Einführung in die geriatrische Urologie

Es wurden viele Theorien vorgeschlagen, um den Alterungsprozess zu erklären, aber keine von ihnen scheint vollständig zufriedenstellend zu sein (Davidovic et al. 2010). Mechanismen, die einerseits Altern bedingen, machen evolutionsbiologisch häufig als Schutz vor Mutationen und Karzinogenese wiederum Sinn. Da Tumorzellen meist mehrere Mutationen (jede Mutation benötigt wahrscheinlich 20–40 Teilungen) benötigen, um maligne zu entarten, stellt das replikative Altern (siehe unten) vor allem einen Malignitätsschutz dar (Gomes et al. 2011).

Moderne biologische Theorien des Alterns beim Menschen lassen sich in zwei Hauptkategorien einteilen: Theorien der Programmierung und Schadens- oder Fehlertheorien. Die Theorien der Programmierung implizieren, dass das Altern einem biologischen Zeitplan folgt. Diese Regulation würde zum Beispiel von zeitlichen Veränderungen in der Genexpression abhängen. Diskutiert werden auch andere Regulationsmechanismen auf endokriner Ebene (hier scheint der evolutionär konservierte Insulin/IGF-1-Signalweg eine Rolle spielen) oder eine Programmierung des Immunsystems, welches mit der Zeit in der Wirksamkeit abnimmt (Jin 2010). Die Schadens- oder Fehlertheorien betonen die Angriffe der Umwelt auf lebende Organismen, die als Ursache des Alterns kumulative Schäden auf verschiedenen Ebenen induzieren. (Jin 2010). Veränderungen während des Alterns manifestieren sich auf der Ebene von Zellen, Geweben und des gesamten Körpers (Davidovic et al. 2010).

Unabhängig von der Kausalität unterscheiden wir ein primäres, d. h. physiologisches Altern in Abwesenheit von Krankheit und sekundäres Altern, z. B. durch Krankheit, Fehlernährung, berufliche Belastung oder Bewegungsmangel.

Eine mögliche Ursache für das primäre Altern und die dadurch bedingten körperlichen Veränderungen, ist ein zellbiologisch reglementierter umschriebener Vorgang: In den somatischen Zellen des Menschen ist das Enzym Telomerase, das die repetitiven DNA-Sequenzen (deoxyribonucleic acid) erneuert, die sich an den Enden jedes Chromosoms befinden (Telomere), inaktiv. So werden in den somatischen Körperzellen die Telomere mit jeder Zellteilung kürzer. Nach einer endlichen Zahl von Zellteilungen wird das Zellwachstum eingestellt, da es an den Chromosomenenden zu einer DNA-Beschädigung kommt – ein Prozess, der replikative Zellalterung oder Zellseneszenz genannt wird. Werden Zellen im menschlichen Organismus nicht mehr gebraucht, aktivieren sie ihr eigenes Zelltod-Programm, genannt Apoptose. Sie schrumpfen und verdichten sich, das Zytoskelett und die Kernhüllen fallen zusammen und die DNA wird in Stücke zerlegt, um nachfolgend phagozytiert zu werden. Es scheint klar zu sein, dass die Telomerenverkürzung ein molekularer Beweis für eine fortschreitende Alterung auf zellulärer Ebene ist. Replikative Zellalterung ist aber keineswegs alleinverantwortlich für die Alterung des gesamten Organismus (Lund 2008). Einige Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die fortschreitende Anhäufung von Giftstoffen in unserem Körper die Alterung auf zellulärer Ebene zusätzlich beschleunigen kann (Logozzi et al. 2020). Ein zunehmendes Ungleichgewicht zwischen exogenen Schäden einerseits und der nachlassenden Fähigkeit zur DNA-Reparatur ist ein zweiter Gesichtspunkt, der zu Zellalterung, Apoptose aber auch zur Krebserkrankung führt (Goldsmith 2010).

Ein dritter Einflussfaktor sind metabolische Veränderungen im Organismus. Eine Kalorienrestriktion unter Beibehaltung einer optimalen Ernährung, mildert intrinsische Alterungsprozesse durch zelluläre und metabolische Anpassungen und reduziert das Risiko für die Entwicklung vieler kardiometabolischer Erkrankungen. Die bisherigen Erkenntnisse deuten darauf hin, die Lebensspanne um 1–5 Jahre zu verlängern und dabei die Gesundheitsspanne und die Lebensqualität zu verbessern (Flanagan et al. 2020).

Diese kurze Darstellung von wichtigen Ursachen für das Altern zeigt, dass physiologisches Altern zu Funktionsverlusten bzw. Einschränkungen in zahlreichen Organen führt: Eine Auswahl zeigt Tab. 1.

Die durch das Altern bedingten körperlichen Veränderungen sind bevölkerungswissenschaftlich (demographisch) noch weitaus komplexer und vielschichtiger und werden als sog. demographischer Wandel das Gefüge unserer Gesellschaft verändern. Dabei geht es nicht nur um Fragen der sozialgerechten und medizinisch gerechtfertigten Verteilung von finanziellen Ressourcen, sondern um eine künftige Gesellschaftsgestaltung, zu der die Medizin ihren Beitrag leisten muss.

Verschiedene wichtige sozioökonomische Aspekte des Alterns sollen im Folgenden schlaglichtartig dargestellt werden:

Der Frage, wie sich die Gesundheit und die Morbidität im höheren Lebensalter entwickeln, kommt eine zunehmende Bedeutung zu. Derzeit werden drei Szenarien diskutiert: die Morbiditätskompression, das dynamische Gleichgewicht und die Morbiditätsexpansion (Trachte et al. 2015). Kompression der Morbidität bedeutet einen Rückgang von Krankheiten und Inaktivität vor allem aufgrund medizinischer Leistungen (Tesch-Römer et al. 2009). Bezogen auf die Medizin ergeben sich besondere Fragestellungen, denn die zunehmende Überalterung der Gesellschaft wird mit einer Zunahme an Gesundheitsstörungen einhergehen, was ebenfalls zu einer Zunahme urologisch erkrankter älterer und alter Menschen führt:

• Ist der Krankheitsverlauf im Alter von dem jüngerer Patienten verschieden?
• Ist die Krankheit unter besonderer Berücksichtigung des fortgeschrittenen Lebensalters überhaupt behandlungspflichtig?
• Falls eine Behandlung notwendig wird, folgt diese den gleichen Empfehlungen wie bei jüngeren Patienten?
• Besteht eine Behandlungsbedürftigkeit unabhängig oder in besonderer Abwägung mit gleichzeitig vorliegenden Gesundheitsstörungen und inwieweit ist bei der Indikationsstellung zur Therapie eine physiologischerseits eingeschränkte Organfunktion mit zu berücksichtigen?
• Welcher Stellenwert hinsichtlich der Behandlungsindikation sollte häufig vorliegenden Vielfachmedikationen beigemessen werden?

Der Beantwortung dieser Fragen wird in den nachfolgenden Unterkapiteln Raum gegeben.

Das Alter, als ein Lebensabschnitt, der durch die Anzahl gelebter Jahre definiert wird, ist vom Altern, als individueller Veränderungsprozess über die Lebenszeit zu trennen.

In der Betrachtung des Alters als einem definierten Lebensabschnitt wird in der Gerontologie der Beginn der Lebensphase „Alter“ chronologisch mit 60–65 Jahren angegeben. Soziologisch bedeutet dies bisher für viele Menschen den Abschluss des Erwerbslebens und den Eintritt in den sog. Ruhestand. Durch die Veränderungen der postindustrialisierten Gesellschaft findet sich jedoch heute bei gleichzeitig zunehmender Lebenszeit keine Kongruenz mehr zwischen einer Altersgrenze von etwa 65 Jahren und dem Eintritt in den Ruhestand, sodass Alter als Lebensphase immer mehr als ein eigenständiger Lebensabschnitt betrachtet werden muss. Sinnvoller Weise wird in der aktuellen Diskussion um die Gesundheit älterer Menschen die Lebensphase „Alter“ in 2 Gruppen unterteilt:

Die Zunahme des Anteils der älteren Bevölkerung in Deutschland von 1952–2042 zeigt folgende Entwicklung (Tab. 3).

Vom in Jahren gezählten Alter ist Altern als biologischer Prozess zu unterscheiden, der ab der Geschlechtsreife individuell akzeleriert einsetzt und einen intrinsischen körperlichen Entwicklungsprozess fortschreitenden und generellen Abbaus beinhaltet.

Dieser Entwicklungsprozess soll aber nicht bedeuten, dass Altern als Prozess nur durch Verlust gekennzeichnet ist, ganz im Gegenteil bieten Altern und Reifung in ihrem physiologischen und mentalen individuell unterschiedlichen Entwicklungsspielraum erst Platz für die Persönlichkeits- und Intelligenzentwicklung einer Person, in deren Verlauf sich durch gemachte Erfahrungen neue Werte wie Weisheit herauskristallisieren können.

Dabei unterliegt der Alterungsprozess genetischen, soziokulturellen und ökonomischen Faktoren, die für jeden Menschen als Teil einer bestimmten Geburtenkohorte kollektiv wie individuell wirksam sind. So untersuchen Psychologie und Soziologie wodurch gerade interindividuelle Unterschiede des Alterns bei gleichen, auf alle Menschen einer Gesellschaft einwirkenden Faktoren zustande kommen. Kumulierenden Risiken wie beispielsweise ein niedriger Bildungsgrad und in der Folge belastende Arbeitsbedingungen kommt dabei besondere Bedeutung zu.

Was als Krankheit zu definieren ist, wenn physiologische Prozesse des Alterns Organsysteme verändern und Funktionsreserven minimieren, stellt ein bisher konzeptionell nicht gelöstes Problem dar. Neben altersphysiologischen Veränderungen von Organsystemen ist bei der Krankheitsbewertung im Alter auch der teilweise langen Latenzzeit insbesondere bei Krebserkrankungen Rechnung zu tragen. Dies ist bisher durch Vorsorgeprogramme offensichtlich nicht gut verstanden, was sich darin niederschlägt, dass nach wie vor die Effizienz von Screening-Untersuchungen in der Urologie, aber auch in der Frauenheilkunde extrem unterschiedlich beurteilt wird (Biller-Andorno und Juni 2014; Fornara et al. 2014).

Ebenso kann eine andauernde Exposition von Risikofaktoren sowie chronische, bereits im jugendlichen bis jungen Erwachsenenalter aufgetretene Erkrankungen den Organismus sukzessive schädigen und zu Folgeerkrankungen führen (z. B. beim Diabetes mellitus). Eine differenzierte Unterscheidung zwischen Krankheits- und Alterssymptomen, zwischen behandlungsbedürftigen Erkrankungen und versorgungsbedürftigen Altersbeschwerden ist weder für den Arzt noch für den Betroffenen einfach und hat, wie Studienergebnisse zeigen, auch Auswirkungen auf das generelle Gesundheitsempfinden. So suchen ältere Menschen, die ihre Beschwerden altersassoziiert einordnen den Arzt seltener auf und haben ein schlechteres Gesundheitsverhalten, als jene, die sich als krank empfinden und damit davon ausgehen, ihre gesundheitliche Einschränkung durch eine medizinische Intervention gezielt verbessern zu können (Goodwin et al. 1999).

Dabei führt der Terminus Krankheit als Abwesenheit von Gesundheit und sozialrechtlich formuliert als „von einem Experten festgestellter Zustand, der es einem Menschen ermöglicht, Ansprüche gegenüber der Gemeinschaft der Versicherten geltend zu machen …“ (Hurrelmann und Laaser 1998) auch zu einer näheren Betrachtung des Gesundheitsbegriffes. Der von der Weltgesundheitsorganisation WHO geprägte Gesundheitsbegriff als ein „Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht allein das Fehlen von Krankheiten und Gebrechen“ umfasst neben somatischen auch psychische, funktionale und subjektive Aspekte.

Funktionale Gesundheitsaspekte beziehen sich auf die Fähigkeit selbständig eigenen Grundbedürfnissen wie Essen, Körperpflege, Einkaufen, Regeln der Finanzen nachzukommen und unterscheiden zwischen

• Impairment: strukturelle und funktionelle Schädigung,
• Disability: Einschränkung im Alltag (Fähigkeitsstörung) sowie
• handicap: soziale oder ökonomische Krankheitsfolge (Partizipationsstörung) (Tesch-Römer et al. 2009).

Kaskadenhaft gehen dabei die funktionalen Teilaspekte oftmals ineinander über, d. h. eine Krankheit (z. B. eine zerebrale akute Durchblutungsstörung, Apoplex) bewirkt eine Schädigung (impairment), die wiederum eine Fähigkeitsstörung (disability) nach sich zieht und eine Teilhabestörung (handicap) zur Folge hat.

Messbar gemacht werden kann funktionelle Gesundheit durch den Gali-Indikator (global activity limitation index) der durch eine Befragung, die sich auf die letzten 6 Monate bezieht, ermittelt, inwieweit gesundheitliche Probleme die Alltagstauglichkeit einschränken. Der Gali-Indikator beträgt in der 6. Lebensdekade etwa 30 % und nimmt in jeder weiteren Dekade um etwa 20 % zu, sodass die über 80-Jährigen in mehr als 90 % eine Aktivitätsbeschränkung aufweisen (Tesch-Römer et al. 2009).

Subjektive Gesundheit beschreibt die eigene gesundheitliche Bewertung. Diese unterliegt im Lebensverlauf Veränderungen und wird im fortgeschrittenen Erwachsenenalter weniger als Abwesenheit von Krankheit als Abwesenheit quälender Beschwerden und funktioneller Einschränkungen gesehen. Dabei darf das subjektive Gesundheitserleben nicht gleichgesetzt werden mit der objektiven Bestandsaufnahme des Gesundheitszustandes älterer Menschen (Wurm et al. 2010), erlaubt aber interessanterweise, wie zahlreiche Studien zeigen konnten, eine zuverlässige und teils bessere Vorhersage der Lebenserwartung als die objektive Gesundheitsbeschreibung (DeSalvo et al. 2006; Berger et al. 2015).

Lebensstil und Gesundheitsverhalten beeinflussen erheblich die Lebensqualität und Lebensdauer. Meidung gesundheitsschädigender Genussmittel (Nikotin, Alkohol etc.), eine ausgeglichene Ernährung und hinreichende körperliche Aktivität sind wesentliche Faktoren, die die Erhaltung von Gesundheit im Alterungsprozess determinieren. Lebensdauer bei durabler Lebensqualität sind somit untrennbar an den sozialen Status (Bildung, Beruf, Einkommen, Vermögen) gekoppelt (Robert-Koch-Institut 2015; van Baal et al. 2016). Gesundheitsprotektiven Einfluss auf das Altern kommt besonders den individuumspezifischen psychischen Ressourcen zu, wie Optimismus, Vertrauen in eigene Lebensbewältigungsstrategien und der sozialen Integration in Familie und Gesellschaft (Klein et al. 2002; Tagay et al. 2014).

Inwieweit soziale Integration mit der Lebenssituation verknüpft ist, bleibt zu untersuchen; unterschiedlich zwischen Männer und Frauen ist z. B. die Lebensform. Im Alter von 60 bis 74 Jahren waren im Jahr 2013 30,8 % der Frauen und 18,3 % der Männer alleinstehend, ab 75 Jahren betrugen die entsprechenden Anteile bereits 62,2 % und 24,1 % (Bundesamt 2019).

Die Frage, ob die Zunahme der Lebenserwartung auch zu einer Zunahme von Jahren mit deutlich eingeschränkter Lebensqualität führt, lässt sich nicht abschließend beantworten. Es gibt jedoch ausreichend Grund zu der Annahme, dass die bessere medizinische Versorgung insbesondere chronischer Erkrankungen, das Gesundheitsbewusstsein der Menschen, vor allem aber bessere Arbeitsbedingungen in den zurückliegenden Lebensjahren dazu führen, dass eine Einschränkung der funktionalen Gesundheit erst später und in einem geringeren Maße eintritt als es bislang prognostiziert wird, wenn man die Daten lediglich auf die Zunahme des Alters bezieht (Robine und Michel 2004; Trachte et al. 2015).

Glücklicherweise ist das Armutsrisiko, das mit etwa 10 % angegeben wird, bei älteren Menschen in Deutschland eher geringer als bei Menschen, die potenziell einer Arbeit nachgehen können, dennoch bedarf bei einer fortschreitenden Aushöhlung des Mittelstandes dieser Aspekt auch zukünftig besonderer Bedeutung.