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Die Urologie
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Verfasst von:
Axel Kramer, Stephan Geßner und Hansjürgen Piechota
Publiziert am: 21.03.2023

Infektionsschutz durch Hygiene in stationären und ambulanten urologischen Einrichtungen

Die Prävention nosokomialer Infektionen (NI) und die Ausbreitung multiresistenter Bakterien (MRE) erfordern ein evidenzbasiertes Hygienemanagement. Dargestellt werden die Voraussetzungen der Struktur- und Prozessqualität sowie die Evaluierung der Ergebnisqualität durch Infektionssurveillance und innerbetriebliche Eigenüberwachung.
Die Umsetzung der Maßnahmen der Basishygiene (Händedesinfektion, Berufs-, Bereichs- und Schutzkleidung, persönliche Schutzausrüstung, Aufbereitung von Medizinprodukten mit spezieller Berücksichtigung von Urethrozystoskopen und Ultraschallsonden sowie die patientennahe Flächendesinfektion) werden erläutert, ergänzt durch Hinweise zur Antiseptik, Wassersicherheit, Abfallentsorgung sowie zu Schutzimpfungen und zum Personalschutz. Als unerlässlicher Bestandteil der Multibarrierenstrategie zur Prävention von NI werden Hinweise zum Screening von Trägern multiresistenter Erreger und zur Realisierung von Antibiotika Stewardship gegeben. Detailliert werden der Infektionsschutz bei Katheterisierung der Harnblase, Harninkontinenz und Urostoma, Hämodialyse, Blutgefäßkathetern und bei Operationen sowie die Prävention der Clostridioides difficile assoziierten Diarrhoe berücksichtigt. Nicht zuletzt soll der Blick für die Eigenkontrolle urologischer Praxen geschärft werden.
Aufgrund der Stärkung der sektorübergreifenden Medizin und zunehmenden Verlagerung der Patientenversorgung aus dem stationären in den niedergelassenen Bereich werden die Anforderungen, sofern sie für beide Bereiche zutreffen, zusammengefasst, da sich die Zielsetzung der Infektionsprävention nicht unterscheidet.

Verantwortlichkeit und Qualitätsmanagement (QM)

Der Praxisbetreiber ist im niedergelassenen Bereich rechtlich für die Einhaltung der Hygiene verantwortlich.
Er ist verpflichtet, die Gesetze und Verordnungen zum Schutz von Patienten und Beschäftigten einzuhalten. Das gilt auch dann, wenn er entsprechende Tätigkeiten, z. B. die Aufbereitung von Medizinprodukten (MP), an sachkundiges Personal delegiert. Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärztinnen/Ärzte und medizinischen Versorgungszentren sind zur Einführung und Weiterentwicklung eines einrichtungsinternen QM gemäß SGB V § 135a Abs. 2 Nr. 2 verpflichtet, das ein praxisspezifisches Hygienemanagement einschließt.
Sofern ambulante Operationen zum Aufgabenspektrum der urologischen Praxis gehören, ist in fast allen Bundesländern in Analogie zur geforderten Einsetzung einer/s hygienebeauftragte/n Ärztin/Arztes für jede Fachabteilung in Behandlungszentren mit mehreren organisatorisch getrennten Abteilungen mit speziellem Risikoprofil für nosokomiale Infektionen (NI) eine hygienebeauftragte/r Ärztin/Arzt für die Praxis auf der Grundlage des Curriculums der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH 2007) mit einem Umfang von 40 Stunden auszubilden. Inhalt und Umfang des Kurses müssen durch eine Landesärztekammer anerkannt sein (KRINKO 2009). Diese Kurse werden inzwischen auch als elektronisches Curriculum mit einer Präsenz von 2 Tagen angeboten.
Im stationären Bereich sind der Träger bzw. die Leitung der medizinischen Einrichtung gemäß SGB V für die Sicherstellung und Einhaltung hygienischer Standards zur Prävention und Bekämpfung von NI verantwortlich.
Im Rahmen der Eigenverantwortung ist es erforderlich, dass die Einrichtung auf jeder Verantwortungsebene das QM der Hygiene einrichtungs- und aufgabenspezifisch für alle Versorgungsprozesse ausarbeitet, etabliert und dafür Sorge trägt, dass das QM von jedem Mitarbeiter/jeder Mitarbeiterin gemäß der individuellen Verantwortlichkeit umgesetzt wird. Im Infektionsschutzgesetz (IfSG 2011) ist festgelegt, dass die Leiter von Krankenhäusern, Einrichtungen für ambulantes Operieren und Arztpraxen sicherstellen müssen, dass die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft erforderlichen Maßnahmen getroffen werden, um NI zu verhüten und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, zu vermeiden. In bettenführenden Stationen und Einrichtungen für ambulantes Operieren muss eine Infektionssurveillance etabliert sein.
Ausbrüche von NI sind nichtnamentlich unverzüglich, spätestens innerhalb von 24 h an das Gesundheitsamt zu melden (§ 10 (6) IfSG). Ein Ausbruch ist definiert, wenn ≥ 2 Personen eine NI im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder ambulanten medizinischen Maßnahme erworben haben und ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird. Die Meldung muss folgende Informationen enthalten: Untersuchungsbefund, Anzahl betroffener Patienten, wahrscheinlicher Infektionsweg, wahrscheinliches Infektionsrisiko, Name, Anschrift und Telefonnummer des Meldenden und der betroffenen Einrichtung.
Die Leiter von Krankenhäusern und Einrichtungen für ambulantes Operieren müssen sicherzustellen, dass das Auftreten der vom Robert Koch-Institut (RKI) festgelegten Krankheitserreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen im Rahmen einer Surveillance fortlaufend aufgezeichnet und bewertet wird.
Auf dieser Grundlage müssen Schlussfolgerungen hinsichtlich erforderlicher Präventionsmaßnahmen abgeleitet und gemeinsam mit dem Personal umgesetzt werden. Ebenso sind die innerbetrieblichen Verfahrensweisen zum Infektionsschutz von Patienten und Personal in Hygieneplänen und zur weiteren Umsetzung möglichst in Standardarbeitsanweisungen (sog. Standard Operating Procedure, SOP) festzulegen. Da Hygienepläne für Arztpraxen einschließlich deren behördlicher Überwachung nicht in allen Bundesländern gesetzlich vorgeschrieben sind, muss diesbezüglich die Landeshygieneverordnung zugrunde gelegt werden. Im Hygieneplan sind vor allem folgende Anliegen zu regeln: Händehygiene, Personalhygiene und Personalschutz, Hygienemaßnahmen bei Diagnostik und Therapie, Aufbereitung von MP, Desinfektionsmitteleinsatz und Umgebungshygiene, Hygiene bei der Ver- und Entsorgung, Meldepflicht gemäß IfSG, Indikationen zur mikrobiologischen Diagnostik, Abnahme und Versand von Untersuchungsmaterial, Schulungsintervalle. Der Hygieneplan muss den Beschäftigten bei Einstellung bekannt gemacht und erläutert werden. Bei Veränderungen im Aufgabenbereich und Einführung neuer Arbeitsmittel oder -verfahren ist der Hygieneplan anzupassen. Die Unterweisung in den Hygieneplan muss mindestens jährlich wiederholt und dokumentiert werden. Hilfreich bei der Etablierung eines Hygienemanagements ist die externe Beratung durch Hygienefachpersonal oder das Gesundheitsamt. Zur Überwachung der Einhaltung der in der Hygieneordnung festgelegten Maßnahmen gehören z. B. OP-Ablaufanalysen sowie Analysen der Umgebungs- und Aufbereitungssicherheit. Mit Hilfe einer Checkliste kann die Eigenkontrolle der Qualität der Aufbereitung unterstützt werden (Dörflinger et al. 2012).
In Krankenhäusern und Einrichtungen für ambulantes Operieren ist die Etablierung des Antibiotika Stewardship (antibiotic stewardship, ABS) erforderlich. Das beinhaltet die qualifizierte Beratung zu klinisch-mikrobiologischen und klinisch-pharmakologischen Fragestellungen auf der Basis einer einrichtungsspezifischen Antibiotikaleitlinie sowie die mindestens jährliche Erfassung und Bewertung des Antibiotikaverbrauchs und der Resistenzsituation unter Berücksichtigung regionaler Referenzdaten.
Mit Hilfe des Überleitungsmanagements müssen bei Verlegung, Überweisung und Entlassung von Patienten auf der Grundlage der ärztlichen Risikoeinschätzung die aufnehmende Einrichtung, der ambulante Pflegedienst bzw. der niedergelassene Arzt und ggf. der Transportdienst in die weitere Versorgung eingebundene Angehörige über erforderliche Maßnahmen zur Prävention übertragbarer Krankheitserreger informiert werden. Die Patienten sind vorab über die Informationsweitergabe in Kenntnis zu setzen.

Maßnahmen der Basishygiene

Durch die Maßnahmen der Basishygiene können die meisten Übertragungen von Krankheitserregern verhindert werden.
Unter Basishygiene (standard precaution) werden diejenigen Maßnahmen verstanden, die bei jedem Patienten ungezielt notwendig sind, um Übertragungen vorzubeugen. Sie umfassen die Händehygiene, die Aufbereitung von und den Umgang mit Medizinprodukten (MP), die patientennahe und ggf. patientenferne Flächendesinfektion, sichere Injektionstechniken, das Tragen von Berufs- und Schutzkleidung, die Schwarz (schmutzig)-Weiß (sauber)-Trennung und die Hustenetikette (Siegel et al. 2022). Antiseptische Maßnahmen nehmen eine Zwischenstellung ein, weil sie sich meist auf spezielle Situationen beziehen wie präoperative Hautantiseptik, werden aber z. B. als antiseptische Körperwaschung zumindest in Risikobereichen inzwischen auch als Basismaßnahme eingesetzt.
Die höchste Effektivität der zur Verfügung stehenden einzelnen Präventionsmaßnahmen ist durch deren Zusammenführung zu einer aufeinander abgestimmten Strategie und Bündelung von Interventionen in Form einer Multibarrierenstrategie erreichbar. Der „anti-cheese-hole approach“ gewährleistet die höchste Sicherheit. Das Schweizer-Käse-Modell symbolisiert in Form von versetzt hintereinander liegenden Käsescheiben, wie die Löcher der nächsten Käsescheibe als Sicherheitsbarriere geschlossen werden. Wenn nachfolgend die Präventionsmöglichkeiten separat dargestellt werden, soll dadurch lediglich die Übersichtlichkeit gewahrt werden.

Händehygiene

Hygienische Händedesinfektion

Die Händedesinfektion ist die effektivste Maßnahme, um die Übertragung von NI zu vermeiden.
Ziel ist die maximal erreichbare, schnellst mögliche Reduktion der Abgabe von transienten Anteilen der mikrobiellen Handflora, so dass die Hände nach bekannter oder vermuteter Kontamination wieder als sicher betrachtet werden können. Dazu wird keine andauernde (= remanente) Wirkung benötigt.
Indiziert ist die Händedesinfektion in Situationen, bei denen die Übertragung von potenziell pathogenen Erregern auf Patienten, Personal sowie Gegenstände und Oberflächen unterbrochen werden soll.
Die WHO (World Health Organization) hat die wichtigsten Indikationen als die sog. Five Moments der Händedesinfektion definiert (WHO 2009). Diese beinhalten die Durchführung
  • vor aseptischen Tätigkeiten,
  • vor Patientenkontakt,
  • nach Patientenkontakt,
  • nach Kontakt mit potenziell infektiösen Materialien und
  • nach Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung.
Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass bereits der Kontakt mit der Körperoberfläche des Patienten sowie mit Oberflächen und Gegenständen aus der unmittelbaren Patientenumgebung zur relevanten Kontamination der Hände führt.
Die hygienische Händedesinfektion ist auch dann durchzuführen, wenn Schutz- oder OP-Handschuhe ausgezogen werden, weil Mikroperforationen häufig nicht erkennbar sind, aber einen Erregertransfer ermöglichen (KRINKO 2016).
Mittel der Wahl sind alkoholbasierte Händedesinfektionsmittel (HDM). Ihr Wirkungsspektrum umschließt Bakterien einschließlich multiresistente Erreger (MRE), Hefepilze und behüllte Viren. Gegen unbehüllte Viren mit geringer Hydrophilie (z. B. Noro-, Rota-, Adenoviren) müssen HDM mit der Deklarierung „begrenzt viruzid Plus“, gegen hoch resistente unbehüllte Viren mit hoher Hydrophilie (z. B. Boca-, Picornaviren, Parvovirus B19, HEV, HAV) als „viruzid“ deklarierte HDM eingesetzt werden. Wässrige Lösungen auf Basis von Chlorabspaltern, PVP (Povidon)-Iod oder Peressigsäure sind geringer wirksam als Alkohole, wegen ihres schlechteren Spreitens auf der Haut sowie der längeren Verdampfungszeit wesentlich weniger komfortabel und daher ungeeignet zur Händedesinfektion. Bei PVP-Iod wird die Anwendung zusätzlich durch die Iodresorption limitiert (Below et al. 2007). Der Zusatz remanenter Wirkstoffe zu alkoholischen HDM wie Chlorhexidindigluconat (CHG), Octenidindihydrochlorid (OCT), Polihexanid, quaternäre Ammoniumverbindungen (Quats), Ampholyte, Phenolderivate und Triclosan bringt keine Verstärkung der Wirkung, erhöht aber das Risiko von Unverträglichkeiten und Wirkstoff abhängig bei CHG, Quats und Triclosan das Risiko der Resistenzentwicklung.
Da keine verträglichen sporoziden HDM verfügbar sind, wird bei der Versorgung von Patienten mit Clostridioides-difficile-assoziierter Diarrhö (CDAD) die sog. Kittel-Handschuh-Pflege durchgeführt. Nach dem Ablegen der Handschuhe werden die Hände zuerst desinfiziert und anschließend gründlich gewaschen (KRINKO 2016). Analog ist bei Kontaminationsrisiko mit Helminthen, Kryptosporidien, Oozysten und Protozoen vorzugehen.
Bei adäquater Hautpflege (s. u.) ist die Anwendung von Alkoholen nicht mit dem Risiko der Entstehung einer Irritationsdermatose verbunden (KRINKO 2016). Voraussetzung für die Hautverträglichkeit ist der Gehalt an Rückfettungsmitteln zur alkoholischen Grundlage, worauf bei der Präparateauswahl zu achten ist (Kampf et al. 2005).
Zur Gewährleistung der Wirksamkeit müssen mindestens 3 ml des alkoholischen Händedesinfektionsmittels aufge und alle Bereiche der Hand, insbesondere Fingerspitzen, Nagelfalze und Daumen, für die Dauer der vom Hersteller deklarierten Einwirkungszeit (≥ 15 s) benetzt sein.
Ethanol basierte HDM trocknen auf der Hand schneller als Propanol basierte HDM ab, was mit höherer Wirksamkeit verbunden ist (Suchomel et al. 2018). Da für erstere auch die Viruswirksamkeit besser ist und keine Resorptionstoxizität gegeben ist (Below et al. 2012), sind Ethanol basierte HDM grundsätzlich zu bevorzugen.
Um einen Effekt der Händedesinfektion auf die Raten von NI zu erzielen, muss eine hohe Compliance der Händedesinfektion durch das Personal erreicht werden.
Nachgewiesen ist der Einfluss der Händedesinfektion z. B. auf die Reduktion der Ausbreitung von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA), ESBL (Extended-spectrum-Betalaktamase)-Bildnern und Acinetobacter baumannii, ebenso zur Unterbrechung von Ausbrüchen z. B. durch Noroviren (KRINKO 2016). Da die Hände oft mit MRE kontaminiert sind, was zugleich mit der Umgebungskontamination korreliert (Mody et al. 2019), und alkoholische HDM alle vegetativen MRE erfassen, ist die Einhaltung der Indikationen der Händedesinfektion („Five Moments“, s. o.) unerlässlich, um die Ausbreitung von MRE zu unterbrechen. Zugleich ist die Händedesinfektion unerlässlicher Bestandteil von Interventionsbündeln z. B. zur Prävention Katheter-assoziierter Infektionen.
Zur Erreichung einer hohen Compliance eignen sich multimodale Interventionsprogramme. Diese beinhalten regelmäßige Personalfortbildungen, Messungen des Verbrauchs an HDM mit Ergebnisrückmeldung, Verbesserung der Verfügbarkeit von HDM, Nutzung von Erinnerungs- und Werbematerialien sowie Unterstützung durch die Leitung (KRINKO 2016). Besonders wirksam sind die direkte Beobachtung der Mitarbeiter und elektronische Erinnerungssysteme (Pong et al. 2018; Zwicker et al. 2022i).

Chirurgische Händedesinfektion

Die chirurgische Händedesinfektion ist vor dem direkten Kontakt zum Operationsfeld, zu sterilem Instrumentarium oder Materialien sowie vor sonstigen Eingriffen mit gleichen Anforderungen an die Asepsis wie bei einer Operation durchzuführen.
Sofern die Hände sauber sind, kann die Seifenwaschung vor der chirurgischen Händedesinfektion entfallen, weil durch die vorausgehende Händewaschung die Wirksamkeit der alkoholischen Händedesinfektion herabgesetzt wird (KRINKO 2016). Bei HDM mit deklarierter Einwirkungszeit von 1,5 min werden durch standardisierte Einreibetechnik, zuerst Benetzung beider Hände für etwa 10 s, dann Benetzung zuerst des einen, nachfolgend des anderen Unterarms für etwa 10 s und sich anschließende wiederholte gründliche Benetzung der Hände für etwa 70 s, Hände und Unterarme sicher desinfiziert (KRINKO 2016). Ob das bei HDM mit deklarierter Einwirkungszeit von 1 min erreichbar ist, ist nicht untersucht, weil die Prüfnorm als Grundlage für die Listung nur die Benetzung der Hände ohne Einbeziehung der Unterarme vorsieht.

Händewaschung

Eine Seifenwaschung sollte wegen der deutlich höheren Hautbelastung im Vergleich zur alkoholischen Händedesinfektion nur zu Dienstbeginn und bei Verschmutzung durchgeführt werden. Weitere Indikationen sind nach Toilettenbenutzung wegen des Risikos der Sporenkontamination sowie bei Maßnahmen an Patienten mit CDAD, Helminthosen und Protozoonosen.

Voraussetzungen zur effektiven Händedesinfektion

Klinik und Praxis sind mit sauberen Händen und sauberen unlackierten Fingernägeln zu betreten.
Schmutzige Hände und Fingernägel (z. B. nach Gartenarbeit) sind zuhause zu säubern. Kommt es während der Tätigkeit zur Verschmutzung, sind ein Reinigungspräparat und wegen der Schonung der Haut nur im Bedarfsfall eine Nagelbürste zu benutzen.
Kurzgeschnittene, mit den Fingerkuppen abschließende Fingernägel gewährleisten die gründliche Reinigung der subungualen Spatien und minimieren die Gefahr der Handschuhperforation. Nagellack ist abzulehnen, weil er die Sichtbeurteilung der Nägel verhindert und bei 5 Tage altem Nagellack eine Unterlegenheit der Händedesinfektion im Vergleich zum Referenzverfahren ohne lackierte Nägel nachweisbar war (KRINKO 2016).
Das Tragen künstlicher und gegelter Fingernägel sowie von Schmuck an Händen und Unterarmen ist unzulässig.
Die Bakteriendichte ist auf künstlichen Nägeln höher als auf natürlichen. Zugleich steigt die Perforationsgefahr für medizinische Einmalhandschuhe. Als Reservoir für nosokomiale Erreger konnten künstliche Nägel wiederholt als Quelle für nosokomiale Infektionen (NI) identifiziert werden (KRINKO 2016).
Schmuck behindert die Händehygiene und wird zu einem Erregerreservoir. Bei Intensivpflegeschwestern korrelierte die Anzahl von Gram-negativen Erregern und Staphylococcus aureus mit der Anzahl getragener Ringe (KRINKO 2016). Auch wegen der Verletzungsgefahr ist das Tragen von Ringen nicht zulässig (TRBA 250 2014). Schließlich führt das Tragen von Eheringen zu erhöhter Perforationshäufigkeit von OP-Handschuhen (KRINKO 2016).
Beim OP-Personal sollen keine Nagelbettverletzung oder entzündliche Prozesse an der Hand vorliegen (KRINKO 2016).
Bei Onycholyse und Onychomykose mit subungualem Nachweis von Pseudomonas aeruginosa wurde trotz Tragens chirurgischer Latexhandschuhe ein Ausbruch verursacht, ebenso bei Psoriasis mit Kolonisation durch Serratia marcescens (KRINKO 2016). Ggf. ist zur Risikoabklärung eine Vorstellung beim Betriebs- oder Hautarzt anzuraten. Unter sorgfältiger Risikoabwägung erscheint es bei nichtentzündlichen Veränderungen bzw. kleinen Verletzungen im Bereich der Hand jedoch vertretbar, die Operation mit 2 übereinander gezogenen Paar Handschuhen nach chirurgischer Händedesinfektion, nachfolgender Abdeckung mit antiseptischer Salbe und zusätzlichem Fingerling sowie nochmals durchgeführter chirurgischer Händedesinfektion durchzuführen (KRINKO 2016). Bei nichtchirurgischer Tätigkeit sind Hautläsionen an den Händen aus Gründen der Infektionsprophylaxe und des Personalschutzes erregerdicht und ggf. flüssigkeitsdicht abzudecken (Pflaster oder Verband).

Anforderungen an Spender für Händedesinfektionsmittel und Handwaschpräparate

Wo eine Händedesinfektion durchgeführt werden muss, sind Desinfektionsmittelspender vorzuhalten, z. B. bettseitig sowie am Eingang und Ausgang des Patientenzimmers, am Visiten- oder Verbandwagen, in der Sanitärzelle, in Schleusen, im Eingangsbereich von Krankenhäusern und Arztpraxen sowie in Untersuchungs-/Behandlungsräumen.
Kittelflaschen können verwendet werden, wenn keine Wandspender möglich sind. Die Spender müssen so gewartet werden, dass ihre mikrobielle Besiedelung verhindert wird. Spender für Händedesinfektionsmittel, flüssige Seifen und Hautlotionen müssen folgende Anforderungen erfüllen:
  • Die Bestückung muss ausschließlich mit Einmalgebinden mit Möglichkeit der Verwendung von Gebinden unterschiedlicher Hersteller möglich sein.
  • Während der Nutzung soll eine mikrobielle Kontamination des Pumpkopfs vermieden werden.
  • Der Füllstand soll im laufenden Betrieb erkennbar sein.
  • Bei starren Spendern müssen Außen- und Innenteile des Spenders einfach zu reinigen sowie wischdesinfizierbar sein.
  • Die Spender sowie alle permanenten Teile müssen maschinell thermisch bei einem Ao-Wert von mindestens 60 °C (z. B. 80 °C/1 min) aufbereitbar sein.
  • Spender mit Einwegpumpköpfen sowie berührungslos arbeitende Spender sind zu bevorzugen. Werden die Pumpköpfe für nachfolgende Gebinde verwendet, muss eine detaillierte Aufbereitungsanweisung benannt werden.
Automatisch bedienbare Spendersysteme sind wegen geringerer Kontaminations- und Übertragungswahrscheinlichkeit zu bevorzugen.

Hautschutz und Hautpflege

Schutz und Pflege der Hände sind eine berufliche Pflicht, weil eine geschädigte Haut nicht ausreichend desinfizierbar ist und in ein irritativ-toxisches Kontakt- ekzem mit Berufsunfähigkeit münden kann.
Berufsbedingte Hauterkrankungen stehen an der Spitze der Berufskrankheiten. Das liegt zum einen an falschen Methoden der Händehygiene, indem die Hände zu viel gewaschen werden, anstatt alkoholische HDM zu benutzen, zum anderen am falschen oder ungenügenden Einsatz von Hautschutz- und Hautpflegeprodukten. Kleinste Mikrotraumen können zum Erregerreservoir werden, Hautinfektionen verursachen und Erreger verbreiten. Um der Hautirritation vorzubeugen, müssen Hautschutz und Hautpflege konsequent erfolgen. Dabei ist der präexpositionelle Hautschutz wichtig; er ist durch Hautpflege nur zu ergänzen (Berndt et al. 2002).
Bei Gefährdung der Haut durch Arbeiten im feuchten Milieu – dazu gehört das Tragen flüssigkeitsdichter Handschuhe > 2 h – muss der Arbeitgeber persönliche Schutzausrüstung (PSA) bereitstellen, eine Betriebsanweisung und einen Hautschutzplan erstellen und die arbeitsmedizinische Vorsorge und Überwachung gewährleisten (TRGS 401 2011).
Im Hautschutzplan sind die Präparate zur Reinigung sowie für den Schutz und die Pflege der Haut festzulegen. Bei beginnenden Hautschäden sind der betriebsärztliche Dienst oder ein Hautarzt zu konsultieren. Diese sollten ggf. ein BG-Verfahren Haut einleiten.
Hautschutzpräparate sollen vor Irritation schützen und das Eindringen von Irritanzien und Allergenen erschweren. Sie werden zu Beginn der Arbeit sowie ggf. in Arbeitspausen aufgetragen. Bei sichtbarer Verschmutzung der Hände ist vor dem erneuten Auftragen die Haut zu reinigen und gründlich abzutrocknen, um ein verstärktes Eindringen von ggf. auf der Haut verbliebenen Irritanzien zu verhindern.
Hautpflegepräparate sollen die Regeneration der Haut unterstützen. Sie werden erst am Dienstende und in der Freizeit eingesetzt, da während der Arbeit das Risiko besteht, dass die Penetration von Irritanzien oder Allergenen gesteigert wird.
Hautschutz- und Hautpflegepräparate sollen wegen der Kontaminationsgefahr bei der Entnahme in Spendern oder Tuben bereitgestellt werden.

Pathogenfreie medizinische Einmal- und sterile OP-Handschuhe

Pathogenfreie medizinische Einmalhandschuhe dienen sowohl der Unterbrechung von Infektionswegen als auch dem Eigenschutz. Sie sind bei vorhersehbarem oder wahrscheinlichem Kontakt mit Krankheitserregern sowie vor Kontakt mit Körperausscheidungen, Sekreten und Exkreten anzulegen. Wegen des Risikos der Hautschädigung und der erhöhten Perforationsgefahr sind Einmalhandschuhe auf trockenen Händen anzulegen. Wegen der Kontamination sind Einmalhandschuhe beim Wechsel von kontaminierten zu reinen Körperarealen zu wechseln. Im Ausnahmefall dürfen behandschuhte Hände jedoch desinfiziert werden, z. B. in Situationen, in denen ein häufiger Handschuhwechsel erforderlich ist, aber erfahrungsgemäß meist nicht durchgeführt wird, bzw. wenn durch den Wechsel der Arbeitsprozess kritisch unterbrochen wird (KRINKO 2016). Dadurch wird sogar die Häufigkeit der Desinfektion erhöht, verbunden mit einem Trend der Reduktion schwerer Infektionen (Fehling et al. 2019). Voraussetzung zur Handschuhdesinfektion ist die Chemikalienbeständigkeit gemäß DIN EN ISO 374-2 (2020), wobei die Prüfung der Durchbruchzeit von 30 min (Schutzindex Klasse 2) mindestens einen Alkohol einschließen soll. Bei sichtbarer Perforation sowie der Kontamination mit Blut, Sekreten, Exkreten oder unbehüllten Viren soll in jedem Fall ein Handschuhwechsel erfolgen.
Da die Perforationsrate mit zunehmender Tragedauer im Pflegeprozess steigt, sollte die Tragedauer pathogenfreier medizinischer Einmalhandschuhe als Kompromiss zwischen Sicherheit und Realisierbarkeit auf 15 min beschränkt werden. Da bei Latexhandschuhen unter gleichen Tragebedingungen die Perforationsrate etwa doppelt so hoch wie bei Nitrilhandschuhen war, sind letztere auch im Hinblick auf das Latexallergierisiko zu bevorzugen. Nach Patientenwaschung war die Perforationsrate signifikant erhöht, ebenso nach 5-maliger Desinfektion der behandschuhten Hand. Deshalb sollte nach Patientenwaschung und nach spätestens 3-maliger Desinfektion der behandschuhten Hand ein Wechsel erfolgen (KRINKO 2016).
Beim Anlegen der Handschuhe ist deren Kontamination zu vermeiden.
Werden Handschuhe nicht mit einem automatischen Handschuhspender bereitgestellt oder nicht aus einer Box entnommen, die bei Entnahme des ersten Handschuhs den nachfolgenden freigibt, so dass die Entnahme ohne Berührung der Box und weiterer Handschuhe möglich ist, ist vor der Entnahme eine Händedesinfektion durchzuführen. Angebrochene Boxen sollen vor Kontamination durch Staub, Spritzwasser und Tröpfchen geschützt werden. Die Bevorratung einzelner Handschuhe in der Kitteltasche ist nicht zulässig (KRINKO 2016).
Sterile OP-Handschuhe sind vor Kontakt mit nicht kolonisierten Bereichen des Körpers und im Umgang mit sterilen Medizinprodukten oder sterilem Arbeitsmaterial anzulegen.
Durch unter dem OP-Handschuh getragene sterile Baumwollhandschuhe kann dem Feuchtigkeitsstau entgegengewirkt werden. Nachdem Talkum wegen des Auftretens von Talkumgranulomen nach Laparotomien in die Kritik geriet, wurde es durch Maisstärke ersetzt. Da auch hier die Bildung von Granulomen beschrieben ist und kein Einfluss auf die Schweißbildung nachweisbar war (Diedrich et al. 2020), ist auch dessen Einsatz abzulehnen (KRINKO 2016).
Bei chirurgischen Eingriffen mit erhöhtem Perforationsrisikos wird für das OP-Team das Tragen von 2 Paar einander gezogenen OP-Handschuhen (double gloving) empfohlen, da einlagige Indikatorhandschuhe eine Perforation nicht mit ausreichender Sicherheit anzeigen. Andernfalls ist abhängig von der OP-Dauer und der Art des Eingriffs ein intraoperativer Handschuhwechsel zu empfehlen (KRINKO 2016).
Vor Annahme eines Implantats soll generell ein Handschuhwechsel erfolgen, weil die Handschuhe intraoperativ von in die Wundflüssigkeit freigesetzter tiefer Hautflora kontaminiert werden können (Kramer 2020).
Bei intraoperativer einseitiger Handschuhbeschädigung müssen 2 frische sterile OP-Handschuhe angelegt werden.
Hat sich die Perforation zum OP-Ende ereignet, kann es ausreichend sein, einen einzelnen frischen, sterilen Handschuh über den perforierten Handschuh zu ziehen. Ob vor dem Anlegen des frischen OP-Handschuhs eine Händedesinfektion erforderlich ist, ist eine ungeklärte Frage. Zweifellos findet während der OP eine Rekolonisation der Haut im Handschuh statt. Andererseits wäre der Handschuh ohne Perforation nicht gewechselt worden. Sofern nur in einem aseptischen OP-Gebiet gearbeitet wurde, erscheint die Händedesinfektion entbehrlich, zumal es bei der Händedesinfektion zur Kontamination des sterilen Schutzkittels kommen kann (KRINKO 2016).
Für OP-Handschuhe sind Latexallergen-arme Fabrikate zu bevorzugen, da Tragekomfort, Passgenauigkeit, Griffigkeit und mechanischer Belastbarkeit von keinem anderen Material erreicht werden. Gepuderte Latexhandschuhe sind wegen der Allergiegefahr untersagt (KRINKO 2016).
Bei der Behandlung von Patienten mit erhöhtem Risiko zur Entwicklung einer Latexallergie (insbesondere Spina bifida und urogenitale Fehlbildungen) sollen naturlatexfreie OP-Handschuhe getragen werden (KRINKO 2016).

Berufs-, Bereichskleidung und persönliche Schutzausrüstung

Berufskleidung dient dem Schutz der Privatkleidung vor Verunreinigung, z. B. durch Speichel, Blut, Sekrete usw. Darüber hinaus vermittelt sie ein einheitliches Erscheinungsbild. Sie ist kurzärmelig, damit der Unterarm in die Händedesinfektion einbezogen werden kann. Ein langärmliger Arztkittel müsste vor der Händedesinfektion abgelegt werden. Die Berufskleidung ist bei sichtbarer Verschmutzung sofort, mindestens aber jeden zweiten Tag zu wechseln.
Zur Gewährleistung hygienisch einwandfreier Wäschequalität soll in Gesundheitseinrichtungen anfallende Wäsche nur in zertifizierten Wäschereien mit validierten Verfahren in thermischen oder chemothermischen Desinfektionswaschverfahren, nicht aber im Privathaushalt aufbereitet werden.
Durch Waschen in der Haushaltswaschmaschine kann die mikrobielle Belastung auf der gewaschenen Kleidung aufgrund der nicht definierbaren Haltezeit für die erforderliche Desinfektionstemperatur sogar höher sein als die der unreinen Wäsche vor dem Waschprozess.
Wird zusätzlich der Infektionsschutz des Patienten benötigt, muss über die Berufskleidung ein frischer langärmliger Schutzkittel angelegt werden. Ein Schutzkittel ist bei der Behandlung immunsupprimierter Patienten, bei bekannter Infektion oder Kolonisation des Patienten mit multiresistenten und anderen Problemerregern oder bei erwarteter massiver Kontamination anzulegen.
Das Tragen von Bereichskleidung in der OP-Abteilung ist gute klinische Praxis, obwohl hierfür keine Evidenz existiert. Sie wird in der Schleuse angelegt und ist bei Verschmutzung bzw. Kontamination, Durchfeuchtung (Schweiß) sowie bei erneuter Einschleusung zu wechseln. Beim Wechsel zwischen Aufwach- und OP-Raum muss (ggf. durch Schutzkittel) dafür Sorge getragen werden, dass die Bereichskleidung nicht mit Krankheitserregern kontaminiert wird.
Der OP/Eingriffsraum wird betreten, nachdem die sterilen Instrumente gerichtet sind. In der Schleuse werden der chirurgische MNS und Haarschutz angelegt. Der MNS muss Mund und Nase bedecken und eng dem Gesicht anliegen. Barthaare müssen ggf. in Kombination mit der OP-Haube vollständig abgedeckt sein. Aus Gründen des Arbeitsschutzes kann es erforderlich sein (z. B. COVID-19), eine FFP2-Maske zu tragen Der Haarschutz muss das Haupthaar vollständig bedecken. Vor jeder neuen OP muss die sterile OP-Kleidung gewechselt werden. Gleiches gilt für MNS und Haarschutz. Wache Patienten mit Eingriff in Regionalanästhesie sollten – falls es die OP zulässt – neben dem Haarschutz ebenfalls einen MNS tragen, um beim Sprechen und Atmen die Verbreitung von Aerosolen zu vermeiden (Kramer et al. 2022a). Bei Gefahr des Verspritzens von Blut oder Sekreten sind Schutzbrille bzw. Gesichtsschild zum Personalschutz angezeigt.
Hygieneverstöße sind ein nach der OP herunterhängender MNS und dessen erneute Verwendung sowie der Griff zur benutzten Maske ohne nachfolgende Händedesinfektion.
Der sterile OP-Mantel soll knöchellang sein und darf in der Gestaltung von Kragen und Ärmelbündchen den Träger nicht behindern. Bewegungsfreiheit, Feuchtigkeitsaustausch und ergonomische Qualität sind für aseptisches Arbeiten wichtig. OP-Schuhe sollen vor Kontamination durch Flüssigkeit schützen und maschinell aufbereitbar sein.

Aufbereitung von Medizinprodukten

Für die Aufbereitung ist der Betreiber verantwortlich; bei Aufbereitung in der eigenen Praxis der Praxisinhaber. Bei Fremdvergabe sind die Rechte und Pflichten vom Betreiber und Auftragnehmer sowie die Modalitäten von Aufbereitung und Transport vertraglich zu fixieren. Das Unternehmen hat ein QM-System nachzuweisen und muss gemäß § 10 und § 25 Medizinproduktegesetz (MPG) zugelassen sein. Das gilt nur für Unternehmen, die ausschließlich für andere aufbereiten, nicht für Zentrale-Sterilgut-Versorgungseinheiten (ZSVA) oder Aufbereitungseinheiten für MP (AEMP), die der behördlichen Überwachung unterliegen (Kramer et al. 2022b).
Die Aufbereitung von MP gilt grundsätzlich als hygienisch beherrschbares Risiko. Geht eine Infektion aus einem hygienisch beherrschbaren Bereich hervor, ist der Entlastungsbeweis seitens des Behandlers bzw. der Einrichtung zu führen. In diesem Fall müssen zur Entlastung (Beweislastumkehr) alle organisatorischen und technischen Vorkehrungen gegen eine vom Personal der Klinik oder der Arztpraxis ausgehende vermeidbare Infektionsübertragung getroffen worden sein (Jäkel 2022; Kramer 2022). Eine ordnungsgemäße Aufbereitung wird vermutet, wenn die gemeinsame Empfehlung der KRINKO (Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention) und des BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) (2012) zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von MP eingehalten wird.

Risikoklassifizierung von Medizinprodukten

Vom Betreiber ist der Gesamtablauf der Aufbereitung auf der Grundlage der Risikoklassifizierung der MP im Detail (SOP) festzuschreiben mit Festlegung aller Aufbereitungsschritte, der Funktionskontrolle, Lagerung, Verantwortlichkeit, Dokumentation und Abstand der Verfahrenskontrolle. Zur Aufbereitung von erregerarm oder steril zur Anwendung kommenden MP sind geeignete validierte Verfahren anzuwenden. Es ist die Personalverantwortlichkeit festzulegen mit Abzeichnung der Einhaltung der in den SOP festgelegten Parameter für jede Aufbereitung.
Die Risikoklassifizierung beinhaltet die Einstufung der MP in die Kategorien
  • Unkritisch: Kontakt nur mit intakter Haut
  • Semikritisch: Kontakt mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut ohne (A) bzw. mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung (B), d. h. eingeschränkte Sichtkontrolle und unregelmäßige, schwer erreichbare Oberflächen
  • Kritisch: Sterilität erforderlich (A) bzw. mit erhöhten Anforderungen (B), s. o., und nicht dampfsterilisierbare thermolabile MP wie flexible Endoskope (C)
Bei Zweifeln an der Einstufung ist das MP der jeweils kritischeren Risikostufe zuzuordnen.
Schlussfolgerungen für die Aufbereitung von MP gemäß ihrer Einstufung (KRINKO/BfArM 2012)
Unkritisch: Keine Vorreinigung (V) erforderlich, Reinigung (R) + Desinfektion (D = Wirkungsspektrum bakterizid, levurozid, begrenzt viruzid), D mit Instrumentendesinfektionsmitteln aus der Liste des Verbunds für Angewandte Hygiene (VAH), bei mutmaßlicher Kontamination mit unbehüllten Viren mit Wirkungsspektrum begrenzt viruzid Plus oder viruzid; manuell nach SOP möglich; empfohlen: validiertes maschinelles Verfahren
Semikritisch A: V unmittelbar nach Anwendung, R + D (D = Wirkungsspektrum bakterizid, mykobakterizid, levurozid, fungizid und viruzid, wenn keine anschließende Sterilisation erfolgt) die Anwendung manueller Verfahren setzt bei Verfügbarkeit maschineller Verfahren ab semikritisch A und kritisch A den Beleg über die Äquivalenz der Leistungsfähigkeit voraus (KRINKO/BfArM 2012)
Semikritisch B: V unmittelbar nach Anwendung, danach R + D (D wie bei semikritisch A); Lumen müssen apparativ durchspült werden maschinell inklusive Lumenerfassung
Kritisch A: ggf. V, danach maschinelle R + D (D = Wirkungsspektrum bakterizid, levurozid, begrenzt viruzid), danach Dampfsterilisation
Kritisch B: V direkt nach Anwendung; danach maschinelle R + D (D wie bei kritisch A); abschließend Dampfsterilisation
Kritisch C: V direkt nach Anwendung; danach maschinelle R + D (D = Wirkungsspektrum bakterizid, mykobakterizid, levurozid, fungizid und viruzid), nicht-thermische Sterilisationsverfahren, Voraussetzung ist ein zertifiziertes QM-System.

Räumliche und personelle Anforderungen

Bei Neu-, Zu- und Umbauten wird ab Aufbereitung von MP semikritisch B bzw. kritisch B ein eigener Raum mit Trennung unrein/rein gefordert. Werden nur MP semikritisch A und kritisch A aufbereitet, ist ein eigener Bereich mit Zonen-Trennung unrein/rein ausreichend. Dabei ist der Behandlungs- vom Aufbereitungsbereich zu trennen (KRINKO/BfArM 2012)
Fest installierte MP werden im Behandlungsraum aufbereitet. Die Räume sollen über ausreichende Beleuchtung und Lüftung verfügen.
Mitarbeiter ohne abgeschlossene Ausbildung als Pflegefachkraft bzw. Ausbildung in entsprechenden Medizinalberufen dürfen nicht mit der Aufbereitung und Freigabe von MP semikritisch sowie kritisch A, B und C betraut werden (KRINKO/BfArM 2012), sofern keine Sachkunde z. B. zur Aufbereitung von MP in Arztpraxen, Endoskopieeinheiten usw. erworben wurde. Sach- und Fachkunde-Lehrgänge bietet die Deutsche Gesellschaft für Sterilgutversorgung (DGSV) an.
Bei Einführung neuer Mittel oder Aufbereitungsverfahren ist den Mitarbeitern der Einsatzbereich zu erläutern, ggf. sind sie über veränderte Schutzmaßnahmen beim Einsatz zu informieren.

Reinigungs- und Desinfektionsverfahren

Auswahl des Verfahrens
Bei Reinigungs- und Desinfektionsverfahren sind nur maschinelle Verfahren vollständig validierbar und daher vorrangig anzuwenden.
Validierung ist der dokumentierte Nachweis, dass sich ein Verfahren für den vorgesehenen Zweck eignet und zu reproduzierbaren Ergebnissen führt. Mit der Validierung werden die Parameter definiert, die erforderlich sind zu belegen, dass der jeweilige Prozess in einer Form durchlaufen wurde, der die Erzielung der jeweils vorgegebenen Spezifikationen garantiert. Die Eignung eines maschinellen Aufbereitungsverfahrens muss durch Typprüfung belegt sein, für RGDs nach EN ISO 15883. Die Abnahmebeurteilung dient dem Nachweis, dass die Ausrüstung ihrer Spezifikation entsprechend bereitgestellt, ordnungsgemäß geliefert und installiert wurde. Die Funktionsbeurteilung dient dem Nachweis, dass die installierte Ausrüstung innerhalb vorgegebener Grenzwerte ihre Funktion ohne Beladung mit Sterilisiergut erfüllt, wenn sie entsprechend Arbeitsanweisung eingesetzt wird. Auch werden Alarmfunktionen geprüft. Die Leistungsbeurteilung (Leistungsqualifizierung) dient der Überprüfung, dass sich das Verfahren für den vorgesehenen Zweck eignet, d. h. die Wirksamkeit des Verfahrens wird mit den spezifischen MP und der gewählten Betriebsweise geprüft. Wichtig ist bei Sterilisationsgeräten die Festlegung von Beladungsmustern (Art und Anzahl der Instrumentensets und deren Lage in der Sterilisationskammer), die repräsentativ für alle durchgeführten Sterilisationen sein müssen bzw. den „worst case“ widerspiegeln. Die Leistungsbeurteilung erfolgt nach Neuinbetriebnahme eines Verfahrens und als wiederholte Leistungsbeurteilung, sog. Re-Validierung.
Eine Re-Validierung muss nach Reparatur, technischen Änderungen am Gerät, Abweichungen zur Erstvalidierung und in festgelegten Abständen (Behörde oder Risikoanalyse) durchgeführt werden.
RDGs werden üblicherweise nach 1 Jahr revalidiert. Im Ergebnis einer Risikoanalyse ist eine Verlängerung auf > 2 Jahre möglich, wenn eine Software wie Segosoft die relevanten Parameter wie Temperatur und Zeit bei jedem Prozess erfasst und z. B. vierteljährlich eine Prozessüberprüfung mit einem PCD-Prüfkörper durchgeführt wird.
Nur maschinelle Verfahren sind vollständig validierbar und so gestaltbar, dass sie einen sicheren Schutz des Personals, der Patienten, der Anwender und Dritter vor der Exposition mit den Prozesschemikalien und Krankheitserregern gewährleisten.
Die Anwendung manueller Verfahren setzt bei Verfügbarkeit maschineller Verfahren für das jeweilige MP voraus, dass der Beleg über die Äquivalenz der Leistungsfähigkeit manueller und maschineller Verfahren erbracht wurde (KRINKO/BfArM 2012). Ein nicht beschafftes maschinelles Aufbereitungsverfahren ist kein Grund, auf manuelle Verfahren auszuweichen. Nur wenn zur Aufbereitung eines MP kein maschinelles Verfahren verfügbar ist, ist die manuelle Reinigung und Desinfektion ohne Äquivalenznachweis zulässig. In diesem Fall muss jeder Teilschritt der Aufbereitung, ggf. Vorreinigung einschließlich erforderlicher Hilfsmittel (z. B. Bürsten, Wasser- und Druckluftpistolen, Ultraschallbad), Reinigung, Desinfektion, Schlussspülung, Trocknung, ggf. Sterilisation unter Berücksichtigung kritischer Verfahrensschritte einschließlich Art und Intervall der Verfahrenskontrolle detailliert festgelegt werden. Bei der manuellen Reinigung sind u. a. Wasserqualität (mindestens Trinkwasserqualität), die Beschaffenheit und der Kontaminationsgrad des MP zu beachten.
Aufbereitungsverfahren
Wird eine Tauchdesinfektion ohne mechanische Komponente durchgeführt, wird bei Auswahl des Instrumentendesinfektionsmittels (möglichst mit Gehalt eines Reinigers) aus der VAH- bzw. RKI-Liste und Anwendung gemäß Listung die sichere mikrobiologische Wirksamkeit angenommen. Für eine Validierung ist allenfalls die Prüfung der vollständigen Benetzung des MP erforderlich (Carter et al. 2017). Es ist zu beachten, dass die Desinfektionslösung (ggf. im Ultraschallbad) das MP innen und außen vollständig benetzt. Die Desinfektionswanne soll mit Einsatzsieb und dicht schließendem Deckel ausgestattet sein. Das zu desinfizierende Gut soll unter Vermeidung von Luftblasen unter der Flüssigkeitsoberfläche liegen. Nach Ablauf der Einwirkzeit ist eine Schlussspülung durchzuführen (Sterilwasserfilter ist bei ausschließlich manueller Aufbereitung flexibler Endoskope erforderlich!). Desinfizierte Güter sollen möglichst rasch getrocknet (falls vorhanden und erforderlich, möglichst mit steriler medizinischer Druckluft) und vor Rekontamination geschützt trocken gelagert werden. Abschließend erfolgen die optische Prüfung auf Sauberkeit und Unversehrtheit, Pflege, Funktionsprüfung und ggf. Wartung.
Semikritische MP können mittels Wischdesinfektion nicht sicher desinfiziert werden.
Bei Desinfektionsverfahren durch Wischen ist zur ausreichenden Ausbringung des Desinfektionsmittels auf alle zu desinfizierenden Oberflächen eine manuelle mechanische Krafteinwirkung erforderlich. Dabei sind die unterschiedlichen Geometrien der MP, etwaige Spalten und altersbedingte Abnutzungserscheinungen (z. B. Kratzer) zu berücksichtigen. Der manuelle Verfahrensschritt müsste von jeder die Aufbereitung durchführenden Person bei dem konkret vorliegenden MP reproduzierbar belegt werden. Derzeit existiert keine Leitlinie oder Norm, die als Grundlage für die Gewährleistung dieser Validierung dienen könnte. Auch ist nicht ersichtlich, wie das vor Ort durchgeführt werden kann. Mit Verweis auf die MPBetreibV sieht das RKI (2020) eine Validierung des Aufbereitungsprozesses mittels manuellem Wischverfahren für die abschließende Desinfektion von semikritischen MP als nicht gegeben an. Unter diesem Aspekt können z. B. endokavitäre Ultraschallsonden mit funktionsbedingten Vertiefungen, Rillen und Materialübergangsbereichen nicht mittels Wischtuch sicher desinfiziert werden. Stattdessen sind Typ geprüfte und am Einsatzort qualifizierte apparative Desinfektionsverfahren auszuwählen, die entweder auf Basis der Verneblung von Wasserstoffperoxid oder der Bestrahlung mit UVC arbeiten.
Sofern MP im Reinigungs-Desinfektions-Gerät (RDG) aufzubereiten sind, ist diese Form der Aufbereitung zu wählen.
Für MP aus Metall oder Verbundwerkstoffen, Anästhesiezubehör, Steckbecken, Urinflaschen u. a. sind vorzugsweise Verfahren mit thermischer Desinfektion (z. B. aus der Liste der vom Robert Koch-Institut geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren), für hitzeempfindliche Gegenstände Verfahren mit chemothermischer Desinfektion einzusetzen.
Zur Aufbereitung in RDG wird für Steckbecken bei intakter Haut ein Ao-Wert von ≥ 600 gefordert (KRINKO/BfArM 2012). Da bei dieser Einstellung nach Kontakt von Steckbecken zu krankhaft veränderter Haut der in diesem Fall erforderliche Ao-Wert von 3000 nicht erreicht wird, ist nach der Aufbereitung im RDG eine manuelle Desinfektion mit einem Flächendesinfektionsmittel mit dem Wirkungsspektrum bakterizid, levurozid und begrenzt viruzid, bei Clostridioides-difficile assoziierter Diarrhoe (CDAD) zusätzlich sporozid, durchzuführen.
Zur Aufbereitung von chirurgischen Instrumenten, Anästhesiezubehör usw. wird ein Ao-Wert ≥ 3000 verlangt. Patientengeschirr wird in Eintank-Geschirrspülmaschinen, bei großem Anfall in Mehrtank-Transportgeschirrspülmaschinen (DIN 10510) chemothermisch aufbereitet (Ao-Wert ≥ 600). Wäsche ist in gewerblichen Waschmaschinen chemothermisch aufzubereiten (DIN EN 16616). OP-Schuhe sollen nicht gemeinsam im RDG für MP, sondern in einem separaten RDG aufbereitet werden, weil vor allem die Fasern von Strümpfen und Einlagen Düsen und Siebe verstopfen sowie wasserführende Leitungen im RDG verlegen können.
Bestimmung des Restproteingehalts
Als Kriterium für eine erfolgreiche Reinigung dient der Restproteingehalt nach der Reinigung bzw. nach dem gesamten Aufbereitungsprozess. Im Entwurf der DIN EN ISO 15883-5 (2019) wird eine Warngrenze ≥ 3 μg/cm2 und eine Eingriffsgrenze ≥ 6,4 μg/cm2 empfohlen. Da die Prüfabstände nicht definiert sind, werden im Interesse der Patientensicherheit folgende Intervalle empfohlen (Kramer et al. 2022b):
  • Bei manueller Aufbereitung von semikritischen und kritischen MP vierteljährlich eine Stichprobe von jeder Produktklasse. Das betrifft z. B. folgende Klassen: transvaginale und transrektale US-Sonden, TEE-Sonden und starre Zystoskope
  • Bei maschineller Aufbereitung jährlich
    • für jedes flexible Endoskop analog zur jährlichen mikrobiologischen Überprüfung sinnvollerweise mit etwa 6-monatigem Abstand zur Restproteinbestimmung
    • für die übrigen MP semikritisch B und kritisch B jährlich eine Stichprobe von jeder Produktklasse.
Da auch bei den vom Robert Koch-Institut gelisteten RDG nur die Desinfektions-, aber nicht die Reinigungsleistung geprüft wurde, ist die Messung des Restproteingehalts derzeit die einzige Möglichkeit zum Nachweis der erfolgreichen Reinigung.
Praktische Hinweise
Bereits vor Anschaffung eines MP empfiehlt sich die Überprüfung, ob die vom Hersteller bereitzustellenden Fachinformationen zur Aufbereitung fachlich plausibel erscheinen und mit den vorhandenen Mitteln durchgeführt werden können. Zur Überprüfung wurde ein Formblatt entwickelt (Kramer et al. 2018). Bei unvollständigen und/oder nicht plausiblen Angaben ist eine Vervollständigung, Präzisierung und/oder Korrektur der Angaben beim Hersteller anzufordern. Sofern von Herstellerangaben zur Aufbereitung abgewichen wird, muss das validiert und dokumentiert werden.
Auch bei maschineller Aufbereitung ist häufig eine manuelle Vorreinigung durch den Anwender erforderlich, um organische Verschmutzungen, Rückstände von Blutstillungs-, Gleit- und anderen Mitteln vor der eigentlichen Aufbereitung zu entfernen und ein Antrocknen von Blut und Gewebe zu vermeiden. Das kann bereits im OP/Behandlungsraum und bettseitig für flexible Endoskope erfolgen, z. B. durch Abwischen äußerer Verschmutzungen und Spülung von Arbeitskanälen unmittelbar nach Anwendung mit Festlegung von Entsorgungszeiten. Hierfür sind nicht eiweißfixierende Reiniger einzusetzen (im einfachsten Fall Leitungswasser), weil es andernfalls zur Fixierung der Verschmutzung kommt. Grundsätzlich unterstützt die Vorreinigung im Ultraschallbad die Aufbereitung im RDG enorm, da MP bereits nach dieser Vorreinigung visuell sauber sind und Restprotein unter 50 μg/Instrument aufweisen (Amann und Fengler 2017). Zu hohe Temperaturen (> 45 °C) in der Reinigungsphase beeinträchtigen das Reinigungsergebnis bei organischen Verunreinigungen durch Proteinkoagulation. KRINKO/BfArM (2012) gibt die Temperatur bei der gegen Prionen wirksamen Reinigung mit 55 °C bei pH > 10 an.
Werden Instrumente in physiologischer Kochsalzlösung zwischengelagert, kann es zur Rostbildung kommen.
Bei manueller Vorreinigung ist der Personalschutz sorgfältig einzuhalten (Anlegen von PSA, ggf. von schnittfesten Handschuhen, Schürze, Mund-Nasen- und Augenschutz, Bürsten nur unterhalb der Flüssigkeitsoberfläche, Absaugung der Lösung, damit keine infektiösen oder allergo-toxischen Spritzer oder Aerosole entstehen). Anschließend ist der zeitnahe Transport vom Behandlungs- zum Aufbereitungsbereich mit Gewährleistung des Infektionsschutzes zu gewährleisten. Zerlegbare MP sind auseinandergenommen gemäß Herstellerangaben in ein Desinfektionsgerät oder in ein RDG bzw. RDG-E einzubringen. Bei letzterem sind Hohlraumsysteme an Durchspülanschlüsse anzukoppeln.
Nach jeder Aufbereitung sind die Kontrolle auf Sauberkeit und Unversehrtheit und die Funktionsprüfung erforderlich. Falls erforderlich, ist die Anzahl der Aufbereitungen zu kennzeichnen. Für jede Aufbereitung ist die Personalverantwortlichkeit festzulegen; der Verantwortliche nimmt die Abzeichnung der Einhaltung der in der SOP festgelegten Parameter vor. Ist eine staubgeschützte Lagerung > 48 h gewünscht, können nach Risikobewertung thermostabile semikritische MP verpackt und mit feuchter Hitze sterilisiert werden, um sie vor Rekontamination zu schützen. Für thermolabile MP wurde eine sog. Sicherheitstasche entwickelt, die eine sichere Lagerung für ein Jahr ohne Sterilisation ermöglicht (Amann und Krüger 2016). Nach Abschluss der Aufbereitung müssen die Arbeitsflächen desinfizierend gereinigt werden. PSA ist zu entsorgen.

Sterilisation

Dampfsterilisatoren sind überwachungsbedürftige Anlagen und fallen unter die Europäische Richtlinie 97/23/EG (2003) für Druckgeräte. Für ihr Betreiben gilt die Betriebssicherheitsverordnung (2019). Der Betreiber und die von ihm beauftragten Bedienungspersonen müssen die Druckgeräte in ordnungsgemäßem Zustand erhalten, ordnungsgemäß betreiben und überwachen. Sie sind verantwortlich für die sachgemäße Wartung, Instandhaltung und Veranlassung der vorgeschriebenen Prüfungen.
Bei Dampf-Kleinsterilisatoren mit Sterilisationszyklus N (non wrapped) wird die in der Kammer und im Sterilgut vorhandene Luft durch einströmenden Dampf aus der Kammer verdrängt. Dieses Verfahren ist nur zur Sterilisation von festen, massiven MP ohne Hohlräume im unverpackten Zustand geeignet. Bei Dampf-Kleinsterilisatoren mit Sterilisationszyklus S (specified) wird die Luft durch fraktionierte Druckwechsel aus dem MP oder durch direkte Adaption an das MP verdrängt. Es bedarf der schriftlichen Bestätigung der Eignung für das individuell geforderte Leistungsspektrum durch den Hersteller. Bei Dampf-Kleinsterilisatoren mit Sterilisationszyklus B (big) wird die Luft durch wiederholtes Evakuieren mit nachfolgendem Dampfeinlass entfernt (sog. fraktioniertes Vakuumverfahren). Es gibt keine Einschränkungen von Seiten des Sterilisierguts.
Sterilisationsgeräte müssen analog wie RDGs validiert sein. Es ist ein Konzept für Routineprüfungen zu erstellen.
Da sich das Ergebnis „steril“ in praxi nicht am aufbereiteten MP nachweisen lässt, ist die Erfassung der verfahrensrelevanten Parameter entscheidend. Bei modernen Sterilisatoren ist deshalb vorgeschrieben, dass für die Überwachung verfahrensrelevanter Parameter (mindestens für Druck und Temperatur) von der Steuerung unabhängige Mess- und Registrier- oder Anzeigegeräte zu verwenden sind. Dadurch können Abweichungen vom vorgegebenen Prozessablauf durch Fehler in den Messgeräten, die Eingangssignale für die Steuerung liefern, erkannt werden. Bei derartigen Dampfsterilisatoren sind Chemoindikatoren nur in Zusammenhang mit einem PCD (Process Challenge Device) sinnvoll, da sie nur dann die Aussagen der geräteinternen Überwachung übersteigen.
Für Kleinsterilisatoren wird die Re-Validierung nach max. 2000 Chargen oder 1 Jahr gefordert. Eine Ausweitung auf 4000 Chargen oder höchstens 2 Jahre ist möglich bei Einsatz einer integrierten Software mit Bewertung jedes Sterilisationsprozesses. Dadurch kann zugleich der Prüfungsumfang eingeschränkt werden (z. B. Temperaturmessung nur an der Referenzmessstelle und der bei der Erstvalidierung identifizierten kritischsten Messstelle).
Die Routineüberwachung der Sterilisation beinhaltet:
  • Die tägliche Sichtprüfung des Sterilisators (Betriebsbereitschaft, -anlauf und -ablauf) und die Überprüfung der Leitfähigkeit des zur Dampferzeugung verwendeten Speisewassers
  • mindestens monatlich bzw. nach Herstellerangabe Nachweis, dass keine unzulässigen Leckagen der Sterilisierkammer vorliegen
  • etwa monatlich Kontrolle mit einem Process Challenge Device (PCD)
  • Beurteilung des vollständigen Prozessverlaufs auf sachgerechte Programmwahl und auf Einhaltung prozessrelevanter Parameter, insbesondere Temperatur, Druck und Zeit, im Vergleich zu den Daten der Validierung als Bestandteil der Freigabe jeder Charge
  • Dokumentation und Logistik, die es gestatten, nicht sterilisiertes und sterilisiertes bzw. nicht freigegebenes und freigegebenes Sterilisiergut zu unterscheiden (z. B. visuell sichtbare Behandlungsindikatoren bei Vorderladern) als Bestandteil der Freigabe
  • Sichtkontrolle (Unversehrtheit der Verpackung oder Plombierung und keine Kondensatrückstände an der Verpackung zur Bewertung der Trocknung) jeder Charge als Bestandteil der Freigabe.
Analog wie bei der Reinigung und Desinfektion ist vom Betreiber der Gesamtablauf der Aufbereitung für kritische MP festzulegen (SOP), d. h. von der Entsorgung gebrauchter Güter, über die Reinigung/Desinfektion, Pflege, Funktionskontrolle, Festlegung des Sterilisationsverfahrens, Zusammenstellung von Sets und Verpackungen, Beladung des Sterilisators, Sterilisation, Entnahme der Güter, Kontrolle und Freigabe der sterilisierten Charge sowie Lagerung und Bereitstellung bis zur erneuten Verwendung. Dabei sind auch die Zuständigkeiten und ein Schulungsplan für die aufbereitenden Mitarbeiter festzulegen.
Bei der Lagerung von Sterilgut muss dessen Rekontamination vermieden werden. Das kann z. B. durch Durchnässung von Papier- bzw. Vliesverpackungen, starke Temperaturschwankungen (Volumenänderung der Luft in der Sterilverpackung) und mikrobielle Kontamination der Oberfläche des Sterilbarrieresystems verursacht werden. Daher sind folgende Lagerbedingungen einzuhalten: staubgeschützt in Schubladen, Schränken oder speziellen Räumen, trocken, vor Licht geschützt, geschützt vor Beschädigung und vor extremen Temperaturschwankungen. Primär- und Sekundärpackungen sind erst unmittelbar vor der Anwendung zu öffnen.
Die Dauer der Sterilgutlagerung hängt von der Verpackung ab:
  • einfache Klarsichtsterilgutverpackung ungeschützt 48 h
  • einfache Klarsichtsterilgutverpackung im Sterilisierbehälter geschützt bis zu 6 Monaten
  • doppelte Sterilgutlagerverpackung geschützt bis zu 5 Jahren.
Mängel in der Aufbereitung können im Rahmen der hygienisch-mikrobiologischen Überprüfung erkannt werden, können aber im ungünstigen Fall erst durch eine erhöhte Infektionsrate auffällig werden, sofern diese über dem endemischen Niveau liegt. Auch Ausbrüche sind durch Mängel in der Aufbereitung von urologischem Equipment beschrieben (Yardy und Cox 2001; Peña et al. 2003; Gillespie et al. 2007).
Zur Verhinderung einer Übertragung der Creutzfeldt- Jakob-Krankheit (CJK) bzw. ihrer Variante (vCJK) ist bei der Instrumentenaufbereitung Folgendes zu beachten (KRINKO/BfArM 2012): Vor jedem elektiven Eingriff muss der Arzt beurteilen, ob ein Risiko erkennbar ist, dass bei dem Patienten eine CJK/vCJK vorliegen kann (häufigste klinische Kriterien für CVD sind fortschreitende Demenz, zerebelläre Ataxie und Myoklonien, für vCJD psychische Verhaltensauffälligkeiten, im weiteren Verlauf neurologische Symptome wie Gangschwierigkeiten, unfreiwillige Bewegungen bis komplette Immobilität).
Zur Beurteilung der Gefahr einer Prionübertragung werden 3 Risikogruppen unterschieden:
  • Hohes Risiko: bestätigte CJD/vCJD, klinischer Verdacht auf CJD/vCJD, Träger pathogener Mutationen im Prion-Gen
  • Erhöhtes Risiko: Mitglieder einer Familie mit hereditärer CJD; ungeklärte progredient verlaufende ZNS-Erkrankung mit und ohne Demenz; Empfänger von humanen Hypophysenhormonen, Dura mater- und Cornea-Transplantaten
  • Niedriges Risiko: alle übrigen Patienten.
Zusätzlich muss die potenzielle Infektiosität des Gewebes, mit dem das MP in Kontakt kommen kann, berücksichtigt werden. Gewebe des ZNS gelten für alle Formen der Prionkrankheiten als potenziell hoch belastet. Für vCJK gilt eine relevante Belastung auch für periphere lymphatische Gewebe. Bei Patienten mit hohem Risiko werden für alle Eingriffe Einwegartikel empfohlen, die anschließend durch Verbrennung entsorgt werden. Bei Eingriffen mit erhöhtem Risiko an Geweben, die nicht als hochinfektiös gelten, gilt, soweit kein Einwegmaterial verwendbar ist, für dampfsterilisierbare Instrumente, dass eine Desinfektion durch Behandlung mit 1–2 M NaOH, 2,5–5 % NaOCl oder 4 M GdnSCN für jeweils 2 × 30 min mit mechanischer Zwischenreinigung der Reinigung und Desinfektion in einem RDG vorgeschaltet wird. Abschließend erfolgt eine Dampfsterilisation bei 134 °C für 1 h (AWMF 2012). Generell sollen zur Vermeidung einer Prionübertragung unerkannter Träger folgende Aufbereitungsschritte eingehalten werden:
  • Nicht fixierende Vorspülung unmittelbar nach Gebrauch
  • standardisierte, validierte alkalische Reinigung (pH > 10)
  • ab MP semikritisch Aufbereitung im RDG, ggf. nach Ultraschallbehandlung (s. o.)
  • Dampfsterilisation bei 121 °C für 20 min oder bei 134 °C für 5 min; falls keine alkalische Reinigung möglich ist, 134 °C 18 min (bei Eingriffen an Risikogeweben).
  • Für nicht thermostabile Instrumente müssen Einzellösungen gefunden werden (KRINKO/BfArM 2012).

Aufbereitung ausgewählter Medizinprodukte

Flexible Urethrozystoskope
Flexible Zystoskope werden als semikritisch B klassifiziert. Urin ist zwar beim Gesunden bei konventioneller Kultivierung nahezu keimfrei, aber mit sensitiven Techniken lassen sich bis zu 85 verschiedene Bakterienspezies als sog. Mikrobiom der Harnblase in einer Menge von 102 (nicht fakultative Aerobier) bis 103 KbE/ml (nicht zu Clostridiodes gehörende Anaerobier) nachweisen (Hilt et al. 2014; Kogan et al. 2015). Hinzu kommt, dass das Zystoskop beim Einführen durch die kolonisierte Urethra kontaminiert wird. Daher erfordert die Aufbereitung nicht zwingend eine abschließende Sterilisation.
Für jedes Zystoskop muss nachvollziehbar sein, wann, wie und mit welchen Mitteln es aufbereitet wurde.
Da die maschinelle Aufbereitung im RDG-E möglich ist, scheidet die manuelle Aufbereitung aus (s. 3.2.3). Allerdings wird zur Desinfektion das erweiterte Wirkungsspektrum fungizid, viruzid und sporozid benötigt (was mit der höchsten Sicherheit mit Peressigsäure erreichbar ist).
Eine manuelle Vorreinigung und Bürstenreinigung des Instrumentierkanals ist auch bei Aufbereitung im RDG-E unabdingbar.
Arbeitsschritte:
  • Unmittelbar im Anschluss an die Untersuchung ist der Instrumentierkanal mindestens 10 s mit Wasser zu durchspülen; das Zystoskop bleibt dabei noch an der Lichtquelle angeschlossen.
  • Nach Abschalten und Demontage von Lichtquelle und Spülung sind grobe Verunreinigungen des patientenseitigen Teils des Zystoskops durch Abwischen mit einem Einmaltuch zu entfernen, damit kein organisches Material an den Außenteilen des Zystoskops antrocknet.
  • Nach dem Transport in geeignetem Behälter zum Aufbereitungsplatz sind Außenflächen mit Leitungswasser abzuspülen und das Zystoskop möglichst vollständig zu zerlegen (Herstellerangaben beachten!) mit Entfernen von Gummi- und Dichtungskappen.
  • Ohne Antrocknung der Verschmutzungen werden das Endoskop in ein Tauchbecken/Wanne zur Vorreinigung mit Reiniger gelegt und die Kanäle unter der Flüssigkeitsoberfläche unter Beachtung des Personalschutzes sorgfältig durchgespült und gebürstet. Hierfür sind sterile Einmalbürsten zu verwenden. Die maximale Standzeit der Reinigungslösung ist in Abhängigkeit von der Effektivität der Vorreinigung und Herstellerangaben in der SOP auszuweisen.
  • Nach manuellem Dichtigkeitstest wird das Endoskop im RDG-E an die Spülansätze angeschlossen.
  • Abschließend erfolgt die Schlussspülung mit sterilem bzw. sterilisiertem Wasser.
Erfolgt die Aufbereitung nicht unmittelbar vor der nächsten Anwendung, ist eine trockene, Rekontamination ausschließende Lagerung sicherzustellen. Endoskope sollen vorzugsweise hängend in einem geschlossenen Endoskopschrank arbeitsplatznah aufbewahrt werden. Alternativ können Trockenschränke verwendet werden.
Das RDG-E soll vierteljährlich, jedes Endoskop mindestens jährlich hygienisch-mikrobiologisch überprüft werden (Kramer et al. 2022c), zur Leistungsqualifikation s. 3.2.3. Folgende Untersuchung unterstreicht die Notwendigkeit regelmäßiger Audits, mikrobiologischer Kontrollen, der Bestimmung von Restprotein und der visuellen Beurteilung, auch wenn die klinische Konsequenz der Ergebnisse offen bleibt. Bei der Überprüfung von 16 flexiblen Ureteroskopen manueller Aufbereitung und Sterilisation mit Wasserstoffperoxidgas wies jedes Endoskop sichtbare Auffälligkeiten auf wie Verfärbungen, Flüssigkeitsreste, schaumige, weiße Rückstände, Kratzer oder Ablagerungen in den Kanälen. 13 % waren mikrobiell kontaminiert, ATP war in 44 %, Hämoglobin in 63 %, Protein in 100 % nachweisbar (Ofstead et al. 2017). Da der Zustand der Kanäle durch den Anwender optisch nicht beurteilt werden kann, bleibt nur die Möglichkeit der mikrobiologischen, biochemischen und chemischen Kontrolle der Belastung der Kanäle. Nach unserer Erfahrung ist im Fall einer hygienisch-mikrobiologischen Beanstandung nach erneuter Aufbereitung diese nur nach Reparatur durch den Hersteller zu eliminieren.
Starre Urethrozystoskope
Sie werden analog aufbereitet wie flexible Zystoskope. Da sie thermostabil sind, werden sie nach aktueller Auffassung abschließend sterilisiert, obwohl dafür streng genommen keine zwingende Indikation besteht.
Transrektale Ultraschallsonden (TRUS)
Sie sind in der Regel vom Hersteller als MP semikritisch A eingestuft, obwohl die Einstufung in semikritisch B eine höhere Sicherheit bietet, weil Gelreste aus Vertiefungen nur durch intensive mechanische Vorreinigung entfernt werden können, so dass die sichere Aufbereitung gefährdet wird. Zur Aufbereitung wird das Wirkungsspektrum bakterizid, levurozid, fungizid, viruzid und sporozid benötigt.
Zur Aufbereitung stehen als apparative validierte Verfahren ein Kammerverfahren mit Einsatz von H2O2 oder mit Einsatz von UVC-Strahlung zur Auswahl. Ersteres erwies sich in der Wirksamkeit überlegen, vermutlich, weil UVC-Strahlen nicht im Schattenbereich wirken (Buescher et al. 2016).
Eine Wischdesinfektion ist wegen fehlender Validierbarkeit abzulehnen (s. 3.2.3).
Das fand seine Bestätigung, indem nach Anwendung eines kommerziellen 3-Tuch-Systems 3 Ausbrüche durch einen ESBL E. cloacae nach transösophagealer Echokardiografie verursacht wurden (van Maerken et al. 2019). Danach wurde auf ein Kammerverfahren mit H2O2 umgestellt.
Es ist folgender Ablauf zu gewährleisten:
  • Aufbereitung des US-Geräts und Kabels mindestens arbeitstäglich bzw. sofort nach sichtbarer Kontamination oder nach Untersuchung von Patienten mit MRE-Besiedlung oder manifester Infektion
  • Wischdesinfektion der Handkontaktflächen (z. B. Tastatur, Ultraschallgel-Flasche, Haltegriff) nach jedem Patienten
  • Aufbereitung der Sonden zeitnah nach jedem Patienten.
Ultraschallanwendung auf intakter Haut
Bei Einsatz auf intakter Haut ergibt sich für die verwendeten Sonden die Einstufung unkritisch. Die manuelle Aufbereitung soll ohne Zwischenlagerung unmittelbar nach Benutzung durchgeführt werden. Zuerst wird das Gel entfernt. Dann wird die Sonde mit einem Instrumentenreiniger abgewischt und abschließend mit einem Instrumentendesinfektionsmittel wischdesinfiziert. Bei der Auswahl dieser Reinigungs- und Desinfektionsmittel sind Herstellerangaben zu beachten, um kostspielige Membranschäden zu vermeiden und die Sondenfunktion nicht zu gefährden. Am Ende des Arbeitstags werden die Kabelverbindungen und das Ultraschallgerät der Wischdesinfektion unterzogen.

Flächendesinfektion

Im Rahmen der Basishygiene soll durch die laufende ungezielte sowie die gezielte Flächendesinfektion die Verbreitung von Krankheitserregern während der Pflege und Behandlung von Patienten eingeschränkt bzw. verhindert und zugleich optische Sauberkeit gewährleisten werden.
Folgende Indikationen stehen im Vordergrund (Kramer et al. 2022h):
  • Häufig genutzte Oberflächen müssen mit standardisierten Verfahren in festgelegten Intervallen gemäß Hygieneplan gereinigt und/oder desinfiziert werden; auf Flächen mit häufigem Hand-/Hautkontakt tägliche Desinfektion, für Fußböden auf urologischer Station und in der Dialyse genügt Reinigung.
  • Kommen Flächen nacheinander in Hautkontakt mit verschiedenen Patienten (z. B. Untersuchungsliege/-stuhl oder Röntgentisch), ist die Kontaktfläche vor jedem neuen Patienten der Wischdesinfektion zu unterziehen. Gleiches gilt für die Bettenaufbereitung vor Neubelegung.
  • Bei isolierten Patienten mit MRE oder Erkrankung durch andere kritische Pathogene und in Ausbruchsituationen ist die Flächendesinfektion (einschließlich Fußboden) unverzichtbar. So konnte ein Ausbruchgeschehen durch Pseudomonas aeruginosa auf einer urologischen Station durch konsequente Desinfektion und Schulung des Teams beendet werden (Kayabas et al. 2008).
  • In OP-Einheiten werden zwischen 2 Operationen die Flächen im Arbeitsbereich um den OP-Tisch, die Verkehrswege im OP-Raum und alle Kontaktflächen desinfiziert. Sofern die Wände nicht sichtbar kontaminiert sind, ist keine Wischdesinfektion der Wände durchzuführen (andernfalls bis zur Höhe von 2 m). In Abhängigkeit von der Raumlufttechnik, dem OP-Spektrum und der experimentell ermittelbaren Dynamik der mikrobiellen Belastung der Wände kann den Rhythmus festlegen (z. B. monatlich). Nach Abtrocknen des Desinfektionsmittels kann der OP-Raum wieder begangen werden, d. h. das Richten der nächsten OP ist nach Antrocknen möglich; allerdings sollten Konzentrationen für eine kurze Einwirkungszeit ausgewählt werden, z. B. der 15 min-Wert. Der nächste OP-Schnitt sollte aus forensischen Gründen (vom Hersteller deklarierte Einwirkungszeit) erst nach Ablauf dieser Einwirkungszeit vorgenommen werden.
  • Bei aseptischen Arbeitsprozessen ist durch Flächendesinfektion ein erregerarmes Umfeld zu gewährleisten.
  • Bei mutmaßlicher oder sichtbarer Flächenkontamination ist die gezielte Desinfektion durchzuführen. Hierbei ist die Chemoresistenz des mutmaßlichen Erregers zu beachten (z. B. C. difficile-Sporen, Noroviren, ggf. Prionen).
  • Nach Patientenentlassung/-verlegung soll das Patientenzimmer so desinfizierend gereinigt werden, dass es ohne Infektionsgefährdung zur Pflege oder Behandlung des nächsten Patienten genutzt werden kann (ggf. durch sog. Schlussdesinfektion).
Auf Flächen wird die Wischdesinfektion angewandt. Auf Grund der mechanischen Wirkung ist diese Anwendungsform der Sprühdesinfektion vorzuziehen. Letztere führt zugleich zur Belastung der Atemluft mit Desinfektionswirkstoffen und möglichen Schädigungen.
Bei erhöhter Infektionsgefährdung oder Freisetzung hoch resistenter Bakterienstämme sollte für die Anwendungskonzentration aus der VAH-Liste anstatt des 1-h-Werts der 15-min-Wert zugrunde gelegt werden.
Zu Vor- und Nachteilen der unterschiedlichen Verfahren, z. B. klassische Wischdesinfektion mit manueller Tuchtränkung, Feuchttuchspendersysteme, konfektionierte vorgetränkte Tücher, Schaumpräparate, zur Durchführung der Flächendesinfektion, zur Wirkstoffauswahl (Wirksamkeit, Toleranz- und Resistenzentwicklung, Verträglichkeit) sowie zur Qualitätssicherung und zum Monitoring wird auf Kramer et al. (2022d, e) verwiesen. An dieser Stelle soll der Hinweis auf den Verzicht Aldehyd-basierter Präparate zur Flächendesinfektion genügen. Sofern Flächendesinfektionsmittel auf Basis von quartären Ammoniumverbiundungen (QAV) großflächig (Fußböden) zur laufenden Desinfektion eingesetzt werden, sind zur Minimierung toxischer Risiken Mittel mit reduziertem Gehalt an QAV zu bevorzugen. Alternativ kommen Oxidantien oder Halogene in Betracht. Wegen der im Einzelfall unbekannten Wirksamkeit gegenüber antibiotikaresistenten Bakterienstämmen empfiehlt es sich, bei 4MRGN und ggf. weiteren Stämmen mit kritischen Resistenzen sowohl für die laufende als auch für die Schlussdesinfektion anstelle von QAV Peroxide oder Peressigsäure einzusetzen.
Das Tragen von Schutzhandschuhen ist bei der Wischdesinfektion obligat.
Für die Raumdesinfektion ist als Ergänzung zur Wischdesinfektion durch Verneblung eine zusätzliche signifikante Reduzierung der Erregerlast auf den Oberflächen nachweisbar. Dadurch wird die Inzidenz nosokomialer Kolonisationen und Infektionen reduziert, und es konnte die Effektivität im Rahmen von Ausbrüchen gezeigt werden. Daraus lässt sich ableiten, dass bei einem nicht beherrschbaren Ausbruchgeschehen die Verneblung mit Wasserstoffperoxid als zusätzliche Maßnahme in Betracht gezogen werden kann (Details in Kramer et al. 2022e).
Zum infektionspräventiven Nutzen antiadhäsiver und antimikrobiell wirksamer Oberflächen liegen widersprüchliche Befunde vor, so dass derzeit keine Empfehlung gegeben werden kann.

Die Basishygiene ergänzende Maßnahmen

Antiseptik

Unter Antiseptik werden alle lokal zur Anwendung kommenden Maßnahmen zur Abtötung oder Inaktivierung von Mikroorganismen am oder im lebenden Gewebe verstanden, die aus prophylaktischer Indikation (prophylaktische Antiseptik) einer unerwünschten Kolonisation oder Infektion vorbeugen oder aus therapeutischer Indikation (therapeutische Antiseptik) diese behandeln sollen.

Hautantiseptik vor Injektionen und Punktionen

Wirkstoff der Wahl sind alkoholbasierte Hautantiseptika, wobei im Unterschied zur Hautantiseptik vor Operationen oder Legen eines ZVK kein Zusatz eines remanent wirkenden Antiseptikums erforderlich ist, weil das keinen Einfluss auf die Sofortwirkung hat. Es ist zu beachten, dass die für talgdrüsenarme oder -reiche Haut deklarierte Einwirkungszeit eingehalten wird (VAH 2022).

Präoperative Hautantiseptik

Vor Durchtrennung der Haut ist eine Antiseptik durchzuführen. Mittel der Wahl sind Alkohole mit Zusatz eines remanent wirkenden Antiseptikums.
Die Effektivität der präoperativen Hautantiseptik ist einer der Schlüsselpunkte für die Prävention von postoperativen Wundinfektionen (surgical site – Infektionen (SSI)). Die Wirksamkeit von Alkoholen hält nur so lange an, bis der Alkohol verdunstet ist. Durch Zusatz eines Wirkstoffs mit remanenter Wirkung, z. B. Octenidindihydrochlorid (OCT) und Chlorhexidindigluconat (CHG), bzw. von PVP-Iod, bei dem Iod nach der Applikation aus der Komplexbindung mit dem PVP bei Verbrauch nachgeliefert wird, wird die Langzeitwirkung der Alkohole verstärkt (Kramer 2020). Dadurch ist eine länger anhaltende Reduzierung vor allem der tiefen residenten Hautflora erreichbar.
Ergebnisse zum Einfluss auf die SSI-Rate liegen bisher nur für die Kombination von Alkoholen mit CHG und PVP-Iod vor. Durch den Zusatz von 2 % CHG zu 70 % 2-Propanol wird die SSI-Rate signifikant reduziert. CHG-Alkohol ist signifikant überlegen gegenüber wässriger PVP-Iod-Lösung. Dagegen unterschieden sich folgende Formulierungen nicht in ihrem Einfluss auf die SSI-Rate: CHG-Alkohol (0,5 %) vs. PVP-Iod-Lösung (10 %) in 23 % 2-Propanol sowie CHG-Alkohol (2 % in 70 % Ethanol) vs. PVP-Iod-Lösung (7 %) in 74 % Ethanol. Daraus ergibt sich, dass anstelle wässriger PVP-Iod basierter Hautantiseptika alkoholische Formulierungen mit remanentem antiseptischem Zusatz einzusetzen sind. Beim Vergleich von 2 Handelsprodukten, 2 % CHG in 70 % 2-Propanol (A) und 3,24 % PVP-Iod (B) in 38,9 % 2-Propanol + 37,3 % Ethanol, auf die Hautflora der Schulterregion war die Wirkung von B auf die aerobe Flora direkt nach der Applikation, nicht aber nach 3 h höher. Dagegen war die Wirkung von B gegen die anaerobe Flora (C. acnes) sowohl sofort als auch nach 3 h signifikant höher (Dörfel et al. 2021). Das erklärt, warum nach Hautantiseptik mit A bei 26 von 50 Patienten Cutibakterien in der eröffneten Schulterregion nachweisbar waren (Phadnis et al. 2016). Die Untersuchung des Einflusses von B auf die Beeinflussung der SSI-Rate steht noch aus. Ursache für die höhere Wirkung des Iod basierten Hautantiseptikums dürfte die tiefere Penetration von Iod in die Haut sein (Karpanen et al. 2008; Nesvadbova et al. 2015). Da OCT basierte Hautantiseptika farblos sind, ergibt sich ein Risiko für nicht erkannte Benetzungslücken. Die Tiefenwirkung von OCT dürfte nicht höher als von CHG sein, so dass Formulierungen mit entsprechendem Alkoholgehalt (z. B. ≥ 85 % Ethanol, ≥ 70 % 2-Propanol oder in der Kombination beider Alkohole ≥ 84 %) mit Zusatz von PVP-Iod unter Beachtung der Kontraindikationen zur Erreichung der tiefen anaeroben Hautflora gegenüber alkoholischen Formulierungen mit CHG-Zusatz zu bevorzugen sein dürften.
Bei sog. assistierter Applikation wird das Hautantiseptikum auf einen Schwamm freigegeben, mit dem das OP-Feld mittels Griffhalterung für 30 s mechanisch intensiv gewischt wird (z. B. ChloraPrep). Danach soll die Haut 1 min benetzt bleiben. Hierdurch wird die Wirksamkeit der Hautantiseptik signifikant verbessert. Alternativ ist das Vorgehen mit Tupfer und Kornzange mit gleicher Effektivität standardisierbar (Ulmer et al. 2014). Bei talgdrüsenreicher Haut ist die für talgdrüsenreiche Haut deklarierte Benetzungszeit einzuhalten (VAH 2022).

Hautantiseptik bei periphervenösen (PVK), zentralvenösen (ZVK)- Kathetern, Arterienkathetern und vor der Shuntpunktion zur Dialysebehandlung

Die Kolonisation der Kathetereintrittsstelle ist ein unabhängiger Risikofaktor für Katheter-bedingte Blutstrominfektionen. Durch Anwendung von remanent wirkenden Hautantiseptika vor dem Legen und beim Verbandwechsel ist nicht nur eine signifikante Reduktion der Mikroflora an der Katheterinsertionsstelle, sondern eine signifikante Herabsetzung der Rate Katheter-assoziierter Blutstrominfektionen (BSI) erreichbar. Auch vor Shuntanlage zur Hämodialysebehandlung wurde durch intensivierte Hautantiseptik mit Zusatz von 2 % CHG anstelle von 0,5 % CHG zu 70 % 2-Propanol die Bakteriämierate signifikant reduziert (Stewart et al. 2016). In der Leitlinie zu Infektionsprävention und Hygiene 2019 als Ergänzung zum Dialysestandard der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie wird vor der Shuntpunktion die Hautantiseptik mit alkoholischer Formulierung und Zusatz von CHG oder OCT empfohlen. Auch für arterielle Katheter werden Alkohole mit Zusatz von CHG empfohlen, obwohl die Studienlage bisher fehlt. PVK durch Verwendung alkoholbasierter Hautantiseptika mit Zusatz von CHG die reduziert.
Zur kontinuierlichen Applikation antiseptischer Substanzen an der Katheterinsertionsstelle stehen CHG-getränkte Schwämme in Kombination mit semipermeablem Folienverband sowie CHG-haltige Gelkissen im semipermeablen Folienverband zur Auswahl. Da die Infektionsrate auch ohne Einsatz dieser kostenintensiven Hilfsmittel gesenkt wurde, wird der Einsatz CHG-haltiger Verbände nur bei Hochrisikopatienten oder zur Reduktion anhaltend hoher Infektionsraten empfohlen, wenn diese trotz stringenter Implementierung konventioneller Präventionsmaßnahmen nicht gesenkt werden konnten.
Auch die antiseptische Körperwaschung ist eine additive Maßnahme, wenn die Implementierung anderer Präventionsstrategien die Infektionsraterate nicht adäquat senken kann (KRINKO 2017a). Patienten auf Intensivstationen (ITS) sollten zur Prävention von ZVK-assoziierten Blutstrominfektionen täglich im Rahmen der Grundpflege antiseptisch gewaschen werden; der Einfluss war insgesamt und in folgenden Untergruppen signifikant nachweisbar: randomisierte vs. nicht randomisierte Studien, Bündel- vs. Nichtbündelstrategie, CHG imprägnierte Tücher vs. CHG-Lösung, ITS- vs. nicht ITS-Patienten (Musuuza et al. 2019).

Schleimhautantiseptik

Vor Katheterisierung der Harnblase sowie vor transurethralen und transvaginalen Eingriffen ist eine (antiseptische) Reinigung durchzuführen.
Bezüglich des Einflusses auf die Rate Katheter-assoziierter Harnweginfektionen (CAUTI) war im Ergebnis einer Metaanalyse die Überlegenheit von Antiseptika im Vergleich zu sterilem Wasser nur tendenziell (p = 0,06) nachweisbar (Fasugba et al. 2017). Es ist jedoch davon auszugehen, dass bei einer gut geplanten Studie der Einfluss gesichert werden kann, so dass nach wie vor zur Reinigung Antiseptika anstelle von Wasser zu bevorzugen sind.
Durch Spreizung des Meatus ist zu gewährleisten, dass die im Anfangsbereich der Urethra lokalisierte Flora durch das Antiseptikum erreicht wird. Es empfiehlt sich, vor transurethraler Katheterisierung auch den Periurethralbereich antiseptisch zu reinigen. Am Orificium urethrae zeigen Iodophore eine bessere Wirksamkeit und lokale Verträglichkeit als OCT- und CHG-haltige Präparate. Auch an der Vulva und auf der Vaginalschleimhaut übertreffen Iodophore OCT an antiseptischer Wirkung (Kramer et al. 1999; KRINKO 2015).
Bei liegendem Dauerkatheter ist die antiseptische Meatuspflege ohne Einfluss auf die CAUTI-Rate.
Nach Legen des Katheters wird üblicherweise eine sterile Mullkompresse vor den Meatus urethrae externum um den Katheter gelegt. Dadurch sollen die Sekretion der paraurethralen Drüsen und ggf. austretendes Blut entlang des Katheters aufgefangen werden. Die Kompresse wird aus hygienischen Gründen angelegt und hat keinen Einfluss auf die CAUTI-Rate. Sie ist bedarfsgerecht, jedoch mindestens 2 × tgl. nach Reinigung des äußeren Genitale und des Katheters zu wechseln. Durch Sichtkontrolle beim Wechsel lassen sich lokale Komplikationen wie Balanitis, Paraphimose, Penis- und Skrotalödem, Windeldermatitis etc. rechtzeitig erkennen und u. U. vermeiden.

Wassersicherheit

Durch kontaminiertes Trinkwasser können in Bettenstationen oder beim Nachspülen von MP bei manueller Aufbereitung Krankheitserreger übertragen werden. Deshalb muss gemäß Trinkwasserverordnung das auf Bettenstationen oder in ambulanten Einrichtungen genutzte Wasser den Auflagen dieser Verordnung entsprechen, d. h. Koloniezahl ≤ 100 KbE/ml, E. coli, Coliforme und Enterokokken 0/100 ml, C. perfringens 0/100 ml (Untersuchung nur bei Gewinnung aus Oberflächenwasser) und Legionella spp. ≤ 100 KbE/100 ml (technischer Maßnahmewert). Wird der Gefahrenwert ≥ 1 KbE Legionella spp./100 ml überschritten, müssen bis zur Dekontamination unverzüglich endständige Sterilfilter installiert werden (Umweltbundesamt 2006). Auch bei Vorkommen von P. aeruginosa soll gemäß Umweltbundesamt (2017) unverzüglich mit Sanierungsmaßnahmen begonnen werden.
Für die Gewährleistung der Wasserqualität aus dem Installationssystem ist der Betreiber der Einrichtung verantwortlich.
Bei der hygienischen Überwachung ist nicht nur das aus Wasserhahn und Dusche entnommene Wasser zu berücksichtigen, sondern es sind auch an das Installationssystem angeschlossene Geräte regelmäßig mikrobiologisch zu prüfen. Zur Überwachung des Trinkwassers empfiehlt sich die Erarbeitung des von der WHO (World Health Organization) empfohlenen Wassersicherheitsplans mit Definition sog. Control Points (Gefahrenquellen), wie Überschreitung mikrobiologischer Warn- und Grenzwerte, Wartung von Perlatoren, Identifizierung und Eliminierung wenig benutzter Zapfstellen und sog. Critical Control Points (Gefahrenlenkungspunkte), wie monatliches Hochheizen des Warmwassersystems auf 73 °C für 10 min (Kramer und Exner 2022).
Trinkwasser ist an zuvor festgelegten Stellen, die die Trinkwasserinstallation abbilden, mindestens jährlich mikrobiologisch zu untersuchen (TrinkwV 2018).
In Krankenhäusern wird die halbjährliche Untersuchung empfohlen. Das gilt auch für die Übergabestelle und für Wasser für Dialysezwecke. Folgende Präventionsmaßnahmen tragen zur Prävention Wasser-assoziierter NI bei (Kramer und Exner 2022):
  • Vermeidung von Totstrecken mit besonderer Beachtung bei Rückbaumaßnahmen
  • regelmäßige Wasserentnahme (ggf. prophylaktisches Spülen)
  • regelmäßiges Hochheizen im Warmwassernetz
  • Dekontamination des Leitungssystems bei Überschreiten mikrobiologischer Grenzwerte
  • Einbau von Armaturen, die das Kontaminationsrisiko minimieren bzw. die nicht mit dem Risiko einer Biofilmbildung verbunden sind
  • Gewährleistung von optimaler Wassertemperatur und optimalem Wasserdruck mit ausreichender Trennung der Warm- und Kaltwasserleitung
  • regelmäßige mikrobiologische Überwachung von Trink- und Betriebswasser und Dekontamination bei Kontamination
  • zusätzliche Trinkwasserbeprobung bei auffälliger Häufung von NI durch Erreger, die Wasser-assoziiert sein können und wenn keine andere Erklärung in Betracht kommt
  • Trinkwasserbeprobung bei Auftreten bereits einer nosokomialen Legionärspneumonie
  • Verzicht auf dekorative Springbrunnen oder Wasserspiele innerhalb der Einrichtung einschließlich in überdachten Zugangsbereichen
  • regelmäßige Reinigung und Desinfektion von Spülbecken und Sanitärarmaturen
  • Umsetzung des Wassersicherheitsplans.
Von der KRINKO wurde 2020 eine Empfehlung zur Prävention von NI mit Ursprung in abwasserführenden Systemen, z. B. Waschbecken, Siphon, Duschabläufe einschließlich Duschvorhänge und Toiletten veröffentlicht, in der detaillierte Hinweise zu Infektionsrisiken, baulichen Voraussetzungen und Interventionen gegeben werden. Hier soll der Hinweis genügen, dass durch Optimierung der Entsorgung von Dialysatbeuteln einschließlich Händedesinfektion nach Kontakt mit den Abläufen und deren Desinfektion ein Ausbruch durch Carbapenem resistente K. pneumoniae unter Kontrolle gebracht werden konnte (Ross et al. 2019).

Abfallentsorgung

Das Europäische Abfallverzeichnis stuft die Abfälle überwiegend nach ihrer Herkunft ein. In Deutschland wurde es mit der Abfallverzeichnisverordnung (AVV) in nationales Recht überführt. Es werden grundsätzlich gefährliche und nicht gefährliche Abfallarten unterschieden. Die gefährlichen Abfallarten sind durch ein Sternchen an der Abfallschlüsselnummer gekennzeichnet, z. B. AS 180103* für Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht besondere Anforderungen gestellt werden. Um einen ländereinheitlichen Vollzug des Abfallrechts in Deutschland sicherzustellen, erstellt die Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA) Handhabungs- und Entsorgungshinweise.
Abfälle, die aufgrund spezifischer Kontamination, ihres Gefährdungspotenzials, ihrer Art oder Menge besondere Entsorgungsmaßnahmen erfordern, müssen von haus- oder gewerbemüllähnlichen Abfällen getrennt behandelt werden. Sofern von medizinischen Abfällen keine spezifische Infektionsgefährdung ausgeht (z. B. Verbände, Einwegkleidung), sind an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht keine besonderen Anforderungen zu stellen. Zum Schutz der Patienten sind jedoch innerhalb der medizinischen Einrichtungen infektionspräventive Vorkehrungen zu treffen (umschlossene Sammlung, kein Umfüllen, Desinfektion der Behältnisse). Ist eine Verwertung vorgesehen, dürfen die Wertstofffraktionen weder untereinander noch mit Restmüll vermischt werden.
Sind größere Mengen von Sekreten oder Exkreten, z. B. gefüllte Urinbeutel, Drainage- und Absaugbeutel, zu entsorgen, ist das Prozedere nach Risikoanalyse entsprechend den örtlichen Bedingungen mit dem Hygieneteam abzustimmen.
Einzelne Behältnisse mit größeren Mengen Körperflüssigkeiten können unter Beachtung von hygienischen und infektionspräventiven Gesichtspunkten in dafür vorgesehene Ausgüsse in die Kanalisation entleert werden. Die kommunale Abwassersatzung ist jedoch zu beachten. Alternativ sowie bei erhöhtem Anfall ist durch geeignete Maßnahmen, wie flüssigkeitsdichte Behälter und aufsaugende Materialien, sicherzustellen, dass keine flüssigen Inhaltsstoffe austreten.
Spitze und scharfe Gegenstände müssen in durchstichsicheren, farblich gekennzeichneten (z. B. gelb) Kanülenabwurfbehältern entsorgt werden.
Ist durch Abfälle das Risiko einer Verbreitung übertragbaren Krankheiten gegeben (Abfallschlüssel [AS] 18010), sind diese in bauartgeprüften Behältnissen zu sammeln und vor der Deponierung zu verbrennen oder der thermischen Desinfektion mit einem vom RKI anerkannten Verfahren zuzuführen. Das betrifft z. B. mit HAV, HVB und S. typhi kontaminierte Abfälle (Blut, Stuhl, Urin), sofern sie nicht über das Abwasser entsorgt werden. Eine Kennzeichnung der Behältnisse mit „Biohazard“-Symbol ist erforderlich. Mit Erregern der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, anderen Erregern spongiformer Enzephalopathien und hoch pathogenen Erregern virusbedingter hämorrhagischer Fieber kontaminierte Abfälle müssen direkt verbrannt werden. Die Anlieferung zur Verbrennungsanlage erfolgt in verbrennbaren bauartzugelassenen Einwegbehältern. Dialyseabfälle (Dialysator, Schlauchsystem gespült, Einweghandschuhe, Tupfer u. ä.) werden, sofern sie nicht mit übertragbaren Krankheitserregern kontaminiert sind, in reißfesten, feuchtigkeitsbeständigen, dichten Behältnissen bzw. in geeigneten flüssigkeitsdichten Abfallsäcken getrennt von Siedlungsabfällen gesammelt und entsorgt (AS 180104).
Die Trennung von Zytostatikaabfällen in Abfälle, die vorzugsweise der Sonderabfallverbrennung zuzuführen sind, und Abfälle, die beim Umgang mit Zytostatika anfallen und ggf. gemeinsam mit Hausmüll entsorgt werden können, richtet sich nach den landesrechtlichen Bestimmungen. Spritzen, Infusionsbehälter, Infusionssysteme und sonstiges mit mehr als 20 ml Zytostatikalösung kontaminiertes Material sowie durch Freisetzung großer Flüssigkeitsmengen oder Feststoffe bei der Zubereitung oder Anwendung von Zytostatika kontaminiertes Material (z. B. Unterlagen, persönliche Schutzausrüstung) sind in fest verschließbaren, feuchtigkeitsdichten, durchstoßsicheren und deutlich gekennzeichneten Behältnissen der Sonderabfallverbrennung zuzuführen (weiterführende ausführliche Darstellung in Heeg und Maier 2022).

Impfprophylaxe und Personalschutz

Schutzimpfungen

Zur Verhütung von Infektionskrankheiten ist das Potenzial der Schutzimpfungen entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO 2019, 2020) unbedingt zu nutzen. Die Impfungen dienen sowohl dem Schutz der Beschäftigten als auch dem Drittschutz (bei Impfungen aus hygienischer Indikation).
Das betrifft sowohl die impfpräventablen Kinderkrankheiten als auch Hepatitis A und B, Pneumokokken-Krankheiten, Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, die jährliche Grippeschutzimpfung und die Impfung gegen COVID-19. Folgende Abstände sind für Auffrischimpfungen zu beachten: Mumps, Masern, Röteln einmalig für nach 1970 Geborene mit unklarem Impfstatus, ohne Impfung oder nur eine Impfung in der Kindheit; Poliomyelitis 10 Jahre; Hepatitis A nach Herstellerangabe (nach 10–14 d Schutz bis 1 Jahr, nach Boosterung im Abstand von 6 (–12) Monaten Schutz mind. 25–30 Jahre; Hepatitis B bei Anti-Hbs > 100 IE/l nach 10 Jahren, nach Titer- Kontrolle < 100 IE/l sofort; Pneumokokken Nachimpfung > 60 Jahre (STIKO 2019, 2020). Durch die Verlagerung von Pertussis aufgrund fehlenden Impfschutzes in das Erwachsenenalter steigt die Gefährdung für Ungeimpfte, so dass seit 2007 wiederholt Übertragungen bei medizinischem Personal beobachtet werden, vereinzelt auch Übertragung von Mumps. In Gesundheitseinrichtungen Tätige müssen bei Neueinstellung einen Nachweis über ausreichende Immunität gegen Masern aufweisen. Alle, die am 1. März 2020 bereits in der betroffenen Einrichtung tätig sind, mussten den Nachweis spätestens bis zum 31. Juli 2021 vorlegen (Masernschutzgesetz 2020). In der KRINKO Empfehlung zu Impfungen von Personal in medizinischen Einrichtungen wird zwischen erforderlichen und empfohlenen Impfungen unterschieden. Urologische Bettenstationen oder Arztpraxen gehören in Bezug auf die Infektionsanfälligkeit der Patienten zum Bereich des mittleren Risikos. Hier ist für alle Mitarbeiter*innen mit Patientenkontakt die Impfung gegen Mumps/Masern/Röteln und gegen COVID-19, gegen Varizellen nur nach Risikobewertung Voraussetzung für das Beschäftigungsverhältnis (Marcic et al. 2021).
Auf Grund des Präventionsgesetzes (2015) darf die Einstellung von medizinischem Personal vom Bestehen des erforderlichen Impf- und Immunschutzes abhängig gemacht werden. Soweit es zur Erfüllung von Verpflichtungen in Bezug auf Krankheiten, die durch Schutzimpfung verhütet werden können, erforderlich ist, darf der Arbeitgeber personenbezogene Daten des Beschäftigten erheben, verarbeiten oder nutzen, um über die Begründung eines Beschäftigungsverhältnisses oder über die Art und Weise einer Beschäftigung zu entscheiden.

Personalschutz

Der Personalschutz umfasst die arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung, den Schutz vor Biostoffen mit den Schwerpunkten Impfschutz, Händehygiene, indikationsgerechter Einsatz von PSA, der gemäß Biostoff-Verordnung (2017) in der Betriebsanweisung festzulegen ist, den Schutz vor Noxen und ggf. Beschäftigungsbeschränkungen (z. B. bei Schwangerschaft).
Eine Empfehlung zur Auswahl von Atemschutz gibt die AWMF Leitlinie (2016). Zum Schutz bei offener Tbc wird bei erhöhtem Risiko das Tragen einer FFP2- bzw. FFP3 Maske empfohlen. Dazu gehören der Verdacht bei noch nicht begonnener Chemotherapie, das Vorliegen säurefester Stäbchen im Sputum, Husten auslösende Maßnahmen (z. B. Bronchoskopie) und Erkrankung durch multiresistente Tuberkuloseerreger. Zum Schutz vor SARS-CoV-2 haben Schutzmaßnahmen vor der Virusübertragung durch Tröpfcheninfektion einen neuen Stellenwert erhalten (DGKH et al. 2020).
Chirurgischer Verbrennungsrauch (Surgical Smoke) ist aufgrund des Gehalts von verkohltem und intaktem Gewebe (> 600 Verbrennungsprodukte) mindestens so toxisch und carcinogen wie Zigarettenrauchen. Durch mitgerissene Viruspartikel wurde bei Laserabtragung von Kondylomata trotz MNS eine HPV-Infektion der Stimmbänder verursacht. Das Aerosol ist aufgrund seiner Partikelgröße lungengängig und wird durch die OP-Maske nicht zurückgehalten. In OP- bzw. Eingriffsräumen mit turbulenter Mischströmung ist daher eine lokale Rauchabsaugung zu gewährleisten. Die instrumentenintegrierte Absaugung erzielt die beste Wirkung (Gubler 2002). Als Absaugleistung werden 340–560 l/min empfohlen (Ball 2001). In OP-Einheiten mit turbulenzarmer Verdrängungsströmung (TAV) kann beim gegenwärtigen Wissenstand auf zusätzliche lokale Absaugung verzichtet werden, wenn HF oder Laser nur selten eingesetzt werden. Bei großem Rauchanfall ist auch hier die lokale Rauchabsaugung zu empfehlen (Külpmann et al. 2022).

Beschäftigungsbeschränkungen

Generell gilt der Grundsatz, dass an Infektionen akut erkranktes medizinisches Personal keine Patienten behandeln soll.
Ausnahmen sind – nach Abwägung der Umstände – Infektionen, bei denen der Betreffende arbeitsfähig ist und durch Schutzmaßnahmen eine Übertragung vermieden werden kann. Informationen zu den wichtigsten Infektionskrankheiten enthalten die Ratgeber/Merkblätter des RKI (http://www.rki.de; Rubrik Infektionskrankheiten A–Z). Die Beurteilung, ob die Beschäftigung im Rahmen der bisherigen Tätigkeit auch während einer Erkrankung weiterhin möglich ist oder ggf. Beschäftigungsbeschränkungen einzuhalten sind, obliegt im Zweifelsfall dem behandelnden Arzt oder Betriebsarzt.
Alle Personen, die Patienten behandeln, sollen vor Antritt ihrer Tätigkeit auf ihren HBV (Hepatitis-B-Virus)-, HCV (Hepatitis-C-Virus)- und HIV (human immunodeficiency virus)-Serostatus untersucht werden. Diese Untersuchung ist im Abstand von 3 Jahren sowie am Ende der Beschäftigung zu wiederholen. Bis zum 17. Lebensjahr hat jährlich eine Untersuchung zu erfolgen (Nienhaus und Stranzinger 2022). Da Übertragungen von HBV, HCV und HIV auf Patienten bekannt wurden, ist bei HBV-, HCV- und HIV-Infizierten zu prüfen, ob die Tätigkeit weiter ausgeübt werden kann. Vor der Entscheidung, ob ein Virusträger Einschränkungen seiner beruflichen Tätigkeit hinnehmen muss, sollte ein Expertengremium gehört werden. Zum Schutz von Patienten und ihres Umfelds sind ggf. Untersuchungen zur Rückverfolgung bei Patienten zu veranlassen, die von Virusträgern behandelt wurden. Durch antivirale Therapie gegen HBV kann die Anzahl der HBV-DNA-Moleküle/ml Blut deutlich unter 105 herabgesetzt werden, sodass kein Übertragungsrisiko gegeben ist (Buster et al. 2007). Für anti-HCV-Positive ohne Nachweis von HCV-RNA ist keine Einschränkung der Tätigkeit erforderlich (Cai 2011).

Sofortmaßnahmen nach akzidenteller Kontamination

Im Fall einer Stich- oder Schnittverletzung mit Infektionsgefährdung ist der Blutfluss anzuregen, um mit dem Blutfluss ggf. infektiöses Material auszuschwemmen. Danach ist die Verletzung mit einem mit Antiseptikum getränkten Tupfer abzudecken, der fortlaufend für mindestens 10 min benetzt wird. Anschließend ist im Fall einer Schnittwunde die Wunde offen zu lassen und mit einer mit dem Antiseptikum getränkten Wundauflage zu versorgen. Mittel der Wahl sind Alkohol basierte Hautantiseptika mit Gehalt an PVP-Iod. Je nach Art der Verletzung ist nachfolgend der D-Arzt zu konsultieren. Empfehlungen zur postexpositionellen Prophylaxe einer HIV-Infektion werden federführend von der Deutschen AIDS-Gesellschaft herausgegeben und regelmäßig aktualisiert (DAIG 2018).
Folgende Maßnahmen dienen der Vermeidung von Verletzungen:
  • Entsorgung von Kanülen, Spritzen, Ampullen, Skalpellen und Klingen sowie sonstigen spitzen Gegenständen in flüssigkeitsdichten, bruch-, stich- und verschlusssicheren Behältnissen
  • kein Biegen, Abknicken oder Zurückstecken verwendeter Kanülen in die Kanülenschutzhülle
  • kein blindes Anreichen oder Greifen von Instrumentarium
  • keine Aufbewahrung scharfer und spitzer Gegenstände in Kitteltaschen und keine Entsorgung in Plastiksäcken
  • Verwendung sog. Sicherheitsgeräte und verletzungssicherer Punktionssysteme gemäß TRBA 250.

Schutz vor multiresistenten Erregern (MRE)

MRE sind die neue Geißel auch in der Urologie. Zum gezielten Screening von Problemerregern gibt es im Fachgebiet der Urologie bisher nur wenig Evidenz. Bei Verdacht oder klinischer Diagnose einer HWI empfiehlt sich ein risikobasiertes Screening auf MRE aus folgenden Gründen: Adjustierung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP) bzw. der antibiotischen Therapie auf die vorliegende Resistenz und erregerabhängige Schutzmaßnahmen bei hospitalisierten Patienten.
Bei indizierter PAP erscheint es sinnvoll, präoperativ zu beurteilen, ob im Fall der Wahrscheinlichkeit des Vorkommens eines multiresistenten Erregers (MRE) dieser auf Grund seines Kolonisationsstandorts postoperativ zu einer schwerwiegenden SSI führen kann.
Ist das gegeben, ist ein auf Risikofaktoren beruhendes Screening zu empfehlen, um die PAP an das Antibiogramm des MRE anpassen zu können. Beispielsweise korrelierte das Vorkommen Ciprofloxacin resistenter E. coli in Rektalabstrichen vor transrektaler US-gesteuerter Prostatabiopsie mit erhöhter SSI-Rate (Taylor et al. 2013). In Regionen mit hohen Resistenzraten sollte daher eine der Resistenzlage angepasste PAP ggf. mit Einsatz mehrerer Antibiotika in Verbindung mit Darmreinigung mit PVP-Iod in Betracht gezogen werden (Walker et al. 2016). Weitere Studien weisen zudem darauf hin, dass eine individualisierte Entscheidung zu der Resistenz angepasster PAP sinnvoll sein kann.
Präoperativ wird in urologischen Kliniken üblicherweise bei jedem Patienten ein Urinsediment angelegt. Bei blandem Befund wird keine weitere Diagnostik durchgeführt. Bei Nachweis vereinzelter Leukozyten und Bakterien erfolgt die Kontrolle durch Anlegen einer Urinkultur. Enthält diese > 103 koloniebildende Einheiten/ml, erfolgt die Erregerdifferenzierung mit Resistogramm. Bei Risikopatienten mit blandem Sediment empfiehlt sich ein Screening bei Vorliegen der unten genannten Risikofaktoren für ein Vorkommen von MRE.
Vor immunsuppressiven Eingriffen (z. B. Nierentransplantation) oder Eingriffen am Harntrakt bei abwehrgeschwächten Patienten (z. B. Tumorleiden, Chemotherapie) ist ein bakteriologisches und ggf. virologisches Screening indiziert.
SSI sind die Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Nierentransplantatempfängern. Sorgfältiges Screening vor der Transplantation, Immunisierung und Antibiotikaprophylaxe nach der Transplantation können das Risiko für Posttransplantationsinfektionen reduzieren. Da eine präoperative asymptomatische Bakteriurie mit erhöhter Pyelonephritisrate korreliert (Fiorante et al. 2010), gewinnt das Screening auf Grund der zunehmenden Ausbreitung von MRE an Bedeutung (Coussement et al. 2018). Die zur Aufrechterhaltung der Allotransplantatfunktion erforderliche chronische Immunsuppression prädisponiert Transplantationspatienten für eine Vielzahl von Virusinfektionen. Einige Infektionen, wie das Cytomegalovirus (CMV), das Epstein-Barr-Virus (EBV) oder das BK-Virus (BKV) neigen dazu, innerhalb weniger Monate nach der Transplantation aufzutreten. Da Infektionen z. B. durch CMV, HSV, Papilloma- und Influenzaviren durch virostatische Prophylaxe, EVB- oder BKV-Infektionen durch eine Herabsetzung der Immunsuppression verhindert werden können, ist ein präoperatives Screening indiziert (Unal et al. 2018).
Bei Nachweis eines MRE sind die Mitpatienten auch im Fall der nachträglichen Isolierung des betroffenen Patienten zu screenen, um eine nosokomiale Übertragung auszuschließen.
Hinweise zum Screening
Zur Identifizierung und präoperativen Sanierung von MRSA-Trägern ist ein risikoadaptiertes MRSA-Screening durchzuführen (KRINKO 2014b). Als Risikofaktoren gelten bekannte MRSA-Anamnese, Kontakt zu MRSA-Trägern, chronische Pflegebedürftigkeit (z. B. Altenpflegeheim), Verlegung aus Einrichtungen mit endemischen Vorkommen (z. B. Dialyseeinrichtungen, Rehabilitationseinrichtungen), vorherige stationäre Krankenhausaufenthalte innerhalb der letzten 3 Monate, Immunsuppression, positive Reiseanamnese (im Ausland dialysiert bzw. dort länger als 24 Stunden hospitalisiert/dort chirurgisch behandelt/mit Drainage oder Katheter versorgt), Dialysepflichtigkeit, liegende Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie)-Sonde, Trachealkanüle, ZVK, Uro-/Enterostoma), chronische Wunde/tiefes Hautulkus/Gangrän/Weichteilinfektion/Dekubitus, Arbeit in der Tierhaltung (insbesondere Schweinemast), ggf. Tätigkeit in der Patientenversorgung bzw. Pflege (falls in der Einrichtung keine entsprechende Präventionsstrategie vorhanden).
Für das Vorkommen von Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) sind folgende Risikofaktoren relevant (KRINKO 2014a): bekannte VRE-Anamnese (Infektion/Kolonisation), schwere Komorbidität, immunsupprimierte Patienten, insbesondere Patienten mit onkologischen Erkrankungen und Neutropenie, lange Krankenhausaufenthalte mit wechselnder oder Langzeit-antibiotischer Therapie, Langzeitdialyse, ZVK, Harnwegkatheter, intensivmedizinisch versorgte multimorbide Patienten, renale Insuffizienz (hier meist Besiedlungen), Patienten mit vorausgegangener Glykopeptidtherapie, Patienten aus Ländern mit hoher VRE-Prävalenz, Intensivneonaten sowie längere Unterbringung in Pflegeeinrichtungen. Unterstützend kann folgender Risikoscore herangezogen werden: MRSA-Besiedelung in den vorangegangenen 12 Monaten = 4 Punkte, Langzeit-Dialyse = 3 Punkte, je 3 Punkte bei Übernahme aus Pflegeheim, Einnahme von mehr als einem Antibiotikum in den letzten 30 d und Krankenhausaufenthalt in den vorangegangenen 12 Monaten = 3 Punkte, Alter > 60 Jahre = 2 Punkte (Tacconelli et al. 2004)
Für das Vorkommen von multiresistenten Gram-negativen Stäbchenbakterien mit Resistenz gegen 3 bzw. 4 der 4 Antibiotikagruppen (3-MRGN, 4-MRGN) sind folgende Risikofaktoren relevant (KRINKO 2012, 2014): Kontakt mit Gesundheitssystem in Ländern mit endemischem Auftreten, Kontakt zu Patienten mit 4-MRGN, bekannte 4-MRGN-Anamnese (Kolonisation/Infektion), wiederholte HWI in der Anamnese, chronische Pflegebedürftigkeit (z. B. Altenpflegeheim), Verlegung aus Einrichtungen mit endemischem Vorkommen (z. B. Pflege- und Rehabilitationseinrichtungen), vorherige stationäre Aufenthalte des Patienten innerhalb der letzten 3 Monate in Risikobereichen (z. B. Intensivstation, Onkologie, urologische Station), schwere Immunsuppression, Antibiotikatherapie (v. a. mit Cephalosporinen der 3. Generation, Fluorchinolonen), positive Reiseanamnese in Länder mit hoher Prävalenz (z. B. Griechenland, Ägypten, Israel, Indien), liegende Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde, Trachealkanüle, ZVK, Stoma), chronische Wunden, Dekubitalulkus.
Hinweise zur Isolierung
Die Notwendigkeit einer Isolierung ist abhängig zu machen von der Evidenz der infektionspräventiven Wirkung der Isolierung, der Lokalisation des Erregers und vom Patienten. Grundsätzlich steigt das Risiko des psychischen Hospitalismus durch Einzelzimmerisolierung. In verschiedenen Studien ergaben sich bei Einzelzimmerisolierung Hinweise auf eine erhöhte Rate medizinischer Fehler sowie weitere negative Nebeneffekte, z. B. eine höhere Wahrscheinlichkeit, eine Depression, Aggression oder Angst zu entwickeln. Der Patient vereinsamt und zeigt Stressreaktionen. Daher sollte für alte und dementiell veränderte Patienten die Unterbringung im Isolierzimmer die Ausnahme sein.
Nur wenn die Maßnahmen der Basishygiene nicht ausreichen, sind sie durch zusätzliche Distanzierungsmaßnahmen ggf. mit räumlicher Isolierung zu ergänzen. Stets sollte die Kontaktisolierung in Betracht gezogen werden, wenn der Erreger nur durch Kontakt übertragen werden kann. Bei der Kontaktisolierung wird auf die räumliche Trennung verzichtet und der Patient mit seinem Bett als Isoliereinheit betrachtet. Bei der pflegerischen und ärztlichen Versorgung werden die Schutzmaßnahmen analog wie bei räumlicher Isolierung eingehalten. Zusätzlich können ggf. antiseptische Maßnahmen (Körperwaschung, Antiseptik der Mundhöhle und im Vestibulum nasi) die Erregerausbreitung minimieren. Kontaktisolierung setzt bei mobilen gemeinsam untergebrachten Patienten eine hohe Compliance voraus. Es empfiehlt sich, dem Patienten Verhaltenshinweise in Form eines Merkblatts auszuhändigen.
MRSA-kolonisierte bzw. – infizierte Patienten sind im Rahmen eines Maßnahmenbündels
räumlich getrennt (einzeln oder Kohorte) von anderen Patienten unterzubringen (KRINKO 2014b).
Bei Vorkommen von VRE wird die konsequente Umsetzung der Basishygiene solange als ausreichend angesehen, wie in einer definierten Population keine antibiotisch-therapiebedürftigen VRE-Infektionen auftreten, unabhängig von der Anzahl kolonisierter Patienten. Bei Auftreten systemischer therapiebedürftiger Infektionen in Populationen mit kolonisierten Patienten oder bei einem Ausbruch sind zumindest Träger mit erhöhtem Risiko einer Umgebungskontamination zu isolieren. Parallel empfiehlt sich die Intensivierung der desinfizierenden Reinigung in der Patientenumgebung, die antiseptische Waschung und die Einbeziehung aller Patienten in die Händedesinfektion und Sanitärhygiene (Teamschulung!). Auf keinen Fall darf wegen des Risikos des Gentransfers eine gemeinsame Unterbringung mit MRSA-Trägern erfolgen (KRINKO 2014a).
Träger/Infizierte mit 3 MRGN Enterobacteriaceae müssen nicht isoliert werden; es ist aber der Kontakt zu Risikopatienten zu vermeiden. Bei 3 MRGN Nonfermentern ist wegen des höheren Übertragungsrisikos eine Isolierung anzustreben. Träger von 4 MRGN sind zu isolieren (einzeln oder Kohorte) (KRINKO 2012).

Antibiotic Stewardship (ABS)

Auf Grund des Zusammenhangs zwischen Antibiotikaverordnung und Resistenzenzwicklung ist der Einsatz von Antibiotika sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch streng indiziert und neben der begründeten Substanzwahl in der richtigen Dosierung und Dauer vorzunehmen, zumal durch Senkung des Selektionsdrucks die Resistenzsituation positiv beeinflusst wird.
Die uralte Regel, die Therapie so lange fortzuführen, bis die Packung verbraucht ist, ist zu verlassen, stattdessen gilt: so lange wie nötig, aber so kurz wie möglich, weil jede Gabe das Risiko der Resistenzentwicklung erhöht. Bei Harnwegsinfektionen ist u. U. die einmalige Gabe ausreichend.
Auf der Grundlage nationaler Leitlinien ist eine einrichtungsinterne Antibiotikaleitlinie, abgestimmt auf die lokale Resistenzsituation, zu erarbeiten und mindestens jährlich anhand des Antibiotikaverbrauchs und der Resistenzlage zu evaluieren.
Die Notwendigkeit wird durch eine Analyse der bei AOK Nordost abgerechneten Antibiotikaverschreibungen und Infektionsdiagnosen bei niedergelassenen Ärzten in einem 12-Monats-Zeitraum (2.594.000 Patienten-Arzt Kontakte, 2022 Ärzte) unterstrichen. Fluorchinolone, insbesondere Ciprofloxacin, gehörten zu den drei häufigsten Antibiotika, die von allen Fachärzten mit Ausnahme der Pädiater verschrieben wurden, obwohl sie weder für unkomplizierte Atemweginfektionen noch für Harnweginfektionen (HWI) empfohlen werden. Sowohl bei unkomplizierter Zystitis als auch Pyelonephritis wurde von der Leitlinienempfehlung (AWMF 2017) drastisch abgewichen (Zweigner et al. 2018). Wiederholte Rote-Hand-Briefe fordern eindringlich dazu auf, systemisch und inhalativ angewendete Fluorchinolone nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung unter Berücksichtigung anderer Therapieoptionen anzuwenden.
Bei der Erarbeitung einer einrichtungsinternen Antibiotikaleitlinie sollten folgende Anliegen berücksichtigt werden: Angabe diagnostischer, anamnestischer und klinischer Kriterien für die Therapieentscheidung unter Berücksichtigung des für die Erkrankung üblichen Erregerspektrums und der lokalen Resistenzlage; Unterscheidung des therapeutischen Vorgehens in Abhängigkeit, ob Risikofaktoren vorliegen oder nicht; diese sollten für jede Infektion angegeben werden; zu jeder Erkrankung Empfehlung eines Arzneimittels der ersten Wahl und zwei Alternativen; während dem erstgenannten Arzneimittel im Regelfall der Vorzug zu geben ist, können die Alternativen untereinander als gleichwertig erachtet werden; Angabe der Tagesdosis und der Tagestherapiekosten zu jedem Therapieschema.
Unter Antibiotic Stewardship (wörtliche Übersetzung: Antibiotikamanagement) wird das nachhaltige Bemühen einer Einrichtung zur Sicherstellung und Verbesserung einer rationalen Verordnungspraxis für Antiinfektiva verstanden. Programme, die mehrere ABS-Maßnahmen bündeln (z. B. interne Leitlinie, Fortbildung, Surveillance, Probenahme und Versand mikrobiologischer Untersuchungsmaterialien, infektiologische Visiten) haben einen besonders günstigen Einfluss auf Resistenz-, Kosten- und Verbrauchsentwicklung. In der S3-Leitlinie Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotikaanwendungen im Krankenhaus werden die wesentlichen Eckpunkte von ABS bzw. ABS-Programmen beschrieben (DGI 2019). Als notwendige Personalressource werden für ein klinisches ABS Team mindestens 0,5 Vollzeitstellen pro 250 Betten gefordert. Das Positionspapier der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie (Kommission ART 2020) beim Robert Koch-Institut konkretisiert mit Beratung durch Fachgesellschaften strukturelle und personelle Voraussetzungen für die Sicherung einer rationalen Antiinfektivaverordnung in Krankenhäusern. Der Aufbau eines multidisziplinären ABS-Teams ist dabei maßgeblich. Für den ambulanten Bereich sind eigene, abgewandelte ABS-Strategien und -Methoden erforderlich (RKI 2020). Die DGI (2019) hat sog. ABS Prozessindikatoren zur Ermittlung der Prozessqualität entwickelt. Neben Indikatoren der Strukturqualität sollten mindestens drei Indikatoren der Prozessqualität regelmäßig bestimmt werden.
Für die HWI sind folgende Prozessindikatoren relevant:
  • Vorliegen einer positiven Urinkultur (signifikante Bakteriurie, keine Mischflora);
  • orale Gabe von Substanzen mit sehr guter bis guter oraler Bioverfügbarkeit bei Patienten ohne Resorptionsstörungen, Erbrechen, Sepsis/septischer Schock;
  • Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion innerhalb von 2 d;
  • therapeutisches Drug-Monitoring ausgewählter Substanzen (Aminoglykoside, Vancomycin, Voriconazol/Posaconazol) ab Tag 4;
  • keine gleichzeitige Verabreichung oraler Fluorchinolone mit mehrwertigen Kationen.
Kalkulierte Initialtherapie und Deeskalation
Nach der aktualisierten S2k Leitlinie zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG 2019) ist eine komplizierte HWI mit einer morphologischen, funktionellen oder metabolischen Anomalie assoziiert, die zur Störung der Nierenfunktion, zur Beeinträchtigung des Harntransports und zur Störung lokaler sowie systemischer Abwehrmechanismen führt. Eine Antibiotika-Therapie kann daher nur dann kurativ sein, wenn die komplizierenden bzw. auslösenden Faktoren beseitigt oder zumindest verbessert werden. Bei Verdacht auf eine komplizierte HWI ist aufgrund des breiteren Erregerspektrums grundsätzlich eine Urinkultur vor Einleitung der Antibiotika-Therapie indiziert. Risikofaktoren für Antibiotikaresistenzen müssen anamnestisch abgeklärt werden (vorhergehende stationäre Aufenthalte, Antibiotika-Vorbehandlung, Harnableitung etc.).
Am Anfang jeder antimikrobiellen Chemotherapie muss die exakte Indikationsstellung stehen.
Es gibt Situationen, bei denen die Antibiotikagabe empirisch bzw. kalkuliert begonnen werden muss, weil andernfalls jegliche Verzögerung mit einer Steigerung des Mortalitätsrisikos verbunden ist. Die Antibiotika-Initialtherapie erfolgt dann unter Berücksichtigung der regionalen Resistenzsituation des zu erwartenden Erregerspektrums oder gemäß evtl. bekannter Vorbefunde des Patienten. Beispiele sind Sepsis/septischer Schock, nosokomiale (HAP) und Beatmungs-assoziierte Pneumonie (VAP), Peritonitis, nekrotisierende Fasziitis, Knochen- und Gelenkinfektionen, schwere Harnweginfektion (HWI), bakteriellen Meningitis und Endokarditis. Eine Urosepsis tritt nach hämatogener Streuung aus dem infizierten Harntrakt ohne oder nach vorangegangener instrumenteller Intervention auf. Die initiale parenterale Antibiotika-Therapie muss bei Verdacht auf Urosepsis sofort (hochdosiert innerhalb der ersten Stunde: „hit hard and early“) und nach vorheriger Abnahme entsprechender Proben für Urin- und Blutkulturen initiiert werden.
Vor Beginn der kalkulierten Antibiotikagabe sollte Material zur mikrobiologischen Diagnostik inklusive Resistenztestung entnommen werden.
Neben Urinpoben sind dies bei der HAP Sputum, Legionellen-Ag, Pneumokokken-Ag, Blutkultur, bei der VAP ist Material aus den tieferen Atemwegen zu bevorzugen (Trachealsekret, BAL, geschützte Bürste). Wird ein entsprechender Erreger nachgewiesen und liegt das Ergebnis der Resistenztestung vor, muss die Therapie antibiogrammgerecht angepasst werden, sog. Deeskalation der Therapie. In jedem Fall soll eine bestehende Therapie regelmäßig evaluiert werden, um eine unnötig lange Therapiedauer zu vermeiden. Falls der Patient 2–3 d nach Behandlungsbeginn nicht auf die Therapie anspricht und kein Erregernachweis gelang, ist unter Berücksichtigung der Halbwertzeit des Antibiotikums erneut Material zur mikrobiologischen Diagnostik zu entnehmen; das wirkungslose Antibiotikum ist dann abzusetzen bzw. je nach klinischem Zustand eine Therapieeskalation – vorzugsweise im Rahmen des ABS – vorzunehmen. Häufige Gründe für ein Therapieversagen sind primäre oder sekundäre Resistenz des Erregers, falsche Dosierung zur Erreichung des Zielgewebes, schweres Immundefizit, Virus- oder Pilzinfektion, unzureichende supportive Behandlung (z. B. Flüssigkeitssubstitution) oder unter Umständen keine infektiöse Ursache (z. B. drug-fever oder eine paraneoplastische Konstellation).
Antibiotikaverbrauchs- und Resistenzsurveillance
Gemäß § 23 (4) IfSG sind Daten zum Antibiotikaverbrauch, zu Infektionserregern und zur Resistenz mindestens jährlich für das gesamte Krankenhaus und aufgeschlüsselt für einzelne Fachabteilungen zu bewerten und daraus Maßnahmen abzuleiten.
Das RKI bietet ein Antibiotika-Verbrauchs-Surveillance System (AVS) (https://avs.rki.de/) und ein Surveillance-System zur Erfassung von bakteriellen Erregern und deren Resistenzen (Antibiotika-Resistenz-Surveillance (ARS) (https://ars.rki.de/) an. Ohne Messung der Antibiotikaverordnungsdichte ist eine nachhaltige Umsetzung rationaler Verordnungsstrategien nicht möglich. Aus Sicht des RKI empfiehlt es sich, die Analyse von der die medizinische Einrichtung versorgenden Apotheke in Zusammenarbeit mit der Abteilung für Krankenhaushygiene und der Krankenhausverwaltung (Controllingdaten) durchführen zu lassen.

Spezielle Präventionsanliegen

Harninkontinenz

Harninkontinenz per se ist keine Indikation für einen Harnblasenkatheter.
Bei Harninkontinenz sind als Voraussetzung zur Intervention/Pflege die Ursache und das Profil der Inkontinenz zu analysieren und die Ursachen wenn möglich zu eliminieren. Pflegeziel sind der Erhalt der physiologischen Harnausscheidung und die Kontinenzförderung. Die allgemeinen Maßnahmen beinhalten angemessene Flüssigkeitszufuhr, wodurch das Risiko von HWI gesenkt und der Obstipation entgegengewirkt wird. Ggf. ist eine Gewichtsreduktion anzustreben. Die Selbstständigkeit beim Toilettengang ist zu fördern. Die Patienten sind zur Teilnahme an Kontinenztrainingsmaßnahmen und zur Verwendung von Hilfsmitteln zu beraten. Durch krankengymnastische Übungen und Urotherapie werden die Beckenbodenmuskulatur gestärkt und physiologische Harnspeicherungs- und -entleerungsmuster geschult. Beim Einsatz von Hilfsmitteln ist zwischen urinabsorbierenden und urinableitenden Inkontinenzhilfen zu unterscheiden. Die Auswahl von Inkontinenzhilfen ist abhängig vom Inkontinenzgrad und Patientenwunsch. Grundsätzlich müssen Inkontinenzhilfen einen sicheren Schutz gegen Ausscheidungen und Gerüche gewährleisten sowie hautverträglich sein.

Absorbierende Einmal- oder Mehrwegvorlagen

Absorbierende Einmal- oder Mehrwegvorlagen werden entweder am Körper getragen oder unter dem Patienten platziert. Aufsaugende Inkontinenzhilfsmittel (Vorlagen) sind bei Durchfeuchtung zu wechseln, da durch das feuchte Milieu das Risiko der Entstehung von Druckgeschwüren gegeben ist. Zur Vorbeugung von Hautmazerationen ist der Durchfeuchtungsgrad regelmäßig zu kontrollieren. Hilfreich sind Inkontinenzhilfen mit Indikatorstreifen. Bei jedem Vorlagenwechsel ist die Haut möglichst nur mit Wasser zu reinigen. Bei Notwendigkeit der Anwendung einer pH-neutralen bzw. leicht sauren Waschlotion ist sorgfältig mit klarem Wasser nach zu waschen. Alkaliseifen sowie parfümierte, konservierte oder desodorierende Waschlotionen sind wegen des Risikos der Hautirritation bzw. Sensibilisierung nicht einzusetzen. Zur Hautpflege sind W/O-Emulsionen ohne Konservierung und Parfümierung geeignet, z. B. Apomix Hautpflegesalbe W/L für normale Haut (Harnoss et al. 2014; Kramer und Heidecke 2015). O/W-Lotionen wirken austrocknend. Abdeckende Cremes (z. B. Vaseline) führen zum Wärmestau mit nachfolgender Verdunstung und Austrocknung der Haut und sollen daher nicht verwendet werden.

Kondomurinalsystem

Für Männer kommt als Alternative für aufsaugende Inkontinenzhilfsmittel das Kondomurinalsystem in Betracht. Bei bestehender Urge-Inkontinenz, z. B. nach Schlaganfall, bei Morbus Alzheimer, Morbus Parkinson und nicht selten bei multipler Sklerose, sorgt das Kondomurinal für soziale Kontinenz. Weitere Einsatzgebiete sind die vorübergehende Inkontinenz nach operativen Eingriffen an Prostata, Blase, vor und nach Implantation eines artifiziellen Sphinkters sowie altersbedingte Inkontinenz und Urinverlust durch Medikamentenwirkung. Der Vorteil der Kondomurinal-Versorgung besteht in der Vermeidung von HWI, da die Ableitung extern erfolgt, wodurch das Risiko einer retrograden mikrobiellen Aszension in den Harntrakt reduziert wird. Ebenso sind Katheter-assoziierte Verletzungen und deren Spätfolgen (Harnröhrenstrikturen) ausgeschlossen. Bei dichtem Abschluss des anatomiegerecht individuell angepassten Urinals kann eine Schädigung der Haut durch Urin vermieden werden.
Kontraindiziert ist das Kondomurinal bei großen Restharnmengen, da diese eine Infektionsgefahr darstellen, bei obstruktiven Blasenentleerungsstörungen mit Überlaufinkontinenz und bei symptomatischer HWI. Eine weitere anatomische Beschränkung ist die Retraktion oder Hypoplasie des Penis. Daher sind vor der Verwendung von Kondomurinalen folgende Fragen zu klären:
  • Entleert sich die Blase restharnfrei?
  • Verfügt der Betroffene über eine ausreichende Penislänge?
  • Ist die Penisschafthaut intakt?
Essenziell ist die Bestimmung des Penisdurchmessers, weil die optimale Größenanpassung einen wesentlichen Sicherheitsaspekt darstellt. Ist der gewählte Durchmesser des Kondoms zu gering, kann es zu Abschnürungen mit Verletzungsfolge kommen. Ein zu großes Kondomurinal ist nicht in der Lage, seine volle Haftung zu entfalten und würde sich nach kurzer Tragedauer vom Penis lösen.
Eine weitere vorbereitende Maßnahme ist ggf. die Entfernung bzw. drastische Kürzung der Schambehaarung, um beim Wechsel des Systems keine Haare auszureißen und Mikroläsionen zu vermeiden. Ist der Betroffene hierzu nicht bereit, kann alternativ eine sog. Penisschürze verwendet werden. Hierbei handelt es sich um ein kommerziell erhältliches Lochtuch aus Mikrofaser, dass bei 60 °C gewaschen werden kann. Der Penis wird durch die Lochöffnung geführt, sodass die männliche Schambehaarung vor dem Anlegen des Urinals zurückgehalten wird. Im nächsten Schritt erfolgt die Auswahl des Kondomurinalsystems. Unterschieden werden Kondomurinale mit integrierter Haftfläche von Kondomurinalen mit separatem Haftstreifen (zweiteilig). Die integrierte Haftfläche befindet sich in der Regel am Ende des Kondomschaftes. Bei geringer Penislänge oder sog. „buried penis“ bei Adipositas besteht die Gefahr, dass die Haftfläche nicht zur Wirkung kommt. Um der anatomischen Variationsbreite Rechnung zu tragen, werden heute Kondomurinale in unterschiedlichen Längen angeboten. Die zweiteilige Variante dient der sicheren Versorgung bei anatomischen Veränderungen, Penisretraktion oder bei Hautdefekten.
Beim Anschluss des Kondomurinalsystems darf es zu keiner Kondom- oder Schlauchabknickung kommen.
Das Material muss hautfreundlich und flexibel sein, damit Druckstellen und Durchblutungsstörungen vermieden werden. Sofern die oben genannten Voraussetzungen unvollständig erfüllt sind, können entzündliche Affektionen der Penisschafthaut und HWI entstehen (Stover et al. 1991; Zimakoff et al. 1996). Kondomurinale werden einmal in 24 h gewechselt, bevorzugt am Morgen, da die Flüssigkeitsbelastung dann noch gering ist. Vor der Neuanlage ist die gesamte Genitoperinealregion gründlich zu reinigen. Solange die Haut keine Entzündungszeichen aufweist, ist die Anwendung pH-neutraler flüssiger Tensidseifen ausreichend. Da Urethra und Perineum mit Pseudomonas, Klebsiella oder Providencia spp. (Montgomerie und Maeder 1998) kolonisiert sind, ist bei entzündeter Haut die genitoperineale Antiseptik z. B. mit Polihexanid-basierter Waschlotion zu empfehlen. Zu vermeiden ist die mechanische Beanspruchung der Haut während der Reinigung, da diese zu Mikroläsionen führen kann. Moderne Haftmaterialien sind so konzipiert, dass sie nahezu rückstandsfrei haften, wodurch die Reinigung erleichtert wird.

Prävention Katheter-assoziierter Harnwegsinfektionen (CAUTI)

Zur Infektionsprävention bei transurethralen und suprapubischen Harnwegskathetern wird auf das Kap. „Infektionsprävention bei Harnwegskathetern“ verwiesen.
Zu den wirksamsten Präventionsmaßnahmen gehören die Einhaltung der Basishygiene, die Vermeidung unnötiger Katheterisierungen und die tägliche ärztliche Überprüfung der Notwendigkeit.
Im Rahmen der täglichen Körperpflege genügt zur Katheterhygiene die Reinigung des Genitales mit Waschlotion ohne antiseptischen Zusatz ggf. mit schonender Entfernung von Inkrustationen am Meatus urethrae. Zug am Katheter ist zu vermeiden. Bei immobilen Patienten kann als zusätzliche Maßnahme zum Schutz der Wäsche vor Verschmutzung und zum Schutz des Meatus vor Fäkalflora eine trockene, saubere Kompresse ohne Antiseptikum vor den Meatus urethrae um den Katheter geschlungen werden. Häufige Lagekontrollen und täglicher Kompressenwechsel sind empfehlenswert. Bei Durchfeuchtung und Verschmutzung ist ein sofortiger Wechsel erforderlich. Perineale Hygiene ist insbesondere bei Stuhlinkontinenz wichtig (Lachance und Argaez 2019). Die Infektions-Surveillance von CAUTI dient der Bewertung des Outcomes im Vergleich mit nationalen Referenzdaten. Durch Bündelstrategie mit begleitender Checkliste kann in Verbindung mit Teamschulung die CAUTI-Rate um 1/3 reduziert werden (Titsworth et al. 2012; Amine et al. 2014; Davies et al. 2018; Ravi und Joshi 2019).

Suprapubische Katheterdrainage

Aufgrund des geringeren Pflegeaufwands, der fehlenden Irritation der Harnröhre und des damit verbundenen fehlenden Risikos von Harnröhrenstrikturen, der Vermeidung subvesikaler Infektionen sowie der problemlosen Kontrolle von Spontanmiktion und Restharn bietet die suprapubische Katheterdrainage bei längerfristiger Katheterisierung und nach größeren operativen Eingriffen insbesondere im kleinen Becken und am Genitale Vorteile (siehe auch Kap. Infektionsprävention bei Harnwegskathetern). Bereits bei einer Katheterisierungsdauer > 5 d ist die suprapubische Katheterdrainage im Vergleich zur transurethralen Katheterisierung mit einem geringeren CAUTI Risiko assoziiert (Han et al. 2017).

Urostomapflege

Bei trockenen bzw. kontinenten Stomata (z. B. Nabelpouch) wird der regelmäßige saubere Einmalkatheterismus durchgeführt. Nasse bzw. inkontinente Stomata (z. B. Ileum conduit) müssen ständig abgeleitet werden. Das erfolgt über ein- oder zweiteilige Beutelsysteme, die den Harn unmittelbar nach Austritt aus dem Stoma auf der Hautoberfläche (Harnleiter-Hautfistel) idealerweise ohne Hautkontakt (Ileum-Conduit) aufnehmen.
Stomata mit Klebebeuteln (Ileum-/Kolon-Conduit, Ureterostoma) bedürfen der regelmäßigen speziellen Stomapflege und Hauthygiene, wobei der Schutz der Haut vor Mazeration im Vordergrund steht.
Voraussetzung sind exakt für das Stoma ausgeschnittene, abdichtende Klebeplatten. Ihre Hautverträglichkeit muss bei jedem Patienten geprüft und das Fabrikat (z. B. einteiliger Klebebeutel oder zweiteiliges System mit Basisplatte und Beutel) ggf. von Zeit zu Zeit gewechselt werden. Das Haften des Beutels bzw. der Platte setzt eine saubere, trockene, gesunde Haut voraus. Die Säuberung der umgebenden Haut erfolgt vorsichtig mit kreisenden Bewegungen von außen nach innen mit warmem Wasser, ggf. mit nicht parfümierten, flüssigen Tensidseifen. Pflasterrückstände werden mit speziellen Lösungsmitteln (Pflasterlöser oder Stomapaste, nicht mit Ether) entfernt. Zur Trocknung der Haut vor Aufkleben des Beutels bzw. der Platte kann ein Föhn eingesetzt werden. Bei narbigen, verzogenen oder eingesunkenen Stomata sind vor Aufkleben des Beutels zum Niveauausgleich ggf. Hautschutzpasten (z. B. Karaya) aufzutragen oder spezielle konkave Basisplatten mit Gürtelsystemen zu verwenden. Bei entstandenen Hautdefekten/Wundsein sind Hautschutzmaterialien speziell zur Stomaversorgung zu verwenden (Hautschutzfilm-, cremes) bzw. hydrokolloide Hautschutzplatten oder ein hydrokolloider Wundverband auszuschneiden und unter die Basisplatte passgenau auf den Hautdefekt aufzukleben. Bei Verdacht auf parastomale Mykose ist die diagnostische Abklärung mittels Abstrich vorzunehmen. Undichte Systeme sind ohne Abdichtungsversuch zu entfernen.

Infektionsprophylaxe bei Hämodialyse

Am Dialyseplatz muss der Patient von drei Seiten ungehindert erreichbar sein. Hierzu ist ein Abstand zwischen zwei Behandlungsliegen/-betten von mindestens 130 cm erforderlich. Gemäß Empfehlung der KRINKO sollte ein Flächenbedarf von 10–12 m2 pro Dialyseplatz im Behandlungsraum angestrebt werden. Es muss möglich sein, Patienten mittels Liegendtransport zum Behandlungsplatz zu bringen. Sofern Träger von Erregern behandelt werden, für die besondere Hygienemaßnahmen erforderlich sind, muss sichergestellt sein, dass eine geeignete räumliche und/oder zeitlich-organisatorische Trennung erfolgen kann. Bzgl. weiterer erforderlicher Räum und/oder Bereiche wird auf den Dialysestandard (Weinreich 2020) verwiesen.
Die Einhaltung der Basishygiene umfasst die hygienische Händedesinfektion, das Tragen pathogenfreier Einmalhandschuhe bei jeder Maßnahme, bei der die Möglichkeit eines Kontakts mit Blut oder Körpersekreten besteht mit Wechsel vor jedem neuen Patienten, das Tragen eines Schutzkittels, wenn mit dem Verspritzen von Blut oder kontaminierten Materialien zu rechnen ist, die Reinigung und Desinfektion aller Geräte, Maschinen und patientennahen Oberflächen nach jeder Behandlungsschicht sowie die Minimierung der gemeinsamen Benutzung von Gerätschaften (Stauschläuche, Blutdruckmanschetten usw.) für verschiedene Patienten.

Prävention Katheter-assoziierter Blutstrominfektionen (BSI)

Bei der Katheter-assoziierten Bakteriämie (catheter-associated bacteremia, CABSI) liegt bei liegendem Katheter und klinischer Symptomatik eine positive Blutkultur ohne anderen Infektionshinweis vor. Merkmal einer durch den Katheter verursachten Infektion (catheter-related bacteremia, CRBSI) ist der identische Erreger aus der Blutkultur und vom Katheter (z. B. Katheterspitze); damit ist der Katheter als Infektionsquelle verifiziert. Bei Nachweis desselben Erregers in der Infusionslösung und der Blutkultur liegt ebenfalls eine CRBSI vor (O’Grady et al. 2011). Bei der ZVK assoziierten Blutstrominfektion (central line-associated bloodstream infection, CLABSI) manifestiert sich die Infektion innerhalb 48 h nach Anlage des ZVK (zentraler Venenkatheter) mit positiver Blutkultur ohne anderen Infektionshinweis (O’Grady et al. 2011). Eine PVK-assoziierte Infektion liegt vor, wenn am Infektionstag (= erste Symptome) oder am Tag vor dem Infektionstag der PVK (peripherer Venenkatheter) mind. den 3. Tag vorhanden war (KISS 2016). Typische Symptome sind Phlebitis, selten assoziiert mit Septikämie. Da CABSI nur exogen durch hygienische Mängel im Umgang mit Infusionslösungen sowie beim Anlegen des Katheters und der Katheterpflege entstehen, ist bei Einhaltung der infektionspräventiven Maßnahmen das Infektionsrisiko beherrschbar, sog. zero tolerance (Sagana und Hyzy 2013).
Für die Händedesinfektion im Rahmen der Basishygiene, die vor jeder Manipulation am Gefäßkatheter und vor der Zubereitung von Medikamenten zur i. v. Verabreichung durchzuführen ist, konnte ein direkter Zusammenhang zwischen verbesserter Compliance der Händedesinfektion und reduzierter CLABSI Rate nachgewiesen werden (Zingg et al. 2009; Barrera et al. 2011). Dabei wirkt sich die Verbesserung der Compliance im Pflegeteam besonders deutlich aus (Acharya et al. 2019), weil es die meisten Patientenkontakte hat.
Die Vorbereitung von Parenteralia muss an einem sauberen Arbeitsplatz erfolgen.
Parenteral applizierte Medikamente aus Multidose-Gebinden müssen vor der Anwendung in geeigneten Spritzen aliquotiert und diese auf die Behandlungsplätze verteilt werden. Die Anwendungsvorschriften der Hersteller von Multidose-Gebinden, die aus der jeweiligen Fachinformation hervorgehen, sind zu beachten (Weinreich 2020).

Prävention ZVK-assoziierter Blutstrominfektionen

Nach Händedesinfektion und Hautantiseptik sind bei der ZVK-Anlage sog. maximale Barrierevorkehrungen (OP-Haube, MNS, langärmliger steriler Kittel mit Bündchen, sterile Handschuhe, großzügig dimensioniertes steriles Lochtuch im Aktionsradius des Führungsdrahts und komplette Patientenabdeckung) einzuhalten. Zur Hautantiseptik ist ein Alkohol basiertes Hautantiseptikum mit Gehalt eines remanent wirkenden Antiseptikums auszuwählen (siehe auch 3.1.3). Zur Anwendung alkoholbasierter Formulierungen mit Zusatz von CHG bei Kindern unter 2 Monaten kann in Bezug auf Wirksamkeit und Sicherheit derzeit keine Empfehlung gegeben werden. Da ZVK meist an behaarten, talgdrüsenreichen Körperstellen (Hals und oberer Brustbereich) gelegt werden, ist die Einwirkzeit für talgdrüsenreiche Haut einzuhalten. Während aller weiteren Maßnahmen (Decken des Instrumententischs, Einkleidung der Durchführenden) ist die Insertionsstelle wiederholt mit dem Hautantiseptikum zu benetzen. Nachdem der/die Durchführende sterile Handschuhe angelegt hat, wird die Insertionsstelle mit sterilem Tupfer aus dem Katheter-Set nochmals ausgiebig vom Punktionsort nach außen gerichtet kräftig mit dem Antiseptikum abgewischt (KRINKO 2017a).
Aus infektionspräventiver Sicht gibt es Hinweise, dass die CLABSI-Rate beim Subclaviakatheter niedriger ist als bei Insertion in der V. jugularis oder V. femoralis. Bei Tracheostoma sollte – wenn möglich – die Anlage des ZVK in der V. jugularis vermieden werden. Aufgrund des erhöhten Risikos anderer Komplikationen und des nicht ausreichend belegten infektionspräventiven Nutzens wird die präferenzielle Anlage von peripher eingeführten zentralen Venenkathetern (PICC) bei Erwachsenen nicht empfohlen (KRINKO 2017a).
Bei ultraschallgeführter Katheteranlage, bei der der Schallkopf im Punktionsgebiet aufgesetzt wird oder mit der Punktionsnadel oder dem Seldinger-Draht in Kontakt kommen kann, ist der Schallkopf mit der Kabelzuleitung mit einem sterilen Überzug zu versehen. Wird Schallleitungsmedium direkt an der Punktionsstelle benötigt, sollte alkoholisches Hautantiseptikum anstelle von sterilem Ultraschallgel verwendet werden (KRINKO 2017a).
Antimikrobiell mit Minocyclin/Rifampicin oder CHG/Silbersulfadiazin beschichtete ZVK bewirken eine signifikante Reduktion der CLABSI-Rate (Wang et al. 2018). Zugleich wird die Biofilmbildung durch Candida spp. gehemmt (Cobrado et al. 2017).
Zwischen sterilem Gazepflaster- oder Transparentverband besteht bei der ZVK-Pflege besteht kein Unterschied bzgl. der CLABSI-Rate; letztere ermöglichen bei bewusstseinsgetrübten Patienten die Inspektion. Gazepflaster nehmen mehr Exsudat auf und ihr Rückhaltevermögen wird bei Zugbelastung höher eingeschätzt, wobei semipermeable Verbände durch zusätzliche Zugsicherungen fixiert werden können. Gazepflaster sind mind. alle 72 h, Transparentverbände nach Herstellerangabe (häufig nach 7 d) zu wechseln. Bei Verschmutzung, Ablösung oder Infektionsverdacht müssen Verbände sofort entfernt werden. Bei jedem Pflaster- oder Verbandwechsel ist nach ggf. vorheriger Reinigung mit steriler Kochsalzlösung die Hautantiseptik um die Katheterinsertionsstelle mit einem remanent wirkenden Hautantiseptikum durchzuführen. CHG freisetzende Katheterverbände werden bei Erwachsenen und bei pädiatrischen Intensivpatienten nur empfohlen, wenn in der prospektiven Surveillance ermittelte CLABSI-Raten trotz Implementierung anderer Präventionsmaßnahmen anhaltend hoch sind (KRINKO 2017a).
Ein ZVK sollte nur nach sorgfältiger Abwägung der individuellen Risiken über einen Führungsdraht gewechselt werden, weil dieser Wechsel in den meisten Studien das Risiko einer CLABSI signifikant erhöhte. Wird ein ZVK-Wechsel durchgeführt, sollte er unter den gleichen maximalen Barrierevorkehrungen erfolgen wie die Neuanlage (KRINKO 2017a).
Das größte Risiko für die Kontamination des liegenden Katheters sind nadelfreie Konnektionsventile (NFC) mit Kontaminationsraten von 33–45 % und einer Compliance bei der Desinfektion von nur 10 %. Optimale Technik und Zeitdauer der Desinfektion sind unklar, praktiziert wurde Abreiben zwischen 5 und 60 s. Durch Verwendung von mit Isopropanol gefüllten Verschlusskappen werden CLABSI um 48–86 % reduziert (Moureau und Flynn 2015). Bisher gibt es für NFC keine ausreichende Evidenz für eine infektionspräventive Wirkung. Werden sie dennoch eingesetzt, sind Modelle auszuwählen, für die die Desinfizierbarkeit belegt ist. Bei Neueinführung ist die sorgfältige Anwenderschulung in Bezug auf korrekte Handhabung wichtig. Positivdruck- oder Negativdruck-NFCs sind zu vermeiden, weil deren Einführung mit erhöhten Infektionsraten einherging. Blutkulturen sollen nicht durch NFC entnommen werden, weil die Rate falsch positiver Blutkulturen deutlich ansteigt (KRINKO 2017a).
Wegen fehlenden Einflusses auf die Infektionsrate können Bakterien- und Endotoxinfilter nicht empfohlen werden. Bei intensivmedizinisch behandelten Patienten, insbesondere Neonaten und Kindern, sollen wegen Luftabscheidung und geringerer systemischer inflammatorischer Response-Reaktion Partikelfilter im Infusionssystem eingesetzt werden (Foster et al. 2006). Vor jeder Manipulation am Katheterhub, Dreiwegehahn oder NFC soll eine Desinfektion der Hände und des Device erfolgen. Verschlussstopfen müssen steril sein und dürfen nicht wiederverwendet werden (KRINKO 2017a).
Der Einsatz von antimikrobiellen Blocklösungen ist bei nichtgetunneltem, konventionellem ZVK mit mittlerer Liegedauer < 14 d eine individual-medizinische Entscheidung, aber keine allgemeine Empfehlung. Bei Patienten mit nicht nur vorübergehender, z. B. postoperativer parenteraler Ernährung über einen nichtgetunnelten ZVK, kann die intermittierende Blockung erwogen werden, wenn die Verweildauer im Katheterlumen (Taurolidin 4 h oder Ethanol 2 h) eingehalten werden kann. Bei Krebspatienten konnte ein infektionspräventiver Einfluss bei Erwachsenen mit moderater bis hoher Evidenz, bei Kindern mit geringer bis moderater Evidenz ermittelt werden (Norris et al. 2017). Meistens wurden Heparin, Ethanol, Taurolidin oder Minocyclin + EDTA verwendet. Bei im Ausnahmefall individuell erforderlicher Heparin-Blockung (z. B. bei unvermeidbaren häufigen Blutabnahmen aus dem Katheter) soll eine in Einzeldosisampullen verfügbare Heparin-Lösung (z. B. 100 IE Heparin/ml) patientenbezogen verwendet werden, um das Risiko der Kontamination des Heparin-Blocks bei der manuellen Rekonstitution zu verhindern (KRINKO 2017a).
Patienten auf ITS sollten zur Prävention der CLABSI täglich im Rahmen der Grundpflege eine antiseptische Ganzkörperwaschung erhalten (Kranz et al. 2020).
Die wichtigsten Präventionsmaßnahmen beinhalten die Basishygiene in Verbindung mit maximaler Barriere und remanenter Hautantiseptik vor der ZVK-Anlage, beim Verbandwechsel sowie die tägliche antiseptische Körperwaschung.
Zahlreiche nosokomiale CLABSI-Ausbrüche wurden durch bakterielle Kontamination von Injektions- oder Infusionslösungen verursacht. Zur Vermeidung derartiger Zwischenfälle sollen für die aseptische Rekonstitution/Herstellung von i. v. Arzneimitteln und Infusionslösungen SOPs auf der Grundlage der Fachinformation als Schulungsmaterial für die Mitarbeiter vorliegen.
Mehrfachentnahmen aus einem Einzeldosisbehältnis für unterschiedliche Patienten sind nicht zulässig.
Die Mehrfachentnahme aus Gebinden, die vom Hersteller zum einmaligen Gebrauch bestimmt sind, ist grundsätzlich auf der Station nicht erlaubt. Ausnahme sind Spülspritzen mit steriler phys. NaCl-Lösung zum Spülen von Zugängen des Gefäßkatheters, da handelsübliche NaCl-Fertigspritzen nicht in allen Kliniken verfügbar sind. Die Entnahme mehrerer Spülspritzen aus einer Durchstechflasche kann auf der Station erfolgen, wenn folgende Bedingungen eingehalten werden: Entnahme unter aseptischen Kautelen in einem nicht durch andere Tätigkeiten unterbrochenen Arbeitsgang, Verwendung ausschließlich für einen Patienten und Verabreichung innerhalb 1 h. Ein Portionieren aus einer single use-Ampulle oder Infusionsflasche für mehrere Einzelgaben oder mehrere Patienten ist nur unter qualitätskontrollierten Reinraumbedingungen (z. B. in der Apotheke) gestattet (KRINKO-BfArM-RKI 2016; KRINKO 2017a).
Die infektionspräventive Wirksamkeit der prospektiven Surveillance für CLABSI durch das Hygienefachpersonal ist mit hoher Evidenz verpflichtend. Empfohlen wird die Teilnahme am ITS-KISS Modul. Anhaltend hohe CLABSI-Raten können Indikatoren für eine unzureichende Sicherheitskultur und Führungsversagen sein (KRINKO 2017a).
Die Anwendung evidenzbasierter Richtlinien zum Legen und zur Pflege von ZVKs allein kann CLABSI nicht ausreichend verhindern. Vielmehr erfordert die Prävention einen mehrdimensionalen Ansatz, der Verhaltensänderungen durch Aufklärung, Leistungsbewertung, regelmäßiges Feedback, Teamarbeit und Verbesserung der Sicherheitskultur umfasst. Durch Realisierung einer derartigen Bündelstrategie wird die Inzidenz der CLABSI signifikant herabgesetzt (Ista et al. 2016). Ein systematisches Review zur Prävention von CLABSI ergab, dass Pflegebündel in Verbindung mit Aufklärung und Commitment sowohl seitens des Personals als auch der Einrichtung zur Senkung der CLABSI-Rate bei erwachsenen Intensivpatienten beitragen (Perin et al. 2016). Die konsequente Umsetzung aller Maßnahmen des Bündels bedarf intensiver Teamarbeit (Lee et al. 2018). Neue Mitarbeiter*innen sollen in einem Simulationstraining in den hauseigenen Standard eingearbeitet und in der Folge für alle regelmäßig Schulungen zur Pathogenese, klinischen Bedeutung, Insertion und Erhaltungspflege von Gefäßkathetern möglichst in kleinen Gruppen interaktiv durchgeführt werden. Die für die Implementierung von Präventionsbündeln erforderliche Ressourcen (strukturell, organisatorisch, materiell, personell) müssen von der Administration unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten bereitgestellt werden. Dies gilt für alle Stationen, auf denen Patienten mit ZVK behandelt werden (KRINKO 2017a).
Bestandteile eines Bündels zur Prävention von CLABSI sind die regelmäßige Teamschulung, Händehygiene, Vermeidung der V. femoralis als Anlageort, maximale Barrieremaßnahmen, remanente Hautantiseptik im Bereich der Insertion, antiseptische Verschlusskappe und frühzeitige Entfernung nicht mehr indizierter ZVK durch Integration der Überprüfung in die Visitenroutine (Alerts).

Infektionsprävention bei peripher-venösen Verweilkanülen (PVK)

PVK-assoziierte BSI treten seltener auf als CLABSI (Ruiz-Giardin et al. 2019), können aber ebenfalls mit Sepsis verbunden sein. Bei nichtintensivpflichtigen Patienten ist die PVK gegenüber dem ZVK zu bevorzugen, sofern es die klinische Situation zulässt. Die Indikation ist täglich zu überprüfen; nicht mehr benötigte PVK sind sofort zu entfernen.
Notfallmäßig gelegte PVK sollten innerhalb von 24 h entfernt und an anderer Stelle neu angelegt (KRINKO 2017b). Die Anlage von PVK mit voraussichtlich mehrtägiger Liegedauer soll bei Erwachsenen bevorzugt am Handrücken und Unterarm erfolgen; die untere Extremität, Oberarm oder Ellenbeuge sind möglichst zu vermeiden. Bei Kleinkindern sind Hand, Unterarm, Ellenbeuge oder Fuß zu bevorzugen; bei Säuglingen kommen auch die Venen der Kopfhaut in Betracht. Ist nach der Hautantiseptik eine erneute Palpation der Haut im Bereich der Punktionsstelle erforderlich, sind sterile Handschuhe anzulegen. Das Vorgehen ist wie beim ZVK als SOP festzulegen, um auf dieser Grundlage neue Mitarbeiter einschließlich Studenten zu schulen (Heinrich et al. 2013). Anstelle maximaler Barrieremaßnahmen genügen Händedesinfektion remanente, medizinische Einmalhandschuhe und Alkohol basierte Hautantiseptik (KRINKO 2017b).
Im Rahmen der PVK-Pflege muss der Verband im Bereich der Eintrittsstelle steril sein (Gaze oder Folienverband; Wechselrhythmus und Antiseptik wie beim ZVK). Die Eintrittsstelle soll, wenn sie nicht durch einen Folienverband inspiziert werden kann, tgl. nach Händedesinfektion durch den Verband hindurch palpiert werden, wenn der Patient zu lokalen Schmerzen Angaben machen kann. Andernfalls ist das nichttransparente Pflaster täglich zu wechseln. Wird eine Lokalinfektion an der Eintrittsstelle oder eine PVK-assoziierte Bakteriämie diagnostiziert, muss die PVK sofort entfernt werden. Ein routinemäßiger Wechsel von PVK wird bei sorgfältiger Umsetzung eines PVK-Präventionsbündels nicht empfohlen (KRINKO 2017b). Bzgl. Diskonnektion gelten die gleichen Anforderungen wie beim ZVK. Auf den Einsatz von Mandrins zum „Abstöpseln“ der ruhenden PVK soll verzichtet werden, weil ein erhöhtes Risiko für Patient (Kontamination des Katheterhubs und Katheterlumens) und Personal (Blutkontakt) besteht. Stattdessen soll an die PVK unmittelbar nach Anlage und Fixierung ein steriles Extensionsset angeschlossen werden, das die aseptische Spülung und Blockung der PVK mit steriler Kochsalzlösung (ohne Heparin) zulässt und mit sterilem Stopfen verschlossen werden kann (KRINKO 2017b).
Zur Surveillance wird die Teilnahme am Stations-KISS empfohlen. Bei V. a. vermehrtes Auftreten PVK-assoziierter Infektionen soll die ärztliche Leitung Kontakt zur Krankenhaushygiene aufnehmen; neben erneuter Schulung, Motivation und Supervision des Teams sollte in dieser Situation eine prospektive Surveillance über einen repräsentativen Zeitraum erwogen werden (KRINKO 2017b).
Für PVK konnte bei Erwachsenen die Effektivität der Bündelstrategie aufgrund unzureichender Standardisierung bisher nicht gesichert werden (Ray-Barruel et al. 2019). Die meisten Bündel enthielten die tägliche Überprüfung der Indikation. Dagegen konnte bei Kindern in einem Krankenhaus der Maximalversorgung durch ein Erinnerungs-Pflege-Bündel mit den Schwerpunkten Basishygiene, tägliche Indikationskontrolle, stündliche Inspektion der Venendurchgängigkeit und Hubdesinfektion unter Einbeziehung der Kinder, Eltern und des Teams (Ärzte und Pflege) die BSI-Rate (bei allerdings hohem Katheterversagen) signifikant reduziert werden (Kleidon et al. 2019).

Prävention der Clostridioides difficile assoziierten Diarrhoe (CDAD)

Bei der Clostridioides difficile assoziierten Diarrhoe treten definitionsgemäß ≥ 3 dünnflüssige Stühle pro Tag bei entsprechendem Erregernachweis auf (KRINKO 2019). Risikofaktoren sind vorangegangene Krankenhausaufenthalte, Alter > 65 Jahre, chronische Erkrankungen sowie Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren und Immunsuppressiva (KRINKO 2019). Da Antibiotika als Hauptrisikofaktor für das Auftreten der CDAD anzusehen sind, liegt der Schwerpunkt der Prävention in der konsequenten Umsetzung von Antibiotic Stewardship (ABS) (Hagel et al. 2015). Ein hohes Risiko ist für die sog. 4C-Antibiotika gegeben (Carbapeneme, Cephalosporine, Chinolone, Clindamycin). Es konnten folgende Häufigkeiten ermittelt werden: Carbapeneme waren häufiger mit CDAD assoziiert als Fluorochinolone und Cephalosporine, Cephalosporine waren häufiger assoziiert als Penicilline und Fluorochinolone und Clindamycin war häufiger als Cephalosporine und Penicilline assoziiert (Vardakas et al. 2016). Prinzipiell kann jedoch jedes Antibiotikum mit einer CDAD assoziiert sein. Durch ABS-Programme mit Verordnungsbeschränkungen für die 4C-Antibiotika lässt sich die Inzidenzdichte um 32 % reduzieren. ABS Programme waren noch wirksamer, wenn zugleich Infektionskontrollmaßnahmen implementiert wurden (ohne zusätzliche Händehygieneintervention p = 0,0030, mit Händehygiene p < 0,0001). Allerdings war kein Einfluss auf das Vorkommen Vancomycin-resistenter Enterokokken sowie Chinolon-resistenter und Aminoglycosid-resistenter Gram-negativer Bakterien nachweisbar, was mit der Heterogenität der Studien zusammenhängen kann (Baur et al. 2017).
Bei nosokomialen Durchfällen (≥ 3 dünnflüssige Stühle/d) und Vorliegen eines Risikofaktors soll zügig die C. difficile Diagnostik eingeleitet werden.
Die infektionspräventiven Maßnahmen bei Patienten mit CDAD umfassen die Isolierung mit eigener Nasszelle für mindestens 48 h nach Ende der Durchfallsymptomatik, Kittel-Handschuh-Pflege, nach Ablegen der Einmalhandschuhe Händedesinfektion, anschließend Händewaschung, tägliche sporozide Flächendesinfektion, nach Entlassung Schlussdesinfektion (KRINKO 2019).
Als Einzelmaßnahme erwies sich die Optimierung der desinfizierenden Reinigung durch Umstellung auf sporozide Flächendesinfektion in Verbindung mit Schulung und Beobachtung des Reinigungspersonals als hoch wirksam (Hacek et al. 2010; Carter und Barry 2011; Orenstein et al. 2011). Alle weiteren Hygienemaßnahmen waren ergänzend nur im Maßnahmenbündel wirksam. Die Intervention mit Umstellung auf sporozide Flächendesinfektion war sowohl bei hohem (Wilcox et al. 2003) als auch bei niedrigem endemischem Niveau (Orenstein et al. 2011) wirksam. In einem Computer simulierten Modell erwies sich die tägliche sporozide Desinfektion in Verbindung mit Aufnahmescreening als am effektivsten. Als Einzelmaßnahmen waren die Hände (durch Team und Patient, nicht durch Besucher) und die Reduzierung intrahospitaler Bewegungen des Patienten effektiv (Barker et al. 2020). Im Ergebnis eines Reviews war die multimodale Intervention (Bündelstrategie) mit den Bestandteilen Isolierung, Händehygiene, sporozide Flächendesinfektion und ABS am effektivsten (Turner und Anderson 2020). Die Evidenz für Probiotika und die Vermeidung des Einsatzes von Protoneninhibitorenpumpen ist noch unzureichend. Die Umsetzung eines Maßnahmenbündels erfordert ein interdisziplinäres Konzept mit Schulung aller Berufsgruppen, Beobachtung (Umsetzung/Checkliste) und Surveillance.
Bündelkomponenten zur Ausbruchprävention bei Auftreten einer sind Isolierung, Händehygiene und sporozide Flächendesinfektion. Bei hoher endemischer Rate kann durch sporozide Flächendesinfektion die Rate reduziert werden. Die wichtigste präventive Maßnahme ist die konsequente Umsetzung von ABS.

Prävention von Surgical-site-Infektionen (SSI)

HWI zählen neben SSI zu den häufigsten im Krankenhaus erworbenen NI. Im Kap. „Infektionsprävention bei Harnwegskathetern“ sind für die häufigsten urologischen Operationen Infektionsraten mit Hinweisen zu Risikofaktoren und zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP) zusammengefasst. Bei urologischen Operationen und Eingriffen sind strenge Asepsis und Antisepsis einzuhalten. Dabei unterscheiden sich die grundsätzlichen Anforderungen im Fachgebiet der Urologie nicht von anderen chirurgischen Disziplinen.

Bauliche Voraussetzungen

Der Beitrag baulicher Voraussetzungen zum Infektionsschutz ist im Vergleich zum Hygieneverhalten, zu chirurgischer Kompetenz, Methoden der Arbeitssystematik und hygienesicheren Technologien sowie den direkt patientenbezogenen Präventionsmaßnahmen gering. Andererseits erleichtert die bauliche Gestaltung die Machbarkeit hygienischer Maßnahmen und trägt damit indirekt zum Infektionsschutz bei.
Üblicherweise wird von den Gesundheitsämtern ein Abfluss in OP-Einheiten nicht zugelassen. Da bei endourologischen Operationen nicht selten große Mengen an Spülflüssigkeit anfallen, ist ein Abfluss unbedingt erwünscht. Deshalb wurde ein hygienisch einwandfreier Siphon mit Spülung und UV-Desinfektion zur Ableitung von Spülflüssigkeit entwickelt, der sich in der Praxis bewährt hat (Krause et al. 2012).
Eingriffsraum oder OP-Raum
Abhängig vom OP-Spektrum muss der Platzbedarf zur Gewährleistung der Operationen sowohl im OP-Raum als auch im Eingriffsraum vorhanden sein.
Der entscheidende Unterschied ist die technische Ausstattung mit der Notwendigkeit einer Raumlufttechnischen Anlage (RLTA) zur Gewährleistung der Raumklasse 1b in einem OP-Raum, während für einen Eingriffsraum Raumklasse II mit Fensterlüftung (geschützt mit Fliegengaze) oder RLTA mit Luftzuführung über F7 und F9 Filter ausreicht.
Bei Raumklasse 1b wird die Zuluft über endständige Sterilfilter vorzugsweise mithilfe von gleichmäßig in der Decke angeordneten Drallauslässen dem OP als turbulente Mischströmung zugeführt. Die Abluftöffnungen sind so anzuordnen, dass eine Kurzschlussströmung auszuschließen ist (Details in Külpmann et al. 2022).
Unter dem Gesichtspunkt des Lüftungskonzepts und baulicher Konsequenzen lassen sich vier SSI-Risikogruppen unterscheiden:
  • Hohes SSI-Risiko: z. B. Nierentransplantation, Implantation von alloplastischem Material (z. B. artifizieller Harnröhrensphinkter, Penisprothese), mehrstündige Operation (z. B. große Tumor-, Multiviszeral- und Harnableitungsoperationen), Vorliegen Risiko erhöhender systemischer Faktoren wie z. B. Malignom, Immunsuppression, schwerer Diabetes mellitus
  • Mittleres bis geringes SSI-Risiko: z. B. offen-chirurgische Nieren- und Prostataresektion, offene Harnsteinsanierung (v. a. bei Infektstein), Verschluss von Harnfisteln, inguinale Lymphadenektomie, transrektale Prostatastanzbiopsie, Vorliegen Risiko erhöhender lokaler Faktoren wie z. B. Vor-OP, Radiatio
  • Geringes SSI-Risiko: z. B. laparoskopische und Roboter-assistierte Operationen in nicht kontaminierten Kompartimenten, Zirkumzision, Orchidolyse und -pexie, transurethrale Resektion der Prostata/von Blasentumoren
  • Minimales SSI-Risiko: z. B. perkutane Nephrostomiekatheter- oder transurethrale Harnleiterkatheter-(DJ-)Anlage, Urethrotomia interna, suprapubische Kathetereinlage und endoskopische Blasensteinlithotripsie bei sterilem Urin
  • Kein SSI-Risiko: z. B. extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL).
Zusätzliches Kriterium für die Risikobewertung ist die für eine Operationsart typische Ätiologie. Handelt es sich überwiegend um Gram-positive Staphylokokken, können diese sowohl von der residenten Hautflora des Patienten stammen als auch vom OP-Team freigesetzt werden. Nur bei letzterem ist ein protektiver Einfluss einer RLTA zu erwarten. Wenn als Erreger Gram-negative Darmflora dominiert, ist die Raumluft als Kontaminationsquelle nicht relevant. Operationen, die eine hochtechnisierte Ausstattung benötigen, sollten in einem OP-Raum der Raumklasse Ib innerhalb einer OP-Abteilung durchgeführt werden. Das empfiehlt sich auch für Operationen mit hohem sowie mit mittlerem bis geringem SSI-Risiko. Operationen mit minimalem oder keinem Infektionsrisiko können im Eingriffsraum, der nicht in eine OP-Abteilung integriert sein muss, und keine RLTA benötigt, durchgeführt werden (KRINKO 2018b).
Bauliche Anforderungen
Der OP-Raum ist als geschlossene Raumeinheit möglichst mit automatischer Türöffnung und -schließung auszulegen. Innerhalb der OP-Abteilung ist keine Trennung der Flurwege für Patienten, Personal und Güter einschließlich Sterilgut erforderlich. Zur Bestückung der Instrumentiertische empfiehlt sich ein Raum/Fläche unter Laminar Air Flow (Details in Kramer et al. 2022f).
Während sich die baulichen Anforderungen an Einheiten für stationäre und ambulante Operationen nicht unterscheiden, gelten für Eingriffsräume reduzierte räumliche Anforderungen. Der Eingriffsraum übernimmt folgende Funktionen: Patientenvor- und -nachbereitung, Herrichten der Instrumente, Einkleidung, Händedesinfektion und Operation. Es ist keine Patientenschleuse erforderlich. Wird ein steriler, um den OP-Bereich vor Kontamination mit der bereichskleidung zu schützen, kann dieser im Eingriffsraum vorgehalten und angelegt werden. Werden zur Kühlung Split-Kühlgeräte deckenhängend montiert, muss die Kontamination der Raumluft verhindert werden. Dazu wird das Kondensat in gesonderter Leitung über Rohrunterbrecher direkt dem Abwasser zugeführt. Wände müssen im Unterschied zum OP-Raum nicht abwaschbar sein. Die übrigen Oberflächen müssen leicht zu reinigen und desinfizierbar sein. Handwaschbecken sind im Unterschied zum OP-Raum zulässig, wenn ausreichender Spritzschutz gewährleistet ist. Die Lagerung aufbereiteter MP (desinfizierte MP z. B. in Sicherheitstasche, Sterilgut, s. Abschn. 2.2.3) kann im OP-Raum in staubgeschützten Schränken erfolgen. Offene Lagerung ist nicht zulässig.

Berücksichtigung patientenseitiger Risikofaktoren und chirurgischer Techniken

Bei Diabetes mellitus wird prä- und postoperativ die engmaschige Kontrolle des Blutglukosespiegels mit Vermeidung von Werten > 200 mg/dl bzw. > 11,1 mmol/l empfohlen (KRINKO 2018b).
Hinsichtlich des Rauchens reduziert eine Karenz von 6–8 Wochen das Auftreten von SSI signifikant, von 2 Wochen tendenziell. Schon nach einer Karenz von 12–48 h sinkt die Inzidenz kardialer Ischämien. Daher ist kardial erkrankten Patienten dringend der präoperative Verzicht für mindestens 1 bis 2 d zu empfehlen. Grundsätzlich ist die Einstellung des Rauchens mindestens 30 d vor einem elektiven Eingriff wichtig (KRINKO 2018b).
Da eine lange präoperative Verweildauer das Auftreten von SSI begünstigen kann (Cheng et al. 2018), sollte die präoperative Verweildauer so kurz wie möglich gehalten werden (Sawai et al. 2009).
Peri- und postoperativ soll der Zustand der Normothermie aufrechterhalten werden, sofern nicht therapeutische Gründe (z. B. Neuroprotektion) eine Hypothermie erfordern (De Simone et al. 2020). Aktives Erwärmen ist effektiver als passives; für besonders vulnerable Eingriffe kann die Kombination beider Möglichkeiten einschließlich präoperativer Erwärmung überlegen sein (Moola und Lockwood 2011). Zum Schutz vor Auskühlung eignen sich temperierte OP-Tischauflagen, Wärmestrahler (Raumheizer, Infrarotlampen), Wärme speichernde bzw. Wärme freisetzende Abdeckung und konvektive Wärmesysteme (z. B. Bair Hugger-Wärmeeinheit). Aktives inneres Erwärmen ist endogen durch Aminosäureinfusion und exogen z. B. durch warme Infusionen, Inhalationen, Lavagen erreichbar. Die Körperkerntemperatur soll 1–2 h vor Beginn der Anästhesie und intraoperativ kontinuierlich oder alle 15 min gemessen werden (Torossian et al. 2015).
Trotz uneinheitlicher Datenlage empfiehlt die WHO die Hyperoxygenierung mit 80 %iger anstatt 30 % inspiratorischer Sauerstofffraktion bei endotrachealer Intubation intraoperativ und wenn möglich für weitere 2–6 h postoperativ. Neuere Studien konnten bei gastrointestinalen Operationen sowohl keinen Einfluss auf die SSI-Rate (Kurz et al. 2018; Mayank et al. 2019) als auch eine Reduktion nachweisen (Alvandipour et al. 2019). In einer Metaanalyse von 17 RCTs konnte jedenfalls kein Nachteil durch Hyperoxygenierung identifiziert werden (Mattishent et al. 2019).
Durch Hypovolämie wird eine Hypoperfusion und Gewebshypoxie verursacht. Durch hämodynamische zielgerichtete Volumentherapie wird das Risiko für SSI, postoperative Pneumonie und Harnweginfektion signifikant gesenkt (Dalfino et al. 2011). In der APSIC Richtlinie (Ling et al. 2019) wird die Gewährleistung der Normovolämie mit hoher Evidenz empfohlen.
Großer Blutverlust ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung einer SSI. Die CDC Richtlinie (Berríos-Torres et al. 2017) ordnet deshalb die erforderliche Bluttransfusion als akzeptierte Praxis ein, auch wenn Blutprodukte selbst bei völliger Übereinstimmung aller Blutgruppeneigenschaften immunsuppressiv wirken.
Bei Adipositas Grad II und III ist eine Gewichtsreduktion insbesondere für Eingriffe zu erwägen, bei denen der OP-Erfolg von der Körpermasse beeinflusst wird (z. B. Narbenhernien-OP).
Eine möglichst kurze Operationszeit, das Einhalten atraumatischer (schichtgerechter) Operationstechnik (McHugh et al. 2011) und die Blutstillung haben einen positiven Einfluss auf die SSI-Rate. Minimalinvasive Verfahren sind wegen der geringeren SSI-Rate grundsätzlich vor offen chirurgischem Vorgehen zu bevorzugen (Rossi de Vermandois et al. 2019). Bei radikaler Prostatektomie war die SSI-Rate bei Roboter-assistierten Eingriffen signifikant geringer als bei retropubischem Vorgehen (Osmonov et al. 2018).
Durch Anwendung der Unterdruck-Wundtherapie nach primärem Wundverschluss eröffnet sich eine neue Möglichkeit zur Infektionsprävention (Webster et al. 2019; Norman et al. 2020). Nach radikaler Zystektomie wurde im Bereich der Naht die SSI-Rate signifikant reduziert (Joice et al. 2020).
Durch Einsatz des Wundprotektors kann in der offenen Abdominalchirurgie einschließlich radikaler Zystektomie die SSI-Rate gesenkt werden (Mihaljevic et al. 2015; Sajid et al. 2017; Kang et al. 2018; Zhang et al. 2018). Durch die gleichmäßige Druckverteilung im Inzisionsbereich wird zugleich der postoperative Schmerz reduziert.
Bei Verwendung nicht antiseptisch imprägnierter Inzisionsfolie steigt das SSI-Risiko signifikant, deshalb gilt ihr Einsatz als kontraindiziert.
Mit Iod imprägnierte Folie ist in vitro mikrobiozid wirksam. Bei Anwendung auf der Haut wird der mit der Verwendung nicht imprägnierter Folie verbundene Anstieg der SSI-Rate aufgehoben.
Die Hautversiegelung wurde mit der Zielsetzung der Fixierung der auf der Hautoberfläche nach der Hautantiseptik verbleibenden Mikroflora eingeführt. Auf Grund der widersprüchlichen Studienlage empfiehlt die WHO (Allegranzi et al. 2018) das Verfahren nicht.
Wunddrainagen sind unabhängig vom Eingriff bei verlängerter Liegedauer (OP-abhängig schon ab > 2 d) ein unabhängiger Risikofaktor für das Entstehen einer SSI (Rao et al. 2011; Ott et al. 2013; Tschudin-Sutter et al. 2013; Gil-Londoño et al. 2016). Sie sollen daher nur bei Indikation und so kurz wie möglich eingesetzt werden. Offene Drainagen sind wegen des Infektionsrisikos nicht zu verwenden. Sofern Drainagen indiziert sind, sollen sie über eine separate Inzision ausgeleitet werden. Die optimale Drainage sollte bedarfsgerechte unterschiedliche Saugleistungen ermöglichen. Diese sollten innerhalb des geschlossenen Systems je nach Heilungsstadium auch variierbar sein (Roth et al. 2006).
Auch die Naht hat einen Einfluss auf die SSI-Rate. Durch Naht der Faszie mit eng gesetzten Stichen wurde im Vergleich zu „big bites“ die SSI-Rate gesenkt. Dünneres Fadenmaterial bzw. Einzelknopfnähte erwiesen sich ebenfalls als günstig. Dagegen unterschied sich die SSI-Rate nicht zwischen Hautverschluss durch Klammernaht im Vergleich zur konventionellen Naht nach Venenentnahme im Rahmen der Koronarchirurgie. Durch mit Triclosan imprägniertes Nahtmaterial kann die SSI-Rate herabgesetzt werden (Ahmed et al. 2019; Justinger et al. 2020). In den Subgruppenanalysen zeigte sich eine signifikante Reduktion bei Eingriffen der Wundkontaminationsklassen I (sauber) und III (kontaminiert). In der Wundkontaminationsklasse II (sauber-kontaminiert) konnte kein Effekt nachgewiesen werden. Ein Trend zu geringeren SSI-Raten wurde bei der Wundkontaminationsklasse IV (septisch oder infiziert) festgestellt. Die CDC (2017) leitet eine hohe Evidenz in der Abdominalchirurgie, bei Laparotomie und Appendektomie, bei Verschluss tief abdominal und für den Faszienverschluss mit resorbierbarem Nahtmaterial ab. Keinen Vorteil sieht sie für die Gefäßchirurgie der unteren Extremität.
Die Spülung des OP-Felds vor chirurgischem Wundverschluss wird empfohlen zur Entfernung des angesammelten „Bioburdens“, zur Hydratation des Wundbetts und zur abschließenden Sichtbeurteilung (Edmiston und Leaper 2016). Da das OP-Feld mit der residenten tiefen Hautflora kontaminiert wird, kann durch antiseptische Spülung vor der Naht auch die SSI-Rate signifikant gesenkt werden. Das ist vor allem beim Einbringen alloplastischer Implantate relevant. Die wachsende Anzahl von Kasuistiken und Studien bestätigt den rationalen Hintergrund: während nicht antiseptische Spülung vs. keine Spülung keinen Einfluss auf die SSI-Rate hat, kann durch antiseptische Spülung vs. nicht antiseptische Spülung die SSI-Rate herabgesetzt werden (Norman et al. 2017; Thom et al. 2020). Antibiotische Spüllösungen sollen nicht eingesetzt werden.
Der multimodale Ansatz des Enhanced recovery after surgery (ERAS) oder Fast-track Konzepts mit den Schlüsselelementen präoperative Beratung, Verminderung von perioperativem Stress, standardisierte Analgetika- und Anästhesieschemata, Optimierung der Ernährung und frühe Mobilisierung einschließlich Physiotherapie trägt nicht nur zur Herabsetzung postoperativer Komplikationen und zur Verkürzung der Hospitalisierung, sondern auch zur Herabsetzung der SSI-Rate bei. Das konnte auch für die radikale Zystektomie und Harnableitungsoperation bestätigt werden (Melnyk et al. 2011). Allein schon eine kurze postoperative stationäre Aufenthaltsdauer (Roumbelaki et al. 2008) und frühzeitige Mobilisierung des Patienten (Wai et al. 2019) können zur Verminderung des SSI-Risikos beitragen.

Hygienemanagement

Im Hygienemanagement müssen folgende Infektionsmöglichkeiten berücksichtigt werden: Endogene oder Selbstinfektion mit Herkunft des Erregers vom Patienten, apparative Quellen, die Umgebung (Team, Flächen) und eingeschleppte Infektion durch Patienten, das Team oder Besucher.
Präoperativ
Aus allgemeinhygienischen Gründen wird am Abend vor der OP oder am Tag der OP eine Ganzkörperwäsche oder Dusche empfohlen. Wichtig ist die sorgfältige Reinigung des Nabels, wenn dieser als Zugang benutzt wird. Im OP-Gebiet lokalisierte Infektionen sind zu sanieren. Gleiches gilt für bakterielle Hautinfektionen an anderer Lokalisation. Die KRINKO (2014b) empfiehlt bei MRSA Besiedlung vor Operationen/invasiven Eingriffen nach Risikobeurteilung eine Dekolonisierung. So ist z. B. MRSA bei radikaler Zystektomie ein unabhängiger Risikofaktor (Takeyama et al. 2005). Wird im Rahmen der Surveillance eine Häufung von SSI durch S. aureus oder Gruppe-A-Streptokokken auffällig, empfiehlt sich ein Kolonisationsscreening des OP-Teams.
Perioperativ
Als sterile Schutzkleidung ist für feuchtigkeitsarme bzw. wenig dynamische Operationen Standard-Performance-Qualität (flüssigkeitsabweisend) ausreichend. High-Performance-Qualität (flüssigkeitsdicht) ist für chirurgische Eingriffe mit hohem Flüssigkeitsanfall bzw. mit von der Intensität oder Dauer der OP (Schwitzen) verbundenem erhöhtem Infektionsrisiko vorgesehen.
Besteht OP-technisch die Notwendigkeit zur Haarentfernung im OP-Feld, ist diese mittels Clipping (Haarentfernung mit chirurgischer Haarschneidemaschine mit Einmalscherkopf) anstelle von Rasur zeitnah vorzunehmen.
Nach präoperativer Antiseptik und Abtrocknung des OP-Felds wird es mit als MP Klasse I zertifizierten Abdeckmaterialien der Qualität Standard (bei geringem Flüssigkeitsanfall) oder High Performance (bei hohem Flüssigkeitsanfall) steril abgedeckt. Sofern OP-Abdeckmaterialien die Anforderungen der DIN EN 13795 (2010) erfüllen, sind Kunststoff-Einwegmaterialien und beschichtete Mehrwegmaterialien aus Baumwolle aus infektionspräventiver Sicht gleichwertig.
Bei gesicherter Indikation und einmaliger Verabreichung (single shot) innerhalb des Zeitfensters von 30–60 min leistet die perioperative Antibiotika-Prophylaxe einen signifikanten Beitrag zur SSI-Reduktion (Allegranzi et al. 2018). Für die zeitgerechte Durchführung trägt der Anästhesist die Verantwortung. Die Indikation ist abhängig von der Art der Operation, der Wundklassifikation sowie individuellen und operationsbedingten Risikofaktoren. Die PAP ist nicht indiziert bei sauberen Operationen, sofern nicht patienteneigene Risikofaktoren vorliegen oder alloplastische Implantate/Materialien eingebracht werden. Beim Risiko intraoperativer Kontamination aufgrund hoher Erregerexposition im Operationsgebiet ist die PAP generell indiziert. Das ist der Fall bei Vorliegen der Wundklassifikationen sauber-kontaminiert, kontaminiert und schmutzig (septisch). Je höher die Eingriffs-assoziierte SSI-Rate ist, desto effektiver wirkt sich die PAP aus. Kriterien für die Auswahl des Antibiotikums sind die Art der Operation und die Zielflora. Jährlich sollte überprüft werden, ob sich Veränderungen der PAP auf Grund neuer Studien/Metanalysen oder Änderung der lokalen Resistenzsituation ergeben haben (KRINKO 2018b).
Intraoperativ
Aseptische Disziplin ist unerlässlich. Kommt es während der OP zur Kontamination vom OP-Kittel, des Sterilfelds oder der OP-Handschuhe, sind Kittel bzw. Handschuhe zu wechseln bzw. das OP-Feld neu abzudecken. Unsteril gewordene Instrumente sind auszutauschen. Der Wechsel von OP-Kittel oder OP-Handschuhen ist abseits vom OP-Feld vorzunehmen.
Da die Aufbereitung von Sterilgut mit hohem technischem Aufwand durchgeführt wird, muss alles getan werden, um eine Kontamination nach der Aufbereitung zu vermeiden. Das ist vor allem dann zu beachten, wenn sich die Lagerfläche außerhalb des Lüftungsfelds der RLTA befindet. Entrolltes Nahtmaterial soll wegen des Kontaminationsrisikos nicht auf dem Instrumentiertisch zwischengelagert werden, um den Rest z. B. für die Subkutannaht zu verwenden.
Postoperativ
Die OP-Wunde wird am OP-Ende mit steriler Wundauflage abgedeckt. Sie wird bei geschlossener Wunde in der Regel 2–10 d belassen. Beim Auftreten klinischer Zeichen einer Infektion sowie durchgebluteter, durchfeuchteter oder verschmutzter Wundabdeckung muss der Verband umgehend gewechselt werden. Ist der äußere Wundverschluss abgeschlossen, kann aus infektiologischen Gründen auf eine erneute Wundabdeckung verzichtet werden. Beim Wechsel der Wundauflage sind die Grundsätze der Aseptik einzuhalten.
Bei klinischem Verdacht einer SSI ist diese zeitnah zu verifizieren und dokumentieren bzw. auszuschließen, um ggf. zeitnah zu intervenieren.
Rahmenbedingungen
Gemäß IfSG müssen Krankenhäuser und Einrichtungen für ambulantes Operieren innerbetriebliche Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen festlegen.
Die Infektions-Surveillance ist im IfSG festgelegt und dient der Evaluierung der Maßnahmen der Primärprävention. Allein durch ihre Einführung wird das Infektionsrisiko gesenkt. Im Modul OP-KISS können häufig vorkommende bzw. besonders relevante Indikator-Operationen ausgewählt werden.
Für die Prävention hat es sich als effektiv erwiesen, besonders wichtige Maßnahmen zu einem Maßnahmenbündel zusammenzufassen, das Bündel zu trainieren und dessen Einhaltung in Form einer Selbstkontrolle mittels Checkliste zu überwachen, weil dadurch die Compliance der Durchführung verbessert wird. Die Bündel-Strategie begleitet die Kultur der Null-Toleranz gegenüber Nichteinhaltung der gesicherten Maßnahmen zur Prävention von SSI. Ein SSI-Bundle sollte Maßnahmen mit gesicherter Evidenz, hoher Wirksamkeit, der Möglichkeit der einfachen Selbstkontrolle und der Aussicht auf Verbesserung der Compliance enthalten.
Für ein Präventionsbündel bieten sich folgende Bestandteile an: risikoadaptiertes präoperatives MRSA-Screening, indikations- und zeitgerechte PAP, standardisierte präoperative Hautantiseptik, Glukosekontrolle, Normothermie und Surveillance (Tanner et al. 2015).
Die permanente Herausforderung besteht darin, jedes Teammitglied zu motivieren, anzuleiten und ggf. korrigierend einzugreifen, damit die Bündelstrategie adäquat umgesetzt wird.

Ergänzende Hinweise zu Arztpraxen

Durch die zunehmende Verlagerung der Patientenversorgung in den ambulanten Bereich, auf Grund zunehmend älterer, multimorbider und immunsupprimierter Patienten der Zunahme von MRE steigen die Anforderungen an die Hygiene. Arztpraxen müssen so gestaltet sein, dass hygienisch notwendige Maßnahmen einfach und auch unter besonderen Umständen wie z. B. der Covid-19-Pandemie realisierbar sind.

Baulich

Am Empfang ist die Abschirmung zum Patienten während einer pandemischen Situation z. B. mit einer Plexiglasscheibe zu realisieren.
Zur Prävention luftübertragbarer Infektionen und aufgrund z. T. hoher Personenzahlen muss das Wartezimmer gut zu lüften sein. Fensterlüftung ist der RLTA vorzuziehen. Günstig sind abhängig von der Raumgröße zwei Fenster, um durch Querlüftung ggf. einen raschen Luftaustausch zu erreichen. COVID-19 hat gezeigt, wie wichtig die Lüftung von Räumen ist.
Fußböden sollen die tägliche Feuchtreinigung und im Behandlungs-/Untersuchungsraum die Wischdesinfektion ermöglichen. Zweckmäßigerweise wird der Fußbodenbelag zur Ausbildung einer Scheuerleiste als ca. 10 cm hoher Sockel an der Wand hochgezogen und mit der Wand verklebt.
Verbindungen von Wand-, Boden- und Deckenelementen sollen zur Vermeidung von Schmutzansammlungen in kontaminationsgefährdeten Hohlräumen glatt sein, dicht schließen und einfach zu reinigen sind.
Falls textile Sitzflächen ohne entsprechende Ausstattung etwa gegen Verunreinigung bei Inkontinenz gewählt werden, ist die einfache Auswechselbarkeit des Bezugsstoffs Voraussetzung. Günstiger sind abwischbare Oberflächen. Sitzbereiche sollten an den Wänden mit Schrammschutzleisten oder ähnlichem gegen Zerkratzen durch Stuhllehnen ausgerüstet sein. Bei der Auswahl des Inventars sind die Herstellerangaben zur Desinfektionsmittelverträglichkeit zu berücksichtigen.
Die aseptische Arbeitsfläche muss einschließlich Schnittkante abwisch- und desinfizierbar sein. Als Oberfläche sind z. B. Melaminharz-beschichtete Holzwerkstoffplatten, mineralischer Kunststoff oder Steingut geeignet. Aus einem Stück gearbeitete Übergänge (sog. Postformingkanten) sind vorzuziehen. Bei Anfall größerer Flüssigkeitsmengen sollte die Arbeitsfläche mit einer fest verbundenen Aufkantung versehen sein.
In jedem Behandlungs-/Untersuchungsraum müssen Spender für Händedesinfektionsmittel, Waschlotion und Einmalhandtuch am Waschbecken zur Verfügung stehen. Auch im Wartezimmer ist die Installation eines Händedesinfektionsmittelspenders zur ungezielten Infektionsprävention (erkältete Patienten) zu empfehlen.

In Arztpraxen festgestellte Mängel

Die nachfolgend exemplarisch bei Begehungen von Arztpraxen beobachteten Mängel dienen der Schwerpunktsetzung für die Eigenkontrolle urologischer Praxen:
  • Kein bzw. kein angepasster Hygieneplan.
  • Keine nachweisliche Mitarbeitereinweisung in den Hygieneplan.
  • Keine nachweisliche Überprüfung der korrekten Umsetzung von Hygienestandards durch den Praxisinhaber.
  • Keine bzw. unzureichende Ausstattung mit wandständig montierten Händedesinfektionsmittelspendern; kein Anbruchsvermerk für den Inhalt.
  • Tragen von Ringen, künstlichen Fingernägeln, Uhren, Armbändern bei der Patientenuntersuchung/-behandlung.
  • Kein Tragen von bzw. falscher Umgang mit Schutzhandschuhen.
  • Unzureichende Bedingungen für die Aufbereitung (keine Trennung unreiner/reiner Arbeitsbereich(e), keine Festlegung von Zuständigkeiten/Verantwortlichkeiten, Fehlen von Standardarbeitsanweisungen, Aufbereitung durch nicht sachkundiges Personal).
  • Manuelle Aufbereitung von semikritischen und kritischen MP, kein Einsatz geeigneter Dampfsterilisationsverfahren, unsachgerechte Verpackungsart, Verpacken und Beladen des Dampfkleinsterilisators, Einsatz nichtvalidierter Verfahren, keine Dokumentation des Aufbereitungsprozesses.
  • Häusliches Waschen statt desinfizierende Aufbereitung.
  • Unzureichendes Tragen persönlicher Schutzausrüstung bzw. kein Zur-Verfügung-Stellen durch Arbeitgeber.
  • Vorbereitung von Infusionen/Injektionen am Beginn des Arbeitstags in Serie.
  • Unsachgerechte Vorbereitung von Parenteralia (Injektionen, Infusionen).
  • Mängel bei der Aufbereitung von Zystoskopen (unsachgerechte manuelle Aufbereitung, kein Bürsten der Arbeitskanäle, unzureichende mikrobiologische Überprüfung).
Aus vorgefundenen Mängeln bei der Aufbereitung von Zystoskopen in der Urologie (Heudorf und Otto 2007) wurden von Heudorf und Otto (2007) entsprechende Schlussfolgerungen abgeleitet. In Ergänzung dazu wird auf die Basischeckliste zur Überprüfung von Arztpraxen von Gleich und Begemann (2012) hingewiesen.
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