Die Urologie

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Publiziert am: 23.08.2022

Offene chirurgische Therapie von Nierenparenchymtumoren

Verfasst von: Jan Philipp Radtke, Gencay Hatiboglu, Dogu Teber und Julia Theresia Müller

Der am häufigsten gewählte Zugangsweg zur Nephrektomie oder Nierenteilresektion ist der retroperitoneale, laterale Zugang mit subkostaler oder suprakostaler Inzision. Technisch erfolgt bei der Nephrektomie nach der Mobilisation der Niere die Darstellung der Nierenstilgefäße und im Anschluss das Absetzen ebendieser. Schlussendlich erfolgt die Bergung des Organs. Eine Lymphadenektomie ist nur bei klinisch fortgeschrittenen Tumoren sinnvoll. Eine ipsilaterale Adrenalektomie ist nur dann notwendig, wenn die Nebenniere in der präoperativen Bildgebung tumorinfiltriert erscheint. Ein fortgeschrittener Nierentumor mit Beteiligung der Vena cava wird bei 4–10 % der Patienten mit Nierenzellkarzinomen beobachtet. Während Tumoren mit niedrigem Level (I nach Staehler) wie eine Nephrektomie therapiert werden, ist für fortgeschrittene Tumoren (Level III nach Staehler) ein interdisziplinäres Setting, häufig unter Zuhilfenahme eines extrakorporalen Kreislaufs notwendig. Eine nierenerhaltende Tumorchirurgie sollte aktuell immer dann angewandt werden, wenn eine Tumorresektion technisch möglich ist. Als onkologischer Sicherheitsabstand für die Nierentumorresektion konnte gezeigt werden, dass wenige Millimeter ausreichend sind. Präoperativ können verschiedene Klassifikationssysteme herangezogen werden, um das intraoperative Komplikationsrisiko abzuschätzen. Die Nierenteilresektion kann mit oder ohne Ischämie erfolgen. Durch verschiedene Ischämietechniken ist eine suffiziente Nephroprotektion und die nierenerhaltende Resektion komplexer Tumoren möglich. Die Resektionstechnik beinhaltet die Enukleation, Keilresektion und Heminephrektomie bzw. Polresektion sowie bei komplexen Tumoren die extrakorporale Workbench mit renaler Autotransplantation.

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Zugänge zur Niere
Nephrektomie
Fortgeschrittene Tumoren
Nierenerhaltende Therapie
Zusammenfassung

Zugänge zur Niere

Der Zugang zur Niere kann auf verschiedene Weise erfolgen. Man unterscheidet grundsätzlich anteriore, laterale und posteriore Zugangswege (Tab. 1).

Tab. 1

Zugangswege zur Niere, in anteriore, laterale und posteriore Zugängen stratifiziert

Anteriore Zugänge (Abb. 1)	Laterale Zugänge (Abb. 2)	Posteriore Zugänge
Anterior subkostal	Subkostal	Dorsale Lumbotomie
Anterior transversal	Transkostal
Transperitoneal	Suprakostal
Paramedian	Foley muscle-splitting
Thorakoabdominal	Dorsaler Flap

Retroperitonealer, lateraler Zugang

Tumorgröße, Ausdehnung und Erfahrung des Operateurs entscheiden über den Zugangsweg zur Niere. Ein retroperitonealer, lateraler Zugang mit subkostaler oder suprakostaler Inzision ist der am häufigsten gewählte Zugangsweg zur Nephrektomie oder Nierenteilresektion. Unterstützt durch die Lagerung des Patienten in überstreckter Seitenlage bietet er den direktesten Zugang zum Retroperitoneum. Abhängig von der Anatomie des Patienten und der Lokalisation des Tumors erfolgt die Inzision oberhalb der 12. oder 11. Rippe (Wein et al. 2012).

Zunächst wird dabei die Rippe palpiert und die geplante Inzisionslinie an der Oberkante der Rippe markiert und nach ventral verlängert. Der Schnitt kann vom lateralen Rand der Mm. erector spinae bis zum lateralen Rand des M. rectus abdominis ausgedehnt werden. Nach Darstellung der Faszie werden die Mm. obliquus externus abominis und internus abdominis schrittweise mit dem Elektrokauter durchtrennt und die Spitze der Rippe dargestellt. Hier wird mittels Präparationsschere oder stumpf digital der Zugang zum Retroperitoneum gewährleistet und anschließend das Peritoneum mittels Finger oder Stieltupfer mit wischenden Bewegungen stumpf von der Leibeswand abgeschoben. Daraufhin wird der M. transversus abdominis unter Schonung (Wegschieben) des Peritoneums eröffnet.

Anschließend wird die Rippe an der Spitze eleviert und die Interkostalmuskulatur schrittweise durchtrennt. Hilfreich ist hierbei, die Schicht zwischen Periost (als Ansatzpunkt der Interkostalmuskulatur) und der Rippe aufzusuchen. Hierdurch kann die Interkostalmuskulatur zusammen mit dem Periost digital abgeschoben werden. Die Präparation erfolgt streng an der Oberkante der Rippe. Die Pleura wird identifiziert und geschont. Durch eine schrittweise Präparation des Diaphragmas von der Leibeswand wird die Pleura nach kranial abpräpariert. Im Falle einer akzidentellen Pleuraeröffnung wird diese mittels monofiler Naht unter Blähung der Lunge wieder verschlossen. Dies kann ggf. unter Zuhilfenahme von Zwerchfellmuskulatur als Patch erfolgen. Interkostalgefäße und Nerven verlaufen an der Unterkante der Rippen und werden geschont, um Sensibilitätsausfällen oder einer Bauchwandrelaxation vorzubeugen.

Dieser Zugang kann ggf. zu einer thorakoabdominalen Inzision erweitert werden. Hierdurch kann die Exposition im Oberpolbereich maximiert werden. Auf der rechten Seite ist hierdurch ebenfalls eine Mobilisation der Leber und ein besserer Zugang zur V. cava möglich.

Nephrektomie

Wahl der Inzision: Vor- und Nachteile einzelner Zugänge

Die Vor- und Nachteile der einzelnen Zugangswege sind in Tab. 2 beschrieben. In der Folge wird weitestgehend auf den häufigsten Zugang, den lateralen interkostalen Zugang, eingegangen werden.

Tab. 2

Vor- und Nachteile von verschiedenen Zugangswegen zur Niere

Zugangsweg	Vorteile	Nachteile
Lateral subkostal, intercostal	Direktester Zugang zum Retroperitoneum Möglichkeit der Erweiterung zu einer thorakoabdominalen Inzision Guter Zugang zur Pleura bei Verletzung	Möglichkeit der Pleuraeröffnung Möglichkeit der Verletzung der Interkostalnerven und einer Muskelrelaxation/Sensibilitätsausfälle bei Verletzung der Nn. subcostalis und intercostalis Probleme der Ventilation
Transperitoneal (Abb. 1 zeigt eine subkostale Hemi-Chevron-Inzision, eine mediane und eine paramediane Laparotomie)	Gute Exposition der Organe und Möglichkeit der Evaluation der übrigen intraabdominalen Organe Suffiziente Kontrolle und Erreichbarkeit der großen Abdominalgefäße, Aorta abdominalis und V. cava inferior, sowie des Nierenstils Möglichkeit des Zugangs via mediane Laparotomie, als Hemi-Chevron-Inzision oder, bei ausgedehnteren Befunden, als Chevron-Inzision	Mögliche Verletzungen intraabdominaler Organe, Bildungen von Adhäsionen
Dorsal	Direkter Zugang zum Nierenbecken, daher ideal für rekonstruktive Eingriffe Möglicherweise geringerer postoperativer Analgesiebedarf	Ungünstige Exposition bei tumorchirurgischen Eingriffen

Patientenlagerung für den lateralen Zugang

Der Patient wird in überstreckter Seitenlage auf dem OP-Tisch positioniert. Das untere Bein wird flektiert bis zur Kante des Operationstisches, das obere Bein gestreckt darauf gelagert und mit einem Kissen dazwischen gepolstert. Der Patient wird auf Höhe der 12. Rippe auf Höhe der beweglichen Achse des Operationstisches positioniert. Der Tisch wird dann soweit aufgeklappt, bis die Flankenmuskulatur gespannt ist. Der Patient wird von ventral an der Symphyse gestützt. Die dem Tisch aufliegende Schulter sollte zur Schonung des Plexus brachialis nach ventral gedreht und gepolstert werden. Der oben liegende, ipsilaterale Arm wird in einer Armschale gelagert und über dem Thorax des Patienten positioniert. Auch hier ist auf eine Schonung des Plexus brachialis zu achten (Abb. 2) (Smith Jr et al. 2012).

Durchführung

Der Zugang erfolgt wie unter Abschn. 2.1 beschrieben. Nach Einsetzen eines Rippensperrers wird die Gerota-Faszie eröffnet. Dies erfolgt dorsolateral, um eine Eröffnung des Peritoneums zu verhindern (Abb. 3a).

Mobilisation der Niere

Zunächst wird der Ureter in seinem Verlauf auf dem M. psoas identifiziert, präpariert und angezügelt.

Nun kann der Unterpol unter Schonung des Ureters mobilisiert und das perirenale Fettgewebe schrittweise durchtrennt werden. Hierbei sollte auf etwaige, aberrante Gefäße geachtet werden. Weiterhin ist auf die parallel zum Ureter verlaufende Gonadalvene zu achten, da diese durch Zug leicht verletzt werden kann (Smith Jr et al. 2012). Anschließend wird die Niere von dorsal und ventral mobilisiert.

Bei der Mobilisation im Oberpolbereich wird die Nebenniere identifiziert. Die Präparation erfolgt zwischen Niere und Nebenniere. Zur Unterbindung von Gefäßen werden Ligaturen gesetzt (Smith Jr et al. 2012).

Darstellung der Nierengefäße

Im Anschluss wird der Nierenstiel präpariert. Die Nierenvene wird zunächst aufgesucht. Linksseitig kann dazu die Gonadalvene als Leitstruktur dienen. Die rechte Nierenvene mündet unmittelbar in die V. cava, die als Leitstruktur zur rechten V. renalis genutzt werden kann. Die linke Nierenvene ist länger als die rechte und verläuft in der Regel vor der Aorta abdominalis (Wein et al. 2012). In ca. 4 % der Fälle findet sich eine retroaortale linke Nierenvene, ein kompletter Venenring um die Aorta in ca. 9,5 % (Walz et al. 2007).

Bei der Präparation des rechtsseitigen Nierenhilus ist das unmittelbar ventral gelegene Duodenum zu beachten (Walz et al. 2007).

Nach Identifikation und Präparation der Nierenvene wird diese angezügelt. Die A. renalis wird dorsokranial der Nierenvene aufgesucht. Zur besseren Darstellung kann die Nierenvene am Gefäßzügel vorsichtig kaudalisiert werden. Die Präparation der A. renalis kann entweder von ventral oder von dorsal erfolgen. Bei schwieriger Präparation von ventral, beispielsweise bei Verwachsungen, ist die Präparation der meist gut palpablen Nierenarterie von dorsokranial vorzuziehen. Dieses Vorgehen ist bilateral möglich. Die Sicht auf die Nierenarterie kann durch vorsichtigen Zug an der Niere nach laterokaudal erleichtert werden, da sich der Nierengefäßstiel besser aufspannt (Walz et al. 2007).

Absetzen der Nierengefäße

Zur Absetzung der Gefäße werden Arterie und Vene separat ligiert und durchtrennt. Es erfolgt zunächst die Ligatur der A. renalis. Nach Setzen von Overhold-Klemmen wird diese abgesetzt und mit zwei proximalen und einer distalen Ligatur versorgt. Im Anschluss erfolgt die Ligatur und Durchtrennung der V. renalis analog (Wein et al. 2012). Gegebenenfalls kann nach proximal eine Durchstechungsligatur der Vene erfolgen (Abb. 4).

Das Absetzen der Hilusgefäße kann alternativ en bloc erfolgen, hierbei ist jedoch die Ausbildung einer arteriovenösen Fistel als Komplikation zu nennen (Wein et al. 2012). Andererseits wird die Ausbildungswahrscheinlichkeit dieser Komplikation in aktuellen Arbeiten als gering eingestuft (Rapp et al. 2004; White et al. 2007).

Der Ureter wird in der Folge gefasst, ligiert und durchtrennt. Die Niere kann nun entfernt werden.

Bergung der Niere, Drainageeinlage und Wundverschluss

Vor Wundverschluss wird die Wundhöhle mit Kochsalzlösung gefüllt, um so zusätzlich fragliche Pleuraverletzungen zu detektieren. Die Pleura kann, falls notwendig, unter Valsalva-Bedingungen vernäht werden. Bei größeren Defekten ist hier eine Bülau-Drainage einzulegen. Schichtweise wird dann der Wundverschluss unter fakultativer Anlage einer Wunddrainage durchgeführt (Smith Jr et al. 2012).

Trouble-Shooting

Sollte es zu einer unkontrollierten Blutung aus den Nierenstielgefäßen kommen, sollte zunächst Ruhe bewahrt und ein Bauchtuch auf den Bereich des Pedikels gedrückt werden, aus dem die Blutung vermutet wird.

Alternativ kann eine Nierenstilklemme genutzt und der Nierenstiel proximal nahe der Aorta abdominalis oder der V. cava geklemmt werden. Diese temporäre Okklusion kann aufrecht erhalten werden, bis die Blutungsquelle identifiziert und versorgt wurde (Wein et al. 2012; Smith Jr et al. 2012).

Bei Blutungen aus der V. cava kann diese partiell mit einer Satinsky-Klemme ausgeklemmt und die Verletzung vernäht werden. Alternativ kann die V. cava mit 2 Allis-Klemmen gegriffen und eleviert werden. Hierdurch legen sich die Ränder der Verletzung aneinander und das Gefäß kann versorgt werden (Smith Jr et al. 2012).

Lymphadenektomie

Die Wertigkeit der Lymphadenektomie auf das progressionsfreie und das Gesamtüberleben nach partieller oder radikaler Nephrektomie wird kontrovers diskutiert (Blom 1998; Blom et al. 2009). Einerseits postulieren Giuliani et al. einen möglichen Benefit für eine subgruppe an Patienten mit mikrometastatischer Lymphknotenbeteiligung (Giuliani et al. 1990). Andererseits konnte in einer randomisierten EORTC-Studie kein Überlebensvorteil der zusätzlichen Lymphadenektomie gegenüber der alleinigen radikalen Nephrektomie für klinische N0M0-Nierenzellkarzinome gezeigt werden (Blom et al. 2009). Ebenso in einer großen retrospektiven Studie die hier auch keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich des Risikos für Fernmetastasen, tumorspezifischem Überleben oder Gesamtmortalität zeigten konnte (Gershman et al. 2018). Capitanio et al. beschreiben, dass eine Lymphadenektomie in klinisch fortgeschrittenen cT3/cT4-Tumoren sinnvoll erscheint. Bei Patienten mit cT1- und cT2-Tumoren hingegen ist eine Lymphadenektomie nur dann sinnvoll, wenn in der präoperativen Bildgebung oder intraoperativ suspekte Lymphknoten vorliegen (Capitanio et al. 2011).

Im Falle einer geplanten Staginglymphadenektomie ist die Dissektion von hilären Lymphknoten ausreichend (Ljungberg et al. 2013).

Eine regionale radikale Lymphadenektomie hingegen beinhaltet die Entfernung des lymphatischen Gewebes von den Zwerchfellschenkeln bis zur Aortenbifurkation. Die Lymphknoten können dabei en bloc mit der Niere und Nebenniere oder separat nach Nephrektomie entfernt werden. Hierbei wird das gesamte paraaortale bzw. parakavale Lymphgewebe entfernt (Wein et al. 2012). Sie ist kein Standard und sollte fortgeschrittenen Befunden vorbehalten sein. Das Areal kann, ähnlich dem der retroperitonealen Lymphadenektomie bei testikulären Tumoren, ausgedehnt und modifiziert werden (Wein et al. 2012; Smith Jr et al. 2012).

Ipsilaterale Adrenalektomie

Aktuelle Arbeiten konnten zeigen, dass eine Entfernung der ipsilateralen Nebenniere nicht notwendig ist, wenn diese in der präoperativen Schnittbildgebung nicht tumorinfiltriert erscheint (Moudouni et al. 2002; Heidenreich und Ravery 2004; Bekema et al. 2013). Die Entfernung der ipsilateralen Nebenniere sollte daher nur dann erfolgen, wenn sie in der Schnittbildgebung oder intraoperativ tumorinfiltriert erscheint. Des Weiteren sollte die ipsilaterale Adrenalektomie bei sehr großen Tumoren im Oberpolbereich erwogen werden (Wein et al. 2012).

Fortgeschrittene Tumoren

Eine Besonderheit bei Nierentumoren ist deren mögliche Ausdehnung in die V. renalis oder V. cava inferior mit Ausbildung eines Tumorthrombus. Die Ausdehnung eines tumorösen Thrombus in die V. cava inferior und den rechten Vorhof wird bei 4–10 % der Patienten mit Nierenzellkarzinomen beobachtet (Kuczyk et al. 1988). Die Datenlage zum Management von Vena Cava Thromben beruht vorwiegend auf retrospektiven Fallserien und Expertenmeinungen (Lardas et al. 2016).

Die Einteilung der Level der Vena-cava-Thromben erfolgt nach Stähler in 4 Stadien (Abb. 5):

Level I mit Limitierung auf die Nierenvene,
Level II mit Tumorzapfen kaudal der Lebervenenmündung,
Level III mit retrohepatischem Tumorzapfen über die Lebervenenmündung hinaus nach kranial und
Level IV mit Propagation des Thrombus supradiaphragmal oder bis in das rechte Atrium (Abb. 5) (Kuczyk et al. 1988).

Aktuelle Arbeiten konnten zeigen, dass die Ausdehnung des Tumorthrombus prognostisch relevant ist (Haferkamp et al. 2007). Weiterhin ist eine Infiltration vaskulärer Strukturen durch den Tumorthrombus möglich. Dies scheint prognostisch wichtiger als der alleinige Ausdehnungsgrad des Thrombus.

Durch ein aggressives chirurgisches Vorgehen können 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 45 % erreicht werden, die sich nach der Ausdehnung des Tumorthrombus richten (43,2 % für Tumoren mit Wachstum in die V. renalis, 37,2 % kumulativ für Level-II- und -III- und 22 % für supradiaphragmale Level-IV-Tumorthromben) (Wein et al. 2012; Graham et al. 2010; Klatte et al. 2007; Martinez-Salamanca et al. 2011). Das Level des Thrombus ist im Gegensatz zu den 5-Jahres-Überlebensraten kein Prädiktor einer erhöhten Rezidivrate (Sidana et al. 2012). Dieses wird vielmehr durch die Tumorgröße, den Differenzierungsgrad des Nierenzellkarzinoms und die Invasion der Wand der V. cava bestimmt (Sidana et al. 2012; Albers und Heidenreich 2006).

Operative Technik

Die operative Technik unterscheidet sich je nach Level des Tumorthrombus (Wein et al. 2012).

Kavathrombus Level I nach Stähler

Das chirurgische Vorgehen ist analog zur Nephrektomie wie in Abschn. 2.3 beschrieben. Zur besseren intraoperativen Exposition und Darstellung der V. cava kann der Zugang thorakoabdominal erweitert werden (Wein et al. 2012). Einige Autoren bevorzugen es, die Niere nicht zu mobilisieren, bis der Thrombus sicher evakuiert wurde, um ein Abschwemmen desselben zu vermeiden. Nach Darstellung und Ligatur der Arterie wird die Nierenvene dargestellt, der Thrombus manuell im Gefäßlumen zurückgedrängt und anschließend die V. renalis proximal des Thrombus ausgeklemmt. Dieses Vorgehen ist für kleine Thromben meist ausreichend. Reicht der Thrombus bis an die V. cava, kann durch das Setzen einer Satinsky-Klemme proximal der Einmündung der V. renalis die V. cava teilweise ausgeklemmt werden.

Auf diese Weise kann dann die Einmündungsstelle der V. renalis umschnitten und der Thrombus evakuiert werden. Die V. cava wird anschließend mittels fortlaufender Naht rekonstruiert, ohne diese zu sehr einzuengen. Ist die Ausdehnung des Thrombus nicht klar, so erfolgt das Vorgehen wie bei Level-II-Thromben.

Kavathrombus Level II nach Stähler

Ein favorisierter Zugangsweg wäre in diesem Fall die Chevron-Inzision oder, bei großen Tumoren, die den Oberpol involvieren, ein thorakoabdominaler Zugang (Abb. 6). Das Kolon wird nach medial mobilisiert und ein Kocher-Manöver zur Mobilisierung des Duodenums durchgeführt. Fakultativ kann der Lobus caudatus hepaticus dargestellt und mittels Spatel angehoben werden, um die V. portae hepatis darzustellen. Nach Darstellung der V. renalis wird die V. cava kranial und kaudal dargestellt. Kranial und kaudal der Nierenvene wird die V. cava unterfahren und Tourniquets werden vorgelegt. Lumbalvenen müssen dargestellt und ggf. ligiert werden. Die Nierenvene der Gegenseite wird ebenfalls dargestellt. Anschließend wird zunächst das kaudale Tourniquet um die V. cava, gefolgt von der Nierenvene der Gegenseite und dem kranialen Tourniquet um die V. cava zugezogen. Alternativ kann die V. cava auch mit Satinsky-Klemmen und die kontralaterale Nierenvene mit einer Bulldog-Klemme geklemmt werden (Abb. 7). Damit wird die Unterbrechung des venösen Zuflusses zur V. cava vor deren Inzision gewährleistet.

Die Nierenvene wird anschließend an ihrer Insertionsstelle an der V. cava eröffnet. Bei flottierenden, soliden Thromben können diese manuell oder mittels Sauger aus der V. cava gezogen werden. Alternativ ist die Kavotomie zur Evakuation des Tumorthrombus mit anschließender Rekonstruktion der V. cava möglich. Vor vollständiger Rekonstruktion der V. cava sollte das kaudale Tourniquet oder die V. renalis der Gegenseite kurz geöffnet werden, um Debris und Luft sicher zu evakuieren. Anschließend wird nach erfolgter Gefäßrekonstruktion die Durchblutung wieder freigegeben (Smith Jr et al. 2012).

Bei Infiltration des Tumorthrombus in die Wand der V. cava , ist eine Wandresektion und eine Rekonstruktion, mit oder ohne Patchplastik, notwendig (Abb. 8) (Wein et al. 2012).

Kavathrombus Level III/IV nach Stähler

Wenn der Thrombus die Höhe der Lebervenen überschreitet (Stähler-Level III und IV), ist eine chirurgische Therapie bei genauer Indikationsstellung und im interdisziplinärem Setting möglich (Klatte et al. 2007; Staehler und Brkovic 2000; Ficarra et al. 2001; Parekh et al. 2005; Terakawa et al. 2007). Dabei muss berücksichtigt werden, dass eine extrakorporale Kreislaufunterstützung notwendig werden kann (Wein et al. 2012). Dieses Vorgehen sollte hierauf spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

Die grundsätzlichen, operativen Techniken sehen eine Mobilisation der Leber mit Darstellung und Anzügeln der V. cava suprahepatisch vor. Weiterhin wird mittels Pringle-Manöver eine Kontrolle über die V. portae hepatis und die A. hepatica communis gewonnen. Hierzu wird das Lig. hepatoduodenale dargestellt und angezügelt. Dies kann weitgehend stumpf erfolgen (Schumpelick et al. 2013). Temporär kann so eine Okklusion erfolgen, ohne diese ligieren zu müssen. Dies ist insbesondere dann von Bedeutung, wenn die V. cava inferior kranial der Lebervenen geklemmt werden muss, um den Blutfluss zur Leber temporär zu reduzieren (Burt 1991; Ciancio et al. 2007; Vaidya et al. 2003; Jibiki et al. 2004).

Für Tumorthromben oberhalb des Diaphragmas ist eine komplette Mobilisation der Leber und Eröffnung des Diaphragmas mit anschließender intraatrialer Präparation des Tumorthrombus notwendig (Burt 1991; Foster et al. 1988; Libertino et al. 1987). Eine extrakorporale Zirkulation mittels Herz-Lungen-Maschine, Hypothermie und kardialem Arrest ist in so einem Fall notwendig (Abb. 9) (Wein et al. 2012). Der Tumorthrombus kann dabei vom Atrium kommend digital nach kaudal reponiert und über die V. cava inferior oder die Nierenvene mittels Sauger entfernt werden (Abb. 10 und 11, Präparation bis in den rechten Vorhof). Alternativ kann ohne Eröffnung des Atriums der Tumorthrombus mittels vorgeschobenem Fogarty-Katheter unter transösophagealer sonografischer Kontrolle (TEE) gesichert und nach kaudal reponiert werden (Schneider et al. 2013).

Nierenerhaltende Therapie

Indikation

Initial war die Indikation zur nierenerhaltenden Tumorchirurgie bei Patienten mit bilateralen Tumoren oder Einzelnierigkeit als imperative Nierenteilresektion gegeben (Smith Jr et al. 2012; Ljungberg et al. 2010). Die guten onkologischen Langzeitergebnisse dieser Populationen ermutigten viele Zentren, dieses Vorgehen auch Patienten ohne manifeste Niereninsuffizienz oder Einzelnierigkeit anzubieten. Zahlreiche Publikationen zeigten eine Verringerung der Gesamtmortalität bei vergleichbarem onkologischem Outcome im Vergleich zur Nephrektomie (Fergany et al. 2000; Dash et al. 2006; Pahernik et al. 2008; Thompson et al. 2009; Zini et al. 2009). Wurde anfänglich die Indikation nur für T1-Tumoren empfohlen, so zeigten sich ähnlich gute Ergebnisse auch für Tumoren > T1 (Long et al. 2012). Aktuell sollte die nierenerhaltende Tumorchirurgie immer dann angewandt werden, wenn eine Tumorresektion technisch möglich ist (Ljungberg et al. 2013). Als onkologischer Sicherheitsabstand für die Nierentumorresektion konnte gezeigt werden, dass wenige Millimeter ausreichend sind (Castilla et al. 2002).

Präoperativ können verschiedene Klassifikationssysteme herangezogen werden, um das intraoperative Komplikationsrisiko abzuschätzen. Hierzu wurden drei Systeme etabliert. Diese sind:

PADUA-Klassifikation (Preoperative Aspects and Dimensions Used for Anatomical Classification) (Ficarra et al. 2009),
R.E.N.A.L.-Score (Radius – Exophytic extent – Nearness to the renal sinus – Anterior/posterior location – Location relative to the polar lines) (Kutikov und Uzzo 2009),
C-Index (Centrality-Index) (Simmons et al. 2010).

Anhand dieser Klassifikationen können Scores berechnet werden. Hierbei gehen verschiedene Tumorparameter ein. Diese beinhalten neben der Lage des Tumors dessen Größe, Konfiguration und Infiltrationstiefe. Anhand dieser können dann intraoperative Komplikationsrisiken, der Anteil an postoperativ erhaltenem Nierenparenchym und somit indirekt die postoperative Nierenfunktion sowie der Schwierigkeitsgrad und die technische Realisierbarkeit der Nierentumorresektion abgeschätzt werden (Simmons et al. 2012; Bylund et al. 2012). Des Weiteren können diese Klassifikationen die Vergleichbarkeit von in Studien verwendeten Patientenkollektiven gewährleisten.

Technik der Nierenteilresektion

Die Nierenteilresektion erfolgt nach folgender Systematik:

Freilegung der Niere

Darstellen von Harnleitern und Nierengefäßen

Vollständige Mobilisation der Niere

Identifikation des Tumors

Markieren der geplanten Resektionsgrenzen

Tumorresektion ggf. in warmer oder kalter Ischämie

Versorgung des Resektionsdefektes

Verschluss des Resektionsdefektes (Matratzennähte)

Nierenfreilegung

Die Niere wird wie in Abschn. 2.3 beschrieben freigelegt. Zunächst wird der Harnleiter dargestellt und angeschlungen. Hierbei ist darauf zu achten, die Gefäßversorgung des Ureters nicht zu kompromittieren (Wein et al. 2012). Die Nierengefäße werden wie in Abschn. 2.3 beschrieben aufgesucht, dargestellt und angeschlungen. Die Niere wird komplett mobilisiert. Anschließend wird die Niere vom perirenalen Fettgewebe mittels Overholt und Bipolar oder Präparationsschere befreit und der Tumor identifiziert. Das peritumorale Fettgewebe sollte hierbei belassen und mit zur histopathologischen Untersuchung eingesandt werden. Zur besseren Identifikation des Tumors kann insbesondere bei meso- oder endophytischen Tumoren der intraoperative Ultraschall herangezogen werden. Die geplanten Resektionsgrenzen werden mittels elektrischer Nadel auf der Nierenkapsel markiert (Abb. 12).

Techniken der Ischämie

Die Nierentumorresektion kann mit oder ohne Ischämie durchgeführt werden. Die Resektion ohne Ischämie ist mit einer exzellenten Erhaltung der Nierenfunktion vergesellschaftet (Russo und Huang 2008) und kann auch bei Patienten mit Einzelnierigkeit oder präoperativ eingeschränkter Nierenfunktion, auf Kosten eines größeren Blutverlustes und eines technisch schwierigeren Eingriffs, durchgeführt werden (Kurteva et al. 2008).

Im Gegensatz hierzu ist unter Ischämie die intraoperative Übersicht besser sowie der Blutverlust deutlich niedriger. Die Ischämie wird hierbei durch ein Ausklemmen der Nierenarterie oder einzelner Segmentarterien erzeugt (Abb. 13 und 14) (Graham et al. 2010). Meist ist ein Ausklemmen der Nierenarterie ausreichend (Martin et al. 2012). Im Falle einer Eröffnung von Segmentvenen kann die vorher dargestellte Nierenvene ebenfalls ausgeklemmt werden. Hierbei ist darauf zu achten, dass der arterielle Blutzustrom zur Niere bereits komplett unterbunden wurde. Sollte die Blutung nach dem Ausklemmen der Nierenvene zunehmen, muss davon ausgegangen werden, dass der arterielle Blutzustrom zur Niere nicht komplett unterbunden wurde (z. B. aufgrund von akzessorischen Nierenarterien). Die Perfusion der Nierenvene sollte in so einem Fall wieder freigegeben werden, um einen größeren Blutverlust zu vermeiden.

Die warme Ischämiezeit sollte dabei so kurz wie möglich gehalten werden (Thompson et al. 2007), um die konsekutive Atrophie des Parenchyms zu minimieren. Je nach Autor sollten 20–30 min nicht überschritten werden (Thompson et al. 2007; Simmons et al. 2013). Allerdings konnten Lane et al. zeigen, dass selbst eine prolongierte warme Ischämiezeit von mehr als 30 min der kompletten Nephrektomie bezüglich des Erhalts an Nierenfunktion überlegen ist (Thompson et al. 2012).

Zusätzlich kann zur Nephroprotektion 5–10 min vor Beginn der Ischämie Mannitol und Furosemid intravenös gegeben werden (Novick 2007). Dadurch erfolgt eine Steigerung der Diurese. Zudem werden als Mechanismus der Nephroprotektion die antioxidativen Eigenschaften von Mannitol angegeben (Cosentino et al. 2013).

Ist bei komplexen oder multiplen Tumoren mit einer längeren renalen Ischämie zu rechnen, kann die Ischämiezeit durch eine renale Hypothermie verlängert werden. Hierbei wird die Niere durch Crushed Ice auf ca. 20 °C heruntergekühlt. Dadurch kann die Ischämiezeit auch auf über 40 min verlängert werden (Novick 2002).

Technik der Nierentumorresektion

Je nach Größe und Lokalisation des Tumors variiert die Technik der Resektion. Man unterscheidet die Enukleation, Keilresektion und Heminephrektomie bzw. Polresektion (Tab. 3). Komplexe Tumoren können als Workbench-Chirurgie als extrakorporale Nierenteilresektion mit renaler Autotransplantation erfolgen (Wein et al. 2012). Tumorgrundbiopsien sollten nur dann entnommen werden, wenn Verdacht auf eine tiefer gehende Infiltration besteht. Zur routinemäßigen Sicherstellung von Resektionsgrenzen ist dieses Vorgehen umstritten, da nicht immer klar erscheint, von welchen Bereichen des Tumorgrundes diese Biopsien entnommen werden sollen (Ljungberg et al. 2013).

Tab. 3

Indikationen verschiedener Techniken der partiellen Nephrektomie. (Nach Libertino 2013)

Nierentumorenukleation	Keilresektion	Heminephrektomie/Polresektion	Extrakorporales Vorgehen
T1-Tumoren, exophytische Tumoren, multiple Tumoren Zentral gelegene Tumoren (Y-förmige Inzision)	T1- und T2-Tumoren, die einer Enukleation nicht zugänglich sind (fehlende pseudokapsuläre Struktur)	Große Tumoren, die auf einen Nierenpol limitiert sind und diesen ausgedehnt infiltrieren

Nierentumorenukleation

Die Nierenkapsel wird entlang der vormarkierten Resektionsgrenze eröffnet. Anschließend kann der Tumor stumpf (mit dem Finger oder z. B. einem Hirnspatel) oder mittels feiner Präparationsschere entlang seiner Pseudokapsel präpariert werden (Smith Jr et al. 2012) (Abb. 15 und 16). Resektionsgrenzen von weit unter einem Millimeter werden hier für ausreichend gehalten (Ljungberg et al. 2013).

Auch endophytische oder hilusnahe Tumoren können enukleiert werden. Hierbei wird der Tumor zunächst mittels intraoperativer Sonografie identifiziert. Im Anschluss wird das Nierenparenchym in Form eines Y bis auf die Pseudokapsel des Tumors inzidiert und dann der Tumor, wie bei der Enukleation oberflächlicher Tumoren beschrieben, präpariert (Novick 2002). Das perirenale Fettgewebe im Nierenhilusbereich sollte mitreseziert werden. Die Nähe zum Nierenbecken erschwert die Einhaltung des Sicherheitsabstands und kann eine Resektion und Rekonstruktion des Nierenbeckenkelchsystems notwendig machen (Wein et al. 2012).

Keilresektion bzw. Wedge-Resektion

Sind Tumoren nahe der Oberfläche der Niere lokalisiert und zu groß für eine Enukleation (bei größeren Tumoren besteht die Gefahr, die Pseudokapsel leichter zu verletzen), kann eine Wedge-Resektion erfolgen (Abb. 17) (Wein et al. 2012). Zur Determinierung der Tumorgrenzen kann die intraoperative Ultraschalluntersuchung erfolgen. Die Inzision der Kapsel erfolgt keilförmig. Die Resektion des Tumors erfolgt im Gegensatz zur Enukleation unter Mitnahme von gesundem Nierenparenchym als Sicherheitsabstand. Idealerweise sollte die Keilresektion im Verlauf eines Nephrons erfolgen. Im Fall einer Eröffnung des Pyelons muss dieses wieder rekonstruiert werden (Graham et al. 2010).

Heminephrektomie bzw. Polresektion

Bei großen Tumoren im Bereich des Ober- oder Unterpols der Niere, bei denen aufgrund von Größe oder Lokalisation eine Enukleation oder Keilresektion nicht möglich ist, kann eine Polresektion im Sinne einer Heminephrektomie durchgeführt werden (Wein et al. 2012). Typischerweise wird die zum Pol gehörige Segmentarterie identifiziert, aufgesucht und abgeklemmt oder ligiert (Wein et al. 2012). Die übrige Nierenperfusion kann somit erhalten bleiben (Novick 1987). Der Kortex wird dann entlang der demarkierten Ischämielinie inzidiert und im Anschluss mit Schere und Hirnspatel scharf oder stumpf präpariert (Abb. 18) (Wein et al. 2012). Durch sanften Zug am Polsegment wird die Präparation erleichtert.

Extrakorporales Vorgehen

Große endophytische, zentral und hilusnah gelegene oder multiple Tumoren können ein technisch anspruchsvolles, extrakorporales Vorgehen notwendig machen (Wein et al. 2012). Die Niere wird hierbei extrakorporalisiert und mittels Eurocollins-Lösung perfundiert. Die Nierentumoren werden anschließend als Workbench-Chirurgie präpariert und sukzessive entfernt. Dieses Verfahren sollte spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben (Wein et al. 2012).

Techniken der Rekonstruktion

Nach erfolgter Nierentumorresektion werden im Resektionsgebiet eröffnete Gefäße identifiziert und mittels Durchstechungsligaturen (PDS 4–0 bzw. Vicryl 4–0) versorgt. Verletzungen des Nierenbeckenkelchsystems selbst können durch Gabe von Methylenblau oder Indigocarminrot intravaskulär oder direkt intrapelvin (zuvor retrograd eingelegter Single-J-Katheter) dargestellt werden. Defekte werden fortlaufend vernäht (PDS 4–0 oder Monocryl 4–0). Bei größeren Defekten kann antegrad eine Harnleiterschiene oder aber eine Pyelostomie eingelegt werden. Alternativ kann im Anschluss an die Nierenoperation eine Harnleiterschiene retrograd platziert werden (Wein et al. 2012).

Ergänzend kann zur Hämostase das Parenchym mittels Argonbeamer koaguliert werden. Alternativ kann eine hämostatische Matrix aus Thrombin und Fibrinogen (Floseal, Tachosil) eingebracht oder der Defekt mittels Peritoneum oder Gerota-Fett gedeckt werden (Abb. 19) (Wein et al. 2012). Im Gegensatz zum Argonbeamer wird das zur Rekonstruktion und Ligatur des Parenchyms verwendete Nahtmaterial hierdurch nicht beschädigt (insbesondere wichtig bei der Verwendung von PDS- oder Monocrylfäden) (Wein et al. 2012).

Zur weiteren Rekonstruktion sowie zur Hämostase werden, insbesondere bei größeren Resektionsdefekten, Matratzennähte zur Renorrhaphie durchgeführt. Hierzu können sowohl monophiles Nahtmaterial mit großer Nadel (PDS 0, CT1-Nadel) als auch Vicrylfäden verwendet werden. Die Nadel wird hierzu ca. 1 cm distal des Resektionsdefektes eingestochen und aus dem Parenchym ausgeleitet. Anschließend wird die Naht im Resektionsdefekt eingestochen und ca. 1 cm distal des Resektionsdefektes wieder ausgeleitet. Die Naht wird dann entweder als Rückstichnaht wieder zurückgeführt oder als Figure-of-8 orthograd zur 1. Naht erneut gestochen (Abb. 19). Die Naht erfolgt in Einzelknopftechnik. Die Nähte werden zu diesem Zeitpunkt vorgelegt. Anschließend wird die Niere durch den Assistenten unter leichter Kompression gehalten und hierdurch die Resektionsgrenzen approximiert. Die Matratzennähte werden nun geknotet. Hierbei ist darauf zu achten, dass für eine suffiziente Hämostase eine gewisse Kompressionswirkung der Nähte notwendig ist. Auf der anderen Seite kann durch zu viel Zug an den Nähten das Nierenparenchym einreißen und eine weitere Blutung provozieren (Wein et al. 2012; Novick 1987).

Alternativ können die Fäden durch ein Vlies gestochen und somit die Auflagefläche auf der Nierenkapsel vergrößert werden. Durch das vorherige Einbringen von Tachokomp/Surgicel kann die Kompressionswirkung auf den Resektionsdefekt verstärkt werden (Siemer et al. 2007).

Eine alternative Technik für die Renorrhaphie wurde aus der laparoskopischen Chirurgie übernommen. Hierbei erfolgt die Naht fortlaufend. Der Faden wird an einem Ende mit einem Knoten und Hem-o-lok-Clip gesichert. Die Naht wird 1 cm distal des Resektionsdefektes eingestochen, im Parenchym ausgeleitet und anschließend auf der anderen Seite des Resektionsdefektes erneut im Parenchym eingestochen und 1 cm distal des Resektionsdefektes ausgestochen. Nun wird der Faden mit einem Hem-o-lok Clip gesichert und mit einem Nadelhalter der Clip zur Kompression des Parenchyms angezogen. Die Naht wird fortlaufend fortgesetzt und nach dem letzten Ausstechen mit einem zweiten Clip oder Knoten nach dem Clip gesichert (Gorin et al. 2011).

Die Rekonstruktion sollte grundsätzlich so erfolgen, dass der Nierenpedikel nicht abgeknickt wird. Die Freigabe der Nierenzirkulation erfolgt nach komplettierter Renorrhaphie (Wein et al. 2012). Alternativ kann dies auch im Sinne eines „early unclamping “ nach Vorlegen der Matratzennähte erfolgen. Dadurch wird die Ischämiezeit reduziert (Nguyen und Gill 2008). Zusätzlich kann der vernähte Resektionsdefekt abschließend mit einer fortlaufenden Kapselnaht (PDS 3–0) vernäht oder aber mit perirenalem Fettgewebe, hämostatischem Vlies oder Peritoneum gedeckt werden (Smith Jr et al. 2012).

Eine retroperitoneale Drainage sollte, insbesondere bei Eröffnung des Nierenbeckenkelchsystems, eingelegt werden (Wein et al. 2012).

Postoperative Komplikationen

Bei persistierenden Urinleckagen sollte eine distale Obstruktion ausgeschlossen werden. Urinfisteln entstehen insgesamt selten, werden aber häufiger bei großen und zentralen Tumoren und nach aufwendigen Rekonstruktionen des Nierenbeckenkelchsystems beobachtet. Sekundär können daraus Urinome entstehen. Selten ist eine Nierenarterienthrombose nach Traktion des Pedikels und Intimaaffektion (Smith Jr et al. 2012). Trotzdem sollte bei komplexer Chirurgie eine Doppleruntersuchung zum Ausschluss einer solchen Komplikation durchgeführt werden, insbesondere wenn die Ausscheidung der Niere nicht wie erwartet einsetzt.

Postoperativ kann es, meistens 10–15 Tage postoperativ, zur Ausbildung einer arteriovenösen Fistel oder von Pseudoaneurysmata mit daraus resultierender Blutungskomplikation (ins Retroperitoneum oder ins Nierenbeckenkelchsystem) kommen. Diese sind in der Regel einer radiologischen Angiografie mit superselektiver Embolisation der Gefäße zugänglich (Ghoneim et al. 2011). Alternativ muss als Ultima Ratio die Revision mit ggf. Nephrektomie in Betracht gezogen werden.

Eine sekundäre Nephrektomie wird nur in 3 % der Fälle beobachtet. Bei Einzelnierigkeit, großer Resektion und längerer Ischämie kann ein akutes Nierenversagen entstehen (Smith Jr et al. 2012). Die postoperative Niereninsuffizienz ist ein Risiko nach jeder Nierenchirurgie, bei ischämischen Verletzungen, Klemmung der Gefäße oder Exzision von funktionellem Nierengewebe (Wein et al. 2012). Dabei ist die Dauer der temporären Ischämie der größte beeinflussbare Faktor im Rahmen der nierenerhaltenden Tumorchirurgie (Lane et al. 2008).

Zusammenfassung

Tumorgröße, Ausdehnung und Erfahrung des Operateurs entscheiden über den Zugangsweg zur Niere.
Der retroperitoneale, laterale Zugang mit subkostaler oder suprakostaler Inzision ist der am häufigsten gewählte Zugangsweg, sowohl bei der Nephrektomie als auch bei der Nierenteilresektion.
Die offene Nephrektomie beinhaltet die Schritte: Mobilisation der Niere, Darstellung der Nierengefäße, Absetzen der Nierengefäße, Bergung des Organs, Drainageeinlage und Wundverschluss.
Eine Lymphadenektomie ist nur bei klinisch fortgeschritten cT3/cT4-Tumoren sinnvoll. Bei Patienten mit cT1- und cT2-Tumoren hingegen nur dann sinnvoll, wenn in der präoperativen Bildgebung oder intraoperativ suspekte Lymphknoten vorliegen.
Die Entfernung der ipsilateralen Nebenniere ist nicht notwendig, wenn diese in der präoperativen Schnittbildgebung nicht tumorinfiltriert erscheint, bei sehr großen Tumoren im Oberpolbereich sollte sie jedoch erwogen werden.
Fortgeschrittene Tumoren mit Ausdehnung eines tumorösen Thrombus in die V. cava inferior und den rechten Vorhof werden bei 4–10 % der Patienten mit Nierenzellkarzinomen beobachtet.
Niedrige Level der Tumorausdehnung in die V. cava (Level I nach Staehler) werden wie eine Nephrektomie behandelt, fortgeschrittene Tumoren erfordern ein intradisziplinäres Setting, häufig unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine.
Eine Nierenteilresektion sollte wann immer möglich durchgeführt werden, da sie mit einer Verringerung der Gesamtmortalität bei vergleichbarem onkologischem Outcome einhergeht.
Eine Nierenteilresektion kann mit oder ohne Ischämie erfolgen.
Verschiedene Ischämietechniken ermöglichen eine suffiziente Nephroprotektion und die nierenerhaltende Resektion komplexer Tumoren.
Die Resektionstechnik beinhaltet: Enukleation, Keilresektion und Heminephrektomie bzw. Polresektion sowie bei komplexen Tumoren die extrakorporale Workbench mit renaler Autotransplantation.
Hämostase: Koagulation des Parenchyms mittels Argonbeamer, Einbringen einer hämostatischen Matrix aus Thrombin und Fibrinogen (Floseal, Tachosil) oder Deckung des Defekts mittels Peritoneum oder Gerota-Fett.
Eine Renorrhaphie mittels Matratzennähten oder Tachokamp kann eine Kompressionswirkung auf den Resektionsdefekt erzielen.

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