Die Urologie

Info

Publiziert am: 20.10.2022

Geriatrisches Assessment in der Urologie

Verfasst von: Ulrich Wedding

Hauptrisikofaktor für das Auftreten vieler urologischer Erkrankungen ist das Alter. Dies trifft auch auf die meisten Krebserkrankungen des Urogenitaltrakts zu. Zusammen mit dem demografischen Wandel, der in den kommenden Jahrzehnten zu einer Zunahme der Zahl alter Menschen führt, wird daher die Zahl alter Patienten mit Krebserkrankungen insgesamt und auch mit Krebserkrankungen des Urogenitaltrakts deutlich zunehmen. Onkologische Therapien sind mit hohen Risiken für unerwünschte Wirkungen behaftet. Ein fortgeschrittenes Alter erhöht das Risiko für das Auftreten unerwünschter Wirkungen. Gleichzeitig ist Altern ein sehr heterogen verlaufender Prozess. Das chronologische Alter eines Patienten gibt seine individuellen Ressourcen, Defizite und Risiken nur unzureichend wieder. Systematisch werden diese durch ein geriatrisches Assessment erfasst. Die Integration des geriatrischen Assessments in onkologische Entscheidungsprozesse ist bisher unzureichend, aber eine wesentliche Aufgabe im Rahmen der Verbesserung der zukünftigen onkologischen Versorgung.

Seitenanfang / Suche
Lebenserwartung, demografischer Wandel und Epidemiologie
Alterungsprozesse
Geriatrisches Assessment
Screening-Assessment
Lebensqualität
Klinische Studien und Endpunkte
Zusammenfassung

Lebenserwartung, demografischer Wandel und Epidemiologie

Die Lebenserwartung ist in den letzten Jahrzehnten in der Bundesrepublik Deutschland und in den meisten anderen Ländern angestiegen und steigt weiter. Zu aktuellen Zahlen für die Bundesrepublik Deutschland s. Tab. 1. Im Rahmen klinischer Entscheidungsprozesse ist die sog. ferne Lebenserwartung, die Zahl der durchschnittlich verbleibenden Jahre, wenn ein bestimmtes Alter erreicht worden ist, von Bedeutung. Die Zahlen basieren auf den aktuellen Sterbetafeln, die regelmäßig aktualisiert werden. Meist wird die Zahl der durchschnittlich verbleibenden Jahre unter- und nicht überschätzt, da intuitiv die Lebenserwartung Neugeborener zugrunde gelegt wird.

Tab. 1

Lebenserwartung anhand der Sterbetafel 2016/18 (http://www.destatis.de)

	Neugeborene	65 Jahre (Jahre)	70 Jahre (Jahre)	75 Jahre (Jahre)	80 Jahre (Jahre)	85 Jahre (Jahre)	90 Jahre (Jahre)	95 Jahre (Jahre)	100 Jahre (Jahre)
Frauen	83,3	21,0	17,0	13,1	9,5	6,5	4,3	2,9	2,1
Männer	78,5	17,9	14,3	11,0	8,0	5,5	3,7	2,5	1,8

Die angestiegene und weiter steigende Lebenserwartung und die rückläufige Geburtenrate resultieren in einer Änderung der Zusammensetzung der Bevölkerung mit einer zunehmenden Zahl alter Menschen und einer abnehmenden Zahl junger Menschen. Die Zunahme der Zahl alter Menschen wird sich ca. bis in das Jahr 2045 fortsetzen und erst dann wieder rückläufig werden, wenn die Geburtenjahrgänge der Baby-Boomer-Generation gestorben sein werden und die Zahl der alten Menschen von den Geburtenjahrgängen nach dem sog. Pillenknick bestimmt werden wird.

Der demografische Wandel hat Bedeutung für die Häufigkeit vieler Erkrankungen, exemplarisch für die Krebserkrankungen. Die nachfolgenden Daten der GLOBOCAN-Erhebung (Global Burden of Cancer Study) zeigen, dass die Zahl alter Menschen mit Krebserkrankungen allein aufgrund des demografischen Wandels, in diesem Fall 65 Jahre und älter, weltweit und in der Bundesrepublik Deutschland in den kommenden 2 Dekaden erheblich zunehmen wird.

Die folgende Tabelle (Tab. 2) gibt die Anzahl der Menschen an, getrennt nach Geschlecht und Altersgruppen, an, die in Deutschland zukünftig neu an einer Krebserkrankung erkranken werden. Basis ist das Jahr 2012 und vorausberechnet sind die Daten für das Jahr 2035. Die andere Tabelle (Tab. 3) gibt die Anzahl der Menschen an, die in Deutschland zukünftig an einer Krebserkrankung sterben werden, an. Die Zeile „Demografischer Wandel“ beschreibt Veränderungen, die allein der Änderung der Bevölkerungsstruktur mit einer zunehmenden Zahl alter und abnehmenden Zahl junger Menschen anzulasten sind (Ferlay et al. 2013).

Tab. 2

Erwartete Krebsinzidenz im Jahr 2035 verglichen mit 2012 in Deutschland

Jahr	Altersgruppe	Männer	Frauen	Insgesamt
2012	Alle	270.401	223.379	493.780
	<65 Jahre	96.043	91.537	187.580
	≥65 Jahre	174.358	131.842	306.200
2035	Alle	347.777	256.617	604.394
	<65 Jahre	84.513	77.211	161.724
	≥65 Jahre	263.264	179.406	442.670
Demografischer Wandel	Alle	77.376	33.238	110.614
	<65 Jahre	−11.530	−14.326	−25.856
	≥65 Jahre	88.906	47.564	136.470

Tab. 3

Erwartete Krebsmortalität im Jahr 2035 verglichen mit 2012 in Deutschland

Jahr	Altersgruppe	Männer	Frauen	Insgesamt
2012	Alle	117.607	100.029	21.7636
	<65 Jahre	28.658	22.595	51.253
	≥65 Jahre	88.949	77.434	166.383
2035	Alle	161.344	125.079	286.423
	<65 Jahre	25.496	19.530	45.026
	≥65 Jahre	135.848	105.549	241.397
Demografischer Wandel	Alle	43.737	25.050	68.787
	<65 Jahre	−3.162	−3.065	−6.227
	≥65 Jahre	46.899	28.115	75.014

Alterungsprozesse

Altern ist ein sehr heterogener Prozess.

Wichtig

Das numerische bzw. chronologische Alter eines Menschen ist daher keine gute Basis für medizinische Entscheidungen.

Das Altern hat unterschiedliche Ursachen, die orientierend in extrinsisch und intrinsisch eingeteilt werden können:

Extrinsische Prozesse gehen als Ursache des Alters von einer Akkumulation von außen kommender Schädigungen auf molekularer und zellulärer Ebene aus, die in einer Alterung der Organe und des Gesamtorganismus resultieren.
Intrinsische Prozesse gehen davon aus, dass dem Alterungsprozess ein genetisches Programm zugrunde liegt, das in einer Abnahme zellulärer Funktionen resultiert, die zur Alterung der Organe und des Gesamtorganismus führen.

Das Alter eines Individuums jenseits des numerischen Alters zu erfassen, kann auf biologischer Basis mit Hilfe der Bestimmung von Biomarkern (Pallis et al. 2014) oder durch ein geriatrisches Assessment erfolgen. Es sind zwar eine Reihe von Biomarkern identifiziert worden, die mit dem Alterungsprozess und der reduzierten Belastbarkeit für therapeutische Maßnahmen („frailty“) assoziiert sind, im Rahmen von Therapieentscheidungen werden sie bisher allerdings nicht genutzt.

Geriatrisches Assessment

Ein Assessment ist ein Instrument oder eine Vorgehensweise zur Objektivierung eines komplexen Sachverhalts.

In der Geriatrie wurde zur strukturierten Erfassung der gesundheitlichen Situation der Patienten das geriatrische Assessment etabliert. Es erfasst verschiedene Bereiche, auf die im Weiteren eingegangen wird. Diese Bereiche sind für alte Menschen relevant, Defizite in diesen Bereichen entgehen aber häufig einer traditionellen Anamnese und körperlichen Untersuchung. Basierend auf den Ergebnissen des geriatrischen Assessments wird in der Geriatrie ein strukturierter Behandlungsplan erstellt.

Ziel der Geriatrie ist dabei, folgende Fragen besser einschätzen zu können:

Ist der Patient in der Lage, ohne fremde Hilfe in der häuslichen Umgebung zu leben?
Auf welche Hilfe ist er ggf. angewiesen?
Ist eine institutionalisierte Pflege erforderlich?
Mit welchen Ressourcen ist eine Rehabilitation mit dem Ziel, Selbstständigkeit im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens zu erlangen, durchzuführen?

Die Fragestellungen der Onkologie unterscheiden sich davon, hier stehen folgende Fragen im Vordergrund:

Bestimmt die neu diagnostizierte Krebserkrankung die Prognose des Patienten?
Wird diese Erkrankung im Verlauf voraussichtlich Beschwerden verursachen und die Lebensqualität des Patienten einschränken?
Ist der Patient therapiefähig, ist er in der Lage, eine tumorspezifische Therapie ohne eine erhöhte, ihn gefährdende Toxizität zu tolerieren und damit von ihr zu profitieren?
Ist die Früherkennung oder die adjuvante Therapie einer Krebserkrankung sinnvoll oder wird die Überlebensprognose von anderen Erkrankungen bestimmt?

Parallel zur Erfassung der prognostischen Parameter der Krebserkrankung (= Staging oder Tumorassessment) wird daher bei alten Patienten mit Krebserkrankungen ein zusätzliches geriatrisches Assessment (= Patientenassessment) empfohlen, um im Alter gehäuft auftretende Veränderungen der individuellen Ressourcen und Defizite zu erkennen.

Die Übertragung des geriatrischen Assessments von geriatrischen auf alte onkologische Patienten konnte zeigen, dass (Wildiers et al. 2014)

die Verwendung eines geriatrischen Assessments bei alten Patienten mit Krebserkrankungen zur Erkennung von Veränderungen führt, die ohne dieses Vorgehen nicht erkannt worden wären,
die im geriatrischen Assessment entdeckten Veränderungen zu einer Änderung der Therapieentscheidungen führen können,
die im geriatrischen Assessment entdeckten Veränderungen prognostisch relevant für die Endpunkte Therapieabbruch, schwere Toxizität und Überleben sind.

Randomisierte kontrollierte Studien, die zeigen, dass durch die Integration eines geriatrischen Assessments und darauf basierende Interventionen für Patienten relevante Ergebnisse, wie Lebensqualität und Lebenslänge, verbessert werden können, laufen derzeit in verschiedenen Ländern (Goede und Wedding 2019).

Das geriatrische Assessment sollte basierend auf den Empfehlungen der Internationalen Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) verschiedene Bereiche umfassen (Wildiers et al. 2014).

Bereiche des geriatrischen Assessments

Funktioneller Status
Komorbiditäten
Kognitive Funktion
Mentaler gesundheitlicher Status
Fatigue
Soziale Situation und Unterstützung
Ernährungssituation
Vorliegen geriatrischer Syndrome

Es steht eine Vielzahl unterschiedlicher Instrumente zur Verfügung, diese einzelnen Bereiche insbesondere bei onkologischen Patienten zu erfassen.

Die folgende Tabelle (Tab. 4) gibt einen Überblick über die Kategorien des Assessments und mögliche Instrumente zu ihrer Erfassung, wie sie seitens der Arbeitsgruppe Geriatrische Onkologie der gemeinsamen Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) und der Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) empfohlen worden sind.

Tab. 4

Kategorien des geriatrischen Assessments und Instrumente zu ihrer Erfassung. (Mod. nach Friedrich et al. 2003; Wildiers et al. 2014)

Kategorie	Instrumente zur Erfassung
Funktioneller Status	Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL)
	Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)
	Karnofsky-Performance-Status (KPS)
	Eastern-Cooperative-Oncology-Group-Performance-Status (ECOG-PS)
Komorbiditäten	Charlson-Comorbidity-Scale (CCS)
	Cummulative Illness Rating Scale (CIRS)
	Hematopoietic cell transplantation comorbidity index
Kognitive Funktion	Uhr-Zeichen-Test
	Mini-Mental-Status-Examination (MMSE)
	Demenz-Detektionstest (Demtect)
	Montreal-Confusion-Assessment (MOCA)
Mentaler Gesundheitszustand	Geriatric Depression Scale (GDS)
Soziale Situation	Sozialassessment
Soziale Situation	Fragebogen zur sozialen Unterstützung (F-Sozu)
Ernährung	Mini-Nutritional-Assessment (MNA)
Mobilität	Tinetti-Test
	Timed Up & Go Test
	Chair-Rising-Test
	Short Physical Performance Battery

In einer ausführlichen Literaturarbeit zeigten (Puts et al. 2012) anhand der Analyse von 73 Studien, die ein geriatrisches Assessment einschlossen, dass in 6 von 9 Studien eine positive Assoziation von Assessment-Ergebnissen mit der Toxizität der Therapie vorlag, dass in 8 von 16 Studien eine Assoziation mit der Mortalität und in 2 von 4 Studien mit einer Änderung der Therapieentscheidung gefunden wurden. Eine Änderung der Therapieentscheidung erfolgte in 40–50 % der Fälle (Puts et al. 2012).

Nachfolgend werden einige Instrumente detaillierter beschrieben, die sich im klinischen Alltag bewährt haben.

Funktioneller Status

Traditionell wird in der Onkologie der funktionelle Status eines Patienten anhand des 1948 von David Karnofsky publizierten Index, des Karnofsky- Performance-Status (Tab. 4), bestimmt (Karnofsky et al. 1948). Er ist ein validiertes Instrument (Mor et al. 1984). Die Bestimmung des WHO(World Health Organization)- oder des ECOG (Eastern-Cooperative-Oncology-Group)-Performance-Status ist gleichwertig (Buccheri et al. 1996). Zwar korrelieren die in der Onkologie etablierten Skalen zur Ermittlung des funktionellen Status (Karnofsky-, ECOG- oder WHO-Performance-Status) mit den in der Geriatrie etablierten, die Informationen sind aber nicht identisch (Extermann et al. 1998).

Die in der Geriatrie etablierten funktionellen Skalen, Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) und Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL), erfassen zur Selbstversorgung der Patienten relevante Alltagsbereiche. Eine Reihe von Studien konnte zeigen, dass Einschränkungen in den IADL mit einer schlechteren Überlebensprognose der Patienten assoziiert sind, unabhängig von Veränderungen im Karnofsky-Performance-Status (Maione et al. 2005; Wedding et al. 2007e; Peyrade et al. 2011). Einschränkungen in der Selbstversorgungsfähigkeit sind häufig mit einer Einschränkung der Lebensqualität alter Menschen assoziiert (Wedding et al. 2007b). Der Erhalt der Selbstständigkeit ist für alte Menschen häufig auch ein wichtiger, wenn nicht der wesentliche Zielpunkt im Rahmen von Therapieentscheidungen, ist im Rahmen onkologischer Studien bisher allerdings nicht als Endpunkt berücksichtigt worden.

Komorbiditäten

Die Bedeutung der systematischen Erfassung von Komorbidität en (Tab. 4) liegt zum einen in der Notwendigkeit der Abschätzung der Prognose und zum anderen in der Risikoabschätzung, ob eine onkologische Therapie ohne erhöhte Komplikationsrate durchgeführt werden kann.

Der Cumulative Illness Rating Scale (CIRS) erfasst 14 Organsysteme (nicht Komorbiditäten) und bewertet mit Punkten von 0–4, ob keine, eine zurückliegende, eine leichte bis moderate aktuelle, eine schwere oder eine sehr schwere aktuelle Erkrankung in diesem Organsystem vorliegt. Es wird jeweils nur die schwerste Erkrankung pro Organsystem bewertet. Die Art und Gewichtung der Erfassung ist ähnlich der Erfassung der Chemotherapie-assoziierten Toxizitäten in den Common Toxicity Criteria (CTC) des National Cancer Institute (NCI) der USA. Es sind verschiedene Arten der Auswertung möglich, z. B. Zahl der betroffenen Organsysteme, Anteil der Organsysteme mit schwerer oder sehr schwerer Komorbidität, Summe der Schweregradgewichtungen etc. (Wedding et al. 2007c; Salvi et al. 2008).

Ein weiterer weit verbreiteter Score zur systematischen Erfassung von Komorbiditäten ist der Charlson-Comorbidity-Score (CCS). 18 Komorbiditäten werden auf ihr Vorliegen erfasst und entsprechend der Schwere der Erkrankung mit einem Punktwert von 1–6 gewichtet (Charlson et al. 1987). Die Bedeutung der Komorbiditäten für das 1-Jahres-Überleben von Patienten mit unterschiedlichen Krebserkrankungen hängt von der Art der jeweiligen Erkrankung und ihrem Stadium ab (Read et al. 2004). Während Einschränkungen im funktionellen Status sich eher kurzfristig auf das Überleben auswirken, sind die Auswirkungen der Komorbiditäten eher längerfristig zu sehen (Wedding et al. 2007d). Allerdings steht die systematische Integration von Therapiealgorithmen, die der großen Bedeutung der Komorbiditäten Rechnung tragen, noch aus.

Kognitive Funktion

Ein fortgeschrittenes Alter ist der Hauptrisikofaktor für das Auftreten kognitive r Einschränkungen. Leicht- bis mittelgradige kognitive Einschränkungen entgehen häufig der konventionellen Anamneseerhebung. Daher sollte konsequent auf das Vorliegen kognitiver Einschränkungen untersucht werden. Hierzu steht eine Reihe von Instrumenten zur Verfügung (Tab. 4). Das im deutschen Sprachraum am weitesten verbreitete Instrument ist die Mini-Mental-Status-Examination (MMSE). Verschiedene Bereiche der kognitiven Funktion werden getestet. Es handelt sich um ein Screening-Instrument. Liegen Einschränkungen vor, so sind weitere Untersuchungen erforderlich. Erst basierend auf solchen weiterführenden Untersuchungen kann die Diagnose einer Demenz verifiziert bzw. falsifiziert werden. Für kognitiv nicht eingeschränkte Patienten kann die Untersuchung irritierend sein, da z. T. recht trivial erscheinende Items erfragt werden. Ein alternatives sensitiveres Instrument ist z. B. der Montreal Confusion Assessment Test (MOCA, Nasreddine et al. 2005).

Die Kenntnis der kognitiven Situation ist im Rahmen der onkologischen Therapie von herausragender Bedeutung, um über die Fähigkeit zur Einwilligung in die Therapie und die Möglichkeit zur Therapieadhärenz im Rahmen der oft komplexen Therapie zu entscheiden. Repetto et al. fanden, dass der Anteil der Patienten ohne kognitive Einschränkung mit zunehmendem Alter deutlich abnahm. 81 % der 65- bis 74-jährigen, 60 % der 75- bis 84-jährigen und 32 % der 85-jährigen und älteren Patienten wiesen keine kognitiven Einschränkungen in der MMSE auf (Repetto et al. 1998).

Vorbestehende kognitive Einschränkungen sind ein wesentlicher Risikofaktor für das Auftreten einer akuten Verwirrtheit (Delir) im Rahmen urologischer Erkrankungen und therapeutischer Maßnahmen (Tognoni et al. 2011).

Mentaler Gesundheitszustand

Altersassoziiert steigt auch die Häufigkeit depressiver Erkrankungen an. Die Diagnosestellung ist bei gleichzeitigem Vorliegen einer somatischen Erkrankung nicht einfach (Wedding et al. 2007).

Eine Übersichtsarbeit von Massie berichtet über die Häufigkeit von Depressionen bei Krebspatienten allgemein (Massie 2004). In Screening-Untersuchungen auf das Vorliegen von Depressionen von über 65-jährigen Patienten mit Krebserkrankungen fanden Repetto et al. eine Prävalenz von 30 % (Repetto et al. 1998). Das Vorliegen einer Depression erwies sich bei Patientinnen im Alter von über 70 Jahren mit Ovarialkarzinom als unabhängiger Prädiktor für eine schwere Toxizität und das Überleben (Freyer et al. 2005).

Soziale Situation

Mit zunehmender altersassoziierter Einschränkung der Selbstversorgungsfähigkeit steigt die Notwendigkeit sozialer Unterstützung für alte Menschen. Alte Menschen haben in höherem Umfang als junge Menschen das Bedürfnis, ihr soziales Umfeld in Therapieentscheidungen einzubeziehen. Auch erwiesen sich Faktoren der sozialen Situation, u. a. ob ein Patient alleine lebt oder verheiratet ist oder mit einem Partner zusammenlebt, als prognostisch relevant für die Überlebenszeit. Darüber hinaus sind die Bedürfnisse der Angehörigen mit in den Fokus zu nehmen, da oft nur durch ihre Unterstützung die Durchführung der Therapie und der Verbleib in der häuslichen Umgebung möglich ist (Kotkamp-Mothes et al. 2005).

Ernährung

Im Rahmen der Betreuung alter Patienten ist Sarkopenie, die Abnahme von Muskelmasse, ein zentraler Punkt, an dem oft eine gesundheitliche Verschlechterung und ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko festzumachen ist (Cruz-Jentoft et al. 2014). Gleiches gilt in der Onkologie für die Kachexie (Fearon et al. 2011). Der Evaluation der Ernährungssituation kommt daher eine zentrale Rolle zu. Es existiert eine Reihe von Instrumenten. Häufig wird das Mini-Nutritional-Assessment (MNA) eingesetzt [http://www.dgem.de/ernaehrungsteams/download/scores/MNA_german.pdf]. Es ist validiert und in viele Sprachen übersetzt. Ein Teil der Fragen ist auch in das G8-Screening-Instrument (Abschn. 4) eingeflossen (Bellera et al. 2012).

Mobilität

Teil des geriatrischen Assessments ist die strukturierte Erfassung von Defiziten im Bereich der Mobilität Einschränkungen der Mobilität gehen u. a. mit einem erhöhten Sturzrisiko einher. Sturzgefährdete oder gestürzte Patienten haben ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Zwischen dem Bereich der Mobilität und dem funktionellen Status gibt es große Überschneidungen. Ein weitverbreitetes Screening-Instrument zur raschen Erfassung der Mobilität ist der sog. Timed Up & Go Test (Tab. 4, Podsiadlo und Richardson 1991), es stehen aber auch andere Instrumente wie der Chair-Rising-Test, der Tinetti-Test oder die sog. Short Physical Performance Battery zur Verfügung.

Geriatrische Syndrome

Geriatrische Syndrome werden Symptom- und Befundkonstellationen genannt, die altersassoziiert gehäuft auftreten, die mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert sind und für die es spezieller Betreuungskonzepte bedarf, in Ergänzung zur Akutversorgung organdominierter Erkrankungen. Welche Konditionen zu den geriatrischen Syndromen gezählt werden, variiert in der Literatur. Genannt werden folgende: Demenz, Delir, Inkontinenz, Osteoporose, Vernachlässigung und Missbrauch, Gedeihstörung (failure to thrive), Zahl der Stürze, Polypharmazie, Sarkopenie.

Delir

Das Delir ist definiert als eine akute Störung von Aufmerksamkeit und kognitiven Leistungen. Es tritt häufig im Zusammenhang mit einem Akutereignis wie etwa einer Infektion, einer Operation oder einer zerebralen Erkrankung auf und besonders dann, wenn die kognitive Reservekapazität eingeschränkt ist (Inouye et al. 2014). So neigen insbesondere Patienten mit Demenzen oder leichten kognitiven Einschränkungen zu einem Delir, aber auch Patienten mit Hör- und Sehstörungen, Immobilität, Depressionen und Multimorbidität. Liegen Prädispositionsfaktoren vor, führen weitere Auslösefaktoren wie z. B. ein operativer Eingriff mit Intubationsanästhesie, ein akuter Infekt, ein unbedachter Einsatz psychoaktiver oder sedierender Medikamente zur Entstehung eines akuten Delirs. Zahlreiche Patienten zeigen darüber hinaus nach einem Delir dauerhafte kognitive Defizite und entwickeln im weiteren Verlauf eine Demenz (Rockwood et al. 1999). Demenzpatienten, die ein Delir entwickeln, haben ein deutlich schlechteres Outcome mit Beschleunigung des kognitiven Abbaus, wiederholten stationären Aufenthalten und Unterbringung in einer betreuten Einrichtung. Das Delir führt somit nicht nur zu einer erheblichen Prognoseverschlechterung der Patienten, sondern auch zu erheblichen Mehrkosten während des stationären Aufenthaltes.

Screening-Assessment

Da der Einsatz dieser Instrumente zeitaufwendig ist, kann ein zweistufiges Vorgehen sinnvoll sein. In einem kurzen Screening werden die Patienten schnell erfasst, die keine Auffälligkeiten im Assessment haben werden und bei denen daher auf die Durchführung eines vollständigen Assessments verzichtet werden kann. Verschiedene Screening -Instrumente mit unterschiedlicher Sensitivität und Spezifität stehen zur Verfügung (Hamaker et al. 2012). Eine aktuelle Empfehlung der Internationalen Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) kommt zu dem Schluss, dass die Durchführung eines Screenings erfolgen sollte (Decoster et al. 2014), u. a. wird das G-8-Screening empfohlen (Bellera et al. 2012). Der Fragebogen zum G-8-Screening enthält Fragen zur Nahrungsaufnahme, zum Gewichtsverlauf, zur Mobiliät, zur Kognition, zum Body-Mass-Index, zur Zahl der eingenommenen Medikamente, zur Einschätzung des Gesundheitszustands im Vergleich zu Gleichaltrigen und zum chronologischen Alter. Das G-8-Screening ist auch integriert in die aktuellen Therapieempfehlungen der SIOG zur Diagnostik und Therapie alter Patienten mit Prostatakarzinom (Droz et al. 2014).

Lebensqualität

Faktoren der Lebensqualität alter Menschen zu kennen, ist wesentlich, um Ansätze zu entwickeln, Lebensqualität zu verbessern oder zu erhalten und mit den betroffenen Personen therapeutische Ziele festzulegen. Lebensqualität ist, wo immer möglich, durch den Patienten selbst zu bestimmen. Bei kognitiv Eingeschränkten ist eine Erfassung durch Bezugspersonen sinnvoll. Die meisten Items des geriatrischen Assessments sind mit der Lebensqualität assoziiert. Eine strukturierte Erfassung von Lebensqualität im etablierten Fragebogen hilft, die im Rahmen onkologischer Erkrankungen auftretenden Symptome besser zu erfassen und therapeutisch anzugehen, sowie erkrankungs- und therapiebedingte Einschränkungen der Lebensqualität frühzeitig zu erfassen. Zur Assoziation von Parametern des geriatrischen Assessments mit der Lebensqualität bei alten onkologischen Patienten, s. Tab. 5 (Wedding et al. 2007b).

Tab. 5

Bereiche des geriatrischen Assessments (GA) und deren Effekte auf die Lebensqualität (mod. nach Wedding et al. 2007a)

Bereiche	GA-Skala	HrQoL-Skala	Effekt
Funktioneller Status	ADL	EORTC-QLQ-C30	Geringe ADL – erniedrigte HRQoL
	IADL	EORTC-QLQ-C30	Geringe IADL – erniedrigte HRQoL
Mobilität	6-minute walk test	SF-36	Geringe Mobilität – erniedrigte HRQoL
Kognition	MMSE	EORTC-QLQ-C30	Keine Interaktion
Depression	BDI	EORTC-QLQ-C30	Depression – erniedrigte HRQoL
Komorbidität	CIRS-G	EORTC-QLQ-C30	Komorbidität – erniedrigte HRQoL

ADL Activities of Daily Living, IADL Instrumental Activities of Daily Living, MMSE Mini-Mental-Status-Examination, BDI Beck Depression Inventory, CIRS-G Cumulative Illness Rating Scale Geriatric Version, EORTC European Organization of Research and Treatment of Cancer, QLQ Quality of Life Questionnaire, HRQoL Health Related Quality of Life, SF Short Form

Klinische Studien und Endpunkte

In klinische Studien sind alte Patienten in der Vergangenheit unzureichend rekrutiert worden (Hutchins et al. 1999; Lewis et al. 2003). Das veranlasste 1999 das National Cancer Institute (NCI) der USA dazu, Studien mit willkürlichen oberen Altersangaben in den Ausschlusskriterien nicht mehr zu fördern. Leider hat diese Maßnahme nicht zu einer besseren Rekrutierung alter Patienten in klinischen Studien des NCI beigetragen (Hurria et al. 2014).

Die Task Force Cancer in the Elderly der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) hat zusammen mit der Internationalen Gesellschaft für Geriatrische Onkologie (SIOG) und der Nordamerikanischen Studiengruppe Alliance Empfehlungen erarbeitet, wie Studien besser an die Situation alter Patienten angepasst werden können, und damit in Zukunft auch die Therapie alter Patienten mit Krebserkrankungen auf eine bessere wissenschaftliche Evidenz gestellt werden kann (Wildiers et al. 2013).

Darüber hinaus hat die Task Force Cancer in the Elderly zusammen mit anderen Studiengruppen die Empfehlung erarbeitet, dass in klinische Studien für alle Patienten ab dem Alter von 70 Jahren ein minimaler gemeinsamer Datensatz integriert werden soll, der alterstypische Veränderungen erfasst (Pallis et al. 2011). Hierzu zählen G-8-Fragebogen (Abschn. 4), die Instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL), die Erfassung der Komorbiditäten im Charlson-Score und Erfassung der sozialen Situation. Die EORTC hat dies als obligatorisch für alle Patienten im Alter von 70 Jahren und älter festgelegt, die in Studien der EORTC eingeschlossen werden. Vorteil ist die bessere Erfassung alterstypischer Veränderungen und die Vergleichbarkeit eingeschlossener alter Patienten zwischen Studien.

Ein weiterer notwendiger Schritt ist die Wahl der für alte Patienten relevanten Endpunkte in klinischen Studien. Angesicht eines fortgeschrittenen Alters und damit einer geringeren verbleibenden Lebenserwartung und eines erhöhten Risikos für therapiebedingte Nebenwirkungen gewinnt die Lebensqualität gegenüber der Lebenslänge an Bedeutung. Dem sollte auch in klinischen Studien, z. B. durch die Wahl kombinierter Endpunkte, Rechnung getragen werden (Wildiers et al. 2013).

Zusammenfassung

Alte Menschen mit Krebserkrankungen: Anzahl in kommenden Jahrzehnten erheblich zunehmend.
Altern: sehr heterogener Prozess.
Strukturiertes geriatrisches Assessment: erfasst individuelle gesundheitliche Situation eines Patienten am besten.
Screening-Instrumente: sollen 2-stufiges Vorgehen ermöglichen.
Lebensqualität: zunehmend von Bedeutung für alte Patienten.
Klinische Studien: bedürfen eines auf die Situation alter Patienten mit Krebserkrankungen zugeschnittenes Studiendesigns.

Literatur

Bellera CA, Rainfray M, Mathoulin-Pelissier S, Mertens C, Delva F, Fonck M, Soubeyran PL (2012) Screening older cancer patients: first evaluation of the G-8 geriatric screening tool. Ann Oncol 23(8):2166–2172CrossRef

Buccheri G, Ferrigno D, Tamburini M (1996) Karnofsky and ECOG performance status scoring in lung cancer: a prospective, longitudinal study of 536 patients from a single institution. Eur J Cancer 32A(7):1135–1141CrossRef

Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR (1987) A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 40(5):373–383CrossRef

Cruz-Jentoft AJ, Landi F, Schneider SM, Zuniga C, Arai H, Boirie Y, Chen LK, Fielding RA, Martin FC, Michel JP, Sieber C, Stout JR, Studenski SA, Vellas B, Woo J, Zamboni M, Cederholm T (2014) Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults: a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age Ageing 43(6):748–759CrossRef

Decoster L, Van Puyvelde K, Mohile S, Wedding U, Basso U, Colloca G, Rostoft S, Overcash J, Wildiers H, Steer C, Kimmick G, Kanesvaran R, Luciani A, Terret C, Hurria A, Kenis C, Audisio R, Extermann M (2014) Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assessment in older cancer patients: an update on SIOG recommendations. Ann Oncol 26:288–300CrossRef

Droz JP, Aapro M, Balducci L, Boyle H, Van den Broeck T, Cathcart P, Dickinson L, Efstathiou E, Emberton M, Fitzpatrick JM, Heidenreich A, Hughes S, Joniau S, Kattan M, Mottet N, Oudard S, Payne H, Saad F, Sugihara T (2014) Management of prostate cancer in older patients: updated recommendations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology. Lancet Oncol 15(9):e404–e414CrossRef

Extermann M, Overcash J, Lyman GH, Parr J, Balducci L (1998) Comorbidity and functional status are independent in older cancer patients. J Clin Oncol 16(4):1582–1587CrossRef

Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, Jatoi A, Loprinzi C, MacDonald N, Mantovani G, Davis M, Muscaritoli M, Ottery F, Radbruch L, Ravasco P, Walsh D, Wilcock A, Kaasa S, Baracos VE (2011) Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 12(5):489–495CrossRef

Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray F (2013) GLOBOCAN 2012 v1.0, cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base No. 11 [Internet]. Zugegriffen am 11.03.2014

Freyer G, Geay JF, Touzet S, Provencal J, Weber B, Jacquin JP, Ganem G, Tubiana-Mathieu N, Gisserot O, Pujade-Lauraine E (2005) Comprehensive geriatric assessment predicts tolerance to chemotherapy and survival in elderly patients with advanced ovarian carcinoma: a GINECO study. Ann Oncol 16(11):1795–1800CrossRef

Friedrich C, Kolb G, Wedding U, Pientka L (2003) Comprehensive geriatric assessment in the elderly cancer patient. Onkologie 26(4):355–360PubMed

Goede V, Wedding U (2019) From geriatric assessment to geriatric intervention ONKOLOGE 25 (9):776–783

Hamaker ME, Jonker JM, de Rooij SE, Vos AG, Smorenburg CH, van Munster BC (2012) Frailty screening methods for predicting outcome of a comprehensive geriatric assessment in elderly patients with cancer: a systematic review. Lancet Oncol 13(10):e437–e444CrossRef

Hurria A, Dale W, Mooney M, Rowland JH, Ballman KV, Cohen HJ, Muss HB, Schilsky RL, Ferrell B, Extermann M, Schmader KE, Mohile SG (2014) Designing therapeutic clinical trials for older and frail adults with cancer: U13 conference recommendations. J Clin Oncol 32:2587–2594CrossRef

Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman CA Jr, Albain KS (1999) Underrepresentation of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials. N Engl J Med 341(27):2061–2067CrossRef

Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS (2014) Delirium in elderly people. Lancet 383(9920):911–922CrossRef

Karnofsky DA, Adelmann WH, Craver FL (1948) The use of nitrogen mustard in the palliative treatment of carcinoma. Cancer 1:634–656CrossRef

Kotkamp-Mothes N, Slawinsky D, Hindermann S, Strauss B (2005) Coping and psychological well being in families of elderly cancer patients. Crit Rev Oncol Hematol 55(3):213–229CrossRef

Lewis JH, Kilgore ML, Goldman DP, Trimble EL, Kaplan R, Montello MJ, Housman MG, Escarce JJ (2003) Participation of patients 65 years of age or older in cancer clinical trials. J Clin Oncol 21(7):1383–1389CrossRef

Maione P, Perrone F, Gallo C, Manzione L, Piantedosi F, Barbera S, Cigolari S, Rosetti F, Piazza E, Robbiati SF, Bertetto O, Novello S, Migliorino MR, Favaretto A, Spatafora M, Ferrau F, Frontini L, Bearz A, Repetto L, Gridelli C, Barletta E, Barzelloni ML, Iaffaioli RV, De Maio E, Di Maio M, De Feo G, Sigoriello G, Chiodini P, Cioffi A, Guardasole V, Angelini V, Rossi A, Bilancia D, Germano D, Lamberti A, Pontillo V, Brancaccio L, Renda F, Romano F, Esani G, Gambaro A, Vinante O, Azzarello G, Clerici M, Bollina R, Belloni P, Sannicolo M, Ciuffreda L, Parello G, Cabiddu M, Sacco C, Sibau A, Porcile G, Castiglione F, Ostellino O, Monfardini S, Stefani M, Scagliotti G, Selvaggi G, De Marinis F, Martelli O, Gasparini G, Morabito A, Gattuso D, Colucci G, Galetta D, Giotta F, Gebbia V, Borsellino N, Testa A, Malaponte E, Capuano MA, Angiolillo M, Sollitto F, Tirelli U, Spazzapan S, Adamo V, Altavilla G, Scimone A, Hopps MR, Tartamella F, Ianniello GP, Tinessa V, Failla G, Bordonaro R, Gebbia N, Valerio MR, D’Aprile M, Veltri E, Tonato M, Darwish S, Romito S, Carrozza F, Barni S, Ardizzoia A, Corradini GM, Pavia G, Belli M, Colantuoni G, Galligioni E, Caffo O, Labianca R, Quadri A, Cortesi E, D’Auria G, Fava S, Calcagno A, Luporini G, Locatelli MC, Di Costanzo F, Gasperoni S, Isa L, Candido P, Gaion F, Palazzolo G, Nettis G, Annamaria A, Rinaldi M, Lopez M, Felletti R, Di Negro GB, Rossi N, Calandriello A, Maiorino L, Mattioli R, Celano A, Schiavon S, Illiano A, Raucci CA, Caruso M, Foa P, Tonini G, Curcio C, Cazzaniga M (2005) Pretreatment quality of life and functional status assessment significantly predict survival of elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer receiving chemotherapy: a prognostic analysis of the multicenter Italian lung cancer in the elderly study. J Clin Oncol 23(28):6865–6872CrossRef

Massie MJ (2004) Prevalence of depression in patients with cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 32:57–71CrossRef

Mor V, Laliberte L, Morris JN, Wiemann M (1984) The Karnofsky performance status scale. An examination of its reliability and validity in a research setting. Cancer 53(9):2002–2007CrossRef

Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V, Charbonneau S, Whitehead V, Collin I, Cummings JL, Chertkow H (2005) The Montreal cognitive assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53(4):695–699CrossRef

Pallis AG, Ring A, Fortpied C, Penninckx B, Van Nes MC, Wedding U, Vonminckwitz G, Johnson CD, Wyld L, Timmer-Bonte A, Bonnetain F, Repetto L, Aapro M, Luciani A, Wildiers H, R. European Organisation for and Treatment of Cancer Elderly Task (2011) EORTC workshop on clinical trial methodology in older individuals with a diagnosis of solid tumors. Ann Oncol 22(8):1922–1926CrossRef

Pallis AG, Hatse S, Brouwers B, Pawelec G, Falandry C, Wedding U, Lago LD, Repetto L, Ring A, Wildiers H (2014) Evaluating the physiological reserves of older patients with cancer: the value of potential biomarkers of aging? J Geriatr Oncol 5(2):204–218CrossRef

Peyrade F, Jardin F, Thieblemont C, Thyss A, Emile JF, Castaigne S, Coiffier B, Haioun C, Bologna S, Fitoussi O, Lepeu G, Fruchart C, Bordessoule D, Blanc M, Delarue R, Janvier M, Salles B, Andre M, Fournier M, Gaulard P, Tilly H, i. Groupe d’Etude des Lymphomes de l’Adulte (2011) Attenuated immunochemotherapy regimen (R-miniCHOP) in elderly patients older than 80 years with diffuse large B-cell lymphoma: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 12(5):460–468CrossRef

Podsiadlo D, Richardson S (1991) The timed „Up & Go“: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc 39(2):142–148CrossRef

Puts MT, Hardt J, Monette J, Girre V, Springall E, Alibhai SM (2012) Use of geriatric assessment for older adults in the oncology setting: a systematic review. J Natl Cancer Inst 104(15):1133–1163CrossRef

Read WL, Tierney RM, Page NC, Costas I, Govindan R, Spitznagel EL, Piccirillo JF (2004) Differential prognostic impact of comorbidity. J Clin Oncol 22(15):3099–3103CrossRef

Repetto L, Venturino A, Vercelli M, Gianni W, Biancardi V, Casella C, Granetto C, Parodi S, Rosso R, Marigliano V (1998) Performance status and comorbidity in elderly cancer patients compared with young patients with neoplasia and elderly patients without neoplastic conditions. Cancer 82(4):760–765. [see comments]CrossRef

Rockwood K, Cosway S, Carver D, Jarrett P, Stadnyk K, Fisk J (1999) The risk of dementia and death after delirium. Age Ageing 28(6):551–556CrossRef

Salvi F, Miller MD, Grilli A, Giorgi R, Towers AL, Morichi V, Spazzafumo L, Mancinelli L, Espinosa E, Rappelli A, Dessi-Fulgheri P (2008) A manual of guidelines to score the modified cumulative illness rating scale and its validation in acute hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc 56(10):1926–1931CrossRef

Tognoni P, Simonato A, Robutti N, Pisani M, Cataldi A, Monacelli F, Carmignani G, Odetti P (2011) Preoperative risk factors for postoperative delirium (POD) after urological surgery in the elderly. Arch Gerontol Geriatr 52(3):e166–e169CrossRef

Wedding U, Koch A, Rohrig B, Pientka L, Sauer H, Hoffken K, Maurer I (2007a) Requestioning depression in patients with cancer: contribution of somatic and affective symptoms to Beck’s Depression Inventory. Ann Oncol 18(11):1875–1881CrossRef

Wedding U, Pientka L, Hoffken K (2007b) Quality-of-life in elderly patients with cancer: a short review. Eur J Cancer 43(15):2203–2210CrossRef

Wedding U, Roehrig B, Klippstein A, Steiner P, Schaeffer T, Pientka L, Hoffken K (2007c) Comorbidity in patients with cancer: prevalence and severity measured by cumulative illness rating scale. Crit Rev Oncol Hematol 61(3):269–276CrossRef

Wedding U, Rohrig B, Klippstein A, Brix C, Pientka L, Hoffken K (2007d) Co-morbidity and functional deficits independently contribute to quality of life before chemotherapy in elderly cancer patients. Support Care Cancer 15(9):1097–1104CrossRef

Wedding U, Rohrig B, Klippstein A, Pientka L, Hoffken K (2007e) Age, severe comorbidity and functional impairment independently contribute to poor survival in cancer patients. J Cancer Res Clin Oncol 133(12):945–950CrossRef

Wildiers H, Mauer M, Pallis A, Hurria A, Mohile SG, Luciani A, Curigliano G, Extermann M, Lichtman SM, Ballman K, Cohen HJ, Muss H, Wedding U (2013) End points and trial design in geriatric oncology research: a joint European organisation for research and treatment of cancer – Alliance for Clinical Trials in Oncology – International Society Of Geriatric Oncology position article. J Clin Oncol 31(29):3711–3718CrossRef

Wildiers H, Heeren P, Puts M, Topinkova E, Janssen-Heijnen ML, Extermann M, Falandry C, Artz A, Brain E, Colloca G, Flamaing J, Karnakis T, Kenis C, Audisio RA, Mohile S, Repetto L, Van Leeuwen B, Milisen K, Hurria A (2014) International Society of Geriatric Oncology consensus on geriatric assessment in older patients with cancer. J Clin Oncol 32:2595–2603CrossRef