Artifizieller Sphinkter zur Therapie der Belastungsinkontinenz

Schließmuskelprothesen sind effizient zur Therapie einer Stressinkontinenz bei Männern. Sie erreichen durch die dynamische Kompression der Harnröhre eine Verbesserung der Kontinenzlage ohne dabei eine unphysiologische Miktion auszulösen.

Die heutzutage verbreiteten hydraulischen Schließmuskelprothesen gehen in Ihrer Funktion aus den 1972 vorgestellten Scott-Sphinkter hervor. Die hydraulische Wirkungsweise hat sich als Goldstandard durchgesetzt und wird derzeit von allen Herstellern verwendet. Es lassen sich durch die autonome Herstellung eines Kontinenzmechanismus auch Patienten mit vollständigem Funktionsverlust des natürlichen Sphinkters erfolgreich therapieren. Von besonderer Wichtigkeit ist die richtige Patientenselektion, da nur so hervorragende funktionelle Ergebnisse erzielt werden können. Es sollte eine reine Stressinkontinenz vorliegen, da sich eine Dranginkontinenz durch einen künstlichen Schließmuskel nicht suffizient therapieren lässt. Die Implantation ist prinzipiell eine technisch einfache Prozedur. Die häufigsten Komplikationen der hydraulischen Prothesen lassen sich durch ein hohes Maß an Routine deutlich reduzieren, damit Explantationen minimieren. Patienten mit Schließmuskelprothesen sollten regelmäßig einer Nachsorge zugeführt werden, um auf einen Funktionsverlust sofort reagieren zu können. Hierdurch kann eine erneut notwendige Versorgung mit einer Schließmuskelprothese erleichtert werden.

Folgende Aspekte sind für den Erfolg der Operation wichtig:

Bei Patienten mit einer Inkontinenz sollte zunächst anamnestisch das Ausmaß, sowie die Art und Genese der Inkontinenz erfasst werden. Dabei ist die Verwendung von Fragebögen, wie zum Beispiel dem ICIQ-UI Short Form weitreichend etabliert und ermöglicht eine standardisierte Erfassung der Lebensqualität und des Behandlungserfolgs. Von den Patienten sollte ein Miktionstagebuch zur weiteren Erfassung der Miktionslage sowohl der erreichten Volumina (als Indiz für die Blasenkapazität) als auch der Frequenz und ggf. der Urinverluste ausgefüllt werden. Eine sonographische Restharnbestimmung und Urinanalyse helfen darüber hinaus weitere Ursachen einer Inkontinenz auszuschließen. Schließlich sollte der Urinverlust mittels PAD-Test quantifiziert werden. Hier haben sich unterschiedliche Standards etabliert, so dass bei der Bewertung dieses Tests auf das Protokoll zu achten ist (24 Stunden Pad-Test vs 30 min Belastungs-Pad-Test).

Wenn sich eine reine Stressinkontinenz zeigt, ist der erste therapeutische Ansatz bei intaktem externen Sphinkter ein (ggf. Biofeedback-intensiviertes) Beckenbodentraining. Da sich grade bei der Postprostatektomie-Inkontinenz eine Verbesserung der Inkontinenz über mehr als 12 Monate einstellen kann, sollte eine Evaluation einer invasiven Therapie nicht unmittelbar nach der verursachenden Operation durchgeführt werden. Bewährt hat sich ein konservativer Ansatz über 6–12 Monate, welcher aber in jedem Falle auf die individuellen Patientencharakteristiken angepasst werden sollte. (Mandel et al. 2017). Bei fortbestehender Inkontinenz wird mit weitergehender Diagnostik die optimale Therapie für den jeweiligen Patienten ausgewählt. Hierbei sollte vor allem eine urodynamische Untersuchung durchgeführt werden, da Patienten mit einer Misch- oder Drang-Inkontinenz nicht nur oder gar nicht von einer alleinigen operativen Therapie profitieren. Weiterhin sollten Obstruktionen des unteren Harntrakts sowie ggf. bei entsprechender Anamnese, Karzinome des unteren Harntraktes ausgeschlossen werden. Zeigt sich in der Diagnostik ein suffizienter Schluss des Schließmuskels durch perineale Elevation (Gocci-Test) (Bauer et al. 2017), kann eine Implantation einer Schlinge die Inkontinenz in der Regel suffizient therapieren. Sofern sich ein Defekt des externen Sphinkters zeigt, sind Patienten nur durch einen künstlichen Schließmuskel zu therapieren. Der urodynamischen Messung selbst kommt bei der Prädiktion des zu erwartenden funktionellen Ergebnisses (Detrusorüberaktivität) (Ahyai et al. 2016) eine besondere Rolle zu. Wichtige Diagnostika mit der jeweils auszuschließenden Pathologie zeigt Tab. 1. Über die apparative Diagnostik hinaus ist vor allem auf die haptische und die kognitive Eignung des Patienten zur Verwendung der Prothese zu achten.

Weiterhin sollte mit dem Patienten eine ausführliche offene Aufklärung erfolgen:

In der Literatur wird Kontinenz als Maßstab für die Erfolgsrate sehr unterschiedlich definiert. Die Spannbreite reicht von 0–2 Vorlagen am Tag. Bei sehr strenger Definition der Kontinenz (keine Vorlagen) werden Kontinenzraten von circa 75 % erreicht. Bei großzügigerer Definition einer sozialen Kontinenz (bis 2 Vorlagen am Tag) geht die Erfolgsrate auf über 90 %. Da dies für den Patienten jedoch ein großer Unterschied ist, sollte der Patient über diese Erfolgsraten realistisch und offen aufgeklärt werden. Eine diesbezüglich offene Aufklärung führt häufig zu einer besseren Patientenzufriedenheit mit dem erreichten Kontinenzniveau (Ahyai et al. 2016).

Die etablierten Blasenschließmuskelprothesen basieren alle auf einem hydraulischen Wirkungsprinzip. Dabei stellen dreiteilige Prothesen derzeit den weltweiten Goldstandard dar (Van der Aa et al. 2013). Sie bestehen aus einem Reservoir, einer Pumpe und einer (oder zwei) Manschetten um die Harnröhre. Dabei wird das Reservoir durch einen kleinen Bauchschnitt perivesikal extra- oder intra-peritoneal implantiert. Eine transskrotale Implantation ist bei extraperitonealer Implantation ebenso möglich. Die Komponenten werden durch ein subcutan geführte Schlauchsystem verbunden. Eine weitere etablierte Prothese, zu der jedoch deutlich weniger Daten und Erfahrungsberichte vorliegen, haben das System in einem Teil zusammengefügt, so dass weder eine Konnektion durch geführte Schläuche oder ein zweiter Schnitt erforderlich werden. Zudem ist das System vorgefüllt, was einen weiteren Schritt der OP einspart. Neben den hydraulischen Blasenschließmuskeln befinden sich weitere elektromechanische Prothesen in der Entwicklung. Der hier verfolgte Ansatz ist es, die durch das hydraulische Wirkprinzip und die statische Druckapplikation hervorgerufenen Komplikationen von Sphinkterprothesen (Arrosion, Pumpendefekte, Abknicken von Schläuchen, Undichtigkeiten) zu vermeiden (Ludwig et al. 2015). Diese sind zurzeit jedoch noch nicht auf dem Markt verfügbar. Als Besonderheit sei auf die Möglichkeit eines Sphinkters mit Doppelcuff hingewiesen. Diese Implantationstechnik ist zwar nicht unumstritten, bietet jedoch von dem Wirkungsmechanismus aus unser Sicht einige entscheidende Vorteile: Da Druck als Kraft pro Fläche definiert ist, bildet die Verteilung des hydraulischen Drucks auf 2 Manschetten eine Reduktion des statischen Drucks auf das Gewebe der Harnröhre. Weiterhin zeigt sich durch die doppelte Manschette eine sehr gute Kontinenzrate (Ahyai et al. 2016). In einigen der größten Zentren für Sphinkterimplantationen wird das System mit Doppelcuff selektioniert bei Patienten mit Z. n. Radiotherapie und OP (Striktur oder Kontinenz) im Bereich der bulbären und membranösen Harnröhre implantiert (Maurer et al. 2019a, b). Eine weitere Möglichkeit der Manschettenplatzierung ist eine transcorporale Implantation. Hierbei wird die Manschette durch die Schwellkörper implantiert und die Schwellkörper mittels Corporoplastik wieder verschlossen. Hierdurch wird eine dorsale Unterstützung der Harnröhre erreicht, um eine frühzeitige Arrosion zu vermeiden. Bei richtiger Indikationsstellung zeigen transcorporal implantierte Manschetten gute Ergebnisse als Salvage-Option (Maurer et al. 2019c).

Es sei darauf hingewiesen, dass die individuellen Standards der Kliniken zum Teil erheblich voneinander abweichen. Insbesondere die Dauer der Katheterversorgung und der perioperativen antimikrobiellen Therapie werden ohne klaren Konsensus immer wieder diskutiert. Klare wissenschaftliche Evidenz bezüglich des perioperativen Settings existiert nicht. Exemplarisch sind hier die Abläufe, wie sie im Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf erfolgen, beschrieben. Nach einer standardisierten Aufnahme mit Urin und Laborkontrolle erfolgt die Einleitung einer antimikrobiellen Abschirmung. Da die Endoprothesen ein permanentes Implantat darstellen, ist die Vermeidung einer Infektion einer der wichtigsten Punkte zum Erreichen einer langen Haltbarkeit der Prothesen. Eine Rasur als präoperative Vorbereitung zu Hause oder auf Station sollte wegen der Hautverletzungen und Keimbesiedlung zwingend unterlassen werden. Die Operation sollte möglichst früh am Morgen (optimal zum Saalstart) unter Laminar-Airflow durchgeführt werden. Die Rasur wird ebenso wie eine gründliche aseptische Waschung erst im OP durchgeführt. Intraoperativ ist auf die Vermeidung von unnötigem Personal im Saal und auf ein schnelles aber präzises Durchführen der Operation zu achten, da die OP Zeit klar mit der Komplikationsrate assoziiert ist.

Die Abb. 1 zeigt intraoperative Aufnahmen einer Schließmuskelprothesenimplantation. Dabei wird zunächst von perineal die Harnröhre freigelegt und päpariert (Abb. 1a). Hierauf erfolgt die Messung des Durchmessers zur Auswahl der richtigen Manschette (Abb. 1b). Danach wird die Manschette um die Hanröhre gelegt (Abb. 1c). Hiernach wird bei intraperitonealer Implantation des Reservoirs in der Regel im rechten Unterbauch ein zweiter Schnitt durchgeführt und das Reservoir eingebracht. Schließlich erfolgt auf der Scarpa’schen Faszie eine Präparation bis ins ipsilaterale Skrotalfach zur Platzierung der Pumpe. Schließlich werden die Komponenten Verbunden und es erfolgt ein Wundverschluss (Abb. 2, hier anhand eines Beispiels eines Systems mit doppelter Manschette und daher unter Verwendung eines Y-Adapters). Die Füllung des Systems kann entweder mit NaCl oder mit Kontrastmittel zur Erleichterung der Nachsorge erfolgen. Es ist jedoch unbedingt darauf zu achten, dass nur eine Flüssigkeit verwendet wird und es zu keiner Vermischung kommt. Ein zu vermeidender Fehler ist daher die Prothesen zunächst in NaCl zu Spülen und folgend mit Kontrastmittel zu befüllen. Werden NaCl und die gängigen Kontrastmittel gemischt, kommt es zur Präzipitation von Kristallen, die die Haltbarkeit der Prothesen stark einschränkt. Die Patienten werden postoperativ 3–5 Tage stationär überwacht und zur Positionierung der Pumpe angewiesen. Die Entlassung erfolgt regelhaft mit deaktiviertem Schließmuskel. Die Freigabe, respektive Aktivierung erfolgt nach Abheilung und Abschwellung 6 Wochen postoperativ bei unauffälliger klinischer und radiologischer Untersuchung. Die radiologische Untersuchung hilft dabei, sofern das System mit Kontrastmittel gefüllt wurde, mechanische Probleme zu erkennen (Abgeknickte Schläuche oder Extraluminate). Eine Anweisung des Patienten, dass endourologische Prozeduren oder Kathetereinlagen nur von entsprechend versiertem Personal zu erfolgen hat, ist obligat. Weiterhin muss der Patient über die bestehenden Möglichkeiten einer MRT Untersuchung mit seiner Prothese unterrichtet werden (bei AMS zum Beispiel sicher mit 1,5 Tesla). Schließlich sollte auch darauf hingewiesen werden, dass lokale Punktionen (Heparininjektion im Bereich des Reservoirs/Schwellkörperinjektionen) nach Möglichkeit vermieden werden sollten

Die Implantation eines künstlichen Schließmuskels zeigt gute Kontinenzraten von 61–97 % jedoch auch eine nicht zu vernachlässigende Komplikationsrate von 3–67 % (Hajivassiliou 1999; Van der Aa et al. 2013; Ludwig et al. 2015). Die großen Schwankungen in Erfolgs- als auch in Komplikations-Raten sind durch eine unterschiedliche Expertise, als auch durch eine divergente Definition von Kontinenz postoperativ zu erklären. Nach eigenen Daten sind ca. 75 % der Patienten nach der Implantation komplett kontinent (kein Bedarf einer Vorlagenversorgung). Eine zufriedenstellende Verbesserung der Kontinenzlage auf einen Vorlagenverbrauch von <= 2 Vorlagen am Tag konnte in ca. 90 % erreicht werden (Ludwig et al. 2015). Die durchschnittliche Haltbarkeit der Prothesen wird international mit ca. 10–15 Jahren angegeben(Elliott and Barrett 1998; Linder et al. 2015). Hiernach sind die Prothesen zum großen Teil bereits aufgrund von Komplikationen gewechselt oder explantiert worden.

Die häufigsten Komplikationen der Schließmuskelprothesen sind Infektion, Arrosionen der Harnröhre sowie mechanische Defekte. Die Infektionsrate sowie die Rate mechanischer Defekte ist in den letzten Jahren durch technische Verbesserungen an der Prothese und zunehmende Erfahrung mit dem Eingriff relevant gesunken (Van der Aa et al. 2013). Der häufigste Grund für eine Explantation ist heutzutage die Harnröhrenarrosion. Diese kann spontan (durch eine initial zu enge Manschette oder eine zunehmende Gewebsatrophie der Harnröhre) aber auch sekundär nach transurethralen Manipulationen auftreten.

Bei nachgewiesener Harnröhrenarrosion muss das System (mindestens aber die Manschette) zeitnah explantiert werden, um eine weitere Vernarbung und damit Schwierigkeiten bei der Reimplantation zu vermeiden. Ob das gesamte System oder nur die Manschette explantiert werden muss, hängt vom Ausmaß der begleitenden Infektion ab und wird international unterschiedlich gesehen und diskutiert. Bei der Explantation sollte auf eine unnötige und ausgiebige Präparation der Harnröhre verzichtet werden und der Patient sollte möglichst suffizient Urin abgeleitet werden (mindestens durch die Anlage eines transurethralen Katheters, optimalerweise durch die simultane Ableitung mittels suprapubischem Katheter und transurethralem Katheter). Hierdurch und durch eine möglich zeitnahe Explantation lässt sich die lokale Ausbildung einer Harnröhrenstriktur häufig vermeiden. Bei richtigem Management der Explantation zeigen Reimplantationen vergleichbare Kontinenz- und Explantationsraten im Vergleich zur primären Explantation (Rosenbaum et al. 2020).