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Die Intensivmedizin
Info
Verfasst von:
Christoph Steup und Kai-Henrik Peiffer
Publiziert am: 06.04.2023

Anaphylaxie – Diagnostik und Therapie unter intensivmedizinischen Gesichtspunkten

Die Anaphylaxie ist eine lebensbedrohliche systemische Hypersensivitätsreaktion auf Basis einer allergischen Sofortreaktion. Sie ist durch ein akutes Auftreten nach Kontakt mit einem, per se harmlosen, Allergen gekennzeichnet. Anaphylaktische Symptome sind mannigfaltig und treten meist akut nach Exposition gegenüber einem Allergen auf. Die Hauptmanifestationsorte sind die Haut, die Atemwege, der Gastrointestinaltrakt und das kardiovaskuläre System. In der Behandlung der Anaphylaxie stellen Adrenalin, Volumen und Sauerstoffgabe die zentralen Elemente dar. Des Weiteren werden supportiv antiallergische Medikamente verabreicht. In schweren Fällen kann eine intensivmedizinische Betreuung mit erweitertem Kreislauf- und Atemwegsmanagement notwendig sein. In der Nachbehandlung sollten Notfallsets bei nicht sicher vermeidbaren Allergenen verschrieben werden. Im Fokus dieses Artikels soll das Notfall- und intensivmedizinische Management der Anaphylaxie stehen.

Definition

Die Anaphylaxie ist eine lebensbedrohliche systemische Hypersensivitätsreaktion auf Basis einer allergischen Sofortreaktion. Sie ist durch ein akutes Auftreten nach Kontakt mit einem, per se harmlosen, Allergen gekennzeichnet. Sie stellt zudem eine chronische Erkrankung im Sinne einer Dysregulation des Immunsystems dar, die auch mit einer psychischen und sozialen Belastung der betroffenen Patienten einhergeht (Ring et al. 2021). Die Definition der Anaphylaxie ist weltweit nicht einheitlich. Neuere Definitionen beschreiben sie als potenziell lebensbedrohliche Einschränkung von Atmung und Kreislauf durch eine allergische Sofortreaktion, die mit (nicht obligaten) Hauterscheinungen einhergehen kann (Turner et al. 2019). Frühere Definitionen berücksichtigten nur Reaktionen, die 2 oder mehr Organsysteme zeitgleich betreffen (Sampson et al. 2006). Allergische Symptome können auf jeder Stufe der Symptomatik sistieren, aber auch unter leitliniengerechter Therapie voranschreiten.

Epidemiologie und Ätiologie

Die Inzidenz der Anaphylaxie wird nach aktuellen Daten auf 7–50/100.000 Einwohner pro Jahr geschätzt, wobei von einer großen Dunkelziffer durch eine uneinheitliche Definition der Anaphylaxie auszugehen ist (Lee et al. 2017). Insgesamt weisen aktuelle Daten auf eine steigende Inzidenz bei konstanter Mortalität in den letzten Jahrzehnten hin (Turner et al. 2015). Die Mortalität wird mit 1–3/1 Mio. Einwohner/Jahr geschätzt. Es wird angenommen, dass ca. 1–2 % aller Vorstellungen in Notaufnahmen von maximalversorgenden Krankenhäusern aufgrund einer anaphylaktoiden Reaktion erfolgen (Beyer et al. 2012) (Für eine Übersicht der häufigsten Auslöser s. Tab. 1). In der Kindheit sind Jungen häufiger von anaphylaktischen Reaktionen betroffen als Mädchen. Dieser Unterschied gleicht sich allerdings zum Ende der Adoleszenz an (Worm et al. 2012).
Tab. 1
Häufige Auslöser anaphylaktischer Reaktionen im Kindes- und Erwachsenenalter. (Mod. nach Worm et al. 2018)
Auslöser/Allergen
Anteil an allen Reaktionen im Kindesalter (%)
Anteil an allen Reaktionen im Erwachsenenalter (%)
Nahrungsmittel
60
16
Insektengifte
22
52
Medikamente
7
22
Sonstige
5
3
Unbekannt
7
6

Allergene und typische Auslöser der Anaphylaxie

Anaphylaktische Reaktionen können per definitionem durch jedes Agens und jede Kontaktform ausgelöst werden, wobei der Allergenkontakt zumeist oral oder parenteral stattfindet. In seltenen Fällen erfolgt auch eine pulmonale oder transdermale Aufnahme (Fleischer et al. 2019). Zu den häufigsten Auslösern schwerer Reaktionen gehören insbesondere Arzneimittel, Insektengifte (insbesondere Bienen und Wespen) und Nahrungsmittel (s. auch Tab. 1).
Unter Augmentation versteht man das Auftreten einer anaphylaktischen Reaktion bei Kombination eines Antigens mit einem verstärkenden Faktor, wie z. B. einer körperlichen oder psychischen Belastung, Alkoholgenuss, einer Infektion oder einer Begleitmedikation. Eine häufige Unterform stellt die nahrungsmittelinduzierte anstrengungsgetriggerte Anaphylaxie, zumeist auf Weizen, dar (Scherf et al. 2016).

Risikofaktoren für einen schweren Anaphylaxieverlauf

Zu den wichtigsten Risikofaktoren für schwere allergische Reaktionen gehören ein hohes Lebensalter und das männliche Geschlecht (Odds Ratio, OR: 1,2, Konfidenzintervall, CI: 1,1–1,3). Weitere wichtige Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sind die Einnahme von ACE (angiotensin converting enzyme)-Hemmern (OR: 1,28, CI: 1,05–1,51), β-Adrenorezeptorantagonisten (OR: 1,9, CI: 1,5–2,2) und nichtsteroidale Antirheumatika (Worm et al. 2018). Pathophysiologisch wird dieser Effekt bei den β-Blockern durch die Blockade der kardiostimulatorischen- und mastzellstabilisierenden Effekte des Adrenalins erklärt. Bei Einnahme von ACE-Hemmern kommt es hingegen zu einem verminderten Bradykininabbau und in der Folge zu einer verstärkten Vasodilatation (Ring et al. 2021). Auch eine starke körperliche (OR: 1,5, CI: 1,3–1,7) oder psychische Belastung (OR: 1,4, CI: 1,2–1,6) erhöht das Risiko für eine schwere Anaphylaxie (Worm et al. 2018).
Als besonders anfällig für einen schweren Verlauf einer anaphylaktischen Reaktion gelten Patienten mit einer erhöhten Serumtryptase (Ruëff et al. 2009) sowie einer Mastozytose (Schuch und Brockow 2017). Erhöhte Serumtryptasespiegel zeigten einen nichtlinearen Zusammenhang mit schweren anaphylaktischen Reaktionen (Ruëff et al. 2009), wobei eine erhöhte Serumtryptase, v. a. bei Kindern, nicht obligat für eine allergische Reaktion ist (De Schryver et al. 2016) (Tab. 2).
Tab. 2
Risikofaktoren der (schweren) Anaphylaxie. (Mod. nach Ring et al. 2021)
Begleiterkrankungen
Augmentationsfaktoren
Weitere Faktoren
Körperliche Anstrengung
Allergen (Art und Menge)
Kardiale Erkrankungen
Infektionen
Alter
Mastozytose
Psychische Belastung
Männliches Geschlecht
Schildrüsenerkrankungen
Medikamente (β-Blocker, ACE-Hemmer)
Sensibilisierungsgrad
 
Alkohol
Höhe des sIgE
ACE (Angiotensin coverting enzyme), sIgE (Soluble IgE)

Pathogenese

Pathophysiologisch liegt der Anaphylaxie eine IgE-vermittelte immunologische Reaktion zugrunde. Zentrale Effektorzellen der Anaphylaxie sind Mastzellen und basophile Granulozyten, durch die es zu einer Ausschüttung des Transmitters Histamin kommt. Histamin allein kann durch intravenöse Applikation eine anaphylaktische Reaktion auch beim Gesunden auslösen (Reber et al. 2017). IgE-Rezeptoren sind auf Mastzellen und Basophilen exprimiert und werden durch Kreuzvernetzung aktiviert (Ring et al. 2021). Neben Histamin spielen allerdings noch viele weitere Transmitter wie Prostaglandine, Leukotriene (LTB4, LTC4, LTD4), Tryptase, plättchenaktivierender Faktor (PAF), Heparin, Proteasen, Serotonin und verschiedene Zytokine (Reber et al. 2017) eine Rolle. In welchem Umfang die Transmitter zur anaphylaktischen Reaktion beitragen, ist bis dato nicht abschließend geklärt.
Aktuelle Daten deuten zudem auf die Möglichkeit einer IgE-unabhängigen, komplementvermittelten Auslösung einer Anaphylaxie hin, z. B. durch Dextran. Hierbei werden die Komplementfaktoren C3a, C4a und C5a als besonders relevant erachtet. Als Effektorzellen werden Neutrophile und Makrophagen diskutiert, die über Komplementrezeptoren aktiviert werden (Finkelman et al. 2016).
Des Weiteren treten anaphylaktoide Reaktionen auf, bei denen keine vorherige Sensibilisierung stattgefunden hat. Sie werden daher auch als „pseudoallergische Reaktionen“ bezeichnet (Johansson et al. 2004). Die zugrunde liegenden Mechanismen dieser Reaktionen sind nur unzureichend verstanden. Letztlich werden über verschiedene Mechanismen (Aktivierung des Komplementsystems, Kallikrein-Kinin-System, Arachidonsäurestoffwechsel und psychogene Reflexmechanismen) vasoaktive Mediatoren freigesetzt (Ring et al. 2021).

Klinik der Anaphylaxie

Anaphylaktische Symptome sind mannigfaltig und treten meist akut nach Exposition gegenüber einem Allergen auf. Die Hauptmanifestationsorte sind die Haut, die Atemwege, der Gastrointestinaltrakt und das kardiovaskuläre System. Auch unspezifische neurologische Symptome werden beobachtet.
Zu beachten gilt, dass je nach Weg der Allergenzufuhr auch eine zeitverzögerte anaphylaktische Reaktion auftreten kann. Bei intravenöser Applikation ist im Allgemeinen rascher mit einer Reaktion zu rechnen als bei einer oralen Allergenzufuhr. Des Weiteren scheint die Zeitspanne abhängig vom Allergen zu sein (Blumchen et al. 2014; Weins et al. 2019) und kann bis zum Symptombeginn mehrere Stunden betragen, was insbesondere bei sicherer oraler Aufnahme eines Allergens bei bekannter Allergie mit vorhergegangener anaphylaktischer Reaktion beachtet werden sollte.
In etwa 5–20 % der Fälle kommt es nach erfolgreicher Initialtherapie zu einem biphasischen Verlauf mit erneuter Symptomatik nach 6–24 h (Rohacek et al. 2014), was für die Planung eines gegebenenfalls notwendigen Überwachungsintervalls berücksichtigt werden muss.
Klassisch werden anaphylaktische Reaktionen nach Schweregraden (I–IV) eingeteilt (s. auch Tab. 5). Es existieren verschiedene Klassifikationssysteme, wobei in der deutschsprachigen Leitlinie die modifizierte Version nach Stark und Sullivan empfohlen wird (Stark und Sullivan 1986). Zu beachten ist, dass die Reaktion jedoch keinem festen chronologischen Ablauf folgen muss. So kann es zu schweren kardiovaskulären Reaktionen (Stufe IV) auch ohne klassische Hautsymptome (Stufe I) kommen und die Anaphylaxie kann auf jeder Stufe spontan sistieren.

Prodromalstadium

Vor dem Auftreten der klassischen anaphylaktischen Reaktion kommt es häufig zu unspezifischen Initialsymptomen wie einem Jucken/Brennen an Handinnenflächen, an den Fußsohlen, perioral oder im Genitalbereich. Hinzu kommen fakultativ ein metallischer Geschmack, Angstempfinden, Kopfschmerzen und Verwirrtheit/Desorientierung. Im Kindesalter manifestiert sich das Prodromalstadium v. a. bei jüngeren Kindern aufgrund der fehlenden Fähigkeit zum Ausdruck der Beschwerden häufig in Form von Rückzugsverhalten und Unruhe (Ring et al. 2021).

Hauterscheinungen

Die Haut ist das durch die Anaphylaxie am häufigsten betroffene Organsystem und ist zu über 90 % beteiligt. Klassische Symptome sind Juckreiz, Erythem (Flush), Urtikaria (Quaddelbildung) und Angioödem (Quincke-Ödem). Das Quincke-Ödem manifestiert sich in einer umschriebenen teigig-ödematösen Schwellung des subkutanen Gewebes und betrifft besonders die Perioral- und Periorbitalregion, das Genital und die gelenksnahen Extremitäten. Wichtig ist bei den Hauterscheinungen, dass es sich bei der Anaphylaxie um eine systemische Reaktion handelt und die Hautsymptomatik daher auch an Hautarealen ohne Allergenkontakt auftreten bzw. auch gänzlich ausbleiben kann (Ring et al. 2021).

Gastrointestinale Symptome

Zu den gastrointestinalen Symptomen gehören Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, krampfartige abdominelle Schmerzen, verstärkte Darmmotorik, Meteorismus, Stuhldrang und spontane Defäkation. Pathophysiologisch beruht dies auf der Permeabilitätsstörung durch Vasodilatation und auf einer Stimulation der Darmmotorik über Histaminrezeptoren (Ring et al. 2021).

Respiratorische Symptome

Im Bereich der oberen Atemwege kommt es häufig zu unspezifischem Brennen, Jucken und Kribbeln der Zunge und des Gaumens. Hinzu können eine Schwellung der Zunge und der Uvula im Oropharynx kommen. Dies manifestiert sich klinisch in Form einer kloßigen Sprache, Globusgefühl, eines inspiratorischen Stridors, Schluckbeschwerden und Hypersalivation/Pseudohypersalivation. Besonderes Augenmerk gilt es, auf die Entwicklung eines Larynxödems zu richten, da dieses innerhalb von Minuten zur Verlegung der oberen Atemwege und in der Folge zu einer lebensbedrohlichen Hypoxie führen kann. Hier ist in vielen Fällen die konventionelle endotracheale Intubation von oral oder nasal erschwert oder gar unmöglich und kann daher eine notfallmäßige Koniotomie/Tracheotomie erforderlich machen. Das Larynxödem präsentiert sich klinisch ebenfalls durch einen Stridor und neu aufgetretene Heiserkeit und stellt die häufigste Todesursache im Rahmen der anaphylaktischen Reaktion dar (Ring et al. 2021).
Führendes Symptom des unteren Respirationstraktes ist die Bronchokonstriktion. Dies tritt insbesondere bei Patienten mit vorbestehendem (allergischen) Asthma bronchiale auf und kann insbesondere bei Kindern zu lebensbedrohlichen Ventilationsstörungen führen. Klinisch manifestiert sie sich in Form einer Tachypnoe und Dyspnoe. Auskultatorisch kommt es zu Giemen und einem verschärften und verlängerten Exspirium (Ring et al. 2021). Zum einen kann sich die bei der anaphylaktischen Reaktion führende Vasodilatation und Permeabilitätsstörung im Bereich der unteren Atemwege als Lungenödem manifestieren. Andererseits kann es aufgrund einer pulmonalen Vasokonstriktion auch zu einer akuten Erhöhung des pulmonalarteriellen Widerstandes kommen (Fisher 1986).
Respiratorische Symptome deuten immer auf einen schwerwiegenden Verlauf der Anaphylaxie hin, da ein Larynxödem und ein Bronchospasmus innerhalb kürzester Zeit zu einer Verlegung der Atemwege und in der Folge zu einer schweren Hypoxie und zum Tod führen können.

Kardiovaskuläre Symptome

Aufgrund der generalisierten Vasodilatation in Kombination mit einem Kapillarleck kann hieraus eine intravasale Hypovolämie mit Hypotonie und reaktiver Tachykardie entstehen. Weitere kardiale Symptome umfassen brady- und tachykarde Rhythmusstörungen (Ring et al. 2021). Insbesondere kardial vorerkrankte Patienten haben ein erhöhtes Risiko für maligne Herzrhythmusstörungen (Fisher 1986).

Zentralnervöse Symptome

Die neurologische Symptomatik ist zumeist unspezifisch und reicht von den oben genannten Prodromalsymptomen (Angst, Unruhe, Rückzugsverhalten, Kopfschmerz, Verwirrtheit, „Gefühl des drohenden Unheils“) bis hin zu Krampfanfällen und einer qualitativen und quantitativen Bewusstseinseinschränkung. Es ist ungeklärt, ob die Symptomatik direkte Folge der Mediatorfreisetzung oder Begleitphänomen bei zerebraler Minderdurchblutung im Rahmen des kardiovaskulären Versagens ist.

Symptomatik der Anaphylaxie beim beatmeten Patienten

Das Risiko einer anaphylaktischen Reaktion im perioperativen Rahmen wird auf 1/10.000 bis 1/20.000 Allgemeinanästhesien geschätzt (Gouel-Chéron et al. 2016). Das Erkennen einer anaphylaktoiden Reaktion bei Patienten in Allgemeinanästhesie (operatives Setting, Intensivstationen) stellt den Behandler vor besondere Herausforderungen. Dabei ist gerade unter Berücksichtigung der oben genannten Auslöser (Muskelrelaxanzien, Latex, Antibiotika, Anästhetika) die Wahrscheinlichkeit anaphylaktischer Reaktionen deutlich erhöht, die klassischen Frühsymptome können vom Patienten jedoch nicht aktiv geäußert werden. Besonders auf die Entwicklung von Hauterscheinungen ist daher zu achten. Häufig sind im Rahmen der Anästhesie oder einer eventuell zusätzlich vorhandenen Grunderkrankung die Kompensationsfähigkeiten des Patienten eingeschränkt, was die Symptomatik verstärken kann (Gouel-Chéron et al. 2016). Typische, aber sehr unspezifische Symptome umfassen v. a. eine Hypotonie und Tachykardie, sowie als Zeichen des Bronchospasmus einen Anstieg des Atemwiderstandes sowie einen verminderten exspiratorischen Fluss (Timmermann et al. 2019). Differenzialdiagnostisch sollte neben vielen weiteren möglichen Ursachen (s. Tab. 3) in diesen Fällen auch an die Anaphylaxie gedacht werden.
Tab. 3
Wichtige Differenzialdiagnosen der Anaphylaxie. (Mod. nach Ring et al. 2021)
Kardiovaskuläre Symptome
Vasovagale Synkope
 
 
Lungenarterienembolie
 
 
 
Spannungspneumothorax
Pulmonale Symptome
Status asthmaticus
 
Akute stenosierende Laryngotracheitis (Krupp-Anfall)
 
Endokrinologische Erkrankungen
Karzinoidsyndrom
 
 
 
Dermatologische Symptome
Urtikariaerkrankungen
 
Neuropsychiatrische Symptome
 
Angst- und Panikstörungen
 
 
Psychosen
 
Münchhausen-Syndrom
 
 
Pharmakologische/toxikologische Reaktionen
Ethanolintoxikation
 
Opiatintoxikation

Diagnostik und Differenzialdiagnostik der Anaphylaxie

Im Rahmen des hochakuten Geschehens ist die mannigfaltige Symptomatik oft nicht sicher zuzuordnen, weshalb die Diagnose der Anaphylaxie herausfordernd sein kann. Hilfreich ist es, die Symptome an einem einzelnen Organsystem abzugrenzen (Tab. 3), wofür Kriterien definiert wurden, die die Diagnose einer Anaphylaxie wahrscheinlicher machen (Sampson et al. 2006):
  • Kombination aus plötzlich auftretenden Hautsymptomen zusammen mit respiratorischen und/oder kardiovaskulären Symptomen (insbesondere Blutdruckabfall)
  • Plötzliches Auftreten von Symptomen an 2 oder mehr Organsystemen nach Kontakt mit einem wahrscheinlichen Allergen oder Anaphylaxietrigger
  • Blutdruckabfall nach Kontakt mit einem für den Patienten bekannten Allergen oder einem anderen Anaphylaxietrigger

Therapie der Anaphylaxie

Initialkontakt mit Ersteinschätzung, Unterbrechen der Allergenzufuhr, Organisation von Hilfe und Patientenlagerung

Patienten mit dem Verdacht auf eine Anaphylaxie sind sofortig ärztlich zu sehen und zu behandeln. In der Notaufnahme vorstellige Patienten mit der Verdachtsdiagnose Anaphylaxie müssen priorisiert versorgt werden (Ring et al. 2021). Bei Initialkontakt sollte eine fokussierte Untersuchung nach dem ABCDE-Schema und eine kurze Anamnese erfolgen (Lodier 2018). Bei der Erfassung der Vitalparameter sollten wichtige Alarmgrenzen, die mit einem schweren Verlauf assoziiert sind, identifiziert werden (Tab. 4). Im Falle eines Herz-Kreislauf-Stillstands muss sofort leitliniengerecht eine kardiopulmonale Reanimation begonnen werden. Grundsätzlich sollte der Patient u. a. in Hinblick auf mögliche Augmentationen (s. Abschn. 2.2) beruhigt werden. Dies gilt insbesondere für Kinder, welche im Beisein/auf dem Arm der Eltern untersucht werden sollten, um eine endogene Augmentation der Symptomatik durch Stress zu reduzieren. Eine Manipulation im Mund ist bei Gefahr einer stärkeren Schwellung zu vermeiden. Die Anaphylaxie sollte nach den Ergebnissen der Erstuntersuchung einem Schweregrad zugeordnet werden. Idealerweise kann die Symptomatik einem der 6 klassischen Verläufe (s. Tab. 5) zugeordnet werden.
Tab. 4
Orientierende Alarmgrenzen für Vitalparameter nach Patientenalter. (Nach Ring et al. 2021)
Alarmgrenzen nach Alter
Bis 1 Jahr
1–5 Jahre
6–14 Jahre
>14 Jahre
Herzfrequenz (/min)
> 160
> 130
> 120
> 110
Systolischer Blutdruck (mmHg)
< 50
< 60
< 60
< 70
Atemfrequenz (/min)
> 40
> 35
> 30
> 25
< 92
< 92
< 92
< 92
Tab. 5
Klassische Szenarien der Anaphylaxie. (Mod. nach Ring et al. 2021)
Klassische Anaphylaxieszenarien
Schweregrad
Anaphylaxie mit Herz-Kreislauf-Versagen
IV
Anaphylaxie mit führender Herz-Kreislauf-Reaktion
II/III
Anaphylaxie mit führender Obstruktion der oberen Atemwege
II/III
Anaphylaxie mit führender Obstruktion der unteren Atemwege
II/III
Anaphylaxie mit führender gastrointestinaler Symptomatik
II
Anaphylaxie mit systemisch vermittelter, generalisierter Hautmanifestation und subjektiver Symptomatik
I
Perioperative Anaphylaxie
I–IV
Die Allergenzufuhr muss, sofern möglich, sofort gestoppt werden, z. B. durch Pausieren einer als Allergen in Betracht kommende Infusion. Für eventuelle supportive Maßnahmen wie das Abbinden einer Extremität oder die subkutane Unterspritzung mit Adrenalin (z. B. bei Insektenstichen) ist die Datenlage ungenügend und sollten daher nicht erfolgen (Ring et al. 2021).
Eine Applikation von Sauerstoff mit einem FiO2 von > 50 % wird empfohlen, z. B. über eine Sauerstoffmaske mit Reservoir. Beim bewusstseinsgetrübten Patienten ist der Mund auf Erbrochenes zu inspizieren und die Atemwege durch den Esmarch-Handgriff/die Überstreckung des Kopfes in stabiler Seitenlage freizulegen.
Die Lagerung des Patienten sollte entsprechend des Leitsymptoms erfolgen. Grundlegend wird die Flachlagerung mit Vermeidung weiterer schneller Lageveränderungen oder Anstrengungen empfohlen (Gefahr des „venösen poolings“ und Gefahr der Augmentation durch Stress und Belastung). Bei eingeschränkter Bewusstseinslage ist eine stabile Seitenlage anzustreben. Bei führender Hypotonie kann durch die Trendelenburg-Lagerung die hämodynamische Situation stabilisiert werden. Bei führender pulmonaler Symptomatik kann eine sitzende/halbsitzende Position vorteilhaft sein.
Bereits in der initialen Phase sollte die Etablierung von 2 peripheren Venenverweilkanülen erfolgen, um die notwendige Medikamenten- und Volumengabe sicherzustellen. Dies sollte auch bei vermeintlich milder Symptomatik erfolgen, um auf eine dynamische Änderung des Krankheitsverlaufes adäquat reagieren zu können. Alle Patienten mit einer anaphylaktischen Reaktion, die eine ambulante oder stationäre Nutzung eines Adrenalinautoinjektors notwendig machte, sollten für eine 24-stündige stationäre Überwachung aufgenommen werden (Ring et al. 2021).

Medikamentöse Differenzialtherapie

Der folgende Abschnitt gibt einen Überblick über klinisch relevante Medikamente, Wirkmechanismen und aktuelle Datenlagen. Für die klinische Anwendung wird auf Tab. 6 verwiesen.
Tab. 6
Medikamentöse Therapie der Anaphylaxie im ambulanten, stationären und intensivmedizinischen Setting
Pharmakotherapie der Anaphylaxie nach Gewicht bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen
Wirkstoff
Spezielle
Indikation
Applikationsweg
Dosis
< 15 kg KG
15–30 kg KG
> 30–60 kg KG
> 60 kg KG
Adrenalin 1:1000 (1 mg/ml)
Respiratorische Symptome
Schock
i.m.
10 μg/kg KG
0,05–0,1 ml
0,15–0,3 ml
0,3–0,6 ml
0,3–0,6 ml
Für die intramuskuläre Anwendung wird die unverdünnte Stammlösung verwendet (Adrenalin 1:1000, 1 mg/ml)
Adrenalin 1:10.000 (1 mg/10 ml)
Herz-Kreislaufstillstand
i.v./i.o.
10 μg/kg KG
0,1 ml/kg KG
0,1 ml/kg KG
0,1 ml/kg KG
1 mg
Adrenalin 1:10.000 (1 mg/10 ml)
Bei schwerem Schock (oder wenn i.m. nicht möglich)
titrierend i.v./i.o.
1 μg/kg KG
0,01 ml/kg KG
0,01 ml/kg KG
0,01 ml/kg KG
0,1–0,6 mg
Für die i.v.-/i.o.-Anwendung wird 1 ml der 1:1000-Lösung (handelsübliche Lösung 1 mg Adrenalin in 1 ml) mit 9 ml NaCl 0,9 % verdünnt. Es resultiert eine Endkonzentration von 1:10.000 = 0,1 mg/ml. Alternativ werden Adrenalinfertigspritzen (1 mg/10 ml) verwendet.
Adrenalin
 
Dauerinfusion
(nach hausinternem Perfusorschema aufziehen)
0,05–1,0 μg/kg KG/min
0,05–1,0 μg/kg KG/min
0,05–1,0 μg/kg KG/min
0,05–1,0 μg/kg KG/min
0,05–1,0 μg/kg KG/min
Adrenalin 1:1000 (1 mg/ml)
 
Pulmonal über Vernebler
Unverdünnte Stammlösung 1 mg/ml
3 ml
4 ml
5 ml
5 ml
Für die inhalative Anwendung wird die unverdünnte Stammlösung verwendet (Adrenalin 1:1000, 1 mg/ml)
Dimetinden
 
i.v.
0,1 mg/kg KG
1 ml
2–3 ml
4 ml
8 ml oder 1 ml/10 kg KG
Handelsübliche Stammkonzentration von 1 mg/ml Dimetinden.
Prednisolon
 
i.v.
2 mg/ml
25 mg
50 mg
100 mg
250–1000 mg
Salbutamol oder Terbutalin
 
Pulmonal, Dosieraerosol (DA)
4–8 Hübe DA per Spacer
4–8 Hübe DA per Spacer
4–8 Hübe DA per Spacer
4–8 Hübe DA per Spacer
2–4 Hübe DA per Spacer
Reproterol
 
Dauerinfusion (alternativ wiederholte Bolusgabe möglich
0,1 μg/kg KG/min
0,1 μg/kg KG/min
0,1 μg/kg KG/min
0,1 μg/kg KG/min
0,1 μg/kg KG/min
Volumen
 
Dauerinfusion (Vollelektrolytlösung) wiederholte Bolusgaben bis zur hämodynamischen Stabilisierung
10–20 ml/kg KG
10–20 ml/kg KG
10–20 ml/kg KG
10–20 ml/kg KG
500–1000 ml
Sauerstoff
 
Maske mit Reservoir
2–12 l/min
2–12 l/min
2–12 l/min
2–12 l/min
2–12 l/min

Adrenalin/Epinephrin

Zentrales Medikament in der Akutbehandlung der Anaphylaxie ab Stufe II ist das Adrenalin, da es über eine Aktivierung der α- und β-Adrenozeptoren die zentralen Pathomechanismen der Anaphylaxie antagonisiert. Durch periphere Vasokonstriktion mit verminderter Gefäßpermeabilität, Bronchodilatation und positiv inotroper kardialer Wirkung soll eine Verbesserung der Herz-Kreislauf- und pulmonalen Situation erreicht werden. Die Applikation kann intramuskulär (i.m.), intravenös (i.v.) oder pulmonal/inhalativ erfolgen.
Die intramuskuläre Gabe von 0,15–0,6 mg Adrenalin in den M. vastus lateralis ist Mittel der Wahl beim nichtreanimationspflichtigen Patienten mit einer Anaphylaxie II. Grades oder höher. Sie sollte bei fehlender klinischer Besserung alle 5–10 min wiederholt werden. Bei klinisch stabilen Patienten ist die intramuskuläre Gabe der intravenösen Gabe, insbesondere außerhalb von Intensivstationen, bei niedrigerem Nebenwirkungsrisiko vorzuziehen (Ring et al. 2018).
Bei fehlendem klinischem Ansprechen auf die intramuskuläre Therapie sollten die weiteren Gaben intravenös unter intensivmedizinischem Monitoring erfolgen. Hierfür wird Adrenalin in einer Lösung von 10 μg/ml in einzelnen Boli von 1 μg/kg KG (1 mg Adrenalin auf 100 ml Natriumchlorid 0,9 %) titriert. Patienten unter Therapie mit β-Blockern zeigen u. U. ein vermindertes Ansprechen auf Adrenalingaben, weshalb gegebenenfalls eine Therapie mit Glukagon zur Hochregulation der β-Adrenozeptoren auf den Kardiomyozyten erwogen werden kann (Thomas und Crawford 2005).
Bei reanimationspflichtigen Patienten wird bei Erwachsenen 1 mg Adrenalin i. v. oder bei Kindern 0,01 mg/kg KG alle 3–5 min entsprechend dem Reanimationsalgorithmus verabreicht (Rott et al. 2021).
Bei klinisch führendem Larynxödem oder Bronchospasmus kann zusätzlich, jedoch niemals als Ersatz der i.m.-/i.v.-Gabe, die inhalative Gabe von 3–5 ml unverdünnter Adrenalinlösung (1 mg/ml) über einen Vernebler mit Atemmaske erfolgen. CAVE: Die Sauerstofftherapie sollte hierfür nicht beendet werden. (Timmermann et al. 2019).
In einer großen französischen, retrospektiven Studie, die nichtreanimationspflichtige Patienten mit einer intraoperativen Anaphylaxie verglich, zeigte die Zeitspanne bis zur Adrenalingabe keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Letalität. Allerdings erhielten Patienten mit letalem Ausgang (ca. 5 % der Fälle) höhere Dosen Adrenalin (5 vs. 3 mg, p > 0,0001), was nach Meinung der Autoren auf eine adrenalinresistente Form der Anaphylaxie hindeutet, die mit einem schlechten Outcome verbunden sei (Guerci et al. 2020). Dies kann potenziell durch eine nicht erkannte kardiale Vorerkrankung mit fehlender Möglichkeit der kardialen Leistungssteigerung unter Adrenalin begünstigt werden. Deshalb sollte bei fehlendem Blutdruckanstieg nach ca. 1 mg Adrenalin eine weitere Diagnostik (u. a.) mittels transthorakaler Echokardiografie erfolgen und gegebenenfalls frühzeitig die Indikation für ein extrakorporales Unterstützungssystem evaluiert werden (Gouel-Chéron et al. 2016).
Aufgrund einer Erhöhung des kardialen O2-Verbrauchs bei bestehender koronarer Herzkrankheit kann Adrenalin u. a. zu Angina-pectoris-Beschwerden und Myokardischämien mit konsekutiven Herzmuskelnekrosen führen sowie Arrhythmien begünstigen. Eine Monitorüberwachung ist daher obligat. Trotz des bekannten Nebenwirkungsprofils von Adrenalin gibt es keine absoluten Kontraindikationen bei einer schweren, lebensbedrohlichen Anaphylaxie. In Fällen mit bekannter koronarer Herzerkrankung sollte die Gabe aber kritisch geprüft werden (Ring et al. 2021).

Noradrenalin

Im Rahmen der intensivmedizinischen Betreuung wird bei unter Adrenalin therapierefraktärer Anaphylaxie zumeist Noradrenalin verwendet. Als potenter Agonist der α-Adrenozeptoren bei zugleich niedriger Potenz am β-Adrenorezeptor führt Noradrenalin zu einer peripheren Vasokonstriktion mit Zunahme des arteriellen Mitteldruckes. Unter permanenter Intensivüberwachung kann Noradrenalin in einer Dosierung von 0,02–0,15 μg/kg KG/min bei der adrenalinrefraktären Hypotonie eingesetzt werden und ist das Medikament der 2. Wahl (Ring et al. 2021).

Volumenmanagement

Neben der Adrenalingabe ist die forcierte intravenöse Volumengabe zentrales Element des klinischen Managements der Anaphylaxie. Sie sollte über großvolumige intravenöse Zugänge oder im Einzelfall über einen intraossären Zugang erfolgen. Hierbei können, je nach klinischer Präsentation, bei Erwachsenen in kurzer Zeit 1–3 l balancierter Vollelektrolytlösung benötigt werden. Bei Kindern wird ein initialer Bolus von 20 ml/kg KG empfohlen mit weiteren äquivalenten Bolusgaben bis zur hämodynamischen Stabilisierung (Ring et al. 2021).
Hydroxyethylstärke(HES-)Präparate sind kontraindiziert. Gelantine- und dextranhaltige Lösungen können potenziell Histamin freisetzen und damit die Anaphylaxie verstärken und sollten daher ebenfalls nicht angewandt werden (Schneck et al. 2021).

Sauerstofftherapie:

Da es sich bei jeder Anaphylaxie um ein hochakutes Geschehen handelt, sollte bei Anaphylaxie (insbesondere kardiovaskulärer und pulmonaler) die Applikation von 100 % Sauerstoff erfolgen, z. B. über eine Sauerstoffmaske mit Reservoirbeutel. So können im Falle einer drohenden Atemwegsverlegung oder kardiovaskulären Dekompensation wichtige Minuten gewonnen und eine Hypoxie vermieden werden.

Histamin-H1-Rezeptorantagonisten

Nach den lebensrettenden Initialmaßnahmen Adrenalin, Sauerstoff und Volumen sind die Antihistaminika die Medikamente der Wahl. Die Wirkung auf Urtikaria und Rhinokonjunktivitis ist gut belegt, wissenschaftliche Belege für einen Effekt auf die Hämodynamik und die Bronchokonstriktion liegen allerdings nicht vor (Sheikh et al. 2007). Es werden insbesondere der i.v.-Histamin-H1-Antagonist Dimetinden (0,1 mg/kg KG) und Clemastin (0,05 mg/kg KG) verwendet. Das Nebenwirkungsprofil ist prinzipiell günstig, der sedierende Effekt der Antihistaminika 1. Generation ist bekannt. Weitere, potenziell schwerwiegende Nebenwirkungen sind durch den antimuskarinergen Effekt bedingt (Mundtrockenheit, Darmatonie, Harnverhalt, Tachykardie, erhöhter Augeninnendruck, paradoxe Erregungszustände) (Pragst et al. 2006). Die Antihistaminika der 2. Generation (z. B. Loratadin, Cetirizin) sind offiziell nicht für die Indikation Anaphylaxie zugelassen, es sind keine i.v. anwendbaren Präparate erhältlich. Für die orale Notfalltherapie im ambulanten Setting werden dennoch häufig die neueren Präparate empfohlen. Es sollte primär die maximal oral zugelassene Dosis des Präparates eingenommen werden. Ebenfalls kann eine kombinierte Gabe mit Histamin-H2-Antagonisten versucht werden (Ranitidin), die Datenlage beschränkt sich allerdings auf Einzelfallberichte (Ring et al. 2021).

Glukokortikoide

Glukokortikoide spielen im Akutmanagement der Anaphylaxie eine untergeordnete Rolle und sollten niemals die Adrenalin-, Sauerstoff- oder Volumentherapie verzögern. Glukokortikoide haben einen verzögerten Wirkeintritt und vermitteln ihre Wirkung vermutlich über unspezifische membranstabilisierende Effekte. Sie sollten in einer Dosierung von 2 mg/kg KG Prednisolonäquivalent in entsprechender Formulierung – i.v., oral (auch als Saft) oder rektal – verabreicht werden (Choo et al. 2010). Es gibt keine systematischen klinischen Studien zur Wirksamkeit von Steroiden bei Anaphylaxie (Ring et al. 2021). Sie werden, ähnlich wie die Antihistaminika, aufgrund des vermuteten pathophysiologischen Zusammenhanges und der möglichen Verhinderung einer biphasischen Reaktion nach der initialen Stabilisierung angewendet (Alqurashi und Ellis 2017).

Leitsymptomorientierte Differenzialtherapie

Wie in Tab. 5 dargestellt, unterscheidet man 6 klassische klinische Verläufe der Anaphylaxie sowie die perioperative Anaphylaxie, die gegebenenfalls eine differenzierte symptomorientierte Therapie notwendig machen (Dosierung s. Tab. 6).

Herz-Kreislauf-Stillstand

Bei Herz-Kreislauf-Stillstand (Anaphylaxie Schweregrad IV) muss eine sofortige kardiopulmonale Reanimation nach den gültigen ERC-Leitlinien erfolgen (Rott et al. 2021). Auf eine adäquate Volumensubstitution ist hierbei zu achten.

Führende Herz-Kreislauf-Reaktion

Vorwiegender Behandlungsschritt ist die gewichtsadaptierte Behandlung mit Adrenalin (s. Abschn. 6.2.1). Im ambulanten Setting bietet sich die Verwendung von Adrenalinautoinjektoren in Dosen von 0,15, 0,3 und 0,5 mg wegen ihrer laiengerechten Handhabung an. Bei Nichtansprechen kann die Gabe nach 5–10 min wiederholt werden.
Alle weiteren Schritte setzen einen großvolumigen parenteralen Zugang voraus. Es sollte die forcierte Volumengabe mit kristalloider Infusionslösung erfolgen. Hierfür sollten in den ersten 5 min beim Erwachsenen 500–1000 ml Volumen appliziert werden. Bei Kindern werden 20 ml/kg KG empfohlen. Bei persistierendem Schock sollte eine fraktionierte intravenöse oder intraossäre Adrenalingabe (0,1 μg/kg KG) einer 1:10.000 verdünnten Adrenalinlösung (1 mg/10 ml) erfolgen. Die Gabe von Antihistaminika und Glukokortikoiden sollte nach der initialen Stabilisierung erfolgen. Eine intensivmedizinische Überwachung ist so zeitnah wie möglich anzustreben. Unter Monitorkontrolle kann die weitere Kreislaufstabilisierung mittels Noradrenalins erwogen werden (Ring et al. 2021).

Obere Atemwegsobstruktion

Von entscheidender Bedeutung ist die frühzeitige Identifikation einer klinisch relevanten Schwellung der oberen Atemwege. Eine Verlegung des Larynx muss immer als potenziell lebensbedrohlich angesehen werden. Die initiale Therapie besteht ebenfalls aus Adrenalin- und Sauerstoffgabe. Ergänzend kann die inhalative Gabe von Adrenalin über einen Vernebler erfolgen (s. Tab. 6) (Ring et al. 2021). Bei Nichtansprechen ist die Atemwegssicherung entsprechend der S1-Leitlinie für prähospitales Atemwegsmanagement (Timmermann et al. 2019) empfohlen. Die Koniotomie ist als lebensrettende Maßnahme bei führender oberer Atemwegobstruktion frühzeitig zu berücksichtigen.

Untere Atemwegsobstruktion

Die Obstruktion der unteren Atemwege ist eines der häufigsten Symptome der Anaphylaxie (Ring et al. 2021). Adrenalin ist bei allen schweren Verläufen das Mittel der 1. Wahl in Kombination mit der Sauerstofftherapie. Einen hohen Stellenwert hat auch die topische, inhalative antiobstruktive Therapie mit β2-Adrenorezeptoragonisten (z. B. Salbutamol, Terbutalin) mit kurzer Wirksamkeit. Bei drohendem Therapieversagen sollte eine subkutane Gabe von z. B. Terbutalin oder intravenöse Gabe von z. B. Reproterol angewandt werden. Beim Status asthmaticus mit drohender muskulärer Erschöpfung ist u. U. eine Beatmung notwendig, die – sofern möglich – nicht-invasiv erfolgen sollte (Ring et al. 2021).

Gastrointestinale Symptomatik

Die Anaphylaxie mit gastrointestinaler Symptomatik wird wie die Anaphylaxie mit Hauterscheinungen behandelt. Es sollte (mindestens) ein venöser Zugang etabliert werden und systemisch Antihistaminika und Glukokortikoide verabreicht werden. Bei therapierefraktärer Symptomatik kann eine symptomatische Therapie nach Leitsymptom erfolgen. Hierfür ist bei führender Übelkeit die Gabe von Metoclopramid, Dimenhydrinat oder von Serotonin-Antagonisten (5-HT3) der Standard. Bei ausgeprägten abdominellen Krämpfen können Anticholinergika wie Butylscopolamin eingesetzt werden (Ring et al. 2021).

Hautsymptomatik

Bei ausschließlicher Hautsymptomatik mit vermutetem allergischem Ursprung stellt das Legen eines venösen Zuganges mit Verabreichung von Antihistaminika und Glukokortikoiden das zentrale Vorgehen dar. Der Patient sollte regelmäßig auf weitere Symptome der Anaphylaxie untersucht werden.

Perioperative Anaphylaxie

Wegen der fehlenden Kommunikationsfähigkeit beim Patienten in Allgemeinanästhesie/Analgosedierung steht die Überwachung der Vitalparameter im Vordergrund. Bei neuer Hypotonie und Tachykardie ist immer auch die Anaphylaxie zu bedenken. Hierfür sollte die Haut, soweit zugänglich, auf Erythem und Urtikaria untersucht und die Beatmungsparameter (Anstieg der notwendigen Beatmungsdrücke? Abfall des exspiratorischen Gasflusses und/oder Sättigungsabfall?) beachtet werden. Bei abdominalchirurgischen Operationen ist das seltene Eventerationssyndrom („mesenteric traction syndrome“), welches ebenfalls mit Flush, Tachykardie und Hypotonie einhergeht differenzialdiagnostisch abzugrenzen (Duda et al. 2003). Die perioperative Anaphylaxie wird entsprechend des Standards mit intravenös titrierten Adrenalinboli, intravenösem Volumen, Antihistaminika und Glukokortikoiden behandelt.

Besonderheiten auf der Intensivstation

Eine Anaphylaxie im Rahmen eines intensivmedizinischen Aufenthalts kann durch das engmaschige Monitoring frühzeitig erkannt werden. Allerdings ist die Kompensationsfähigkeit des bereits kritisch kranken Intensivpatienten durch die akute Erkrankung und z. T. schwerwiegenden Komorbiditäten häufig eingeschränkt. Ein potenzieller Auslöser (i.v.-Medikamente, Blutprodukte) sollten identifiziert und die Allergenzufuhr unterbunden werden. Die restliche Therapie unterscheidet sich nicht grundlegend vom allgemeinen Vorgehen. Bei schweren Anaphylaxien ist aber unbedingt auf die Erweiterung der Therapie um Adrenalin und ausreichend Volumen zu achten. Adrenalin sollte intravenös verabreicht werden, da die muskuläre Perfusion v. a. bei bereits etablierter Vasopressortherapie eingeschränkt sein kann und die Resorption somit u. U. deutlich verzögert einsetzt (Ring et al. 2021). Es wird beim Erwachsenen eine titrierende zentrale Adrenalingabe von 0,05-mg-Boli empfohlen. Bei Kindern sollte Adrenalin mit 1 μg/kg KG titriert werden (Monsieurs et al. 2015).

Entlassmanagement und Nachbetreuung

Nach der erfolgreichen Behandlung einer Anaphylaxie sollten folgenden Maßnahmen erfolgen, um das Rezidivrisiko zu senken und abwendbar schwere Verläufe zu verhindern. Zentral ist eine adäquate Dokumentation des Vorfalls mit Symptomatik, Auslösern und Therapie. Der Patient sollte ausführlich aufgeklärt werden und bei bekanntem Auslöser einen Allergiepass (besonders bei Medikamentenallergien) erhalten bzw. einer Allergiediagnostik zugeführt werden. Bei vermuteter Nahrungsmittelallergie sollte eine allergologisch begleitete Eliminationsdiät durchgeführt werden – Adressen zertifizierter Fachkräfte können beim Deutschen Allergie- und Asthmabund (DAAB) erfragt werden. Bei nicht sicher vermeidbaren Allergenen (z. B. Pollen, Nahrungsmitteln oder Insektenstiche) mit extrakutanen Symptomen einer Anaphylaxie sollte ein Notfallset zur Verfügung gestellt werden. Dies gilt auch bei kutanen Reaktionen auf ein potentes Allergen (z. B. Erdnuss). Bei schweren und rezidivierenden Verläufen ist gegebenenfalls eine langfristige Therapie mit Anti-IgE-Antikörpern oder Antihistaminika indiziert (Lieberman und Chehade 2013; Simons 2010) (Tab. 7).
Tab. 7
Maßnahmen nach durchgemachter Anaphylaxie. (Nach Ring et al. 2021)
Entlassmanagement nach durchgemachter Anaphylaxie
Identifikation des Auslösers
Allergologische Anamnese
Allergiediagnostik (spezifische IgE und/oder Hauttest)
Verhinderung erneuter Reaktionen
Nahrungsmittelallergie ➔ Individuelle therapeutische Eliminationsdiät
 
Insektengifte ➔ Indikation für allergenspezifische Immuntherapie prüfen
 
Arzneimittelallergie ➔ Allergiepass und Vermeidungsempfehlung
Medikamentöses Selbstmanagement
Anaphylaxiepass (schriftlicher Plan zum medikamentösen Selbstmanagement)
 
Verordnung Notfallmedikamente (gewichtsadaptiert)
 
Anwendungsschulung
Alltagsmanagement
Verweis auf Patientenorganisationen wie den Deutschen Allergie- und Asthmabund
 
Warnhinweise auf Lebensmitteln beachten
 
Anbindung bei einem Allergologen empfohlen
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