Diagnostik der weiblichen Harninkontinenz

Im Rahmen der Stressharninkontinenz zeigt die Urethra zahlreiche morphologische und funktionelle Veränderungen. Diese Veränderungen schließen die trichterförmige Urethra, die kurze Urethra sowie die Hypermobilität der Urethra ein. Dabei können unter anderem Zystozelen abgebildet oder ein vergrößerter vesikourethraler Winkel gemessen werden.

Die Urethra liegt in ihrer normalen anatomischen Position komplett retropubisch und zeigt in ihrem Verlauf eine ventrale Konkavität. Ihre unterste Muskelschicht liegt auf Höhe des Beckenbodens. Liegt diese Muskelschicht kranial des Beckenbodens, ist dies auch als normal anzusehen. Diese Muskelschicht sinkt bei Patientinnen mit Stressharninkontinenz unter das Niveau des Beckenbodens ab. Der Umfang dieses Absinkens, das infrapubische Segment, ist ein Maß für die Beeinträchtigung der Bandstrukturen, welche die Urethra stützen, und des Septum urethrovaginale. Die sog. Hypermobilität der Urethra ist das häufigste Zeichen, welches bei Patientinnen, die an Stressharninkontinenz leiden, diagnostiziert wird. Unter Stress weicht dabei die Achse der Urethra um mehr als 30 % von der Achse in Ruhe ab. Im Normalfall rotiert die Urethra als eine Einheit vom Os pubis weg. Dadurch kommt es zu einer Achsdrehung von der vertikalen in die horizontale Ebene. Übersteigt das Absinken einen gewissen Grad kann die Urethra nicht mehr als Einheit rotieren. Dann ist die vordere Wand durch die pubourethralen Bandstrukturen in ihrer Position fixiert. Die hintere Wand dagegen kann kontinuierlich weiter rotieren. Dadurch kommt es zu Scherkräften zwischen Hinter- und Vorderwand, welche dann das Ostium urethrae internum öffnen. Auch die Länge der Harnröhre spielt in der Pathogenese der Inkontinenz eine Rolle. Durchschnittlich hat die Urethra eine Länge von 3,8 cm bei kontinenten Frauen. Wird diese Länge deutlich unterschritten, kommt es gehäuft zu Inkontinenz (Hubka et al. 2012; Mostwin et al. 1996; Wagenlehner et al. 2013).

Das sog. Funneling, die trichterförmige Erweiterung der Urethra im Bereich des Blasenhalses (Mostwin et al. 1996) kann bei den meisten Patientinnen mit Stressharninkontinenz dargestellt werden. Eine Schwächung des proximalen Sphinkters führt zu dieser Erweiterung. Die Ätiologie dieser Schwächung ist multifaktoriell. Dabei spielen rezidivierende Druckerhöhungen, weit über die Kontinenzgrenze, sicherlich die zentrale Rolle. Zusätzlich verlieren die Nn. pudendi mit zunehmendem Alter kontinuierlich an Funktion und die Sphinktermuskulatur erleidet eine postmenopausale Atrophie. Das Funneling wird nicht nur unter Stress-, sondern auch unter Ruhebedingungen dargestellt. Es ist allerdings nicht beweisend für eine Stressharninkontinenz, da es auch bei kontinenten Frauen beobachtet werden kann.

Die urethrale Achse bildet zusammen mit einer Tangente an die hintere Blasenbasis den vesikourethralen Winkel. Die Abbildung dieser Strukturen in der sagittalen Ebene erlaubt eine Beurteilung dieses Winkels. Der normale vesikourethrale Winkel ist <115°. Bei stressharninkontinenten Patientinnen kann eine Vergrößerung dieses Winkels beobachtet werden. Dieser Winkel ist allerdings sehr variabel und kann deshalb nicht zur zuverlässigen Evaluation des Beckenbodens herangezogen werden (deSouza et al. 2002; Kim et al. 2003).

Der Blasenboden darf in Ruhe nicht unterhalb der pubococcygealen Linie liegen. Diese Linie verbindet den Unterrand der Symphyse mit dem Unterrand des Steißbeins. Unter Stressbedingungen darf der Blasenboden nicht mehr als 1 cm um diese Linie absinken. Das Absinken unter diese Linie wird als Zystozele bezeichnet. Allerdings können Zystozelen auch bei kontinenten Patientinnen auftreten. Eine Zystozele allein kann also eine Stressharninkontinenz nicht erklären (DeLancey 1994; Tansatit et al. 2013).

Entwickelt sich ein Divertikel in der Urethra, kann dadurch die Wand des urethralen Sphinkters nachhaltig geschwächt werden. Diese Divertikel entstehen, wenn es zum Verschluss einer Paraurethraldrüse kommt und sich diese daraufhin entzündet. Die Divertikel liegen normalerweise in der mittleren Urethra dorsolateral. Sie können mit dem Lumen kommunizieren. Dies muss aber nicht der Fall sein. In T₂-gewichteten Sequenzen stellen sich diese Divertikel normalerweise als helle, flüssigkeitsintense Ringe, welche die Urethra umschließen dar. Die Darstellung des Divertikelhalses unterstützt die operative Versorgung der Patientin. Leider ist diese Darstellung nicht immer möglich. Diese Divertikel führen wahrscheinlich zur Verringerung des durch den Sphinkter aufgebauten Verschlussdruckes. Dadurch unterstützen sie die Entstehung der Inkontinenz. Alleine die Präsenz eines solchen Divertikels muss allerdings nicht zur Inkontinenz führen. Der urethrale Sphinkter setzt sich aus gestreifter und glatter Muskulatur zusammen. Mit fortschreitendem Alter nimmt der Anteil an gestreifter Muskulatur ab, während der bindegewebige Anteil zunimmt. Dadurch kommt es zu einem Verlust an Muskelkraft und somit zur Einschränkung der Sphinkterfunktionalität. In Stressharninkontinenz-Patientinnen wurde die Abnahme des Muskelvolumens nachgewiesen.

Eine Schädigung der urethralen Bandstrukturen kann ebenfalls zur Inkontinenz beitragen. In den T₂-gewichteten MRT-Sequenzen werden gesunde Bänder homogen dunkel dargestellt. Sie verlaufen üblicherweise gestreckt zwischen ihren Ansätzen. Sind diese Bänder komplett zerrissen, zeigen die T₂-gewichteten Bilder eine Unterbrechung beziehungsweise das Fehlen des Bandes an seinem Ansatz. Im Falle eines inkompletten Risses, ist das Band (partiell) ausgedünnt, und kann lose Anteile zeigen. Zusätzlich ist üblicherweise die Struktur nicht mehr homogen dunkel, sondern zeigt signalreiche Einschlüsse im Bereich der partiellen Zerreißung. Eine Schwächung beziehungsweise das Fehlen dieser Bandstrukturen trägt zur Inkontinenz bei (deSouza et al. 2002; Kim et al. 2003; DeLancey 1994; Tansatit et al. 2013).

In kontinenten Frauen trägt der pubococcygeale Anteil des M. levator ani zur Kontinenz bei. Die Muskelkontraktion führt zur Kompression der Urethra gegen umliegende Gewebe und damit zu deren Verschluss. Die Muskeln kontrahieren sich symmetrisch und führen somit zu einer gleichmäßigen Kompression der Urethra. Diese Muskelanteile können in der MRT hervorragend abgebildet werden. Bei inkontinenten Patientinnen kann die MRT sowohl den Verlust dieser Symmetrie durch eine Lateralisation als auch die Verdünnung dieser Muskeln nachweisen. Dies trägt zur Stressharninkontinenz bei, da diese Muskeln dann nicht mehr dem Anstieg des intraabdominalen Drucks adäquat entgegenwirken können (deSouza et al. 2002; Kim et al. 2003; DeLancey 1994; Tansatit et al. 2013).

Die MRT kann weitere Faktoren, die zur Stressharninkontinenz beitragen, abbilden. Dies sind unter anderem Formveränderungen der Vagina und die Erweiterung des retropubischen Raums (Kim et al. 2003; Huddleston et al. 1995). Die Form der Vagina verändert sich durch paravaginale Einrisse. Diese Einrisse betreffen die Verbindungen der Vagina mit der Urethra und den weiteren sie umgebenden Geweben. Damit geht der Halt, den die Vagina der Urethra bietet, verloren. Werden die hinteren Stützmechanismen der Urethra geschwächt, vergrößert sich der retropubische Raum. Dieser Raum liegt zwischen der Symphyse und der Vorderwand der Urethra. Dadurch wird die Urethra nach hinten verlagert. Der Scherstress, der dadurch zwischen Hinter- und Vorderwand der Urethra zustande kommt, kann nun die Öffnung des urethralen Sphinkters bewirken.