer 1:10.000 verdünnten Adrenalinlösung (1 mg/10 ml) erfolgen. Die Gabe von Antihistaminika und Glukokortikoiden sollte nach der initialen Stabilisierung erfolgen. Eine intensivmedizinische Überwachung ist so zeitnah wie möglich anzustreben. Unter Monitorkontrolle kann die weitere Kreislaufstabilisierung mittels Noradrenalins erwogen werden (Ring et al. 2021).

Von entscheidender Bedeutung ist die frühzeitige Identifikation einer klinisch relevanten Schwellung der oberen Atemwege. Eine Verlegung des Larynx muss immer als potenziell lebensbedrohlich angesehen werden. Die initiale Therapie besteht ebenfalls aus Adrenalin- und Sauerstoffgabe. Ergänzend kann die inhalative Gabe von Adrenalin über einen Vernebler erfolgen (s. Tab. 6) (Ring et al. 2021). Bei Nichtansprechen ist die Atemwegssicherung entsprechend der S1-Leitlinie für prähospitales Atemwegsmanagement (Timmermann et al. 2019) empfohlen. Die Koniotomie ist als lebensrettende Maßnahme bei führender oberer Atemwegobstruktion frühzeitig zu berücksichtigen.

Die Obstruktion der unteren Atemwege ist eines der häufigsten Symptome der Anaphylaxie (Ring et al. 2021). Adrenalin ist bei allen schweren Verläufen das Mittel der 1. Wahl in Kombination mit der Sauerstofftherapie. Einen hohen Stellenwert hat auch die topische, inhalative antiobstruktive Therapie mit β₂-Adrenorezeptoragonisten (z. B. Salbutamol, Terbutalin) mit kurzer Wirksamkeit. Bei drohendem Therapieversagen sollte eine subkutane Gabe von z. B. Terbutalin oder intravenöse Gabe von z. B. Reproterol angewandt werden. Beim Status asthmaticus mit drohender muskulärer Erschöpfung ist u. U. eine Beatmung notwendig, die – sofern möglich – nicht-invasiv erfolgen sollte (Ring et al. 2021).

Die Anaphylaxie mit gastrointestinaler Symptomatik wird wie die Anaphylaxie mit Hauterscheinungen behandelt. Es sollte (mindestens) ein venöser Zugang etabliert werden und systemisch Antihistaminika und Glukokortikoide verabreicht werden. Bei therapierefraktärer Symptomatik kann eine symptomatische Therapie nach Leitsymptom erfolgen. Hierfür ist bei führender Übelkeit die Gabe von Metoclopramid, Dimenhydrinat oder von Serotonin-Antagonisten (5-HT₃) der Standard. Bei ausgeprägten abdominellen Krämpfen können Anticholinergika wie Butylscopolamin eingesetzt werden (Ring et al. 2021).

Bei ausschließlicher Hautsymptomatik mit vermutetem allergischem Ursprung stellt das Legen eines venösen Zuganges mit Verabreichung von Antihistaminika und Glukokortikoiden das zentrale Vorgehen dar. Der Patient sollte regelmäßig auf weitere Symptome der Anaphylaxie untersucht werden.

Wegen der fehlenden Kommunikationsfähigkeit beim Patienten in Allgemeinanästhesie/Analgosedierung steht die Überwachung der Vitalparameter im Vordergrund. Bei neuer Hypotonie und Tachykardie ist immer auch die Anaphylaxie zu bedenken. Hierfür sollte die Haut, soweit zugänglich, auf Erythem und Urtikaria untersucht und die Beatmungsparameter (Anstieg der notwendigen Beatmungsdrücke? Abfall des exspiratorischen Gasflusses und/oder Sättigungsabfall?) beachtet werden. Bei abdominalchirurgischen Operationen ist das seltene Eventerationssyndrom („mesenteric traction syndrome“), welches ebenfalls mit Flush, Tachykardie und Hypotonie einhergeht differenzialdiagnostisch abzugrenzen (Duda et al. 2003). Die perioperative Anaphylaxie wird entsprechend des Standards mit intravenös titrierten Adrenalinboli, intravenösem Volumen, Antihistaminika und Glukokortikoiden behandelt.

Eine Anaphylaxie im Rahmen eines intensivmedizinischen Aufenthalts kann durch das engmaschige Monitoring frühzeitig erkannt werden. Allerdings ist die Kompensationsfähigkeit des bereits kritisch kranken Intensivpatienten durch die akute Erkrankung und z. T. schwerwiegenden Komorbiditäten häufig eingeschränkt. Ein potenzieller Auslöser (i.v.-Medikamente, Blutprodukte) sollten identifiziert und die Allergenzufuhr unterbunden werden. Die restliche Therapie unterscheidet sich nicht grundlegend vom allgemeinen Vorgehen. Bei schweren Anaphylaxien ist aber unbedingt auf die Erweiterung der Therapie um Adrenalin und ausreichend Volumen zu achten. Adrenalin sollte intravenös verabreicht werden, da die muskuläre Perfusion v. a. bei bereits etablierter Vasopressortherapie eingeschränkt sein kann und die Resorption somit u. U. deutlich verzögert einsetzt (Ring et al. 2021). Es wird beim Erwachsenen eine titrierende zentrale Adrenalingabe von 0,05-mg-Boli empfohlen. Bei Kindern sollte Adrenalin mit 1 μg/kg KG titriert werden (Monsieurs et al. 2015).