Die grundlegenden Therapiemaßnahmen eines Asthmaanfalls bestehen in der wiederholten inhalativen Gabe von SABA und SAMA, der frühen Gabe systemischer Glukokortikosteroide und der Sauerstoffgabe.
Bronchodilatatoren bei Asthma bronchiale
Inhalativ applizierte
kurzwirksame β2-
Agonisten (SABA) sind die 1. Wahl der bronchodilatatorischen Therapie. Die Applikation kann über unterschiedliche Systeme erfolgen: Vernebelung, Pulverinhalatoren oder Dosieraerosole („metered dose inhaler“) mit einem Spacer. Das optimale Atemmanöver ist für die bronchiale Wirkstoffdeposition entscheidend. Das bedeutet
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für Dosieraerosol: langsame tiefe Inspiration (ein Anhalten des Atmens ist bei β2-Mimetika nicht erforderlich, da die trockenen Partikel schnell im Bronchialsystem an Größe zunehmen und damit praktisch alle deponieren),
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für Pulverinhalator: rasche tiefe Inspiration,
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für Vernebler: langsame tiefe Inspiration, möglichst mit kurzer Pause.
Die Anwendung von Dosieraerosolen mit Spacer führt in einigen Studien zum Effekt der Verneblungssysteme. Die Studienlage erlaubt keine sichere Empfehlung zu den Pulverinhalationssystemen beim akuten Asthmaanfall, da meist der Inspirationsfluss zu niedrig ist. Im Vergleich zu den beiden anderen Applikationsformen ist die Vernebelung des Medikamentes bei Kindern zu bevorzugen.
Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine AEAB durch inhalative Applikation unter Kontrolle gebracht und auf die Gabe systemisch wirksamer Medikamente verzichtet werden kann. Der langwirksame β
2-Agonist Formoterol, der ebenfalls einen schnellen Wirkungsbeginn aufweist, hat eine vergleichbare Wirkung wie kurzwirksame β
2-Agonisten ohne vermehrte Nebenwirkungen. Bereits durch die Inhalation von β
2-Agonisten kommt es zur signifikanten Steigerung der Herzfrequenz. Um v. a. kardiale Nebenwirkungen zu vermeiden, sollte die parenterale Gabe von β
2-Agonisten nur noch bei Patienten eingesetzt werden, bei denen eine inhalative Gabe dieser Substanzgruppe nicht möglich ist. Bei invasiver
Beatmung ist alternativ zur Inhalation auch eine Instillation via Tubus möglich.
Die Gabe von
Epinephrin (Adrenalin) als subkutane, intramuskuläre oder intravenöse Injektion wird zur Behandlung einer
Anaphylaxie oder eines
Angioödems empfohlen, spielt beim Asthma aber keine Rolle. Über eine inhalative Gabe beim Asthma existieren keine ausreichenden Daten, um eine klare Empfehlung abgeben zu können.
Die Kombination aus einem inhalativen β
2-Agonisten mit einem
Anticholinergikum (Ipratropium) kann bezüglich der Bronchodilatation
additiv wirken. Generell wird die Zugabe von Ipratropium empfohlen, wenn die Gabe eines schnellwirksamen β
2-Agonisten nicht zum Erfolg führt.
Auch Methylxanthine (Theophylin) haben eine bronchodilatatorische Wirkung, die derjenigen inhalativer β2-Agonisten allerdings nicht äquivalent ist. Ihre Anwendung geht jedoch mit relevanten Nebenwirkungen einher (z. B. Tachykardie und Krampfanfälle) und ist im Vergleich zu den genannten Bronchodilatatoren wenig effektiv.
Daher sollte nur bei Patienten mit lebensbedrohlichem Asthma und fehlender Besserung auf die initiale Therapie eine Theophylinbehandlung als Einzelfallentscheidung gegeben werden. Die Dosis beträgt: initial 5 mg/kg Körpergewicht (KG) als Kurzinfusion; Erhaltungsdosis 0,5–0,7 mg/kg/KG/h. Sollte der Patient bereits Theophylin erhalten haben ist eine Bestimmung der Serumkonzentration notwendig, um eine Intoxikation zu vermeiden.
Magnesium wird als einmalige Infusion von 2 g über 20 min verabreicht. Obwohl Studien zeigen, dass bestimmte Patientengruppen (z. B. Patienten mit FEV1 25–30 % des Solls, Erwachsene und Kinder, die nicht auf die Initialtherapie ansprechen, Kinder, deren FEV1 unter Therapie nicht auf >60 % des Solls ansteigt) von einer Magnesiumgabe profitieren können, ist diese Substanz in aktuellen Leitlinien bisher nicht für die routinemäßige Gabe empfohlen.
Die Exazerbation eines Asthma bronchiale kann, muss aber nicht zwingend durch eine bakterielle Infektion verursacht werden. Bei Zeichen eines bakteriellen Infektes (d. h. Verfärbung des Bronchialsekretes, laborchemischer Nachweis der Inflammation wie z. B.
Procalcitonin) sollte
antibiotisch behandelt werden. Auch wenn die oben genannten Leitlinien nicht spezifisch auf die Art der Antibiotikatherapie eingehen, liegt es nahe, sich an den Leitlinien zur Behandlung
ambulant erworbener Pneumonien zu orientieren.
Leukotrienrezeptorantagonisten sind eine etablierte therapeutische Option bei der Behandlung des chronischen Asthmas, ihre Bedeutung beim Asthmaanfall ist allerdings unklar. Nur eine Studie zeigte eine Verbesserung der FEV1 nach Gabe von Montelukast beim AEAB.
Sonstiges
Die Gabe von Sedativa sollte sehr zurückhaltend gehandhabt werden. Es wurde gezeigt, dass die Gabe dieser Medikamente mit einer erhöhten Rate an Todesfällen durch Asthma einhergeht. Daher werden Sedativa in den Leitlinien sogar als kontraindiziert betrachtet. Dennoch zeigt die klinische Praxis, dass sich durch die i.v. Gabe von Morphinen in der Hand des erfahrenen Intensivmediziners auch extreme Dyspnoe und Agitation im Einzelfall bessern und so evtl. die Intubation und die assoziierten Komplikationen verhindern lassen. Auch ohne Gefahr einer bedrohlichen Hypoventilation führt die langsame Gabe von Morphin zur Abnahme des Atemantriebs und der Atemfrequenz und damit verbunden zur Besserung der Atemmechanik (u. a. infolge Verlängerung des Exspiriums und Abnahme des intrinsischen PEEP) und des subjektiven Befindens.
Steht die Hypersekretion beim Asthma bronchiale im Vordergrund, kann der endoskopisch versierte
Intensivmediziner durchaus beim spontan atmenden und nur flach sedierten Patienten unter Monitoring der Vitalfunktionen und Intubationsbereitschaft eine
Bronchoskopie zur Sekretentfernung durchführen.