Die Urologie

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Publiziert am: 28.03.2023

Begutachtung in der Urologie: Versorgungswesen

Verfasst von: Knut Albrecht

Das Aufgabenspektrum des mit der Bearbeitung eines versorgungsärztlichen Gutachtens beauftragten Sachverständigen bezieht sich auf Fragen des Entschädigungs- und Schwerbehindertenrechts. Die Auftragserteilung zur Erstellung eines entsprechenden Gutachtens erfolgt hierbei durch die Versorgungsverwaltung, welche bei spezifischen Fragestellungen entsprechende Fachärzte, z. B. für Urologie, für die Prüfung beauftragt. Der Prüfarzt muss neben der medizinisch-fachlichen Expertise (Facharztstatus) insbesondere auch die Einbettung der erhobenen Untersuchungsergebnisse in die seitens des Auftraggebers geforderte Fragestellung vor dem Hintergrund der aktuell gültigen gesetzlichen Bestimmungen beherrschen. Insbesondere sollte der ärztliche Gutachter über besondere Kenntnisse der Ursächlichkeit von gesundheitlichen Störungen, über die individuellen Auswirkungen einer Behinderung sowie über versorgungsmedizinische und rechtliche Grundbegriffe sicher verfügen. Wie in praktisch allen Schnittstellengutachten zwischen medizinischem Fachgebiet und beauftragender Behörde sollte das Gutachten in einer für den medizinischen Laien verständlichen Form erstellt werden, wobei auch zeitnah bei Gutachteneingang die mögliche Notwendigkeit eines Zusatzgutachters oder eines alleinigen anderen Fachgutachters (z. B. Nephrologie, Gynäkologie, Viszeralchirurgie) festgestellt werden muss, um so einer Zeitverzögerung der beauftragten Gutachtenerstattung entgegenzuwirken.

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Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV)
GdS-Tabelle
Vorbereitende Maßnahmen zur gutachterlichen Untersuchung
Gutachterliche Untersuchung
Zusammenfassung

Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV)

Mit Beginn des Jahres 2009 ist die Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV) vom 10.12.2008 in Kraft getreten. Sie löst die bisher geltenden „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem Schwerbehindertenrecht“ (AHP) ab, welche vom zuständigen Bundesministerium für Arbeit und Soziales herausgegeben wurden. Insbesondere wurde im Versorgungsrecht der Begriff der sog. Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) durch den einheitlichen Begriff „Grad der Schädigungsfolgen“ (GdS) ersetzt, wobei die MdE eine von mehreren gesetzlichen Voraussetzungen für die Gewährung einer Verletztenrente wegen eines Arbeits- bzw. Wegeunfalls oder einer Berufskrankheit durch die gesetzliche Unfallversicherung darstellt.

In der Anlage zu § 2 der Versorgungsmedizin-Verordnung ist auszugsweise ausgeführt, dass der Grad der Behinderung (GdB) und der Grad der Schädigungsfolgen (GdS) Maße für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Auswirkungen einer Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens darstellen. Beide Begriffe haben die Auswirkungen der körperlichen Funktionsbeeinträchtigungen aus allen Lebensbereichen und nicht nur isoliert die Einschränkungen in Bezug auf das Erwerbsleben zum Gegenstand. Sie sind somit grundsätzlich unabhängig vom ausgeübten oder angestrebten Beruf zu beurteilen. Der Unterschied zwischen beiden Begriffen besteht darin, dass der GdS ausschließlich auf die Schädigungsfolgen (kausal) und der GdB auf alle gesundheitlichen Störungen unabhängig von der jeweiligen Ursache (final) bezogen ist. Sowohl der GdB als auch der GdS kann zwischen 20 und 100 variieren, wobei ab einem GdB von 50 eine Schwerbehinderung vorliegt (Beantragung Schwerbehindertenausweis). Der Grad der Behinderung und der Grad der Schädigungsfolgen werden durch ärztliche Gutachter festgestellt und nach gleichen Grundsätzen bemessen.

Schädigungsfolgen

Als Schädigungsfolge wird im sozialen Entschädigungsrecht jede Gesundheitsstörung bezeichnet, die in ursächlichem Zusammenhang mit einer Schädigung steht, die nach dem entsprechenden Gesetz zu berücksichtigen ist.

Die Auswirkungen der Schädigungsfolge werden mit dem Grad der Schädigungsfolgen (GdS) bemessen. Zu den Schädigungsfolgen gehören auch Abweichungen vom Gesundheitszustand, die keinen GdS bedingen (z. B. Narben).

Die Differenzierung des Grades der Schädigungsfolgen (GdS) und des Grades der Behinderung (GdB) sind den allgemeinen Grundsätzen der aktuellen Fassung der VersMedV zu entnehmen.

Gesamt (GdS)

Im Fall der Benennung mehrerer körperlicher Funktionsbeeinträchtigungen sind zunächst die Einzel-GdS (Tab. 1) anzugeben, wobei bei der weiterführenden Ermittlung eines Gesamt-GdS die einzelnen Grade nicht addiert werden dürfen. Entscheidend sind hier die Auswirkungen der einzelnen Beeinträchtigungen in ihrer Gesamtheit unter besonderer Berücksichtigung ihrer Wechselbeziehungen zueinander. Bei abschließender Bildung des Gesamt-GdS ist zumeist von der körperlichen Funktionsbeeinträchtigung auszugehen, welche den höchsten Einzel-GdS bedingt. Ausgehend hiervon wird beurteilt, ob weitere Beeinträchtigungen dem initialen GdS 10 oder mehr Punkte hinzuzufügen sind, um letztlich dem Gesamtbild der Behinderung gerecht zu werden.

Tab. 1

GdS-Tabelle: Harnorgane (gemäß VersMedV)

Art der Schädigung	Grad der Schädigung (GdS)
Nierenschäden
Verlust, Ausfall oder Fehlen einer Niere bei Gesundheit der anderen Niere	25
Verlust, Ausfall oder Fehlen einer Niere bei Schaden der anderen Niere, ohne Einschränkung der Nierenfunktion, mit krankhaftem Harnbefund	30
Nierenfehlbildung (z. B. Erweiterung des Nierenhohlsystems bei Ureterabgangsstenose, Nierenhypoplasie, Zystennieren, Nierenzysten, Beckenniere), Nephroptose
ohne wesentliche Beschwerden und ohne Funktionseinschränkung	0–10
mit wesentlichen Beschwerden und ohne Funktionseinschränkung	20–30
Nierensteinleiden ohne Funktionseinschränkung der Niere
mit Koliken in Abständen von mehreren Monaten	0–10
mit häufigeren Koliken, Intervallbeschwerden und wiederholten Harnwegsinfekten	20–30
Nierenschäden ohne Einschränkung der Nierenfunktion (z. B. Glomerulopathien, tubulointerstitielle Nephropathien, vaskuläre Nephropathien), ohne Beschwerden, mit krankhaftem Harnbefund (Eiweiß und/oder Erythrozyten- bzw. Leukozytenausscheidung)	0–10
Nierenschäden ohne Einschränkung der Nierenfunktion, mit Beschwerden: rezidivierende Makrohämaturie, je nach Häufigkeit	10–30
Nephrotisches Syndrom
kompensiert (keine Ödeme)	20–30
dekompensiert (mit Ödemen)	40–50
bei Systemerkrankungen mit Notwendigkeit einer immunsuppressiven Behandlung	50
Nierenschäden mit Einschränkung der Nierenfunktion
Eine geringfügige Einschränkung der Kreatininclearance auf 50–80 ml/min bei im Normbereich liegenden Serumkreatininwerten bedingt keinen messbaren GdS
Nierenfunktionseinschränkung leichten Grades: Serumkreatininwerte unter 2 mg/dl (Kreatininclearance ca. 35–50 ml/min), Allgemeinbefinden nicht oder nicht wesentlich reduziert, keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit	20–30
Serumkreatininwerte andauernd zwischen 2 und 4 mg/dl erhöht, Allgemeinbefinden wenig reduziert, leichte Einschränkung der Leistungsfähigkeit	40
mittleren Grades: Serumkreatininwerte andauernd zwischen 4 und 8 mg/dl erhöht, Allgemeinbefinden stärker beeinträchtigt, mäßige Einschränkung der Leistungsfähigkeit	50–70
schweren Grades: Serumkreatininwerte dauernd über 8 mg/dl, Allgemeinbefinden stark gestört, starke Einschränkung der Leistungsfähigkeit, bei Kindern keine normalen Schulleistungen mehr	80–100
Verlust, Ausfall oder Fehlen einer Niere mit Funktionseinschränkung der anderen Niere
leichten Grades	40–50
mittleren Grades	60–80
schweren Grades	90–100
Notwendigkeit der Dauerbehandlung mit Blutreinigungsverfahren (z. B. Hämodialyse, Peritonealdialyse)	100
Bei allen Nierenschäden mit Funktionseinschränkungen sind Sekundärleiden (z. B. Hypertonie, ausgeprägte Anämie [Hb-Wert unter 8 g/dl], Polyneuropathie, Osteopathie) zusätzlich zu bewerten.
Nach Nierentransplantation ist eine Heilungsbewährung abzuwarten (im Allgemeinen 2 Jahre); während dieser Zeit ist ein GdS von 100 anzusetzen. Danach ist der GdS entscheidend abhängig von der verbliebenen Funktionsstörung; unter Mitberücksichtigung der erforderlichen Immunsuppression ist jedoch der GdS nicht niedriger als 50 zu bewerten.
Nach Entfernung eines malignen Nierentumors oder Nierenbeckentumors ist eine Heilungsbewährung abzuwarten.
GdS während einer Heilungsbewährung von 2 Jahren
nach Entfernung eines Nierenzellkarzinoms (Hypernephrom) im Stadium T1 N0 M0 (Grading G1)	50
nach Entfernung eines Nierenbeckentumors im Stadium Ta N0 M0 (Grading G1)	50
GdS während einer Heilungsbewährung von 5 Jahren
nach Entfernung eines Nierenzellkarzinoms (Hypernephrom)
im Stadium (T1 [Grading ab G2], T2) N0 M0	60
in höheren Stadien	wenigstens 80
nach Entfernung eines Nierenbeckentumors
im Stadium (T1 bis T2) N0 M0	60
in höheren Stadien	wenigstens 80
nach Entfernung eines Nephroblastoms
im Stadium I und II	60
in höheren Stadien	wenigstens 80
Schäden der Harnwege
Chronische Harnwegsentzündungen (insbesondere chronische Harnblasenentzündung)
leichten Grades (ohne wesentliche Miktionsstörungen)	0–10
stärkeren Grades (mit erheblichen und häufigen Miktionsstörungen)	20–40
chronische Harnblasenentzündung mit Schrumpfblase (Fassungsvermögen unter 100 ml, Blasentenesmen)	50–70
Bei Entleerungsstörungen der Blase (auch durch Harnröhrenverengung) sind Begleiterscheinungen (z. B. Hautschäden, Harnwegsentzündungen) ggf. zusätzlich zu bewerten.
Entleerungsstörungen der Blase
leichten Grades (z. B. geringe Restharnbildung, längeres Nachträufeln)	10
stärkeren Grades (z. B. Notwendigkeit manueller Entleerung, Anwendung eines Blasenschrittmachers, erhebliche Restharnbildung, schmerzhaftes Harnlassen)	20–40
mit Notwendigkeit regelmäßigen Katheterisierens, eines Dauerkatheters, eines suprapubischen Blasenfistelkatheters oder Notwendigkeit eines Urinals, ohne wesentliche Begleiterscheinungen	50
Nach Entfernung eines malignen Blasentumors ist eine Heilungsbewährung abzuwarten.
GdS während einer Heilungsbewährung von 2 Jahren nach Entfernung des Tumors im Frühstadium unter Belassung der Harnblase (Ta bis T1) N0 M0, Grading G1	50
GdS während einer Heilungsbewährung von 5 Jahren
nach Entfernung im Stadium Tis oder T1 (Grading ab G2)	50
nach Entfernung in den Stadien (T2 bis T3a) N0 M0	60
mit Blasenentfernung einschließlich künstlicher Harnableitung	80
nach Entfernung in höheren Stadien	100
Harninkontinenz
Relative Harninkontinenz: leichter Harnabgang bei Belastung (z. B. Stressinkontinenz Grad I)	0–10
Harnabgang tags und nachts (z. B. Stressinkontinenz Grad II–III)	20–40
Völlige Harninkontinenz	50
bei ungünstiger Versorgungsmöglichkeit	60–70
Harninkontinenz nach Implantation einer Sphinkterprothese mit guter Funktion	20
Harnröhren-Haut-Fistel der vorderen Harnröhre bei Harnkontinenz	10
Harnweg-Darm-Fistel bei Analkontinenz, je nach Luft- und Stuhlentleerung über die Harnröhre	30–50
Künstliche Harnableitung (ohne Nierenfunktionsstörung)
in den Darm	30
nach außen
mit guter Versorgungsmöglichkeit	50
sonst (z. B. bei Stenose, Retraktion, Abdichtungsproblemen)	60–80
Darmneoblase mit ausreichendem Fassungsvermögen, ohne Harnstau, ohne wesentliche Entleerungsstörungen	30
Männliche Geschlechtsorgane
Verlust des Penis
Teilverlust des Penis	50
Teilverlust der Eichel	10
Verlust der Eichel	20
Sonstige	30–40
Nach Entfernung eines malignen Penistumors ist in den ersten 5 Jahren eine Heilungsbewährung abzuwarten; GdS während dieser Zeit nach Entfernung im Frühstadium (T1 bis T2) N0 M0
bei Teilverlust des Penis	50
bei Verlust des Penis	60
mit vollständiger Entfernung der Corpora cavernosa	80
nach Entfernung in höheren Stadien	90–100
Unterentwicklung, Verlust oder Schwund eines Hodens bei intaktem anderem Hoden	0
Unterentwicklung, Verlust oder vollständiger Schwund beider Hoden
in höherem Lebensalter (etwa ab 8. Lebensjahrzehnt)	10
sonst je nach Ausgleichbarkeit des Hormonhaushalts durch Substitution	20–30
vor Abschluss der körperlichen Entwicklung	20–40
Verlust oder Schwund eines Nebenhodens	0
Verlust oder vollständiger Schwund beider Nebenhoden und/oder Zeugungsunfähigkeit (Impotentia generandi)	0
in jüngerem Lebensalter bei noch bestehendem Kinderwunsch	20
Impotentia coeundi bei nachgewiesener erfolgloser Behandlung	20
Hydrozele (sog. Wasserbruch)	0–10
Varikozele (sog. Krampfaderbruch)	0–10
Nach Entfernung eines malignen Hodentumors ist eine Heilungsbewährung abzuwarten.
GdS während einer Heilungsbewährung von 2 Jahren nach Entfernung eines Seminoms oder nichtseminomatösen Tumors im Stadium (T1 bis T2) N0 M0	50
GdS während einer Heilungsbewährung von 5 Jahren
nach Entfernung eines Seminoms im Stadium (T1 bis T2) N1 M0 bzw. T3 N0 M0	50
nach Entfernung eines nichtseminomatösen Tumors im Stadium (T1 bis T2) N1 M0 bzw. T3 N0 M0	60
in höheren Stadien	80
Chronische bakterielle Entzündung der Vorsteherdrüse oder abakterielle Prostatopathie
ohne wesentliche Miktionsstörung	0–10
mit andauernden Miktionsstörungen und Schmerzen	20
Prostataadenom: Der GdS richtet sich nach den Harnentleerungsstörungen und der Rückwirkung auf die Nierenfunktion.
Nach Entfernung eines malignen Prostatatumors ist eine Heilungsbewährung abzuwarten.
GdS während einer Heilungsbewährung von zwei Jahren nach Entfernung im Stadium T1a N0 M0 (Grading G1)	50
GdS während einer Heilungsbewährung von 5 Jahren
nach Entfernung in den Stadien T1a N0 M0 (Grading ab G2) und (T1b bis T2) N0 M0	50
nach Entfernung in höheren Stadien	wenigstens 80
Maligner Prostatatumor
ohne Notwendigkeit einer Behandlung	50
auf Dauer hormonbehandelt	wenigstens 60

Wesentliche Veränderungen der festgestellten Verhältnisse

Eine wesentliche Änderung liegt dann vor, wenn der veränderte Zustand mehr als 6 Monate angedauert hat oder voraussichtlich anhalten wird und die Änderung des GdS wenigstens 10 beträgt. Nach Ablauf einer Heilungsbewährung ist auch bei gleichbleibender Symptomatik eine Neubewertung der GdS zulässig, da auch der Ablauf einer Heilungsbewährung eine wesentliche Änderung der Verhältnisse darstellt.

Die Versorgungsmedizin-Verordnung – VersMedV wurde im Verlauf durch mehrere Änderungen erweitert (zuletzt 12.12.2019) und kann vollständig im Internet in der jeweilig aktualisierten Fassung eingesehen werden: www.gesetze-im-internet.de/versmedv/BJNR241200008.html.

GdS-Tabelle

Die Beurteilung des GdS bei Schäden der Harnorgane richtet sich nach dem Ausmaß der Störungen der inkretorischen und exkretorischen Nierenfunktion und/oder des Harntransports, die durch spezielle Untersuchungen zu erfassen ist (Tab. 1). Daneben sind die Beteiligung anderer Organe (z. B. Herz/Kreislauf, Zentralnervensystem, Skelettsystem), die Aktivität eines Entzündungsprozesses, die Auswirkungen auf den Allgemeinzustand und die notwendige Beschränkung in der Lebensführung zu berücksichtigen. Unter dem Begriff „Funktionseinschränkung der Nieren“ ist die Retention harnpflichtiger Substanzen zu verstehen.

Vorbereitende Maßnahmen zur gutachterlichen Untersuchung

Vor der ärztlichen Begutachtung muss sichergestellt sein, ob die verwaltungsseitig vorbereitenden Ermittlungen abgeschlossen sind und eine klare versorgungsmedizinische Fragestellung formuliert ist. Ferner sollte eine Überprüfung der Vollständigkeit vorbereitender Untersuchungen bzw. Ermittlungen erfolgen. Hierzu gehören insbesondere:

Sämtliche ärztliche Behandlungsberichte (unter Einschluss betriebsärztlicher Befunde)
Vorgutachten von Sozialversicherungsträgern/Gesundheitseinrichtungen
Befund-/Entlassungsberichte von Kliniken, Rehabilitationseinrichtungen, Kuranstalten
Vorgutachten vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK),
Auszüge von Krankenkassen
Archivbefunde (z. B. Wehrmacht, Bundeswehr, Ersatz-/Zivildienst)

Bezüglich der vorbereitenden Sichtung der Akten ist auf arztrechtliche Aspekte (z. B. Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht) und datenschutzrechtliche Vorschriften zu achten. Wesentliche Befundberichte sollten kopiert zur eigenen Gutachtenakte genommen werden.

Der Gutachtenauftrag wird dann entweder nach Aktenlage und ggf. in ergänzender körperlicher Untersuchung unter Einschluss von Funktionsuntersuchungen/laborchemischen Analysen vorgenommen. Auf eine eigene Untersuchung kann dann verzichtet werden, wenn nach Sichtung der Vorbefunde ein klares Bild der körperlichen Schädigung erkennbar wird. Maßgeblich sind hier u. a. das Datum und der Umfang der letzten Untersuchung. Je näher die letzte Untersuchung zurückliegt und je mehr und umfangreicher die Befunde der Voruntersuchungen sind, desto leichter kann auf eine neuerliche Befunderhebung verzichtet werden.

Gutachterliche Untersuchung

Anamnese

Im Fall einer unzureichenden Aktenlage bzw. je nach gutachterlicher Fragestellung ist eine persönliche Untersuchung unter Einschluss einer sorgfältigen Anamneseerhebung vorzunehmen. Diese sollte bei Fragestellungen des sozialen Entschädigungsrechts einen Fokus auf Kausalitätsaspekte haben. Die Anamnese sollte der gutachterlichen Fragestellung angepasst sein und insbesondere einen nachvollziehbaren Aufbau haben, welcher einen chronologisch dezidierten Ablauf über den Beginn und den Verlauf der in Rede stehenden Erkrankung erkennen lässt. Wie in gutachterlichen Untersuchungen üblich, erfolgt die Befragung des Untersuchten unter Auslassung von Suggestivfragen (Fragen, bei der der Untersuchte durch die Art und Weise der Befragung beeinflusst wird). Neben der Zeitdauer der Akutbehandlung sind auch Zwischenzeiten, wie beispielsweise über ein Zeitintervall einer Arbeitsunfähigkeit, zu erfragen.

Körperliche Untersuchung

Neben der allgemeinen körperlichen Untersuchung, welche ein Gesamtbild des körperlichen und psychischen Zustands erheben soll (Größe, Gewicht, BMI, Lebensalter, Allgemeinzustand, Vitalparameter) soll ein individueller (urogenitaler) Organstatus erhoben werden. Die Untersuchung wird durch allgemeine und fachspezifische Laborparameter vervollständigt, wobei die Methode und die jeweiligen Referenzbereiche des untersuchenden Labors anzugeben sind. Bei Erkrankungen der Harnorgane sind ggf. apparatetechnische Untersuchungen durchzuführen, wobei hier insbesondere die Urosonographie, eine Urethrozystoskopie, die Uroflowmetrie, eine urodynamische Untersuchung und bei entsprechender Fragestellung auch eine Nierenfunktionsuntersuchung (z. B. Isotopennephrogramm) zu benennen sind. Im Rahmen der Bewertung äußerlich sichtbarer Befunde (z. B. genitale Befunde oder Narben) ist mitunter eine Fotodokumentation (mit Maßstab) zur beweisbaren Befundsicherung empfehlenswert. Im sozialen Entschädigungsrecht sind bei Begutachtungen der Folgen von Verletzungen sämtliche Narbenbildungen genau zu beschreiben.

Röntgenologische Verfahren sind nur nach strenger Indikationsstellung und stets nach Maßgabe der Röntgenverordnung durchzuführen. Zur Vermeidung einer erneuten Strahlenexposition sollte zunächst versucht werden, aktuelle Röntgenaufnahmen anderer Stellen beizuziehen (Vorbefunde). Im Fall der Notwendigkeit interventioneller Maßnahmen, wie beispielsweise einer Endoskopie, müssen eine Zustimmung des Untersuchten und eine übliche und zeitgerechte ärztliche Aufklärung erfolgen. Wird der diagnostische Eingriff abgelehnt, muss dieses aktenkundig erfasst und der Fall nach bestehender Aktenlage beurteilt werden.

Zusammenfassung

Das Gutachtenwesen gehört zum regelmäßigen Nebenspektrum ärztlicher Tätigkeit
Gutachten aus dem Bereich des Versorgungswesens umfassen zumeist Inhalte aus dem sozialen Entschädigungs- und dem Schwerbehindertenrecht
Seit dem 1. Januar 2009 gilt die Versorgungsmedizin-Verordnung (VersMedV), welche u. a. die Grundsätze für die medizinische Bewertung von Schädigungsfolgen und die Feststellung des Grades der Schädigungsfolgen (GdS) sowie für die Anerkennung einer Gesundheitsstörung regelt

Weiterführende Literatur/Links

Anlageband zum Bundesgesetzblatt Teil I Nr. 57 vom 15. Dezember 2008

Versorgungsmedizin-Verordnung (Broschüre des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales, BMAS) Stand: 2020

http://www.gesetze-im-internet.de/versmedv/BJNR241200008.html. Zugegriffen am 25.11.2020

http://www.vdk.de. Zugegriffen am 26.11.2020