Verfasst von: Christian Thomas und Joachim Wilhelm Thüroff
Die Harnableitung, insbesondere die kontinente, ist ein komplexer rekonstruktiver Eingriff, der operative, metabolische oder funktionelle Komplikationen mit sich bringen kann. Heutzutage werden in der Regel Dick- und Dünndarmsegmente verwendet. Eine „universale“ Harnableitung, die für jeden Patienten anwendbar ist, gibt es nicht. Gesundheitliche Voraussetzungen und auch Erwartungen des Patienten müssen genau geklärt werden, um spätere Komplikationen bezüglich Metabolik und Funktion zu vermeiden. In erfahrenen Händen und bei richtiger Indikationsstellung sind die Komplikationsraten von inkontinenter und kontinenter Harnableitung vergleichbar. Eine klare Aussage, ob generell Ileum- oder Dickdarmsegmente verwendet werden sollen, kann nicht getroffen werden, Magen und Jejunum sind allerdings heutzutage obsolet. Operative Komplikationen betreffen vor allem das afferente und efferente Segment und betreffen Harnleiterimplantationsstenosen, Stomastenosen und Harninkontinenz/Katheterisierungsprobleme. Rezidivierende Pyelonephritiden mit Beeinträchtigung der Nierenfunktion sind die Folge. Nicht selten ist eine operative Revision notwendig. Metabolische Störungen nach Harnableitung sind häufig und können zu klinisch relevanten Symptomen führen. Sekundärmalignome in der Harnableitung sind selten. Eine Ausnahme stellen anale Ableitungen dar, bei denen ab dem 5. postoperativen Jahr eine jährliche Koloskopie empfohlen wird.
Schon vor über 150 Jahren wurde über die Möglichkeit der Verwendung von Darm zur Harnableitung berichtet. Doch aufgrund fehlender Antibiotika, mangelnder operativer Ausstattung und unzureichender intensivmedizinischer Betreuung war initial die postoperative Mortalität hoch. Durch Standardisierung des Ileum-Conduits gelang es Bricker im Jahre 1950 die Harnableitung fest im operativen Armamentarium des Urologen zu verankern. Ermutigt durch diesen Erfolg wurden in den folgenden Jahrzehnten verschiedene Segmente von Dünn- und Dickdarm zur Harnableitung verwendet und deren Ergebnisse als Fallserien publiziert. Allerdings umfassen diese Fallserien häufig kleine Fallzahlen und die funktionellen Ergebnisse sind im Langzeitverlauf doch teils ernüchternd. Bis heute ist die Harnableitung, insbesondere die kontinente, ein komplexer rekonstruktiver Eingriff, der nicht nur operative, sondern auch metabolische und funktionelle Komplikationen mit sich bringen kann. Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die verschiedenen Darmsegmente, die zur inkontinenten als auch kontinenten Harnableitung verwendet werden. Typische operative Komplikationen und metabolische Auswirkungen, die diese rekonstruktiven Eingriffe mit sich bringen können, werden dargestellt. Auch wird auf die Gefahr von Sekundärmalignomen eingegangen, die in unterschiedlicher Häufigkeit in den jeweiligen Harnableitungen auftreten können.
Inkontinente und kontinente Harnableitung
Die Harnableitung muss als komplexer und in der Regel irreversibler operativer Eingriff dem Patienten neben guten funktionellen Ergebnissen auch eine zufriedenstellende Lebensqualität garantieren. Da die Patienten sowohl unterschiedliche Voraussetzungen für eine Harnableitung mitbringen als auch Ansprüche an diese haben, gibt es heutzutage eine Vielzahl von operativen Verfahren, die durchgeführt werden können. Typischerweise werden Ileum- und/oder Dickdarmsegmente zur Harnableitung verwendet.
Für die kontinenteHarnableitung und den Blasenersatz kann durch entsprechende Re-Konfiguration ein Reservoir, auch Pouch (franz. Tasche) genannt, gebildet werden. Nachteilig sind autonome Kontraktionen, die auch nach Detubularisation vorhanden sind, und zwar ausgeprägter bei Dickdarm- als bei Dünndarmsegmenten. Zudem handelt es sich beim Darm um ein resorbierendes Organ, so dass durch dessen Verwendung als Urinreservoir metabolische Probleme auftreten können. Darmsegmente können sowohl für inkontinente als auch für kontinente Harnableitungen verwendet werden.
Das Conduit repräsentiert die klassische inkontinente Harnableitung. Hierfür wird ein ca. 10–15 cm langes Darmsegment von Ileum oder Kolon aus der Darmkontinuität ausgeschaltet. Es dient letztendlich als weitlumiges Harntransportorgan vom distalen Harnleiter über die Bauchdecke hinaus bis auf Hautniveau. So wird das Risiko von Harnleiterimplantationsstenosen, wie sie häufig bei der Ureterokutaneostomie vorkommen, verringert. Während die Harnleiter typischerweise refluxiv in das Ileum-Conduit implantiert werden, besteht beim Kolon-Conduit aufgrund der Möglichkeit der submukösen Tunnelung der Ureteren die Option einer antirefluxiven Implantation.
Die kontinenten Harnableitungen werden in 3 Gruppen aufgeteilt:
orthotoper Blasenersatz,
kontinente kutane Harnableitung,
kontinente anale Harnableitung.
Der orthotope Blasenersatz als Neoblase oder urethraler Pouch kommt bezüglich der Harnentleerung der ursprünglichen Situation am nächsten. Das Reservoir kann gänzlich aus
Dünndarmsegmenten (z. B. Studer-Neoblase, Hautmann-Neoblase, Mansoura-Pouch),
aus einer Kombination von Ileum und Zökum (z. B. Mainz-Pouch I, Indiana-Pouch) oder
gänzlich aus Dickdarmsegmenten (z. B. Reddy-Pouch) bestehen.
Ein orthotoper Blasenersatz sollte nicht bei vorbestehender Harninkontinenz, ausgedehnten Tumoren im Bereich des kleinen Beckens oder Tumorbefall der prostatischen Harnröhre erfolgen.
Welche Darmsegmente für die orthotope Harnableitung am besten geeignet sind, wurde lange Zeit kontrovers diskutiert. Heutzutage hat sich in den meisten urologischen Kliniken die Verwendung von Dünndarm durchgesetzt. Rein funktionell gesehen haben Dickdarmsegmente gegenüber Dünndarmsegmenten den Vorteil der größeren Fläche, sodass geringere Resektionslängen benötigt werden. Dafür hat das Kolon eine höhere Wandspannung, woraus höhere intraluminale Drücke resultieren. Dies hat Auswirkungen, z. B. auf eine nächtliche Inkontinenz, die bei Reservoiren aus Kolon im Vergleich zu Ileum-Neoblasen erhöht ist, aber auch auf die Möglichkeit der Spontanmiktion, wobei die transurethrale Katheterisierungsrate bei Dünndarm-Ersatzblasen etwa doppelt so hoch wie bei Ersatzblasen mit Dickdarm. Insgesamt leiden etwa 1/3 aller Patienten mit orthotoper Harnableitung unter nächtlicher Inkontinenz, wohingegen tagsüber eine zufriedenstellende Kontinenz tagsüber in 9 von 10 Fällen erreicht wird (Chen et al. 2009).
Aufgrund der dickeren Wandung mit gut separierbarer Mukosa lassen sich bei Reservoiren aus Dickdarm die Harnleiter antirefluxiv implantieren. Dies soll den Rückfluss von kontaminiertem Urin aus dem Reservoir in das Nierenbecken verhindern und somit die Gefahr einer Pyelonephritis reduzieren. In Ileum-Neoblasen ist dem hingegen die antirefluxive Implantationstechnik weniger gut anwendbar, sodass hier die Harnleiter in der Regel refluxiv implantiert werden. Durch die Verwendung eines langen isoperistaltischen afferenten Segments lässt sich allerdings die Refluxgefahr bei Ileum-Neoblasen reduzieren.
Der orthotope Blasenersatz kann aus verschiedenen Darmsegmenten gebildet werden. Hierzu zählen unter anderem die Ileum-Neoblase, der orthotope Ileozökal-Pouch sowie der Sigma-Pouch.
Eine kontinente kutane Harnableitung ist dann indiziert, wenn der Betroffene über die Urinentleerung selbst bestimmen will, jedoch aus funktionellen oder onkologischen Gesichtspunkten eine Anastomose des Reservoirs an die Harnröhre nicht möglich ist. Auch die kutanen Reservoire können gänzlich aus Ileum (Kock-Pouch), dem Ileozökalsegment (Mainz-Pouch I, Indiana-Pouch, Lundiana-Pouch) oder gänzlich aus Kolon (Mainz-Pouch III) konfiguriert werden. Kritischer Teil ist die Bildung eines Kontinenzmechanismus, den der Patient mit einem Einmalkatheter retrograd enterieren muss, um das Reservoir zu entleeren. Typischerweise werden hierzu die Appendix oder ein quer retubularisiertes Stück Darm (z. B. nach Yang-Monti) submukös implantiert. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Konstruktion eines Intusseptionsnippels durch Invagination und Fixation eines Illeum-Segments. In allen Fällen kommt die Kontinenz dadurch zustande, dass das rekonfigurierte und somit als Kontinenzmechanismus dienende efferente Segment bei Füllung des Reservoirs passiv komprimiert wird. Die Motivation des Patienten sowie eine manuelle Geschicklichkeit sind für die kontinente kutane Harnableitung Voraussetzung, damit eine regelmäßige und sachgemäße Entleerung des Pouches erfolgen kann. Auch muss die dauerhafte Versorgung des Patienten mit Einmalkathetern gesichert sein.
Die kontinente anale Harnableitung beruht auf der Implantation beider Harnleiter in das Rektosigmoid (Ureterosigmoideostomie, Mainz-Pouch II). Urin- und Stuhlentleerung werden durch den Anus kontrolliert. Vorteile dieser Harnableitung sind die Selbstbestimmung der Urinentleerung ohne Abhängigkeit von Hilfsmitteln (Einmalkatheter). Allerdings ist das Risiko einer metabolischen Azidose im Vergleich zu anderen Harnableitungen deutlich erhöht. Zudem ist eine antirefluxive Implantationstechnik obligat, um Pyelonephritiden und damit sukzessive den Verlust der Nierenfunktion zu verhindern.
Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für eine kontinente Harnableitung. Allerdings sollte bei präoperativ bestehender Niereninsuffizienz, Kurzdarmsyndrom, die manuelle Geschicklichkeit beeinflussende neurologische Erkrankungen sowie eine mangelnde Patientenmotivation die Durchführung einer kontinenten Harnableitung wohl überlegt sein. Gerade die beiden letzten Punkte können mit Blick auf die regelmäßige Durchführung des Einmalkatheterismus problematisch sein.
Bezüglich der Lebensqualität würde man erwarten, dass diese bei kontinenter Harnableitung deutlich höher ist als nach inkontinenter Ableitung. Mehrere Studien wurden zu diesem Thema in den letzten Jahrzehnten publiziert, die meisten davon retrospektiv und mit kleiner Fallzahl. Eine gute Zusammenfassung bietet das systematische Review von Ali et al. (2015) das insgesamt 21 Studien und 2285 Studienpatienten berücksichtigt. Hierbei zeigt sich ein marginaler Vorteil der orthotopen Harnableitung insbesondere bei jungen und fitten Patienten. Schlussendlich lässt sich sagen, dass die Lebensqualität unter Harnableitung maßgeblich von der Erwartung des Betroffenen sowie seinen Komorbiditäten abhängt. Aber auch die Ausführlichkeit der präoperativen Aufklärung über die mit den verschiedenen Arten der Harnableitung verbundenen Komplikationen trägt maßgeblich zur späteren Patientenzufriedenheit bei. Zu diesem Schluss kommen Check und Kollegen (2020), die im Rahmen einer longitudinalen Kohortenstudie zwischen 2013 und 2015 insgesamt 192 Patienten nach Zystektomie und Harnableitung untersuchten. In dieser Studie zeigte sich, dass es keine Unterschiede bezüglich der Lebensqualität zwischen Conduit und Neoblase gibt solange sich der Patient präoperativ adäquat über die jeweiligen Vor- und Nachteile der Harnableitungen aufgeklärt fühlt.
Dick- und Dünndarmsegmente werden auch zur Blasenaugmentation benutzt. Da die Blasenaugmentationen streng genommen keine klassische Harnableitung sind, werden sie in diesem Kapitel auch nur am Rande erwähnt. Die metabolischen Komplikationen sind mit denen der orthotopen oder kontinenten kutanen Harnableitungen vergleichbar. Die operativen Techniken der verschiedenen Harnableitungen werden im Kapitel „Kontinente Harnableitungen“ beschrieben (Kap. „Kontinente Harnableitungen“). Zur Übersicht bezüglich der Darmabschnitte und möglicher kontinenter Harnableitungen, Abb. 1.
Abb. 1
Übersicht kontinenter Harnableitungen
×
Operative und funktionelle Komplikationen
Bei der Verwendung von Darm zur Harnableitung handelt es sich immer um einen großen operativen Eingriff. Häufig geht diesem die radikale Zystektomie voraus. Aufgrund der Komplexität des rekonstruktiven Eingriffs besteht somit ein erhöhtes Risiko für operative Früh- als auch Spätkomplikationen. Die Implantation der Harnleiter in das Darmsegment, die Bildung eines Kontinenzmechanismus, die Anlage eines Hautstomas sowie die Anastomose an die Harnröhre sind komplikationsträchtige technische Schritte der Operation. Hierüber müssen Patienten präoperativ ausführlich aufgeklärt werden. Allgemeine Komplikationen sind Pyelonephritiden sowie Steinbildung. Im Folgenden werden die operativen und funktionellen Komplikationen im Einzelnen besprochen.
Stenose der ureterointestinalen Anastomose
Die ureterointestinale Anastomose gehört zu den kritischsten Stellen der Harnableitung. Kommt es hier zur Komplikation in Form eines klinisch relevanten Refluxes oder einer Implantationsstenose, ist eine Schädigung der Nierenfunktion vorprogrammiert. Etwa 8 % der Patienten entwickeln im Verlauf nach Harnableitung ein Nierenversagen (van Hemelrijck et al. 2013). Bei Implantation der Harnleiter in ein Dünndarmsegment werden diese typischerweise refluxiv implantiert. Nichtdestotrotz wird in der Literatur die Rate an Stenosen der ureterointestinalen Anastomose mit 9 % angegeben (van Hemelrijck et al. 2013).
Über die Notwendigkeit der antirefluxiven Implantation bei Harnableitungen gibt es seit jeher unterschiedliche Auffassungen. Das erhöhte Stenoserisiko bei antirefluxiver Implantation steht dem Risiko einer Pyelonephritis bei refluxiver Implantation gegenüber. Harraz und Kollegen (2014) untersuchten in einer prospektiv angelegten randomisierten Studie an 102 Patienten den Einfluss der Implantationstechnik auf die Nierenfunktion. Nach einem medianen Follow up von 6 Jahren zeigte sich kein nennenswerter Unterscheid in der Nierenfunktion zwischen refluxiver und antirefluxiver Harnleiterimplantation. Das Stenoserisiko war in der Gruppe der antirefluxiv implantierten Harnleiter größer (4,9 % vs. 0,9 %).
Wird die Durchführung einer kontinenten kutanen Harnableitung erwogen, sollte jedoch eine antirefluxive Implantation der Harnleiter erfolgen. Grund hierfür ist die Gefahr des Refluxes bei Überfüllung des Reservoirs sowie damit verbunden die erhöhte Rate bakterieller Kontamination durch den Selbstkatheterismus. Prospektiv-randomisierte Studien, die diese Theorie bestätigen, existieren allerdings nicht.
Für die Ileum-Neoblase stellt die Harninkontinenz bei Überfüllung einen „pop-off“-Mechanismus zur Vermeidung von Druckspitzen dar, der transurethrale Selbstkatheterismus ist bei Männern in der Mehrzahl der Fälle nicht erforderlich. Pantuck et al. (2000) zeigen, dass nach refluxiver Implantation der Ureteren die Rate an Pyelonephritiden nicht höher war als nach antirefluxiver Implantation. Dafür zeigte die Gruppe der antirefluxiv implantierten Harnleiter ein signifikant erhöhtes Stenoserisiko (13 % vs. 1,7 %). Die Ergebnisse konnten durch Hassan et al. (2007) an einer großen Kohorte von 120 Patienten bestätigt werden (antirefluxiv 9,7 % vs. refluxiv 0 %). Allerdings war das Refluxrisiko bei präoperativ dilatierten Harnleitern signifikant höher nach refluxiver Implantation gegenüber antirefluxiver Technik (40 % vs. 16,7 %). Der geringe Druck in Ileum-Neoblasen als auch die Verwendung eines isoperistaltischen afferenten Segments tragen wohl dazu bei, das Risiko einer aufsteigenden Infektion trotz refluxiver Implantationstechnik zu minimieren.
Stomastenosen inkontinenter und kontinenter Harnableitungen
Die Stomastenose ist eine häufige operative Komplikation und tritt sowohl nach kontinenter als auch nach inkontinenter Harnableitung auf. Die bisher in der Literatur publizierten Daten weisen eine ausgeprägte Varianz bezüglich der Inzidenz auf (Ileum-Conduit 1–18 %; Kolon-Conduit 2–62 %). Allerdings handelt es sich in den meisten Publikationen, insbesondere für das Kolon-Conduit, um kleinere Patientengruppen. In Zusammenschau der Publikationen kann man sagen, dass das Risiko einer Stomastenose nach Anlage eines Conduits zwischen 5–15 % liegt. Ursächlich hierfür ist am ehesten eine nicht ausreichende Evertierung des aboralen Anteils bei initialer Anlage oder auch eine deutliche Gewichtszunahme des Patienten im weiteren Verlauf. Häufig führt die Stomastenose beim Conduit zu einer Elongation des Segments mit konsekutiver Dilatation des oberen Harntrakts, sodass eine operative Sanierung notwendig wird. Stenosen kontinenter kutaner Harnableitungen sind ebenfalls ein häufiges Problem. In der Mainzer/Würzburger Serie von über 800 Patienten (2006) mit ileozökaler kontinenter kutaner Harnableitung (Mainz-Pouch I) lag die Rate an Stenosen des Ileum-Nippel und der Appendix bei 15,0 % bzw. 23,5 %. Hingegen ist die Rate an urethrointestinalen Stenosen nach orthotoper Harnableitung deutlich seltener. Hautmann et al. (2011) konnten in der Langzeitnachbeobachtung von fast 1000 Patienten mit orthotoper Neoblase zeigen, dass gerade einmal 1,2 % der Patienten eine Anastomosenstriktur entwickelten.
Harnwegsinfekte
Eine asymptomatische Bakteriurie nach Harnableitung mit Dünndarmsegmenten ist in ca. 8 von 10 Patienten nachweisbar (Qu et al. 2020) und bei Verwendung von Dickdarmsegmenten fast immer.
Solange die Bakteriurie ohne klinische Symptomatik auftritt, bedarf sie keiner Therapie.
Klinisch symptomatische Harnwegsinfekte nach inkontinenter Harnableitung bieten das klassische Bild der Pyelonephritis. Als Ursache findet sich häufig ein ausgeprägter Reflux oder eine Stenose im Bereich der ureterointestinalen Anastomose. Bei Patienten mit kontinenter Harnableitung kommt als weitere Infektursache eine Restharnbildung in Betracht. Wie eine große retrospektive Studie an über 7000 Patienten nach Harnableitung zeigen konnte, muss etwa jeder 3. Patient aufgrund eines symptomatischen Harnwegsinfektes hospitalisiert werden. Das Risiko ist bei orthotoper Neoblase am höchsten, beim Conduit hingegen am geringsten (van Hemelrijck et al. 2013).
Steinbildung
Generell haben Patienten nach Harnableitung mit Darmsegmenten ein erhöhtes Risiko für die Bildung von Steinen. Diese kommen jedoch häufiger im neu geschaffenen Reservoir selbst und weniger im oberen Harntrakt vor. Pathophysiologisch lässt sich die Steinbildung mit inkompletter Entleerung (Restharnbildung), Kristallablagerungen im Schleim und exponierten Metallstaples erklären. Meist handelt es sich um Infektsteine (Struvit), die schwach schattengebend sind. Durchschnittlich dauert es 2–4 Jahre, bis es nach Harnableitung zur Steinbildung kommt. In einer großen retrospektiven Studie konnten van Hemelrijck et al. (2013) zeigen, dass die Häufigkeit der Steinbildung entscheidend von der Art der Harnableitung abhängt. Während ca. 5 % aller Patienten mit einem Ileum-Conduit im Langzeitverlauf einen Stein bildeten, lag die Rate bei orthotoper Ileum-Neoblase bei ca. 10 %. Das größte Risiko der Steinbildung hatten Patienten mit kontinenter kutaner Harnableitung (ca. 15 %).
Fallbeispiel
Insbesondere Metallstaples, wie sie z. B. bei der Anlage eines Invaginationsnippels Verwendung finden, erhöhen das Steinrisiko deutlich.
Während kleine Steine gut endoskopisch entfernt werden können, empfiehlt sich für größere Steine die offen-chirurgische Therapie. Grund hierfür ist, dass sich über eine kleine Eröffnung des Reservoirs große Steinmassen zügig und restlos ohne Risiko für den Kontinenzmechanismus entfernen lassen, während bei prolongierter endoskopischer Steinzertrümmerung das Risiko der Perforation als auch der Steindissemination steigt. Prophylaktisch als auch metaphylaktisch empfiehlt sich das regelmäßige Ausspülen des Reservoirs. Eine regelmäßige, sehr großzügige und suffiziente Spülung des Reservoirs über den Katheter vermindert die Steinbildung.
Metabolische Komplikationen
Der Tatsache, dass Harnableitungen nicht nur operative, sondern auch metabolische Komplikationen mit sich bringen können, wurde lange Zeit zu wenig Beachtung geschenkt. Bis in die 90er-Jahre wurden primär die technischen Aspekte und ihre potenziellen Komplikationen in den Vordergrund gestellt. McDougal 1992 war einer der Ersten, der das Spektrum der metabolischen Veränderungen und damit auch Komplikationen unter Verwendung von Darm zur Harnableitung beschrieb. Für die zu beobachtenden Stoffwechselveränderungen nach Harnableitung sind folgende 2 Punkte verantwortlich:
1.
Verlust von Absorptionsfläche im Gastrointestinaltrakt nach Dünndarmresektion und
2.
Rückabsorption von Harnbestandteilen durch die ausgeschalteten Darmsegmente.
Die primären pathophysiologischen Veränderungen wie Azidose und Malabsorption von Vitaminen und Gallensäuren nach Dünndarmresektion können bei Nichtbeachtung von Substitutionsempfehlungen zu sekundären Folgen wie Wachstumsstörungen bei Kindern bzw. Osteoporose/Osteopenie bei Erwachsenen (Azidose, Vitamin D, Ca2+), Malabsorptionssyndromen nach Dünndarmresektion (Vitamin B12, Folsäure) oder Durchfall infolge von Gallensäureexkretion führen. Metabolische Azidose und Knochenkomplikationen werden durch Reduktion der renalen Reserve infolge einer Niereninsuffizienz noch aggraviert. Eine gute Übersicht der potenziellen metabolischen Komplikationen findet sich in der Arbeit von Stein et al. 2012.
Niereninsuffizienz
Die Niereninsuffizienz stellt ein ernsthaftes Problem im Langzeitverlauf nach Harnableitung dar. Sie kann aufgrund chronischer Harnstauung und rezidivierender Infekte entstehen. Ebenso potenziert sich die Gefahr der Niereninsuffizienz bei Risikopatienten (z. B. hohes Alter, Diabetes mellitus, Hypertonus) nach Harnableitung. Ursächlich hierfür sind häufig Harntransportstörungen infolge ureterointestinaler Stenosen oder Reflux mit rezidivierenden Pyelonephritiden.
Leider ist die Studienlage bezüglich des allgemeinen Risikos einer Verschlechterung der Nierenfunktion nach Harnableitung dürftig. In einer aktuellen Studie an 169 Patienten mit verschiedenen Formen der Harnableitung und einer Nachbeobachtung von mindestens 60 Monaten (Median: 106 Monate) konnte gezeigt werden, dass die glomeruläre Filtrationsrate sich im Mittel von 69,9 ml/min auf 55,9 ml/min verschlechtert (Nishikawa et al. 2014). Eine schon präoperativ bestehende Hypertonie als auch die akute Pyelonephritis waren unabhängige Risikofaktoren für eine Verschlechterung der glomerulären Filtrationsrate, nicht jedoch die Art der Harnableitung.
Metabolische Azidose
Durch die Exposition der Darmschleimhaut mit Urin kommt es zu einer Rückresorption saurer Valenzen in den Blutkreislauf. Pathophysiologisch wird hierbei Chlorid (Cl−) im Austausch mit Bikarbonat (HCO3) absorbiert, ebenso Natrium (Na+) im Austausch mit Kalium (K+) sowie Ammonium (NH4+), das saure Valenzen (Wasserstoff = H+) freisetzt. Bei Verwendung sämtlicher Darmsegmente kann diese Reabsorption von H+ und Cl− zu einer klinisch relevanten hyperchlorämischen, hypokaliämischen Azidose führen. Das Ausmaß hängt sowohl von der Austauschzeit als auch von der resorptiven Oberfläche der verwendeten Darmabschnitte ab. Während metabolische Azidosen bei etwa 15 % der inkontinenten Harnableitungen vorkommen, steigt diese Rate bei kontinenten Verfahren durch die längere Austauschzeit und größere Resorptionsfläche auf bis zu 60 % an (Müller et al. 2020). Noch höher ist die Rate bei den rektosigmoidalen kontinenten Harnableitungen: Für den Mainz-Pouch II werden metabolische Azidosen in bis zu 70 % der Fälle beschrieben (D’Elia et al. 2004). Durch den prophylaktischen Einsatz von alkalisierenden Medikamenten ab einem Base Excess von weniger als −2,5 mmol/l kann eine klinisch relevante Azidose in über 95 % der Fälle verhindert werden. Eine besondere Art der metabolischen Azidose kann unter Verwendung von Jejunumsegmenten entstehen. Hierbei führt die vermehrte Sekretion von Na+ und Cl− aus dem Darmsegment zu einem relevanten Verlust von Flüssigkeit. Die hierdurch entstehende hyponatriämische, hypochlorämische, hyperkaliämische Azidose führt zusammen mit Dehydratation und Hyponatriämie zu einer Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Je mehr proximales Jejunum verwendet wird, desto schwerer ist die Ausprägung der Azidose (Stein et al. 2012).
Osteoporose/Osteopenie und Wachstumsstörungen
Sowohl eine chronische metabolische Azidose als auch eine verminderte Absorption von Vitamin D und Ca2+ sind die Hauptursachen für eine Osteopenie nach Harnableitung. Typischerweise werden bei chronischer metabolischer Azidose saure Valenzen (H+) durch Bikarbonat (HCO3−) aus dem Knochen gepuffert. Hierbei wird gleichzeitig aufgrund der Osteoklastenaktivierung Ca2+ freigesetzt, das über die Niere ausgeschieden wird. Vitamin D wird im Körper zu Calcitriol umgewandelt. Diese Umwandlung ist unter azidotischen Bedingungen reduziert. Calcitriol sorgt für eine verbesserte Ca2+-Aufnahme über die Ca2+-Kanäle der Darmmukosa. Zudem ist Calcitriol zuständig für die Homöostase des Knochenstoffwechsels. Calcitriol kann in Osteoblasten die Bildung von Osteocalcin induzieren, welches den Ca2+-Einbau in den Knochen fördert. Eine chronisch verminderte intestinale Resorption von Vitamin D, insbesondere nach Ileumresektion, kann zur Osteomalazie führen. In schweren Fällen führt dies zu dumpfen Knochenschmerzen und pathologische Frakturen. Wird die metabolische Azidose prophylaktisch ausgeglichen, kann die Osteopenie bzw. Osteoporose in den meisten Fällen verhindert werden. Bei manifester Osteoporose ist die Supplementierung mit Vitamin D und Ca2+ notwendig, zudem sollte die Bisphosponatgabe erwogen werden (Stein et al. 2012).
Anfang der 90er-Jahre wurde erstmals über den Zusammenhang zwischen Harnableitung und Wachstumsverzögerung bei Kindern berichtet. In diesen Studien zeigten Kinder, die aufgrund einer Blasenexstrophie eine Blasenaugmentation erhalten hatten, ein deutlich verzögertes Längenwachstum im Vergleich zur Kontrollgruppe. Als Ursache hierfür wurde eine durch die metabolische Azidose induzierte Verzögerung des Knochenstoffwechsels gesehen. Allerdings wurde diese Vermutung durch die Studie von Gerharz et al. (2003) relativiert. In dieser Nachbeobachtungsstudie von 123 Patienten nach Blasenaugmentation im Kindesalter wiesen nur 3,2 % eine klinisch relevante Verminderung der Körpergröße auf. Die endokrinologische Untersuchung dieser Patienten zeigte keinen Zusammenhang zwischen Harnableitung und Minderwuchs.
Malabsorption
Vitamin B12 (Cobalamin) gehört zu den hydrophilen Vitaminen und kann nach enteraler Aufnahme in großen Mengen in der Leber gespeichert werden. Aufgrund der hohen Speicherkapazität der Leber dauert es etwa 5 Jahre, bis ein durch Malabsorption bedingter Mangel an Cobalamin klinisch manifest wird. Die hauptsächlichen Vitamin-B12-Quellen für den Menschen sind folgende Nahrungsmittel: Leber, Fleisch, Fisch, Milch, Käse, Eier. Cobalamin ist wichtig für die Synthese von DNA, die Bildung und Erhaltung der Myelinscheiden, die Synthese von Neurotransmittern und die Erythropoese. Ein schwerer Mangel an Cobalamin kann zur megaloblastären Anämie und neuropsychiatrischen Erkrankungen wie der funikulären Myelose, Depressionen und Psychosen führen. Allerdings sind klinisch relevante neurologische oder hämatologische Symptome im Alltag eine Rarität. Gegenüber anderen Vitaminen unterliegt Cobalamin einem komplizierten Absorptionsvorgang, da für seine Aufnahme der intrinsische Faktor aus dem Magen benötigt wird. Dieses aus den Partialzellen des Magens gebildete Enzym bindet an Cobalamin, anschließend wird dieser Komplex im Ileum an Cubilin-Rezeptoren gebunden und absorbiert. Cubilin-Rezeptoren existieren nicht nur, wie früher behauptet, im distalen Ileum, sondern können im gesamten Ileum nachgewiesen werden. Das Risiko eines klinisch relevanten Cobalamin-Mangels aufgrund von Malabsorption steigt ab einer Ileumresektion von >60 cm (>45 cm bei Kindern) deutlich an. Je mehr Ileum reseziert wird, desto ausgeprägter wird der Cobalamin-Spiegel im Blut nach einer Latenz von 5 Jahren absinken. Bis 1/3 aller Patienten mit relevanter Ileumresektion zur Harnableitung benötigt eine dauerhafte Cobalamin-Substitution. Empfohlen wird die Substitution, wenn der Cobalamin-Wert im Blut <200 ng/l beträgt. Diese kann oral (2 mg/Tag) oder intramuskulär (1 mg/Monat) erfolgen (Stein et al. 2012).
Werden relevante Längen des Ileums zur Harnableitung aus der Darmkontinuität ausgeschaltet, so besteht die Gefahr einer Malabsorption von Gallensäuren und weiteren, fettlöslichen Vitaminen. Ab Verwendung von mehr als 60 cm Ileum steigt die Gefahr von Malabsorptionssyndromen deutlich. Eine Schlüsselrolle hierbei spielen die Gallensäuren. Etwa 5- bis 10-mal täglich durchläuft der Gallensäurepool die enterohepatische Zirkulation. Dabei werden die konjugierten Gallensäuren im Ileum absorbiert. Die langstreckige Entfernung von Ileum geht mit einer zunehmenden Ausscheidung von Gallensäuren, Wasser und Na+ im Kolon einher. Dieser Gallensäureverlust kann zu Diarrhö und Steatorrhö führen. Pathophysiologisch sorgen Gallensäuren im Kolon für eine Steigerung der Darmaktivität und beeinträchtigen die Flüssigkeits- und Elektrolytreabsorption. Der überproportionale Verlust an Gallensäuren kann durch die Neusynthese in der Leber nicht kompensiert werden. Entsprechend werden Fette und fettlösliche Vitamine vermindert aufgenommen, es kommt zur Steatorrhö. Diese entsteht durch Dekonjugation der Gallensäuren durch Dickdarmbakterien.
Über eine erhöhte Stuhlfrequenz (>3/Tag) berichten bis zu 1/3 der Patienten nach Conduit-Anlage und bis zur Hälfte der Patienten nach Blasenaugmentation/-substitution (Frees et al. 2017). Besteht eine ausgeprägte postoperative Diarrhö, kann die Gabe von Cholestyramin Abhilfe schaffen. Dieses bindet freie Gallensäuren im Kolon und verhindert somit dessen Stimulation. Reicht dies nicht aus, empfiehlt sich die Gabe des Gallensäureanalogons Choylsarcosine. Da jedoch weder durch Cholestyramin noch durch Cholysarcosine die Absorption fettlöslicher Vitamine gefördert wird, müssen diese parallel substitutiert werden.
Sekundärtumoren
Sekundärtumoren in Harnableitung en stellen eine seltene, jedoch schwerwiegende Komplikation dar. Bisher sind in der Literatur über 300 Fälle beschrieben worden. Die umfassendste Arbeit hierzu wurde von Kälble et al. (2011) publiziert, auf deren Daten sich der folgende Abschnitt beruft. Die Sekundärtumoren treten meistens im Bereich der Harnleiter-Darm-Implantation auf. Histologisch handelt es sich in der überwiegenden Mehrheit um Adenokarzinome, gefolgt von gutartigen Adenomen und Plattenepithelkarzinomen. Ihr Auftreten hängt maßgeblich davon ab, welcher Darmabschnitt verwendet und insbesondere welche Art von Harnableitung durchgeführt wurde. Generell kann konstatiert werden, dass kontinente Harnableitungen ein signifikant höheres Risiko für die Entwicklung von Sekundärtumoren haben als inkontinente Harnableitungen (0,13 % vs. 0,03 %). Bezüglich des Darmabschnitts ist die Verwendung von Dickdarmanteilen ebenfalls mit einem signifikant höherem Entartungsrisiko assoziiert als die Verwendung von Dünndarmanteilen für kontinente Harnableitungen (0,27 % vs. 0,03 %).
Von allen Arten der Harnableitung weist die rektosigmoidale Harnableitung das höchste Risiko für Sekundärmalignome auf.
Für inkontinente Harnableitungen zeigt sich ein ähnliches Bild, jedoch ohne statistische Relevanz. Das höchste Risiko für die Entwicklung eines Sekundärtumors hat die Ureterosigmoideostomie (2,58 %). Pathophysiologisch lässt sich dies durch die bakterienbedingte Produktion von Nitrosaminen aus dem Urin erklären, als auch durch DNA-Schädigung aufgrund von reaktiven Sauerstoffradikalen, freigesetzt durch neutrophile Granulozyten aus dem Grenzgebiet zwischen Urothel und Darmmukosa. Hierbei handelt es sich fast ausschließlich um Adenokarzinome. Interessant ist, dass das Zeitintervall von der initialen Operation bis zum Auftreten eine Sekundärtumors bei gutartiger Grunderkrankung als Indikation zur Harnableitung deutlich länger ist als bei Malignomen, die eine Harnableitung notwendig gemacht haben (28–33 Jahre vs. 6–7 Jahre). Zu den klinischen Symptomen gehören die schmerzlose Makrohämaturie oder Flankenschmerzen aufgrund einer Harntransportstörung. Letztere ist jedoch bei Vorliegen eines obstruierenden Tumors häufig asymptomatisch. Bei Verdacht auf Sekundärtumor in der Harnableitung empfiehlt sich die Endoskopie des Reservoirs. Kleinere Tumoren können endoskopisch entfernt werden, bei größeren Befunden muss unter Umständen eine Teilresektion des Reservoirs bis hin zur Neuanlage erfolgen. Ein Screening auf Sekundärtumoren nach kontinenter analer Harnableitung empfiehlt sich nach initial benigner Erkrankung ab dem 10. postoperativen Jahr und nach initial maligner Erkrankung ab dem 5. postoperativen Jahr. Dieses beinhaltet neben der sonografischen Abklärung der oberen Harnwege ab dem 5. postoperativen Jahr die jährliche Koloskopie.
Zusammenfassung
Heutzutage besteht die Möglichkeit, den Betroffenen individualisiert die für sie passende Harnableitung anzubieten.
Um spätere Komplikationen bezüglich Metabolik und Funktion zu vermeiden, muss die Harnableitung an den gesundheitlichen Zustand und die Erwartungen des Patienten angepasst sein.
In erfahrenen Händen und bei richtiger Indikationsstellung sind die Komplikationsraten von inkontinenter und kontinenter Harnableitung vergleichbar.
Für die Harnableitung können sowohl Ileum- als auch Dickdarmsegmente verwendet werden.
Operative Komplikationen betreffen hauptsächlich die Ureterimplantation und das afferente Segment.
Werden diese Komplikationen nicht früh genug erkannt oder behoben, ist mit rezidivierenden Pyleonephritiden und konsekutiver Verschlechterung der Nierenfunktion zu rechnen.
Metabolische Veränderungen nach Harnableitung sind häufig und können bei fehlender Prophylaxe zu klinisch relevanten Komplikationen führen.
Von allen Harnableitungen ist die anale Ableitung mit der größten Gefahr für Sekundärmalignome vergesellschaftet.
Literatur
Ali S, Hayes MC, Birch B, Duddderidge T, Somani BK (2015) Health Related Quality of Life after cystectomy: comparision between orthtotopic neobladder and ileal conduit diversion. Eur J Surg Oncol 41:295–299CrossRefPubMed
Bricker EM (1950) Bladder substitution after pelvic evisceration. Surg Clin North Am 30:1511–1521CrossRefPubMed
Check D, Leo MC, Banegas MP, Bulkley J et al (2020) Decision regret related to urinary diversion choice in patients treated with cystectomy. J Urol 203:159–163CrossRefPubMed
Chen Z, Lug G, Li X et al (2009) Better compliance contributes to better nocturnal continence with orthotopic ileal neobladder than ileocolonic neobladder after radical cystectomy for bladder cancer. Urology 73:838–843CrossRefPubMed
D’Elia G, Pahernik S, Fisch M et al (2004) Mainz Pouch II technique: 10 years’ experience. BJU Int 93:1037–1042CrossRefPubMed
Frees S, Schenk AC, Rubenwolf P et al (2017) Bowel function in patients with urinary diversion: a gender-matched comparison of continent urinary diversion with ileocoecal pouch and ileal conduit. World J Urol 35:913–919CrossRefPubMed
Gerharz EW, Preece M, Duffy PG et al (2003) Enterocystoplasty in childhood: a second look at the effect on growth. BJU Int 91:79–83CrossRefPubMed
Harraz AM, Mosbah A, Abdel-Latif M et al (2014) Impact of type of ureteroileal anastomosis on renal function measured by diuretic scintigraphy: long-term results of a prospective randomized study. BJU Int 114:202–209CrossRefPubMed
Hassan AA, Elgamal SA, Sabaa MA et al (2007) Evaluation of direct versus non-refluxing technique and functional results in orthotopic Y-ileal neobladder after 12 years of follow up. Int J Urol 14:300–304CrossRefPubMed
Hautmann RE, de Petriconi RC, Volkmer BG (2011) 25 years of experience with 1,000 neobladders: long-term complications. J Urol 185:2207–2212CrossRefPubMed
Hemelrijck M van, Thorstenson A, Smith P et al (2013) Risk of in-hospital complications after radical cystectomy for urinary bladder carcinoma: population-based follow-up study of 7608 patients. BJU Int 112:1113–1120
Kälble T, Hofmann I, Riedmiller H et al (2011) Tumor growth in urinary diversion: a multicenter analysis. Eur Urol 60:1081–1086CrossRefPubMed
Müller G, Butea-Bocu M, Brock O et al (2020) Association between development of metabolic acidosis and improvement of urinary continence in ileal neobladder creation. J Urol 203:585–590CrossRefPubMed
Nishikawa M, Miyake H, Yamashita M et al (2014) Long-term changes in renal function outcomes following radical cystectomy and urinary diversion. Int J Clin Oncol 19:1105–1111CrossRefPubMed
Pantuck AJ, Han KR, Perrotti M et al (2000) Ureteroenteric anastomosis in continent urinary diversion: long-term results and complications of direct versus nonrefluxing techniques. J Urol 163:450–455CrossRefPubMed
Qu LG, Adam A, Ranashinghe W et al (2020) Systematic review: bacterial colonization of conduits and neobladders – when to test, watch, and treat. World J Urol 39:1413–1422CrossRef
Stein R, Ziesel C, Frees S et al (2012) Metabolische Langzeitprobleme bei der Harnableitung. Urologe A 51:507–514CrossRefPubMed
Wiesner C, Bonfig R, Stein R et al (2006) Continent cutaneous urinary diversion: long-term follow-up of more than 800 patients with ileocecal reservoirs. World J Urol 24:315–318CrossRefPubMed
