Neurogene Blasenfunktionsstörungen bei Querschnittlähmung

Eine genaue Anamnese bezüglich Blasenmanagement, Infektfrequenz, Kontinenz und harntraktwirksamer Medikation ist essenziell für die Therapieplanung. Zudem sollte die Wahrnehmung der Blasenfüllung erfragt werden.

Wesentlich ist ein Blasenprotokoll mit Registrierung der Trinkmenge und der entleerten Blasenvolumina (auch bei Personen, die den intermittierenden Katheterismus durchführen). Auch das Darmmanagement sollte erfragt werden, da eine Darmfunktionsstörung Auswirkungen auf die Blasenfunktion und die Infektfrequenz haben kann.

Die Sonografie der Nieren liefert einen Überblick über die Morphologie des oberen Harntrakts. Neben einer Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems sollten vor allem Parenchymnarben und Steine ausgeschlossen werden. Die Sonografie der Harnblase ermöglicht eine Beurteilung der Blasenwandmorphologie und bezüglich intravesikaler Raumforderungen (Tumoren, Steine). Die Messung der Detrusorwanddicke mit hochauflösenden Schallsonden kann Informationen zur Blasenfunktion liefern (Pannek et al. 2013).

Idealerweise erfolgt diese in Kombination mit einer radiologischen Bildgebung (Video-Urodynamik), um die morphologischen Veränderungen (z. B. vesikorenaler Reflux) einem spezifischen Funktionsmuster zuordnen zu können (Abb. 1). Hierbei sollte die Füllung der Blase in mittelschneller Füllgeschwindigkeit (20–30 ml/min) erfolgen.

Goldstandard zur sicheren Bestimmung der Nierenfunktion ist eine seitengetrennte nuklearmedizinische Clearance, alternativ kann eine Kreatinin-Clearance aus Serum und Sammelurin durchgeführt werden. Die Serum-Kreatinin-Messung ist wegen der fehlenden Muskelmasse der meisten Patienten ungeeignet, da sie die Nierenfunktion überschätzt; die Bestimmung des Serum-Cystatin C scheint etwas genauer zu sein.

Therapie der ersten Wahl ist die maximale Senkung des Detrusordrucks. Durch physiologische Speicherdrucke können eine Protektion des oberen Harntrakts und oft auch Kontinenz erreicht werden.

Weitere wesentliche Therapieziele sind die Vermeidung von Sekundärschäden am unteren Harntrakt, eine willkürliche selbstbestimmte Blasenentleerung in physiologischen Intervallen, Kontinenz und ein möglichst weitgehender Erhalt der Lebensqualität der Betroffenen. Da die subjektiven Symptome nicht mit den objektiven Risikofaktoren korrelieren, ist eine Funktionsdiagnostik essenziell; eine ausschließlich symptomorientierte Therapie ist kontraindiziert.

Einen Überblick über Diagnostik und Therapie bei Detrusorüberaktivität geben Abb. 2 und Tab. 1.

Bei nicht ausreichender Effektivität der konservativen oder minimal invasiven Therapie stellt die Ileumaugmentation der Harnblase das Verfahren der Wahl bei therapierefraktärer Detrusorüberaktivität bzw. Low-Compliance-Blase dar. Bei Patienten mit Problemen, die Blase mittels intermittierendem Katheterismus über die Urethra zu entleeren, kann diese Technik mit einem katheterisierbaren Stoma kombiniert werden. Im Langzeitverlauf sind Elektrolytverschiebungen und Schleimhautveränderungen möglich, sodass regelmäßige Kontrollen erforderlich sind. Zu beachten ist, dass bei bereits vorbestehender neurogener Darmfunktionsstörung diese durch die Operation verstärkt werden kann.

Nach suffizienter Senkung der Detrusoraktivität oder bei primär akontraktilem Detrusor erfolgt die Blasenentleerung idealerweise mittels intermittierendem Katheterismus (Groen et al. 2016). Primär sollte der intermittierende Selbstkatheterismus etabliert werden, in Ausnahmen ist der Fremdkatheterismus erforderlich.

Nur wenige der multiplen Versuche, durch Eingriffe in das Nervensystem die Steuerung des unteren Harntrakts zu retablieren, werden heute im klinischen Alltag eingesetzt. Die Wirksamkeit neuroregenerativer Verfahren, Stammzellen oder Nerventranspositionen konnte bisher nicht evidenzbasiert nachgewiesen werden und muss deshalb in klinischen Studien evaluiert werden. Die Effizienz der sakralen Neuromodulation bei Querschnittlähmung ist bis heute noch nicht umfassend geprüft worden. Die wenigen vorhandenen Daten deuten darauf hin, dass die Therapie bei inkompletten Läsionen, nicht aber bei kompletter Querschnittlähmung indiziert ist (Kessler et al. 2010).

Bei kompletter Querschnittlähmung kann eine intradurale sakrale Deafferentation in Kombination mit einem Vorderwurzelstimulator (Brindley-Procedure) durchgeführt werden (Abb. 3). Durch dieses Verfahren kann sowohl eine vollständige Ruhigstellung der Blase in der Speicherphase als auch eine willkürliche Miktion mittels eines externen Steuerungsgeräts erzielt werden. Die Notwendigkeit der Deafferentation führt dazu, dass dieses Verfahren nur bei kompletter Läsion möglich ist; die resultierende erektile Dysfunktion und die Notwendigkeit einer Nervenresektion in einer Ära, in der viele Betroffene auf eine Neuroregeneration nach Querschnittlähmung in naher Zukunft hoffen, haben die Verbreitung dieses Verfahrens zunehmend eingeschränkt (Krasmik et al. 2014). Versuche, die Deafferentation durch eine Stimulation der Nerven, also durch eine elektronische Impulsblockade zu ersetzen, um den Eingriff somit weniger invasiv zu gestalten, waren bisher nicht erfolgreich.

Eine supravesikale Harnableitung wegen irreversibler Schäden am Harntrakt ist heute bei regelmäßiger urologischer Betreuung dieser Patientengruppe nur noch selten erforderlich.

Für männliche Patienten, denen eine Blasenentleerung mittels intermittierendem Katheterismus nicht möglich ist, besteht die Möglichkeit eines alternativen Blasenmanagementkonzepts. Durch eine Sphinkterotomie des externen Sphinkters kann der Auslasswiderstand so weit gesenkt werden, dass sich bei hohen intravesikalen Drücken der Urin spontan über die Harnröhre entleert. Dies gewährleistet eine Protektion des oberen Harntrakts, macht aber wegen der resultierenden Inkontinenz eine Kondomurinalversorgung nötig und ist daher nur bei Männern etablierbar (Reynard et al. 2003). Die Botox-Injektion in den Sphinkter oder die Einlage eines Stents in den Sphinkterbereich stellen reversible Alternativen zur Sphinkterotomie dar.

Eine etablierte konservative Therapie der Belastungsinkontinenz bei Querschnittlähmung existiert nicht. Beim Mann stellt der artifizielle Sphinkter aktuell die Methode der Wahl dar. Aufgrund der Druckbelastung beim Sitzen im Rollstuhl, der Notwendigkeit des intermittierenden Katheterismus und der häufig vorliegenden Blasenhalsinsuffizienz erfolgt bei Querschnittgelähmten die Implantation nicht bulbär, sondern am Blasenhals.

Bezüglich weniger invasiver Alternativen existieren nur wenige Studien. Der Erfolg alloplastischer suburethraler Schlingen wird kontrovers beurteilt. Die Faszienzügelplastik stellt bei Frauen eine valide Alternative zum artifiziellen Sphinkter dar.

Harnwegsinfekte treten bei Personen mit nBFS gehäuft auf. Mögliche Ursachen hierfür sind eine nicht ausgeglichene Speicherung und Entleerung von Urin. Auch durch den intermittierenden Katheterismus ist das Risiko für Infekte erhöht.

Rezidivierende Harnwegsinfekte können die Lebensqualität Querschnittgelähmter massiv einschränken; Evidenz für die Wirksamkeit einer spezifischen Prophylaxemaßnahme besteht bis heute nicht, sodass verschiedenste Verfahren zur Anwendung kommen (Pannek 2012).

Die neurogene Blasenfunktionsstellung bei Querschnittlähmung stellt ein dynamisches Geschehen dar. Die urodynamischen Veränderungen korrelieren nicht mit den klinischen Symptomen. Daher sind regelmäßige urodynamische Kontrollen obligat (Nosseir et al. 2007). Diese sollten erstmals nach Abklingen der spinalen Schockphase (nach ca. 6 Wochen) erfolgen, im ersten Jahr sind je nach Resultat der Erstuntersuchung weitere Kontrollen erforderlich. Die Frequenz der Kontrollen ist von Typ der nBFS und den aktuellen Untersuchungsergebnissen abhängig. Als generelle Regel sollte aber zumindest in den ersten 5 Jahren nach Querschnittlähmung eine jährliche urodynamische Kontrolle erfolgen. Bei asymptomatischen Personen mit einem urodynamischen Befund ohne Risikofaktoren für die Nierenfunktion können ab diesem Zeitpunkt die Intervalle ggf. verlängert werden.