Eingriffe an der Prostata

Seit der Erstbeschreibung im Jahre 2000 hat sich die roboterassistierte radikale Prostatektomie (RARP) als ein minimalinvasives Standardverfahren zur operativen Behandlung des Prostatakarzinoms entwickelt. In vielen Ländern (z. B. USA, Skandinavien, England, Japan, Taiwan) hat sie andere operative Verfahren fast vollständig abgelöst. Auch in Deutschland erfolgt die Mehrzahl der Prostatektomien inzwischen roboterassistiert. Kürzere Rekonvaleszenz, geringere Komplikationsraten (Blutverlust, Transfusionsraten, Thrombose/Embolie, Wundheilungsstörungen) gegenüber der offenen Chirurgie sind gut belegt (Ficarra et al. 2012a, b, 2009a). Die onkologischen Ergebnisse sind mindestens gleichwertig, die funktionellen Resultate bei entsprechender Expertise gegenüber der laparoskopischen Prostataektomie besser (Stolzenburg et al. 2021) und gegenüber der offenen Chirurgie wahrscheinlich besser (Ficarra et al. 2009a, b). Auch in komplexen Situationen (z. B. große abdominelle Voroperationen, fortgeschrittene Tumore, Salvage Eingriff) lässt sich die Technik sicher anwenden.

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Minimal invasive operative Entfernung der Prostata mittels roboterassistierter Technik

Die Indikation wird entsprechend der Literatur und den Leitlinien zur Behandlung des Prostatakarzinoms (z. B. interdisziplinäre S3 Leitlinie der DGU) gestellt (Guidelines on Prostate Cancer 2012; Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung n.d.; NCCN 2011). Für Patienten mit einem organbegrenzten oder lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom mit hoher Wahrscheinlichkeit einer R0-Resektion und einer individuellen Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren stellt die RARP eine sehr gute Therapieoption dar. In Abteilungen, die den Eingriff etablieren empfiehlt sich, bis entsprechende Erfahrungen vorliegen, eine strengere Patientenselektion (Wilt et al. 2008) (z. B. Prostatavolumen < 80ml, klinisches Tumorstadium max. T2c, BMI < 30, keine TURP oder andere Vorbehandlungen in der Vorgeschichte und keine größeren abdominellen Voroperationen).

Die RARP eignet sich, bei entsprechender Expertise, auch als Salvage Verfahren in Rezidivsituationen nach anderen lokalen Vortherapien (externe Radiatio, Brachytherapie, Protonentherapie, Hoch Intensiver Fokussierter Ultraschall = HIFU, Kryotherapie, irreversible Elektroporation etc.) (Novara et al. 2012a,b).

Im Rahmen von Studien oder individuellen Therapiekonzepten kann die RARP auch in oligometastatischen Situationen oder zytoreduktiv angeboten werden.

Absolute Kontraindikationen zur roboterassistieren radikalen Prostatektomie sind nicht bekannt. Eine Glaukomerkrankung soll präoperativ medikamentös eingestellt werden. Ein erhöhter Hirndruck oder andere medizinische Gründe, die eine längere Kopftieflagerung unmöglich machen, sollten im Vorfeld abgeklärt werden. Ein ventrikuloperitonealer Shunt stellt keine grundsätzliche Kontraindikation zum transperitonealen Vorgehen dar, ein extraperitoneales Vorgehen kann jedoch erwogen werden. Relative Kontraindikationen vor allem für unerfahrene Operateure aufgrund zu erwartender, möglicherweise erheblicher operativer Erschwernisse sind Voroperationen und Erkrankungen im kleinen Becken (z.  B. Z. n. Rektumresektion, vordere Beckenringfrakturen), abgelaufene entzündliche Erkrankungen des Peritoneums (z.  B. perforierte Sigmadivertikulitis). Mit deutlichem operativen Mehraufwand ist zudem bei Z. n. Leistenherniotomie mit Netzeinlage, Z. n. TUR-Prostata, sehr großen Drüsen oder großem Mittellappen zu rechnen. Das Zeitintervall zwischen der Prostatastanzbiopsie und Operation sollte zur Erleichterung der Operation und Optimierung der onkologischen und funktionellen Ergebnisse mindestens 4–6 Wochen betragen (Martin et al. 2009), nach TUR-Prostata sollte mindestens 3 Monate bis zur Operation gewartet werden (Murphy et al. 2010).

Spezielle LabordiagnostikObligate Informationen sowie bildgebende Diagnostik

Vor dem Eingriff erfolgen die suprapubische Farbmarkierung zur Eingriffsortmarkierung sowie die abdominelle Rasur ambulant oder auf Station.

Präoperativ wird die Gabe eines antibiotischen Single-Shots, z. B. mit einem Cephalosporin der 2. oder 3. Generation empfohlen.

Eine Darmvorbereitung sowie das Bereitstellen gekreuzter Blutkonserven nicht erforderlich. Eine präoperative Blutgruppenbestimmung ist jedoch logistisch sinnvoll.

Im Falle einer vorhandenen Bildgebung muss diese bei intraoperativer Konsequenz (z. B. multiparametrisches Prostata MRT oder CT/PSMA PET Scan mit auffälligen Lymphknoten) vorliegen.

Zu Beginn des Eingriffs erfolgt die transurethrale Katheteranlage z. B. mit einem 18 Charrière Nelaton-Katheter. In erfahrenen Händen kann auf die Einlage eines transurethralen Katheters auch verzichtet werden.

Die Kenntnis der chirurgischen Anatomie ist unabdingbar für die Durchführung der Operation und hinlänglich in der einschlägigen Literatur beschrieben.

Der Zugang erfolgt üblicherweise transperitoneal, da dieser mehr Platz bietet als der extraperitoneale Zugang. Bei simultaner Lymphadenektomie ist das Lymphozelenrisiko beim transperitonealen Vorgehen zudem deutlich niedriger. Alternativ ist ein infraumbilikaler extraperitonealer Zugang möglich.

Die Lagerung erfolgt in Rückenlage, ggf. mit ausgelagerten und im Knie abgewinkelten Beinen auf einer Vakuummatratze. Die Arme werden gepolstert und angelagert. Es erfolgt das sterile Abwaschen und Abkleben des Abdomens vom Rippenbogen bis zum ventralen Skrotum, im lateralen Bereich so weit wie möglich.

Platzierung des Kameratrokars mittels Hasson-Minilaparotomie in der Medianlinie, ca. 18 cm Abstand zum Oberrand der Symphyse. Inzision der Faszie, Fixierung mit 2 Haltenähten. Eröffnung des Peritoneums über eine kleine Inzision, Einbringen des Kunststoffwundspreizers oder des Hasson-Trokars, Etablierung des Kapnoperitoneums (initial zum Portplacement 15 mm Hg, im weiteren Verlauf sind üblicherweise 5–10  mm Hg mit hoher Gasflussrate ausreichend), Einbringen der Optik.

Der Patient wird in 30° Trendelenburg-Lage gebracht. Inspektion des Bauchraums, Platzierung der 8-mm-Arbeitstrokare des Roboters (Abb. 1), WICHTIG und für alle Ports: immer unter Sicht. Die Mindestabstände (8 cm) zur Vermeidung von Kollisionen der Roboterarme sind strikt einzuhalten. Platzierung je eines 5-mm- und eines 12-mm-Trokars für den Bedside-Assistant. Das gesamte Port Placement kann auch seitengespiegelt zu Abb. 1 durchgeführt werden.

Beim extraperitonealen in Zugang erfolgt eine Inzision infraumbilikal mit nachfolgender stumpfer Präparation auf der hinteren Rektusscheide mit dem Finger. Im Anschluss wird das Cavum retzii mit einem Ballonkatheter entwickelt und im Anschluss die Ports unter optischer oder digitaler Kontrolle platziert.

Danach wird der patientenseitige Teil des Roboters (Patient-Cart) angedockt und die Instrumente unter Sicht eingebracht. Das Patient-Cart kann sowohl von kaudal zwischen den Beinen als auch seitlich zum Docken positioniert werden.

Zunächst Verwendung einer 0°-Optik (alternativ 30°Optik aufwärts), Inzision des Peritoneums in der Mittellinie dicht am Umbilikus (Abb. 2). Die Inzision erfolgt dann nach lateral mit Durchtrennung der Ligg. umbilicalia medialia mittels monopolaren Stroms umgekehrt-U-förmig, bis zum Duktus deferens bds.

Vorliegende Leistenhernien können am Ende des Eingriffs durch Netze simultan mitversorgt werden (Finley et al. 2007).

Präparation des Cavum Retzii teils stumpf teils scharf, laterale Begrenzung bis zu den Schambeinästen. Abschieben/Abpräparation des präprostatischen Fetts auf der Prostatavorderfläche (hier finden sich in ca. 5  % Lymphknoten, sodass wir dieses Gewebe gesondert zur Histologie einsenden) und Darstellung der endopelvinen Faszie und der pubovesikalen Bänder. Bipolare Durchtrennung oder Clippung mit anschließender Durchtrennung der median verlaufenden Vena dorsalis penis

2.

Präparation der endopelvinen Faszie, Plexusnaht, ventrale Suspension

 

Kalte Inzision der endopelvinen Faszie bds., beginnend auf Höhe der Prostatabasis. Überwiegend stumpfes Abpräparieren von den an der Prostata anhaftenden Muskelfasern.

Alternative: Auf eine Inzision der endopelvinen Faszie kann im Rahmen des Erhalts der lateralen und anterioren periprostatischen Strukturen (whole anatomic approach, sleeve approach) verzichtet werden (Abb. 3).

Darstellung der membranösen Harnröhre und des dorsalen vaskulären Komplexes (DVC) unter sorgfältiger Schonung des Sphinkterapparats (Santorini 1724). Die pubovesikalen Bänder werden oberflächlich und prostatanah durchtrennt. Von rechts nach links wird zwischen Plexus und Harnröhre eine Durchstichligatur (0 HR37/MH Monosyn® oder 2/0 HR 26 Monosyn®) durchgeführt und der Plexus hierdurch ligiert (Patel et al. 2009) (Abb. 4).

Alternativ kann die Übernähung des dorsalen vaskulären Komplexes auch erst bei der apikalen Präparation vor Absetzen der Prostata von der Harnröhre mit anschließender fortlaufender Versorgung des DVC erfolgen.

Nun optionale Durchstichligatur des Plexus auf der anterioren Prostatafläche, zur Raffung des ventralen Gewebes, verbesserter Blasenhalsdarstellung durch Raffung des Plexus auf der anterioren Prostatafläche.Wechsel auf die 30°-Optik und teils scharfe, teils stumpfe Abpräparation der Blase von der Prostata mit der elektrischen Schere. Hierbei kontinuierlicher Zug an der Harnblase mittels des 3. Instrumentenarms. Möglichst blasenhalsschonendes Vorgehen zur leichteren Durchführung der späteren Anastomose (sofern onkologisch und anatomisch möglich). Zur einfacheren Identifizierung des Blasenhalses kann ein wiederholender Zug am geblockten Katheter hilfreich sein. Mittels des Ballons lässt sich die Kontur der Harnblase gut verfolgen, ein laterales Abweichen des Katheterballons kann auf einen Mittellappen oder ein asymmetrisches Adenom hindeuten; zudem lässt sich durch beidseitiges Zusammendrücken des Plexus auf der Prostataoberfläche die „Schulter“ der Prostata gut darstellen (Myers 2002; Stolzenburg et al. 2007).

Laterale Gefäße sollten dargestellt und ggf. geclippt werden. Darstellung der längsverlaufenden Muskelfasern des Blasenhalses (Abb. 5). Die Präparation kann hierbei lateral meistens bis zum M. vesikoprostatikus fortgeführt werden. Ventralseitige Eröffnung, Luxierung des abgeblockten Katheters, Zug an der Prostata mit dem 3. Arm nach ventral.

Nun Darstellung des posterioren Blasenhalses, Inspektion der Blasenschleimhaut und Identifikation der Ureterenleiste (Abb. 6). Die Blickrichtung in die Blase ist hierbei nach streng dorsal, sollte dies nicht der Fall sein, ist ein Mittellappen anzunehmen. Bei Resektion dicht an den Ostien (z.  B. Z. n. TURP, großer Mittellappen oder Infiltration des Tumors in die Blase kann eine Doppel-J-Schienung der Harnleiter in Seldinger-Technik (Einbringen des Führungsdrahts und der Schiene über den 12-mm-Assistententrokar) problemlos erfolgen.

Inzision des dorsalen Blasenhalses und visuelle Bestimmung der Dicke der posterioren Detrusormuskulatur und Präparation entlang der Blasenkontur. Alternativ unterfahren des dorsalen Blasenhalses mit dem Präparationsinstrument (z.  B. Curved Bipolar Dissector). Darstellung und Durchtrennung der längsverlaufenden Fasern des M. vesikoprostatikus (Abb. 7).

Dorsal des M. vesikoprostatikus findet sich eine mit fetthaltigem Bindegewebe versehene Schicht, unter der in der Mittellinie oder lateral hiervon die Samenleiter sichtbar werden. Bei großen Drüsen sind die Samenleiter hier oft deutlich lateral verlaufend, sodass hier eine Präparation in kaudaler und lateraler Richtung das Auffinden der Samenleiter erleichtern kann. Hervorluxieren des linken Samenleiters mit dem 3. Arm (z.  B. ProGrasp™), Präparation entlang des Samenleiters. Zug am Ductus nach anteriorlateral gibt den Blick auf die Samenblasenfaszie (ventrales Blatt der posterioren prostatischen Faszie = Denonvillier-Faszie) frei, die die Samenblase von medial und dorsal wie eine Hülle bedeckt. Abschieben der Faszie von medial nach dorsal, Präparation der medialen Seite der Samenblase bis zur Spitze, Versorgung begleitender Gefäße mittels Clips (Abb. 8), Hervorluxieren der Samenblase mit dem 3. Arm, erst jetzt Durchtrennung des Duktus, eine Clippung ist nicht erforderlich, die begleitenden Gefäße sollten geclippt oder koaguliert werden. Verbleibende Gefäße im lateralen Bereich der Samenblasen werden ebenfalls geclippt und durchtrennt.

Anschließend analoges Vorgehen auf der Gegenseite. Eine erneute Eröffnung der Samenblasenfaszie ist hier jedoch nicht erforderlich, die Präparation kann in der Schicht einfach von links nach rechts fortgeführt werden.

Alternativ können die Samenblasen partiell erhalten werden. Sie werden dann nach entsprechender Präparation durchtrennt (Abb. 9), begleitende Gefäße geclippt oder koaguliert. Eine Infiltration im Absetzungsbereich kann ggf. mittels Schnellschnittuntersuchung ausgeschlossen werden.

Zur dorsalen Präparation werden Samenleiter und -blasen beiderseits. hervorluxiert. Unter Zug nach kraniolateral mithilfe des Haltearms (links) und des Assistenten (rechts) wird der Blick auf die posteriore Prostatafaszie = pPF (vormals Denonvillier-Faszie) frei (Abb. 10).

Nun Darstellung der dorsalen Prostatafläche durch Präparation zwischen den Schichten der Faszie. Im basalen Abschnitt ist die pPF meistens mit der Prostatakapsel fusioniert, hier ist somit typischerweise eine Inzision erforderlich. Abschieben der Faszie in der Medianlinie, überwiegend stumpf bis apikal. Angepasst an die onkologischen Voraussetzungen ist hier ein abgestuftes Vorgehen mit Belassen von mehr oder weniger Faszienstrukturen möglich (Tewari et al. 2003, 2006, 2011). Insbesondere bei günstiger onkologischer Situation kann diese Faszie komplett auf der anterioren Rektumfläche und den neurovaskulären Strukturen belassen werden. Bei organüberschreitenden Tumoren sollte die Präparation auf der Ebene des prärektalen Fetts erfolgen.

Lateral wird die Kontur der Prostata soweit wie möglich verfolgt (Abb. 11).

Bei den daVinci Systemen der X Generation sollte die Optik bei diesem Schritt nach 30° aufwärts rotiert werden (durch den Konsolenchirurgen an der Konsole). Die neurovaskulären Strukturen können hierdurch fast vollständig von der Prostata gelöst werden. In Abhängigkeit von der onkologischen Situation und der intraoperativen Situation kann eine interfasziale Präparation entsprechend der Notwendigkeit erfolgen.

Bei S Generationssystemen ist eine 30° aufwärtsgerichtete Präparation ebenfalls möglich, die Drehung der Optik muss durch den Assistenten durchgeführt werden. Aufgrund des größeren Durchmessers der Optik und den engen Platzverhältnissen besteht eine höhere Gefahr der Verschmutzung der Optik.Nach anteriolateraler (high release) Inzision der Levatorfaszie sind die neurovaskulären Strukturen üblicherweise bereits durch die dorsale Präparation vollständig gelöst, bei Notwendigkeit erfolgt eine Präparation auf der Prostatakapsel bis zur Verbindung mit der posterioren Präparationsschicht. Eine Anpassung der Präparationsschicht entsprechend der onkologischen Notwendigkeit, bis hin zu einer extrafaszialen Präparation, ist ggf. erforderlich (Montorsi et al. 2012; Myers 2012; Witt et al. 2011; Zorn et al. 2007).

Nun erfolgt die Traktion der Prostata an der rechten Samenblasenbasis nach kraniolateral links, der rechte Prostatapfeiler wird hierdurch exponiert und kann präpariert und nach Clipping durchtrennt werden (Abb. 12). Auf den Einsatz von thermischer Energie sollte hierbei ebenso verzichtet werden wie auf exzessive Zugkraft.

Alternative: Beim whole anatomic approach mit Erhalt der lateralen periprostatischen Strukturen erfolgt zunächst die Durchtrennung der Prostatapfeiler und dann die Präparation entsprechend der anterioren und lateralen Gefäßen und bindegewebigen Strukturen des DVC (Abb. 13).

Anschließend analoges Vorgehen auf der linken Seite.Nun Zug an der Prostata mit dem 3. Instrumentenarm und Durchtrennen des dorsovaskulären Komplexes.

Teils scharfe, teils stumpfe, anatomiegerechte Präparation entlang des Prostataapex, der von der Harnröhre abgeschoben wird, eng der Kontur der Prostata folgend. Eine metikulöse Darstellung der Harnröhre ermöglicht üblicherweise die weitgehende Erhaltung der muskulären Harnröhre (Abb. 14).

Eine Präparation der Harnröhrenstrukturen nach intraprostatisch ist in den meisten Fällen onkologisch möglich, dies ermöglicht einen weitgehenden Erhalt der Urethra und hat einen positiven Einfluss auf die Frühkontinenz (Walz et al. 2010, 2016). Ein liegender transurethraler Katheter erleichtert die Darstellung und Präparation der Urethra.

Eine komplett katheterfreie Präparation der Urethra und Durchführung der Anastomose ist ebenfalls möglich, sollte jedoch erfahrenen Operateuren vorbehalten bleiben. Hierbei wird auf die Einlage eines transurethralen Katheters verzichtet. Der Patient sollte die Blase vor OP Beginn entleeren.

Durchtrennung der Urethra unmittelbar distal des Colliculus seminalis. Die Prostata ist jetzt vollständig gelöst.

Die Prostata kann jetzt intraoperativ zur Inspektion und zur intraoperativen histopathologischen Diagnostik („Schnellschnitt“) von farbmarkierten Bereichen geborgen werden. Eine Inzisionslänge entsprechend der Prostatagröße und die Verwendung eines Kunststoffwundspreizers (z. B. Alexis™) erleichtern diesen Schritt, ein wesentlicher Zeitverlust tritt hierdurch nicht auf.

Beginnend auf der rechten Seite wird das Lymphgewebe der Regionen Vasa iliaka externa, Vasa iliaka interna und der Fossa obturatorius präpariert (Heidenreich et al. 2002; John et al. 2012; Stone et al. 1997).

Der Ureter soll hier durch dargestellt und sicher identifiziert werden, ebenso der Nervus obturatorius.

Clippung der Lymphbahnen nach distal.

Analoges Vorgehen auf der Gegenseite. Seitengetrenntes Markieren der Lymphknotenpakete (z. B. Clip auf die linken Lymphknoten).

Die Präparationsgrenzen entsprechen den in der Literatur beschriebenen: A. iliaca externa ventral, Beckenwand lateral, Blase medial, Beckenboden dorsal, Cooper-Ligament distal und A. iliaka kommunis/Ureter proximal (Abb. 15).

Eine Erweiterung der Lymphadenektomie auf die Lymphknoten der A./V. iliaka kommunis bis über die Aortenbifurkation (z. B. bis zur A. mesenterika inferior), der präsakralen Region und des lumbosakralen Dreiecks („triangle of Marcille“) ist ebenfalls möglich.

Nun Verbringung der Lymphknoten (und der Prostata, sofern nicht bereits vorher geborgen) in einem laparoskopischen Bergebeutel, dieser wird zur späteren Bergung nach kranial gelegt, der Faden durch einen Trokar gesichert (üblicherweise 5-mm-Saugertrokar) ausgelagert.Bei weitem Blasenhals (z.  B. nach TURP) kann eine Rekonstruktion des Blasenhalses sinnvoll sein. Dies ist durch beidseitige laterale fortlaufende Naht (resorbierbares monofiles Nahtmaterial, 3-0 HR17/RB1, ggf. auch Widerhakenfaden) möglich. Hierdurch werden die Ostien von der folgenden Anastomose entfernt.

Alternativ und in den meisten Fällen einfacher erfolgt die Rekonstruktion anterior am Ende der Anastomosennaht.

Im Anschluss erfolgt die Rekonstruktion der posterioren prostatischen Faszie (Rocco et al. 2006; Schroeck et al. 2008). Hierbei wird der proximale Rand der posterioren prostatischen Faszie und den bindegewebigen bulbourethralen Strukturen mit einer fortlaufenden Naht approximiert, wodurch die Urethra durch Kranialverlagerung zurück in ihre ursprüngliche anatomische Position gebracht wird. Zusätzlich erfolgt durch hierdurch eine Approximierung der Harnröhre und der Harnblase sowie eine Zugentlastung der eigentlichen vesikourethralen Anastomose.

Diese Naht kann entweder als eigenständiger Schritt durchgeführt werden oder in die eigentliche vesikourethrale Anastomose integriert werden. Die Frühkontinenzergebnisse für die beiden Verfahren weisen nach eigenen Untersuchungen gleichartige Resultate auf, sodass wir in den meisten Fällen die posteriore Rekonstruktion zusammen mit der Anastomose durchführen.

Die vesikourethrale Anastomose wird fortlaufend in der „Van-Velthoven“-Technik genäht (Van Velthoven et al. 2003). Hierzu wird ein doppelt armierten mit Widerhaken besetzter und somit selbsthaltenden Anastomosenfaden (Fa. Quill, Fa. Covidien oder Fa. Ethicon) der Stärke 3/0, HR 17/RB 1, 32 cm verwendet. Beginn der Anastomosennaht bei 5 Uhr (analog 7 Uhr Steinschnittlage = SSL). Vorlegen von 3 blasenseitigen und 2 harnröhrenseitigen Anastomosennahtstichen posterior, und Herunterführen der Blase an die Harnröhre durch vorsichtigen Zug am Faden und gleichzeitigem Herunterschieben der Harnblase in Richtung der Urethra (Abb. 16). Das Urothel wird auf beiden Anastomosenseiten in der Naht mitgefasst. Zunächst Vervollständigung der linksseitigen Anastomose bis 11 Uhr (analog 1 Uhr SSL) in fortlaufender Technik, anschließend Durchführung der rechtsseitigen und anterioren Anastomosennaht bis ebenfalls 11 Uhr (analog 2 Uhr SSL) und Verknoten (bei Verwendung von Widerhakenfäden optional) der beiden Fadenenden (Abb. 17).

Insbesondere bei Durchführung des whole anatomic approaches bietet sich eine anteriore Rekonstruktion durch eine fortlaufende selbsthaltende Naht (z. B. RB1 3/0, 15cm mit Schlinge) an (Tan et al. 2010; Tewari et al. 2008). Diese extraperitonealisiert die Anastomose durch Rekonstruktion der anterioren Haltestrukturen. Die pubovesikalen Strukturen werden hierbei mit der Blase vernäht (Abb. 19).

11.

Anlage eines suprapubischen Katheters

 

Nach Füllung der Blase mit mindestens 300ml Flüssigkeit erfolgt, bei entsprechender Anastomosensuffizienz, fakultativ die Einlage eines suprapubischen Katheters (SPK) unter Sicht. Hierdurch kann der transurethrale Katheter frühzeitig entfernt werden und eine Miktionsfreigebe z. B. am 2. postoperativen Tag ist möglich (Krane et al. 2009). Auch eine Überprüfung der Restharnwerte ist auf diese Weise einfach möglich.

Bei komplett katheterfreier Präparation von Blasenhals und Harnröhre und schienenfreier Anastomose ist die SPK Anlage durch zeltförmiges Aufspannen der Detrusormuskulatur nach ventral oder mittels Minizystostomie möglich. Dieses Vorgehen ist ebenfalls erfahrenen Operateuren vorbehalten.

Eine Rekonstruktion des Cavum Retzii im Bereich der Katheterdurchtrittsstelle mittels Tabaksbeutelnaht verhindert ein Urinaustritt in die Peritonealhöhle bei frühzeitiger Miktionsfreigabe.

Bei restharnfreier/-armer Miktion kann der SPK üblicherweise zwischen dem 3. und 5. postoperativen Tag entfernt werden. Dies kann noch während des stationären Aufenthaltes oder ambulant erfolgen.Sorgfältige Kontrolle der Blutstillung, hierbei wird der abdominelle Gasinsufflationsdruck auf Werte um 0 mm HG reduziert. Dabei ist ein Öffnen der Ports wichtig, um raumluftgleiche Druckverhältnissen zu gewährleisten, um Unterdruckverhältnisse mit Kollabieren des Operationssitus zu vermeiden. Hierdurch lassen sich insbesondere venöse Blutungen besser identifizieren. Kleinere Blutungen können unter sorgfältiger Schonung der neurovaskulären Bündel mittels bipolarer Elektrokoagulation, Clippung oder Naht versorgt werden. Auch Hämostyptika können optional eingesetzt werden. Eine zusätzliche Kompression am Perineum von extern kann retrahierte, jedoch noch offene Venen sichtbar machen

13.

Wundverschluss

 

Nach Abschluss der Konsolenzeit werden die in Gerade gestellten Roboterinstrumente entfernt – verbleiben diese in einer abgewinkelten Position beim Herausziehen, droht eine Beschädigung. Abdocken des Roboters. Die Einlage einer Drainage ins kleine Becken z. B. über den linken lateralen Roboterport ist üblicherweise nicht erforderlich und sollte Fällen einer unsicheren Anastomose oder anderen Besonderheiten vorbehalten bleiben. Umwechseln der Kamera auf den 2. lateralen 12-mm-Port, Hervorziehen des Fadens des Bergebeutels über den supraumbilikalen Kameraport. Verschluss der Faszie am 12-mm-Assistententrokar unter Sicht (verschiedene kommerzielle Faszienverschlusssysteme sind erhältlich). Alle Faszienlücken über 8 mm werden zur Vermeidung von Porthernien verschlossen.

Entfernung der restlichen Ports unter Sicht, um eventuelle Sickerblutungen zu erkennen. Nochmalige Kontrolle auf Bluttrockenheit nach Reduzierung des Kapnoperitoneums. Anschließende Entfernung des Bergebeutels. Fasziennaht, Subkutannaht, Hautnaht durch Intrakutannaht. Wundinfiltration mit Bupivacain und Adrenalinzusatz. Steriler Klebeverband (z. B. Histoacryl®). Spülen der Harnblase mit steriler Kochsalzlösung zur Entfernung möglicher Koagel. Die Entfernung des transurethralen Katheters bei einliegendem SPK ist insbesondere bei klarem Urin möglich.

Lagerung, Zugang, wesentliche Operationsschritte, Nerverhalt, postoperative Harnableitung, Besonderheiten.

Mobilisation des Patienten noch am OP Tag, voller und früher Kostaufbau, im Sinne eines Fast-track-Konzept. Am ersten postoperativen Tag können bei regelhaftem Verlauf alle venösen Zugänge bis auf den SPK oder den transurethralen Katheter entfernt werden. Unterstützende Laxantien.

Solange eine Katheterableitung besteht ist die Versorgung mit einem Beinbeutel zur Mobilitätsförderung sinnvoll.

Bei früher Miktionsfreigabe Zystogramm Tag 1–3, bei Miktionsfreigabe erst nach mehr als einer Woche kann auf ein Zystogramm üblicherweise verzichtet werden. Bei Nachweis einer Anastomoseninsuffizienz führen wir 3 Wochen postoperativ ein Re-Zystogramm durch. Die Miktionsfreigabe erfolgt dann auch wenn die Insuffizienz noch nachweisbar ist. Ausgenommen ist der sehr seltene Fall einer noch bestehenden Verbindung zum Peritonealraum.

Laborkontrolle am Folgetag und vor Entlassung.

Schmerztherapie: Zumeist ist Novaminsulfon 4 × 1 g als Schmerzmedikation ausreichend. Schmerzspitzen können mit Piritramid s.c. oder anderen Opiaten behandelt werden. Alternativ sind auch andere Konzepte, die dem WHO Stufentherapieplan folgen, möglich.

Sollte eine Drainage gelegt worden sein, kann diese üblicherweise am Folgetag entfernt werden. Bei Verdacht auf Urinförderung über die Drainage sollte dies durch Kreatinin-Bestimmung aus dem Sekret überprüft werden.

Verschluss des suprapubischen Katheters (ggf. nach Zystogrammkontrolle) ab dem 2. postoperativen Tag möglich.

Physiotherapeutische Unterweisung in den Schließmuskelapparat ab dem 2. postoperativen Tag.

Leitlinienkonforme Weiterführung der Thromboseprophylaxe mittels Low-dose-Heparinisierung (niedermolekular) in den Oberarm.

Optional frühzeitige penile Rehabilitation mittels PDE 5 Hemmer und Vakuumpumpe.

Die RARP ist zwischenzeitlich das Standardverfahren zur operativen Behandlung des lokal begrenzten Prostatakarzinoms.

Auch lokal fortgeschrittene Tumorsituationen und Salvage Eingriffe können bei entsprechender Expertise sicher durchgeführt werden.

Adäquate Kenntnisse über Komplikationsvermeidung und –management sowie Notfallsituationen sind von hoher Wichtigkeit

Für die operative Behandlung von lower urinary tract symptoms (LUTS) im Rahmen des benignen Prostatasyndroms (BPS) stehen zahlreiche Verfahren zur Verfügung. Verschiedene transurethrale Operationsverfahren sind ebenso wie laparoskopische und die lang bekannten offen-chirurgischen Methoden beschrieben. Die roboterassistierte Adenomenukleation stellt eine weitere Alternative dar (Cockrell et al. 2018; Gurung et al. 2019; Dotzauer et al. 2020). Im Vergleich zu der offenen Chirurgie ist der Blutverlust erheblich minimiert und die sonst nicht seltenen Wundheilungsstörungen sind eine absolute Ausnahme. Durch die exakte apikale Präparation unter Sicht im Rahmen der Roboterchirurgie ist eine Kontinenzproblematik ebenfalls sehr selten (Hamann et al. 2020; Lee et al. 2020; Shah et al. 2018; Simone et al. 2019). Problematisch ist in Deutschland und in vielen anderen europäischen Ländern die unzureichende Vergütung. Aus diesem Grunde ist die roboterassistierte Adenomenukleation in den meisten Kliniken besonderen Indikationen wie Adenomgrößen über 120 ml vorbehalten. Die Operation kann entsprechend den offenchirurgischen oder transurethralen enukleierenden Techniken durchgeführt werden (Cacciamani et al. 2018; Chavali et al. 2018) oder wie hier beschrieben mit Durchführung einer vesikourethralen Anastomose. Hierbei entfällt die Wundhöhle mit Urinkontakt, der postoperative Drang ist minimiert und eine postoperative Blasenspülung üblicherweise nicht erforderlich.

Roboterassistierte Adenomenukleation, roboterassistierte einfache Prostatektomie, roboterassistierte laparoskopische Adenomenukleation, Roboter-assistierte Adenomenukleation, computerassistierte Adenomenukleation, computerassistierte einfache Prostatektomie, robotische Adenomenukleation

Minimal invasive operative Entfernung des gutartigen vergrößerten Anteils der Prostata (Adenom) mittels roboterassistierter Technik

Die Indikation wird entsprechend der Literatur und den Leitlinien zur Behandlung der symptomatischen gutartigen Vergrößerung der Prostata (z. B. Management of Non-neurogenic Male LUTS der EAU) gestellt. Während transurethral resezierende Verfahren die typische Vorgehensweise darstellen, ist die RAAE eine Option bei großen Drüsen (>80 ml). Die RAAE steht hierbei in Konkurrenz zu anderen enukleierenden Operationen wie der transurethralen Laserenukleation oder der offen-chirurgischen Adenomenukleation (Shahait et al. 2020; Carbonara et al. 2020; Porpiglia et al. 2020). Welches Verfahren zur Anwendung kommt hängt von Faktoren wie Verfügbarkeit, Expertise in der Anwendung des jeweiligen Verfahrens und auch Kostenaspekten ab. In unserer Klinik ist die roboterassistierte Adenomenukleation typischerweise Patienten mit sehr großen Drüsen (>120 ml) vorbehalten.

Begleitende Pathologien wie Blasensteine oder Pseudodivertikel der Blase können simultan versorgt werden (Holden und Parsons 2016; Kordan et al. 2020).

Es gelten die gleichen Ausführungen wie bei der roboterassistierten Prostatektomie.

Der Eingriff erfolgt in Allgemeinanästhesie.

Spezielle LabordiagnostikObligate Informationen sowie bildgebende Diagnostik

Vor dem Eingriff erfolgen die suprapubische Farbmarkierung zur Eingriffsortmarkierung sowie die abdominelle Rasur ambulant oder auf Station.

Präoperativ wird die Gabe eines antibiotischen Single-Shots, z. B. mit einem Cephalosporin der 2. oder 3. Generation empfohlen.

Eine Darmvorbereitung sowie das Bereitstellen gekreuzter Blutkonserven nicht erforderlich. Eine präoperative Blutgruppenbestimmung ist jedoch logistisch sinnvoll.

Im Falle einer vorhandenen Bildgebung muss diese bei intraoperativer Konsequenz vorliegen.

Zu Beginn des Eingriffs erfolgt die transurethrale Katheteranlage z. B. mit einem 18 Charrière Nelaton-Katheter.

Die Kenntnis der chirurgischen Anatomie ist wesentlich für die Durchführung der Operation und hinlänglich in der einschlägigen Literatur beschrieben.

Der Zugang erfolgt primär transperitoneal, da dies mehr Platz bietet als der extraperitoneale Zugang. Alternativ ist ein infraumbilikaler extraperitonealer Zugang möglich. Bei sehr großen Drüsen (>150 ml) bestehen hierbei möglicherweise enge Platzverhältnisse.

Die Lagerung erfolgt in Rückenlage, ggf. mit ausgelagerten und im Knie abgewinkelten Beinen auf einer Vakuummatratze. Die Arme werden gepolstert und angelagert. Es erfolgt das sterile Abwaschen und Abkleben des Abdomens vom Rippenbogen bis zum ventralen Skrotum, im lateralen Bereich so weit wie möglich.

Beim transperitonealen Zugang ergeben sich die gleichen Überlegungen wie bei der roboterassistierten radikalen Prostatektomie. Beim extraperitonealen in Zugang (Cockrell und Lee 2017; Stolzenburg et al. 2018; Matei et al. 2012) erfolgt eine Inzision infraumbilikal mit nachfolgender stumpfer Präparation auf der hinteren Rektusscheide mit dem Finger. Im Anschluss wird das Cavum retzii mit einem Ballonkatheter entwickelt und im Anschluss die Ports unter optischer oder digitaler Kontrolle platziert.

Danach wird der patientenseitige Teil des Roboters (Patient-Cart) angedockt und die Instrumente unter Sicht eingebracht. Das Patient-Cart kann sowohl von kaudal zwischen den Beinen als auch seitlich zum Docken positioniert werden.

Zunächst wird eine 0°-Optik oder alternativ eine 30°-Optik mit Aufwärts-Sicht verwendet. Das Peritoneum wird in der Mittellinie dicht am Umbilikus inzidiert. Die Inzision erfolgt dann nach lateral mit Durchtrennung der Ligg. umbilicalia medialia mittels monopolaren Stroms umgekehrt-U-förmig bis zum Duktus deferens bds. Im Falle von vorliegenden Leistenhernien können diese am Ende des Eingriffs durch Netze simultan mitversorgt werden.

Bei einem extraperitonealen Vorgehen entfallen die beiden vorgenannten Schritte, da das Cavum retzii durch die Ballondilatation entwickelt wurde.

Danach erfolgt die Präparation des Cavum Retzii, welches teils stumpf, teils scharf bis zu den beiden Schambeinästen präpariert wird. Das präprostatische Fett wird von der Prostatavorderfläche abgeschoben und die endopelvine Faszie sowie die pubovesikalen Bänder dargestellt. Die median verlaufende Vena dorsalis penis wird bipolar durchtrennt oder zunächst geclippt und anschließend durchtrennt.Im nächsten Schritt wird zur Blasenhalspräparation auf eine 30°-Optik gewechselt. Die Blase wird teils scharf, teils stumpf mit der elektrischen Schere von der Prostata abpräpariert. Dies erfolgt unter kontinuierlicher Traktion an der Harnblase mittels des 3. Instrumentenarms. Auf ein möglichst blasenhalsschonendes Vorgehen ist, sofern anatomisch möglich, zur späteren leichteren Anlage der Anastomose zu achten (Shin und Lee 2019; Tobias-Machado et al. 2019; Porpiglia et al. 2020). Zur einfacheren Identifizierung des Blasenhalses kann ein wiederholender Zug am geblockten Katheter hilfreich sein. Mittels des Ballons lässt sich die Kontur der Harnblase gut verfolgen. Ein laterales Abweichen des Katheterballons kann auf einen nicht selten vorliegenden Mittellappen oder ein asymmetrisch konfiguriertes Adenom hindeuten. Zudem lässt sich durch beidseitiges Zusammendrücken des Plexus auf der Prostataoberfläche die „Schulter“ der Prostata gut darstellen. Laterale Gefäße müssen ggf. geclippt werden. Die längsverlaufenden Muskelfasern des Blasenhalses werden dargestellt. Die Präparation kann hierbei lateral meistens bis zum M. vesikoprostaticus fortgeführt werden. Der Blasenhals wird ventralseitig eröffnet, wonach der abgeblockte Katheter vorluxiert werden kann. Durch den 3. Intstrumentenarm wird die Prostata nach ventral gezogen.

Nun erfolgen die Darstellung des posterioren Blasenhalses sowie die Inspektion der Blasenschleimhaut und die Identifikation der Ureterenleiste. Die Blickrichtung in die Blase ist hierbei nach streng dorsal. Sollte dies nicht der Fall sein, ist ein Mittellappen anzunehmen. Der dorsale Blasenhals wird inzidiert und die Dicke der posterioren Detrusormuskulatur visuell bestimmt. Es erfolgt die Präparation entlang der Blasenkontur. Alternativ ist ein Unterfahren des dorsalen Blasenhalses mit dem Präparationsinstrument (z.  B. Curved Bipolar Dissector) möglich.Im nächsten Schritt erfolgt die Adenomenukleation. Der Einstieg erfolgt nicht wie bei dem offen-chirurgischen Vorgehen, wo zunächst digital eine Sprengung des Adenoms nach anterior erfolgt. Leichter ist bei der roboterassistierten Methode der Einstieg posterior oder lateral. Dieses geschieht im Gegensatz zur radikalen Prostatektomie in einer anderen Schicht, in diesen Fall zwischen Adenom und der peripheren Zone der Prostata, was der chirurgischen Kapsel entspricht (Vince et al. 2018; Pavan et al. 2016). Das Adenom wird dann unter Sicht von posterior nach lateral, rechts und links bis nach apikal entwickelt (Abb. 20). Das Adenom muss hierbei jeweils zur Darstellung der Präparationsfläche mit dem dritten Instrumentenarm bewegt werden. Dies kann durch Einsatz eines speziellen Greifinstrumentes (z. B. Cobra Grasper) erleichtert werden. Alternativ und preiswerter ist das Vorlegen einer Naht durch das Adenom. Hiermit kann dann mit dem ProGrasp die notwendige Traktion in die richtige Richtung erfolgen. Sollten arterielle Blutungen auftretenden, werden diese koaguliert. Bei sehr großen Adenomen kann eine Teilung mit Entfernung erst der einen und dann der anderen Seite hilfreich sein.

4.

Apex- und Urethrapräparation

 

Die Adenompräparation erfolgt bis nach apikal. Die längsverlaufende, glatte Muskulatur der Urethra wird identifiziert und das Adenom abgesetzt (Abb. 21). Der Colliculus seminals wird, wie bei anderen enukleierenden oder resezierenden Verfahren, erhalten.

Als nächstes wird das Adenom in einen Bergebeutel verbracht. Um den Bergeschnitt möglichst klein halten zu können ist es sinnvoll das Adenom ventral zu spalten, bevor es in den Bergebeutel verbracht wird.Die Resektionshöhle wird auf Blutungen kontrolliert. Arterielle Blutungen können meist mittels Koagulation versorgt werden. Verbleibende venöse Blutungen können mit einem monofilen Faden (z. B. HR17 3/0) übernäht werden (Ravivarapu et al. 2020; Vora et al. 2012).

Alternativ kann bei Verzicht auf die vesikourethrale Anastomose die posteriore Blasenwand adaptierend fortlaufend oder in Einzelknopftechnik in die Resektionshöhle vernäht, also „trigonalisiert“, werden. Hierbei verbleibt die typische Resektionshöhle, sodass die Einlage eines Spülkatheters und eine postoperative kontinuierliche Spülung erforderlich sind.Bei weitem Blasenhals (z.  B. nach TUR-P) kann eine Rekonstruktion des Blasenhalses sinnvoll sein. Dies ist durch beidseitige laterale fortlaufende Naht (resorbierbares monofiles Nahtmaterial, 3-0 HR17/RB1, ggf. auch mit Widerhakenfaden) möglich. Hierdurch werden die Ostien von der folgenden Anastomose entfernt. Alternativ und in den meisten Fällen einfacher erfolgt die Rekonstruktion anterior am Ende der Anastomosennaht. Die vesikourethrale Anastomose wird fortlaufend in der „Van-Velthoven“-Technik, entsprechend der radikalen Prostatektomie, genäht. Hierzu wird ein doppelt armierter, mit Widerhaken besetzter und somit selbsthaltender Anastomosenfaden (Fa. Quill, Fa. Covidien oder Fa. Ethicon) der Stärke 3/0, HR 17/RB 1, 32 cm verwendet. Begonnen wir die Anastomosennaht bei 5 Uhr (analog 7 Uhr Steinschnittlage = SSL). Zunächst werden 3 blasenseitige und 2 harnröhrenseitige Anastomosennahtstiche posterior vorgelegt. Die Blase wird durch vorsichtigen Zug am Faden und unter gleichzeitigem Herunterschieben der Harnblase in Richtung der Urethra an die Harnröhre heruntergeführt (Abb. 16). Das Urothel wird auf beiden Anastomosenseiten in der Naht mitgefasst. Zunächst wird die linksseitigen Anastomose bis 11 Uhr (analog 1 Uhr SSL) in fortlaufender Technik genäht. Anschließend wird die rechtsseitige und anteriore Anastomosennaht bis ebenfalls 11 Uhr (analog 2 Uhr SSL) vervollständigt und schlussendlich die beiden Fadenenden verknotet. Bei Verwendung von Widerhakenfäden ist dies optional. Im Vergleich zur radikalen Prostatektomie ist die zu anastomosierende Urethra länger und kräftiger.

Am Ende erfolgt das Auffüllen der Blase mit mindestens 300 ml Kochsalzlösung zur Kontrolle auf Suffizienz der Anastomose (Abb. 18).Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit unter Desufflationsbedingungen kann die Anastomose durch Naht der anterioren pubovesikalen Strukturen mit der Blase entsprechend der im Rahmen der roboterassistierten radikalen Prostatektomie beschriebenen Technik extraperitonealisiert werden.Nach Füllung der Blase mit mindestens 300 ml Flüssigkeit erfolgt bei entsprechender Anastomosensuffizienz fakultativ die Einlage eines suprapubischen Katheters unter Sicht. Hierdurch kann der transurethrale Katheter frühzeitig entfernt werden und eine Miktionsfreigabe ist z. B. am 2. postoperativen Tag möglich. Auch postoperative Restharnkontrollen sind auf diese Weise einfach möglich. Eine Rekonstruktion des Cavum Retzii im Bereich der Katheterdurchtrittsstellen mittels Tabaksbeutelnaht verhindert ein Urinaustritt in die Peritonealhöhle bei frühzeitiger Miktionsfreigabe. Bei restharnfreier/-armer Miktion kann der SPK üblicherweise zwischen dem 3. und 5. postoperativen Tag entfernt werden. Dies kann noch während des stationären Aufenthaltes oder ambulant erfolgen.Am Ende des Eingriffs erfolgt die sorgfältige Kontrolle der Blutstillung. Hierbei wird der abdominelle Gasinsufflationsdruck auf Werte um 0 mm HG reduziert. Dabei ist ein Öffnen der Ports wichtig, um raumluftgleiche Druckverhältnissen zu gewährleisten und somit Unterdruckverhältnisse mit Kollabieren des Operationssitus zu vermeiden. Hierdurch lassen sich insbesondere venöse Blutungen besser identifizieren. Kleinere Blutungen können unter sorgfältiger Schonung der neurovaskulären Bündel mittels bipolarer Elektrokoagulation, Clippung oder Naht versorgt werden. Auch Hämostyptika können optional eingesetzt werden.Nach Abschluss der Konsolenzeit werden die gerade gestellten Roboterinstrumente entfernt. Verbleiben diese beim Herausziehen in einer abgewinkelten Position droht eine Beschädigung der Instrumente. Der Roboter wird abgedockt. Optional erfolgt die Einlage einer Drainage ins kleine Becken, welche z. B. über den linken lateralen Roboterport gelegt werden kann. Der Bergebeutel wird über den supraumbilikalen Kameraport entfernt. Die Faszie wird am 12-mm-Assistententrokar unter Sicht verschlossen. Hierfür sind verschiedene kommerzielle Faszienverschlusssysteme erhältlich. Alle Faszienlücken über 8 mm werden zur Vermeidung von Porthernien verschlossen. Die restlichen Ports werden unter Sicht entfernt, um eventuelle Sickerblutungen zu erkennen. Abschließend erfolgt die nochmalige Kontrolle auf Bluttrockenheit nach Reduzierung des Kapnoperitoneums. Der supraumbilikale Port wird mittels Fasziennaht, Subkutannaht und intrakutane Hautnaht verschlossen. Es erfolgt eine Wundinfiltration mit Bupivacain. Ein steriler Klebeverband (z.  B. Histoacryl®) wird auf die Wunden aufgetragen. Die Harnblase wird mit steriler Kochsalzlösung gespült, um mögliche Koagel zu entfernen. Die Entfernung des transurethralen Katheters zum Ende des Eingriffs ist bei einliegendem suprapubischen Katheter sowie klarem Urin möglich.

Die Lagerung, der Zugang sowie wesentliche Operationsschritte sollen beschrieben werden. Auf die Form der postoperativen Harnableitung sowie intraoperative Besonderheiten soll hingewiesen werden.

Postoperativ erfolgt die Mobilisation des Patienten noch am OP Tag. Zudem wird ein voller und früher Kostaufbau, im Sinne eines Fast-Track-Konzeptes, empfohlen. Ggf. können unterstützende Laxantien verabreicht werden. Am ersten postoperativen Tag können bei regelhaftem Verlauf alle venösen Zugänge entfernt werden. Solange eine Katheterableitung besteht, ist die Versorgung mit einem Beinbeutel zur Mobilitätsförderung sinnvoll.

Bei früher Miktionsfreigabe erfolgt ein Zystogramm am 1. Bis 3. Tag nach der Operation. Sollte die Miktionsfreigabe erst nach mehr als einer Woche erfolgen, kann auf ein Zystogramm üblicherweise verzichtet werden. Bei Nachweis einer Anastomoseninsuffizienz führen wir 3 Wochen postoperativ ein erneutes Zystogramm durch. Die Miktionsfreigabe erfolgt dann üblicherweise auch wenn die Insuffizienz noch nachweisbar ist. Ausgenommen ist der sehr seltene Fall eines Kontrastmittelübertritts nach intraperitoneal.

Am ersten postoperativen Tag sowie vor Entlassung werden Laborkontrollen durchgeführt.

Zur postoperativen analgetischen Abdeckung verwenden wir üblicherweise Metamizol 4 × 1 g, was meist ausreichend ist. Schmerzspitzen können mit Piritramid s.c. oder anderen Opioidanalgetika behandelt werden. Alternativ sind auch andere Konzepte, die dem WHO Stufentherapieplan folgen, möglich.

Die Einlage einer Drainage ist üblicherweise nicht erforderlich. Sollte eine Drainage gelegt worden sein, kann diese üblicherweise am Folgetag des Eingriffs entfernt werden. Bei Verdacht auf Urinförderung über die Drainage sollte dies durch Kreatinin-Bestimmung aus dem Sekret überprüft werden.

Ab dem 2. Postoperativen Tag ist nach unauffälliger Zystogrammkontrolle der Verschluss des suprapubischen Katheters möglich.

Leitlinienkonform erfolgt die Thromboseprophylaxe mittels Low-dose-Heparinisierung (niedermolekular) in den Oberarm.

Die roboterassistierte Adenomenukleation stellt eine sehr gute Alternative zur offenchirurgischen Adenomenukleation oder zu transurethral-enukleierenden Verfahren dar. Vorteile sind ein geringer Blutverlust und der Verzicht auf eine ausgedehnte transurethrale Manipulation. Eine postoperative Belastungskontinenz ist fast ausgeschlossen. Durch die Anlage einer vesikourethralen Anastomose entfällt die Enukleationshöhle, sodass postoperative Drangbeschwerden minimiert werden. Ein Nachteil sind die relativ hohen Kosten für den Anbieter.