Skip to main content
Die Intensivmedizin
Info
Publiziert am: 25.02.2023

Patient Blood Management

Verfasst von: Dania Fischer, Patrick Meybohm und Kai Zacharowski
Patienten, die auf Intensivstationen aufgenommen werden, sind manchmal bereits bei Aufnahme anämisch oder entwickeln zeitnah eine Anämie und werden im Verlauf häufig transfundiert. Das Behandlungsteam sollte daher Maßnahmen ergreifen, um modifizierbare Risiken für das Auftreten einer Anämie zu ermitteln und zu adressieren. Patient Blood Management (PBM) ist ein Ansatz, der die rechtzeitige Anwendung von evidenzbasierten Maßnahmen zur Schonung patienteneigener Ressourcen beinhaltet. Von hoher Relevanz ist hier ein umfassendes Gerinnungsmanagement, Maßnahmen zur Vermeidung iatrogener Blutverluste sowie blutungsbedingter Komplikationen, ebenso wie die evidenzbasierte Anwendung allogener Blutprodukte.
PBM ist ein patientenorientiertes Maßnahmenbündel, das zur Verbesserung der intensivmedizinische Patientenversorgung beitragen kann.

Das Konzept des Patient Blood Managements

Das Patient Blood Management (PBM) ist ein multimodales, patientenorientiertes Konzept zur Schonung patienteneigener Ressourcen und zur Förderung eines individualisierten, rationalen Einsatzes allogener Blutprodukte (Althoff et al. 2019). Die Sicherheit von Blutprodukten hat hinsichtlich der möglichen Übertragung von Krankheitserregern inzwischen sehr hohe Standards erreicht (Hourfar et al. 2008). Allerdings mehren sich Hinweise auf eine transfusionsassoziierte Morbidität und Sterblichkeit, deren Pathogenese vermutlich multifaktorieller Natur ist (Ferraris et al. 2012; Acheson et al. 2012). Neben den immunmodulatorischen Effekten allogener Transfusionen spielen wahrscheinlich auch die im Rahmen der Lagerung entstehenden metabolischen, oxidativen und biomechanischen Veränderungen der Blutprodukte hierbei eine Rolle (Cata et al. 2013; Lee und Gladwin 2010).
Die intensivmedizinische Patientenversorgung sollte deshalb interdisziplinäre Anstrengungen beinhalten, Bluttransfusionen durch Prävention von Blutverlusten und eine restriktive Transfusionspraxis auf ein notwendiges Maß zu beschränken.
Effektives Patient Blood Management im intensivmedizinischen Bereich zielt darauf ab, patienteneigene Ressourcen zu schonen und im Rahmen individueller Hämotherapiekonzepte eine Balance zwischen den Risiken allogener Erythrozytenkonzentrate und dem Risiko niedriger Hämoglobinkonzentrationen zu finden (Gombotz et al. 2013).
Zahlreiche blutsparende Maßnahmen in Diagnostik und Therapie, die Optimierung der Hämostase und die Anwendung individueller Transfusionstrigger haben großes Potenzial, die Patientensicherheit und die Behandlungsergebnisse nachhaltig zu verbessern.

Anämie bei Intensivpatienten

Die Anämie ist ein häufiges Krankheitsbild bei Intensivpatienten: Etwa 2/3 der Patienten weisen bereits bei Aufnahme eine Hämoglobinkonzentration <12 g/dl auf, nach Ablauf einer Woche sind 97 % anämisch (Vincent et al. 2002; Corwin et al. 2004; Thomas et al. 2010). Kombinationen aus niedriger Eisenbioverfügbarkeit, Hämolyse, Myelosuppression, Niereninsuffizienz, Komorbiditäten und Blutverlusten sowohl im Rahmen diagnostischer Blutentnahmen als auch therapeutischer Interventionen, Wundblutungen und okkulte gastrointestinale Blutungen resultieren in einer Anämie, die jener chronischer Erkrankungen ähnelt (Abb. 1; Rogiers et al. 1997; Krafte-Jacobs 1997; Rodriguez et al. 2001; DeBellis 2007; Walsh et al. 2006).
Zahlreiche Studien legen einen Zusammenhang zwischen Anämien bei Intensivpatienten und Verlaufskomplikationen nahe. Allerdings ist es schwierig, die Anämie als unabhängigen Risikofaktor oder als bloßen Marker der Erkrankungsschwere zu identifizieren (Khamiees et al. 2001; Thygesen et al. 2007; Rasmussen et al. 2011). Leider führte eine intravenöse Eisengabe nicht zu einer signifikanten Verringerung des Transfusionsbedarfs im Vergleich zu Placebo bei Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden und anämisch waren. (IRONMAN Investigators et al. 2016) In der sog. IRONMAN-Studie wurden 140 intensivmedizinische Patienten mit Eisenmangelanämie mit intravenösem Eisen behandelt. Lediglich der Hb bei Krankenhausentlassung war höher in der Therapiegruppe, die Rate an allogenen Transfusionen unterschied sich nicht. Aus der therapeutischen Alternativlosigkeit ergibt sich die Notwendigkeit, patienteneigene Ressourcen bestmöglich zu schonen.
Ein Ansatzpunkt des Patient Blood Managements in der Intensivtherapie ist deshalb die Prävention der im Krankenhaus erworbenen Anämie.

Prävention einer im Krankenhaus erworbenen Anämie

Bei Intensivpatienten bedarf es der kontinuierlichen Überwachung von Vitalparametern, Säure-Basen-Haushalt, Elektrolyten, Koagulation, Organfunktion und des Auftretens und Verlaufes von Infektionen. Diagnostische Blutentnahmen sind hierzu vielfach unumgänglich. Erhebungen auf Intensivstationen ergaben jedoch einen wöchentlichen Blutverlust einzig durch Laborkontrollen von 340–660 ml je Patient (Silver et al. 1993; Nguyen et al. 2003)! Diese Entnahmemengen sind problematisch, da sie Anämien verursachen bzw. verschärfen können. Die SOAP-Studie konnte überdies eine positive Korrelation zwischen Schwere von Organdysfunktionen und der Zahl und dem Volumen der Blutentnahmen zeigen (Vincent et al. 2002).
Frequenz und Volumen diagnostischer Blutentnahmen müssen auf ein notwendiges Minimum begrenzt werden.
Von Routineanforderungen und Laborentnahmen aus medikolegalen Gründen sollte Abstand genommen werden zugunsten individueller, therapierelevanter Analysen. Hinsichtlich der evaluierten Parameter sollten weiterhin deren Halbwertszeiten und Zweckmäßigkeit abgewogen werden. Die Bestimmung von C-reaktivem Protein (CRP) als Parameter zur Initiierung oder Steuerung antibiotischer Therapien beispielsweise ist nach wie vor verbreitet, jedoch überholt (Dupuy et al. 2013).
Bezüglich der Entnahmetechnik ist speziell auf Intensivstationen die Nutzung geschlossener arterieller Blutentnahmesysteme möglich, bei denen es zu keinerlei Verwurf kommt. Die Abnahmemengen können überdies in Absprache mit dem zuständigen Labor häufig deutlich reduziert werden, ohne dass die diagnostische Qualität leidet. Das Einsparpotenzial durch Verwendung blutsparender Entnahmesysteme, kleinerer Probenröhrchen und restriktiver Blutuntersuchungsstrategien liegt bei bis zu 80 % (Fischer et al. 2014; Harber et al. 2006; Sanchez-Giron und Alvarez-Mora 2008). Diese Verfahren sind beispielsweise in der Neonatologie bewährt.
Auch nichtinvasive, kontinuierliche Messmethoden von Vitalparametern sind eine Option, Blutentnahmen zu reduzieren, z. B. mittels der kontinuierlichen endexspiratorischen oder transdermalen Messung von Kohlendioxid oder der transkutanen nichtinvasiven Bestimmung des Hb-Wertes (Kodali 2013; Frasca et al. 2011; O’Reilly 2013). Jedoch gilt es zu bedenken, dass insbesondere letztere Analysemethode oftmals nur eine Annäherung an tatsächliche Werte darstellt; insbesondere die Gabe von Vasopressoren interferiert mit der nichtinvasiven Hb-Messung (Coquin et al. 2012).
Auch im Rahmen therapeutischer Prozeduren ist ein blutsparendes Vorgehen möglich. Nierenersatzverfahren z. B. sind im Behandlungsverlauf häufig indiziert. Sie verlangen eine suffiziente Antikoagulation, um Gerinnselbildung im extrakorporalen System zu verhindern, welche ansonsten zum Verwurf des blutgefüllten Systems und somit einem iatrogenen Blutverlust führen würde. Die Antikoagulation ihrerseits steigert allerdings das Risiko von Blutungen. Die kontinuierliche Hämofiltration mit Hilfe einer Zitratantikoagulation weist im Vergleich zur Antikoagulation mit Heparin verlängerte Filterlaufzeiten bei reduziertem Blutungsrisiko und damit reduzierten Blutverlusten auf (Wu et al. 2012; Bagshaw et al. 2005; Monchi et al. 2004). Zitrat wird im extrakorporalen System zugegeben und bindet das für die Blutgerinnung notwendige Kalzium, welches bei Blutrückführung resubstituiert wird. Somit beschränkt sich die Antikoagulation hauptsächlich auf das Blut im extrakorporalen System.
Überdies können weitere technische Hilfsmittel wie die maschinelle Autotransfusion des Blutes aus chirurgischen Drainagen ebenfalls eine Rolle bei der Reduktion von Fremdbluttransfusionen spielen; dies insbesondere bei koagulopathischen Patienten innerhalb der ersten Stunden nach einem herzchirurgischen, unfallchirurgischen oder auch orthopädischen Eingriff (Eng et al. 1990).

Optimierung der Hämostase

Basisvoraussetzungen für die Hämostase sind physiologische Rahmenbedingungen wie ionisiertes Kalzium >1,2 mmol/l, pH >7,3 und Temperatur >36 °C. Hierauf kann jedwede weitere Therapie aufbauen, wie z. B. in den ESA-Leitlinien zur Behandlung perioperativer Blutungen empfohlen (Dietrich et al. 2013), wobei insbesondere die algorithmusbasierte Therapie koagulopathischer Patienten ein effektives und ökonomisches Management erlaubt (Weber et al. 2013; Weber et al. 2012).
Grundsätzlich sollte bei Verdacht auf eine Hyperfibrinolyse frühzeitig Tranexamsäure verabreicht werden. Dies konnte bei traumatisierten Patienten und operativen Patienten effektiv die Letalität senken, ohne das Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen zu erhöhen (Shakur et al. 2010; Taeuber et al. 2021). Bei einem Faktorendefizit sollte sukzessive die Therapie algorithmusbasiert eskaliert werden. Hierfür stehen sowohl Fibrinogen- und Prothrombinkomplexkonzentrate als auch insbesondere bei der Massivtransfusion (>10 Erythrozytenkonzentrate) Frischplasma zur Verfügung. Die zellulär vermittelte (primäre) Hämostase kann durch Vasopressinanaloga (z. B. Desmopressin) verbessert werden, da sie die thrombozytäre Adhäsion und Aggregation steigern. Erst wenn alle genannten Stellschrauben optimiert wurden, sollte die Transfusion von Erythrozytenkonzentrat als letzte Option gehandelt werden.
Point-of-care- (POC-) aggregometrische und viskoelastische Verfahren ergänzen das Gerinnungsmanagement sinnvoll durch im Vergleich zur konventionellen Labordiagnostik schnellere und umfassendere Ergebnisse. Dies zeigte eine Metaanalyse von 7 kontrollierten, randomisierten Studien an herzchirurgischen Patienten: Eine mittels dieser Verfahren gesteuerte Hämotherapie vermochte die Transfusionswahrscheinlichkeit von Erythrozytenkonzentraten, Plasmen und Thrombozytenkonzentaten drastisch zu senken (Bollinger 2013). Aber auch bei Intensivpatienten ist insbesondere bei diffuser und unklarer Gerinnungssituation eine algorithmusbasierte Hämotherapie einschließlich POC-Verfahren zuverlässig, um Koagulopathien zu korrigieren und Blutverluste zu reduzieren (Meybohm et al. 2013).

Nutzen und Risiken von Blutkonserven

Etwa 30–50 % der Patienten auf der Intensivstation erhalten während ihres Krankenhausaufenthalts eine Transfusion. (Corwin et al. 2004). Potenzielle Nebenwirkungen allogener Bluttransfusionen sind Transfusionsreaktionen, Infektionen, die transfusionsassoziierte Lungeninsuffizienz (TRALI) und die Volumenüberladung (TACO) (Skeate und Eastlund 2007). Zusätzlich sind zahlreiche immunmodulatorische Effekte der Fremdbluttransfusion beschrieben, die das Risiko für nosokomiale Infektionen und Sterblichkeit steigern (Vamvakas und Blajchman 2007; Cata et al. 2013; Peju et al. 2021).
Die „Zielsetzung“ von Erythrozytenkonzentrat-Transfusionen bei normovolämen, nicht blutenden anämischen Patienten ist eine Verbesserung der Gewebeoxygenierung. Diese ist u. a. abhängig vom Herzminutenvolumen, der Hämoglobinkonzentration und der Sauerstoffsättigung. Studien an Patienten mit ARDS, Sepsis und nach Trauma zeigten jedoch keine Verbesserung der Gewebeoxygenierung nach Erythrozytenkonzentrat -Transfusionen (Conrad et al. 1990; Marik und Sibbald 1993; Ronco et al. 1991; Shah et al. 1982). Eine Rolle spielen hierbei vermutlich teilweise reversible Lagerungsschäden der Erythrozytenkonzentrate, denn während der Lagerung kommt es zu metabolischen, biomechanischen und oxidativen Veränderungen des Konserveninhaltes (Lee und Gladwin 2010). Beispielsweise steigt das Laktat, die Verformbarkeit der Zellen nimmt ab, und es kommt zur Hämolyse, wodurch Hämoglobin freigesetzt wird. Freies Hämoglobin wiederum verbraucht im vaskulären System des Empfängers Stickstoffmonoxid, was in Vasokonstriktion und der Entstehung reaktiver Sauerstoffspezies resultiert. Die geringere Verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid aktiviert überdies die Adhäsion und Aggregation von Thrombozyten.
Evtl. kann die transfusionsassoziierte Immunmodulation darüber hinaus ein „malignomfreundliches“ Milieu bewirken (Cata et al. 2013). Die Immunantwort von Natural-killer-Zellen, Makrophagen und T H1-Zellen wird zugunsten einer T H2-Zellantwort verschoben, was die Ergebnisse von Acheson et al. erklären könnte, die in einer Metaanalyse von 55 Studien an 20.795 Kolonkarzinompatienten nach einer Hemikolektomie ein erhöhtes Risiko von Tumorrezidiven bereits nach intraoperativer Transfusion von 1–2 Erythrozytenkonzentrate feststellten (OR Rezidiv, Metastasen, Tod: 1,66, 95 % KI 1,41–1,97; Acheson et al. 2012). Viele Observationsstudien identifizierten EK-Transfusionen als einen unabhängigen Risikofaktor für Morbidität und Letalität. Eine Metaanalyse durch Marik et al. z. B. zeigte jeweils eine OR von 1,8 für die Entstehung nosokomialer Infektionen, 2,5 für ARDS und 1,7 für Sterblichkeit (Marik und Corwin 2008).

Rationale Transfusionsindikation

Hinsichtlich der Indikationsstellung von Transfusionen gilt es, Ursache, Dauer und Schweregrad der Anämie sowie Ausmaß und Geschwindigkeit des Blutverlusts kritisch und individuell zu prüfen. (Bundesärztekammer 2020) Vorbestehende kardiale, vaskuläre und pulmonale Erkrankungen sowie der aktuelle klinische Zustand des Patienten, welche die Kompensationsfähigkeit bei akuter Anämie limitieren, sind ebenfalls zu berücksichtigen.
Aktuelle Studien und Leitlinien unterstützen die Anwendung restriktiver Transfusionsstrategien bei der Mehrheit der kritisch kranken Patienten. Die kritische Hämoglobinkonzentration ist allgemein definiert als diejenige, bei der der Sauerstoffverbrauch bei Normovolämie direkt angebotsabhängig ist. Dies ist vermutlich kein statischer Wert, sondern schwankt in Abhängigkeit von der metabolischen Aktivität und dem Sauerstoffextraktionsvermögen des jeweiligen Zielorgans.
Physiologische Transfusionstrigger müssen in die Entscheidungsfindung zur Erythrozytentransfusion einbezogen werden ebenso wie der aktuelle klinische Zustand des Patienten sowie Vorerkrankungen und der intravasale Volumenstatus.
Intensivpatienten weisen unterschiedlichste Charakteristika hinsichtlich Alter, Diagnose, Komorbiditäten und Erkrankungsschwere auf. Dies bedingt inter- und intraindividuelle Schwankungen in Bezug auf die Anämietoleranz und das Nutzen-Risiko-Profil von Fremdbluttransfusionen. Aus diesem Grund sind Hämotherapiekonzepte immer individuell, orientieren sich jedoch an folgenden Studien und Leitlinien:
Walsh et al. (2013) fanden in einer prospektiven, randomisierten Studie an 100 beatmungspflichtigen Intensivpatienten einen Trend hin zu niedrigerer Sterblichkeit bei restriktiver Transfusionspraxis. 32 % aller Patienten waren kardial vorerkrankt. In der restriktiven Gruppe war als Transfusionstrigger ein Hb-Wert von 7 g/dl mit einem Ziel-Hb von 7–9 g/dl vorgegeben, während in der liberalen Gruppe der Trigger bei 9 g/dl lag (Ziel: 9,1–11 g/dl). Weder Parameter für Organdysfunktion, Beatmungsdauer, Infektionsrate noch kardiale Komplikationen unterschieden sich zwischen den beiden Gruppen. Die Sterblichkeit war in der liberalen Gruppe 180 Tage nach Randomisierung mit 55 % höher als in der restriktiven Gruppe mit 37 % (RR 0,68, 95 %-CI, 0,44–1,05; p = 0,073). Die TRICC-Studie zeigte an 838 Intensivpatienten ebenfalls, dass ein restriktives Regime mit denselben Hämoglobingrenzwerten wie bei Walsh et al. (2013) genauso effektiv bei gleichbleibender Sterblichkeit ist (Hebert et al. 1999). Allerdings wurden in diese Studie nur Patienten ohne die Risikofaktoren chronische Anämie, Myokardischämie oder aktive Blutung eingeschlossen.
Die Evidenz für ein sicheres Transfusionsregime selbst bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung gewann dank des REALITY-trials an Gewicht (Ducrocq et al. 2021). Die französische-spanische multizentrische Studie untersuchte bei anämischen Patienten im akuten Myokardinfarkt, ob ein restriktiver (Hämoglobinkonzentration Hb < 8 g/dl) einem liberalen Transfusionstrigger (Hb 8–10 g/dl) unterlegen sei. Dafür wurden n = 668 Patienten in 35 Krankenhäusern in Frankreich und Spanien mit einem enzymatischen Myokardinfarkt vor maximal 48h und einer Anämie von Hb 7–10 g/dl eingeschlossen. Die angestrebten Zielspiegel der Therapie mit leukozytenreduzierten Erythrozytenkonzentraten waren in der restriktiven Gruppe Hb 8–10 g/dl oder in der liberalen Studiengruppe 11 g/dl. Diese Spiegel sollten bis zur Entlassung oder für 30 Tage aufrechterhalten werden. Nach 30 Tagen waren Tod oder schwere Kreislaufereignisse (MACE) bei 36 Patienten in der restriktiven Gruppe (11,0 % [95 % CI, 7,5 %–14,6 %]) verglichen mit 45 Patienten (14,0 % [95 % CI, 10,0 %–17,9 %]) in der liberal transfundierten Gruppe aufgetreten (Differenz, −3,0 % [95 % CI, −8,4 %–2,4 %]). Das relative Risiko dafür betrug 0,79 (1-sided 97,5 % CI, 0,00–1,19) und das Kriterium für die Nicht-Minderwertigkeit der restriktiven Strategie war damit erreicht („meeting the prespecified non-inferiority criterion“). Im weiteren Einzelvergleich von restriktiver vs. liberaler Strategie trat Tod (durch alle Ursachen) bei 5,6 % vs. 7,7 % der Patienten ein, Rezidivherzinfarkt bei 2,1 % vs. 3,1 %, Notfall-Revaskularisation bei 1,5 % vs. 1,9 % und zerebrale Ischämie bei 0,6 % der Patienten in beiden Gruppen gleich.
Die Daten des REALITY-trials gingen in die 2020 novellierten Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer noch nicht ein, jedoch wird auch hier ein vergleichsweise restriktives Vorgehen empfohlen (Bundesärztekammer 2020): Ausdrücklich verweisen die Querschnittsleitlinien insbesondere darauf, dass die Hämoglobinkonzentration kein adäquates Maß des Sauerstoffangebots ist. Erst eine eingeschränkte Kompensationsfähigkeit oder eine anämische Hypoxie sollen Anlass zur Transfusion geben! Als Hinweise auf eine anämische Hypoxie bei laborchemisch gesichertem Hb <8 g/dl und erhaltener Normovolämie werden hierbei in den Querschnittsleitlinien die in der nachfolgenden Übersicht (Tab. 1) dargestellten physiologischen Transfusionstrigger angegeben.
Tab. 1
Transfusionstrigger (modifiziert nach den Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – Gesamtnovelle 2020, Bundesärztekammer 2020)
Hb (g/dl)
Transfusionstrigger
<7 g/dl
Für schwerkranke Intensivatienten ohne kardiovaskuläre Erkrankungen und ohne akute, schwere Blutung. (Empfehlungsgrad 1A) Zielwert ist eine Hb-Konzentration von 7 bis 9 g/dl. Hinweis: Bei stabilen Herz – Kreislauf-Funktionen, Normovolämie, fehlenden patienteneigenen Risikofaktoren und gegebenen Überwachungsmgölichkeiten können individuell niedrigere Hb-Werte ohne Transfusion toleriert werden.
7,5 g/dl
Für herzchirurgische Patienten, die nicht akut bluten. (Empfehlungsgrad 1A)
Die für die Transfusionsindikationsstellung äußerst wichtige Diagnostik von Volumenmangel wurde in einer AWMF-Leitlinie zusammengefasst (AWMF Leitlinie S3 intravasale Volumentherapie 2020): Es wird insbesondere die Passive-Leg-Raising-Methode empfohlen, die präzise und quantitativ in allen Situationen anwendbar den Volumenstatus misst und/oder kontinuierlich, noninvasiv monitort. Verlässlich und angeraten, wenn auch noch nicht mit der höchsten Evidenz sind die Pulskonturanalyse, die Dopplersonsographische Bestimmung des V.Cava-Durchmessers und die Echokardiographie in allen Situationen perioperativ und Intensivstation inklusive der Sepsis. Trotz allem ist die Steuerung der Flüssigkeitstherapie auch beim Hochrisiko-Patienten (def. als vorbestehend eingeschränkter kardiozirkulatorischer Reserve) und bei EIngriffen mit großen Volumenumsätzen mit schwachen Evidenz und Empfehlungsgraden belegt (Empfehlung 6a-1, Grad 0). Mit der vergleichsweise hohen Sterblichkeit von Intensivpatienten wird begründet, warum die Steuerung der Volumentherapie mit dynamischen flussbasierten Parametern beim Intensivpatienten trotz dünner Evidenzlage eine wesentlich stärkere Empfehlung bekam (Empfehlung 6b-1, Grad A). Der ZVD soll nicht mehr dazu benutzt werden, aufgrund einer hohen Fehleranfälligkeit. Die Echokardiographie bekam eine schwache Empfehlung (Empfehlung 6b-5, Grad 0), vermutlich wegen der Abhängigkeit vom Untersucher, der Passive Leg Rasing Test (PLR) eine verständlich starke (Empfehlung 6b-4, Grad A) zur Detektion des Volumenmangels.
Physiologische Transfusionstrigger gem. Querschnittsleitlinien, die bei laborchemisch gesicherter Anämie und erhaltener Normovolämie auf eine anämische Hypoxie hinweisen können:
  • Kardio-pulmonale Symptome
    • Tachykardie
    • Hypotension
    • Dyspnoe
    • Blutdruckabfall unklarer Genese
  • Ischämietypische EKG-Veränderungen
  • Neu auftretende regionale myokardiale Kontraktionsstörungen im Echokardiogramm
  • Globale Indizes einer unzureichenden Sauerstoffversorgung
    • Abfall der gemischtvenösen O2-Sättigung (SVO2) <50 %
    • Abfall der zentralvenösen O2-Sättigung (ScvO2) < 65–70 %
    • Laktazidose (Laktat >2 mmol/l + Azidose)
Mit Ausnahme von Massivtransfusionen muss nach jeder transfundierten Einheit reevaluiert werden, ob eine weitere Transfusion tatsächlich notwendig ist.
Um die Leitlinienkonformität zu gewährleisten, empfiehlt sich im Alltag eine EDV-gestützte Information und Dokumentation der Transfusionstrigger bei der tagtäglichen Anforderung von Blutkonserven.

Patient Blood Management in Pandemiezeiten

Der Ausbruch der SARS-CoV-2-Pandemie hat weltweit zu einer Verknappung der Blutversorgung in den Gesundheitssystemen geführt. Die Einführung von Patient Blood Management Maßnahmen hat großes Potenzial, in Zeiten von Knappheit den Bedarf an Blutkonserven erheblich zu senken. Eine Meta-Analyse ergab, dass die Umsetzung des Patient Blood Management zu einem allgemeinen Rückgang des Transfusionsbedarfs und zu einer geringeren Morbidität führt, insbesondere zu weniger akuten Nierenversagen und thrombotischen Ereignissen (Schlesinger et al. 2020; Baron et al. 2020).

Fazit

Anämien bei Intensivpatienten sind häufig, Behandlungsmöglichkeiten sehr eingeschränkt und die Therapie mit allogenen Blutprodukten ist potenziell mit Nebenwirkungen behaftet. Durch Patient Blood Management werden patienteneigene Ressourcen geschont und somit Situationen reduziert bis vermieden, in denen Fremdbluttransfusionen notwendig werden. Blutprodukte sollten nur nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung zum Einsatz kommen.
Patient Blood Management hat viele Potenziale, die Patientensicherheit im Intensivbereich zu steigern. Ein maßgeschneidertes, praktikables Konzept sollte in enger Kooperation von Anästhesiologen, Chirurgen, Internisten, Labor- und Transfusionsmedizinern ausgearbeitet werden.
Literatur
Acheson AG, Brookes MJ, Spahn DR (2012) Effects of allogeneic red blood cell transfusions on clinical outcomes in patients undergoing colorectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 256(2):235–244PubMedCrossRef
Althoff FC, Neb H, Herrmann E, Trentino KM, Vernich L, Füllenbach C, Freedman J, Waters JH, Farmer S, Leahy MF, Zacharowski K, Meybohm P, Choorapoikayil S (2019) Multimodal patient blood management program based on a three-pillar strategy: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 269:794–804
AWMF Leitlinie S3 intravasale Volumentherapie (2020) https://​www.​awmf.​org/​leitlinien/​detail/​ll/​001-020.​html. Zugegriffen am 25.01.2022
Bagshaw SM, Laupland KB, Boiteau PJ, Godinez-Luna T (2005) Is regional citrate superior to systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy? A prospective observational study in an adult regional critical care system. J Crit Care 20(2):155–161PubMedCrossRef
Baron DM, Franchini M, Goobie SM et al (2020) Patient blood management during the COVID-19 pandemic: a narrative review. Anaesthesia. https://​doi.​org/​10.​1111/​anae.​15095. https://​pubmed.​ncbi.​nlm.​nih.​gov/​32339260/​
Bollinger DTK (2013) Roles of thrombelastography and thromboelastometry for patient blood management in cardiac surgery. Transfus Med Rev 27:213–220CrossRef
Bundesärztekammer. (2020) Querschnitts-Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – Gesamtnovelle 2020. Deutscher Ärzteverlag, Köln
Cata JP, Wang H, Gottumukkala V, Reuben J, Sessler DI (2013) Inflammatory response, immunosuppression, and cancer recurrence after perioperative blood transfusions. Br J Anaesth 110(5):690–701PubMedPubMedCentralCrossRef
Conrad SA, Dietrich KA, Hebert CA, Romero MD (1990) Effect of red cell transfusion on oxygen consumption following fluid resuscitation in septic shock. Circ Shock 31(4):419–429PubMed
Coquin J, Dewitte A, Manach YL, Caujolle M, Joannes-Boyau O, Fleureau C, Janvier G, Ouattara A (2012) Precision of noninvasive hemoglobin-level measurement by pulse co-oximetry in patients admitted to intensive care units for severe gastrointestinal bleeds. Crit Care Med 40(9):2576–2582PubMedCrossRef
Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, MacIntyre NR, Shabot MM, Duh MS, Shapiro MJ (2004) The CRIT Study: anemia and blood transfusion in the critically ill – current clinical practice in the United States. Crit Care Med 32(1):39–52PubMedCrossRef
DeBellis RJ (2007) Anemia in critical care patients: incidence, etiology, impact, management, and use of treatment guidelines and protocols. Am J Health Syst Pharm 64(3 Suppl 2):14–21; quiz 28–30CrossRef
Dietrich W, Faraoni D, von Heymann C, Bolliger D, Ranucci M, Sander M, Rosseel P (2013) ESA guidelines on the management of severe perioperative bleeding: comments on behalf of the subcommittee on transfusion and haemostasis of the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiologists. Eur J Anaesthesiol 31(4):239–241CrossRef
Ducrocq G, Gonzalez-Juanatey JR, Puymirat E, Lemesle G, Cachanado M, Durand-Zaleski I, Arnaiz JA, Martinez-Selles M, Silvain J, Ariza-Sole A et al (2021) Effect of a Restrictive vs Liberal Blood Transfusion Strategy on Major Cardiovascular Events Among Patients With Acute Myocardial Infarction and Anemia: The Reality Randomized Clinical Trial. Jama 325(6):552–560
Dupuy AM, Philippart F, Pean Y, Lasocki S, Charles PE, Chalumeau M, Claessens YE, Quenot JP, Guen CG, Ruiz S et al (2013) Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review: I – currently available biomarkers for clinical use in acute infections. Ann Intensive Care 3(1):22PubMedPubMedCentralCrossRef
Eng J, Kay PH, Murday AJ, Shreiti I, Harrison DP, Norfolk DR, Barnes I, Hawkey PM, Inglis TJ (1990) Postoperative autologous transfusion in cardiac surgery. A prospective, randomised study. Eur J Cardiothorac Surg 4(11):595–600PubMedCrossRef
Ferraris VA, Davenport DL, Saha SP, Austin PC, Zwischenberger JB (2012) Surgical outcomes and transfusion of minimal amounts of blood in the operating room. Arch Surg 147(1):49–55PubMedCrossRef
Fischer D, Zacharowski KD, Meybohm P (2014) Savoring every drop – Vampire or Mosquito? Critical care 18(3):306
Frasca D, Dahyot-Fizelier C, Catherine K, Levrat Q, Debaene B, Mimoz O (2011) Accuracy of a continuous noninvasive hemoglobin monitor in intensive care unit patients. Crit Care Med 39(10):2277–2282PubMedCrossRef
Gombotz H, Zacharowski K, Spahn DR (2013) Patient Blood Management: individuelles Behandlungskonzept zur Reduktion und Vermeidung von Anämie. Thieme, Stuttgart
Harber CR, Sosnowski KJ, Hegde RM (2006) Highly conservative phlebotomy in adult intensive care – a prospective randomized controlled trial. Anaesth Intensive Care 34(4):434–437PubMedCrossRef
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E (1999) A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion requirements in critical care investigators, canadian critical care trials group. N Engl J Med 340(6):409–417PubMedCrossRef
Hourfar MK, Jork C, Schottstedt V, Weber-Schehl M, Brixner V, Busch MP, Geusendam G, Gubbe K, Mahnhardt C, Mayr-Wohlfart U et al (2008) Experience of german red cross blood donor services with nucleic acid testing: results of screening more than 30 million blood donations for human immunodeficiency virus-1, hepatitis C virus, and hepatitis B virus. Transfusion 48(8):1558–1566PubMedCrossRef
IRONMAN Investigators I, Litton E, Baker S, Erber WN, Farmer S, Ferrier J, French C, Gummer J, Hawkins D, Higgins A, Hofmann A, De Keulenaer B, McMorrow J, Olynyk JK, Richards T, Towler S, Trengove R, Webb S, Australian, New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials G (2016) Intravenous iron or placebo for anaemia in intensive care: the IRONMAN multicentre randomized blinded trial: a randomized trial of IV iron in critical illness. Intensive Care Med 42:1715–1722
Khamiees M, Raju P, DeGirolamo A, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA (2001) Predictors of extubation outcome in patients who have successfully completed a spontaneous breathing trial. Chest 120(4):1262–1270PubMedCrossRef
Kodali BS (2013) Capnography outside the operating rooms. Anesthesiology 118(1):192–201PubMedCrossRef
Krafte-Jacobs B (1997) Anemia of critical illness and erythropoietin deficiency. Intensive Care Med 23(2):137–138PubMedCrossRef
Lee JS, Gladwin MT (2010) Bad blood: the risks of red cell storage. Nat Med 16(4):381–382PubMedPubMedCentralCrossRef
Marik PE, Corwin HL (2008) Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med 36(9):2667–2674PubMedCrossRef
Marik PE, Sibbald WJ (1993) Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA 269(23):3024–3029PubMedCrossRef
Meybohm P, Zacharowski K, Weber CF (2013) Point-of-care coagulation management in intensive care medicine. Crit Care 17(2):218PubMedPubMedCentralCrossRef
Monchi M, Berghmans D, Ledoux D, Canivet JL, Dubois B, Damas P (2004) Citrate vs. heparin for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration: a prospective randomized study. Intensive Care Med 30(2):260–265PubMedCrossRef
Nguyen BV, Bota DP, Melot C, Vincent JL (2003) Time course of hemoglobin concentrations in nonbleeding intensive care unit patients. Crit Care Med 31(2):406–410PubMedCrossRef
O’Reilly M (2013) Understanding noninvasive and continuous hemoglobin monitoring. Crit Care Med 41(5):e52PubMedCrossRef
Peju E, Llitjos JF, Charpentier J, Francois A, Marin N, Cariou A, Chiche JD, Mira JP, Lambert J, Jamme M, Pene F (2021) Impact of blood product transfusions on the risk of ICU-Acquired infections in septic shock. Crit Care Med 49:912–922
Rasmussen L, Christensen S, Lenler-Petersen P, Johnsen SP (2011) Anemia and 90-day mortality in COPD patients requiring invasive mechanical ventilation. Clin Epidemiol 3:1–5
Rodriguez RM, Corwin HL, Gettinger A, Corwin MJ, Gubler D, Pearl RG (2001) Nutritional deficiencies and blunted erythropoietin response as causes of the anemia of critical illness. J Crit Care 16(1):36–41PubMedCrossRef
Rogiers P, Zhang H, Leeman M, Nagler J, Neels H, Melot C, Vincent JL (1997) Erythropoietin response is blunted in critically ill patients. Intensive Care Med 23(2):159–162PubMedCrossRef
Ronco JJ, Phang PT, Walley KR, Wiggs B, Fenwick JC, Russell JA (1991) Oxygen consumption is independent of changes in oxygen delivery in severe adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 143(6):1267–1273PubMedCrossRef
Sanchez-Giron F, Alvarez-Mora F (2008) Reduction of blood loss from laboratory testing in hospitalized adult patients using small-volume (pediatric) tubes. Arch Pathol Lab Med 132(12):1916–1919PubMedCrossRef
Schlesinger T, Kranke P, Zacharowski K, Meybohm P (2020) Coronavirus threatens blood supply: patient blood management now! Ann Surg 272(2):e74
Shah DM, Gottlieb ME, Rahm RL, Stratton HH, Barie PS, Paloski WH, Newell JC (1982) Failure of red blood cell transfusion to increase oxygen transport or mixed venous PO2 in injured patients. J Trauma 22(9):741–746PubMedCrossRef
Shakur H, Roberts I, Bautista R, Caballero J, Coats T, Dewan Y, El-Sayed H, Gogichaishvili T, Gupta S et al (2010) Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 376(9734):23–32PubMedCrossRef
Silver MJ, Li YH, Gragg LA, Jubran F, Stoller JK (1993) Reduction of blood loss from diagnostic sampling in critically ill patients using a blood-conserving arterial line system. Chest 104(6):1711–1715PubMedCrossRef
Skeate RC, Eastlund T (2007) Distinguishing between transfusion related acute lung injury and transfusion associated circulatory overload. Curr Opin Hematol 14(6):682–687PubMedCrossRef
Taeuber I, Weibel S, Herrmann E, Neef V, Schlesinger T, Kranke P, Messroghli L, Zacharowski K, Choorapoikayil S, Meybohm P (2021) Association of intravenous tranexamic acid with thromboembolic events and mortality: a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. JAMA Surg 156(6):e210884
Thomas J, Jensen L, Nahirniak S, Gibney RT (2010) Anemia and blood transfusion practices in the critically ill: a prospective cohort review. Heart Lung 39(3):217–225PubMedCrossRef
Thygesen K, Alpert JS, White HD (2007) Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 28(20):2525–2538PubMedCrossRef
Vamvakas EC, Blajchman MA (2007) Transfusion-related immunomodulation (TRIM): an update. Blood Rev 21(6):327–348PubMedCrossRef
Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thijs L, Webb A, Meier-Hellmann A, Nollet G, Peres-Bota D, Investigators ABC (2002) Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 288(12):1499–1507PubMedCrossRef
Walsh TS, Saleh EE, Lee RJ, McClelland DB (2006) The prevalence and characteristics of anaemia at discharge home after intensive care. Intensive Care Med 32(8):1206–1213PubMedCrossRef
Walsh TS, Boyd JA, Watson D, Hope D, Lewis S, Krishan A, Forbes JF, Ramsay P, Pearse R, Wallis C et al (2013) Restrictive versus liberal transfusion strategies for older mechanically ventilated critically ill patients: a randomized pilot trial. Crit Care Med 41(10):2354–2363PubMedCrossRef
Weber CF, Gorlinger K, Meininger D, Herrmann E, Bingold T, Moritz A, Cohn LH, Zacharowski K (2012) Point-of-care testing: a prospective, randomized clinical trial of efficacy in coagulopathic cardiac surgery patients. Anesthesiology 117(3):531–547PubMedCrossRef
Weber CF, Zacharowski K, Brun K, Volk T, Martin EO, Hofer S, Kreuer S (2013) Basic algorithm for Point-of-Care based hemotherapy: perioperative treatment of coagulopathic patients. Anaesthesist 62(6):464–472PubMedCrossRef
Wu MY, Hsu YH, Bai CH, Lin YF, Wu CH, Tam KW (2012) Regional citrate versus heparin anticoagulation for continuous renal replacement therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Kidney Dis 59(6):810–818PubMedCrossRef