Anatomie des männlichen Kontinenzmechanismus

Heute besteht weitgehend Einigkeit darin, dass neben einem Blasenschließmuskel ein Harnröhrenschließmuskel existiert (Dorschner et al. 2001; Stolzenburg et al. 2007). Zu den einzelnen Anteilen existiert keine einheitliche Nomenklatur. Häufig verwendete Begriffe für den Schließmuskel im Blasenauslass sind „Musculus sphincter vesicae “, „Lissosphinkter “ und „Musculus sphincter urethrae internus “. Der Musculus sphincter vesicae ist ein im Blasenauslass gelegener zirkulärer Muskel (Abb. 1b), der anatomisch auch das Trigonum vesicae definiert. Beschreibungen eines zusammengesetzten Schlingensystems (Lissosphinkter) haben sich als falsch herausgestellt. Der Musculus sphincter vesicae setzt sich nach kaudal in den Blasenhals fort und wird dort zunehmend von Prostatadrüsen durchsetzt. Funktional verschließt er die Blase bei der Ejakulation und trägt ebenfalls zur Ruhekontinenz bei. Die glatte Muskulatur des Blasenauslass und der Prostata exprimiert im Gegensatz zum Detrusor auch α1-Adrenozeptoren, hauptsächlich des α1A-Subtyps (Michel und Vrydag 2006), was den erfolgreichen klinischen Einsatz von α1-Adrenozeptor-selektiven Inhibitoren bei BPH und Blasenauslassobstruktion erklärt (Andersson 2002).

Der Harnröhrenschließmuskel besitzt einen inneren glattmuskulären und einen äußeren quer gestreiften Anteil. Der häufig verwendete Begriff des „Rhabdosphinkters“ ist verwirrend, da dieser ausschließlich den quer gestreiften Anteil des äußeren Schließmuskels beschreibt (Akita et al. 2003; Koraitim 2008; Lunacek et al. 2005; Strasser et al. 1996). Der Begriff „Musculus sphincter urethrae“ umfasst daher sowohl den glattmuskulären als auch den quer gestreiften Anteil. Der quer gestreifte Anteil besitzt seinen kräftigsten Muskelanteil ventral und überlappt zum Teil die anterolaterale Fläche der Prostata (Koraitim 2008). Der Muskel ist hufeisen- bzw. omega-förmig und strahlt dorsal in eine bindegewebige Rhaphe ein (Ganzer et al. 2014; Lunacek et al. 2005). Im Gegensatz zum quer gestreiften Anteil wird die Urethra vom glattmuskulären Sphinkter auf ganzer Länge zirkulär umschlossen.

Heute wird davon ausgegangen, dass die glatte Sphinktermuskulatur durch eine konzentrische Einengung des Blasenhalses und der posterioren Urethra in erster Linie zur Aufrechterhaltung der Ruhekontinenz verantwortlich ist (Koraitim 2008). Dies zeigen u. a. Versuche, bei denen eine medikamentöse Relaxierung des quer gestreiften Muskels ohne Einfluss auf die Ruhekontinenz blieb (Lapides et al. 1957). Zahlreiche Untersuchungen belegen allerdings, dass nur ein Teil der glattmuskulären Sphinktermuskulatur für die Aufrechterhaltung der Ruhekontinenz benötigt wird (Gudziak et al. 1996; Koraitim und Sabry 1986; Koraitim et al. 2003).

Die hufeisenförmige Konfiguration des quer gestreiften Anteils des Musculus sphincter urethrae (Rhabdosphinkters) mit der Verankerung in einer dorsalen Rhaphe bietet physiologisch gesehen gegenüber einem rein zirkulären Sphinktermuskel Vorteile: durch die anatomischen Gegebenheiten kommt es unter Kontraktion zu einer Verlagerung der sphinkterischen Harnröhre nach dorsal. Die Rhaphe und die angrenzende Denonvilliers-Faszie bilden dabei ein Widerlager. Das Urethralumen wird unter Kontraktion nicht konzentrisch, sondern vielmehr im Querschnitt flach eingeengt. Dadurch wird ein signifikant höherer Urethraverschlussdruck erreicht (Koraitim 2008; Lowe 1997). Welchen Anteil der Rhabdosphinkter bei der Aufrechterhaltung der Kontinenz unter Belastung besitzt, ist nicht abschließend geklärt. Der Anteil an Slow-twitch- und Fast-twitch-Muskelfasern wird ebenfalls kontrovers diskutiert. Nach Ansicht einiger Autoren besteht der Rhabdosphinkter vornehmlich aus Slow-twitch-Fasern, was ihm im Gegensatz zu Teilen der Beckenbodenmuskulatur eine primäre Rolle bei der Ruhekontinenz zuschreiben würde (Gosling et al. 1981; Schroder und Reske-Nielsen 1983). Andere Autoren beschreiben wiederum eine Koexistenz von Slow- und Fast-twitch-Fasern, wodurch der Muskel eine duale Funktion sowohl für die Ruhe- als auch für die Kontinenz unter Belastung einnehmen würde (Elbadawi et al. 1997; Tokunaka et al. 1987).

Trotz der immensen Bedeutung der Neuroanatomie für eine nervschonende, kontinenz- sowie potenzerhaltende Prostatachirurgie ist die nervale Versorgung des Harnröhrenschließmuskels noch recht spärlich untersucht. Die Mehrzahl der Autoren geht heute von einer dem N. pudendus entspringenden somatischen Versorgung des quer gestreiften, äußeren Anteils und der autonomen Innervierung des glattmuskulären, inneren Anteils über den Plexus pelvicus aus (Akita et al. 2003; Karam et al. 2005). Akita et al. weisen jedoch auch auf die hohe individuelle Variabilität der Innervation hin, insbesondere hinsichtlich der Kommunikation zwischen dem zum Musculus levator ani ziehenden Anteil des N. pudendus mit den Nn. splanchnici und dem den urethralen Spinkter versorgenden Ast des N. pudendus (Akita et al. 2003).

Der anteromediale Anteil des Musculus levator ani umfasst den urethralen Sphinkterapparat in Form einer Schlinge. Die Muskelzüge sind an den Schambeinästen verankert und strahlen auf Höhe des Prostataapex dorsal des Sphinkters in das Corpus perineale ein. Dieser Muskel wird in der Literatur durch verschiedene Termini beschrieben (Levator urethrae, Levator prostatae, Musculus pubourethralis und Musculus puboperinealis) (Graefen et al. 2006; Myers et al. 2000). Bei willkürlicher Kontraktion dieses Muskels kommt es durch anteriore Verlagerung der Urethra zu einer Unterbrechung des Harnstrahls.

Durch das Zusammenspiel aus willkürlicher Kontraktion von Beckenbodenmuskulatur und Rhabdosphinkter wird ein Doppelschlingenmechanismus postuliert (Myers et al. 2000; Strasser et al. 1996). Durch Rekonstruktion des dorsalen Aspekts des Rhabdosphinkters („Rocco stitch“) im Rahmen der radikalen Prostatektomie wird durch Wiederherstellung der posterioren Fixation eine verkürzte Zeit zur Wiedererlangung der Harnkontinenz angestrebt (Rocco et al. 2007).