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Die Intensivmedizin
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Publiziert am: 25.03.2023

Endokrine Störungen beim Intensivpatienten

Verfasst von: Gesine Meyer und Jörg Bojunga
Endokrinologische Notfälle sind insgesamt selten. Gerade darin besteht jedoch die Gefahr, dass endokrine Störungen – die bei rechtzeitiger Diagnose und Therapie in aller Regel gut zu behandeln sind – zu selten in die differenzialdiagnostischen Erwägungen bei kritisch erkrankten Patienten einbezogen werden. Neben den als Komplikation vorbestehender endokrinologischer Erkrankungen auftretenden endokrinen Notfällen im eigentlichen Sinne sind im intensivmedizinischen Alltag insbesondere auch Abweichungen endokriner Parameter und Funktionen als Folge einer anderweitigen schweren Erkrankung von Bedeutung. Die endokrinologischen Besonderheiten in der Schwangerschaft sind ebenfalls thematisiert.

Schilddrüsenfunktionsstörungen

Thyreotoxische Krise

Eine thyreotoxische Krise ist die lebensbedrohliche Komplikation einer vorbestehenden Hyperthyreose. Während die Prävalenz hyperthyreoter Stoffwechsellagen mit 0,5–6 % hoch ist, sind thyreotoxische Krisen seltene Ereignisse mit einer Inzidenz zwischen 0,8 und 1,4/100.000 Einwohner. Auch unter optimaler intensivmedizinischer Therapie liegt die Mortalität der thyreotoxischen Krise weiterhin bei 10–30 % (Dietrich 2012).
Ätiologie und Pathogenese
Eine thyreotoxische Krise entsteht auf dem Boden einer häufig nicht erkannten oder unzureichend behandelten Hyperthyreose. Zu den häufigen Ursachen einer Hyperthyreose zählen die Autoimmunthyreopathie M. Basedow sowie Schilddrüsenautonomien, zumeist in Form autonomer Schilddrüsenadenome („heiße Knoten“). Die Zufuhr großer Jodmengen, insbesondere über jodhaltige Röntgenkontrastmittel oder Amiodaron, kann eine Hyperthyreose auslösen oder verstärken. Da die Jodversorgung vor der Einführung jodierten Speisesalzes in den meisten Gebieten Deutschlands unzureichend war, sind Knotenstrumen mit daraus resultierenden Schilddrüsenautonomien insbesondere bei älteren Menschen sehr häufig.
Der Übergang einer Hyperthyreose in eine thyreotoxische Krise wird in aller Regel durch nichtthyreoidale zusätzliche Stressfaktoren, wie z. B. Infektionen, akute kardiovaskuläre Erkrankungen, metabolische Entgleisungen, Unfälle, Operationen oder auch psychische Stresssituationen ausgelöst (Carroll und Matfin 2010). Die erhöhten Schilddrüsenhormonkonzentrationen führen zu einer vermehrten Expression von β-Rezeptoren, sodass die im Rahmen der oben genannten Auslöser exzessiv vermehrt ausgeschütteten Katecholamine zu den typischen Symptomen der thyreotoxischen Krise, insbesondere tachykarden Herzrhythmusstörungen und zentralnervösen Effekten wie Agitiertheit und Tremor, führen (Dietrich 2012).
Diagnostik
Die Diagnose einer thyreotoxischen Krise wird klinisch gestellt.
Die Höhe der Schilddrüsenhormone ist nicht ursächlich für die Auslösung einer thyreotoxischen Krise und korreliert nicht mit deren Schweregrad. Die Spiegel von TSH und freien Schilddrüsenhormonen bei einer thyreotoxischen Krise unterscheiden sich nicht von denen einer unkompliziert verlaufenden Hyperthyreose.
Erschwerend kann im Rahmen einer die Krise auslösenden schweren Grunderkrankung zusätzlich ein sog. „euthyroid sick syndrome“ (Abschn. 7.1) auftreten, sodass die peripheren Schilddrüsenhormonkonzentrationen selten sogar normwertig sein können.
Leitbefunde bei der thyreotoxischen Krise
Schilddrüsenspezifische Befunde:
  • Vergrößerte, schwirrende Schilddrüse mit duplexsonographisch darstellbarer Hypervaskularisation
  • Evtl. endokrine Orbitopathie bei M. Basedow
Allgemeinbefunde:
  • Warme, gut durchblutete Haut
  • Vermehrte Transpiration
Kardiovaskuläre Befunde:
  • Für die Höhe des Fiebers oft inadäquat ausgeprägte Sinustachykardie mit verkürzter QT-Zeit, Vorhofflimmern
  • Hohe Blutdruckamplitude
  • Zeichen der hyperdynamen Herzinsuffizienz, zumeist mit führender Rechtsherzdekompensation mit oberer Einflussstauung, peripheren Ödemen, Aszites, Hepatomegalie; in höheren Stadien auch Linksherzinsuffizienz mit pulmonaler Stauung bis hin zum Lungenödem
Gastrointestinale Befunde:
  • Gesteigerte Darmmotilität mit Diarrhöen, abdominellen Schmerzen, Erbrechen
  • Unerklärter Ikterus
Zentralvenöse Befunde:
  • Psychomotorische Unruhe, Agitiertheit, in ausgeprägten Fällen auch Somnolenz bis Koma
  • Muskelschwäche
  • Verkürzte ASR-Relaxationszeit
Die Stadieneinteilung der thyreotoxischen Krise nach Herrmann zeigt Tab. 1.
Tab. 1
Die Stadieneinteilung der thyreotoxischen Krise nach Herrmann
Stadium
Klinik
Letalität
Stadium I
Tachykardie > 150/min, Herzrhythmusstörungen, Hyperthermie (> 41 °C ), Adynamie, schwere Durchfälle, Dehydratation, verstärkter Tremor, Unruhe, Agitiertheit, Hyperkinese, evtl. stark erhöhte Schilddrüsenhormone;
in etwa 60 % der Fälle zusätzlich Zeichen einer Myopathie (Schwäche der proximalen Muskulatur und des Schultergürtels oder Bulbärparalyse)
< 10 %
Stadium II
Zusätzlich Bewusstseinsstörungen, Stupor, Somnolenz, psychotische Zeichen, örtliche und zeitliche Desorientierung
–
Stadium III
IIIa: Patient < 50 Jahre
IIIb: Patient > 50 Jahre
Zusätzlich Koma
> 30 %
Insbesondere ältere Patienten können einen atypischen Verlauf mit Apathie, Stupor, Herzinsuffizienz und nur gering ausgeprägten klinischen Hyperthyreosezeichen bieten. Mit dem Burch-Wartofsky-Score (Tab. 2) kann die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer thyreotoxischen Krise unabhängig von der Höhe der Schilddrüsenhormone rein aufgrund klinischer und physikalischer Kriterien quantifiziert werden. In diese Punkteskala gehen Körpertemperatur, zentralnervöse Effekte, hepatogastrointestinale Symptome, kardiovaskuläre Dysfunktion und die Anamnese des Patienten ein. Bei einem Score-Wert von über 25 Punkten ist eine thyreotoxische Krise möglich, sie ist wahrscheinlich, wenn mehr als 45 Punkte erreicht werden.
Tab. 2
Burch-Wartofsky-Score zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer thyreotoxischen Krise
Parameter
Wert
Punkte
Temperatur
< 37,7 °C
5
37,8–38,3 °C
10
38,4–38,8 °C
15
38,9–39,4 °C
20
39,5–39,9 °C
25
≥ 40 °C
30
zentralnervöse Symptomatik
Mild (Agitation)
10
Mäßig (Delirium, Psychose, extreme Lethargie)
20
Schwer (Krampfanfälle, Koma)
30
Hepatogastrointestinale Dysfunktion
Fehlend
0
Mäßig (Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen)
10
Schwer (unerklärter Ikterus)
20
Kardiovaskuläre Dysfunktion 1
(Tachykardie)
90–109/min
5
110–119/min
10
120–129/min
15
130–139/min
20
≥ 140/min
25
Kardiovaskuläre Dysfunktion 2
(Herzinsuffizienz)
Fehlend
0
Mild (Beinödeme)
5
Mäßig (bibasilare Rasselgeräusche)
10
Schwer (Lungenödem)
15
Kardiovaskuläre Dysfunktion 3
(Vorhofflimmern)
Fehlend
0
Vorhanden
10
Suggestive Anamnese
Fehlend
0
Vorhanden
10
Auswertung:
Thyreotoxische Krise möglich bei einem Score-Wert von > 25 Punkten.
Thyreotoxische Krise wahrscheinlich bei einem Score-Wert von > 45 Punkten.
 
Therapie
Patienten mit Verdacht auf eine thyreotoxische Krise müssen intensivmedizinisch überwacht werden. Die schilddrüsenspezifische Therapie mit Hemmung der Hormonfreisetzung und -wirkung unterscheidet sich prinzipiell nicht von der Therapie einer unkomplizierten Hyperthyreose, die Medikamente werden jedoch in höherer Dosierung und kürzeren Abständen verabreicht.
Die effektivste thyreostatische Therapie erfolgt durch intravenöse Gabe von Thiamazol. Propylthiouracil hemmt zusätzlich zu seiner thyreostatischen Wirkung die periphere Konversion von T4 zu biologisch aktivem T3, kann aber nur oral appliziert werden und sollte somit nicht verwendet werden, wenn die gastrointestinale Resorption im Rahmen der Grunderkrankung nicht sicher gewährleistet ist. Zudem weist Propylthiouracil eine größere hepatische Toxizität als Thiamazol auf und sollte heute als Mittel der 2. Wahl angesehen werden.
Alle Thyreostatika wirken kompetitiv zu Jod und müssen daher bei vermuteter oder sicherer Jodkontamination des Patienten hochdosiert eingesetzt werden. Insbesondere hier führt die zeitgleiche Hemmung der Jodaufnahme in die Schilddrüse durch die Gabe von Perchlorat zu einer besseren Wirksamkeit und zu einem schnelleren Erreichen einer Euthyreose. Unter hochdosierten Thyreostatika müssen Blutbild und Leberwerte engmaschig kontrolliert werden. Während der Mechanismus der Agranulozytose für Propycil und Thiamazol gleich ist, unterscheidet er sich bei der Hepatotoxizität: Während Propycil ein hepatitisches Bild (erhöhte AST und ALT) verursacht, kommt es unter Thiamazol zur einer cholestatischen Hepatopathie (γ-GT, AP).
Ein Abfall der Gesamtleukozyten < 1500/μl bzw. Granulozyten < 500/μl zwingt zur Pausierung der Therapie. Die häufig aufgrund der Thyreotoxikose erhöhten Leberwerte (insbesondere ALT und AST) sind in der Regel keine Kontraindikation zur Verwendung von Thyreostatika, unter Therapie fallen die Transaminasen meist sogar ab.
Die meisten Medikamentennebenwirkungen treten zu Beginn der Therapie auf.
Aufgrund der langen Plasmahalbwertszeit von Schilddrüsenhormonen (Dietrich et al. 2008) tritt die Wirkung einer thyreostatischen Therapie erst nach mehreren Tagen ein. Die medikamentöse Blockade der Schilddrüsenhormonwirkung durch die Gabe von β-Blockern ist daher unerlässlich. Insbesondere auch im Rahmen der thyreotoxischen Krise kardial dekompensierte Patienten sollten β-Blocker erhalten, da die adrenerge Stimulation Mitursache der kardialen Dekompensation ist. Der Vorzug ist nichtselektiven β-Blockern, insbesondere Propranolol, zu geben, da diese zusätzlich als Konversionshemmer wirken.
Die periphere Konversion von Schilddrüsenhormon wird auch durch die Gabe von Glukokortikoiden gehemmt. Der Gallensäurebinder Colestyramin unterbricht den enterohepatischen Kreislauf der Schilddrüsenhormone und kann somit deren Halbwertszeit deutlich verringern (Tsai et al. 2005).
Die frühzeitige Thyreoidektomie ist die schnellste Maßnahme zur Senkung der Schilddrüsenhormonsekretion, geht bei einer thyreotoxischen Krise jedoch mit einem deutlich erhöhten Operationsrisiko einher und sollte daher möglichst erst nach weitgehender Stabilisierung des Patienten erfolgen. Die Plasmapherese insbesondere bei Thyreotoxikose bei M. Basedow spielt heute praktisch keine Rolle mehr.
Therapie der thyreotoxischen Krise
Supportive Maßnahmen
  • Intensivmedizinische Überwachung von Kreislauf und Atmung; bei Bewusstseinsstörungen oder respiratorischer Insuffizienz ist die Indikation zur Beatmungstherapie frühzeitig zu stellen
  • Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution
  • Ggf. hochkalorische Ernährung (ca. 3000 kcal/Tag)
  • Kühlung, Fiebersenkung (physikalisch; eine medikamentöse Fiebersenkung kann zu einer vermehrten Freisetzung von Schilddrüsenhormonen aus der Eiweißbindung führen)
  • Ggf. Sedierung (Promethazin oder Benzodiazepine)
  • Thromboembolieprophylaxe, Vollantikoagulation bei Vorhofflimmern
Senkung der freien Schilddrüsenhormonspiegel
  • Thiamazol 3 × 40 mg/Tag i.v. oder
  • (Propylthiouracil 6 × 50 mg/Tag p.o, wenn die gastrointestinale Resorption gewährleistet ist)
  • Colestyramin 3 × 4–8 g/Tag p.o.
  • Ggf. frühzeitige Thyreoidektomie nach Stabilisierung (innerhalb 48 h)
Hemmung der Jodaufnahme in die Schilddrüse
  • Perchlorat 3–5 × 15/Tag p.o.
Hemmung der Schilddrüsenhormonwirkung
  • Propranolol 1– maximal 10 mg/Tag i.v. oder
  • Propranolol 3–4 × 40–80 mg/Tag p.o.
  • Bei Kontraindikation für nichtselektive β-Blocker (z.  B. COPD): Metoprolol 100–400 mg/Tag p.o.
Zusätzliche Hemmung der peripheren Konversion von T4 zu T3
  • Prednisolon 1–2 mg/kg KG, maximal 250 mg/Tag i.v.
oder
Hydrocortison 300 mg i.v., gefolgt von 100 mg alle 8 Stunden

Myxödemkoma

Als Myxödemkoma bezeichnet man die lebensbedrohliche Komplikation einer vorbestehenden Hypothyreose. Die Erkrankung ist sehr selten und tritt überwiegend bei älteren Menschen auf. Das Myxödemkoma führt zu einer Störung zahlreicher Organsysteme und weist selbst unter optimaler intensivmedizinischer Therapie eine Mortalität von 20–25 % auf (Kwaku und Burman 2007).
Ätiologie und Pathogenese
Ein Myxödemkoma entsteht auf dem Boden einer vorbestehenden, nicht oder nicht ausreichend behandelten Hypothyreose. Die Hauptursachen einer Hypothyreose sind die chronische Autoimmunthyreoiditis oder eine vorangegangene Thyreoidektomie oder Radiojodtherapie. Der Übergang einer Hypothyreose in ein Myxödemkoma wird durch verschiedene Faktoren getriggert, zu denen insbesondere Infektionen (v. a. Pneumonien), akute kardiovaskuläre Ereignisse, Unterkühlung, Traumata und auch Narkosen gehören (Savage et al. 2004).
Diagnostik
Die Diagnose eines Myxödemkomas wird allein anhand klinischer Kriterien gestellt.
Die Serumspiegel von TSH und freien Schilddrüsenhormonen bei einem Myxödemkoma unterscheiden sich nicht von denen einer unkompliziert verlaufenden Hypothyreose und sagen nichts über den Schweregrad eines Myxödemkomas aus.
Leitbefunde beim Myxödemkoma
Allgemeinbefunde
  • Trockene, raue, kühle Haut, struppige Haare, aufgedunsenes Gesicht, Makroglossie, raue Stimme
  • Hypothermie < 36 °C
  • Strumektomienarbe?
Pulmonal
Kardiovaskulär
  • Sinusbradykardie, gelegentlich AV-Block
  • Verlängerte QT-Zeit, Erregungsrückbildungsstörungen
  • Vermindertes Schlagvolumen, vermindertes HZV, hämodynamische Instabilität
  • Perikard-, Pleuraerguss
Gastrointestinal
Zentralnervös
  • Depression
  • Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen, Desorientierung, Halluzinationen
  • Lethargie bis Koma
Renal
Typische laborchemische Konstellation einer Hypothyreose ist eine erhöhte TSH-Konzentration bei erniedrigtem fT4-Spiegel. Erschwerend kann im Rahmen der auslösenden schweren Grunderkrankung ein „euthyroid sick syndrome“ (Abschn. 7.1) auftreten, das zu einem inadäquat niedrigen TSH-Spiegel führt. Auch die Gabe von Glukokortikoiden oder Dopamin kann den TSH-Spiegel senken. Zudem kann seltener auch eine sekundäre, hypophysär bedingte Hypothyreose ursächlich sein (Abschn. 3), bei der sich die TSH-Konzentration erniedrigt oder normwertig darstellt.
Zusätzliche typische, wenngleich unspezifische Laborveränderungen beim Myxödemkoma sind eine Hyponatriämie, eine Hypercholesterinämie, erhöhte Werte für CK und LDH, erhöhte Kreatininwerte und gelegentlich Hypoglykämien.
Therapie
Patienten mit Myxödemkoma bedürfen einer intensivmedizinischen Überwachung. Die therapeutischen Maßnahmen bestehen aus Zufuhr von Schilddrüsenhormon (Jonklaas et al. 2014) , supportiven Maßnahmen und Behandlung zusätzlich an der Entstehung des Myxödemkomas beteiligter Erkrankungen, insbesondere also von Infektionen. Die Zufuhr von Schilddrüsenhormon sollte ausschließlich in Form von Levothyroxin (T4) erfolgen. Die Gabe von Trijodthyronin (T3) erhöht das Komplikationsrisiko und kann insbesondere kardiale Arrhythmien auslösen.
Therapie des Myxödemkomas
Zufuhr von Schilddrüsenhormon
  • Initial 400 μg Levothyroxin i.v.
  • Gefolgt von 1,6 μg/kg KG/Tag i.v.
  • Umstellung auf orale Gabe von Levothyroxin in einer Dosis von 1,6 μg/kg KG/Tag, wenn die gastrointestinale Resorption gewährleistet ist
Supportive Maßnahmen
  • Frühzeitige Beatmung bei Hyperkapnie, respiratorischer Azidose und Bewusstseinsstörungen mit Ziel des langsamen Ausgleichs der Hyperkapnie
  • Flüssigkeitssubstitution
  • Bei anhaltender Hypotonie trotz ausreichender Flüssigkeitssubstitution Infusion von 100–300 mg Hydrocortison/Tag über wenige Tage, dann schrittweise Dosisreduktion
  • Katecholamine sind weniger wirksam als Hydrokortison und erhöhen das Risiko kardialer Arrhythmien
  • Langsame passive Erwärmung (warme Decken) bei Hypothermie; aktive Erwärmung (angewärmte Infusionen, Dialyse, ECMO) nur bei Körpertemperaturen < 31 °C und nur langsam
  • Engmaschige Elektrolytkontrolle (insbesondere Natrium und Glukose) und ggf. Ausgleich
  • Behandlung einer auslösenden Erkrankung, insbesondere antibiotische Therapie bei Infektionen
  • Thromboembolieprophylaxe

Addison-Krise

Die primäre Nebennierenrindeninsuffizienz, nach dem Erstbeschreiber auch als M. Addison bezeichnet, ist eine seltene Erkrankung. In entwickelten Ländern werden über 80 % der primären Nebennierenrindeninsuffizienzen autoimmun verursacht. Die primäre Nebennierenrindeninsuffizienz wird mit einer lebenslangen, täglichen Substitution von Gluko- und Mineralokortikoiden behandelt. Seit der Entwicklung synthetischer Steroide hat sich der M. Addison von einer unausweichbar tödlich verlaufenden in eine gut behandelbare chronische Erkrankung gewandelt. Die Addison-Krise – der Zustand einer akuten Unterversorgung mit Cortisol – ist jedoch unverändert ein lebensbedrohlicher Notfall, der unverzüglicher intensivmedizinischer Diagnostik und Therapie bedarf.
Die Häufigkeit des Auftretens einer Addison-Krise bei Patienten mit primärer Nebennierenrindeninsuffizienz liegt bei etwa 8 pro 100 Patientenjahre (Hahner et al. 2015; Meyer et al. 2016).
Ätiologie und Pathogenese
Eine Addison-Krise kann erste Manifestation eines bislang nicht bekannten M. Addison sein. Häufiger tritt sie jedoch aufgrund einer unzureichenden Anpassung der Glukokortikoidsubstitution an einen höheren Bedarf bei interkurrenten Erkrankungen oder sonstigen Ereignissen auf.
Eine Addison-Krise ist Folge eines akuten Hypocortisolismus und tritt bei Patienten mit Nebennierenrindeninsuffizienz dann auf, wenn ein akut erhöhter Glukokortikoidbedarf nicht adäquat substituiert wird.
Hauptrisikofaktoren für das Auftreten einer Addison-Krise bei Patienten mit Nebennierenrindeninsuffizienz sind (in abnehmender Häufigkeit):
  • gastrointestinale Infekte mit Erbrechen und/oder Diarrhöen,
  • Infektionen,
  • chirurgische Eingriffe ohne ausreichende Höherdosierung der Glukokortikoidsubstitution,
  • Unfälle,
  • akute kardiale Ereignisse,
  • allergische Reaktionen,
  • Migräneanfälle,
  • schwere Hypoglykämien bei Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus,
  • Behandlungsfehler bei Patienten mit Malcompliance.
Eine Addison-Krise kann auch als Folge einer akuten Hämorrhagie der Nebennieren („Waterhouse-Friderichsen-Syndrom“) bei Patienten mit fulminanter Sepsis, insbesondere durch Meningokokken, Pneumokokken oder Hämophilus influenzae, entstehen.
Diagnostik
Die Symptome einer akuten Addison-Krise sind häufig unspezifisch. Insbesondere bei Patienten ohne bekannte Nebennierenerkrankung wird eine Addison-Krise daher häufig nicht in die differenzialdiagnostischen Erwägungen einbezogen. Typische laborchemische Befunde können die Verdachtsdiagnose einer Addison-Krise jedoch relativ einfach sichern.
Das Wichtigste in der Diagnostik und Therapie einer Addison-Krise ist, dieses Erkrankungsbild in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einzubeziehen.
Leitsymptome einer Addison-Krise
  • Krankheitsgefühl, Schwäche, Adynamie
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Abdominelle Schmerzen, teilweise mit Zeichen einer peritonealen Reizung
  • Muskuläre Schmerzen oder Krämpfe
  • Exsikkose mit Hypotension bis hin zum Schock
  • Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen, Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma
Typische laborchemische Befunde bei einer Addison-Krise
Therapie
Bei Verdacht auf eine Addison-Krise muss unverzüglich nach Entnahme von Blutproben zur Bestimmung von Cortisol, ACTH und klinischer Chemie mit der Therapie begonnen werden. Die Behandlung darf nicht bis zum Erhalt der entsprechenden Befunde verzögert werden.
Die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen bei Verdacht auf eine Addison-Krise sind die intravenöse Zufuhr von Glukokortikoiden und Flüssigkeit unter engmaschigem Monitoring (Übersicht sowie Bornstein et al. 2016)
Therapie der Addison-Krise
Intravenöse Zufuhr von Glukokortikoiden
  • 100 mg Hydrocortison i.v. als Bolus
  • Gefolgt von 200 mg/24 Stunden als Dauerinfusion oder regelmäßige Gabe eines Bolus von 50–100 mg alle 6 h
  • Wenn Hydrocortison nicht verfügbar ist: 25 mg Prednisolon i.v. als Bolus, gefolgt von regelmäßigen Boli. Cave: Bei Verwendung von Steroiden ohne ausreichende mineralokortikoide Wirkung zusätzliche Applikation von 0,05–0,1 mg Fludrocortison p.o./Tag.
  • Nach Stabilisierung Oralisierung und schrittweise Dosissenkung der Hydrocortisonsubstitution über 1–3 Tage auf eine Erhaltungsdosis von 15–25 mg/Tag in 2–3 Tagesdosen (2/3 morgens, 1/3 6–8 h später). Langsamere Dosissenkung, sofern die auslösende oder komplizierende Erkrankung (z. B. Infekt) noch manifest ist.
  • Hinzunahme von 0,05–0,1 mg Fludrocortison/Tag bei Unterschreitung einer täglichen Hydrocortisondosis von 50 mg (bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz)
Intravenöse Flüssigkeitsgabe
  • Infusion von balancierter Elektrolytlösung oder 5 %iger Glukoselösung in isotonischer Kochsalzlösung mit einer anfänglichen Infusionsrate von 1 l/h
  • Nach Stabilisierung balancierte Elektrolytlösung mit geringerer Infusionsrate über weitere 24–48 h
Supportive Maßnahmen
  • Intensivmedizinische Überwachung mit engmaschigem hämodynamischen Monitoring
  • Engmaschige Elektrolytkontrollen (insbesondere Natrium, Kalium, Glukose) und ggf. Ausgleich
  • Thromboembolieprophylaxe
  • Behandlung interkurrenter, die Krise auslösender Erkrankungen (z. B. antiinfektive Therapie)

Hypophysäres Koma

Als hypophysäres Koma wird die lebensbedrohliche Entgleisung einer Hypophyseninsuffizienz bezeichnet, die zu einer schweren Bewusstseinsstörung führt. Relevant sind dabei die Ausfälle der kortikotropen und thyreotropen Funktion und ggf. auch ein entgleister Diabetes insipidus centralis. Störungen der gonadotropen, somatotropen und laktotropen Funktion der Hypophyse hingegen führen nicht zu lebensbedrohlichen Situationen, können aber differenzialdiagnostisch wichtige Hinweise liefern (Kann 2012).
Ätiologie und Pathogenese
Ursache eines hypophysären Komas ist eine bislang nicht bekannte, oder auch vorbekannte, jedoch nicht adäquat behandelte Hypophyseninsuffizienz. Wie bei einer primären Nebennierenrindeninsuffizienz ist auch bei der sekundären Nebennierenrindeninsuffizienz eine Dosiserhöhung der Hydrokortisonsubstitution in Stresssituationen (Infekte, Unfälle, Operationen) erforderlich. Erfolgt diese Anpassung nicht adäquat oder wird eine vorbestehende Substitution gar ganz abgesetzt, kann ein hypophysäres Koma resultieren.
Mögliche Ursachen einer hypophysären Insuffizienz sind hypophysäre oder hypophysennahe Raumforderungen, eine vorangegangene Hypophysenoperation, eine Hypophysitis (zum Beispiel als unerwünschte Folge einer immunonkologischen Therapie), Traumata im Bereich der Sella oder eine Hypophysenapoplexie. Hypophysenapoplexien entstehen zumeist in vorbestehenden Hypophysenraumforderungen und können selten auch durch dynamische Hypophysentestungen (insbesondere Stimulationstests mit LHRH, CRH und/oder TRH) oder auch durch therapeutische Maßnahmen wie eine dopaminagonistische Therapie ausgelöst werden (Savage et al. 2004).
Diagnostik
Leitsymptom des hypophysären Komas ist eine schwere Bewusstseinsstörung.
Führend sind die Ausfälle der kortikotropen und thyreotropen Funktion, sodass die klinischen Symptome und Befunde weitestgehend denen einer Addison-Krise (Abschn. 2) und/oder eines Myxödemkomas (Abschn. 1.2) entsprechen.
Im Gegensatz zu Patienten mit primärer Nebennierenrindeninsuffizienz, die aufgrund der stimulierten Produktion von Proopiomelanocortin Hyperpigmentierungen von Haut und Schleimhäuten aufweisen, sind Patienten mit Hypophyseninsuffizienz, die dieses Prohormon nicht ausreichend bilden können, oft auffällig blass. Da bei sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System in seiner grundsätzlichen Funktion nicht beeinträchtigt ist, sind zudem Entgleisungen von Serumnatrium und -kalium zumeist weniger stark ausgeprägt oder können auch ganz fehlen. Differenzialdiagnostisch hilfreich können Symptome des sekundären Hypogonadismus, wie spärliche oder fehlende Axillar- und Pubesbehaarung, sein. Aufgrund des akut raumfordernden Aspektes können Hypophysenapoplexien neben den Symptomen der hypophysären Insuffizienz zu Kopfschmerzen, Augenmuskelparesen und insbesondere auch Gesichtsfeldausfällen bis hin zur totalen Erblindung führen (Savage et al. 2004).
Koinzident zum hypophysären Koma kann bei zusätzlich bestehender Insuffizienz der ADH (antidiuretisches Hormon)-Sekretion ein entgleister Diabetes insipidus centralis manifest werden. Dieser äußert sich durch Symptome einer u. U. schwergradigen intravasalen Hypovolämie bis hin zum hypovolämischen Schock sowie durch eine Hypernatriämie und Hyperosmolalität des Serums.
Analog zur Addison-Krise darf bei Verdacht auf ein hypophysäres Koma die Einleitung therapeutischer Maßnahmen nicht durch diagnostische Maßnahmen verzögert werden. Bei bestehendem Verdacht muss daher unverzüglich nach Entnahme entsprechender Blutproben für eine Bestimmung von Cortisol, ACTH, fT4, fT3, TSH, Prolaktin und ggf. LH, FSH, Estradiol (bei Frauen) bzw. Testosteron (bei Männern) sowie IGF-1 mit der Therapie begonnen werden.
Bei vollständigem Ausfall aller hypophysären Achsen finden sich erniedrigte bis nicht messbare Konzentrationen der peripheren Hormone Cortisol, fT4, Estradiol bzw. Testosteron und IGF-1. Die hypophysären Hormone ACTH, TSH, LH und FSH werden erniedrigt oder für die niedrigen peripheren Hormone zumindest inadäquat niedrig gemessen. Prolaktin kann bei einem ursächlichen Prolaktinom erhöht sein, ist bei einem vollständigen Hypophysenausfall ebenfalls erniedrigt bis nicht messbar niedrig.
Bei Verdacht auf eine Hypophysenapoplexie oder -einblutung ist eine Bildgebung der Sella mittels cMRT oder, falls dies nicht verfügbar ist, mittels cCT indiziert.
Therapie
Ursächlich für die Entstehung eines hypophysären Komas sind insbesondere eine entgleiste sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz sowie in geringerem Ausmaße auch eine entgleiste sekundäre Hypothyreose. Die Therapie eines hypophysären Komas entspricht somit prinzipiell der einer Addison-Krise (Abschn. 2) und eines Myxödemkomas (Abschn. 1.2) mit den in der Übersicht genannten relevanten Unterschieden.
Therapeutisches Vorgehen bei hypophysärem Koma
Zusätzlich zu den Maßnahmen bei Addison-Krise (Abschn. 2) und Myxödemkoma (Abschn. 1.2):
  • Erste therapeutische Maßnahme bei Verdacht auf ein hypophysäres Koma muss die Gabe von 100 mg Hydrokortison als Bolus i.v. sein.
  • Die Gabe von Mineralokortikoiden (Fludrocortison) ist bei einer sekundären Nebenniereninsuffizienz auch bei Unterschreitung einer täglichen Hydrocortisondosis von 50 mg nicht indiziert.
  • Die Gabe von Schilddrüsenhormon führt zu einem gesteigerten Glukokortikoidmetabolismus und darf daher erst 12 h nach Verabreichung des 1. Hydrocortisonbolus begonnen werden. Bei Sicherung einer auch thyreotropen Insuffizienz erfolgt die Therapie analog zu der des Myxödemkomas.
  • Ein sekundärer Hypogonadismus sowie ein Wachstumshormonmangel führen nicht zu lebensbedrohlichen Zuständen und müssen in der Akutsituation nicht substituiert werden.
Ein entgleister Diabetes insipidus erfordert die Gabe von Desmopressin (1–4 μg/Tag in 1–2 Tagesdosen i.v. oder s.c.) unter engmaschiger Kontrolle von Flüssigkeitsbilanz, Serumelektrolyten und Serumosmolalität.
Bei schwerwiegenden Visusausfällen oder hochgradigen Gesichtsfeldausfällen als klinische Zeichen eines akut raumfordernden Prozesses der Hypophyse ist eine notfallmäßige neurochirurgische Intervention nach erster Stabilisierung des Patienten zu erwägen (Savage et al. 2004).

Phäochromozytom

Ätiologie und Pathogenese
Phäochromozytome sind seltene, zumeist benigne Tumoren des Nebennierenmarks. Bei extraadrenaler Lokalisation werden sie als Paragangliome bezeichnet. Diese neuroendokrinen Tumoren sezernieren unkontrolliert Katecholamine und führen somit zu einer krisenhaft auftretenden oder auch dauerhaft bestehenden arteriellen Hypertonie. Durch zusätzliche auslösende Faktoren wie Stress, bestimmte Medikamente (v. a. β-Blockertherapie vor Etablierung einer α-Blockertherapie) und insbesondere auch durch intraoperative Manipulationen am Phäochromozytom ohne ausreichende vorherige α-Blockade können Phäochromozytomkrisen auftreten, in deren Rahmen systolische Blutdruckwerte bis über 300 mmHg entstehen können.
Diagnostik
Typische Leitsymptome eines Phäochromozytoms
  • Krisenhaft auftretende oder dauerhafte arterielle Hypertonie
  • Palpitationen
  • Angst
  • Schweißausbrüche
  • Im Anfall typischerweise blasse Hautfarbe aufgrund der katecholaminvermittelten peripheren Vasokonstriktion
  • Hyperglykämien
Nicht selten bestehen bereits Endorganschäden als Folge der ausgeprägten arteriellen Hypertonie wie eine hypertensive Retinopathie, ein Nierenversagen oder eine linksventrikuläre Hypertrophie. Im Rahmen krisenhafter Verläufe können zudem lebensbedrohliche Komplikationen eintreten (Übersicht; Savage et al. 2004).
Komplikationen einer Phäochromozytomkrise
  • Kardiale Dekompensation mit Lungenödem, Tako-Tsubo-Kardiomyopathie
  • Zerebrale Einblutungen, Ischämien
  • Paralytischer Ileus, mesenteriale Ischämie
Der laborchemische Nachweis der erhöhten Katecholaminsekretion erfolgt durch die Bestimmung der Stoffwechselprodukte Metanephrin und Normetanephrin im Plasma, die bei einem Phäochromozytom in der Regel auf mindestens das Doppelte der oberen Norm erhöht sind. Eine Ausnahme können SDHB-Gen-assoziierte Phäochromozytome bilden, bei denen sich gelegentlich erhöhte Plasmakonzentrationen für Methoxytyramin bei normalen Plasmametanephrinen finden. Die Messung der Katecholaminausscheidung im Urin bringt heute keinen Vorteil mehr. Die Lokalisationsdiagnostik erfolgt mittels Ultraschall, MRT oder CT und zusätzlich anhand einer funktionellen Bildgebung (MIBG-Szintigraphie, F-Dopa-PET-CT) (Pacak et al. 2007).
Therapie
Therapie der Wahl ist die laparoskopische Resektion des katecholaminproduzierenden Tumors durch einen endokrin erfahrenen Chirurgen. Da intraoperative Manipulationen am Tumor zur exzessiven Katecholaminausschüttung mit lebensbedrohlichen Blutdruckkrisen führen können, muss präoperativ eine ausreichende Blockierung der α-Rezeptoren mit Phenoxybenzamin oder Urapidil erreicht werden. α-Blocker stellen zudem auch den Hauptpfeiler der Therapie einer Phäochromozytomkrise dar (Übersicht; Habbe et al. 2013; Pacak 2007).
Therapie der Phäochromozytomkrise
  • Intensivmedizinische Überwachung mit kontinuierlicher, invasiver Blutdruckmessung.
  • ZVD-gesteuerte intravenöse Volumengabe.
  • α-Blockade mit Urapidil: Bolus von 12,5–25 mg i.v., gefolgt von 5–40 mg/h i.v. (ggf. Phenoxybenzamin p.o. 3 × 10 bis 3 × 40 mg/Tag).
  • Bei unzureichender Blutdrucksenkung unter Urapidil zuzüglich Kalziumantagonist, z. B. Amlodipin 10–20 mg/Tag p.o.
  • Bei höhergradigen Arrhythmien und/oder volumenrefraktärer Tachykardie Hinzunahme eines – vorzugsweise kardioselektiven – β-Blockers, z. B. Metoprolol 25–50 mg 3–4 ×/Tag p.o.; in Akutfällen auch Metoprolol i.v. fraktioniert bis zu 15 mg.
  • Cave: Beginn einer β-Blockertherapie erst nach Etablierung einer ausreichenden α-Blockade!

Schwere Elektrolytentgleisungen

Entgleisungen des Natriumspiegels

Da der Körper nicht über Sensoren der extrazellulären Natriumkonzentration verfügt, werden lediglich die Serumosmolalität sowie das intravasale Volumen gemessen und gesteuert. Klinisch bedeutet diese enge osmotische Verbindung von Natrium und Wasser, dass Änderungen der Serumnatriumkonzentration den Wasserbestand des Körpers reflektieren. Die Zufuhr von Natrium führt zur Expansion des Extrazellularraums, die wahrgenommene Volumenexpansion führt zu einer einsetzenden Natriurese. Die Zufuhr von Wasser hemmt über einen Abfall der Osmolalität die Freisetzung von antidiuretischem Hormon (ADH), was zu einer Wasserdiurese führt. Kann die ADH-Wirkung nicht adäquat an den Wassergehalt des Körpers angepasst werden, folgt daraus eine Störung des Serumnatriums.

Hyponatriämien

Die Hyponatriämie ist die häufigste Störung des Elektrolythaushaltes bei hospitalisierten und kritisch kranken Patienten, sie tritt bei 15–30 % der Patienten auf. Die Mortalität der Hyponatriämie ist mit bis zu 40 % sehr hoch und eine Hyponatriämie per se ein unabhängiger Prädiktor des Überlebens auf der Intensivstation.
Ätiologie und Pathogenese
Eine Hyponatriämie (Serum-Na < 135 mmol/l) geht normalerweise mit einer erniedrigten Serumosmolalität (< 275 mosmol/kg KG) einher und wird dann als hypotone Hyponatriämie bezeichnet. Davon abzugrenzen sind die Hyponatriämie mit erhöhter (hypertone Hyponatriämie) sowie die Hyponatriämie mit normaler Serumosmolalität (isotone Hyponatriämie).
Die hypotone Hyponatriämie kann auftreten mit erhöhtem (hypervolämische Hyponatriämie), vermindertem (hypovolämische Hyponatriämie) oder nahezu normalem Körperbestand an Wasser (euvolämische Hyponatriämie).
Die Ätiologie des Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) umfasst zahlreiche Erkrankungen als auch Medikamentennebenwirkungen (Übersicht).
Ätiologie des Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)
Die unterschiedlichen Ursachen der einzelnen Formen der Hyponatriämie sind in Abb. 1 zusammengefasst.
Diagnostik
Das klinische Bild der Hyponatriämie beinhaltet z. B. Zephalgien, Lethargie, Desorientierung, Unruhe, Delirium, Erbrechen, Übelkeit, Muskelkrämpfe/-schwäche, verminderte Reflexe, Krämpfe, Koma, Atemstörungen bis hin zur Stammhirnherniation.
Eine sorgfältige Anamnese ist unerlässlich für die Differenzialdiagnose der Hyponatriämie. Die wichtigsten Fragen sind:
  • Besteht eine akute (< 48 h) oder chronische (> 48 h) Hyponatriämie?
  • Ist die Hyponatriämie symptomatisch oder asymptomatisch?
  • Medikamentenanamnese (frühere Steroideinnahme, Diuretika, Antiepileptika, Antipsychotika, Antidepressiva etc.)?
  • Besteht eine akute Erkrankung (Diarrhö, Erbrechen etc.)?
  • Besteht eine chronische Erkrankung (Leberzirrhose, Herzinsuffizienz, chronische Nierenerkrankung)?
  • Besteht eine maligne Erkrankung?
  • Wie ist die Flüssigkeitsaufnahme (Menge, nächtlich?)?
  • Sind endokrine Erkrankungen vorbekannt (Hypothyreose, Nebennierenrindeninsuffizienz, Hypophysenerkrankung, Schädelbestrahlung)?
Auch wird eine Einteilung nach Ausprägung der Hyponatriämie durchgeführt:
  • Natrium > 130 mmol/l: milde Hyponatriämie
  • Natrium 120–130 mmol/l: moderate Hyponatriämie
  • Natrium < 120 mmol/l: schwere Hyponatriämie
Zur differenzialdiagnostischen Einordnung der Hyponatriämie notwendige Parameter
  • Serum- und Urinnatrium sowie Kalium
  • Serum- und Urinosmolalität
  • Serum- und Urinkreatinin
  • Bei Einnahme von Diuretika: Serum- und Urinharnsäure
  • Ergänzend: Serumglukose, Harnstoff, Gesamteiweiß, Triglyzeride, TSH
  • Weitere Diagnostik (optional): Renin, Aldosteron, Cortisol, Transaminasen, NT-proBNP, Urinstatus (Eiweiß, pH-Wert)
Die Messung von ADH ist nicht sinnvoll und nicht indiziert. In der Praxis besteht häufig das Problem, dass die in der Übersicht genannten Parameter, insbesondere Natriumkonzentrationen und Osmolalitäten im Serum und im Urin nicht, wie notwendig, direkt bei Diagnose der Hyponatriämie, sondern häufig erst im Verlauf, unter Therapie und teilweise auch nicht zum gleichen Zeitpunkt gemessen werden. Auch können sich klinische Bilder überlagern: Gehören zum klassischen SIADH keine Ödeme, so findet man diese dennoch häufig aus anderer Ursache bei Intensivpatienten. Dies kann die Beurteilung der Hyponatriämie erheblich erschweren.
Das differenzialdiagnostische Vorgehen bei Hyponatriämie besteht zunächst im Ausschluss hypertoner und isotoner Formen der Hyponatriämie. Ist die hypotone Hyponatriämie durch Messung der Serumosmolalität gesichert (< 275 mosmol/kg KG) besteht der nächste Schritt in der Bestimmung der Urinosmolalität als klinische ADH-Wirkung: Ist diese niedrig, liegt eine physiologische Reaktion des Körpers auf Überladung mit freiem Wasser vor, die nicht selten iatrogener Natur ist. Eine Grenze von < 100 mosmol/kg KG für die Urinosmolalität scheint hierfür der beste Cut-off Wert zu sein. Bei Urinosmolalitäten > 100 mosmol/kg KG hängt das weitere Vorgehen davon ab, ob der Patient Diuretika eingenommen hat. Nur ohne Einnahme von Diuretika ist die Grenze von 30 mmol/l für die Natriumkonzentration im Urin diagnostisch verwertbar. Bei Einnahme von Diuretika hat die Bestimmung der fraktionierten Harnsäureausscheidung Vorteile, da sie von Diuretika nicht beeinflusst wird (Fenske et al. 2008); Cut-off: 12 %; Online-Rechner verfügbar z. B. unter: http://www.scymed.com/en/smnxps/pspdj228.htm).
In unklaren Fällen und V. a. hypovoläme Hyponatriämie kann auch ein intravenöser Belastungstest mit isotoner (für den hyponatriämen Patienten jedoch hypertoner) Kochsalzlösung (2 l NaCl 0,9 % in 24–48 h) hilfreich sein: bei hypovolämen Formen der Hyponatriämie steigt das Serumnatrium an, während es beim SIADH weiter abfallen kann, insbesondere, wenn die Urinosmolalität höher als die der Infusion ist (z. B. Urinosmolalität > 500 mosmol/kg KG).
Hypervoläme Formen der Hyponatriämie z. B. bei Leberzirrhose, Herz- oder Niereninsuffizienz, sind klinisch meist einfacher zu diagnostizieren ebenso wie hypovoläme Hyponatriämien mit extrarenalem Natriumverlust wie z. B. bei Erbrechen, Diarrhöen, akuter Pankreatitis etc. Schwieriger ist die Differenzialdiagnose der hypovolämen Hyponatriämien mit renalem Natriumverlust und deren Abgrenzung von euvolämen Hyponatriämien (z. B. Salzverlustsyndrome von SIADH). Salzverlustnieren finden sich außer bei Diuretikaeinsatz (insbesondere Thiaziden) bei interstitiellen renalen Störungen wie z. B. Analgetikanephropathie oder interstitieller Nephritis. Bei zerebralem Salzverlustsyndrom (CSW- Syndrom) findet sich eine pathogenetisch nicht vollständig aufgeklärte renale Natrium- und in der Folge Wasserexkretion aufgrund zerebraler Erkrankungen.
Die Unterscheidung des CSW-Syndroms vom SIADH kann schwierig sein und in manchen Situationen nicht ganz klar. Die Entitäten unterscheiden sich durch den Volumenstatus (Venendruck, arterieller Druck etc.): SIADH ist charakterisiert durch Volumenexpansion als Folge einer ADH-mediierten renalen Wasserretention. CSWS ist die Folge von renalem Salzverlust, wahrscheinlich als Folge einer erhöhten Freisetzung von „brain natriuretic peptide“ (BNP) und „atrial natriuretic peptide“ (ANP). Die Unterscheidung ist praktisch wichtig, denn die Therapie ist unterschiedlich: Salz- und Wasserersatz beim CSWS und Flüssigkeitsrestriktion beim SIADH.
Bei renal-tubulären Azidosen (RTA) ist die distale tubuläre Exkretion von H +-Ionen (RTA Typ I) oder die proximal-tubuläre Rückresorption für Bicarbonat aufgrund eines Carboanhydratasemangels gestört (RTA Typ II). Typisch für die RTA sind metabolische Azidosen bei gleichzeitig unzureichend angesäuertem Urin (pH > 6). Bei Vorliegen einer Nebennierenrindeninsuffizienz bestehen neben einer Hyponatriämie meist weitere klinische Symptome (Abschn. 2).
Erst nach Ausschluss der oben genannten Formen der Hyponatriämie kann die Diagnose eines Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) gestellt werden.
Das differenzialdiagnostische Vorgehen bei Hyponatriämie ist in Abb. 2 zusammengefasst.
Therapie
Die Behandlung der Hyponatriämie besteht zunächst in der Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung bzw. Modifikation der medikamentösen Therapie (z. B. Diuretika). Zusätzlich wird ein vorsichtiger Ausgleich der Hyponatriämie angestrebt, wobei insbesondere bei chronischer Hyponatriämie > 48 h besondere Vorsicht geboten ist.
Serumnatriumkonzentration
Um das gefürchtete osmotische Demyelinisierungssyndrom (ODS), was die zentrale pontine Myelinolyse (ZPM) sowie die extrapontine Myelinolyse (EPM) umfaßt, zu verhindern, muss die Obergrenze eines Natriumanstiegs bei chronischer Hyponatriämie streng eingehalten werden: Ein Anstieg des Serumnatriums von 0,5 bis maximal 1 mmol/h, maximal 10 mmol in den ersten 24 h sowie maximal 18 mmol/l in den ersten 48 h der Therapie verringert das Risiko der meist irreversiblen osmotischen Demyelinisierung. Patienten mit schwerer Malnutrition, Alkoholismus und fortgeschrittener Lebererkrankung scheinen besonders anfällig für ein ODS zu sein.
Auch sollte insbesondere bei schwerer Hyponatriämie und dann im Verlauf asymptomatischen Patienten zunächst eine Serumnatriumkonzentration nicht höher als 125 bis 130 mmol/l angestrebt werden.
Grundsätzlich sind bei hypovolämer Hyponatriämie die Gabe isotoner Kochsalzlösung 0,9 %, bei euvolämer Hyponatriämie eine Flüssigkeits- (genauer: Wasser-)restriktion sowie bei hypervolämer Hyponatriämie eine Natrium- und Flüssigkeitsrestriktion möglich.
Therapeutisches Vorgehen bei Hyponatriämie
Hypovoläme Formen der Hyponatriämie sprechen sehr gut auf die Gabe von isotoner (für den Patienten jedoch hypertoner!) Kochsalzlösung 0,9 % an.
Hypertone (z. B. 100–150 ml, 3 %) Kochsalzlösungen sollten nur bei Notwendigkeit einer akuten Korrektur einer schwer symptomatischen (akut oder chronisch) Hyponatriämie erwogen und nur von in der Behandlung der Hyponatriämie Erfahrenen angewandt werden, da die Gefahr der zu schnellen Natriumkorrektur erheblich ist. Nach Beginn der Therapie ist eine Kontrolle der Natriumkonzentration nach 20 min, 60 min und im Anschluss alle 4 h notwendig.
Bei eu- und hypervolämen Formen der Hyponatriämie kann neben einer Trinkmengenbegrenzung die Gabe eines Schleifendiuretikums (z. B. Furosemid 20–40 mg i.v.) erwogen werden, wodurch anteilig mehr freies Wasser als Natrium renal ausgeschieden wird; Thiazide hingegen müssen abgesetzt werden.
Der orale ADH-Antagonist Tolvaptan ist seit September 2009 in Europa zugelassen. Dabei handelt es sich um einen selektiven Vasopressin-V2-Rezeptorantagonisten, der den Effekt von ADH blockiert. Dies führt zu einer vermehrten renalen Ausscheidung von freiem Wasser, wodurch die Serumnatriumkonzentration ansteigt. In Deutschland ist Tolvaptan nur zur Therapie der Hyponatriämie bei SIADH zugelassen. Obwohl auch wirksam bei anderen Formen der Hyponatriämie, z. B. bei Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose, konnte in diesen Kollektiven kein überzeugender klinischer Nutzen im Sinne harter Endpunkte für Tolvaptan nachgewiesen werden. Insbesondere gefährlich ist der Einsatz von Tolvaptan bei hypovolämen Formen der Hyponatriämie, da hier ein Volumenmangelschock droht.
Nach oraler Gabe der Anfangsdosis von 15 mg/Tag steigt die Serumnatriumkonzentration in den ersten 6 h meist bereits um 3–6 mmol/l an, weshalb engmaschige Serumnatriumkontrollen notwendig sind. Die Dosis kann je nach klinischer Wirkung auf maximal 60 mg/Tag gesteigert werden. Eine gleichzeitige Trinkmengenrestriktion ist nicht notwendig. Bei zu raschem Anstieg des Serumnatriums muss die Therapie mit Tolvaptan unterbrochen werden. Bis zur leichten Einschränkung der Nierenfunktion ist keine Anpassung der Dosis erforderlich, bei schwererer Einschränkung wird die Anwendung nicht empfohlen (erhöhte Kreatininwerte sprechen per se ohnehin eher gegen das Vorliegen eines SIADH), bei Anurie ist die Anwendung kontraindiziert. Bei leicht eingeschränkter Leberfunktion (Child-Pugh Klassen A und B) ist keine Dosisanpassung erforderlich, bei stark eingeschränkter Leberfunktion (Child-Pugh Klasse C) ist besondere Vorsicht geboten mit engmaschiger Überwachung des Patienten.
Die Dauer der Anwendung ist meist passager und sollte 30 Tage nicht überschreiten, gelegentlich ist sie jedoch, wie z. B. beim kleinzelligen Bronchialkarzinom mit SIADH, auch dauerhaft indiziert.

Hypernatriämie

Die Hypernatriämie ist eine häufige Elektrolytstörung bei Intensivpatienten. Sie führt zu Störungen zahlreicher physiologischer Funktionen und ist wie die Hyponatriämie mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.
Ätiologie und Pathogenese
Eine Hypernatriämie entsteht durch eine vermehrte Zufuhr von Natrium und/oder Verlust an freiem Wasser. Immer kommt es zu einer Hyperosmolalität des Serums, die bei Gesunden ein Durstgefühl hervorruft. Da viele Intensivpatienten eine Analgosedierung erhalten oder primär eine Bewusstseinsstörung aufweisen, fehlt dieser physiologische Regulator der Wasseraufnahme und muss durch ärztliche Maßnahmen ersetzt werden (Übersicht und Tab. 3).
Tab. 3
Natriumgehalt ausgewählter Infusionslösungen und Medikamente. (Adaptiert nach Lindner und Funk 2013)
Name der i.v. Lösung/Medikament
Natriumgehalt
 
Gramm pro Liter (g/l)
mmol pro Liter (mmol/l)
Isotone NaCl 0,9 %
3,5
154
Ringer-Laktat
3
130
Ringer-Lsg.
3,4
147
Natrium-Bikarbonat 8,4 %
23
1000
NaCl 3 %
11,8
513
 
Gramm pro Gramm (g/g)
mmol pro Gramm (mmol/g)
Fosfomycin
0,33
14,5
Ampicillin
0,07
3
Amoxicillin/Clavulansäure
0,06
2,8
Piperacillin
0,04
2
Ceftriaxon
0,08
3,6
Cefazolin
0,05
2
Ceftazidim
0,05
2
Ciprofloxacin
1,8
78
Fluconazol
1,7
75
Voriconazol
1,1
48
Foscarnet
0,23
10
Die häufigsten Ursachen der Hypernatriämie auf der Intensivstation
Diagnostik
Das klinische Bild der Hypernatriämie ist unspezifisch und besteht in Zeichen der Exsikkose. Ab einem Serumnatrium >155 mmol/l treten neurologische Symptome wie Lethargie, Schwäche, Krampfanfälle und Koma auf.
Neben Messung der Serumnatriumkonzentration ist wie bei der Hyponatriämie eine subtile Anamnese inkl. Medikamente und körperliche Untersuchung (Hypovolämie, Euvolämie, Hypervolämie) unerlässlich. Die Diagnose wird ergänzt durch Messung der Osmolalität in Serum und Urin sowie der Natriumkonzentration im Urin.
Therapie
Die Therapie der Hypernatriämie richtet sich nach der auslösenden Ursache, die beseitigt werden sollte.
Chronische (> 48 h) Hypernatriämien sollten langsam (Cave: Hirnödem), akute können auch rascher ausgeglichen werden.
Wenn möglich, ist bei einer iatrogen induzierten Hypernatriämie eine Modifikation der Medikamente vorzunehmen. Hypovolämie Hypernatriämien werden durch die Gabe balancierter Elektrolytlösung bzw. Glukose 5 %-Lösung, euvoläme Hypernatriämien durch Glukose 5 %-Lösung ± Schleifendiuretika und hypervoläme Hypernatriämien durch Glukose 5 %-Lösung + Schleifendiuretika behandelt (Abb. 3).

Hyperkalzämie

Die Hyperkalzämie ist definiert als ein Gesamtkalzium im Serum > 2,7 mmol/l. Dabei ist die Eiweißbindung des Kalziums zu beachten und sowohl bei Hypoproteinämien als auch (seltenen) Hyperproteinämien der gemessene Wert entsprechend zu korrigieren (albumin- oder gesamteiweißkorrigiertes Kalzium). Zuverlässiger und auf der Intensivstation in der Regel verfügbar ist das ionisierte Kalzium: ab Werten > 1,4 mmol/l besteht eine Hyperkalzämie.
Ätiologie und Pathogenese
Ursachen einer Hyperkalzämie
  • Vermehrte Kalziummobilisierung aus dem Knochen: Hyperparathyreoidismus, paraneoplastische PTH-Bildung, Knochenmetastasen, Plasmozytom, Inaktivitätshyperkalzämie (häufig auf Intensivstation !), Hyperthyreose
  • Vermehrte intestinale Absorption: Hyperparathyreoidismus, Vitamin-D-Überdosierung, Nebennierenrindeninsuffzienz
  • Vermehrte Zufuhr: kalziumhaltige Ionenaustauscher, alimentäre Kalziumzufuhr, Infusionslösungen
  • Vermehrte 1–25-Hydroxylaseaktivität, z. B. bei Sarkoidose in Makrophagen, jedoch auch allen anderen granulomatösen Erkrankungen
  • Verminderte renale Exkretion, z. B. Thiaziddiuretika
Diagnostik
Klinisch stehen bei der Hyperkalzämie neuromuskuläre Symptome im Vordergrund wie Verwirrtheit und Bewusstseinsstörungen, zudem finden sich häufig eine Polyurie und Polydipsie durch eine tubuläre Nierenschädigung. Die Diagnose erfolgt durch das klinische Bild sowie eine Kalziummessung im Serum.
Weitere notwendige Laboruntersuchungen zur Differenzierung beinhalten:
  • Gesamteiweiß/Albumin,
  • Phosphat im Serum (Hypophosphatämie?),
  • Parathormon (adäquat supprimiertes oder inadäquat erhöhtes PTH bei primärem Hyperparathyreoidismus?),
  • Vitamin D (Vitamin D-Intoxikation?),
  • TSH (Hyperthyreose?),
  • ggf. sinnvoll können sein ACTH und Cortisol, Synacthentest (Nebennierenrindeninsuffizienz?), Parathormon-related Protein (PTHrP; Paraneoplasie?), ACE im Serum und löslicher IL-2-Rezeptor (sIL-2R; Sarkoidose?) sowie eine Kalziumausscheidung im Urin (inadäquat niedrig z. B. bei der familiären hypokalziurischen Hyperkalzämie),
  • empfehlenswert ist auch ein EKG (QTc-Zeitverkürzung).
Von einer hyperkalzämischen Krise spricht man ab einem Gesamtserumkalzium von > 3,5 mmol/l und klinischen Symptomen wie Polyurie, Erbrechen, Exsikkose mit Fieber, Psychosen und schließlich Koma.
Therapie
Die Therapie der Hyperkalzämie richtet sich nach der Ursache sowie der Schwere der klinischen Symptome. Bei lang bestehender Hyperkalzämie (z. B. beim primären Hyperparathyreoidismus) können Kalziumwerte auch > 3,5 mmol/l oligo- bis asymptomatisch sein. Ein absoluter Notfall besteht jedoch bei der hyperkalziämischen Krise.
Im Vordergrund steht zunächst die Rehydrierung mit kalziumfreier isotoner Elektrolytlösung und Gabe eines kalziuretischen Schleifendiuretikums (Furosemid 40–80 mg alle 4 h; Torasemid). Besteht eine hyperkalziäme Krise und ist eine renale Kalziumelimination in einem angemessenen Zeitrahmen nicht möglich (z. B. im Rahmen eines Nierenversagens), besteht die Indikation zur notfallmäßigen Hämodialyse.
Bisphosphonate (z.  B. Zoledronsäure 4 mg i.v.) sind bei allen Formen der Hyperkalzämie wirksam, der Wirkungseintritt dauert jedoch mehrere Tage. Ist eine raschere Kalziumsenkung notwendig und keine Hämodialyse indiziert, kann passager Calcitonin (100 IE, maximal 400 IE s.c. alle 6–8 h) eingesetzt werden. Calcitonin weißt jedoch eine ausgeprägte Tachyphylaxie mit einem raschen Wirkungsverlust auf.
Prednisolon (60–100 mg i.v.) ist insbesondere wirksam bei Hyperkalzämien aufgrund eines Plasmozytoms oder von Knochenmetastasen, bei primärem Hyperparathyreoidismus ist es wenig wirksam und der Einsatz nicht gerechtfertigt. Hier kann stattdessen der Kalziumsensitizer Cinacalcet (Beginn mit 30 mg 1–2 ×/Tag, Maximaldosis 180 mg/Tag) gegeben werden, falls eine zeitnahe Operation nicht möglich oder nicht indiziert ist oder die Operabilität des Patienten verbessert werden soll.

Hypokalzämie

Die Hypokalzämie ist definiert als ein Gesamtkalzium im Serum < 2,2 mmol/l. Dabei ist die Eiweißbindung des Kalziums zu beachten und bei Hypoproteinämie der gemessene Wert entsprechend zu korrigieren (albumin- oder gesamteiweißkorrigiertes Ca). Zuverlässiger und auf der Intensivstation in der Regel verfügbar ist das ionisierte Kalzium: Ab Werten < 1,1 mmol/l besteht eine Hypokalzämie. Störungen des Kalziumstoffwechsels müssen immer in Zusammenschau weiterer Laborparameter (unten) interpretiert werden.
Ätiologie und Pathogenese
Ursachen einer Hypokalzämie
  • Verminderung des ionisierten Ca durch Alkalosen, z. B. Hyperventilation
  • Vermehrte renale Exkretion (Schleifendiuretika, renal-tubuläre Azidose)
  • Verminderte intestinale Resorption, Malabsorption, Vitamin-D-Mangel, Hypoparathyreoidismus
  • Medikamente: Bisphosphonate, „calcimimetics“
  • Chelatbildung (Massentransfusion)
  • Parathormonresistenz (Pseudohypoparathyreoidismus; PTH stark erhöht bei Hypokalzämie; Kalzium- und Vitamin-D-Mangel sowie Eiweißstörungen müssen jedoch zuvor ausgeschlossen sein)
Diagnostik
Klinisch stehen bei der Hypokalzämie neuromuskuläre sowie kardiale Symptome im Vordergrund: Parästhesien, Karpopedalspasmen, Krampi, Laryngospasmen, Krampfanfälle, Verwirrtheit, Delirium und Psychosen, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen. Die Diagnose erfolgt durch das klinische Bild sowie eine Ca-Messung im Serum.
Weitere notwendige Laboruntersuchungen zur Differenzierung beinhalten:
Therapie
Die Therapie der Hypokalzämie richtet sich nach der auslösenden Ursache. Bei Alkalosen durch Hyperventilation ist diese zu beheben (z. B. beim Hyperventilationssyndrom durch Sedativa, ggf. CO2-Rückatmung, bei beatmeten Patienten durch Änderung der Ventilationsparameter). Bei der akuten symptomatischen Hypokalzämie können 10–40 ml Kalziumgluconat 10 % über 10–15 min infundiert werden (Cave: Patienten unter Therapie mit Digoxin oder Digitoxin!). Vor der intravenösen Gabe von Kalzium muss jedoch – nicht zuletzt wegen des Kalzium-Phosphatproduktes – immer eine schwere Hyperphosphatämie ausgeschlossen sein.
Relevant sind die in der Intensivmedizin häufig anzutreffenden Hyperphosphatämien, z. B. bei Nierenversagen. Um das Kalzium-Phosphat-Produkt und damit die Löslichkeit nicht zu überschreiten, muss bei Hyperphosphatämie zunächst eine Phosphatsenkung, z. B. durch entsprechende Phosphatbinder, durchgeführt werden. Gleichzeitig kann eine Therapie mit aktiven Vitamin-D-Metaboliten (1–25-Hydroxyvitamin D; 0,25–2 μg/Tag) eingeleitet werden, das auch für die intravenöse Gabe verfügbar ist.
Nicht selten findet man einen meist postoperativen Hypoparathyreoidismus, z. B. nach Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenoperationen. Neben einer oralen (bis 2 g/Tag) oder passageren intravenösen Gabe von Kalzium besteht die Therapie in der Gabe von 1–25-Hydroxyvitamin D. Eine zusätzliche Gabe von Magnesium kann sinnvoll sein. In schweren Fällen des Hypoparathyreoidismus ist eine zugelassene Therapie mit Parathormon verfügbar, die meist in einer Dosis von 50 μg 1 mal/Tag s.c. in den Oberschenkel begonnen und nach Serumkalziumwerten angepassst wird.
Eine Sonderform ist das sog. Hungry-bone-Syndrom mit schwersten Hypokalzämien nach Resektion eines Nebenschilddrüsenadenoms bei primärem Hyperparathyreoidismus. Es tritt insbesondere bei präoperativ bestehendem Vitamin-D-Mangel und sekundärer Osteoporose auf. Die Therapie besteht in der – teils hochdosierten – Gabe von 1–25-Hydroxyvitamin D. Alleinige Kalziumgaben sind ebenso wenig wirksam wie die alleinige Gabe von 25-Hydroxyvitamin D, das aufgrund des PTH-Mangels nicht in die aktive Form metabolisiert werden kann.
Bei alimentären Mangelzuständen und Malabsorption erfolgt eine orale Gabe von Kalzium, z. B. 1–2 g Tag. Höhere Dosen sind nicht sinnvoll, sie führen zur Ausfällung im Darm mit konsekutiven Diarrhöen.

Endokrine Erkrankungen in der Schwangerschaft

Schilddrüsenfunktionsstörungen in der Schwangerschaft

Die schwangerschaftsspezifischen Referenzbereiche für TSH und peripheren Schilddrüsenhormone weichen deutlich von denen nicht schwangerer Frauen ab und variieren zudem von Trimenon zu Trimenon. Das Schwangerschaftshormon β-HCG weist Homologien zu TSH auf und kann den TSH-Rezeptor stimulieren. Dies führt zu einem physiologischen Abfall des TSH-Spiegels insbesondere im 1. Trimenon. Gelegentlich finden sich auch erhöhte Konzentrationen der freien Schilddrüsenhormone, insbesondere bei Vorliegen einer Hyperemesis gravidarum. Diese sog. Gestationshyperthyreose ist in der Regel nicht behandlungsbedürftig und remittiert mit Absinken der β-HCG-Konzentrationen nach der 18. Schwangerschaftswoche.
Ursache einer manifesten Hyperthyreose während der Schwangerschaft, und von der Gestationshyperthyreose abzugrenzen, ist zumeist ein M. Basedow, seltener eine disseminierte oder fokale Schilddrüsenautonomie. Die Bestimmung der TSH-Rezeptorantikörper (TRAK) sowie eine qualifizierte Sonographie der Schilddrüse sind daher unerlässlich.
Eine manifeste Hyperthyreose kann zu erheblichen maternalen und/oder fetalen Komplikationen wie Aborten, erhöhter Missbildungsrate, Frühgeburtlichkeit und erniedrigtem Geburtsgewicht führen und erfordert daher eine rasche Therapie. Aufgrund eines etwas höheren Missbildungsrisikos von Thiamazol wird in der Frühschwangerschaft weiterhin bevorzugt Propylthiouracil als Thyreostatikum verabreicht. Da dessen maternales Nebenwirkungsprofil aber gegenüber Thiamazol ungünstiger ist (insbesondere hepatotoxische Wirkungen), sollte die Therapie nach Abschluss der Organogenese am Ende des 1. Trimenon auf Thiamazol umgestellt werden.
Latent hyperthyreote Stoffwechsellagen können toleriert werden, das Auftreten einer Hypothyreose unter thyreostatischer Therapie muss aufgrund der erheblichen negativen Auswirkungen auf den Fetus strikt vermieden werden.
Ziel einer thyreostatischen Therapie in der Schwangerschaft sind daher periphere Schilddrüsenhormonkonzentrationen insb. des fT4 im oberen Referenzbereich, keinesfalls eine Normalisierung der – meist langanhaltend – supprimierten TSH-Konzentrationen. Auch darf keine Kombination von Thyreostatika mit L-Thyroxin stattfinden, da dies eine fetale Hypothyreose verstärkt.
Zur symptomatischen Therapie ist die Gabe von β-Blockern möglich. Die einen M. Basedow auslösenden TSH-Rezeptorantikörper sind plazentagängig und können daher auch beim Fetus bzw. beim Neugeborenen zur Ausbildung einer Struma sowie zu Schilddrüsenfunktionsstörungen führen. Zudem sind auch sämtliche zur Verfügung stehenden Thyreostatika plazentagängig. Während der Schwangerschaft und in der Neugeborenenperiode sind daher regelmäßige Kontrollen des Kindes auf Zeichen einer Schilddrüsenstoffwechselstörung indiziert, insb. wenn die TRAK-Konzentration bei der Mutter > 3x oberer Referenzwert beträgt.
Hypothyreosen in der Schwangerschaft bergen ebenfalls erhebliche maternale und fetale Risiken. Sie führen zu einer Erhöhung der Abortrate und steigern das Präeklampsierisiko. Eine ausreichende Substitution mit Schilddrüsenhormon unter regelmäßiger Kontrolle ist daher in der Schwangerschaft essenziell. Der Substitutionsbedarf steigt bereits in der Frühschwangerschaft, eine vorbestehende Levothyroxin-Substitution sollte daher mit Eintritt einer Schwangerschaft um 25–30 % gesteigert werden (Harbeck et al. 2012).

Nebenniereninsuffizienz in der Schwangerschaft

Bei Patientinnen mit M. Addison ist eine Substitution mit Gluko- und Mineralokortikoiden selbstverständlich auch während einer Schwangerschaft lebensnotwendig. Während der Substitutionsbedarf an Hydrocortison meist erst im 3. Trimenon etwas steigt, ist eine Erhöhung der Fludrokortisondosis aufgrund der antagonistischen Wirkung von Progesteron häufig schon in einem frühen Stadium der Schwangerschaft notwendig.
Die Diagnostik einer drohenden Addison-Krise kann insbesondere in der Frühschwangerschaft durch die Ähnlichkeit der Symptome einer frühen Schwangerschaft mit denen eines Hypocortisolismus – Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Beschwerden – deutlich erschwert werden. Bei Auftreten einer Addison-Krise wird diese analog zu der Therapie nicht schwangerer Patienten behandelt (Abschn. 2).
Während der Entbindung besteht ein deutlich höherer Hydrocortisonbedarf. Mit Beginn der Wehentätigkeit sollte daher ein Bolus von 100 mg Hydrocortison i.v. gegeben werden, dem je nach Entbindungsdauer weitere Bolusgaben nach jeweils 6–8 h folgen sollten. Anschließend sollte bei einer unkomplizierten Entbindung die übliche orale Hydrokortisondosis noch für 24–48 h in doppelter Dosierung gegeben und schließlich auf die übliche Erhaltungsdosis reduziert werden (Husebye et al. 2014).

Hypophysäre Störungen in der Schwangerschaft

Bei einer vorbestehenden Hypophyseninsuffizienz mit sekundärem Hypogonadismus tritt eine Schwangerschaft in aller Regel nur nach einer medikamentösen Stimulation und Ovulationsauslösung ein. Eine Substitution mit Hydrokortison und Levothyroxin muss während der gesamten Schwangerschaft in adaptierter Dosierung fortgeführt werden (Abschn. 6.1 und 6.2).
Schwangerschaft und Geburt können auch Auslöser einer Hypophyseninsuffizienz sein. Die seltene, autoimmun bedingte lymphozytäre Hypophysitis tritt in etwa der Hälfte der Fälle während einer späten Schwangerschaft auf und führt zu Symptomen eines Panhypopituitarismus, selten mit der Komplikation eines hypophysären Komas. Gelegentlich tritt ein Diabetes insipidus centralis hinzu. Die Erkrankung kann zu einer erheblichen Schwellung der Hypophyse und konsekutiv zu einer Chiasmakompression, gelegentlich sogar zu Hirndrucksymptomen führen. Bei schweren Verläufen mit erheblichem raumfordernden Effekt ist auch in der Schwangerschaft u. U. eine immunsuppressive Therapie mit hochdosierten Glukokortikoiden notwendig oder selten sogar eine transsphenoidale Resektion (Harbeck et al. 2012).
Als Sheehan-Syndrom bezeichnet man die Sonderform einer ischämischen Hypophysennekrose als Folge größerer Blutverluste peripartal, die häufig zunächst durch eine primäre Agalaktie, also fehlende Milchbildung, auffällt.
Die Behandlung der hypophysären Ausfälle sowie die eines hypophysären Komas erfolgt wie in Abschn. 3 beschrieben. Während einer Schwangerschaft ist eine Substitution von Geschlechtshormonen und Wachstumshormon nicht notwendig und nicht indiziert.

Phäochromozytom in der Schwangerschaft

Phäochromozytome in der Schwangerschaft sind selten. Plasmakatecholamine sind nur zu geringem Anteil plazentagängig, der Katecholamingehalt des Nabelschnurblutes beträgt < 10 % der mütterlichen Werte.
Das Kardinalsymptom der Phäochromozytome, nämlich eine dauerhafte oder intermittierende arterielle Hypertonie, findet sich jedoch mit 6–8 % relativ häufig während der Schwangerschaft und verursacht eine relevante fetale und maternale Morbidität und Mortalität. Aufgrund der besonderen Therapiestrategie ist eine Erkennung von Phäochromozytomen in der Schwangerschaft als seltene Ursache einer Hypertonie von besonderer Bedeutung.
Ätiologie und Pathogenese
Ätiologie und Pathogenese von Phäochromozytomen unterscheiden sich nicht von den Phäochromozytomen außerhalb der Schwangerschaft (Abschn. 4). Sie kommen sowohl sporadisch als auch im Rahmen genetischer Syndrome vor (MEN 2, VHL, NF-1, SDHx-Mutationen).
Diagnostik
Da die arterielle Hypertonie während der Schwangerschaft kein seltenes Symptom ist, ist es von besonderer Bedeutung, die spezielle klinische Erscheinungsform der phäochromozytomassoziierten Hypertonie in Abgrenzung zu anderen Formen zu kennen. Häufigste Ursache der Hypertonie in der Schwangerschaft ist mit einer Inzidenz von 25 % die Gestationshypertonie, gefolgt von der Präeklampsie mit 5–7 %. Im Gegensatz zur phäochromozytomassoziierten Hypertonie tritt bei diesen Formen die Hypertension jedoch meist nicht anfallsartig, sondern dauerhaft auf. Auch findet man nicht wie bei Phäochromozytomen eine paradoxe orthostatische Hypotonie. Die für die Präeklampsie typischen Ödeme sowie die Proteinurie treten hingegen nicht bei phäochromozytomassoziierter Hypertonie auf. Insbesondere unterscheiden sich diese Formen der Hypertonie durch ihren Zeitpunkt der Manifestation: Während die Gestationshypertonie und Präeklampsie nach der 20. Schwangerschaftswoche auftreten, manifestiert sich das Phäochromozytom unabhängig von der Gestationsphase, meist bereits im 1. Trimenon.
Kardiovaskuläre Komplikationen der Phäochromozytome in der Schwangerschaft reichen von Blutdruckkrisen mit synkopalen Zuständen, Lungenödemen, Arrhythmien bis hin zur Tako-Tsubo- und postpartalen Kardiomyopathie.
Laborchemisch lässt sich ein Phäochromozytom auch in der Schwangerschaft über die Messung der Plasmametanephrine diagnostizieren, die meist deutlich (> 2 × ULN) erhöht sind. Die Lokalisationsdiagnostik der meist mehrere Zentimeter großen Tumoren erfolgt ausschließlich mittels Sonographie, die eine hohe Sensitivität hat, und mittels MRT. CT sowie Szintigraphien oder PET-Untersuchungen verbieten sich.
Therapie
Die Therapie des Phäochromozytoms in der Schwangerschaft unterscheidet sich nicht von der bei nicht schwangeren Patienten und besteht in der Resektion (Abschn. 4). Lediglich der Zeitpunkt der Operation muss besonders bedacht werden. Empfohlen wird eine laparoskopische Resektion im 2. Trimenon, insbesondere vor der 24. Schwangerschaftswoche. Danach wird u. a. aufgrund der anatomischen Gegebenheiten eine konservative Therapie bis zur Entbindung empfohlen.
Gegebenenfalls kann der Tumor im Rahmen einer Sectio cesarea reseziert werden. Ob der Schwangeren grundsätzlich eine Sectio oder eine Spontangeburt empfohlen werden soll, ist bislang nicht abschließend gesichert (Lenders et al. 2019).

Abweichungen endokriner Parameter beim Intensivpatienten

„Euthyroid sick syndrome“

Schwere Erkrankungen und katabole Zustände führen zu typischen Veränderungen der Schilddrüsenhormonwerte, ohne dass eine Schilddrüsenerkrankung zugrunde liegt. Bereits früh im Verlauf schwerer Erkrankungen fallen die fT3-Konzentrationen ab, weshalb dieser Befund früher als „Low-T3-Syndrom“ bezeichnet wurde. Je nach Schwere der Erkrankung fallen im Verlauf dann auch die Werte für TSH und fT4 (Peeters et al. 2005). Die laborchemische Konstellation eines ausgeprägten „euthyroid sick syndrome“ gleicht demnach der einer sekundären Hypothyreose. Patienten mit „euthyroid sick syndrome“ weisen jedoch keine klinischen Zeichen einer Schilddrüsenstoffwechselstörung, insbesondere vor dem akuten Krankheitsbeginn, auf.
Bislang ist nicht abschließend gesichert, ob die Absenkung der Schilddrüsenhormone einen sinnvollen Adaptationsmechanismus des Körpers zum Schutz vor Hyperkatabolismus oder aber eine Maladaptation darstellt, die potenziell zur Verschlechterung der Erkrankung führt. Nach derzeitiger Studienlage bietet eine Behandlung mit Schilddrüsenhormon jedoch keinen Vorteil für die Patienten und kann sogar mit einem erhöhten Risiko einhergehen (Fliers et al. 2015)
Das „euthyroid sick syndrome“ mit erniedrigten Werten für fT3, ggf. auch fT4 und TSH, ist am ehesten als Adaptationsmechanismus des Körpers an eine schwere Erkrankung zu verstehen. Betroffene Patienten sind klinisch euthyreot. Eine Substitution mit Schilddrüsenhormon ist nicht indiziert.
Die Veränderung der Schilddrüsenhormonwerte im Rahmen eines „euthyroid sick syndrome“ kann die Diagnostik tatsächlich vorhandener Schilddrüsenstoffwechselstörungen erschweren (Abschn. 1).

Relative Nebenniereninsuffizienz

Akute, schwerste Erkrankungen können zu einer Beeinträchtigung der physiologischen Stressreaktion der adrenokortikotropen Achse und somit zu einem relativen Cortisolmangel führen. Insbesondere bei Patienten mit septischem Schock kann dies zu einer therapierefraktären Hypotonie beitragen. Initial sehr optimistische Studien zum generellen Einsatz von Hydrocortison im septischen Schock konnten jedoch nicht reproduziert werden (Marik et al. 2008; Dellinger et al. 2013).
Empfehlungen zur Glukokortikoidsubstitution bei kritisch kranken Patienten
  • Die Durchführung eines ACTH-Stimulationstests ist zur Identifizierung von Patienten, die von einer Glukokortikoidsubstitution profitieren, nicht indiziert.
  • Eine intravenöse Glukokortikoidsubstitution wird empfohlen bei Patienten im therapierefraktären septischen Schock, die ein unzureichendes Ansprechen auf Volumensubstitution und Katecholamine zeigen.
  • Bei Sepsis werden die kontinuierliche Infusion von 10 mg Hydrocortison/h nach initialer Gabe eines Bolus von 100 mg Hydrocortison oder eine diskontinuierliche Therapie mit 4 × 50 mg Hydrocortison/Tag empfohlen. Diese Dosierung sollte über mindestens 7 Tage beibehalten und nach Kreislaufstabilisierung schrittweise ausgeschlichen werden.
  • Eine intravenöse Glukokortikoidsubstitution kann in der Frühphase eines schweren ARDS („acute respiratory distress syndrome“) oder in den ersten 2 Wochen eines therapierefraktären ARDS erwogen werden.

Störungen hypophysärer Achsen

Schwere, vital bedrohliche Erkrankungen führen zu einer Beeinflussung auch der gonadotropen und somatotropen hypothalamisch-hypophysären Achsen. Im Rahmen dieser Erkrankungen können somit erniedrigte Konzentrationen für Wachstumshormon und Testosteron bzw. Estradiol auffallen. Klinische Zeichen sind insbesondere Zyklusstörungen bis hin zur Amenorrhö bei Frauen. Der passagere sekundäre Hypogonadismus ist als Adaptationsmechanismus an die schwere Grunderkrankung zu verstehen und bedarf, ebenso wie ein Wachstumshormonmangel, keiner Substitution.
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