Verfasst von: Johannes Wirbelauer und Christian P. Speer
Die Intensivmedizin von Kindern stellt auch für den versierten Intensivmediziner eine besondere Herausforderung dar. Dies gilt insbesondere für die Behandlung von Früh- und Neugeborenen, bei denen die Intensivmedizin auf vielfältige physiologische und pathophysiologische Besonderheiten in der Adaptation an das extrauterine Leben trifft (Taeusch und Ballard 2004). Darüber hinaus kann diese Adaptationsphase auch durch angeborene Fehlbildungen verschiedener Organsysteme, genetische oder weitere metabolische Erkrankungen wesentlich erschwert werden. Die Entwicklungsprognose des Kindes steht dabei in besonderem Fokus des ärztlichen Bemühens für den Patienten und dessen Familie.
Das folgende Kapitel trägt diesen Besonderheiten Rechnung. Dennoch muss auch für weiterführende Aspekte an spezifische Lehrbücher der Früh- und Neugeborenen-Intensivmedizin wie auch die der pädiatrischen Intensivmedizin verwiesen werden.
Voraussetzungen für die Durchführung einer Reanimation
Die meisten Neugeborenen durchlaufen eine unproblematische kardiorespiratorische Adaptation. Bei ca. 10 % der Kinder können allerdings mehr oder weniger intensive Reanimationsmaßnahmen erforderlich sein. Ungefähr 2/3 dieser Patienten lassen sich aufgrund definierter Risiken in enger Kommunikation zwischen Geburtshelfer und Neonatologe bereits vor der Geburt identifizieren, bei 1/3 der Neugeborenen tritt die Reanimationssituation völlig unerwartet auf.
Diese Tatsache unterstreicht die Notwendigkeit, dass die essenziellen Wiederbelebungsmaßnahmen zu jeder Zeit differenziert und kompetent durch ein geschultes neonatologisches Reanimationsteam durchgeführt werden können. Weitere Voraussetzungen sind eine optimale Information über maternale und fetale Risiken sowie eine gezielte Vorbereitung auf die spezielle Reanimationssituation (Speer 2014, 2021).
Sind die personellen, organisatorischen und apparativen Möglichkeiten in einer Geburtsklinik nicht vorhanden, um ein Frühgeborenes oder Risikoneugeborenes optimal zu versorgen, so muss die Mutter – wenn immer medizinisch vertretbar – in ein Perinatalzentrum verlegt werden. Dieses medizinisch gut begründete Postulat ist inzwischen durch den gemeinsamen Bundesausschuss verbindlich festgelegt.
Der präpartale Transport von Schwangeren und damit die pränatale Verlegung von Risikofrüh- und Neugeborenen in ein Perinatalzentrum Level 1 ist bei folgenden Störungen obligat:
Frühgeborene mit einem Gestationsalter <29+0 Wochen (geschätztes Gewicht <1250 g).
Alle pränatal diagnostizierten Erkrankungen, bei denen nach der Geburt eine unmittelbare Notfallversorgung erforderlich ist. Dies betrifft Erkrankungen der Mutter mit fetaler Gefährdung sowie angeborene Fehlbildungen.
Postnatale Beurteilung
Apgar-Schema
Für die postnatale Beurteilung reifer Neugeborener hat sich das Apgar-Schema bewährt (Tab. 1). Frühgeborene lassen sich aufgrund des vom Gestationsalter abhängigen Muskeltonus und der Reflexerregbarkeit allerdings nicht adäquat beurteilen. Eine allzu schematische Erfassung der einzelnen Apgar-Kriterien bei der Erstversorgung eines deprimierten reifen Neugeborenen birgt darüber hinaus die Gefahr, dass die Wiederbelebungsmaßnahmen nur verzögert einsetzen (Maier und Obladen 2017; German Resuscitation Council 2021).
Tab. 1
Apgar-Schema zur Beurteilung der postnatalen Adaptation
Auswertung : 8–10 Punkte = gut, 5–7 Punkte = beeinträchtigt, 0–4 Punkte = schwer beeinträchtigt.
Ein vitales und lebensfrisches Neugeborenes weist Apgar-Werte von ≥8 in der 1. Lebensminute und ≥9 nach 5 min und 10 min auf.
Säure-Basen-Status
Die Bestimmung des Säure-Basen-Status aus dem Blut der Nabelschnurgefäße ist als ein fester Bestandteil und eine wesentliche Ergänzung der kindlichen Zustandsbeurteilung anzusehen. Interferenzen durch Störungen des maternalen Säure-Basen-Status müssen ausgeschlossen werden. Diese nur mit einer zeitlichen Latenz verfügbare Diagnostik ist jedoch für die initialen therapeutischen Entscheidungen in der Regel nicht relevant.
Temperaturregulation des Neugeborenen und Schutz vor Unterkühlung
Die Geburt bedeutet für das Neugeborene eine akut einsetzende Kältebelastung: Die Umgebungstemperatur liegt 15–20 °C unter der Körpertemperatur und damit treten ungesteuerte Wärmeverluste durch Strahlung (kühle Raumwände), Konvektion (kühle, bewegte Luft) und Verdunstung (Fruchtwasser auf der Haut) auf.
Temperaturregulation des reifen Neugeborenen
Als Gegenregulation auf die postnatale Kälteeinwirkung verringert das reife Neugeborene die Wärmeverluste an der Körperoberfläche durch Vasokonstriktion der Hautgefäße und steigert seine endogene Wärmeproduktion. Die Wärmeproduktion erfolgt im braunen Fettgewebe, das nur Neugeborene besitzen. Das braune Fettgewebe liegt zwischen den Schulterblättern, hinter dem Herzen und um die großen Blutgefäße, damit die dort produzierte Wärme rasch im Körper verteilt werden kann (Speer 2019).
Die Braunfärbung des Gewebes entsteht durch den hohen Anteil an Mitochondrien. Die dort stattfindende Fettoxidation ist durch das sog. „uncoupling protein“ von der Atmungskette abgekoppelt, damit die Energie ausschließlich in Form von Wärme frei wird. Durch die Aktivierung des braunen Fettgewebes kann das reife Neugeborene seine Wärmeproduktion von 23 auf 45 cal/kg KG/min steigern.
Trotzdem übertreffen die Wärmeverluste eines unbekleideten reifen Neugeborenen bei Raumtemperatur seine Wärmeproduktion (Abb. 1). Ohne wärmeschützende Maßnahmen kann ein Abfall der Körpertemperatur um >1,5 °C in der 1. Lebensstunde beobachtet werden. Asphyktische reife Neugeborene haben eine verringerte Fähigkeit zur Wärmeproduktion.
Abb. 1
Wärmebilanz eines reifen unbekleideten Neugeborenen bei Zimmertemperatur
×
Temperaturregulation des Frühgeborenen
Beim Frühgeborenen ist das Risiko einer Unterkühlung sehr viel größer als beim Reifgeborenen und die Wärmeverluste übersteigen die Wärmeproduktion bei weitem (Abb. 2). Dies hat folgende Ursachen:
Abb. 2
Wärmebilanz eines unbekleideten Frühgeborenen von 1000 g Geburtsgewicht bei Zimmertemperatur
×
5-mal größere Körperoberfläche im Verhältnis zur Körpermasse als beim Erwachsenen,
kein subkutanes Fettgewebe,
kaum braunes Fettgewebe,
hohe Wasserdurchlässigkeit der Haut und damit hoher transkutaner Wasser- und Wärmeverlust.
Aufgrund seiner minimalen Fähigkeit zur Gegenregulation verhält sich das sehr unreife Frühgeborene wie ein wechselwarmer Organismus.
Schutz vor Unterkühlung
Akute Hypothermie beeinträchtigt eine Vielzahl von Organfunktionen (Tab. 2). Sie muss deshalb bei der Erstversorgung von Neu- und Frühgeborenen vermieden werden.
Tab. 2
Symptome der akuten Hypothermie beim Neugeborenen
Rektaltemperatur
Symptome
31–35 °C
Zunahme des O2-Verbrauchs, Vasokonstriktion, Akrozyanose, Tachykardie
29–31 °C
Abnahme des O2-Verbrauchs, Azidose oder Alkalose, Ödeme, Bradykardie, arterielle Hypotonie, Lethargie, Trinkschwäche
Von einer induzierten Hypothermie zur Neuroprotektion nach Asphyxie scheint ein Teil der Neugeborenen mit moderaten Symptomen der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie zu profitieren. Ebenfalls vermieden werden sollte eine akzidentelle Hyperthermie bei der Erstversorgung von Neugeborenen. Die Aufrechterhaltung einer normalen Körpertemperatur spielt auch in der weiteren Therapie von Neugeborenen eine entscheidende Rolle.
Wärmeschutz bei reifen, gesunden Neugeborenen
Beim reifen gesunden Neugeborenen genügen einfache Maßnahmen zum Schutz vor Unterkühlung: Das Neugeborene wird gut abgetrocknet, und die nassen Tücher werden entfernt. Danach kann das gesunde Reifgeborene in direkten Hautkontakt auf die Brust der Mutter gelegt und mit einem trockenen Tuch zugedeckt werden (Tab. 3).
Tab. 3
Schutz vor Unterkühlung im Kreißsaal
Reifgeborenes
Asphyktisches/dystrophes Reifgeborenes
Frühgeborenes
– Abtrocknen
– Nasse Tücher entfernen
– Hautkontakt zur Mutter
– Abtrocknen
– Nasse Tücher entfernen
– Wärmestrahler
– Abtrocknen
– Nasse Tücher entfernen
– Wärmestrahler
– Tücher, Plastikfolie
– Rumpf und Kopf gegenüber dem Wärmestrahler exponieren
Wärmeschutz bei der Reanimation von Neugeborenen
Wärmeschutz ist ein wichtiger Bestandteil bei der Reanimation von Neugeborenen, deshalb ist die Überwachung der Rektaltemperatur während der Reanimation notwendig. Zu Beginn der Reanimation müssen die Neugeborenen gut abgetrocknet und die nassen Tücher entfernt werden. Die Erstversorgung erfolgt dann unter einem Wärmestrahler. Der Erstversorgungsraum sollte zugluftfrei und kein Durchgangsraum sein.
Wärmeschutz bei der Erstversorgung von unreifen Frühgeborenen
Bei der Erstversorgung von Frühgeborenen sollte der Erstversorgungsraum durch zusätzliche Wärmelampen aufgeheizt und der Wärmestrahler über dem Reanimationstisch auf maximale Strahlungsleistung gestellt werden. Die Anwendung von Plastiksäcken, in die das Frühgeborene nach kurzem Abtrocknen verbracht wird, hat sich bewährt. Der feuchte Nabel mit der Metallklemme darf nicht am Kind anliegen (Abb. 3).
Abb. 3
Erstversorgung eines Frühgeborenen unter einem Wärmestrahler in einem Plastik-Sack
×
Nach der Erstversorgung sollte das unreife Frühgeborene möglichst schnell in einen Inkubator gelegt werden, in dem hohe Lufttemperaturen und eine hohe Umgebungsfeuchte eingestellt werden können.
Vermeidung einer akzidentellen Hypothermie
Die Vermeidung einer akzidentellen Hypothermie hat hohe Priorität. Um ein akzidentell unterkühltes Neugeborenes aufzuwärmen, wird im Inkubator initial eine Lufttemperatur von 37 °C eingestellt und Manipulationen, die ein Öffnen der Inkubatorklappen erfordern, werden auf ein Minimum beschränkt. Die Rektaltemperatur muss kontinuierlich überwacht werden, um eine überschießende Hyperthermie durch rechtzeitige Reduktion der Inkubatortemperatur zu vermeiden.
Hypotherme Neugeborene benötigen eine kontinuierliche intravenöse Glukosezufuhr.
Maßnahmen der Neugeborenenreanimation
Drei klinische Kriterien – nämlich Hautfarbe, Atmung und Herzfrequenz – geben ausreichende Informationen, um das akute Vorgehen zu planen und die Maßnahmen, die in 3 Stufen erfolgen sollten, weder zu spät noch zu voreilig durchzuführen (Abb. 4).
Abb. 4
3-Stufen-Modell der Neugeborenenversorgung. (modifiziert nach Speer 2014)
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Stufe 1: Basismaßnahmen
Die einfachen Basismaßnahmen der Reanimation umfassen Abtrocknen, Stimulation und Absaugen des Neugeborenen. Während dieser Maßnahmen ist eine schnelle Beurteilung zum Ausschluss von schweren Fehlbildungen erforderlich.
Das Legen eines Venenzugangs ist in Abschn. 4.1 beschrieben.
Abtrocknen
Nach dem Abtrocknen wird das Neugeborene in angewärmte, trockene Tücher gehüllt. Die Erstversorgung erfolgt unter einem Heizstrahler, Zugluft im Raum ist zu vermeiden! Bei sehr kleinen Frühgeborenen und extrem hypotrophen Neugeborenen ist ein zusätzlicher Wärmeschutz durch verschiedenste Folien (u. a. Plastikfolien oder -säcke) oder Warmluftdecken erforderlich.
Stimulation
Durch die taktile Stimulation, u. a. von Rücken und Fußsohlen, wird die kindliche Atmung stimuliert. Die Mehrzahl der Neugeborenen beginnt innerhalb von 10 s nach der Geburt spontan zu atmen, allerdings ist damit zu rechnen, dass ca. 10 % der Neugeborenen nach 1 Lebensminute noch keine regelmäßige Atemtätigkeit aufweisen.
Absaugen
Bei entsprechender Indikation wie Verlegung der Atemwege durch Fruchtwasser, Blut oder Mekonium sollten zuerst der Oropharynx und dann die Nasenwege des Neugeborenen mit einem ausreichend großlumigen Katheter (Ch 8–10) abgesaugt werden.
Cave
Mund vor Nase absaugen! Es besteht eine erhöhte Aspirationsgefahr durch die Stimulation der kindlichen Eigenatmung nach nasalem Absaugen!
Weiterhin ist unbedingt darauf zu achten, dass beim Absaugen keine Bradykardie durch Vagusstimulation auftritt. Der Sog am Absauggerät ist als Standard auf 200 mbar zu begrenzen, um Verletzungen der Schleimhaut zu vermeiden. Ein routinemäßiges Absaugen aller Neugeborenen ist nicht indiziert.
Stufe 2: Zusatzmaßnahmen bei insuffizienter Spontanatmung
Führen die beschriebenen Basismaßnahmen nicht zum Einsetzen der Spontanatmung, so sind zur Vermeidung von Bradykardie und Hypoxie weitere Schritte erforderlich.
Neueste Empfehlungen internationaler Fachgesellschaften raten auch bei zentraler Zyanose reifer Neugeborener während der ersten Lebensminuten zur pulmonalen Stabilisierung mit Raumluft (21 % O2). Der Sauerstoffpartialdruck beträgt in fetalem Blut physiologisch durchschnittlich nur 25 mm Hg. Daher kann eine postnatale Hyperoxygenierung des deprimierten Neugeborenen durchaus problematisch sein. Dies gilt besonders für Hochrisikofrühgeborene, bei denen sich nicht nur ein Mangel an protektiven Antioxidanzien zum Zeitpunkt der Geburt findet, sondern auch eindeutige Spuren einer Gewebeschädigung durch Sauerstoffradikale nachweisbar sind.
Aktuell wird angenommen, dass während der ersten 5 Lebensminuten ein Anstieg der präduktal pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung auf 85 bis 90 % im Rahmen der Adaptation reifer Neugeborener akzeptabel ist (Dawson et al. 2010).
Zurzeit wird in multzentrischen Studien weiterhin geprüft, wie das optimale Sauerstoffangebot für sehr kleine Frühgeborene und reanimationspflichtige Neugeborene aussehen sollte. Bis die Ergebnisse vorliegen, sollte eine postnatale Stabilisierung sehr unreifer Frühgeborener < 28 SSW mit FiO2 0,3 erfolgen. Eine weitere Sauerstofftherapie sollte nur unter kontinuierlicher Messung der Sauerstoffsättigung durchgeführt und eine Hyperoxygenierung (SpO2 >95 %) bereits während der Stabilisierungsphase und darüber hinaus bei beatmeten Frühgeborenen während der ersten Lebenswochen vermieden werden (Saugstad und Aune 2011; Saugstad et al. 2021a, b).
Masken-Beatmung und CPAP
Früh- und Neugeborene mit unzureichender Eigenatmung werden mittels CPAP (engl. Continuous Positive Airway Pressure) unterstützt. Ziel dieser Beatmungsstrategie ist, die intraalveoläre Lungenflüssigkeit in das pulmonale Lymph- und Gefäßsystem zu pressen und somit, in Analogie zur Atemtechnik Neugeborener, eine funktionelle Residualkapazität herzustellen. Zunehmend finden hierzu Apparaturen Anwendung, bei denen manometrisch die eingesetzten Drücke kontrolliert appliziert werden können. Diese Maßnahme sollte unter Auskultationskontrolle erfolgen und bei Bedarf in eine den Bedürfnissen des Neugeborenen angepasste assistierte (ggf. auch nichtivasive) Beatmung übergehen können.
Wenn keine Eigenatmung festgestellt werden kann, ist unmittelbar eine Atemhilfe, beispielsweise auch mit Beatmungsbeutel und Maske, zu beginnen. Runde Silikonmasken eignen sich für die Maskenbeatmung am besten; sie erlauben eine optimale Abdichtung. Auch bei sehr kleinen Frühgeborenen, die postnatal keinen Atemantrieb zeigen, sollte sofort mit einer solchen Atemunterstützung begonnen werden, um eine hypoxisch bedingte Bradykardie und somit das Risiko von Fluktuationen des zerebralen Blutflusses zu vermeiden (Cave: Hirnblutung).
Allerdings ist bei sehr kleinen Frühgeborenen mit unreifen Lungenstrukturen auf einen äußerst sensiblen Umgang mit Atemwegsdrücken zu achten; durch inadäquat hohe Beatmungsvolumina und Beatmungsdrücke können folgenschwere Lungenverletzungen ausgelöst werden (Abschn. bronchopulmonale Dysplasie). Das in der Vergangenheit propagierte „sustained inflation“ ist obsolet.
Cave
Durch falsche Kopfposition oder fehlerhafte Maskenhaltung kann die Atemtätigkeit des Früh- und Neugeborenen unterdrückt werden („Erstickung unter der Maske“)! Auch die Anwendung eines nasopharyngealen Tubus unter manuellem Verschluss der kontralateralen Narine wird praktiziert. Unabhängig von dem angewandten Verfahren kann eine forcierte Beatmung zu einem Baro- und Volutrauma mit Schädigung der Alveolen führen; mögliche Komplikationen sind ein iatrogenes pulmonales interstitielles Emphysem oder ein Pneumothorax.
Eine primäre nasotracheale Intubation sollte bei folgenden Erkrankungen des Neugeborenen erfolgen:
Diese Kinder werden abgesaugt bzw. ohne Absaugen sofort intubiert.
Surfactantapplikation unter CPAP
In den letzten Jahren konnte gezeigt werden, dass ein Teil der unreifen Frühgeborenen mit einem idiopathischen Atemnotsyndrom (RDS) von einer Surfactant-Applikation unter Spontanatmung profitiert. Hierzu wird ein dünner Applikationskatheter bei klinischen Zeichen des RDS in die Trachea eingeführt und eine gewichtsadaptierte Dosis einer Surfactantpräparation unter Spontanatmung und CPAP-Atemhilfe über Minuten in die Atemwege instilliert (Göpel et al. 2011).
Intubation
Besteht bei dem Neugeborenen trotz einer solchen nichtinvasiven Beatmung (Maske oder nasopharyngealer Tubus) die Apnoe oder Bradykardie fort, so wird es umgehend endotracheal intubiert (Aziz et al. 2021; Escobedo et al. 2020). Für die Gruppe sehr kleiner Frühgeborener ist inzwischen eindeutig belegt, dass die Vermeidung von postnataler Hypoxie zu einer Reduktion der Inzidenz des Atemnotsyndroms und der Sterblichkeit beiträgt. Dieses Therapieziel wird bei einem Teil der Patienten mit der Intubation und Beatmung erreicht. Allerdings können gerade bei sehr vitalen Frühgeborenen unter der Intubation transistorische hypoxämische Phasen und Störungen der zerebralen Zirkulation auftreten. Mitunter ist auch bei sehr unreifen Frühgeborenen diese Stabilität durch den frühzeitigen und konsequenten Einsatz binasaler CPAP-Systeme erreichbar.
Auch während der Intubation soll eine kontinuierliche Überwachung der kindlichen Herzfrequenz und O2-Sättigung (Pulsoxymeter) erfolgen.
Bei einer Bradykardie ist der Intubationsversuch unverzüglich abzubrechen und das Kind mit erneuter Masken-Beatmung zu stabilisieren (Cave: Hyperoxie).
Komplikationen
Die häufigsten Komplikationen im Verlauf der Intubation sind die Fehlpositionen des Tubus in den Ösophagus und eine einseitige Intubation, besonders die des rechten Hauptbronchus; durch entsprechende Korrektur der Tubuslage sind diese Situationen leicht zu beheben. Ernsthafte Komplikationen stellen die Perforation des Ösophagus und Hypopharynx dar; tracheale Perforationen wurden durch Führungsstäbe von Endotrachealtuben beobachtet. Magenrupturen wurden nach Reanimation Neugeborener mit tracheoösophagealer Fistel beschrieben. Subglottische Stenosen können sich als chronische Komplikationen eines Intubationsschadens ausbilden.
Naloxon
Durch die verbreitete Anwendung der Peridural- und Spinalanästhesie ist die systemische Opioidtherapie der Gebärenden zunehmend selten geworden. Neugeborene, deren Mütter unter der Geburt Opioide erhalten haben, fallen jedoch häufig durch einen fehlenden Atemantrieb nach der Geburt auf. Durch die intravenöse Gabe des Opioidantagonisten Naloxon kann die atemdepressive Wirkung diaplazentar übergetretener Morphinderivate aufgehoben werden (Dosierung: 0,01 mg/kg KG).
Da die Opioidanalgetika eine längere Halbwertszeit als Naloxon haben, muss mit symptomatischen Rebound-Effekten beim Kind gerechnet werden; ggf. werden wiederholte Gaben von Naloxon erforderlich.
Cave
Kinder opiatabhängiger (beispielsweise Heroin) Mütter dürfen kein Naloxon erhalten, da schwerste akute Entzugserscheinungen ausgelöst werden können.
Stufe 3: Zusatzmaßnahmen bei insuffizienter Kreislauffunktion
Da Bradykardien bei Neugeborenen in der Regel durch eine Hypoxie bedingt sind, lassen sich die meisten Kreislaufprobleme durch eine suffiziente Oxygenierung beheben. Besteht die Bradykardie trotz ausreichender Lungenbelüftung fort, so sind weitere Maßnahmen wie extrathorakale Herzmassage, Adrenalingabe, Volumensubstitution und Azidosekorrektur angezeigt.
Herzmassage
Eine externe Herzmassage sollte bei allen Neugeborenen durchgeführt werden, bei denen die Herzfrequenz auch nach Beginn der adäquaten Ventilation weiterhin unter 60 Schlägen/min liegt und kein Anstieg der Herzfrequenz zu beobachten ist. Bei einer der möglichen Techniken wird der Thorax des Kindes von beiden Seiten umfasst und das Sternum 1 Querfinger unterhalb der Intermamillarlinie mit einer Frequenz von 120/min um 1–2 cm komprimiert.
Diese Art der Herzmassage stellt die effektivste Maßnahme zur Aufrechterhaltung der Kreislauffunktion dar, sie setzt aber voraus, dass zwei in der Reanimation Neugeborener erfahrene Personen die kardiozirkulatorische und respiratorische Reanimation durchführen. Eine Einzelperson ist gezwungen, durch Sternumkompression mit 2 Fingern eine wirksame Herzmassage und gleichzeitig eine effiziente Beatmung zu gewährleisten (Sawyer 2021; Schwindt et al. 2011).
Es wird derzeit ein Verhältnis von 3 Herzkompressionen zu 1 Beatmung empfohlen.
Trotz wirksamer Herzmassage muss die Ursache der Bradykardie rasch erkannt und wenn möglich kausal behandelt werden.
Adrenalin
Besteht die Bradykardie trotz ausreichender Lungenbelüftung fort, so wird Suprarenin über die katheterisierte Nabelvene oder eine periphere Vene (0,01–0,03 mg/kg/KG) appliziert. Der intraossäre Zugangsweg kann im Einzelfall ebenfalls gewählt werden. Es muss zwingend darauf geachtet werden, dass die intraossäre Nadel mit der Spitze im Markraum zu liegen kommt, um ein Paravasat zu vermeiden. Ist kein Gefäßzugang möglich, so sollte Adrenalin (0,1–0,3 ml/kg/KG in einer Verdünnung von 1:10.000) über den endotrachealen Tubus verabreicht werden.
Intrakardiale Injektionen sind obsolet. Die Wirkung von Adrenalin wird durch die bestehende Azidose eingeschränkt.
Natriumbikarbonat
Die Indikation für die Gabe von Natriumbikarbonat ist nur bei schwerer protrahierter metabolischer Azidose z. B. nach intrauteriner Hypoxie und nach längerdauernden Reanimationsmaßnahmen, insbesondere bei schlechtem Ansprechen auf Adrenalin, indiziert. Die Gabe von Natriumbikarbonat erfolgt intravenös in einer mindestens 1:1 verdünnten Lösung (Aqua dest.) und über einen längeren Zeitraum – über 15 min bei Neugeborenen und über Stunden bei Frühgeborenen – (Initialdosis: 1–3 mmol NaHCO3/kg KG). Da Natriumbikarbonat 8,4 % hyperosmolar ist, besteht die Gefahr, dass Frühgeborene im Rahmen der Serumosmolalitätspitzen und -schwankungen eine Hirnblutung entwickeln.
Volumengabe
Bei anamnestischem und klinischem Verdacht auf einen akuten Blutverlust sollte unverzüglich Volumen zugeführt werden. Für eine initiale Volumensubstitution bietet sich isotone Kochsalzlösung (10–20 ml/kg KG) an. Als effektivste Maßnahme ist unter kritischer Indikationsstellung die Gabe von rhesusnegativem, lysinfreiem Erythrozytenkonzentrat anzusehen. Eine entsprechende Notfallkonserve, die ohne Kreuzprobe transfundiert werden kann, sollte heute für Risikosituationen unmittelbar nach der Geburt sofort verfügbar sein; bei hämorrhagischem Schock ist die Transfusion bis zu einer Stabilisierung des kindlichen Zustands fortzuführen.
In der Übersicht sind sämtliche Schritte der Reanimation zusammengefasst.
Praktisches Vorgehen bei der Neugeborenenreanimation
Basismaßnahmen
Adäquate Wärmezufuhr; Abtrocknen und Zudecken des Neugeborenen
Luftwege freimachen (Mund vor Nase gezielt absaugen)
Auskultation (Stethoskop)
nicht invasive Beatmung (O2-Zufuhr: 21 %, bis 100 % wählbar), CPAP (3–8 mbar), ggf. erweitert um assistierte Beatmung (Beatmungsfrequenz 40–60/min)Bei Apnoe und/oder Bradykardie (Herzfrequenz 60–80/min unter Beutel-Masken-Beatmung)
Herzmassage; Verhältnis Kompression zu Beatmung 3:1
Bei Bedarf Suprarenin 0,01–0,03 mg/kg/KG i.v.
Eventuell Natriumbikarbonat 8,4 % (1:1 mit Aqua pro inj. verdünnt), 1(–3) mmol/kg KG sehr langsam i.v.
Eventuell Nabelvenenkatheter, Volumenzufuhr (isotone Kochsalzlösung, Blut; 10–20 ml/kg KG)
Perinatale Schäden und ihre Folgen
Asphyxie
Perinatale Asphyxie bedeutet einen durch eine Hypoxie und/oder Ischämie mit begleitender Azidose vor oder unter der Geburt bedingten Insult, der für den Fetus oder das Neugeborene zu einer stark gestörten postnatalen kardiorespiratorischen Adaptation führt. Besonders gefürchtet ist das Risiko für eine dauerhafte neurologische Schädigung (Bruckner et al. 2021).
Pathophysiologie
Antenatal kann eine Beeinträchtigung des Feten durch plazentare Insuffizienz, maternale Infektionen oder Blutungen bedingt sein.
Risikofaktoren für eine Asphyxie prä- oder perinatal
Die auslösenden Faktoren führen zu einer Bradykardie, Hypotension, verminderten Herzauswurfleistung und metabolischen Azidose. Das Ausmaß einer Asphyxie ist umso ausgeprägter, je langsamer ein asphyktisches Kind auf Reanimationsmaßnahmen reagiert.
Untersuchungen beim Versuchstier zeigen eine typische Sequenz nach einer experimentell induzierten Hypoxie: Nach einigen heftigen Atemzügen folgt eine Phase der primären Apnoe, welche von einer Bradykardie begleitet wird. In dieser Situation lassen sich die Tiere oft durch einfache taktile Maßnahmen zur Atmungsaufnahme stimulieren, unter der es wiederum auch zum Anstieg der Herzfrequenz kommt.
Bei weitergehender Hypoxie folgt eine Phase mit erneuten heftigen Atemzügen, die schließlich sistieren und in eine terminale Apnoe übergehen. In dieser Phase ist das Tier schwer deprimiert, azidotisch, bradykard und bedarf der intensiven kardiopulmonalen Reanimation. Formen der fetalen Depression, bei denen eine ausreichende kardiorespiratorische Adaptation nach taktiler Stimulation oder kurzfristiger Maskenbeatmung zu erreichen sind, können also nicht als schwere perinatale Asphyxie bezeichnet werden.
Klinik
Eine prä- oder perinatale Hypoxie/Ischämie kann sich durch Auffälligkeiten im Kardiotokogramm äußern. Bei einer perinatalen Hypoxie/Ischämie präsentiert sich das Kind klinisch unter einer stark gestörten kardiorespiratorischen Adaptation nach der Geburt: es ist bradykard, zyanotisch, zeigt eine Apnoe, ist hypoton, bewegungslos und bedarf der Reanimation.
Der Apgar-Score ist eine gute und brauchbare Zustandsbeschreibung der kardiopulmonalen Adaptation nach der Geburt. Ein niedriger Score zeigt die Notwendigkeit von Reanimationsmaßnahmen an, ist aber kein sicherer Indikator für eine perinatale Asphyxie (= Hypoxie/Ischämie + Azidose) und allein auch kein Prognosekriterium für die Entwicklung einer Zerebralparese. Ansteigende Werte unter der Reanimation geben einen Hinweis auf den Erfolg der durchgeführten Maßnahmen.
Kinder mit einer für die Prognose relevanten Asphyxie unter der Geburt zeigen in der Regel folgende Störungen:
Eine nicht asphyxiebedingte postnatale Beeinträchtigung der Atmung kann in folgenden Situationen beobachtet werden:
Massiver Vagusreiz
Bei einem massiven Vagusreiz aufgrund einer fetalen Kopfkompression oder Zug an der Nabelschnur bei Entwicklung ist der Nabelarterien-pH-Wert meist normal (d. h. >7,2), das Kind bradykard und atemdeprimiert (niedriger 1-min- und ggf. 5-min-Apgar-Wert), reagiert aber sofort und anhaltend auf Maskenbeatmung.
Anschließend finden sich keine Hinweise auf neurologische Beeinträchtigung; Spontanatmung, Spontanmotorik, Muskeltonus und Blutdruck sind normal. Diese Kinder müssen postnatal lediglich beobachtet werden. Blutdruck, klinisch-neurologische Symptome und Schädelsonographie müssen registriert werden, eine Therapie ist nicht erforderlich.
Anästhetika
Fetale Atemdepression aufgrund von Auswirkungen der maternalen Anästhesie oder anderer Medikamente (z. B. MgSO4): guter Nabelarterien-pH-Wert, fehlende Spontanatmung, schnelles Ansprechen auf Reanimationsmaßnahmen, jedoch auch nach Intubation und Beatmung wenig Spontanatmung und -motorik.
Weitere Ursachen
Neuromuskuläre Erkrankung des Neugeborenen: Symptomatik wie bei Anästhetika,
ZNS-Fehlbildung oder -trauma, spinales Trauma: Symptomatik wie bei Anästhetika,
Larynx-/Tracheafehlbildung, Lungenhypoplasie, Zwerchfellhernie, Pleuraerguss: oft guter Nabelarterien-pH-Wert, jedoch postnatal ausgeprägte Zyanose bei meist anfangs noch regem Kind,
fetale Infektion: variable Werte für Nabelarterien-pH-Wert und Reaktion auf Reanimationsmaßnahmen je nach fetaler Beeinträchtigung.
Neugeborene mit zyanotischen Vitien sind selten unmittelbar postnatal auffällig. Die Kinder adaptieren sich in der Regel gut und werden, wenn die Lungen- oder Körperperfusion Ductus-abhängig ist, erst bei Verschluss des Ductus arteriosus Botalli symptomatisch.
Eine Gruppe von Neugeborenen weist bei der Geburt eine ausgeprägte Azidose auf (pH-Wert <7,0), zeigt jedoch klinisch keine Symptome und eine ungestörte kardiopulmonale Adaptation. Es besteht eine Assoziation mit einer Sectioentbindung und/oder einer Spinalanästhesie. Diese Kinder sind nicht asphyktisch, die Prognose ist gut. Sie sollten jedoch nicht zu früh entlassen, sondern für ca. 24 h überwacht werden (einschließlich Blutzuckerkontrolle).
Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE)
Tierexperimentelle Untersuchungen ischämischer Hirnläsionen haben gezeigt, dass die Gewebeschädigung während der Hypoxie bzw. Ischämie beginnt und in der Reperfusionsphase noch weiter zunehmen kann.
Wesentliche Schädigungsmechanismen im Bereich der Mikrozirkulation laufen erst ab, wenn die Blutversorgung wiederhergestellt ist. Die Hauptmediatoren dieses Reperfusionsschadens sind freie O2-Radikale, neutrophile Granulozyten und vom Endothel stammende Faktoren. Die Folge einer Ischämie ist zunächst eine Entzündung der Mikrovaskulatur. Der Entzündungsprozess mündet mitunter in einen Zusammenbruch der Blut-Hirn-Schranke. Aus lädierten Zellen werden dann neurotoxische exzitatorische Aminosäuren freigesetzt (Glutamat und Aspartat). Diese Substanzen aktivieren einen Ionenkanal (NMDA-Kanal, N-Methyl-D-Aspartat), was zu einem Ca2+-Influx in die Zelle führt. Durch Aktivierung von Proteasen kann der Zelltod eingeleitet werden.
Während sich meist alle anderen Organe vom asphyktischen Insult erholen, ist dies beim Gehirn nicht immer der Fall. Die Schädigung des Gehirns verläuft in verschiedenen Phasen: Auf die Hypoxie/Ischämie folgt die initiale Gefäßläsion im Rahmen der Reperfusion. Daran schließt sich eine Latenzzeit an, die dann gefolgt wird von einer Verminderung energiereicher Phosphate (Phosphokreatinin und ATP). Dieses sekundäre Energieversagen ist in der Regel erst nach 24–72 h in voller Ausprägung vorhanden.
Je nach Ausmaß der Schädigung entwickelt sich eine lokale Hirnläsion oder eine diffuse neuronale Nekrose mit schwerem Hirnödem oder Hirntod. Tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass die Latenzphase möglicherweise ein therapeutisches Fenster zur Behandlung der hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie darstellt. Dies bildet die Basis für die Hypothermiebehandlung (unten).
Klinik
Die typischen klinischen Symptome einer HIE sind:
Beeinträchtigung der Bewusstseinslage (Hyperexzitabilität, Lethargie oder Koma),
Änderung des Muskeltonus (Hyper- oder Hypotonie),
Änderung des Reflexverhaltens (fehlender Moro-Reflex, fehlender Greif- und Saugreflex),
Auftreten von Krampfanfällen.
Das EEG zeigt typische Veränderungen in Abhängigkeit vom Schweregrad der Hirnschädigung. Die Sarnat-Klassifikation erlaubt oft die Prognoseeinschätzung aufgrund klinischer Parameter.
Therapie
Hypothermiebehandlung
Die Kühlung des Körpers und damit des Gehirns auf eine Temperatur von 33–34 °C für eine Zeit von 72 h mit Beginn in der Latenzphase (bis spätestens 6 h nach dem Insult) führt bei Neugeborenen mit moderater Enzephalopathie offenbar zu einer Verminderung der Hirnschädigung. Bei Neugeborenen mit schwerer Enzephalopathie verbessert diese Behandlung die Prognose meist nicht. Zunehmend wird diese Therapie regelhaft bei Neugeborenen und älteren Frühgeborenen ≥ 36+0 SSW mit nachgewiesener HIE eingesetzt.
Bei unregelmäßiger Atmung oder Apnoen sollte eine frühzeitige Intubation und Beatmung erfolgen. Sowohl pO2 als auch pCO2 sollten in normalen Grenzen gehalten werden; eine Hyperventilation ist nicht sinnvoll. Bei ausgeprägter metabolischer Azidose sollte langsam und vorsichtig gepuffert werden.
Kreislauf
Wichtigste Größe für eine ausreichende Hirnperfusion ist der Blutdruck. Bei Kindern mit schwerer Asphyxie soll bereits im Kreißsaal ein sicherer intravenöser Zugang gelegt werden, bei instabilem Blutdruck erfolgt die Gabe von Katecholaminen (Dobutrex oder Suprarenin).
Analgo-Sedierung
Analgetika und Sedativa sollen mit dem Ziel eingesetzt werden, das Neugeborene vor zusätzlichem Stress zu schützen und die Homöostase zu sichern. Bei Auftreten von Krampfanfällen kann eine medikamentöse Therapie mit Phenobarbital, Phenytoin, Levotiracetam oder Lorazepam u. a. erforderlich werden (Abschn. 7).
Weitere Maßnahmen
Bei einer HIE kann ein Hirnödem auftreten. Wie bei allen anderen Anoxie-bedingten Formen eines Hirnödems gibt es jedoch keine spezifische „Hirnödemtherapie“, da es sich um ein zytotoxisches Hirnödem handelt. Glukokortikosteroide sowie Mannit sind aus diesen Gründen nicht indiziert.
Das Frühgeborene
Grundlagen
Ungefähr 6,5 % aller Geburten erfolgen vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche (< 37+0 SSW); etwa 1–1,5 % der Kinder sind sehr kleine Frühgeborene (Geburtsgewicht <1500 g bzw. Gestationsalter <32+0 SSW vollendete Gestationswochen). Die Frühgeburtlichkeit trägt als wesentlicher Faktor zur perinatalen und neonatalen Sterblichkeit bei.
Die Ursachen der Frühgeburtlichkeit lassen sich nur bei einem Teil der Patienten eruieren:
Die Überlebenschance Frühgeborener mit einem Geburtsgewicht von <1500 g hat sich im letzten Jahrzehnt weiter verbessert. Während in den frühen 1970er-Jahren nur 15–40 % dieser Risikopatienten die Neonatalperiode überlebten, ist 10 Jahre später der Anteil überlebender Frühgeborener auf mehr als 90 % angestiegen. Die günstigere Prognose ist zu einem großen Teil auf die Verbesserung der Betreuung und des perinatalen Managements von Risikoschwangeren sowie die Fortschritte der neonatologischen Intensivmedizin zurückzuführen.
Das Grundproblem sehr kleiner Frühgeborener bleibt jedoch bestehen – die Unreife von Organsystemen und -funktionen, die postnatal zu einer Reihe von akuten Erkrankungen und chronischen pulmonalen und neurologischen Folgeschäden führen können:
In den letzten Jahren gibt es eine zunehmende Anzahl von experimentellen Untersuchungen sowie von klinischen Beobachtungen und Studien, die eine Assoziation zwischen maternaler Chorioamnionitis und dem Auftreten einer bronchopulmonalen Dysplasie sowie Hirnblutungen bzw. periventrikulärer Leukomalazie nahelegen. Eine Chorioamnionitis lässt sich bei >50 % aller sehr unreifen Frühgeborenen in der Vorgeschichte nachweisen. Vermutlich führt die im Rahmen einer Chorioamnionitis beschriebene intrauterine Zytokinexposition des Feten zu einer Entzündungsreaktion in der kindlichen Lunge sowie zu einer ersten Schädigung der unreifen vaskulären Endothelstrukturen, dem sog. „first hit“.
Sind unmittelbar nach der Geburt weitere schicksalhafte oder auch vermeidbare Ereignisse zu verzeichnen, die zu einer Veränderung des zerebralen Blutflusses führen, so kann eine Hirnblutung oder Minderperfusion vulnerabler Gehirnstrukturen auftreten. Die intrauterine pulmonale Entzündungsreaktion wird durch postnatale Sauerstofftoxizität, Baro-/Volutrauma sowie Infektionen verstärkt und kann in eine bronchopulmonale Dysplasie einmünden.
Prävention
Für eine optimale Betreuung von Risikofrühgeborenen muss eine Reihe von Bedingungen erfüllt sein. Risikoschwangere und Frühgeborene sollten nur in personell und technisch optimal ausgestatteten Perinatalzentren betreut werden. Ein in-utero-Transport eines gefährdeten Frühgeborenen ist mit ungleich geringeren Risiken verbunden als eine postnatale Verlegung. Die Inzidenz von bleibenden Behinderungen ist – wie in vielen Studien belegt – bei einer Behandlung in Perinatalzentren deutlich geringer als in Einrichtungen, die über eine geringere Erfahrung in der Behandlung der Patienten und/oder eine unzureichende personelle bzw. apparative Ausstattung verfügen.
Bei einer drohenden Geburt vor der 34. Gestationswoche ist unter maximaler tokolytischer Therapie eine Lungenreifungsbehandlung mit Betamethason oder Dexamethason durchzuführen.
Die Geburt dieser Risikopatienten sollte so atraumatisch wie möglich erfolgen. Daher ist oft eine primäre Sectio caesarea bei unreifen Frühhgeborenen mit Beckenendlage, drohender intrauteriner Asphyxie, Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom sowie jedweder Form relevanter mütterlicher oder kindlicher Pathologie in diesem Reifealter vorzuziehen.
Durch eine schonende Spontangeburt selbst kleinster Frühgeborener scheint die Komplikationsrate, insbesondere zerebraler Schädigungen, nicht erhöht zu sein. Während der mütterlichen Anästhesie muss eine intrauterine und postnatale Depression des Kindes unbedingt vermieden werden. Dies setzt eine enge Abstimmung von Anästhesieverfahren, chirurgischem Vorgehen und unmittelbar postnataler Versorgung der Frühgeborenen voraus. Wenn immer möglich, so sollte eine „späte“ Abnabelung des unreifen Frühgeborenen nach > 60 sek. erfolgen.
Nach der Erstversorgung der Frühgeborenen im Kreißsaal erfolgt die weitere zeit- und personalaufwendige Behandlung und Pflege der Kinder auf einer neonatologischen Intensivstation. Einzelheiten sind den Lehrbüchern der Pädiatrie und Neonatologie zu entnehmen.
Atemnotsyndrom Frühgeborener
Die Surfactant-Substitution stellt einen entscheidenden Durchbruch in der Behandlung des Atemnotsyndroms Frühgeborener dar. Durch diese kausale Therapiemaßnahme konnten die akuten pulmonalen Komplikationen beatmeter Frühgeborener um 2/3 reduziert und die Sterblichkeit von Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom deutlich gesenkt werden (Speer und Sweet 2012; Sweet et al. 2019).
Epidemiologie
Etwa 1 % aller Neugeborenen erkrankt an einem Atemnotsyndrom [„respiratory distress syndrome“ (RDS), hyalines Membransyndrom]. Die Inzidenz steigt mit abnehmendem Gestationsalter; bis zu 60 % der Frühgeborenen <30. Gestationswoche entwickeln ein RDS.
Pathogenese
Wesentliche Ursache des RDS ist der Mangel eines pulmonalen oberflächenaktiven Surfactant-Systems, das die Oberflächenspannung der Alveolen vermindert und somit zur Stabilität des Alveolarsystems beiträgt; es beugt einem Alveolarkollaps in der Exspiration vor (Surfactant = „surface active agent“). Surfactant wird von Pneumozyten des Typs II gebildet, in den Alveolarraum sezerniert und besteht überwiegend aus verschiedenen Phospholipiden und Proteinen.
Hyaline Membranen
Das Surfactant-Defizit wird typischerweise durch eine postnatal einsetzende intraalveoläre Akkumulation von Plasmaproteinen kompliziert, die nach Schädigung des Alveolarepithels und Kapillarendothels die Alveoli auskleiden und die Surfactant-Wirkung direkt hemmen (hyaline Membranen). Eine ausreichende Surfactant-Synthese besteht in der Regel von der 35. Gestationswoche an.
Kinder diabetischer Mütter, Neugeborene mit Asphyxie oder schwerer Erythroblastose können eine verzögerte Lungenreifung aufweisen. Eine beschleunigte Lungenreifung wird bei Präeklampsie und Wachstumsrestriktion, bei intrauterinem Stress durch vorzeitigen Blasensprung (2–7 Tage) und durch mütterliches Amnioninfektionssyndrom beobachtet.
Pathophysiologie
Bei einem Surfactant-Mangel entwickeln sich in den Lungen der Frühgeborenen unmittelbar nach der Geburt zunehmende diffuse Atelektasen. Die alveoläre Minderbelüftung führt zu einer Hypoxämie/Hypoxie und zu einem Anstieg des CO2-Partialdruckes.
Die Folgen sind eine systemische Hypotension und Vasokonstriktion der pulmonalen Gefäße, die eine pulmonale Minderperfusion sowie eine Ausbildung intrapulmonaler Shunts und eines Rechts-Links-Shunts auf Vorhofebene (Foramen ovale) bzw. über den Ductus arteriosus nach sich ziehen kann; der pulmonale Metabolismus wird erheblich eingeschränkt.
Azidose, Hypoxie und der veränderte Lungenstoffwechsel hemmen die postnatal einsetzende de novo-Synthese von Surfactant. In Abb. 5 ist der Circulus vitiosus des Atemnotsyndroms dargestellt.
Abb. 5
Circulus vitiosus des Surfactant-Mangels
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Klinik
Die klinischen Symptome treten unmittelbar nach der Geburt oder innerhalb der ersten 3–4 h postnatal auf:
Tachypnoe >60/min,
Nasenflügeln,
exspiratorisches Stöhnen,
sternale, juguläre und interkostale Einziehungen,
abgeschwächtes Atemgeräusch,
Mikrozirkulationsstörungen mit blass-grauem Hautkolorit,
Temperaturinstabilität,
evtl. Zyanose (bei insuffizienter Behandlung).
Bei der röntgenologischen Untersuchung des Thorax finden sich typische Veränderungen des RDS. Unter zunehmender Verdichtung des Lungenparenchyms mit Auslöschung der Herz- und Zwerchfellkonturen entwickelt sich eine sog. „weiße Lunge“ (Abb. 6).
Abb. 6
Radiologische Veränderungen eines schweren Atemnotsyndroms. Verdichtetes Lungenparenchym, Auslöschung der Zwerchfell- und Herzkonturen, positives Aerobronchogramm
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Man beachte folgende Differenzialdiagnose: Eine neonatale Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B (S. agalactiae) kann sich unter den klinischen und radiologischen Zeichen eines RDS manifestieren!
Akute Komplikationen
Im Verlauf der Erkrankung können folgende Komplikationen auftreten:
Als Folge der Lungenunreife, der Langzeitbeatmung und der O2-Toxizität (durch die hohe inspiratorische O2-Konzentration) kann sich bei Risikopatienten eine chronische Lungenerkrankung, die bronchopulmonale Dysplasie (BPD), entwickeln.
Therapie
Symptomatische Behandlung
Die Therapie des RDS wird vom Schweregrad der pulmonalen Erkrankung bestimmt. Bei leichtem RDS erfolgt eine O2-Zufuhr über einen Nasen-CPAP (binasaler Prong), bei deutlicher Ventilations- und Oxygenierungsstörung müssen die Kinder z. T. maschinell beatmet werden. Die Überwachung erfolgt mittels kontinuierlicher transkutaner pO2- und pCO2-Messung, Pulsoxymetrie, regelmäßiger Blutgasanalysen und engmaschiger Blutdruckkontrollen; evtl. ist eine Plasma- bzw. Bluttransfusion erforderlich.
Grundprinzip der Behandlung ist das sog. „minimal handling“, d. h. die möglichst geringe Belastung des Frühgeborenen durch diagnostische und therapeutische Maßnahmen.
Kausale Behandlung: Surfactant-Substitution
In den letzten 30 Jahren ist mit der Substitution mit natürlichem und synthetischem Surfactant ein entscheidender Fortschritt in der Behandlung des Atemnotsyndroms Frühgeborener erzielt worden.
Natürliche Surfactant-Präparate werden durch Lavage von Kälber- und Rinderlungen (Alveofact®, Infasurf®) oder Homogenisierung von Rinderlungen (Surfactant-TA, Survanta®) oder Schweinelungen (Curosurf®) extrahiert oder aber wurden für klinische Studien aus dem menschlichen Fruchtwasser isoliert. Die Präparate unterscheiden sich in der Zusammensetzung der Phospholipidfraktionen sowie im Apoproteinmuster. Zurzeit gibt es auf dem Markt keine synthetischen Surfactant-Präparate.
Alle Surfactantpräparationen werden als Emulsion appliziert, die sich nach intratrachealer Gabe über den Bronchialbaum bis zur Alveole ausbreitet. Wurde in den ersten Jahren die Surfactantsubstitution immer beim beatmeten Frühgeborenen durchgeführt, so konnte in den letzten Jahren auch die Wirksamkeit der LISA-Methode (less invasive surfactant application) gezeigt werden, bei der das spontanatmende Frühgeborene mit RDS über einen dünnen, in die Trachea eingeführten Katheter das Surfactant unter CPAP-Atemhilfe erhält. Ob eine Intubation und maschinelle Beatmung erforderlich ist oder das Surfactant auch mit gleichem Erfolg unter kontinuierlichem CPAP und nach nur kurzzeitiger gezielter trachealer Instillation appliziert werden kann, wird von der klinischen Symptomatologie, dem O2-Bedarf und der Einschätzung des erfahrenen Neonatologen bestimmt. Unmittelbar nach intratrachealer Applikation natürlicher Surfactant-Präparate konnte bei Frühgeborenen mit manifestem RDS in allen kontrollierten Studien eine – wenn auch recht unterschiedliche – Verbesserung der Oxygenierung und der Beatmungssituation erzielt werden. Synthetische Präparate zeigen im Vergleich zu natürlichen Surfactant-Präparationen eine wesentlich langsamere Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches und des Beatmungsverlaufs.
Sowohl nach prophylaktischer als auch nach therapeutischer Surfactant-Gabe konnte die Pneumothoraxinzidenz um 50–70 % und die Sterblichkeit um ca. 40 % reduziert werden. Alle anderen akuten und chronischen mit Atemnotsyndrom assoziierten Komplikationen wurden durch eine Surfactant-Therapie in diesem Reifealter nicht beeinflusst. Direkte Vergleichsstudien zwischen natürlichen und synthetischen Surfactant-Präparaten belegen bislang eine bessere klinische Wirksamkeit natürlicher Präparate.
Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass eine Surfactant-Behandlung Frühgeborener <28 Gestationswochen in der frühen Phase des Atemnotsyndroms einer Therapie in einer späteren Erkrankungsphase überlegen ist. Generell sollten alle Frühgeborenen <32 Gestationswochen nach suffizienter kardiorespiratorischer Stabilisierung zu einem Zeitpunkt mit Surfactant behandelt werden, an dem die ersten klinischen Zeichen eines RDS nachweisbar sind (Tab. 4).
Tab. 4
Empfehlungen zur postnatalen Surfactant-Behandlung
Zeitpunkt
– Möglichst frühe Behandlung bei ersten Anzeichen eines RDS während der ersten Lebensstunde (z. B. im Kreißsaal); gilt für sehr unreife Frühgeborene <28 Gestationswochen nach postnataler Stabilisierung (Voraussetzung: erfahrenes Reanimationsteam)
– Frühe Surfactant-Substitution bei Frühgeborenen <32 Gestationswochen mit klinischen Zeichen des RDS und einem FiO2 >0,3
– Spätere Surfactant-Behandlung bei „reiferen“ Frühgeborenen mit RDS, maschineller Beatmung und einem FiO2 >0,4
Dosis
– Initialdosis für die prophylaktische Behandlung mit natürlichen Surfactant-Präparaten ca. 100 mg/kg KG
– Initialdosis für die Behandlung des manifesten RDS 100 bis 200 mg/kg KG
Mehrfachbehandlung
– Innerhalb von 48 h wiederholte Surfactant-Gaben bei erneutem Anstieg des FiO2 >0,3 (kumulative Dosis: 400 mg/kg KG)
Applikation, Therapievoraussetzungen
– Unabhängig von der Art der Surfactant-Präparation muss der behandelnde Neonatologe mit allen Aspekten der intratrachealen Surfactant-Applikation, der maschinellen Beatmung sowie allen anderen Maßnahmen der neonatologischen Intensivmedizin vertraut sein
„Surfactant-Non-Responder“
Eine Reihe von Grunderkrankungen kann den Effekt einer Surfactant-Therapie negativ beeinflussen. So muss bei Frühgeborenen mit struktureller Lungenunreife oder Lungenhypoplasie, z. B. nach längerem vorzeitigem Blasensprung, sowie bei Kindern mit konnataler oder neonataler Pneumonie mit einem fehlenden oder deutlich geringeren Therapieerfolg gerechnet werden.
Aber auch die perinatale Hypoxie, Hypothermie und nicht zuletzt die systemische Hypotension haben unmittelbaren Einfluss auf die initiale Wirksamkeit der Surfactant-Behandlung. Eine nur transitorische Verbesserung der Oxygenierung und des Gasaustausches wird bei Frühgeborenen beobachtet, die im Rahmen eines hämodynamisch signifikanten persistierenden Ductus arteriosus ein intraalveoläres Ödem entwickeln.
Nebenwirkungen
Unmittelbare Nebenwirkungen einer Behandlung mit natürlichen Surfactant-Präparaten sind – von Fehlern bei der Anpassung der maschinellen Beatmung abgesehen – bisher nicht beschrieben worden.
Cave. Nach Applikation natürlicher Surfactant-Präparate kann eine ungenügende Adjustierung der Beatmungsdrücke zur akuten Überblähung des Lungenparenchyms („Hyperexpansion“) und dadurch zu schwerwiegenden Ventilations- und Zirkulationsstörungen führen.
Andere Indikationen für eine Surfactant-Therapie
Neben dem neonatalen Atemnotsyndrom ist eine Surfactant-Behandlung auch bei Erkrankungen als off-label use sinnvoll, in deren Verlauf ein sekundärer Surfactant-Mangel auftritt: bei konnataler Pneumonie, Mekoniumaspirationssyndrom u. a.
Prävention
Die sog. Lungenreifungsbehandlung durch Betamethason oder andere Glukokortikoidderivate kann die Inzidenz und den Schweregrad des RDS Frühgeborener durch eine Enzyminduktion vermindern. Betamethason sollte möglichst 48 h vor der Geburt der Schwangeren verabreicht werden. Repetitive Gaben sind obsolet.
Als weiterer bedeutsamer Faktor in der Prävention des RDS ist eine schonende Geburtseinleitung und optimale primäre Reanimation der Risikokinder anzusehen.
Pränatale Kortikosteroide in Kombination mit der postnatalen Surfactant-Therapie reduzieren die Sterblichkeit sowie die Inzidenz pulmonaler und extrapulmonaler Komplikationen (Hirnblutung).
Persistierender Ductus arteriosus Botalli (PDA)
Ein hämodynamisch wirksamer persistierender Ductus arteriosus stellt das häufigste kardiovaskuläre Problem unreifer Frühgeborener dar.
Pathogenese und Pathophysiologie
Bei reifen Neugeborenen setzt mit ansteigenden O2-Partialdrücken nach der Geburt eine Konstriktion des Ductus arteriosus und nachfolgend der Verschluss ein. Der Ductus arteriosus Frühgeborener reagiert schwächer auf die postnatalen Kontraktionsreize; wesentliche Faktoren dürften die unreife Muskulatur des Ductus und der persistierende vasodilatatorische Effekt hoher Prostaglandinkonzentrationen (PGE2) bei Frühgeborenen sein. Der Einsatz von Diuretika (insbeondere Schleifendiuretika wie Furosemid) verhindert die Kontraktion. Bei ausbleibendem Ductusverschluss entwickelt sich in der akuten Phase des RDS ein Shunt zwischen pulmonaler und systemischer Zirkulation (Rechts-Links-Shunt).
Mit Rückbildung des RDS sinkt der pulmonale Gefäßwiderstand ab; in dieser Phase kann sich ein hämodynamisch signifikanter Links-Rechts-Shunt über den PDA entwickeln. Die Folge ist eine akute pulmonale Überflutung mit hämorrhagischemLungenödem und akuter kardialer Insuffizienz. Die Beatmungssituation der Patienten verschlechtert sich akut, durch Intensivierung der Beatmung und Erhöhung der inspiratorischen O2-Konzentration nimmt die Lungenschädigung zu und kann zur Entstehung einer bronchopulmonalen Dysplasie beitragen.
Auch bei protrahierter Manifestation eines PDA können u. a. ein interstitielles Lungenödem und Veränderungen der Organperfusion (Nieren, Magen-Darm-Trakt) auftreten.
Klinik
Ein PDA manifestiert sich häufig zwischen dem 3. und 5. Lebenstag mit folgender Charakteristik:
präkordiale Hyperaktivität,
systolisches Herzgeräusch, gelegentlich kontinuierlich systolisch-diastolisch (ca. 20 % der Frühgeborenen mit hämodynamisch signifikantem PDA haben kein Geräusch!),
Pulsus celer et altus („springende Pulse“), Tachykardie,
Verschlechterung der Beatmungssituation, evtl. feinblasige Rasselgeräusche,
evtl. Hepatomegalie,
renale Ausscheidungsstörungen,
Zirkulationsstörungen.
Ein mehr als 7 Tage bestehender hämodynamisch signifikanter PDA ist ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer bronchopulmonalen Dysplasie. Die klinische Verdachtsdiagnose wird durch die direkte Darstellung in der zweidimensionalen Echokardiographie und den direkten Shuntnachweis mit Hilfe der Dopplertechnik und Farbdopplerverfahren bestätigt. Veränderte Dopplerspektren in Cerebralarterien und peripheren Widerstandsgefäßen ergänzen wie die Röntgen-Aufnahme des Thorax die Diagnosestellung.
Therapie
Eine frühzeitige medikamentöse Therapie des nicht oder wenig kontrahierten Ductus Botalli am 2. oder 3. Lebenstag mit Prostaglandinsynthesehemmern bietet die beste Aussicht auf einen erfolgreichen Verschluss. Durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese wird der gefäßerweiternde Effekt von Prostaglandin E2 antagonisiert.
Kontraindikationen dieser Behandlung sind: Thrombozytopenie, Serumkreatinin >1,8 mg/dl und Oligurie. Etwa 40 % aller mit Indometacin behandelten Frühgeborenen sprechen auf diese konservative Behandlung nicht an. Neben der älteren Therapie mittels Indometacin wurden in den letzten Jahren vermehrt Ibuprofen und zuletzt auch Paracetamol mit dem selben Therapieziel eingesetzt. Möglicherweise ist die Nebenwirkungsrate bei der Therapie mit Ibuprofen geringer als bei der mit Indometacin. Allerdings ist die niedrigste effektive Dosis weiterhin Gegenstand von Therapiestudien.
Die Echokardiographie hilft einzuschätzen, ob ein nicht vollständig verschlossener Ductus Botalli auch nach medikamentöser Therapie toleriert und beobachtet werden kann. Weitere wesentliche Therapieprinzipien bei symptomatischem PDA können sein:
Flüssigkeitsrestriktion,
katheterinterventioneller Verschluß,
operativer PDA-Verschluss.
Chronische Lungenkrankheit oder bronchopulmonale Dysplasie (BPD)
1967 beschrieb Northway erstmalig eine Gruppe von Frühgeborenen, die nach maschineller Beatmung wegen eines Atemnotsyndroms keine Besserung der Lungenfunktion zeigten. Die Kinder blieben über lange Zeit respiratorabhängig und waren schlecht von der Beatmung zu entwöhnen oder starben unter der Beatmung. Diese vorher nicht beobachtete chronische Lungenkrankheit wurde als bronchopulmonale Dysplasie bezeichnet. Anfangs wurde die BPD ausschließlich aufgrund radiologischer Veränderungen diagnostiziert. Später wurden v. a. klinische Befunde (O2-Bedarf und Atemnotsymptomatik) sowie ein Zeitfaktor für die Diagnosestellung herangezogen.
Von einer milden BPD spricht man, wenn mit einem postnatalen Alter von 28 Tagen Sauerstoff erforderlich ist, um die pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung >90 % zu halten. Persistiert dieser Sauerstoffbedarf bis zum postkonzeptionellen Alter von 36 Wochen, so liegt eine moderate BPD vor. Bei einer schweren BPD besteht zu diesem Zeitpunkt die Notwendigkeit einer Atemhilfe (CPAP oder maschinelle Beatmung) oder ein erhöhter Sauerstoffbedarf (FiO2>0,35).
Pathogenese
Die BPD ist eine chronische Lungenkrankheit Frühgeborener. Grundvoraussetzung für die Entstehung ist die Unreife der Lunge, die sowohl die anatomischen Stukturen als auch funktionelle Systeme betrifft: Das Surfactant-System, Enzyme zur O2-Detoxikation (Superoxiddismutase, Katalase, Glutathionperoxidase) sowie notwendige Faktoren zur Epithelregeneration (Vitamin A).
Bestimmte, oft nicht vermeidbare Noxen führen zu einer akuten Lungenläsion. Dazu gehören eine erhöhte O2-Zufuhr, ein mechanisches Beatmungstrauma, eine pränatale Chorioamnionitis, insbesondere Infektionen mit Ureaplasma urealyticum, postnatale pulmonale und systemische Infektionen, ein hohes Flüssigkeitsangebot, eine pulmonale Hyperperfusion bei offenem Ductus arteriosus u. a.. Dabei besteht zumeist eine gesteigerte pulmonale mikrovaskuläre Permeabilität, wahrscheinlich aufgrund einer persistierenden Entzündungsreaktion. Die Folge ist eine abnorme Lungenentwicklung mit einer Beeinträchtigung der Alveolarisierung und Vaskularisierung der sich entwickelnden Lunge.
Bei anhaltender Exposition gegenüber den Noxen wird der normale Gewebereparaturprozess in der Lunge gestört. Es kommt zur Ausbildung einer interstitiellen Fibrose und eines Lungenemphysems. Die Pulmonalgefäße sind durch diesen Umbauprozess ebenfalls betroffen, sie sind rarifiziert und zeigen eine Mediahypertrophie.
Die Folge kann ein ausgeprägter pulmonaler Hypertonus sein. Für die Entwicklung einer BPD ist häufig ein Atemnotsyndrom in den ersten Lebenstagen verantwortlich, aber keine unabdingbare Voraussetzung. Ein Teil der sehr unreifen Frühgeborenen entwickelt eine BPD auch bei initial offenbar gesunder Lunge. Eine pränatale fetale Inflammationsreaktion im Rahmen einer Chorioamnionitis, postnatale systemische Infektionen oder ein persistierender Ductus arteriosus können dabei ursächlich beteiligt sein. Unterschiedliche therapeutische Praktiken (bilanzierte Flüssigkeitszufuhr, restriktive Indikation zur mechanischen Beatmung) haben einen deutlichen Einfluss auf die Inzidenz der BPD.
Klinik
Kinder mit einer BPD zeigen die folgenden klinischen Symptome:
Sie lassen sich schwer von der Beatmung entwöhnen.
Sie haben nach der Extubation eine persistierende Atemnot mit anhaltendem O2-Bedarf, sternalen und kostalen Einziehungen und einer Tachypnoe.
Oft besteht eine kardiopulmonale Instabilität mit Neigung zu häufigen O2-Sättigungsabfällen und Bradykardien.
Es findet sich ein typisches radiologisches Bild in Form von fleckig-streifigen röntgendichten Veränderungen in Abwechslung mit Regionen erhöhter Strahlentransparenz oder zystisch-emphysematösen Bereichen. Die Veränderungen werden nach Northway in verschiedene Stadien (I–IV) eingeteilt (Abb. 7).
Abb. 7
BPD Stadium IV nach Northway: diffus über beide Lungen verteilte ausgeprägte zystische Aufhellungen sowie streifig-fleckförmige Verdichtungen
×
Prävention
Prinzipiell ist die Prävention der BPD erstes Ziel. Wichtige Maßnahmen sind in der Übersicht aufgeführt.
Allgemeine Maßnahmen zur Prävention der bronchopulmonalen Dysplasie
Pränatale Steroidbehandlung über die Schwangere.
Frühzeitige CPAP-Applikation, adäquate O2-Gabe.
Frühzeitige Surfactant-Therapie bei Vorliegen eines Atemnotsyndroms.
Frühzeitige Behandlung eines relevanten offenen Ductus arteriosus.
Vermeidung einer Flüssigkeitsüberladung.
Niedrigstmögliche Beatmungsunterstützung zur Aufrechterhaltung eines ausreichenden Gasaustausches.
Falls möglich, Verzicht auf eine maschinelle Beatmung, frühzeitige Extubation und nCPAP-Behandlung.
Gewährleistung einer ausreichenden Ernährung, frühestmöglich enteral statt parenteral. Versorgung mit Spurenelementen und Vitaminen. Die intramuskuläre Verabreichung von Vitamin A in einer Dosis von 5000 IE 3-mal/Woche soll zu einer mäßiggradigen, aber signifikanten Senkung der BPD-Rate führen.
Lichtschutz von parenteral zugeführten Lipidlösungen, um die Bildung toxischer Lipidhydroperoxide zu vermeiden.
Die Bedeutung der Behandlung einer pulmonalen Ureaplasmenbesiedlung bei der Geburt auf die Entwicklung einer BPD ist noch nicht endgültig geklärt. Bei Besiedlung und anhaltenden pulmonalen Problemen des Kindes ist eine Behandlung mit Makrolidantibiotika zu erwägen.
Die Behandlung mit Coffein zur Therapie von Apnoen senkt signifikant das Risiko, eine BPD zu entwickeln.
Weitere Maßnahmen: siehe Lehrbücher der Neonatologie
Therapie
Flüssigkeitreduktion
Bei klinischen Symptomen einer BPD sollte eine Beschränkung der Flüssigkeitszufuhr angestrebt werden. Dann muss ein Ausgleich durch Kaloriensupplementierung geschaffen werden.
Diuretika
Diuretika verbessern die Lungenfunktion und den Gasaustausch bei Frühgeborenen mit Symptomen einer BPD. Die Wirkung beruht offenbar auf einer Verminderung des Lungenwassers. Die Wirkung hält für ca. 8 Wochen an. Aufgrund der Kalziurie ist die Anwendung von Furosemid jedoch problematisch, da sich eine Nephrokalzinose entwickeln kann. Eine Langzeitbehandlung mit Diuretika ist nicht indiziert.
Dexamethason
Unter einer Behandlung mit Dexamethason kommt es zu einer Verminderung des pulmonalen Wassergehaltes, zu einem Anstieg der Compliance und zu einer Verbesserung des Gasaustausches. Die Therapie ermöglicht innerhalb von 2–5 Tagen bei der Mehrzahl der behandelten beatmeten Patienten eine Extubation. Der Effekt ist möglicherweise bedingt durch eine Abnahme der pulmonalen Entzündungsreaktion sowie der mikrovaskulären Permeabilität der Lunge.
Dexamethason hat eine Fülle von Nebenwirkungen und ungünstigen Langzeiteffekten. Insbesondere sind die Auswirkungen auf die Lungenentwicklung und die Hirnentwicklung nicht geklärt.
Alarmierend sind die bisherigen Ergebnisse von Nachuntersuchungen Frühgeborener, die eine sehr frühe oder sehr lange postnatale Kortikosteroidtherapie erhalten haben: Es wurde ein deutlich erhöhtes Risiko für eine beeinträchtige neurologische und kognitive Entwicklung festgestellt. Offenbar werden die kurz- bis mittelfristigen Vorteile einer postnatalen Glukokortikoidtherapie mit erheblichen langfristigen Nachteilen erkauft. Glukokortikoide sollten daher postnatal nur noch in lebensbedrohlichen Situationen mit einer niedrigstmöglichen Dosis und möglichst nur über wenige Tage eingesetzt werden.
Inhalative Steroide werden zur Prophylaxe einer BPD nicht empfohlen. Bei manifester Erkrankung kann die topische Steroidbehandlung erwogen werden.
Bronchodilatatoren
Bei pulmonaler Obstruktion oder radiologischem Nachweis emphysematöser Veränderungen können inhalative oder systemische Bronchodilatatoren eingesetzt werden.
O2-Gabe
Bei etablierter BPD, insbesondere bei schweren Verläufen, entwickelt sich über Wochen eine deutliche Mediahypertrophie der Pulmonalgefäße. In dieser Situation sollte O2 nicht zu niedrig dosiert werden, um die Entwicklung bzw. Zunahme einer pulmonalen Hypertonie zu vermeiden (SO2 >92 %, pO2 >55 mm Hg). Eine ausreichende O2-Zufuhr ist ebenfalls erforderlich für eine befriedigende Gewichtszunahme. Die regelmäßige echokardiographische Überwachung zur Beurteilung des Lungengefäßwiderstandes ist hilfreich. Gegebenenfalls wird der zusätzliche Einsatz vasodilatatorischer Substanzen erforderlich.
Prognose
In den meisten Fällen kommt es zu einer Reparatur der pulmonalen Veränderungen, erkennbar am Rückgang der Atemnotsymptomatik und des O2-Bedarfs. Nur wenige Kinder benötigen auch zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Klinik noch O2 und erhalten eine entsprechende häusliche Therapie, die in der Regel nicht länger als 3–6 Monate erforderlich ist.
Einzelne Kinder lassen sich nicht von der Beatmung entwöhnen oder müssen nach Spontanatmungsphasen reintubiert werden und sterben an der Beatmung. Kinder mit BPD sind stark anfällig für pulmonale Infektionen, insbesondere auch eine RSV-Bronchiolitis, die teilweise als nosokomiale Infektion noch im Krankenhaus akquiriert wird. Diese Infektion kann bei BPD-Patienten zu einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild führen.
Weiterhin haben Kinder mit BPD nicht selten ein hyperreagibles Bronchialsystem und erkranken innerhalb der ersten 2 Lebensjahre häufig an einer obstruktiven Bronchitis. Störungen der Lungenfunktion (reversible oder fixierte Obstruktionen, erhöhtes intrathorakales Gasvolumen) sind bis ins Erwachsenenalter nachweisbar. In der Regel sind die Kinder jedoch körperlich später gut belastbar und in der Lage, Sport zu treiben.
Retinopathia praematurorum (ROP)
Definition und Pathogenese
Die „retinopathy of prematurity“ (ROP) ist eine multifaktorielle vasoproliferative Netzhauterkrankung, deren Inzidenz und Schweregrad mit zunehmender Unreife ebenfalls zunimmt. 10 % der Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1750 g, aber fast 80 % aller Kinder unter 1000 g entwickeln irgendein Stadium dieser Erkrankung. Die ROP führt bei 1 % bzw. 5 % zu einer erheblichen Visuseinschränkung. Die ROP ist heute in den Industriestaaten die häufigste Ursache von Blindheit bei Kindern unter 6 Jahren.
Wichtigster Risikofaktor für die ROP-Entwicklung ist die Unreife bei Geburt. Die Gefäßversorgung der Netzhaut entwickelt sich ab der 16. Gestationswoche von der Optikusscheibe aus und ist erst mit Erreichen der Reife um den errechneten Termin abgeschlossen. Verschiedene postnatale Situationen können diese Gefäßentwicklung an der Netzhaut unreifer Frühgeborener dadurch stören, dass entweder eine retinale Minderperfusion oder auch ein erhöhtes retinales O2-Angebot entsteht: Hyperoxie; beatmungsbedingte Hypokapnie; Hyperkapnie; Hypotension, z. B. bei Sepsis; rezidivierende Apnoen; persistierender Ductus arteriosus.
Die Erkrankung ist intensivmedizinisch relevant, da die Vermeidung bzw. adäquate Behandlung dieser Risiko-Situationen von Bedeutung ist.
Bei der Pathogenese der Erkrankung werden unterschieden
Eine Phase des primären Insults (relative retinale Hyperoxie), die zu einer Vasokonstriktion mit Stillstand der Gefäßentwicklung führt (Verminderung der Expression retinaler Wachstumsfaktoren wie VEGF und IGF-1).
Eine Phase der relativen retinalen Ischämie, auf die durch erneute Produktion von VEGF und IGF-1 eine Neovaskularisierung folgt. Die Gefäße wachsen in den Glaskörper ein, aufgrund einer vermehrten Permeabilität kann es zu Blutungen und Ödembildung kommen.
Eine Phase der Narbenbildung. Mit den Gefäßzellen kommt es zur Neubildung von Fibroblasten mit kontraktilen Elementen. Diese neovaskulären Elemente durchsetzen den Glaskörper. Durch narbige Kontraktion kann die Retina, an denen das Gewebe anheftet, abgehoben werden. Bei völliger Ablösung der Netzhaut und massiver narbiger Kontraktion bildet die Retina ein retrolental gelegenes tunnelartiges Gebilde, das mit Narbengewebe durchsetzt ist.
Diagnose
Typische klinische Symptome zeigen sich nicht während der ROP-Entwicklung. Aus diesem Grund sind v. a. bei kranken, intensivbehandelten Frühgeborenen regelmäßige ophthalmologische Kontrolluntersuchungen des Augenhintergrundes notwendig. Der Zeitpunkt des Auftretens hängt von der retinalen Gefäßentwicklung und somit vom postkonzeptionellen Alter ab. Der Median des Auftretens der ersten Veränderungen ist die 34. Woche, der ersten Proliferationen die 36. Woche.
Um eine Retinopathie nicht zu übersehen, sollte die Erstuntersuchung bei unreifen Frühgeborenen im Alter von 6 postnatalen Wochen, frühestens mit 31+0 postmenstruellen Wochen erfolgen. Kontrolluntersuchungen werden je nach Befund alle 7–14 Tage durchgeführt, bis die Netzhautvaskularisierung abgeschlossen ist.
Verlauf und Prognose
Die meisten Kinder mit ROP in niedrigem Krankheitsstadium zeigen eine Regression. Bei ausgeprägter Fibroplasie ist die Prognose schlecht. Das Risiko für eine Erblindung beträgt in einigen berichteten Kollektiven bei Frühgeborenen unter 750 g 5–9 %, unter 1000 g 2 % und über 1000 g 0,1 %.
Prävention und Therapie
Eine sicher wirksame Prävention der ROP besteht nicht. Notwendig ist die Überwachung der O2-Zufuhr, der Sauerstoffsättigung und ggf. des pO2. Die Sauerstoffsättigung sollte 90 bis 95 % betragen. Weiterhin sind die Vermeidung einer Hyperoxie bei O2-Zufuhr im Rahmen von Apnoe-assoziierten Hypoxien sowie die Vermeidung von Hypokapnie bei der maschinellen Beatmung von Bedeutung.
Therapeutisch wird die Lasertherapie angewendet. Ziel der Photokoagulation ist die Zerstörung des angiogenen Granulationsgewebes zur Unterbindung der Gefäßneubildung. Die Behandlung vermindert die Wahrscheinlichkeit eines Visusverlustes um über 50 %. In jüngster Zeit wird auch die intravitreale Injektion von anti-VEGF mit Erfolg angewandt, insbesondere bei sehr zentral liegenden Manifestationen der ROP.
Hirnblutungen des Frühgeborenen
Die intrazerebrale (genauer: intraventrikuläre) Hämorrhagie (IVH) ist eine typische und häufige Komplikation der Frühgeburtlichkeit. Inzidenz und Schweregrad sind direkt abhängig von der Reife der Kinder, sie wird bei bis zu 20 % der Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g beobachtet. Bei Frühgeborenen älter als 32 Wochen bei Geburt wird eine IVH nur im Ausnahmefall beobachtet (Volpe 2008).
Die typische Hirnblutung Frühgeborener entsteht in der germinalen Matrix, einer subependymal gelegenen, gelatinösen, gefäßreichen Zone über dem Kopf des Nucleus caudatus. Diese Region ist Ausgangspunkt der Migration zerebraler Neuroblasten auf die Hirnoberfläche. Weiterhin stellt sie ein Grenzgebiet der vaskulären Versorgung der vorderen und mittleren Hirnarterie dar.
Subependymale Hämorrhagie (IVH Grad I)
Nach einer Endothelläsion im Bereich des Gefäßnetzes der germinalen Matrix kommt es zur Blutung, die subependymal begrenzt bleiben kann (subependymale Hämorrhagie, IVH Grad 1 nach Papile und Burstein).
Intraventrikuläre Hämorrhagie
Die Ruptur des über dem Kopf des Nucleus caudatus liegenden Ependyms führt zu einer intraventrikulären Ausdehnung der Blutung (intraventrikuläre Hämorrhagie, IVH, Grad II).
Bei intraventrikulärer Ansammlung großer Mengen an Blut mit deutlicher Dilatation des Ventrikels liegt eine Grad-III-Blutung vor.
Intraparenchymatöse Hämorrhagie
Größere Ventrikelblutungen behindern den venösen Abfluss und können zu einem begleitenden hämorrhagischen venösen Infarkt führen (intraparenchymatöse Hämorrhagie, früher Grad IV nach Papile und Burstein (Abb. 8). Bei einer Ventrikelblutung ist daher der begleitende Infarkt in der Regel einseitig auf der Seite der ausgedehnteren Blutung zu finden.
Abb. 8
Sonographische Darstellung einer massiven Ventrikelausgussblutung im sagittalen Längsschnitt bei einem extrem unreifen Frühgeborenen (a Grad III) sowie einer Ventrikelblutung mit begleitendem hämorrhagischem Infarkt im Hirnparenchym (b sagittaler Längsschnitt, „Grad IV“)
×
Pathogenese
Hirnblutung können bereits intrauterin auftreten. Für die Entstehung einer Hirnblutung sind verschiedene Faktoren von Bedeutung:
prä- und perinatal: Zytokinexposition bei Chorioamnionitis mit möglicher Endothelschädigung,
postnatal: zerebrale Hyper- und Hypoperfusion,
anatomisch und unreifeassoziiert: entwicklungsbedingte, besondere Anfälligkeit der Gefäße der germinalen Matrix für Noxen.
Prä- und perinatale Faktoren
Neuere Untersuchungen sprechen dafür, dass eine pränatale Zytokinexposition im Rahmen einer Chorioamnionitis zu einer Schädigung der Gefäße in der germinalen Matrix führt und dadurch eine Hirnblutung auslösen kann. Die Mechanismen sind noch nicht hinreichend geklärt.
Postnatale Faktoren
Aufgrund der Gefäßarchitektur liegt eine gesteigerte Vulnerabilität der Mirkovaskulatur im Bereich der germinalen Matrix sowohl bei Hypotension als auch bei Hypertension vor. Obwohl auch bereits bei Frühgeborenen eine Autoregulation vorhanden ist, kann dieser Kompensationsmechanismus bei einzelnen sehr kranken Kindern beeinträchtigt sein.
Eine zerebrale Hyperperfusion kann zu einer mechanischen Ruptur der Matrixgefäße führen. Neben einer gesteigerten Perfusion auf der arteriellen Seite ist ein erhöhter venöser Druck ebenfalls von Bedeutung. Die postnatalen Ursachen sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst:
Postnatale Ursachen von Hirnblutungen bei Frühgeborenen
Zerebrale arterielle Hypo- oder Hyperperfusion
Inadäquate Katecholamintherapie oder arterielle Hypotension
Zerebrales Stealsyndrom durch Windkesselleck bei symptomatischem Ductus arteriosus
Eine zerebrale Hypoperfusion führt zu einer ischämieinduzierten Läsion der Matrixgefäße. Durch postnatale Faktoren induzierte Hirnblutungen hängen z. T. von der Qualität der neonatologischen Versorgung ab und sind aufgrund der Fortschritte in der neonatologischen Therapie in den letzten Jahren seltener geworden.
Merke: Die pränatale Kortikoidtherapie des Feten zur Lungenreifeinduktion durch eine Therapie der Schwangeren verbessert nicht nur die Lungenfunktion in der Gruppe der so vorbehandelten Frühgeborenen. Auch die Rate der Frühgeborenen mit IVH wird so gesenkt. Ebenso senkt das sogenannte späte Abnabeln (engl.: late cord clamping) die IVH-Rate der Frühgeborenen.
Klinik
Schwere Hirnblutungen (Grad III und IV) führen bei sehr kleinen Frühgeborenen praktisch immer zu akuten klinischen Symptomen. Diese zeigen sich an
einer plötzlichen Änderung der Hauptperfusion („septisches Aussehen“),
einer plötzliche Änderung des respiratorischen Status mit erhöhtem O2-Bedarf, Apnoen oder erhöhtem Ventilationsbedarf bei beatmeten Patienten,
Instabilität des Blutdrucks,
Metabolische Azidose oder Glukoseunverträglichkeit,
bei massiven Blutungen füllige oder gespannte Fontanelle, Krampfanfälle, selten auch Nackensteifigkeit
Abfall der Hb-Konzentration bzw. des Hkt,
muskuläre Hypotonie und Hypomotorik.
Bei entsprechenden Syptomen gehört die zerebrale Sonographie zur Notfalluntersuchung; bei fehlender Blutung müssen andere Ursachen für die Zustandsverschlechterung gesucht werden. Eine weitergehende bildgebende Diagnostik ist nicht indiziert. 80–90 % der Hirnblutungen treten – unabhängig vom Gestationsalter – innerhalb der ersten 48 h nach der Geburt auf.
Therapie und Prävention
Eine kausale Therapie gibt es nicht. Symptomatisch erfolgen eine Stabilisierung des Kreislaufs und die Transfusion von Erythrozytenkonzentrat. Ein hoher Qualitätsstandard der geburtshilflichen und neonatologischen Versorgung ist Grundvoraussetzung für die Prävention potenziell vermeidbarer Hirnblutungen. Die pränatale Behandlung mit Glukokortikoiden ist eine wichtige präventive Maßnahme. Die frühzeitige Behandlung des PDA (Abschn. 3.5; Ductus arteriosus) führt zu einer signifikanten Senkung der Rate an schweren Hirnblutungen, überraschenderweise jedoch nicht zu einer Verminderung der neurologischen Spätfolgen.
Ein verzögertes Abnabeln („late clamping“, Abnabelung ca. 30 bis 60 s nach Entwicklung des Neugeborenen) führt ebenfalls zu einer Verringerung der Rate an schweren Hirnblutungen und ist als präventive Maßnahme zu empfehlen.
Komplikationen
Die Folge der Hirnblutung ist eine Destruktion der germinalen Matrix mit möglicher Läsion der glialen Präkursorzellen. Bei intraventikulärer Blutung kann es zu einer Behinderung des Liquorabflusses oder der Liquorresorption kommen. Die resultierende Ventrikeldilatation kann sich wieder zurückbilden, stabil persistieren oder progressiv weiterentwickeln. Ein solcher posthämorrhagischer Hydrozephalus mit Druckentwicklung muss chirurgisch mittels Rickham-Kapsel oder ventrikulo-peritonealem Shunt drainiert werden
Posthämorrhagischer Hydrozephalus (HC)
Entstehung
Liquor wird in den Plexus choroidei der Seitenventrikel und des Daches des 3. Ventrikels produziert. Der Liquor fließt über die Foramina Monroi in den 3. Ventrikel, weiter über den Aquädukt in den 4. Ventrikel und die Foramina Luschkae und Magendii in die Cisterna magna. Von dort erfolgt eine Verteilung über die Hemisphären sowie den Spinalkanal und eine Reabsorption in den Blutstrom.
Der Mechanismus der Liquorreabsorption ist noch nicht eindeutig geklärt, insbesondere sind bei Säuglingen keine Pacchionischen Granulationen in der Arachnoidea nachweisbar. Die täglich produzierte Liquormenge beträgt ca. 10 ml/kg KG, der normale Hirndruck liegt bei 4–5 cm H2O.
Nach einer Ventrikelblutung kann die Liquorzirkulation entweder durch Verlegung der ableitenden Wege (obstruktiver HC) oder durch Resorptionsbehinderung aufgrund einer blutungsbedingten sterilen Arachnoiditis in der hinteren Schädelgrube oder der Hirnkonvexität beeinträchtigt sein (HC aresorptivus, kommunizierender HC). Die Zuordnung kann durch die Ultraschalluntersuchung erfolgen. Bei Obstruktionen lässt sich oft der verlegende Clot nachweisen, bei kommunizierendem HC liegt eine deutliche Dilatation des 4. Ventrikels vor.
Nach einer Ventrikelblutung kommt es bei 1/3 der Patienten zu einer zunehmenden Ventrikeldilatation als Ausdruck eines Hydrozephalus. Die Wahrscheinlichkeit einer HC-Entwicklung sowie das Ausmaß der Dilatation hängen v. a. von der Menge des intraventrikulär vorhandenen Blutes ab. Bei 65 % der Kinder mit HC ist die Dilatation passager und es kommt innerhalb von 4 Wochen zum spontanen Stillstand oder zur Rückbildung der Ventrikelerweiterung. 35 % zeigen eine progressive Zunahme der Ventrikeldilatation (Druck-HC).
Klinik und Therapie
Um die Entwicklung eines progressiven Druckhydrozephalus frühzeitig zu erkennen, sind nach einer Ventrikelblutung folgende regelmäßige Untersuchungen notwendig:
Kopfumfangskurve
Kopfumfangszunahmen über 2 cm/Woche sind Ausdruck eines Druckhydrozephalus. Der Kopfumfang wird über die grösste fronto-okzipitale Zirkumferenz und von Ohr-zu-Ohr (über die Sagittalnaht) bestimmt.
Sonographie
Sonographische Kontrolluntersuchungen, je nach Befund 1- bis 2-mal pro Woche. Ausdruck eines Druck-HC sind zunehmende Dilatation mit Verlust der „Taillierung“ der Seitenventrikel im Koronarschnitt, die Seitenventrikel wirken „balloniert“.
Klinische Druckzeichen
Füllige, gespannte oder vorgewölbte Fontanelle. Zunehmende Dehiszenz der Schädelnähte. Bei stark erhöhtem Druck Sonnenuntergangsphänomen.
Kinderneurochirurgische Therapie
Bei klinischen Symptomen von Hirndruck erfolgt die Anlage eines Ventrikelkatheters mit Rickham-Reservoir oder einer Ableitung nach außen. Das Reservoir erlaubt eine 1- bis 2-malige sterile Punktion täglich, die Punktionsmenge beträgt 10 (–15) ml/kg KG/Tag. Bei der Ableitung nach außen in ein geschlossenes System können häufiger kleinere Mengen bei gleicher Gesamtmenge drainiert werden, allerdings ist die Möglichkeit einer Infektion höher.
Die Punktionsmenge wird nach dem Fontanellenbefund und der Entwicklung der sonographischen Ventrikelweite gesteuert. Bei persistierender Punktionsnotwendigkeit über 4 Wochen wird ein ventrikuloperitonealer Shunt angelegt. Da hohe Liquoreiweißwerte (bei Blutungen bis zu 300 mg/dl) zu einer Okklusion des Ableitungsventils führen können, wird vor der definitiven Versorgung in der Regel ein Wert unter 100 mg/dl angestrebt.
Verlauf und Prognose
Die anfänglich echodichte Blutung wird im Verlauf zunehmend echoärmer als Zeichen der Liquifizierung, bis sie nicht mehr darstellbar ist. Zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Klinik sind bei den meisten Frühgeborenen nach Hirnblutungen vom Grad I oder II keine Residuen nachweisbar. Bei ca. 30 % der Patienten mit Ventrikelblutung kommt es zu einer Ventrikeldilatation; Blutungen im Parenchymbereich hinterlassen eine porenzephale Zyste.
Die Prognose der Hirnblutungen bei Frühgeborenen hängt v. a. vom Vorhandensein einer Parenchymläsion ab. Während die Wahrscheinlichkeit einer neurologischen Folgeschädigung bei einer I.- oder II.-gradigen Blutung nur geringfügig gegenüber Kindern der gleichen Reife ohne Blutung erhöht ist (5–15 %), nimmt die Rate bei Grad-III-Blutungen deutlich zu (35 %) und ist nahezu die Regel bei Kindern mit Hirnparenchymläsionen (90 %).
Periventrikuläre Leukomalazie (PVL)
Als PVL wird eine Nekrose mit nachfolgender zystischer Umwandlung der weißen Substanz lateral der Seitenventrikel bezeichnet, die durch eine Ischämie im Grenzgebiet vaskulärer Versorgungsgebiete entsteht. Die PVL ist eine typische Läsion Frühgeborener mit einem Maximum um die 28. SSW. Die Inzidenz beträgt bei Frühgeborenen unter der 32. SSW zwischen 3 und 9 %. Die Diagnose wird durch die zerebrale Ultraschalluntersuchung gestellt (Abb. 9).
Abb. 9
Periventrikuläre Zystenbildung nach Leukomalazie im posterioren Trigonumbereich, darunter Anschnitt des Seitenventrikels sowie als echodichte Struktur der Plexus chorioideus
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Eine zerebrale Ischämie kann bei Frühgeborenen durch eine Vielzahl von Faktoren bedingt sein, die pränatal, perinatal oder postnatal ihren Ursprung haben. Pränatale Ursachen sind zirkulatorische Beeinträchtigungen aufgrund maternaler Blutungen während der Schwangerschaft, Komplikationen bei Zwillingsgravidität oder einer Chorioamnionitis. Postnatal kann eine PVL bei schweren kardiorespiratorischen Beeinträchtigungen auftreten. Dazu gehören u. a. ein persistierender Ductus arteriosus mit signifikantem Windkesselleck, Blutdruckabfälle im Rahmen einer Sepsis oder eine Hirnminderdurchblutung.
Klinik
Akut zeigt die PVL selten klinische Symptome. Eine muskuläre Hypotonie und Hypomotorik wird nur bei ausgedehnten Befunden beobachtet und findet sich auch bei kranken Frühgeborenen ohne PVL. In den meisten Fällen von prä- und perinatal entstandener PVL sind die betroffenen Frühgeborenen bis zu einem korrigierten Alter von acht bis 16 Wochen zunächst asymptomatisch. Die klinischen Spätfolgen der PVL sind eine spastischen Diplegie, bei ausgedehnteren Befunden kommt es oft zu einer Beeinträchtigung der Funktion der oberen Extremität und des Intellekts.
Frühgeborenenapnoe
Frühgeborene, insgesondere sehr unreife Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht <1000 g, zeigen nach der Geburt über eine lange Zeit eine ausgeprägte kardiorespiratorische Instabilität. Häufig kommt es zu rezidivierenden, plötzlichen auftretenden Apnoen, Bradykardien und Hypoxämien, obwohl keine wesentliche andere Grundkrankheit vorliegt.
Aufgrund der Unreife zentraler Steuerungsstrukturen sind Apnoen bei Frühgeborenen regelhaft zu beobachten (Frühgeborenenapnoen). Sie werden pathologisch durch ihre Dauer oder die begleitende Bradykardie und Hypoxämie. Seltener werden auch isolierte Bradykardien beobachtet. Ereignisse mit relevanten Bradykardien und Hypoxämien sind behandlungsbedürftig.
Frühgeborenenapnoe
Apnoe
Atempause >20 s oder
Atempause <20 s mit begleitender Bradykardie/Hypoxämie
Bradykardie
Abfall <80/min oder
Herzfrequenzabfall von mehr als 1/3 des Ausgangswerts
Hypoxämie
SaO2-Abfall <80 %, mindestens für 4 s
Da die Herzauswurfleistung bei Neugeborenen im Wesentlichen durch die Herzfrequenz bestimmt wird, kommt es bei solchen Ereignissen stets zu einer beträchtlichen Verminderung der Hirnperfusion mit einem erhöhten Risiko für ischämische Hirnläsionen sowie für eine Retinopathie (ROP).
Idiopathische Apnoen
Die Neurone des Atemzentrums in der Medulla oblongata zeigen bei Frühgeborenen eine verminderte Myelinisierung sowie eine verminderte Anzahl von Synapsen und Dendriten. Funktionell weist das Atemzentrum bei Frühgeborenen eine verminderte CO2-Reaktivität auf. Im Gegensatz zum reifen Neugeborenen reagiert das Frühgeborenen auch auf eine Hypoxie – beispielsweise nach einer kurzen Hyperpnoe – mit einer Apnoe. Diese Apnoen werden pathologisch durch ihre Dauer oder die begleitende Bradykardie und Hypoxämie. Seltener werden auch isolierte Bradykardien beobachtet. Ereignisse mit relevanten Bradykardien und Hypoxämien sind behandlungsbedürftig.
Symptomatische Apnoen
Neben dieser unreifebedingten Genese von Apnoen können prolongierte Atempausen jedoch auch Symptome einer Grunderkrankung sein (symptomatische Apnoen). Insbesondere bei systemischen Infektionen kommt es häufig zur Beeinträchtigung der Atemregulation. Prinzipiell sind Apnoen solange verdächtig auf eine Sepsis, bis diese klinisch, laborchemisch oder kulturell ausgeschlossen werden kann.
Pathogenese
Von unreifebedingten Frühgeborenenapnoen kann erst nach Ausschuss symptomatischer Apnoen gesprochen werden.
Die möglichen Ursachen symptomatischer Apnoen, Bradykardien und Hypoxämien sind in der Übersicht aufgeführt.
Obere Luftwegsobstruktion bei Choanalstenose, nasaler Stenose oder Stimmbandlähmung (Chiari-Symptomatik bei Meningomyelozele)
Fütterungsbedingte Bradykardien durch Vagusreiz bei Magendehnung oder Hypoxien durch Atmungsunterbrechung während des Trinkens
Pathophysiologische Sequenz
Frühgeborenenapnoen sind komplexer Genese. Zugrunde liegt eine Kombination unreifebedingter Ursachen ganz verschiedener Organsysteme: des Atemzentrums, der oberen Luftwege, des Thorax und der Lunge.
Zentrale Unreife
Die Neurone des Atemzentrums in der Medulla oblongata zeigen bei Frühgeborenen eine veminderte Myelinisierung sowie eine verminderte Anzahl von Synapsen und Dendriten. Funktionell weist das Atemzentrum bei Frühgeborenen eine verminderte CO2-Reaktivität auf. Im Gegensatz zum reifen Neugeborenen reagiert das Frühgeborenen auch auf eine Hypoxie, nach einer kurzen Hyperpnoe, mit einer Apnoe.
Obere Luftwege
Das Offenhalten der oberen Luftwege ist ein aktiver Prozess. Bei schwachem Gegenzug des M. genioglossus nach vorn können die oberen Luftwege bei Zwerchfellzug kollabieren.
Thorax
Bedingt durch die geringe Mineralisierung der Rippen ist der Thorax instabiler. Dieses bedingt eine erhebliche Steigerung der Atemarbeit. Bei Zwerchfellermüdung können Apnoen auftreten, die als zentral bedingt imponieren. Es besteht ebenfalls eine bemerkenswerte Parallelität zwischen der Dauer des Auftretens von Apnoen und der Thoraxstabilität im Laufe des Wachstums kleiner Frühgeborener.
Lunge
Eine subklinische neonatale chronische Lungenkrankheit geht oft mit einem interstitiellen Ödem einher. Dadurch kann eine regionale Hypoventilation mit intrapulmonalem Rechts-Links-Shunt hervorgerufen werden. Die Folge sind rezidivierende Hypoxien. Zentral bedingte Schwankungen des Atemminutenvolumens bei periodischer Atmung können ebenfalls zu einer intermittierenden Hypoventilation führen.
Diagnose
Mit Hilfe der gleichzeitigen Registrierung von thorakaler und nasaler Atmung, Herzfrequenz und O2-Sättigung (Oxykardiorespirographie) können bei Frühgeborenen die oben beschriebenen verschiedenen Formen der Atemregulationsstörung dargestellt werden.
Inaktive Apnoe (häufig synonym als Zentrale Apnoe bezeichnet)
Thorakale Atmungsaktivität und nasaler Luftstom sistieren parallel, Herzfrequenz und O2-Sättigung fallen anschließend ab.
Obstuktive Apnoe
Thorakale Atmungsaktivität hält an, nasaler Luftstrom sistiert, Herzfrequenz und O2-Sättigung fallen ab. Wird häufig bei anatomischen Obstruktionen der oberen Atemwege beobachtet (z. B. Syndrome mit Mittelgesichtshypoplasie). Allerdings auch Auftreten bei einer Zentralen Apnoe möglich.
Gemischte Apnoe
Erst obstruktive, dann inaktive Apnoe oder umgekehrt.
Primäre Hypoxämie
Primärer Abfall der O2-Sättigung, dann ggf. Abfall von Herzfrequenz und unregelmäßige Atmung.
Aufgrund der Häufigkeit von Apoen, Bradykardien und Hypoxämien bei Frühgeborenen müssen die Vitalparameter dieser Kinder in der Regel über lange Zeit intensiv überwacht werden. Da die unterschiedlichen Ursachen auch eine differenzierte Therapie erfordern, sollte stets versucht werden, die Natur der Atemregulationsstörung genau zu diagnostizieren. Im Rahmen des üblichen Monitorings wird mit Hilfe der Impedanzmethode nur die thorakale, nicht aber die nasale Atmung registriert. Daher sind obstuktive Apnoen oft nicht leicht zu diagnostizieren. Sie können sich hinter isolierten Hypoxien und/oder Bradykardien verbergen.
Therapie
Zur Behandlung des Apnoe-Bradykardie-Hypoxämie-Syndroms Frühgeborener stehen, je nach der vorherrschenden Ursache, verschiedene Optionen zur Verfügung.
Differenzialtherapeutische Maßnahmen bei Frühgeborenenapnoen
Bei allen Formen der Apnoen: taktile Stimulation
Taktile Stimulation, besonders auch paraspinal, führt in einer Vielzahl von Fällen zur Wiederaufnahme der Atmung
Klärung, ob symptomatische Apnoe. Dann Ursachen behandeln!
Zentrale Apnoen: Atemstimulation durch Methylxanthine (oder seltener Doxapram)
Weiterhin hängt die Wahl der Therapiemaßnahme von der Häufigkeit und Schwere der Atemregulationsstörung ab. Wenn bei schweren Apnoen wiederholt eine Maskenbeatmung zur Behandlung der Bradykardie und Hypoxie notwendig ist, besteht in der Regel die Indikation zur maschinellen Beatmung. Prinzipiell würde eine prolongierte maschinelle Beatmung zu einer erheblichen Besserung der kardiorespiratorischen Instabilität bei kleinen Frühgeborenen führen. Diese Maßnahme ist jedoch mit einem hohen Risiko für eine bronchopulmonale Dysplasie belastet (Abschn. 3.6).
Es gibt derzeit keine sicheren Angaben, wieviele und welcher Schweregrad von Apnoen toleriert werden können. Klare Indikationen sind somit nicht bekannt, wann die konservative Behandlung beendet und eine maschinelle Beatmung begonnen werden soll. Folgende therapeutische Maßnahmen werden bei Frühgeborenenapnoen angewendet:
Coffein: Durch zentrale Stimulation kommt es zum Anstieg der Atemfrequenz. Weitere Effekte: gesteigerte Zwerchfellkontraktilität, Bronchodilatation, verstärkte Diurese, verbesserte CO2-Antwort.
Doxapram: Bei zentralen Apnoen und nicht ausreichender Wirkung von Coffein kann die Gabe von Doxapram (zentrales Analeptikum) indiziert sein.
Nasen-CPAP: binasale CPAP-Systeme verhindern den Alveolarkollaps im Endexspirium, verbessern die regionale Verteilung der Ventilation und erhöhen die funktionelle Residualkapazität. Durch Öffnung der oberen Luftwege werden gemischte und obstruktive Apnoen wirksam behandelt. Weiterhin werden pulmonal bedingte Ursachen von Atemregulationsstörungen therapeutisch beeinflusst. Sogenannte Highflow-Systeme werden bei sehr guter Akzeptanz durch Patienten und Pflegepersonal in den letzten Jahren vermehrt eingesetzt.
O2-Gabe: Die geringfügige Anhebung der inspiratorischen O2-Konzentration unter pulsoxymetrischer Überwachung vermindert die Häufigkeit von pulmonal bedingten Hypoxämien und beeinflusst die periodische Atmung. Diese Maßnahme führt in der Regel nicht zu einer Hyperoxie. Eine große Hyperoxiegefahr besteht jedoch, wenn während einer Hypoxämie O2 in erhöhter Konzentration zugeführt wird, um die O2-Mangelsituation so kurz wie möglich zu halten. Diese Maßnahme kann zu einer reaktiven Hyperoxie mit der Gefahr der Ausbildung einer Retinopathie führen und sollte daher mit großer Vorsicht erfolgen.
Grundzüge der mechanischen Beatmung bei Neugeborenen
Ziel der mechanischen Beatmung ist die Aufrechterhaltung eines ausreichenden Gasaustausches für O2 und CO2 mit einem Minimum an mechanischer und O2-toxischer Schädigung für die Lunge. Insbesondere bei Frühgeborenen stellt die Beatmung einen wichtigen Risikofaktor für die Ausbildung einer bronchopulmonalen Dysplasie dar.
das Alter und die Größe des Kindes, insbesondere an das Lungenvolumen sowie die altersabhängig unterschiedlichen Atemfrequenzen,
die Schwere der zugrundeliegenden Erkrankung,
die Art und intrapulmonale Ausdehnung der Erkrankung.
Die Oxygenierung und die Elimination von CO2 werden von unterschiedlichen Faktoren beeinflusst und daher getrennt behandelt. Die Bewertung der Lungenauskultation trägt trotz aller modernen maschinellen Hilfen wesentlich zur Steuerung der Beatmungstherapie bei.
Oxygenierung
Bei der Beatmung ist die Versorgung des Blutes mit O2 abhängig vom Sauerstoffpartialdruck in der Alveole, der wiederum beeinflusst wird:
von der Höhe der eingeatmeten O2-Konzentration (FiO2 1,0 = 100 % O2),
von der Höhe des Diffusionsdrucks, der durch den mittleren Atemwegsdruck beeinflusst wird.
Der mittlere Atemwegsdruck wird bestimmt durch die Fläche unterhalb der Beatmungskurve (Druck-Zeit-Kurve). Diese Kurve lässt sich auf einem Monitor mittels eines Druckwandlers bei jedem Beatmungsgerät darstellen und ist nützlich bei der Beatmungssteuerung.
Faktoren, die in den mittleren Atemwegsdruck eingehen, sind:
PEEP,
Spitzendruck (PIP),
Inspirationszeit (tinsp),
Atemfrequenz,
Gasfluss [l/min]. Dieser bestimmt die Anstiegssteilheit der Beatmungsdruck-Zeitkurve sowie die Ausbildung eines Plateaus im Spitzendruckbereich. Ein Plateau bedeutet eine bessere intrapulmonale Gasverteilung, jedoch auch eine höhere Barotrauma-Gefahr. Insbesondere Frühgeborene sollten, wenn möglich, ohne oder mit sehr kurzem Plateau beatmet werden.
Durch Erhöhung bzw. Verlängerung aller dieser Variablen wird der mittlere Atemwegsdruck erhöht. Viele dieser Maßnahmen haben jedoch ebenfalls einen Einfluss auf die CO2-Elimination, eine gleichsinnige Verbesserung beider Anteile des Gasaustausches ist jedoch oft notwendig und erwünscht.
An erster Stelle der Maßnahmen zur Verbesserung der Oxygenierung steht die Erhöhung der FiO2, dann folgen Adjustierungen des mittleren Atemwegsdrucks mit einer Erhöhung des PIP, PEEP bzw. Verlängerung von tinsp.
Die Erhöhung des mittleren Atemwegsdrucks führt nur bis zu einem gewissen Grad zu einer Verbesserung der Oxygenierung (sog. optimaler mittlerer Atemwegsdruck, dieser liegt häufig bei ca. 14 cm H2O bei einem schweren Atemnotsyndrom). Bei Erhöhung über diesen Wert überwiegt wieder der Überblähungseffekt mit Kompression des Herzens und Behinderung des Blutflusses.
CO2-Elimination
CO2 ist ein rasch diffundierendes Gas. Aus diesem Grund hängt die CO2-Elimination von der Menge des pro Zeiteinheit in der Alveole verfügbaren Atemgases und damit von der Höhe des Atemminutenvolumens ab.
Die CO2-Elimination wird bei Druck-Zeit-gesteuerten Respiratoren bestimmt durch
den PIP (der PIP bestimmt das Tidalvolumen),
die Atemfrequenz (AF).
Bei volumengesteuerten Geräten wird die CO2-Elimination über das Atemminutenvolumen reguliert, das gezielt eingestellt werden kann.
Lungenmechanik
Für die optimale Anpassung der Beatmung ist die Abschätzung der zugrundeliegenden Lungenmechanik des behandelten Patienten notwendig, besonders bei Verwendung druckgesteuerter Beatmungsgeräte.
Die Lungendehnbarkeit =Compliance gibt die Änderung des Lungenvolumens pro verwendeten Beatmungsdruck an. Wird ein normales Atemzugvolumen (VT= 4–6 ml/kg KG) bei einer gesunden Lunge verabreicht, so beträgt wegen der guten Lungendehnbarkeit der Atemwegsspitzendruck (= notwendiger Beatmungsdruck) ca. 10–14 cm H2O. Wird das gleiche Volumen einem Patienten mit niedriger Compliance verabreicht, so steigt wegen der Steifheit der Lunge der Atemwegsdruck erheblich höher an (z. B. 20–25 cm H2O). Aus diesem Grund ist das Monitoring des Tidalvolumens tubusnah mittels eines Pneumotachographen eine wichtige Maßnahme zur Dosierung des Beatmungsdrucks bei druckkontrollierter Beatmung.
Die Resistance gibt an, wie hoch der notwendige Druck ist, um ein Atemgas mit einer konstanten Flussrate durch die Luftwege zu bewegen. Bei Erkrankungen, die mit einem hohen Atemwegswiderstand und somit einer hohen Resistance einhergehen, sind oft hohe Beatmungsdrücke notwendig, um das erforderliche Gasvolumen in einer bestimmten Zeit in die Lunge zu bringen.
Das Produkt aus Compliance und Resistance gibt die Zeitkonstante an:
T=R×C
T ist ein Maß für die Zeit, in der es zu einem Druckausgleich zwischen Munddruck und Alveolardruck gekommen ist. Bei niedriger Compliance und normaler Resistance ist das Produkt ebenfalls niedrig, d. h. die Zeitkonstante ist kurz. Der Druckausgleich zwischen Mund und Alveole erfolgt rasch, In- und Exspiration sind bereits nach sehr kurzer Zeit beendet. Bei hoher Resistance und normaler Compliance ist die Zeitkonstante lang, d. h. das Atemgas braucht lange zur Füllung und Entleerung der Lunge.
Beatmungsbeispiel RDS
Beim Atemnotsyndrom ist die Zeitkonstante niedrig (C stark erniedrigt, R nur gering erhöht). Somit ist eine Beatmung mit hohen Atemfrequenzen (kurze In- und Exspiration) möglich. Die funktionelle Residualkapazität (FRC) ist niedrig, daher ist die Anwendung von PEEP sinnvoll. Der Beatmungsdruck wird bei druckgesteuerten Geräten soweit erhöht, bis ein Tidalvolumen von 4–5 ml/kg KG erreicht ist. Die FiO2-Anpassung erfolgt nach der pulsoxymetrisch gemessenen Sauerstoffsättigung.
Beatmungsgeräteinstellung
Inspirationszeit: 0,35 s (Faustregel: je jünger, umso kürzer. Bei 24 Gestationswochen auch 0,25 s)
I:E-Ratio 1:2
resultierende Exspirationszeit: 0,65 s,
Atemfrequenz 60/min
PEEP: 4–5 cm H2O
Beatmungsspitzendruck: je nach VT (oben), z. B. 18–25 cm H2O
Gasflow (geräteabhängig): oft 4–6 l/min
Druck-Zeit-gesteuerte Continuous-flow-Geräte
Dieser Gerätetyp wird vorwiegend in der Neonatologie verwendet. Die Inspiration erfolgt, bis ein vorgegebener Druck innerhalb einer vorgegebenen Zeit erreicht ist, unabhängig vom zugeführten Volumen. Continuous flow bedeutet, dass im Schlauchsystem ständig ein Gasfluss vorliegt, auch wenn keine Inspiration erfolgt. Auf diese Weise sind neben den verabreichten maschinellen Atemzügen spontane Atemzüge möglich (intermittierend mandatorische Beatmung, IMV).
Zeitgemäße Geräte ermöglichen eine Triggerfunktion durch spontane Atemaktivität.
Lungenerkrankungen des Neugeborenen
Transitorische Tachypnoe
Die transitorische Tachypnoe (synonym: transientes Atemnotsyndrom des Neugeborenen, „fluid lung“ = Flüssigkeitslunge) entwickelt sich in den ersten Lebensstunden nach der Geburt überwiegend bei reifen Neugeborenen oder „älteren“ Frühgeborenen. Charakteristisch ist die deutlich beschleunigte Atemfrequenz mit minimalen Einziehungen und gelegentlich auftretender leichter Zyanose.
Die Erkrankung bildet sich in der Regel innerhalb der ersten 2–3 Lebenstage spontan zurück. Es werden jedoch auch Neugeborene beobachtet, die ein Lungenversagen entwickeln (neonatales ARDS).
Pathogenese
Die transitorische Tachypnoe wird vermutlich durch eine verzögerte Resorption der kindlichen Lungenflüssigkeit über die pulmonalen Lymph- und Blutgefäße oder aber einen vermehrten pulmonalen Flüssigkeitsgehalt ausgelöst. Prädisponierende Faktoren, die mit einer normalen Flüssigkeitsresorption interferieren oder aber zu einer Erhöhung des pulmonalen Flüssigkeitsgehalts führen, sind Sectio caesarea, perinatale Asphyxie, exzessive mütterliche Analgesie, Oxytocin und vermehrte Flüssigkeitszufuhr bei der Mutter, verspätetes Abnabeln u. a.
Klinik
Die Neugeborenen fallen durch eine kurze Zeit nach der Geburt einsetzende Tachypnoe (bis zu 120 Atemzüge/min) auf, die nur von geringen Einziehungen und wechselnd ausgeprägtem inspiratorischem Stöhnen begleitet ist; die Lungen sind häufig überbläht.
Bei Hypoxämie ist in der Regel eine Zufuhr von 30–40 % O2 in der Inspirationsluft ausreichend, um eine suffiziente Oxygenierung zu erzielen. Das Thoraxröntgenbild zeigt typischerweise vermehrte zentrale Verdichtungen mit einer peripheren Überblähung der Lunge und mitunter interlobären Flüssigkeitsansammlungen oder kleinen Pleuraergüssen. Gelegentlich entwickelt sich auf dem Boden einer massiven pulmonalen Überblähung eine pulmonale Hypertonie mit Rechts-Links-Shunt, die in das gefürchtete Krankheitsbild der persistierenden pulmonalen Hypertonie (PPHN) einmünden kann.
Diagnose
Die Diagnose der transitorischen Tachypnoe basiert häufig auf dem Ausschluss anderer akuter pulmonaler Erkrankungen und wird oft erst retrospektiv gestellt. Neonatale Pneumonien, insbesondere mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B, können initial unter einer identischen Dynamik verlaufen.
Therapie
Bei Atemfrequenzen >80/min wegen Aspirationsgefahr keine orale Ernährung, intravenöse Flüssigkeitszufuhr, bei Bedarf O2-Gabe; wegen der zunächst bestehenden Differentialdiagnose einer neonatalen bakteriellen Pneumonie ist häufig eine antibiotische Behandlung indiziert, die bei fehlender Verifizierung der bakteriellen Infektion im Verlauf auch rasch wieder beendet werden muss.
Mekoniumaspirationssyndrom (MAS)
Mekoniumhaltiges Fruchtwasser ist bei 10–18 % aller Geburten nachzuweisen. Nur bei einem Teil der Kinder entwickelt sich nach der Aspiration von Mekonium die pathogenetisch komplexe Erkrankung eines MAS, das durch eine akute Atemnotsymptomatik der überwiegend übertragenen oder reifen hypotrophen Neugeborenen und einen entsprechenden radiologischen Lungenbefund charakterisiert ist.
Inzidenz
Die Inzidenz des schweren MAS liegt zwischen 0,2–6 erkrankten Neugeborenen/1000 Lebendgeborenen. Es bestehen erhebliche geographische und regionale Unterschiede in der Erkrankungshäufigkeit.
Ätiologie/Pathogenese
Mekonium besteht aus eingedickten intestinalen Sekreten und Zellen sowie löslichen und zellulären Fruchtwasserbestandteilen. Die wasserlöslichen Festsubstanzen bestehen u. a. aus Mukopolysacchariden, Plasmaproteinen, Proteasen und konjugiertem Bilirubin. Die fettlöslichen Bestandteile resultieren u. a. aus Bilirubin, Bilirubinoiden, freien Fettsäuren, Cholesterin und Glykolipiden. Mekonium wird bereits ab der 10.–16. Gestationswoche im fetalen Gastrointestinaltrakt gefunden.
Aufgrund einer intestinalen Hypomotorik wird nur selten ein Mekoniumabgang bei Frühgeborenen beobachtet.
Die Häufigkeit des Auftretens von mekoniumhaltigem Fruchtwasser ist direkt mit der Reife der Neugeborenen verbunden und mit höheren Serumspiegeln des properistaltischen Hormons Motilin assoziiert.
Bei fehlenden Hinweisen auf eine intrauterine oder intranatale Gefährdungssituation dürfte ein Mekoniumabgang v. a. ein reifeabhängiges Phänomen reflektieren. Eine akute intrauterine oder intranatale kindliche Hypoxie kann, gerade in den letzten Gestationswochen, einen vorzeitigen Mekoniumabgang auslösen, der besonders bei einem Oligohydramnion ein sehr zähes „erbsbreiartiges“ Fruchtwasser hinterlassen kann.
Der Abgang von partikelhaltigem und dickflüssigem Mekonium prädisponiert zur Entstehung eines Mekoniumaspirationssyndroms und zu komplizierten Erkrankungsverläufen.
Pathophysiologie
Im Verlauf einer intrauterinen oder intranatalen Hypoxie, die zu einer Vasokonstriktion mesenterialer Gefäße, Darmischämie, konsekutiver Hyperperistaltik und Sphinkterrelaxation führt, tritt ein frühzeitiger Mekoniumabgang auf. Die Aspiration von Mekoniumpartikeln kann durch eine hypoxieinduzierte vorzeitige Atemtätigkeit, die ein bestimmtes Muster aufweist, bereits in utero erfolgen; häufiger findet die Aspiration von Mekonium jedoch unmittelbar nach der Geburt statt.
Bei mehr als 50 % aller Neugeborenen mit mekoniumhaltigem Fruchtwasser lassen sich Mekoniumbestandteile im Trachealaspirat nachweisen, die bei der Mehrzahl der Kinder folgenlos eliminiert werden. Größere Mekoniumpartikel, die mit den ersten Atemzügen in die kleineren Luftwege gelangen, führen zu einer partiellen Bronchusobstruktion und Verlegung der Alveolen. Die Folgen sind die Ausbildung von Atelektasen, überblähten emphysematösen Arealen („air trapping“) und extraalveolären Luftansammlungen (interstitielles Emphysem, Pneumothorax, Pneumomediastinum etc. (Abb. 10).
Abb. 10
Pathogenetische Sequenz der Mekoniumaspiration. Neben mechanischen Faktoren, die zu einer schweren Beeinträchtigung der Lungenfunktion beitragen, begünstigt die chemische pulmonale Entzündungsreaktion die Entwicklung von Hypoxie und Azidose
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Die konnatale Listerieninfektion kann eine Ursache für den vorzeitigen Mekoniumabgang bei Frühgeborenen sein. Durch im Mekonium enthaltene Substanzen (z. B. Fettsäuren) entwickelt sich innerhalb von 24–48 h eine chemische Pneumonie.
Darüber hinaus führen verschiedene Proteine und Phospholipasen zu einer direkten Inaktivierung des Surfactant-Systems. Häufig bilden sich intrapulmonale Shunts und eine durch eine Konstriktion der Lungengefäße bedingte persistierende pulmonale Hypertonie aus, die zur Wiederherstellung fetaler Zirkulationsverhältnisse führen kann.
Klinik
Das klinische Bild wird vom Schweregrad der intrauterinen Asphyxie und dem Ausmaß der Mekoniumaspiration bestimmt. Die Neugeborenen fallen unmittelbar nach Geburt durch schwere Atemdepression, Schnappatmung, Bradykardie, Hypotonie und Schocksymptome auf; die Haut ist mit Mekonium bedeckt, Fingernägel und Nabelschnur können grünlich verfärbt sein.
Neugeborene mit Spontanatmung weisen eine Tachypnoe, ausgeprägte Dyspnoezeichen und evtl. eine Zyanose auf. Die Thoraxröntgenaufnahme zeigt dichte fleckige Infiltrate neben überblähten Arealen, abgeflachte Zwerchfelle und häufig extraalveoläre Luft (Abb. 11).
Abb. 11
Radiologische Veränderungen bei einem schweren Mekoniumaspirationssyndrom. Neben verdichteten dystelektatischen Arealen finden sich typische überblähte Lungenanteile
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Prävention
Durch sorgfältiges fetales Monitoring sind die Warnzeichen der intrauterinen Hypoxie meist zu erkennen. Bestehen Hinweise auf eine kindliche Gefährdung, so ist die sofortige Geburtsbeendigung obligat.
Bei allen Geburten, die durch mekoniumhaltiges Fruchtwasser auffallen, sollte umgehend ein erfahrener Kinderarzt zur Versorgung des Neugeborenen hinzugezogen werden. Beim Abgang von mekoniumhaltigem Fruchtwasser müssen Geburtshelfer oder Hebamme prüfen, ob Mekonium aus dem Oropharynx entfernt werden kann.
Findet sich bei einem klinisch auffälligen Neugeborenen während der laryngoskopischen Inspektion des Kehlkopfs Mekonium unterhalb der Stimmbänder, so sollte es unverzüglich mit einem dicklumigen Katheter oder evtl. direkt über einen Endotrachealtubus abgesaugt werden. Bei größeren Mengen erbsbreiartigen Mekoniums in den Luftwegen sollte eine Bronchiallavage durchgeführt werden.
Tierexperimentelle Untersuchungen und einzelne klinische Erfahrungsberichte aus jüngster Zeit weisen darauf hin, dass eine Bronchiallavage mit einer verdünnten Lösung einer natürlichen Surfactant-Präparation (5 mg Phospholipide/ml) zu einer deutlichen Verbesserung der Oxygenierung und Ventilation führt. Auf eine primäre Maskenbeatmung sollte – wenn möglich – verzichtet werden.
Therapie
Die z. T. außerordentlich schwierige Behandlung der Hypoxämie bei Neugeborenen mit Mekoniumaspirationssyndrom kann eine konventionelle Beatmungstherapie, die Hochfrequenzoszillationsbeatmung, die Surfactant-Substitutionstherapie und den Einsatz von inhalativem Stickstoffmonoxid (iNO) einschließen.
Als Ultima-ratio-Therapie ist eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) zu erwägen. Einzelheiten der Therapie sind den Lehrbüchern der Neonatologie zu entnehmen.
Pneumothorax
Ein spontaner asymptomatischer Pneumothorax tritt bei ca. 0,5–1 % aller Neugeborenen auf. Ursächlich dürften Atemwegsdrücke bis 150 cmH2O sein, die bei ersten Atemzügen unter Spontanatmung gemessen wurden. Die Pneumothoraxinzidenz bei maschinell beatmeten Frühgeborenen mit Atemnotsyndrom betrug vor Einführung der Surfactant-Therapie 15–30 %. Inzwischen wird diese Komplikation bei 3–6 % aller beatmeten Frühgeborenen beobachtet.
Ätiologie
Ein symptomatischer Pneumothorax kann bei einer Reihe pulmonaler Erkrankungen von Früh- und Neugeborenen auftreten: Atemnotsyndrom, Mekoniumaspiration, Lungenhypoplasie, kongenitale Zwerchfellhernie, transitorische Tachypnoe, Aspirationspneumonie, Staphylokokkenpneumonie mit Pneumatozele, lobäres Emphysem, weiterhin nach Thorakotomie, nach (unsachgemäßer) Reanimation und maschineller Beatmung.
Pathogenese
Ein hoher intraalveolärer Druck, der durch erhöhten Spitzendruck und positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) bei maschineller Atmung oder aber bei tachypnoeischen, spontan atmenden Kindern durch einen erhöhten sog. „Auto-PEEP“ entsteht, kann besonders in ungleich belüfteten Lungenarealen zu einer Überblähung von Alveolen mit nachfolgender Ruptur der Alveolarwand führen. Die extraalveoläre Luft kann durch das interstitielle Gewebe und entlang der perivaskulären Gefäßscheiden sowie der peribronchialen Lymphgefäße entweichen.
In Abhängigkeit von der Ausbreitung der Luft ist mit einer Reihe von Komplikationen zu rechnen: interstitielles Emphysem, Pneumomediastinum, Pneumothorax, Pneumoperitoneum, Pneumoperikard und subkutanes, zervikales oder thorakales Emphysem. Ein Spannungspneumothorax entwickelt sich bei einer druckwirksamen Ansammlung von Luft im Pleuraspalt. Ein einseitiger Spannungspneumothorax führt nicht nur zu einer schweren Ventilationsstörung der betroffenen, gelegentlich kollabierten Lungenseite, sondern durch die Mediastinalverlagerung auch der kontralateralen Lunge.
Daneben wird durch Kompression der V. cava oder Torsion der großen Gefäße der venöse Rückfluss erheblich beeinträchtigt. Bei der Entstehung des interstitiellen Emphysems scheinen nicht nur physikalische Faktoren von Bedeutung zu sein, sondern auch pulmonale Entzündungsvorgänge und proteolytische Lungengerüstschädigungen, die u. a. nach pränatalen Infektionen beobachtet wurden.
Klinik
Die klinischen Leitsymptome des gefürchteten Spannungspneumothorax sind plötzlich einsetzende Atemnot, Zyanose, Hypotension, Schocksymptome, Bradykardie, Thoraxasymmetrie, Verlagerung der Herztöne und seitendifferentes Atemgeräusch. Gerade bei kleinen Frühgeborenen kann die Diagnose eines Spannungspneumothorax schwierig sein, da bei maschinell beatmeten Patienten nicht immer ein fehlendes oder abgeschwächtes Atemgeräusch nachweisbar ist. Bei linksseitigem Spannungspneumothorax sind die Herztöne nach rechts verlagert.
Diagnose, Therapie
In lebensbedrohlichen Situationen darf keine Zeit verloren werden. Die Transillumination des Thorax mit einer fiberoptischen Kaltlichtlampe erlaubt eine rasche Identifizierung des illuminierten lufthaltigen Pleuraraums. Häufig ist eine sofortige Pleurapunktion mit Entlastung des Pneumothorax oder Einbringung einer Pleuradrainage durchzuführen, bevor eine Röntgenaufnahme des Thorax angefertigt wird.
Lobäres Emphysem
Das kongenitale lobäre Emphysem ist durch eine Überblähung einer oder mehrerer Lungenlappen charakterisiert; meistens sind die Oberlappen oder der rechte Mittellappen betroffen. Etwa 10 % der betroffenen Kinder haben zusätzlich ein Vitium cordis oder andere Fehlbildungen.
Ätiologie
Als Ursachen des lobären Emphysems, das mit zunehmender Überblähung normales Lungengewebe komprimiert, werden Störungen im Aufbau der Bronchialwand (z. B. Fehlen des bronchialen Knorpels), intraluminale Bronchusobstruktionen (eingedicktes Sekret, Schleimhautfalten) oder extraluminale Bronchusobstruktionen (z. B. Kompression durch aberrierende Gefäße) gefunden.
Klinik, Therapie
Häufig entwickelt sich die klinische Symptomatologie, gekennzeichnet durch eine progrediente Tachypnoe und anderen Dyspnoezeichen, innerhalb der ersten Lebenswochen. Einige Neugeborene erkranken allerdings unmittelbar postnatal an einer akuten progredienten Atemnotsymptomatik. Bei diesen Kindern ist eine sofortige Bronchoskopie und/oder Resektion des betroffenen überblähten Lungenteils lebensrettend. Bei vital milder, aber progredienter Symptomatik, ist eine chirurgische Therapie angezeigt.
Nur bei asymptomatischen Kindern kann unter regelmäßiger Kontrolle auf eine invasive Behandlung verzichtet werden, da sich ein lobäres Emphysem gelegentlich zurückbildet.
Lungenhypoplasie
Eine Lungenhypoplasie ist entweder Ausdruck einer gestörten Organanlage oder einer Ausreifungsstörung der fetalen Lunge, die durch verschiedene mit der normalen Lungenentwicklung interferierende Faktoren ausgelöst werden kann.
Ätiologie, Pathogenese
Eine Anlagestörung der Lunge wird bei seltenen Chromosomenaberrationen beobachtet. Wesentlich häufiger entwickelt sich eine Lungenhypoplasie im Rahmen fetaler Grunderkrankungen oder Störungen, die mit der normalen Ausbildung der Alveolen interferieren. Ein Mangel an Fruchtwasser, der zu einem Verlust intraalveolärer Flüssigkeit in der vulnerablen Phase der Lungenentwicklung (vor der 26. Gestationswoche) führt, kann eine schwere Lungenhypoplasie nach sich ziehen. Eine bilaterale Nierenagenesie (Potter-Sequenz), Anhydramnie bei vorzeitigem Blasensprung oder Fruchtwasserverlust nach Amniozentese sind als Ursache der Lungenhypoplasie definiert.
Aber auch fehlende intrauterine Atembewegungen des Fetus, wie sie bei neuromuskulären Erkrankungen, Myasthenia gravis, Anenzephalie und anderen Erkrankungen beobachtet werden, können die normale Entwicklung nachhaltig beeinflussen. Eine Kompression der fetalen Lunge nach Malformation des Thorax führt bei verschiedenen Skeletterkrankungen (u. a. asphyxierende Thoraxdysplasie) zu einer Lungenhypoplasie. Auch andere Fehlbildungen wie die Zwerchfellhernie und Chylothorax können über eine Kompression des Lungengewebes die normale Wachstumsdynamik nachhaltig beeinträchtigen.
Klinik, Diagnose
Die schwere Lungenhypoplasie manifestiert sich entweder unter dem Bild einer Asphyxie oder aber einer schwersten respiratorischen Insuffizienz. Die hypoplastischen Lungen lassen sich häufig auch unter intensiven Beatmungsmaßnahmen nicht wirksam eröffnen. Häufig treten bilaterale Pneumothoraces auf; einige Patienten entwickeln auf dem Boden einer primären pulmonalen Hypertonie eine persistierende fetale Zirkulation. Bei ausgeprägten Formen der Lungenhypoplasie ist die Prognose infaust. Die Thoraxröntgenaufnahme zeigt typischerweise schmale Lungen mit einem glockenförmigen Thorax (Abb. 12).
Abb. 12
Radiologischer Befund einer ätiologisch ungeklärten Lungenhypoplasie bei einem Frühgeborenen der 34. Gestationswoche
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Die Diagnose ist allerdings häufig nur zu vermuten und wird anhand anamnestischer Risiken sowie des postnatalen Verlaufs nicht selten retrospektiv gestellt. Post mortem kann durch Bestimmung des Lungengewichts sowie mit Hilfe morphometrischer Techniken die Verdachtsdiagnose verifiziert werden.
Therapie
Nur bei weniger ausgeprägten Formen der Lungenhypoplasie kann durch differenzierte Beatmungstechniken, Einsatz von Stickstoffmonoxid (NO) und ggf. Surfactant-Substitution (sekundärer Surfactant-Mangel) eine nachhaltige Stabilisierung der Lungenfunktion erzielt werden. Der vielversprechende theoretische Ansatz in der Behandlung der Lungenhypoplasie, die sog. „liquid ventilation“, eine Beatmung mit flüssigen Perfluorcarbonen, hat sich in der klinischen Anwendung nicht durchsetzen können.
Zwerchfellhernie (Enterothorax)
Inzidenz
Die Inzidenz einer Zwerchfellhernie beträgt ca. 0,25/1000 Lebendgeborene, 80–90 % der Hernien treten auf der linken Seite auf.
Pathogenese
Ein Zwerchfelldefekt kann zu einer Verlagerung sämtlicher Bauchorgane in die Thoraxhöhle führen (Abb. 13). Infolge der Lungenkompression und Herzverlagerung kann sich eine schwerste, rasch progrediente, respiratorische und kardiozirkulatorische Insuffizienz mit persistierender pulmonaler Hypertonie (PPHN) entwickeln.
Abb. 13
Beidseitiger Zwerchfelldefekt mit intrathorakal gelegenem Magen rechts und Darmanteilen links, massive Verlagerung des Herzens nach rechts
asymmetrisch vorgewölbter Thorax ohne Atemexkursion,
fehlendes Atemgeräusch,
evtl. Darmgeräusche im Thorax,
eingesunkenes „leeres“ Abdomen.
Therapie
Da mit zunehmender Luftfüllung des intrathorakal gelegenen Darms Lunge, Herz und Mediastinum verdrängt werden und somit eine Spannungssymptomatik entstehen kann, ist eine primäre Maskenbeatmung nicht angezeigt. Die Neugeborenen werden umgehend intubiert, erhalten eine offene Magensonde und werden bereits im Kreißsaal auf die betroffene Seite gelagert.
Prognose
Die Prognose der Zwerchfellhernie wird entscheidend vom Grad der Lungenhypoplasie, der optimalen Erstversorgung, der intensivmedizinischen Behandlung und schließlich der chirurgischen Therapie beeinflusst. Die Diagnose kann bei bereits zum Untersuchungszeitpunkt vorliegendem Enterothorax pränatal gestellt werden.
Neonatale Pneumonien
Eine neonatale Pneumonie entwickelt sich auf dem Boden einer intrauterinen, intra- oder postnatalen Infektion mit mütterlichen oder nosokomialen Erregern, u. a. durch Aspiration infizierten Fruchtwassers. Pathogenese, Risikofaktoren und Erregerspektrum werden in Abschn. 8 (Neugeborenensepsis) abgehandelt.
Beatmete und intensivmedizinisch behandelte Früh- und Neugeborene sind besonders durch eine Pneumonie mit Pseudomonas- oder Klebsiella-spp. gefährdet. Chlamydien und Ureaplasmen kommen ebenfalls als Erreger von Pneumonien Frühgeborener vor. Seltener treten Mykoplasmen als Erreger auf.
Bei langzeitbeatmeten Frühgeborenen, die über längere Zeit antibiotisch behandelt wurden, ist immer an eine Pilzpneumonie, insbesondere mit Candida spp., zu denken.
Klinik
Die klinische Symptomatik einer in den ersten Lebenstagen oder auch später auftretenden neonatalen Pneumonie verläuft häufig unter dem Bild eines progredienten Atemnotsyndroms mit Tachypnoe, Einziehungen und Nasenflügeln.
Therapie
Die primäre antibiotische Behandlung muss gegen die potenziellen Mikroorganismen gerichtet sein (Abschn. 8; neonatale Sepsis). Bei Atem- und/oder Kreislaufinsuffizienz der erkrankten Neugeborenen wird die erforderliche Supportivtherapie durchgeführt.
Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen früher: persistierende fetale Zirkulation
Die persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen (PPHN; früher: persistierende fetale Zirkulation, PFC) ist ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, das auf dem Boden eines anhaltend erhöhten pulmonalen Gefäßwiderstandes durch einen signifikanten Rechts-Links-Shunt über das offene Foramen ovale und/oder über den persistierenden Ductus arteriosus sowie durch intrapulmonale Shunts (ohne Hinweise auf eine strukturelle Herzerkrankung) gekennzeichnet ist.
Ätiologie
Die PPHN tritt überwiegend bei reifen oder übertragenen Neugeborenen auf. Nach intrauteriner und intranataler Hypoxie oder mütterlicher Aspirin- und Indometacin-Einnahme während der Schwangerschaft wurde eine Verdickung und Ausdehnung der Gefäßmuskulatur bis in kleine Pulmonalarterien hinein beschrieben. Am häufigsten entwickelte sich eine PPHN sekundär bei Neugeborenen nach Mekoniumaspiration.
Weitere Erkrankungen, in deren Folge sich eine PPHN entwickeln kann, sind die intranatale und postnatale Hypoxie, die neonatale Sepsis mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B oder Listerien, die Zwerchfellhernie, die Lungenhypoplasie, Pneumothorax, Hyperviskositätssyndrom, Hypoglykämie und Hypothermie sowie ein Atemnotsyndrom. Die PPHN ist nicht selten idiopatisch. Die Prävalenz der Erkrankung wurde auf 1/1000 Lebendgeborene geschätzt.
Pathophysiologie
Bei intranataler oder postnataler Hypoxie entwickelt sich rasch eine metabolische und/oder respiratorische Azidose. Die normalerweise durch Anstieg des paO2 und Abfall des paCO2 unmittelbar nach der Geburt einsetzende Dilatation der Lungenarterien bleibt aus; die Azidose induziert über eine pulmonale Vasokonstriktion eine pulmonale Hypertonie, die über das Foramen ovale, den Ductus arteriosus Botalli und intrapulmonale Shunts die Entwicklung eines persistierenden Rechts-Links-Shunts nach sich zieht. Es kommt zu einem zunehmenden O2-Mangel des arteriellen Bluts, der mit der postnatal einsetzenden Vasodilatation interferiert (Abb. 14).
Abb. 14
Circulus vitiosus der perinatalen Hypoxie
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Bei einigen dieser Patienten liegen bereits pulmonale Gefäßveränderungen im Sinne einer Mediahypertrophie vor, die Ausdruck einer chronischen intrauterinen Hypoxie sein könnten (primärer pulmonaler Hochdruck; andere Kinder haben als Grunderkrankung eine mehr oder weniger ausgeprägte Lungenhypoplasie). Potente Stimuli der pulmonalen Vasokonstriktion sind Leukotriene und weitere Lipidmediatoren, deren Freisetzung bei allen sekundären Formen der PPHN durch Hypoxie, Infektionen und die im Verlauf verschiedener Grunderkrankungen einsetzende Entzündungsreaktion gefördert wird.
Klinik
Die Neugeborenen erkranken in der Regel innerhalb der ersten 12 Lebensstunden. In Abhängigkeit von der Grunderkrankung stellen entweder die Zyanose (Polyzythämie, idiopatische PPHN u. a.) oder die schwere Atemnotsymptomatik mit Zyanose (Mekoniumaspiration, Zwerchfellhernie u. a.) im Vordergrund. Die Patienten können innerhalb kurzer Zeit ein Multiorganversagen oder eine Myokardischämie entwickeln.
Die klinische Verdachtsdiagnose einer PPHN kann durch die prä- und postduktale O2-Differenz und nicht zuletzt durch die Echokardiographie (einschließlich Dopplerdiagnostik) bestätigt werden. Der Röntgenthoraxbefund ist bei einigen Erkrankungen unauffällig (Asphyxie, Hyperviskositätssyndrom etc.), bei anderen zeigt er die typischen Veränderungen der Grunderkrankung.
Therapie
Zu einer optimalen Behandlung gehört – wenn immer möglich – eine Korrektur der Grundproblematik sowie eine gezielte Supportivtherapie und Behandlung aller im Verlauf der Erkrankung aufgetretenen Komplikationen, wie z. B. Hypotension, myokardiale Dysfunktion, Azidose. Die Kinder müssen für die intensive Therapie sediert und ggf. relaxiert werden.
Der entscheidende therapeutische Ansatz ist eine suffiziente maschinelle Beatmung mit ausreichender Oxygenierung sowie eine moderate Alkalisierung des Blutes (ggf. Natriumbikarbonat-Infusion). Bei besonders schweren Verläufen kann durch eine milde Hyperventilationsbehandlung mit Senkung des paCO2 auf 35–40 mm Hg die Vasokonstriktion pulmonaler Gefäße möglicherweise aufgehoben werden.
Die früher geübte Hyperventilationstherapie mit pCO2<25 mm Hg gilt wegen erheblicher pulmonaler und zerebraler Nebenwirkungen heute als obsolet.
Wenn auch das kurzzeitig wirksame und gut steuerbare Prostacyclin, auch in inhalativer Form, erfolgreich eingesetzt werden kann, so gilt dennoch die inhalative Behandlung mit Stickstoffmonoxid (iNO) heute als Therapie der Wahl; iNO führt zu einer selektiven Vasodilatation der Pulmonalgefäße in den ventilierten Lungenarealen.
In allen Studien konnte eine deutlich verbesserte Oxygenierung unter iNO-Therapie beobachtet werden. Ebenso war die Notwendigkeit, iNO-behandelte Neugeborene mit pulmonaler Hypertonie einer extrakorporalen Membranoxygenierung zu unterziehen, in allen Studien deutlich reduziert. Die Rate an akuten pulmonalen und extrapulmonalen Komplikationen sowie neurologischen und auditiven Langzeitfolgen unterschied sich nicht zwischen der Gruppe NO-behandelter Neugeborener und den unbehandelten Kontrollpatienten. Eine initiale Konzentration von 20 ppm iNO, die kontinuierlich reduziert werden soll, führt in der Regel zu einer effektiven Vasodilatation, ohne eine potenziell gefährliche Methämoglobinämie zu induzieren. Inhalatives NO sollte nicht mit anderen selektiven Vasodilatatoren kombiniert werden.
Neugeborene, die auf keine dieser Maßnahmen ansprechen, werden einer Hochfrequenzoszillationsbeatmung zugeführt. Kann mit diesen Maßnahmen keine ausreichende Oxygenierung erreicht werden, so kann der Patient mit einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) behandelt werden.
Die international anerkannten Kriterien für eine ECMO-Therapie sind in der folgenden Übersicht zusammengefasst:
International anerkannte Kriterien für eine ECMO-Therapie
Gestationsalter >34 Wochen
Geburtsgewicht >2,0 kg KG
Keine Gerinnungsstörung
Fehlendes Ansprechen auf alle erwähnten therapeutischen Maßnahmen
Die neonatale Sterblichkeit der PPHN liegt bei 20–30 %. In den wenigen Langzeituntersuchungen der überlebenden Kinder wird deutlich, dass nur ca. 40 % diese Erkrankung unbeschadet überstehen; die restlichen Patienten weisen neurologische Folgeschäden in unterschiedlichster Ausprägung auf. Bei 20 % der Kinder wurde ein neurosensorischer Hörverlust diagnostiziert.
Lungenblutung
Eine akute, von den Alveolen ausgehende Lungenblutung tritt überwiegend bei Frühgeborenen und hypotrophen Neugeborenen auf, die an verschiedensten Erkrankungen der Neonatalperiode leiden.
Während bei mehr als 10 % verstorbener Neugeborener eine Lungenblutung autoptisch diagnostiziert wird, entwickelt sich dieses lebensbedrohliche Ereignis bei weniger als 5 % aller Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht von < 1500 g, die an einem Atemnotsyndrom erkrankt sind.
Ätiologie
Prädisponierende Faktoren für eine Lungenblutung sind eine neonatale Streptokokkenpneumonie, die perinatale Asphyxie, Hypothermie, Azidose, Hypoglykämie, Gerinnungsstörungen, Herzversagen, PDA, schwere Erythroblastose, Surfactant-Therapie und O2-Toxizität.
Klinik
Akute Blutung aus Mund, Nase und den Atemwegen mit rasch progredientem Kreislauf- und Atmungsversagen. In den Thorax-Röntgenaufnahmen zeigt sich eine zunehmende Verdichtung der Lunge.
Therapie
Unverzügliche Stabilisierung der Beatmungs- und Kreislaufsituation mit allen zur Verfügung stehenden intensivmedizinischen Maßnahmen sowie – wenn immer möglich – Behandlung der Grundstörung. Die durch die Lungenblutung induzierte Inaktivierung des endogenen Surfactant-Systems kann durch hohe Dosen natürlicher exogener Surfactant-Präparate wirksam behandelt werden.
Chylothorax
Unter Chylothorax wird eine Ansammlung von chylöser Flüssigkeit im Pleuraraum verstanden (Abb. 15).
Abb. 15
Beidseitiger ausgeprägter Pleuraerguss. Nach Punktion Nachweis von mehr als 90 % mononukleären Zellen (Lymphozyten). Diagnose: linksseitiger Chylothorax
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Epidemiologie
Ein angeborener Chylothorax ist ein seltenes Ereignis; häufiger werden erworbene Ansammlungen chylöser Flüssigkeit nach thoraxchirurgischen Eingriffen beobachtet. Als Folge parenteraler Langzeiternährung über einen zentralen Venenkatheter wurden Thrombosierungen der oberen Hohlvene und sekundärem Chylothorax beschrieben.
Ätiologie, Pathogenese
Die Ursache für die Entstehung eines angeborenen Chylothorax ist unklar; es wird ein angeborener Defekt des Ductus thoracicus vermutet. Bei Neugeborenen mit Down-, Noonan- und Turner-Syndrom sowie bei Hydrops fetalis tritt gelegentlich ein Chylothorax auf; ebenso wurde nach Geburtstraumata die Entwicklung chylöser Effusionen beobachtet.
Klinik und Diagnostik
Die Neugeborenen fallen unmittelbar postnatal oder innerhalb der ersten Lebenstage durch mehr oder minder ausgeprägte Zeichen der Atemnot auf. Vor Beginn einer oralen Ernährung enthält die serumähnliche Pleuraflüssigkeit mehrere Tausend Leukozyten/μl, mehr als 90 % sind mononukleäre Zellen (Lymphozyten). Nach Milchernährung nimmt die Pleuraflüssigkeit eine weißliche, typisch chylöse Farbe an.
Therapie und Prognose
Die kontinuierliche Ableitung der chylösen Flüssigkeit führt bei den meisten Kindern zu einer Ausheilung. Es treten aber z. T. erhebliche Eiweiß-, Antikörper- und Lymphozytenverluste auf. Eine orale Ernährung mit mittelkettigen Triglyzeriden reduziert die Chylusproduktion.
Bei den meisten Formen eines Chylothorax kann man von einer sich selbst begrenzenden Erkrankung ausgehen. Selten werden Versuche chirurgischer Korrekturmaßnahmen oder eine intraperitoneale Shuntableitung, allerdings mit unsicherem Ausgang, nötig.
Obstruktion der oberen Atemwege
Angeborene Obstruktionen der oberen Luftwege gehen häufig mit akuter unmittelbar postnatal auftretender Atemnot einher.
Ätiologie, Pathogenese und Therapie
Da Neugeborene für eine suffiziente Ventilation auf eine ungehinderte Nasenatmung angewiesen sind, führen sämtliche anatomische und funktionelle Obstruktionen der oberen Luftwege zu einer akuten Atemnotsymptomatik.
Choanalatresie, Pierre-Robin-Sequenz
Trotz deutlicher Atemexkursionen unmittelbar nach der Geburt können Neugeborene mit Choanalatresie oder Pierre-Robin-Sequenz (Mikrognathie, Glossoptose, Gaumenspalte) kein adäquates Atemzugvolumen aufbauen. Diese bedrohliche Situation ist durch Einführen eines passenden Guedel-Tubus häufig akut zu beheben.
Die Bauchlage kann das Zurückfallen der Zunge bei Neugeborenen mit Pierre-Robin-Sequenz häufig verhindern und die Luftnotsymptomatik verbessern. Eine frühe, dem individuellen Befund angepasste kieferorthopädische Behandlung mit einer speziellen Gaumenplatte, die einen posterioren Bügel oder Sporn zur Verhinderung der Glossoptose aufweisen sollte, sowie selten chirurgische Maßnahmen können langfristig zu einer Ausheilung der Fehlbildung führen.
Larynx- und Trachealatresien
Beide sehr seltenen Fehlbildungen werden meist nicht pränatal diagnostiziert und verlaufen überwiegend letal. Der kongenitale laryngeale Stridor auf dem Boden einer Laryngomalazie heilt bei den meisten Kindern im Verlauf des 1. Lebensjahres aus.
Subglottische Stenose
Schwieriger gestaltet sich die Behandlung einer kongenitalen oder häufig durch prolongierte Intubation oder Intubationsschäden erworbenen subglottischen Stenose. Bei dieser Problematik können langwierige tracheale Dilatationen, Lasertherapien oder auch laryngotracheale Rekonstruktionen angezeigt sein. Selten wird schon beim Neugeborenen ein Tracheostoma unumgänglich.
Bluterkrankungen
Fetale Erythropoese
Physiologische Besonderheiten
Die Erythropoese, die am 20. Gestationstag beginnt, findet in der Fetalzeit überwiegend in Leber und Milz statt. Erst im letzten Trimenon wird das Knochenmark zum Hauptbildungsort der Erythropoese. Die Hämoglobinkonzentration steigt von 8–10 g/dl im Alter von 12 Gestationswochen auf 16,5–20 g/dl im Alter von 40 Gestationswochen an. Nach einem kurzen postnatalen Anstieg der Hämoglobinkonzentration innerhalb von 6–12 Lebensstunden fällt sie kontinuierlich auf 10 g/dl im Alter von 3–6 Monaten ab.
Frühgeborene unterhalb der 32. Gestationswoche haben niedrigere Ausgangshämoglobinkonzentrationen und erfahren einen schnelleren Abfall der Hämoglobinkonzentration; der Tiefpunkt ist 1–2 Monate nach der Geburt erreicht. Während dieser physiologischen Anämisierung lässt sich kaum Erythropoetin im Plasma nachweisen.
Besonderheiten fetaler Erythrozyten
Fetale und neonatale Erythrozyten weisen eine kürzere Überlebenszeit (70–90 Tage) und ein größeres mittleres korpuskuläres Volumen auf (MCV 110–120 fl) als Erythrozyten Erwachsener. In den ersten Tagen nach der Geburt besteht in der Regel eine Retikulozytose von 50–120 ‰. Die Erythrozyten enthalten überwiegend fetales Hämoglobin F, das aus zwei α-Ketten und zwei γ-Ketten besteht. Unmittelbar vor der Geburt setzt bei einem reifen Neugeborenen die Synthese von β-Hämoglobinketten und damit adultem Hämoglobin ein (zwei α-Ketten und zwei β-Ketten).
Zum Zeitpunkt der Geburt enthalten die Erythrozyten reifer Neugeborener 60–90 % fetales Hämoglobin; diese Konzentration sinkt bis zum Alter von 4 Monaten auf <5 % ab.
Blutvolumen
Das Blutvolumen reifer Neugeborener beträgt etwa 85 ml/kg KG; Plazenta und Nabelgefäße enthalten ca. 20–30 ml/kg KG Blut. Eine späte Abnabelung kann zu einem vorübergehenden Anstieg des neonatalen Blutvolumens innerhalb der ersten Lebenstage führen (Abschn. 5.3), eine zu frühe Abnabelung zu einer Anämie. Um diese Komplikationen zu vermeiden, sollte die Abnabelung wenn möglich 60 sek. nach der Geburt erfolgen.
Neonatale Anämie
Eine Anämie Neugeborener ist durch Hämoglobinkonzentrationen (Hb) von <14 g/dl sowie einen Hämatokrit (Hkt) von <40 % charakterisiert. Sie kann durch akuten oder chronischen Blutverlust, eine verminderte Bildung sowie durch eine immunologisch vermittelte oder nicht immunologisch bedingte Hämolyse der Erythrozyten verursacht sein (Tab. 5).
– Neonatale Blutung: intrakraniell, gastrointestinal u. a.
– Frühgeborenenanämie
– Konnatale und perinatale Infektionen
– Blackfan-Diamond-Anämie
– Konnatale Leukämie
– Frühgeborenenanämie
– Rh-Erythroblastose
– AB0-Erythroblastose
– Andere Blutgruppeninkompatibilitäten
– Erythrozytenmembrandefekte
– Erythrozytenenzymdefekte
– Selten: Hämoglobinopathien
Nach einem akuten Blutungsereignis sind die Hämoglobinkonzentration und der Hämatokrit Früh- und Neugeborener häufig normal und fallen erst im Rahmen der Hämodilution kontinuierlich ab. Das zirkulierende Blutvolumen kann jedoch bereits während der Blutungsereignisse bedrohlich vermindert sein. Ein chronischer Blutverlust kann u. a. durch fetomaternale Transfusion zustande kommen, die bei ca. 50 % aller Schwangerschaften beobachtet wird; der fetale Blutverlust kann erheblich sein.
Die Diagnose einer fetomaternalen Transfusion wird durch den Nachweis von HbF-haltigen kindlichen Erythrozyten im mütterlichen Blut erbracht.
Klinik
Leitsymptome der akuten Blutungsanämie sind Blässe, Tachykardie, schwache oder nicht tastbare periphere Pulse, Hypotension, Tachypnoe und bei massivem Blutverlust Schnappatmung und Schock. Die klinischen Symptome bei chronischem Blutverlust sind Blässe bei erhaltener Vitalität, Tachykardie und normaler Blutdruck. Häufig besteht eine Herzinsuffizienz mit Hepatomegalie. Die gelegentlich nachweisbare Splenomegalie ist Ausdruck der extramedullären Blutbildung. Selten entwickelt sich ein Hydrops fetalis.
Eine neonatale Anämie, die durch eine verminderte Bildung von Erythrozyten verursacht wird, wie z. B. bei Blackfan-Diamond-Anämie, ist durch niedrige Retikulozytenzahlen und Fehlen von Erythrozytenvorstufen im Knochenmark charakterisiert. Häufigste Ursachen für eine immunologisch vermittelte Hämolyse der Neugeborenen sind Inkompatibilitäten zwischen mütterlicher und kindlicher Blutgruppe (Abschn. 5.5 und 5.6 u. a.).
Nichtimmunologische Erkrankungen, die mit einer Hämolyse einhergehen, sind Defekte der Erythrozytenmembran (hereditäre Sphärozytose), Erythrozytenenzymdefekte (Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase- und Pyruvat-Kinase-Mangel), seltene Hämoglobinopathien sowie die α-Thalassämie.
Therapie
Neugeborene mit ausgeprägtem akutem Blutverlust (hämorrhagischer Schock, „weiße Asphyxie“) werden notfallmäßig ohne vorherige Kreuzprobe mit Erythrozytenkonzentrat der Blutgruppe O Rhesus negativ (CMV-negativ) transfundiert.
Bei allen anderen Indikationen ist vor der Transfusion eine kindliche Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe durchzuführen. Bei Verdacht auf Störung der Erythropoese und hämolytische Anämien ist vor Gabe von Blutprodukten kindliches Blut für die entsprechende Spezialdiagnostik abzunehmen (Abschn. 5.6 u. a.). Eine klinisch signifikante Anämie Frühgeborener wird durch Transfusion von CMV-negativen Erythrozytenkonzentrat behandelt.
Erythropoietin
Eine Erythropoietin-Therapie kann, wie in mehreren randomisierten und kontrollierten Studien belegt, die Spätanämisierung Frühgeborener zu einem gewissen Grad verhindern. Da noch eine Reihe klinisch relevanter Fragen der Erythropoietin-Substitution ungeklärt sind (optimaler Zeitpunkt des Behandlungsbeginns, Dosis, Therapiedauer, optimale Eisensubstitution u. a.), kann diese Therapie derzeit noch nicht als Standardtherapie empfohlen werden.
Polyzythämie, Hyperviskositätssyndrom
Unter einer Polyzythämie (synonym: neonatale Polyglobulie) wird ein venöser Hämatokrit >65 % (Hämoglobin >22 g/dl) verstanden, der unter dem Bild eines Hyperviskositätssyndroms zu einem Anstieg der Blutviskosität, zur vaskulären Stase mit Mikrothrombosierung, zu Hypoperfusion und zur Ischämie von Organen führen kann.
Ätiologie
Etwa 3–5 % aller Neugeborenen weisen nach der Geburt einen Hkt von >65 % auf. Risikokollektive sind reife oder hypotrophe Neugeborene (intrauterine Wachstumsrestriktion, chronische fetale Hypoxie), Patienten nach fetofetaler oder maternofetaler Transfusion, Neugeborene nach später Abnabelung, Kinder diabetischer Mütter, Nikotinabusus während der Schwangerschaft, Neugeborene mit Hyperthyreose oder Kinder mit angeborenen Erkrankungen (adrenogenitales Syndrom, Trisomie 21, Beckwith-Wiedemann-Syndrom). Bei einem Hkt-Wert von >65 % steigt die Blutviskosität exponentiell an.
Klinik
Die klinische Symptomatik ist außerordentlich vielfältig und reflektiert die Mikrozirkulationsstörungen und manifesten Durchblutungsstörungen der betroffenen Organsysteme. Die Neugeborenen fallen häufig durch ihr plethorisches oder auch blass-graues Hautkolorit und eine Belastungszyanose auf. Daneben finden sich Hyperexzitabilität, Myoklonie, Hypotonie, Lethargie und zerebrale Krampfanfälle.
Bei einigen Kindern steht die kardiopulmonale und renale Symptomatik im Vordergrund:
Beim Auftreten erster Symptome muss unverzüglich eine partielle modifizierte Austauschtransfusion durchgeführt werden. Zur Senkung des Hkt auf 55 % wird kindliches Vollblut gegen kristalloide Infusionslösung ausgetauscht (Hämodilution). Plasma oder eine Albuminlösung wird nur in Ausnahmefällen eingesetzt.
Pathologische Hyperbilirubinämie
Die Besonderheiten des Bilirubinstoffwechsels Neugeborener sind in den Lehrbüchern der Pädiatrie dargestellt.
Neben Erkrankungen, die mit einer gesteigerten Hämolyse einhergehen, können pathologische Erhöhungen des indirekten Bilirubins bei angeborenen Defekten der Glukuronidierung, bei erhöhtem Bilirubinanfall durch vermehrten Erythrozytenabbau sowie durch eine vermehrte enterale Rückresorption von Bilirubin erfolgen. Die wesentlichen Ursachen sind in Tab. 6 dargestellt.
Tab. 6
Ätiologie der indirekten Hyperbilirubinämie (Erhöhung des unkonjugierten Bilirubins)
Mit einer AB0-Unverträglichkeit ist bei ca. 1 von 200 Neugeborenen zu rechnen. Im Gegensatz zur Rh-Inkompatibilität tritt die AB0-Erythroblastose häufig bereits in der ersten Schwangerschaft auf. Mütter mit der Blutgruppe 0 haben natürlich vorkommende Anti-A- und Anti-B-Antikörper (Isoagglutinine), die zur Gruppe der IgM-Antikörper gehören und deshalb nicht die Plazenta passieren. Dennoch bilden einige Schwangere plazentagängige IgG-Antikörper, die gegen die kindliche Blutgruppeneigenschaft A, B oder AB gerichtet sind. Die mütterliche IgG-Antikörperbildung kann vermutlich durch exogene Ursachen, wie z. B. Darmparasiten, stimuliert werden.
Als weitere Ursache wird der Übertritt kindlicher Erythrozyten in die mütterliche Zirkulation vermutet, da die Antigenität der kindlichen Blutgruppeneigenschaften erst gegen Ende der Schwangerschaft voll ausgebildet ist. So erklärt sich der im Vergleich zur Rh-Inkompatibilität milde Verlauf der hämolytischen Erkrankung beim ersten Neugeborenen sowie die Tatsache, dass Frühgeborene nur extrem selten an einer AB0-Inkompatibilität erkranken.
Der Schweregrad der hämolytischen Erkrankung Neugeborener nimmt bei nachfolgenden Schwangerschaften in der Regel nicht zu. Der Grund liegt vermutlich in einer Suppression der IgG-Antikörperbildung durch die natürlich vorkommenden IgM-Anti-A- oder Anti-B-Antikörper.
Klinik
Die Neugeborenen weisen meistens nur eine geringgradige Anämie auf; es besteht nur selten eine Hepatosplenomegalie; die Kinder entwickeln keinen Hydrops. Im peripheren Blut finden sich neben Retikulozyten und Erythroblasten als Ausdruck der gesteigerten Erythropoese Sphärozyten, die infolge der komplementvermittelten Hämolyse durch Fragmentation entstehen. Erkrankte Neugeborene sind lediglich durch die Hyperbilirubinämie und das damit verbundene Risiko einer Bilirubinenzephalopathie gefährdet.
Diagnose und Therapie
Durch eine rechtzeitig begonnene und konsequent durchgeführte Phototherapie können bei den meisten Kindern kritische Bilirubin-Serumkonzentrationen vermieden werden. Eine Austauschtransfusion ist so nur extrem selten durchzuführen. Durch zirkulierende Antikörper kann sich in den ersten Lebenswochen eine in der Regel blande verlaufende Anämie entwickeln.
Rh-Erythroblastose
Etwa 15 % der europäischen Bevölkerung sind Rh-negativ, ca. 5 % der amerikanischen schwarzen Bevölkerung. Vor Einführung der Anti-D-Prophylaxe betrug die Prävalenz der Rh-Inkompatibilität 45 erkrankte Kinder pro 10.000 Lebendgeborene. Die Erkrankungshäufigkeit konnte um weit mehr als 90 % reduziert werden.
Ätiologie, Pathogenese
Das erythrozytäre Rhesus-Antigensystem besteht aus 5 Antigenen: C, D, E, c und e; d hat keine antigenen Eigenschaften. Bei ca. 90 % der Rhesusinkompatibilität sensibilisiert das D-Antigen des Fetus die Rh(d)-negative Mutter, die in der Folge IgG-Antikörper (Anti-D-Antikörper) bildet.
Da in der Frühschwangerschaft nur ausnahmsweise kindliche Erythrozyten in den Kreislauf der Mutter gelangen, bildet die Mutter keine oder nur geringe Mengen an Anti-D-Antikörpern. Das erste Kind bleibt entweder gesund oder entwickelt nur eine hämolytische Anämie und/oder Hyperbilirubinämie, vorausgesetzt, dass eine frühere Sensibilisierung durch Aborte oder Bluttransfusionen ausgeschlossen ist.
Unter der Geburt und bei der Plazentalösung können eine größere Menge kindlicher Erythrozyten in die mütterliche Blutbahn übertreten. Die Rh-Erythroblastose bei unterlassener Rh-Prophylaxe manifestiert sich typischerweise während der zweiten und weiteren Schwangerschaften mit zunehmendem Schweregrad der fetalen Erkrankung, die in einen Hydrops fetalis einmünden kann.
Klinik
In Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung bestehen:
eine mehr oder weniger ausgeprägte Anämie,
ein Icterus praecox (Gesamtbilirubin >7 mg/dl innerhalb der ersten 24 Lebensstunden),
ein Icterus gravis (Gesamtbilirubin) >15 mg/dl bei reifen Neugeborenen),
und als Ausdruck der extramedullären Blutbildung eine Hepatosplenomegalie.
Als Zeichen der gesteigerten Hämatopoese sind Erythroblasten und Retikulozyten im peripheren Blut in großer Zahl nachweisbar.
Hydrops fetalis
Bei schwerer fetaler Anämie (Hämoglobin <8 g/dl) können sich eine intrauterine Hypoxie und Hypoproteinämie infolge einer verminderten Albuminsynthese entwickeln. Veränderungen der Zellpermeabilität und Verminderungen des onkotischen Drucks führen zu generalisierten Ödemen, Höhlenergüssen (Aszites, Pleuraerguss, Perikarderguss), Hypervolämie und Herzinsuffizienz. Beim generalisierten Hydrops kann bereits ein intrauteriner Fruchttod oder eine irreparable zerebrale Schädigung auftreten.
Diagnose
Im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge wird bei allen Frauen im Verlauf der Schwangerschaft nach irregulären Antikörpern gesucht, um Inkompatibilitäten in Rh-, Duffy-, Kell- oder anderen Blutgruppensystemen zu erkennen. Mit dem indirekten Coombs-Test werden plazentagängige IgG-Antikörper nachgewiesen. Bei vorhandenen Antikörpern ist eine engmaschige fetale Ultraschalldiagnostik unabdingbar.
Da keine Korrelation zwischen der Konzentration vorhandener Antikörper und dem Schweregrad der möglichen kindlichen Erkrankung besteht, ist bei vorhandenen Antikörpern eine sequenzielle Bestimmung der fetalen Hirndurchblutung indiziert. Die dopplersonographische Messung der Flussgeschwindigkeit korreliert mit dem Grad der Anämisierung. Nur noch selten wird eine Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) zur Bilirubinbestimmung durchgeführt. Das Ausmaß der Hämolyse lässt sich durch spektrophotometrische Analyse der optischen Dichte (450 nm) des Fruchtwassers ablesen (Liley-Diagramm). Durch Zuordnung in 3 Gefahrenzonen können der kindliche Zustand beurteilt und entsprechende therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden.
Nach der Geburt sind beim Neugeborenen unverzüglich folgende Bestimmungen durchzuführen:
Bei Neugeborenen mit Rh-Erythroblastose ist, neben den beschriebenen hämatologischen Auffälligkeiten, regelmäßig ein positiver direkter Coombs-Test zu finden (Nachweis von inkompletten, an kindliche Erythrozyten gebundenen Antikörpern). Unmittelbar nach der Geburt kann die Konzentration des indirekten Bilirubins stark ansteigen; daher sind äußerst engmaschige Bilirubinbestimmungen erforderlich.
Intrauterine Therapie des Fetus
Bei ausgeprägter fetaler Anämie ist eine intrauterineTransfusion in die kindliche Bauchhöhle oder neuerdings durch Kordozentese in die Nabelvene möglich; bei ersten Zeichen eines Hydrops fetalis ist eine vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft durch Sectio caesarea erforderlich.
Phototherapie
Bei leichten Verläufen (einer Rh-Inkompatibilität) kann eine Phototherapie u. U. in zwei Ebenen zur Behandlung der Hyperbilirubinämie ausreichen. Durch sichtbares Licht (Wellenlänge 425–475) wird das in der Haut vorhandene Bilirubin zu nicht toxischen Bilirubin-Isomeren umgeformt und mit der Galle und dem Urin ausgeschieden. Die Indikation für den Beginn einer Phototherapie hängt von Gestationsalter, Lebensalter, Höhe der Bilirubinkonzentration, Dynamik des Bilirubinanstieges sowie vom Ausmaß der Anämie und anderen Risikofaktoren ab.
Austauschtransfusion
Zur Vermeidung der Bilirubinenzephalopathie wird nach wie vor eine Austauschtransfusion reifer Neugeborener bei Bilirubinserumkonzentrationen von >30(25) mg/dl empfohlen; bei schweren Grunderkrankungen (Asphyxie, neonatale Sepsis, hämolytische Anämie u. a.) sowie eine Hyperbilirubinämie in den ersten 3 Lebenstagen liegt die Austauschgrenze auch in dieser Gruppe niedriger.
Eine Austauschtransfusion kann insbesondere bei Frühgeborenen <1500 g eine erhöhte Morbidität und Mortalität begründen und wird deshalb bei frühzeitigem Erkennen einer Hyperbilirubinämie selten notwendig und angewandt.
Frühgeborene mit einem Gewicht von <1500 g: >15 mg/dl,
Frühgeborene <1000 g: >10 mg/dl.
Der Blutaustausch erfolgt mit kompatiblem Spendervollblut in 5- bis 20-ml-Portionen (5ml/kgKG pro Portion) über einen Nabelvenenkatheter. Durch diese Maßnahme wird das 2- bis 3-fache Blutvolumen eines Neugeborenen ausgetauscht, d. h. ca. 90 % der kindlichen Erythrozyten werden neben mütterlichen Antikörpern und verfügbarem Bilirubin eliminiert.
Mögliche Komplikationen
Als Komplikationen der Blutaustauschtransfusion können Infektionen (u. a. Sepsis), Katheterperforation, Pfortaderthrombose, Hypotension, Azidose, nekrotisierende Enterokolitis und Elektrolytentgleisungen auftreten. Nach einem Blutaustausch besteht häufig eine Anämie und Thrombozytopenie; durch eine zusätzliche, kontinuierlich durchgeführte Phototherapie kann die Zahl von mehrfachen Austauschtransfusionen gesenkt werden.
Prävention
Durch Gabe eines Anti-D-Immunglobulins an die Rh-negative Schwangere im letzten Trimenon und einer weiteren Gabe innerhalb von 72 h nach der Geburt eines Rh-positiven Neugeborenen kann die Sensibilisierung einer Rh-negativen Mutter durch die Rh-positiven kindlichen Erythrozyten häufig vermieden werden. Die Anti-D-Prophylaxe muss bei Rh-negativen Frauen auch nach Aborten, Amniozentesen oder unsachgemäßer Transfusion mit Rh-positivem Blut durchgeführt werden. Durch dieses Konzept kann die Sensibilisierung auf weniger als 1 % reduziert werden.
Nach bisherigen Kenntnissen scheint die im letzten Trimenon durchgeführte Anti-D-Prophylaxe beim Neugeborenen keine klinisch signifikante Hämolyse auszulösen.
Prognose
Trotz adäquater Initialbehandlung entwickeln die Kinder mit Rh-Erytroblastose aufgrund der noch vorhandenen Anti-D-Antikörper häufig eine über mehrere Wochen anhaltende Spätanämie. Bei erhöhten Retikulozytenzahlen und asymptomatischem Kind ist keine weitere Therapie erforderlich. Stellen sich eine persistierende Tachykardie sowie andere Zeichen der chronischen Anämie ein, so ist eine weitere Transfusion indiziert. Selten wird eine Pfortaderthrombose nach Austauschtransfusion beobachtet; diese schwerwiegende Komplikation ist therapeutisch nicht zu beeinflussen.
Kernikterus, Bilirubinenzephalopathie
Unkonjugiertes, nicht an Albumin gebundenes Bilirubin kann aufgrund seiner lipophilen Eigenschaften leicht in das zentrale Nervensystem eindringen. Es hemmt den neuronalen Metabolismus (eine Hemmung der oxidativen Phosphorylierung) und hinterlässt eine irreversible Schädigung im Bereich der Basalganglien, des Globus pallidus, des Nucleus caudatus (Kernikterus), des Hypothalamus, einiger Kerngebiete von Hirnnerven und auch der Großhirnrinde. Bei einer erhöhten Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke (schwere Anämie, Hypoxie, Hydrops) kann auch an Albumin gebundenes Bilirubin in das Hirngewebe übertreten.
Pathogenese
Die Entstehung einer Bilirubinenzephalopathie wird von folgenden Faktoren beeinflusst: Lebensalter und Reifegrad der Kinder, Überschreiten der Albuminbindungskapazität durch zu hohe Bilirubinspiegel, Verminderung der Bindungskapazität bei Hypalbuminämie, Verdrängung des Bilirubins durch Gallensäuren, freie Fettsäuren (Cave: Hypoglykämie!) oder Medikamente und Veränderungen bzw. Schädigung der Blut-Hirn-Schranke nach Asphyxie, Hypoxie, neonataler Meningitis und weiteren Erkrankungen.
Klinik und Therapie
Die Frühsymptome der Bilirubinenzephalopathie sind: Apathie, Hypotonie, Trinkschwäche, Erbrechen, abgeschwächte Neugeborenenreflexe und schrilles Schreien. Danach fallen die Neugeborenen durch eine vorgewölbte Fontanelle, eine opisthotone Körperhaltung, muskuläre Hypertonie und zerebrale Krampfanfälle auf. Überlebende Kinder weisen häufig eine beidseitige Taubheit, choreoathetoide Bewegungsmuster sowie eine mentale Retardierung auf.
Therapie
Keine therapeutische Maßnahme kann diese irreversible Schädigung rückgängig machen. In der heutigen Zeit sollte diese vermeidbare Komplikation aber nicht mehr auftreten.
Gerade in den westlichen Industrienationen wird aber inzwischen eine zunehmende Anzahl von Kindern beobachtet, die an den Folgen einer Bilirubinenzephalopathie leiden. Es wird vermutet, dass dies Folge eines leichtfertigen Umgangs mit der neonatalen Hyperbilirubinämie ist. Ziel aller in der Peri- und Neonatalmedizin tätigen Ärzte, Hebammen und Kinderkrankenschwestern muss es weiterhin sein, die Früh- und Neugeborenen mit einem erhöhten Risiko für eine Hyperbilirubinämie frühzeitig zu identifizieren und einer adäquaten Therapie zuzuführen.
Weitere hämolytische Erkrankungen
Blutgruppenunverträglichkeiten gegen andere Erythrozytenantigene [c, E, Kell (K), Duffy u. a.] sind für weniger als 5 % aller hämolytischen Erkrankungen der Neonatalperiode verantwortlich. Der direkte Coombs-Test ist bei diesen Unverträglichkeiten immer positiv. Kongenitale Infektionen mit verschiedenen Erregern sowie neonatale Infektionen können eine nichtimmunologische Hämolyse induzieren.
Die homozygote α-Thalassämie kann sich ebenfalls unter dem Bild einer schweren hämolytischen Anämie mit Hydrops fetalis präsentieren; auch bei dieser und den folgenden Erkrankungen ist der direkte Coombs-Test negativ. Hämolytische Anämie und ausgeprägte Hyperbilirubinämie mit Gefahr der Bilirubinenzephalopathie werden bei Neugeborenen mit hereditärer Sphärozytose oder angeborenen Enzymdefekten, wie dem Pyruvatkinase- oder Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel beobachtet.
Neonatale Thrombozytopenie
Die wesentlichen maternalen und kindlichen Ursachen und Erkrankungen, die eine neonatale Thrombozytopenie (<150.000 Thrombozyten/μl) auslösen können, sind in der folgenden Übersicht dargestellt.
Ursachen der neonatalen Thrombozytopenie
Mütterliche Ursachen:
idiopathisch thrombozytopenische Purpura der Mutter
Im Rahmen einer aktiven idiopatischen thrombozytopenischen Purpura (ITP) oder eines Lupus erythematodes können die maternalen Autoantikörper durch diaplazentaren Übertritt beim Neugeborenen eine Immunthrombozytopenie induzieren. Bei Müttern, die sich gegen Medikamente sensibilisiert haben, wurde nach Anlagerung des Antigen (Medikament-) Antikörperkomplexes an fetale Blutplättchen von der Entwicklung einer Thrombozytopenie berichtet.
Bei der neonatalen Alloimmunthrombozytopenie handelt es sich um eine fetomaternale Thrombozyteninkompatibilität. Die Inzidenz der Alloimmunthrombozytopenie wird mit 1:2000–3000 Neugeborenen angegeben. Verantwortlich für die mütterliche Sensibilisierung ist in mehr als 75 % der Fälle das plättchenspezifische Antigen PLA1, das bereits in der 19. Schwangerschaftswoche von den fetalen Thrombozyten exprimiert wird. 98 % der Bevölkerung besitzen PLA1-positive Thrombozyten. Unter den kindlichen Ursachen ist das Wiskott-Aldrich-Syndrom hervorzuheben. Aufgrund eines intrinsischen Thrombozytendefekts ist die Überlebenszeit der Blutplättchen deutlich vermindert. Die Thrombozyten sind bei dieser Erkrankung deutlich kleiner als bei allen anderen Formen der neonatalen Thrombozytopenie.
Klinik
Klinisch symptomatische Neugeborene mit Thrombozytopenie fallen durch Petechien, Purpura und gelegentlich Schleimhautblutungen auf. Neben renalen und gastrointestinalen Blutungen ist die gefürchtete Komplikation eine innerhalb der ersten Lebenstage auftretende Hirnblutung. Einige Neugeborene sind auch bei ausgeprägten Thrombozytopenien symptomlos. Die Diagnose wird durch Nachweis spezifischer Thrombozytenmerkmale und Antikörpernachweis bei Mutter und Kind gestellt.
Therapie
Klinische Blutungszeichen erfordern eine sofortige Transfusion eines Thrombozytenkonzentrats. Ob eine Thrombozytenkonzentration von <50.000/μl eine Transfusion begründet, muss im Einzelfall und unter Berücksichtigung der Genese der Thrombopenie entschieden werden. Bei der Alloimmunthrombozytopenie stellt jedoch die Selektion geeigneter Thrombozytenspender ein logistisches Problem dar, da 98 % der Bevölkerung PLA1-positive Thrombozyten besitzen und somit als Spender ausscheiden. Eine Thrombozytentypisierung potenzieller Spender ist nur in wenigen Blutbanken vorhanden. Als idealer Spender kompatibler Thrombozyten kommt daher nur die Mutter in Frage. Das Verfahren der Thrombozytenisolierung durch Zellseparation wird auch unmittelbar nach der Geburt von der Wöchnerin gut toleriert.
Koagulopathien
In der Neonatalperiode werden nicht selten Störungen der plasmatischen Blutgerinnung beobachtet; sie können Ausdruck eines angeborenen Mangels an Gerinnungsfaktoren (Hämophilie A u. a.), eines Vitamin-K-Mangels oder einer disseminierten intravasalen Gerinnungsstörung (DIC) sein. Neugeborene weisen erniedrigte Plasmakonzentrationen nahezu aller Gerinnungsfaktoren auf; besonders die Synthese der Vitamin-K-abhängigen Faktoren II, VII, IX und X ist gestört.
Fehlbildungen und Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts
Ösophagusatresie
Die Ösophagusatresie ist mit 1:3000 Geburten nicht selten. Anatomisch besteht eine Unterbrechung des Organs mit proximalem und distalem Blindsack und zumeist einer tracheoösophagealen Fistel. Die häufigste Form dieser Malformation geht mit einer Fistel zwischen distalem Blindsack und der Trachea einher (85 %), gefolgt von einer Form ohne Fistel, jedoch mit oft größerem Abstand zwischen beiden Blindsäcken.
Diagnose und Klinik
In der Schwangerschaft findet sich bei der Ultraschalluntersuchung häufig ein Polyhydramnion, da der Fetus kein Fruchtwasser schlucken kann. Weiterhin lässt sich bei wiederholten Untersuchungen der Magen nicht darstellen oder es findet sich ein dilatierter oberer Blindsack im Thorax.
Nach der Geburt kommt es zur Ansammlung von oropharyngealen Sekreten, die nicht verschluckt werden können und sich aus dem Mund entleeren. Husten und Atemnotsymptome sind weitere frühe Auffälligkeiten. Das Kind erbricht sofort oder hustet beim ersten Trinken. Eine über die Nase eingeführte, nicht zu dünne Magensonde (Gefahr des Aufrollens im Blindsack) stößt nach ca. 11–13 cm auf einen Widerstand. Über die Sonde kann Luft als Kontrastmittel gegeben werden.
Radiologisch findet sich im Thorax-Abdomen-Röntgenbild ein luftgefüllter oberer Blindsack mit Darstellung der Magensonde im Blindsack. Bei Bedarf kann eine vorsichtige Füllung mit einem wasserlöslichen Röntgenkontrastmittel durchgeführt werden. Prinzipiell sollte jede Röntgenthorax-Erstaufnahme bei Neugeborenen mit liegender Magensonde erfolgen, um sofort eine Aussage über die Kontinuität des Ösophagus treffen zu können.
Bei einer Ösophagusatresie ohne Fistel (zweithäufigster Typ) ist das Abdomen luftleer (Abb. 16).
Abb. 16
Kontrastmittelfüllung des oberen Blindsacks bei einem Neugeborenen mit Ösophagusatresie
×
Therapie
Wenn die Diagnose pränatal bekannt ist, sollte keine Maskenbeatmung oder Anlage eines Nasen-CPAP erfolgen, um den Magen nicht zu überblähen.
Übersicht
Einführen eines Absaugkatheters in den oberen Blindsack und Anwendung eines Dauersogs zur Sekretentfernung.
Hochlagerung des Oberkörpers zur Verhinderung des Reflux von Magensekreten über die Fistel in die Trachea.
Wenn das Kind beatmet werden muss, kann eine Bauchlagerung sinnvoll sein, damit der Magen komprimiert wird und sich nicht so leicht mit Luft füllt.
Flüssigkeitstherapie und Ernährung über eine Dauertropfinfusion.
Bei kardiopulmonaler Stabilität erfolgt die operative Behandlung am 1. Lebenstag. Wenn das Kind krank ist oder eine schwere Aspiration vorliegt, kann die Operation unter den oben genannten Maßnahmen einige Tage verschoben werden.
Bei sehr schlechtem Zustand: Ausschließliche Anlage einer Gastrostomie zur Magendekompression als Erstmaßnahme.
Postoperativ wird die frühestmögliche sichere Extubation angestrebt und das Neugeborene intravenös ernährt. Über eine Duodenalsonde kann bei Darmtätigkeit vorsichtig Nahrung gegeben werden. 8–10 Tage nach der Operation erfolgt eine radiologische Kontrastmitteldarstellung der Anastomose zum Ausschluss einer Fistel. Anschließend kann der orale Nahrungsaufbau begonnen werden.
Viele Kinder haben eine residuale Striktur, die eine Bougierung erfordert, sowie über längere Zeit eine Störung der Ösophagusmotilität und Schluckprobleme. Weiterhin liegt sehr häufig eine tracheale Instabilität vor, im Extremfall kann es zu einem Trachealkollaps mit Apnoen kommen („blue spells“). Bei einigen Kindern wird diese Symptomatik durch eine Pexie der Aorta am Sternum wesentlich verbessert.
Intestinale Obstruktionen
Alle (hohen) intestinalen Atresien und Obstruktionen anderer Genese können pränatal ebenfalls zu einem Polyhydramnion führen. Die klinischen Hauptsymptome nach der Geburt hängen von der Höhe der Obstruktion ab.
Sehr selten tritt eine Pylorusatresie auf. Atresien im Bereich des Duodenums und des oberen Jejunums führen zum meist galligen Erbrechen relativ kurz nach der Geburt. Atresien im unteren Dünndarm und Kolon haben als Leitsymptom ein geblähtes Abdomen und fehlenden Abgang von Mekonium. In der Regel wird bei reifen Neugeborenen innerhalb der ersten 24 h Mekonium abgesetzt. Abgang von Mekonium schließt jedoch eine Obstruktion im Oberen Magen-Darm-Trakt nicht aus.
Die Erstuntersuchung besteht in einer Abdomenübersichtsaufnahme. Nach der Geburt füllt sich der Magen und Darm rasch mit Luft und erreicht innerhalb von 24 h das Kolon. Bei einer intestinalen Atresie oder einer anderen Durchgängigkeitsstörung sistiert die Gasfüllung vor der Obstruktion. Ein Kontrasteinlauf zeigt bei Dünndarmatresie oder Mekoniumileus ein Mikrokolon. Eine Analatresie ist von außen bei der körperlichen Untersuchung sichtbar.
Duodenalatresie
Bei dieser Fehlbildung lassen sich bei der pränatalen Ultraschalluntersuchung oft zwei flüssigkeitsgefüllte Blasen bei fehlender Darstellung des Restdarms nachweisen. Neben der Atresie können eine Duodenalstenose, ein Pancreas anulare oder eine Malrotation zu Obstruktionen in diesem Bereich führen. Häufig sind diese Fehlbildungen mit einer Trisomie 21 verbunden, klinisch muss nach entsprechenden Symptomen gesucht werden.
Postnatal tritt sehr frühzeitig Erbrechen auf, auch schon ohne Fütterung. Je nach Höhe der Unterbrechung ist das Erbrochene gallig. Das Abdomen ist oft eingefallen. Die Röntgenaufnahme des Abdomens ist typisch, es zeigen sich bei Duodenalatresie zwei luftgefüllte Hohlräume (Magen und Bulbus duodeni, „Double-bubble-Phänomen“) bei luftleerem Abdomen.
Bei einer Duodenalstenose oder Malrotation ist zumeist noch etwas Luft distal der Enge zu finden (Abb. 17). Die fehlende Flüssigkeitzufuhr und das Erbrechen können rasch zu einer Dehydratation und metabolischen Alkalose führen.
Abb. 17
Typisches luftleeres Abdomen mit Darstellung zweier isolierter Luftblasen (sog. Double-bubble-Phänomen) im Magenfundus und Bulbus duodeni bei Duodenalatresie
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Als Erstbehandlung wird eine Magensonde gelegt, um das Sekret abzusaugen; weiterhin Anlage eines venösen Zugangs zur Flüssigkeitstherapie, Ernährung und evtl. Korrektur von Elektrolytstörungen. Die chirurgische Behandlung (Duodenojejunostomie oder Duodenoduodenostomie) wird in der Regel frühzeitig durchgeführt. Postoperativ liegt häufig eine Motilitätsstörung des Duodenums vor, die den oralen Nahrungsaufbau verzögern kann. Über den offenen Pylorus können größere Sekretmengen in den Magen zurückfließen und sich über die Magenablaufsonde entleeren.
Malrotation
Dieser Fehlbildung liegt embryologisch eine inkomplette Darmdrehung zugrunde. Anstatt im rechten Unterbauch kommt das Zökum meist im rechten Oberbauch zu liegen, verwächst mit der seitlichen Bauchwand und obstruiert über Ladd’sche-Bänder komplett oder meist partiell das Duodenum.
Weiterhin ist bei dieser Fehlbildung die Fixation des Mesenteriums gestört. Anstelle der üblichen, posterioren Fixation von links kranial nach rechts kaudal liegt ein schlecht fixiertes Mesenterium commune vor, das leicht torquieren kann (Volvulus).
In solchen Fällen entsteht rasch über eine Abdrosselung der mesenterialen Blutgefäße ein ausgedehnter Darminfarkt. Je nach Grad der duodenalen Obstruktion und der Beeinträchtigung der mesenterialen Perfusion resultiert bei der Malrotation keine Symptomatik (manchmal Zufallsbefund), eine intermittierende oder permanente duodenale Obstruktion mit galligem Erbrechen oder eine lebensbedrohliche Situation mit akutem Abdomen bei Volvulus.
Galliges Erbrechen bei Neugeborenen ist ein Hinweis auf eine mechanische Obstruktion und erfordert immer eine sorgfältige Diagnostik einschließlich des Ausschlusses einer Malrotation, um die Entwicklung eines Volvulus zu verhindern.
Röntgenologisch finden sich in der Abdomenübersichts Befunde einer meist inkompletten duodenalen Obstruktion und einer pathologischen Darmgasverteilung distal der Stenose. Der Kontrasteinlauf zeigt ein malpositioniertes Zökum im rechten oder mittleren oberen Abdomen, bei der Kontrastmitteldarstellung von oral her lässt sich die Fehlposition des Duodenums darstellen. Bei einem Volvulus ist das Abdomen oft luftleer.
Dieses Krankheitbild manifestiert sich als lebensbedrohliche Situation mit akutem Abdomen, Hämatemesis und Schock. Mit massiver Flüssigkeitssubstitution und Notfalloperation wird versucht, den ischämischen Darm noch zu retten.
Dünndarmobstruktion
Die Ursachen einer Dünndarmobstruktion bestehen in einer angeborenen Atresie oder Obstruktion durch Mekonium. Je nach Höhe der Obstruktion resultiert galliges Erbrechen oder ein innerhalb der ersten 12–48 h nach der Geburt auftretendes geblähtes Abdomen mit fehlendem Mekoniumabgang.
Dünndarmatresie
Die Dünndarmatresie geht, im Gegensatz zu den Atresien des oberen Magen-Darm-Trakts, nicht gehäuft mit weiteren Fehlbildungen oder einer chromosomalen Anomalie einher. Von der Entstehung her liegt in der Regel eine frühe intrauterine Perfusionseinschränkung eines Darmanteils vor. Postnatal finden sich in der Abdomenübersichtsaufnahme stark dilatierte Dünndarmschlingen und ein luftleeres Rektum.
Die Aufnahme im Hängen zeigt Flüssigkeitsspiegel in den dilatierten Schlingen. Beim Kontrasteinlauf ist ein Mikrokolon darstellbar. Kritisch ist bei der intestinalen Obstruktion die konstante Darstellung einer isolierten geblähten Darmschlinge.
Die fehlende Dekompression kann dabei zu einer Beeinträchtigung der vaskulären Versorgung des dilatierten Darmanteils führen; es resultieren eine Beeinträchtigung der Mukosaintegrität sowie ein massiver Volumenverlust in den Darm. Präoperativ ist daher bei allen Kindern mit intestinalen Obstruktionen und Darmblähung eine reichliche Volumenzufuhr mit Vollelektrolytlösung notwendig, um Flüssigkeitsverluste in den „3. Raum“ zu ersetzen.
Postoperativ kann aufgrund eines Lumenunterschiedes zwischen proximalem und distalem Anteil die Darmmotilität stark beeinträchtigt sein, was den Nahrungsaufbau verzögern und so eine parenterale Ernährung über längere Zeit erforderlich werden lassen kann.
Mekoniumobstruktion
Eingedicktes Mekonium kann zu einer vollständigen Verlegung des Darms führen.
Mekoniumpfropfsyndrom
Von einem Mekoniumpfropfsyndrom spricht man, wenn die Obstruktion im Kolon gelegen und durch rektale Spülungen zu mobilisieren ist. Ein Kontrasteinlauf sichert die Diagnose (Fehlen von Mikrokolon, Nachweis von Mekoniumpartikeln) und wirkt gleichzeitig therapeutisch.
Mekoniumileus
Ein Mekoniumileus ist durch diese konservativen Maßnahmen nicht zu beheben, die Obstruktion liegt in der Regel im Bereich des distalen Ileums. Die Symptomatik ist typisch für die zystische Fibrose (CF), jedoch präsentiert sich nur ein Teil der Neugeborenen mit CF nach der Geburt mit einem Mekoniumileus.
Die mukösen Drüsen dieser Kinder produzieren ein extrem zähes Mekonium, das eine höhere Konzentration an Proteinen enthält. Der erhöhte Nachweis von Albumin im Stuhl wurde einige Zeit als Suchtest für die CF verwendet, hat sich jedoch wegen der bei Frühgeborenen häufig falsch-positiven Resultate nicht durchsetzen können. Der Mekoniumileus bei CF kann kompliziert sein durch eine pränatale Perforation mit Mekoniumperitonitis, im Röntgenbild finden sich dann intraabdominelle Kalzifizierungen.
Durch die gesunkene Mortalität sehr kleiner Frühgeborener stellen heute Kinder mit extrem niedrigem Geburtsgewicht (<1000 g) und gleichzeitiger schwerer intrauteriner Wachstumsrestriktion (<3. Perzentile) eine wesentliche Gruppe der Patienten mit Mekoniumileus dar, ohne dass eine CF vorliegt. Die Ursache liegt neben der Unreife wohl in einer intestinalen Hypomotorik, bedingt durch mesenteriale Hypoperfusion bei chronischer intrauteriner Hypoxie im Rahmen der Dystrophie.
Bauchwanddefekte
Bauchwanddefekte umfassen die Omphalozele und die Gastroschisis. Sie treten bei etwa 1 von 4000 Geburten auf, mit einer höheren Inzidenz der Gastroschisis.
Bei der Omphalozele liegt der Abdominalwanddefekt periumbilikal, die aus dem Abdomen heraustretenden Darmschlingen sind von einem Bruchsack umgeben und die Nabelschnur setzt an der Spitze des hernierten Darms an. Die Fehlbildung stellt eine Persistenz der physiologischen Herniation des fetalen Darms dar, die sich üblicherweise bis zur 10. Woche wieder zurückbildet. Bei der Gastroschisis liegt der Bauchwanddefekt lateral vom normal ansetzenden Nabel und die Darmschlingen liegen frei in der Amnionhöhle.
Die Diagnose beider Erkrankungen erfolgt oft schon pränatal. Da der Darm physiologischerweise in der Frühschwangerschaft herniert ist, kann die Ultraschalldiagnose allerdings erst nach der 14. Woche gestellt werden. Bei Bauchwanddefekten (wie bei Neuralrohrdefekten und Ösophagus- oder Duodenalatresie) finden sich im maternalen Blut erhöhte Werte für α1-Fetoprotein (AFP), das vom Fetus produziert wird und diaplazentar in das mütterliche Blut übertritt.
Nach der Geburt können sich in seltenen Fällen differenzialdiagnostische Schwierigkeiten zwischen beiden Bauchwanddefekten ergeben, wenn der Herniensack der Omphalozele prä- oder perinatal rupturiert ist. In solchen Fällen muss der genaue Ansatz der Nabelschnur aufgesucht werden. Im Gegensatz zur Gastroschisis ist die Omphalozele häufig mit Begleitfehlbildungen assoziiert (ca. 40 %, oft gastrointestinal oder kardial) sowie mit einer chromosomalen Aberration verbunden (nicht selten Trisomie 18).
Die Erstmaßnahmen bei Bauchwanddefekten sind in der Übersicht dargestellt.
Erstmaßnahmen bei Bauchwanddefekten
Versorgung auf steriler Unterlage und mit sterilen Handschuhen.
Kind nach der Geburt sofort in Seitenlage bringen, bei Gastroschisis ist ein Abknicken der mesenterialen Gefäßversorgung unbedingt zu vermeiden, ggf. Lösung einer Torsion, keinen Zug auf den Darm ausüben.
Steriles Abdecken der Darmschlingen bzw. des Bruchsackes mit angefeuchteten Bauchtüchern (warme NaCl-0,9 %-Lösung).
Bei Atemstörung keine Maskenbeatmung, sondern primäre Intubation zur Vermeidung der Darmüberblähung.
Anlage einer großlumigen Magensonde zur Dekompression, Sonde offen lassen.
Anlage einer Infusion (Vollelektrolylösung, Glukosezusatz nach Bedarf).
Die Plazenta sollte in einem sterilen Gefäß zur operativen Versorgung mitgebracht werden, da bei großen Defekten ein passagerer Verschluss der Bauchwand mit Amnion erfolgen kann.
Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)
Die NEC ist eine akut auftretende entzündliche Erkrankung des Dünn- und Dickdarms, welche im Verlauf zu einem septischen Krankheitsbild mit disseminierten Darmnekrosen führt. Die Ursache ist multifaktoriell. Die NEC ist die häufigste gastrointestinale Notfallsituation Neugeborener; betroffen sind v. a. Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht <1500 g. Neben einzelnen sporadischen Fällen wird häufig ein gruppenweises Auftreten der Erkrankung beobachtet.
Pathogenese
Verschiedene Faktoren sind für die Genese der Erkrankung verantwortlich:
Zur Unreife der lokalen Abwehr tragen eine verminderte Ausstattung mit sekretorischem IgA auf der Darmschleimhaut, eine geringe Menge an intestinalen T-Lymphozyten und ein relativ hoher pH-Wert der Magensäure bei. Die geringe Darmmotilität begünstigt die Bakterienadhäsion.
Darmbakterien
Die bakterielle Besiedlung des Darms ist ebenfalls von Bedeutung. Die Epidemiologie mit gruppenweisem Auftreten der Erkrankung und das klinische, septische Krankheitsbild legen eine Infektion als beteiligten Faktor nahe. Bei einer NEC lassen sich häufig bakterielle Erreger, v. a. gramnegative Keime wie Klebsiella, Enterobacter, Escherichia coli oder Pseudomonas aus der Peritonealflüssigkeit, der Blutkultur oder aus dem Stuhl isolieren.
Andere Fälle gehen mit einer Sepsis durch Staphylokkokus epidermidis oder einer Rotavirus-Infektion einher. Die Pneumatosis als pathognomonisches Zeichen entsteht durch intraluminale Ausbreitung der bakteriellen H2-Bildung im Rahmen der Kohlenhydratvergärung des Darminhalts.
Orale Ernährung
Die orale Ernährung ist ein weiterer pathogenetischer Faktor. Eine NEC tritt praktisch nur bei oral ernährten Neugeborenen auf. Eine zu rasche Steigerung der Nahrung (>20 kcal/kg KG/Tag) kann bei der bestehenden Unreife des Verdauungsapparates zu einer Verbesserung der Wachstumsbedingungen von Bakterien mit nachfolgender bakterieller Überwucherung führen. Bei Fütterung mit Frauenmilch kommt eine NEC seltener vor als bei Ernährung mit einer Kuhmilchpräparation.
Mesenteriale Hypoperfusion
Eine mesenteriale Hypoperfusion mit nachfolgender Ischämie kann zu einer NEC führen. Allerdings ist die postasphyktische Genese einer NEC selten. Wahrscheinlich ist die Ischämie ein sekundäres Ereignis, möglicherweise hervorgerufen durch die infektionsbedingte Produktion vasokonstriktorischer Mediatoren.
Klinik und Diagnostik
Kinder mit NEC zeigen folgende Symptome:
geblähtes, meist druckschmerzhaftes Abdomen,
Absetzen blutiger Stühle,
Erbrechen oder Nahrungs- und Sekretrückstau im Magen,
häufig lokalisierte Resistenz im Abdomen palpabel,
evtl. livide oder rötliche Verfärbung der darüberliegenden Bauchhaut,
bei fortschreitender Erkrankung mit diffuser Peritonitis gesamte Bauchhaut glänzend und ödematös,
Fehlen von Darmgeräuschen.
Neben den lokalen Befunden finden sich Symptome einer systemischen Infektion:
Radiologisch findet sich in den frühen Stadien der Erkrankung eine lokalisierte oder generalisierte Dilatation von Darmschlingen sowie eine Verdickung der Darmwand. Das typische Zeichen einer NEC ist die Pneumatosis intestinalis mit einer perlschnurartigen Ansammlung von Gasblasen in der Darmwand. Bei Ausbreitung dieser Gasansammlung über die Mesenterialgefäße in die Lebervenen lässt sich intrahepatische Luft nachweisen.
Eine Perforation des Darms führt zum Auftreten freier Luft im Abdomen. Das Pneumoperitoneum stellt sich in Rückenlage oft als rundliche strahlentransparente Figur in Bauchmitte dar („football sign“); die Perforation lässt sich meist besser bei einer Aufnahme in Linksseitenlage als sichelartige Luftdarstellung über der Leber nachweisen (Abb. 18).
Abb. 18
Massive Darmdilatation, schaumiger Darminhalt sowie perlschnurartige Ansammlung von Gasblasen in der Darmwand (Pneumatosis intestinalis) bei einem Neugeborenen mit nekrotisierender Enterokolitis
×
Die Erkrankung verläuft progressiv; von Bell ist der Verlauf in 3 Stadien beschrieben worden:
Verdacht auf NEC (Stadium 1): Systemische Symptome (oben) und Distension des Darms (A ohne, B mit blutigen Stühlen).
Definitive NEC (Stadium 2): Zunahme der systemischen Symptome, Ileus, als diagnostisches Symptom Nachweis einer Pneumatosis intestinalis. (A ohne, B mit deutlichem abdominellen Lokalbefund: Abwehrspannung, Bauchwandinfiltration, abdominelle Resistenz, Aszites).
Fortgeschrittene NEC (Stadium 3): Schwere systemische Infektionssymptome, sehr krankes Kind, deutliche Zeichen der Peritonitis, (A ohne, B mit Darmperforation).
Therapie
Die Behandlung der NEC hängt von der Schwere der Erkrankung ab. Bei Patienten im Stadium 1 nach Bell erfolgt eine konservative Behandlung mit Nahrungspause (keine oralen Medikamente), Magenablaufsonde und breiter antibiotischer Therapie (Enterobacteriaceae und Anaerobier berücksichtigen). Die Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie ist von besonderer Bedeutung, da es zu erheblichen Verlusten von Flüssigkeit in den Darm kommen kann (sog. 3. Raum).
In der Regel ist die Gabe isotoner Elektrolytlösung erforderlich. Beim Stadium 1B oder Ileussymptomatik ist unbedingt eine Mitbeurteilung des klinischen Befundes durch einen Kinderchirurgen notwendig, um rechtzeitig die Indikation zum operativen Vorgehen stellen zu können. Eine Operationsindikation ist gegeben bei Perforation, klinischen Peritonitissymptomen oder deutlichen Pneumatosiszeichen. Ein toxisches Krankheitsbild erfordert eine notfallmäßige operative Therapie.
Postoperative Probleme bei NEC
Intraoperativ werden die gangränösen Darmbereiche reseziert, in vielen Fällen jedoch Organabschnitte mit noch unklarer Erholungsprognose belassen. Der postoperative Nahrungsaufbau des Neugeborenen mit NEC muss daher die folgenden Besonderheiten berücksichtigen:
größere Bereiche der Darmwand können noch entzündlich verändert sein
im weiteren Verlauf können aufgrund von Narbenbildungen lokale Strikturen und Stenosen auftreten
nach ausgedehnten Darmresektionen kann ein Malabsorptionssyndrom resultieren (Kurzdarmsyndrom).
Das Risiko für die Ausbildung eines solchen Kurzdarmsyndroms hängt von der Länge und anatomischen Struktur des verbliebenen Restdarms ab; es ist hoch bei Resektion von über 50 % der Darmlänge. Dies entspricht einer Restdarmlänge bei reifen Neugeborenen von 70–150 cm (normale Darmlänge 140–300 cm) und von 40–50 cm bei Frühgeborenen in der 26. Schwangerschaftswoche (ca. die Hälfte der Länge reifer Neugeborener).
Von besonderer Bedeutung für die Darmfunktion ist der Verbleib der Ileozäkalklappe, bei Verlust kommt es zu einer weiteren Verkürzung der Transitzeit sowie verstärkten Flüssigkeits- und Nahrungsverlusten. Weiterhin dient diese Struktur physiologisch als Barriere zwischen dem sterilen Dünndarm und dem bakteriell besiedelten Dickdarm. Eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms führt zu einer chronischen Entzündung der Darmwand mit weiterer Beeinträchtigung der resorptiven Funktion.
Wenn postoperativ die Darmmotilität wieder in Gang kommt, können bei sehr kurzem Darm große Mengen Flüssigkeit und Elektrolyte verloren gehen, die ersetzt werden müssen. Nach Normalisierung der Darmmotilität wird mit der Zufuhr von oraler Nahrung begonnen.
Neugeborenenkrämpfe
Im Gegensatz zu Krampfanfällen bei älteren Säuglingen und Kindern sind Krampfanfälle beim Neugeborenen in der überwiegenden Mehrzahl nicht idiopathisch – und damit wahrscheinlich genetischer Ursache, sondern beruhen auf einer akuten zerebralen Funktionsbeeinträchtigung. Die Inzidenz wird mit 0,5 % aller Neugeborenen angegeben.
Die klinische Diagnose neonataler Krampfanfälle ist nicht immer einfach, aus diesem Grund ist immer eine genaue Beobachtung und Beschreibung der registrierten Phänomene erforderlich.
Die meisten Neugeborenenkrämpfe sind wahrscheinlich zu kurz, um zu iktogenen Schäden zu führen (Dauer in 97 % der Fälle unter 10 min). Dies ist erst bei einem Status epilepticus zu befürchten, d. h. bei einem Krampfanfall von >30 min Dauer oder bei intermittierender Krampfaktivität über 1 h.
Klinik
Klinisch können spezifische Typen neonataler Krampfanfälle unterschieden werden.
Klonische Krämpfe
Rhythmische Zuckungen auf einer oder beiden Körperseiten (fokal oder generalisiert) mit einer Frequenz von 1–2/s, wobei Hin- und Rückbewegung eine unterschiedliche Geschwindigkeit aufweisen (meist schnelle Hin- und langsamere Rückbewegung). Sie gehen in der Regel mit einer EEG-Veränderung einher und können Ausdruck einer strukturellen Hirnläsion oder einer metabolischen Störung (Hypoglykämie) sein.
Muskelkloni im Rahmen einer Hyperexzitabilität sind keine Krampfanfälle, sondern ein oszillatorisches Zittern; Hin- und Rückbewegung sind gleichschnell.
Tonische Krämpfe
Fokale tonische Anfälle manifestieren sich als einseitige anhaltende tonische Beugung oder Streckung einer Extremität, des Halses oder Rumpfes. Bei der generalisierten Form betreffen diese Bewegungen beide Körperseiten, z. T. mit Streckung der Beine und Beugung der Arme. Fokale tonische Krämpfe gehen, im Gegensatz zu der generalisierten Form, mit EEG-Veränderungen einher.
Myoklonische Krämpfe
Plötzlich einschießende rasche Kontraktion eines Beugemuskels, entweder fokal oder multifokal, d. h. asynchrone alternierende Myoklonien unterschiedlicher Körperteile. Myoklonische Krämpfe gehen in der Regel nicht mit EEG-Veränderungen einher. Im Schlaf werden fokale Myoklonien bei Neugeborenen, insbesondere bei Frühgeborenen, sehr häufig gesehen. Diese Schlafmyoklonien sind physiologisch und kein Ausdruck einer Hirnfunktionsstörung.
Subtile Krämpfe
Hierzu gehören orale Automatismen, stereotype komplexe Bewegungsmuster wie Pedalieren der Beine und tonische Augendeviationen. Selten können sich Krämpfe auch als Apnoe präsentieren, die dann in der Regel mit einer Tachykardie einhergeht (differenzialdiagnostisch wichtiges Kriterium zu anderen Apnoeformen!). Subtile Krämpfe sind nicht selten mit anderen Krampfphänomenen assoziiert.
Ätiologie und Diagnostik
Sehr verschiedene Grundkrankheiten können sich mit Krämpfen in der Neugeborenenperiode präsentieren (Tab. 7). Die Prognose der Kinder wird in der Regel durch diese zugrundeliegenden Erkrankungen bestimmt. Die basale Diagnostik bei Neugeborenenkrämpfen umfasst neben der klinischen Untersuchung und der Anamnese bestimmte Laboruntersuchungen (Blutzucker, Elektrolyte, Kalzium, Blutbild, Blutgasanalyse, CRP, IgM, Urinstatus), die Sonographie des Gehirns und das EEG. Weitere Untersuchungen erfolgen entsprechend spezifischer Auffälligkeiten.
Bei Neugeborenenkrämpfen müssen Diagnostik und Therapie parallel erfolgen.
Da die Hypoglykämie sofort behandelbar und ihre Folgen schwerwiegend sind, erfolgt als erste Maßnahme die Bestimmung des Blutzuckers als kapillärer Schnelltest und sofort nach Blutabnahme die Verabreichung von Glukose 10 % i. v., 2 ml/kg KG. Unter der Glukosezufuhr sollte der Krampfanfall beobachtet und beschrieben werden: Krampftyp, ein- oder beidseitig, vegetative Symptome, Dauer. Kurzfristiges Überprüfen des erfolgreichen Blutzuckeranstiegs mit Blutabnahme für die Bestimmung von Kalzium, Natrium, Magnesium und Kalium. Wenn der Krampfanfall nicht innerhalb von einigen Minuten sistiert, werden Antikonvulsiva verabreicht (Mittel der 1. Wahl ist nach Ansicht einiger Autoren intravenös Phenobarbital, in jüngerer Vergangenheit vermehrt Levetirazetam, dann Phenytoin, Clonazepam, Diazepam, Lorazepam,).
Die antikonvulsive Behandlung erfordert obligatorisch eine Überwachung von Herzfrequenz, Atmung und Oxygenierung. Bei Hypokalzämie muss Kalziumglukonat 10 %, 0,5 ml/kg KG sehr langsam i. v., zugeführt werden. Manchmal ist die Hypokalzämie von einer Hypomagnesiämie begleitet (Bestimmung von Mg2+ im Blut), Behandlung mit Magnesiumsulfat 15–30 mg/kg KG.
Bei persistierenden Krämpfen Gabe von Pyridoxin 50–100 mg i. v.
Sepsis des Früh- und Neugeborenen
Die neonatale Sepsis stellt nach wie vor eines der Hauptprobleme der Neugeborenenmedizin dar. Es handelt sich um eine disseminierte mikrobielle Erkrankung, die durch die klinischen Symptome einer systemischen Infektion und die Septikämie, d. h. den kulturellen Nachweis pathogener Erreger in der Blutkultur, charakterisiert ist. Im Rahmen des septischen Schocks kann sich ein Multiorganversagen ausbilden.
10–25 % der Patienten sterben an den Komplikationen dieser oftmals foudroyant verlaufenden Infektion, bis zu 1/4 der Kinder entwickelt als Folge einer zu spät diagnostizierten Sepsis eine eitrige Meningitis. Besonders kritisch ist die Situation auf neonatologischen Intensivstationen; hier kann bei 25 % der Kinder im Verlauf der Intensivtherapie eine Sepsis nachgewiesen werden.
Verlaufsform der Sepsis
Die neonatale Sepsis manifestiert sich in zwei Verlaufsformen:
Die früh einsetzende Form zeichnet sich durch den Krankheitsbeginn in den ersten Lebenstagen, das typische Erregerspektrum (unten) und die fulminante Verlaufsform aus. Häufig entwickelt sich die systemische Infektion auf dem Boden einer neonatalen Pneumonie. Bei vielen Kindern sind geburtshilfliche Risikofaktoren vorhanden: vorzeitiger Blasensprung, Amnioninfektionssyndrom, Fieber, Bakteriämie der Mutter und Frühgeburtlichkeit.
Die spät einsetzende Form tritt in der Regel nach dem 3. Lebenstag auf; der klinische Verlauf kann entweder foudroyant oder langsamer fortschreitend sein; die Neugeborenen erkranken häufig an einer Meningitis. Die Erreger stammen häufig aus dem postnatalen Umfeld. Besonders intensivmedizinisch behandelte Früh- und Neugeborene sind gefährdet, an einer späteinsetzenden nosokomialen Sepsis zu erkranken.
Die wesentlichen Erreger der früh oder spät einsetzenden neonatalen Sepsis sind in der Übersicht zusammengefasst
Wesentliche Erreger der früh und der spät einsetzenden neonatalen Sepsis
Die klinische Symptomatik der Neugeborenensepsis ist uncharakteristisch und variabel; bleiben die oftmals diskreten klinischen Zeichen unerkannt, so kann sich innerhalb kurzer Zeit das Vollbild des septischen Schocks entwickeln (Tab. 8).
Einer der wichtigsten Hinweise ist das von einer erfahrenen Kinderkrankenschwester registrierte „schlechte Aussehen“ des Neugeborenen. Neben Störungen der Temperaturregulation und der Atmungsfunktion werden gastrointestinale Symptome beobachtet. Phasenweise nachweisbare Veränderungen des Hautkolorits weisen auf die im Rahmen der Bakteriämie auftretende Mikrozirkulationsstörung hin. Daneben können Hyperexzitabilität, Hypotonie, Apathie und zerebrale Krampfanfälle auftreten. Petechien, verstärkte Blutungsneigung, Hypotension und septischer Schock entwickeln sich im Verlauf der Erkrankung.
Cave
Bei klinischen Warnzeichen muss solange der Verdacht auf eine neonatale Sepsis bestehen, bis das Gegenteil bewiesen ist, d. h. eine Infektion ausgeschlossen oder eine andere Ursache für die Verschlechterung des kindlichen Zustands gefunden wurde. Der Verlauf der Neugeborenensepsis wird entscheidend vom Zeitpunkt der Diagnose bzw. des Behandlungsbeginns beeinflusst.
Diagnostik
Untersucht werden Blutkulturen (aerob, ggf. auch anaerob), ggf. Liquorkulturen, Urinstatus und -kultur, Haut- und Schleimhautabstriche und Magensekret. Bei jedem isolierten Erreger ist eine Resistenztestung durchzuführen. Verschiedene Entzündungsparameter können als Warnzeichen einer neonatalen Infektion angesehen werden und zur Früherkennung der neonatalen Sepsis beitragen.
Differenzialdiagnose
Verschiedene Erkrankungen Früh- und Neugeborener können sich unter nahezu identischer Symptomatologie manifestieren wie die neonatale Sepsis. Bei Frühgeborenen kann eine Infektion mit Streptokokken der Gruppe B unter dem Bild eines Atemnotsyndroms verlaufen.
Bei der Frühsepsis wird von vielen klinischen Gruppen an einer Kombinationsbehandlung mit Ampicillin und einem Aminoglykosid (z. B. Gentamycin) festgehalten; alternativ wird eine empirische Therapie mit Ampicillin und einem Cephalosporin der 3. Generation (z. B. Cefotaxim) praktiziert. Beide Therapiekonzepte wurden von der American Academy of Pediatrics empfohlen.
Der Hauptgrund für die Gabe von Ampicillin ist die unzulängliche Aktivität der Cephalosporine gegen Listeria monocytogenes und Enterokokken. Bei Verdacht auf eine Staphylokokken-Infektion muss die verwendete Kombination um ein Staphylokokken-wirksames Mittel erweitert werden. Ergeben sich aufgrund bakteriologischer Untersuchungen der Mutter Hinweise auf einen seltenen Erreger der Frühsepsis (Klebsiella, Pseudomonas, Serratia etc.), sollte eine Kombinationstherapie mit einem Cephalosporin und einem Aminoglykosid gewählt werden.
Vor einigen Jahren wurde im Rahmen einer Standardtherapie mit Cefotaxim eine rasche Selektion von Cefotaxim-resistenten Enterobacter-Species (Enterobacter cloacae) nachgewiesen; diese Erreger waren auch gegen neuere Cephalosporine resistent. Eine Anwendung von Cephalosporinen sollte daher nur unter strenger Indikationsstellung erfolgen. Sind bei der Mutter multiresistente Bakterienspezies wie MRGN-Enterobacteriacae, MRSA o. a. nachgewiesen, so ist das bei der empirischen Therapie der Neugeborenensepsis ebenfalls zu berücksichtigen.
Meningitis
Die neonatale Meningitis ist eine mikrobielle Infektion der Hirnhäute, des Gehirns und häufig auch der Ventrikel; sie wird durch die typischen Erreger neonataler Infektionen verursacht.
Pathogenese, Risikofaktoren
Die bekannten geburtshilflichen, pränatalen und postnatalen Risikofaktoren der neonatalen Sepsis lassen sich uneingeschränkt bei der Meningitis Neugeborener nachweisen. Neugeborene mit Liquor-Shunt-Systemen sind besonders gefährdet, über eine Bakteriämie eine Ventilinfektion zu entwickeln; der häufigste Erreger ist Staphylococcus epidermidis.
Klinik
Die klinischen Zeichen der neonatalen Meningitis sind unspezifisch und in der Regel nicht von den Symptomen der Neugeborenensepsis zu unterscheiden. Als zusätzliche Symptome können Berührungsempfindlichkeit, spärliche Spontanbewegungen und schrilles Schreien hinzukommen. Eine gespannte Fontanelle, die opisthotone Körperhaltung oder gar Nackensteifigkeit treten insgesamt selten und erst im fortgeschrittenen Stadium der Meningitis auf.
Krampfanfälle werden bei ca. 15 % der erkrankten Neugeborenen beobachtet. Aufgrund der uncharakteristischen Symptomatologie sollte bei jedem Patienten, bei dem eine neonatale Sepsis zu vermuten ist, eine Liquoruntersuchung erfolgen. Bei ausgeprägter Instabilität der Kinder kann man jedoch gezwungen sein, die erforderliche Lumbalpunktion erst nach Therapiebeginn durchzuführen.
Die Besonderheiten der Liquordiagnostik im Neugeborenenalter sind an anderer Stelle ausgeführt. Wiederholte Sonographien und eventuell NMR-Untersuchungen werden zur Erfassung von Komplikationen durchgeführt.
Therapie
Die Prognose der neonatalen Meningitis wird entscheidend vom Therapiebeginn und der Wahl der Antibiotika bestimmt; die antibiotische Behandlung muss sich gegen das besondere Spektrum der zu vermutenden Erreger neonataler Infektionen richten (oben). Eine zuverlässige Liquorgängigkeit sowie eine ausreichende Dosierung der Antibiotika sind unbedingt zu beachten; die Dosierung der verschiedenen Präparate liegt in der Regel höher als bei der neonatalen Sepsis.
Metabolische Störungen
Hypoglykämie
Die Hypoglykämie ist die häufigste metabolische Störung bei Neugeborenen. Eine symptomatische Hypoglykämie ereignet sich bei 1–3 von 1000 Neugeborenen. Deutlich höher ist das Hypoglykämierisiko bei hypotrophen Neugeborenen (5–15 %) und bei Frühgeborenen.
Weitere Risikofaktoren für eine Hypoglykämie sind:
Hypoglykämien bei Neugeborenen können folgende Ursachen haben:
Unzureichende Glukosezufuhr
Der Glukoseverbrauch übersteigt die Glukosezufuhr bzw. die Glukoseproduktion. Der Glukosebedarf von Neugeborenen beträgt 4–8 mg/kg KG/min und ist damit deutlich höher als bei Erwachsenen. Gleichzeitig haben Neugeborene nur einen geringen Glykogenvorrat (1 % des Körpergewichts). Deshalb kommt es bei Ausbleiben einer exogenen Glukosezufuhr rasch zu Hypoglykämien. Dies ist die häufigste Ursache von Hypoglykämien beim Neugeborenen.
Hyperinsulinismus
Ein Hyperinsulinismus liegt bei Kindern diabetischer Mütter (transient), beim Beckwith-Wiedemann-Syndrom und bei der Nesidioblastose (diffuse Inselzellhyperplasie) vor.
Die Symptome der Hypoglykämie sind unspezifisch (Übersicht), deshalb muss die Hypoglykämie in die Differenzialdiagnose vieler Symptome des Neugeborenen einbezogen werden.
Symptome der neonatalen Hypoglykämie
Zittrigkeit
Krampfanfälle
Apnoen
Zyanose
Trinkschwäche
Apathie
Muskuläre Hypotonie
Tachypnoe
Diagnose
Die laborchemische Definition der Hypoglykämie beim Neugeborenen ist schwierig, da Neugeborene auch bei niedrigen Blutzuckerwerten häufig asymptomatisch sind. Sie hängt außerdem von der Reife und vom Alter des Neugeborenen ab (Tab. 9).
Risikokinder sollten auch ohne klinische Symptome 1 h postnatal eine Blutzuckerbestimmung erhalten und danach dreistündliche Blutzuckerkontrollen für die nächsten 24 h. Bei persistierender Hypoglykämie sollten nach einem angeborenen Stoffwechseldefekt gesucht und Insulin, Kortisol und Wachstumshormon bestimmt werden.
Prophylaxe und Therapie
Neugeborene mit einem besonderen Risiko für eine Hypoglykämie sollten eine Frühfütterung erhalten. Bei Neugeborenen, die eine enterale Zufuhr vertragen, kann dies ggf. auch mit Maltodextrin (25 g Glukose/100 ml) erfolgen, dabei ist anfangs vor jeder Mahlzeit eine Blutzuckerkontrolle anzuraten.
Frühgeborene, die nur eine geringe enterale Zufuhr vertragen, sollten eine kontinuierliche Infusion einer 10 %igen Glukoselösung mit 3–4 ml/kg KG/h erhalten. Bei einer Hypoglykämie mit klinischer Symptomatik ist eine intravenöse Gabe von 2 ml/kg KG Glukose 10 % über 10 min, direkt gefolgt von einer Glukoseinfusion mit 8 mg Glukose/kg KG/min erforderlich.
Das therapeutische Vorgehen ist in der folgenden Übersicht zusammengefasst:
Prophylaxe und Therapie der neonatalen Hypoglykämie
Prophylaxe bei asymptomatischen Risikoneugeborenen
Hypotrophe/hypertrophe Reifgeborene: Frühfütterung, ggf. mit Maltodextrin (25 g Glukose in 100 ml), 8 Mahlzeiten à 5 ml/kg KG
Frühgeborene: Infusion von 10 %-iger Glukose 3 ml/kg KG/h
Wenn die Hypoglykämie nur kurz dauert, ist die Prognose gut. Prolongierte oder tiefe Hypoglykämien können mit neurologischen Folgeschäden assoziiert sein.
Hyperglykämie
Eine symptomatische neonatale Hyperglykämie kommt bei Sepsis, Asphyxie, postoperativem Katabolismus oder extremer Unreife als Folge einer gestörten Glukosehomöostase vor. Wesentlich seltener ist der transiente neonatale Diabetes mellitus.
Diagnose
Laborchemisch besteht eine Hyperglykämie bei einem Nüchternblutzucker von >126 mg/dl (bzw. >7 mmol/l). Klinische Symptome sind Polyurie, Glukosurie und Dehydratation. Bei der symptomatischen Hyperglykämie besteht keine Ketonurie.
Therapie
Die Therapie der symptomatischen Hyperglykämie besteht in einer Reduktion der Glukosezufuhr und einer vorsichtigen Rehydratation. Beim neonatalen Diabetes mellitus ist eine Insulintherapie erforderlich.
Hypokalzämie
Die Ursache für die frühe Hypokalzämie (Lebenstag 1–3) ist das plötzliche Ausbleiben der hohen intrauterinen Kalziumzufuhr. Ein erhöhtes Risiko für eine frühe Hypokalzämie besteht bei Neugeborenen diabetischer Mütter, bei Sepsis und nach Asphyxie.
Die frühe Hypokalzämie ist meist asymptomatisch. Die späte Hypokalzämie (nach dem 3. Lebenstag) kann durch hohe Phosphatzufuhr mit der Nahrung bei verfrühter Kuhmilchfütterung oder durch Vitamin-D-Mangel verursacht werden. Sie ist wesentlich seltener als die frühe Hypokalzämie, dafür aber häufig symptomatisch.
Diagnose
Laborchemisch liegt eine Hypokalzämie vor, wenn das Serumkalzium weniger als 1,8 mmol/l bzw. das ionisierte Kalzium weniger als 0,63 mmol/l beträgt. Die klinischen Symptome der Hypokalzämie sind unspezifisch (Zittrigkeit, Tremor, Hyperexzitabilität oder Krampfanfälle).
In die Differenzialdiagnose müssen Hypoglykämie und Hypomagnesiämie einbezogen werden. Bei Neugeborenen mit einem erhöhten Risiko für eine frühe Hypokalzämie sollte das Serumkalzium anfangs täglich kontrolliert werden.
Therapie
Bei klinischer Symptomatik langsame intravenöse Gabe von 0,5 ml/kg KG Kalziumglukonat 10 % (1 ml Kalziumglukonat 10 %= 0,22 mmol Ca2+).
Vorsicht: Schnelle intravenöse Kalziumgabe führt zur Bradykardie und paravenöse Kalziumgabe zu schweren Gewebenekrosen.
Persistiert die Symptomatik trotz Kalziumsubstitution, kann eine Hypomagnesiämie vorliegen. Bei asymptomatischer Hypokalzämie Erhöhung der täglichen Kalziumzufuhr um 5 ml/kg KG Kalziumglukonat 10 %.
Hyponatriämie
Bei der Differenzialdiagnose der Ursachen einer Hyponatriämie ist es wichtig festzustellen, ob die Hyponatriämie mit einer Gewichtszu- oder -abnahme einhergeht.
Ursachen der Hyponatriämie
Hyponatriämie mit Gewichtszunahme (Verdünnungshyponatriämie)
iatrogene Überwässerung
inadäquate, zu hohe ADH-Sekretion nach Asphyxie, bei Hirnblutung, Sepsis, Meningitis
Hyponatriämie mit Gewichtsabnahme (Natriumdefizit)
gesteigerte Natriurese
gestörte tubuläre Natriumrückresorption bei sehr unreifen Frühgeborenen
Das adrenogenitale Syndrom ist eine seltene Ursache der Hyponatriämie im Neugeborenenalter. Es handelt sich um einen angeborenen Enzymdefekt mit verminderter Bildung von Mineralokortikoiden. Gleichzeitig besteht eine Hyperkaliämie und bei Mädchen eine Virilisierung des Genitales.
Klinische Symptome
Muskuläre Hypotonie, Apnoen, Apathie, Hyperexzitabilität, Krampfanfälle. Bei gleichzeitigem Gewichtsverlust häufig Zeichen der Dehydratation (verringerter Hautturgor, Oligurie, Tachykardie)
Diagnose
Serumnatrium <130 mmol/l. Zusätzlich sollten Kalium, Chlorid, Kreatinin im Serum und Natrium, Kalium, Chlorid und Kreatinin im Urin bestimmt werden. Damit ist die Berechnung der fraktionellen Natriumexkretion möglich. Zusätzliche wertvolle Hinweise liefern der Gewichtsverlauf und die Flüssigkeitsbilanzierung.
Therapie
Bei Verdünnungshyponatriämie ist die adäquate Therapie die Flüssigkeitsrestriktion und nicht eine zusätzliche Natriumsubstitution.
Besteht dagegen ein Natriumdefizit, so erfolgt ein Ausgleich dieses Defizits nach der folgenden Formel:
Übersicht
[Nasoll (mmol)–Naist (mmol)]×kg KG×0,5a
Anmerkung: a Frühgeborene und Neugeborene haben einen größeren Extrazellulärraum (ca. 500 ml/kg KG) als Erwachsene, deshalb wird der Faktor 0,5 anstelle von 0,3 zur Berechnung des Extrazellulärvolumens aus dem Gewicht benutzt.
Der physiologische Natriumtagesdarf eines Neugeborenen beträgt 2–4 mmol/kg KG.
Hypernatriämie
Eine Hypernatriämie entsteht durch erhöhten Wasserverlust oder eine zu hohe Natriumzufuhr.
Ursachen der Hypernatriämie beim Neugeborenen
Erhöhter Wasserverlust (hypertone Dehydratation)
hoher transepidermaler Wasserverlust bei unreifen Frühgeborenen
geringe Konzentrationsfähigkeit der unreifen Niere
osmotische Diurese bei Glukosurie
Diarrhö
Zu hohe Natriumzufuhr
iatrogen bei Infusionstherapie
durch falsche Zubereitung von Säuglingsnahrung (zu hohes Pulver-Wasser-Verhältnis)
Bei Dehydratation mit Kreislaufschock rascher Ausgleich des intravasalen Volumenmangels durch isotone Kochsalzlösung. Die anschließende Rehydratation und Senkung des Serumnatriums soll dann langsam erfolgen, um die Entstehung eines Hirnödems zu vermeiden.
Hyperkaliämie
Verschiedene Ursachen der Hyperkaliämie sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt.
Bei extrem unreifen Frühgeborenen kann sich, ohne das Vorliegen einer Azidose oder Oligurie, in den ersten 12 Lebensstunden rasch eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie entwickeln. Die Ursache dieser Verschiebung von Kalium aus dem Intra- in den Extrazellulärraum ist unbekannt. Innerhalb der nächsten 24 Lebensstunden normalisieren sich die Kaliumwerte dann spontan wieder.
Diagnose
Serumkalium >6 mmol/l in einer nicht hämolytischen Blutprobe. Häufig asymptomatisch, besonders unreife Frühgeborene sind noch bei hohen Kaliumwerten von >7 mmol/l asymptomatisch. Klinische Symptome sind muskuläre Hypotonie, Darmatonie oder Herzrhythmusstörungen. Typische EKG-Veränderungen sind schmale, spitze T-Welle, ST-Senkung und QRS-Verbreiterung.
Therapie
Die Therapie der Hyperkaliämie muss rasch erfolgen und engmaschig überwacht werden.
Eine Hypokaliämie entsteht meist durch mangelnde Zufuhr oder gesteigerte Verluste (Diuretikatherapie, Erbrechen, Diarrhoe, Drainageverluste).
Diagnose
Serumkalium <3,6 mmol/l. Symptome entstehen erst relativ spät (muskuläre Hypotonie, Darmatonie, Herzrhythmusstörungen). Typische EKG-Veränderungen sind flaches (negatives) T, ST-Senkung und U-Welle.
Therapie
Das Kaliumdefizit lässt sich am Serumkalium nur ungenau ablesen, da Kalium ganz überwiegend intrazellulär vorkommt. Die Substitution muss wegen der Gefahr von Herzrhythmusstörungen langsam erfolgen (maximale Zufuhr 0,5 mmol/kg KG/h). Der Kaliumtagesbedarf des Neugeborenen liegt bei 1–2 mmol/kg KG.
Analgesie bei Früh- und Neugeborenen
Neugeborene und Frühgeborene verspüren Schmerz, weil sich die neuroanatomischen Grundlagen der Schmerzleitung bereits im 2. Schwangerschaftsdrittel entwickeln. Deshalb ist bei schmerzhaften Maßnahmen bei Früh- und Neugeborenen eine adäquate analgetische Therapie indiziert. Neuere Untersuchungen konnten erhöhte Vassopressin-Konzentrationen bei Geburt nachweisen, die bei notwendigen Reanimationsbemühungen analgetisch wirksam sind.
Beurteilung der Schmerzintensität bei Neugeborenen
Eine wirksame Schmerztherapie kann nur dann erfolgen, wenn ÄrztInnen und Pflegekräfte Schmerzreaktionen von Neu- und Frühgeborenen erkennen und beurteilen können. Akuter Schmerz lässt sich bei reifen Neugeborenen an typischen physiologischen und metabolischen Parametern sowie Verhaltensveränderungen gut erkennen (Tab. 10). Sehr viel schwieriger zu erkennen ist akuter Schmerz bei Frühgeborenen, da ihre sichtbaren Schmerzreaktionen schwächer ausgeprägt sind.
Tab. 10
Schmerzreaktionen bei Neu- und Frühgeborenen
Veränderung physiologischer Parameter
Anstieg der Herzfrequenz
Blutdruckanstieg
Anstieg der Atemfrequenz
Abnahme der O2-Sättigung
Veränderung metabolische Parameter
Hyperglykämie
Proteinkatabolismus
Veränderung des Verhaltens
Schmerzschrei
– ungerichtete Grobmotorik
– Ausweichbewegungen
Schmerzmimik:
– Stirnrunzeln
– Zukneifen der Augen
– Vertiefung der Nasolabialfalte
– Anspannen der Lippen
In der klinischen Praxis ist die Verhaltensbeobachtung entscheidend für das Erkennen von Schmerzen. In die Beurteilung von Schmerzreaktionen sollten folgende Fragen einbezogen werden:
Welches Gestationsalter hat das Neugeborene?
Je unreifer ein Neugeborenes ist, desto weniger ausgeprägt sind seine Schmerzreaktionen.
In welchem Bewusstseinszustand ist das Neugeborene?
Schlafende oder sedierte Neugeborene haben wesentlich weniger ausgeprägte Schmerzreaktionen, obwohl sie Schmerzen empfinden.
In welchem Allgemeinzustand ist das Neugeborene?
Schwerkranke Neugeborenen haben wesentlich schwächer ausgeprägte Schmerzreaktionen.
Hat das Neugeborene tatsächlich Schmerzen, oder ist es aus anderen Gründen unruhig?
Mögliche Ursachen von Unruhe können unter anderem Hyperkapnie bei unzureichender Beatmung, Tubusobstruktion durch Sekret, schlechte und deshalb unbequeme Lagerung oder ein Infusionsextravasat sein.
Bestehen belastungsverstärkende Faktoren (Lärm, Licht, häufige Störungen), die reduziert werden können?
Hat das Neugeborene bereits sedierende/analgetische Medikamente erhalten?
Sedierung kann Schmerzreaktionen deutlich abschwächen, ohne den Schmerz zu lindern.
Analgetische Therapie für wenig schmerzhafte diagnostische und therapeutische Eingriffe bei Neugeborenen
Bei wenig schmerzhaften diagnostischen und therapeutischen Eingriffen wie Blutentnahme (kapillär, venös, arteriell), Lumbalpunktion oder Anlage eines intravenösen Zugangs sind gerade für Frühgeborene die damit verbundenen an sich schmerzlosen Manipulationen viel destabilisierender als der kurze Schmerz. Deshalb sollten solche Eingriffe auf das notwendige Mindestmaß beschränkt und den Frühgeborenen möglichst lange ungestörte Ruhepausen gegönnt werden („minimal handling“).
Zur Analgesie können eine nicht pharmakologische Schmerztherapie oder die topische Applikation von Lokalanästhetika eingesetzt werden.
Nichtpharmakologische Schmerztherapie
Zur nicht pharmakologischen Schmerztherapie gehören Schnullernlassen und orale Saccharose- oder Glukosegabe.
Schnullernlassen
Durch Schnullernlassen beruhigen sich Früh- und Neugeborene bei einer kapillären Fersenblutentnahme schneller, jedoch ist die analgetische Wirkung gering.
Orale Saccharose- oder Glukosegabe
Saccharose ist ein wirksames Analgetikum bei einer kapillärer Blutentnahme aus der Ferse oder bei einer periphervenösen Blutentnahme. Die wirksame Einzeldosis für Neugeborene beträgt 0,24 g (2 ml einer 12 %igen Lösung) und sollte etwa 2 min vor dem Schmerz durch langsames Einträufeln aus einer 2-ml-Spritze direkt in den Mund oder in einen Flaschensauger verabreicht werden. Die gleichen Effekte konnten für die Anwendung von Glukoselösung nachgewiesen werden, welche am effektivsten als 30 %ige Lösung (bis 1–2 ml/kgKG fraktioniert) eingesetzt wird. Die Wirkung wird über Endorphinrezeptoren vermittelt, die durch die intensive Süße stimuliert werden.
Topische Applikation von Lokalanästhetika
Die topische Applikation einer eutektischen Mischung von Lokalanästhetika (EMLA) als Öl-in-Wasser-Emulsion mit 2,5 %igem Lidocain und 2,5 %igem Prilocain wird bei Kindern zur Lokalanästhesie bei Blutentnahmen, beim Legen von intravenösen Zugängen und bei der Lumbalpunktion erfolgreich eingesetzt.
Die normale Dosis für Kinder beträgt 1–2 g und wird 1 h vor dem Eingriff unter einem Okklusivverband am geplanten Punktionsort aufgebracht. Insbesondere bei Früh- und Neugeborenen soll diese Form der topischen Applikation von Lokalanästhetika auf Ausnahmesituationen beschränkt bleiben, da eine Resorption und systemische Wirkung befürchtet werden muss.
Schmerztherapie bei kleinen operativen Eingriffen
Für kleine operative Eingriffe (Zirkumzision, Thoraxdrainage, Venae sectio) ist die topische Anwendung von Lokalanäthestetika nicht ausreichend. Die richtige Analgesie bei der Zirkumzision ist eine Leitungsanästhesie des N. dorsalis penis. Bei Anlage einer Thoraxdrainage und bei Venae sectio sollte eine lokale Infiltrationsanästhesie mit Lidocain vorgenommen werden, zusammen mit einer i.v.-Injektion, z. B. von Morphin (0,1 mg/kg KG) als systemische Analgesie/Sedierung.
Indikationen für Opioidanalgetika (Morphin und Fentanyl) in der Neonatologie
Die Opioidwirkung ist bei Neugeborenen extrem variabel, da sich die Verteilung der Opiatrezeptoren, die Entwicklung des schmerzleitenden Systems und der Opioidmetabolismus mit zunehmendem Gestationsalter und postnatalen Alter ändern. Die Halbwertszeit von Opioidanalgetika ist bei Frühgeborenen länger als bei reifen Neugeborenen und bei reifen Neugeborenen wiederum länger als bei Erwachsenen. Dosisangaben können deshalb nur Hinweise für den Therapiebeginn sein, danach muss individuell nach Wirkung dosiert werden.
Opioidanalgetika sollen bei Früh- und Neugeborenen nur nach strenger Indikationsstellung eingesetzt werden. Sichere Indikationen sind die postoperative Schmerztherapie, die Therapie starker akuter Schmerzen, wie sie z. B. beim Legen einer Thoraxdrainage auftreten, die Analgesie während ECMO-Therapie und die Analgesie/Sedierung bei sterbenden Neugeborenen.
Eine Beatmungstherapie nach endotrachealer Intubation wird bei Früh- und Neugeborenen im Gegensatz zu älteren Kindern regelmäßig ohne erkennbare Schmerzhinweise toleriert. Problematisch bleibt daher der Einsatz von Opioidanalgetikainfusionen wegen mechanischer Beatmung, da es keine Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit von Opioiden in dieser Indikation bei Neugeborenen gibt.
Morphin
Der Morphinmetabolismus bei Neugeborenen und Frühgeborenen ist extrem variabel. Schon Frühgeborene mit einem Gestationsalter von 24–25 SSW glukuronidieren Morphin, wenn auch nur sehr langsam. Deshalb liegt die Halbwertszeit von Morphin bei Frühgeborenen in den ersten Lebenstagen bei 9–11 h und bei reifen Neugeborenen bei 7–8 h. Die Halbwertszeit nimmt mit zunehmendem postnatalem Alter ab und erreicht in den ersten Lebensmonaten Erwachsenenwerte.
Das Auftreten von Nebenwirkungen ist bei Neugeborenen genauso häufig wie bei Erwachsenen.
Morphininfusion
Die Morphininfusion sollte auf der Neugeborenenintensivstation nur mit eindeutiger Indikation eingesetzt werden, da die Auswirkungen auf die zerebrale Entwicklung unbekannt sind, die Pharmakokinetik extrem variabel ist und Toleranzentwicklung auftritt. Die Toleranzentwicklung und die Entwicklung einer körperlichen Abhängigkeit beginnen nach etwa zehntägiger Morphintherapie. Sie entwickelt sich bei Dauerinfusion schneller als bei intermittierenden Bolusgaben.
Die einzig sichere Indikation für die Morphininfusion ist die kurzdauernde postoperative Analgesie (Tab. 11).
Wirkeintritt langsamer, Wirkdauer länger als bei Fentanyl
Antidot
Naloxon
Dauerinfusion
Indikation
Enge Indikationsstellung, kurzfristig zur postoperativen Analgesie
Dosierung
Aufsättigungsdosis 50 μg/kg KG, gefolgt von Infusion mit:
10– 50μg/kg KG/h
Frühgeborenes <37. SSW
10– 20–100 μg/kg KG/h
Reifes Neugeborenes <7 Tage
20–40–100 μg/kg KG/h
Reifes Neugeborenes >7 Tage
Fentanyl
Fentanyl, ein synthetisches Opioidanalgetikum, ist das derzeit gebräuchlichste intravenöse Medikament bei der Anästhesie von Frühgeborenen, und deshalb hat auch sein Einsatz in der Neonatologie deutlich zugenommen. Die analgetische Potenz von Fentanyl ist im Vergleich zu Morphin um den Faktor 100 höher (Tab. 12).
Weniger sedierend und schlafinduzierend als Morphin, kürzer wirksam, weniger kardiovaskuläre Nebenwirkungen, schnellere Toleranzentwicklung
Antidot
Naloxon
Infusion
Indikation
Kurzfristig zur postoperativen Analgesie, ECMO-Therapie
Dosierung
1–5 μg/kg KG/h
Die Halbwertszeit von Fentanyl ist mit 6–32 h bei Neugeborenen verlängert und zeigt eine hohe interindividuelle Variabilität im Vergleich zur Halbwertszeit von 4–7 h bei älteren Kindern. Die Nebenwirkungen sind denen von Morphin ähnlich, allerdings sediert Fentanyl weniger und weist geringere kardiovaskuläre Nebenwirkungen auf. Eine spezifische Nebenwirkung von Fentanyl ist das Auftreten von Muskelrigidität, die auch bei Neugeborenen zu Brustkorbstarre und Laryngospasmus führen kann. Toleranz und Abhängigkeit entwickeln sich wegen der kurzen Wirkdauer von Fentanyl bereits nach einer Therapiedauer von nur 3–5 Tagen.
Um Entzugssymptome wie Kreislaufinstabilität, Temperaturschwankungen, Agitation, Schreien und Unruhe, Trinkschwäche, Erbrechen und Durchfall zu vermeiden, ist ein mehrtägiges Ausschleichen von Fentanyl erforderlich.
Fentanylinfusion
Fentanyl ist das Opioidanalgetikum der Wahl für die intraoperative Anästhesie Neugeborener, besonders in der Herzchirurgie, da es nur geringe Nebenwirkungen auf das Herzkreislaufsystem hat. Indikationen auf der Neugeborenenintensivstation sind die postoperative Analgesie Neugeborener, die ECMO-Therapie und das PFC-Syndrom, da Fentanyl den pulmonalen Gefäßwiderstand senkt.
Die Fentanylinfusion wird häufig mit einer Benzodiazepininfusion kombiniert, da Fentanyl nur eine geringe sedierende Wirkung hat. Die Sicherheit und Wirksamkeit von Fentanyl zur Analgesierung/Sedierung beatmeter Frühgeborener ist nicht nachgewiesen.
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