Operative Anatomie: Blase

Subperitoneal gibt es im kleinen Becken drei operativ wichtige, prinzipielle Strukturen, die die Beckenorgane (Abb. 1–5; Kap. „Operative Anatomie: Nieren, Nebennieren, Ureteren,“ Abb. 19–24) umgeben:

Spatien: Sie liegen zwischen der Fascia pelvis parietalis, die die Beckenwand auskleidet, umschlägt und von dort als Fascia pelvis visceralis, als eine Hüllfaszie, die Organe überzieht; die Spatien sind mit lockerem, verschieblichem Binde- und Fettgewebe gefüllte „Spalten“, die zum Raum eröffnet werden können:Sie sind operativ wichtig, weil sie die „richtigen“ gefäßarmen präparatorischen Schichten sind, in denen man mit „einer Handbewegung“ stumpf schnell und atraumatisch vorwärtskommt. Sie sind auch oft im sog. „frozen pelvis“ nach Entzündungen, Voroperationen oder Bestrahlung noch auffindbar. Der Einstieg muss aber gesucht werden.

Es sind auch die Räume, die sich bei Beckenfrakturen spontan öffnen und mit Hämatom füllen.

Organhüllen: Unter der Fascia pelvis visceralis umgeben die fett- und bindegewebshaltigen Hüllen die Beckenorgane, Vagina (Parakolpium), Rektum (Paraproktium) und Blase (Paracystium). Man muss sie ggf. scharf vom Organ trennen, wenn man das Organ direkt erreichen will, z. B. bei der Entfernung eines Blasendivertikels. Bei malignen Prozessen ist man dort „in der falschen Schicht“, denn sie gehören im Sinn der Radikalität zum Präparat.

Leitbahnen: Zu den Beckenorganen ziehen durch die Organhüllen die von den Hauptgefäß- und Nervenbahnen des Beckens ausgehenden gefäß- und nervenführenden, bindegewebsreicheren Leitbahnen, wie der laterale Blasenpfeiler (A. vesicalis superior und inferior) (s. Kap. „Urothelkarzinom der Harnblase: Chirurgische Therapie“ Abb. 1) und der weiter kaudal gelegene hintere, dorsale Blasenpfeiler (Samenblasen- und Prostatagefäße und Nn. erigentes beim Mann, Gefäße und Nerven zusammen mit den Lig. cardinale bei der Frau); sie werden bei der Organentfernung durchtrennt oder bei nervenerhaltenden Eingriffen organnah teilweise geschont.

Nach der Eröffnung des Retroperitonealraums z. B. laparoskopisch oder offen durch eine hohe suprainguinale Inzision oder nach einem transperitonealen Zugang findet man lateral der Blase und medial der Iliakalgefäße den Ductus deferens beim Mann, das Lig. teres uteri bei der Frau, darunter unter der Plica umbilicalis lateralis die Chorda umbilicalis mit dem obliterierten Nabelschnurgefäß, das von der A. iliaca interna abgeht und zur A. vesicalis superior führt, und die A. obturatoria. In dem Bereich liegt auch der Ureter. Weiter kaudal liegt die A. vesicalis inferior und bei der Frau auch die A. uterina. Die Gefäßabgänge der A. iliaca interna sind sehr variabel. Oft sind bei Operationen nur die kranialen Äste eindeutig identifizierbar. Der operative Weg wird eher durch die Gefäß-Nerven-Leitbahnen gewiesen, die zu den Organen ziehen.

Mediodorsal des Ureters liegen beim Mann dorsal des Blasenfundus die Samenblasenspitzen und die Ampullen der Ductus deferentii.

Hier ist die Gegend der Excavatio rectovesicalis beim Mann (Abb. 4 und 5). Von dort zieht dorsal von der Blasenhinterwand und den Samenblasen zwischen Rektum und Prostata die Denonvillier-Faszie, eine Bindegewebsplatte, die auch mit einer doppelten Lamelle ausgebildet sein kann, zur Dammgegend (Centrum tendineum perinei). Nach Inzision des Peritoneums im Bereich der Excavatio rectovesicalis erreicht man von dort meist stumpf entlang der Denonvillier-Faszie den gefäßfreien Raum zwischen Blase und Rektum, die dorsale Prostataoberfläche und von dort weiter kaudal die dorsale Urethrazirkumferenz. In dieser Höhe liegen auf der Ventralseite der Urethra der venöse Plexus Santorini und darüber die puboprostatischen Ligamente.

Anatomisch nahe an den Organen orientiert sich die nervenerhaltende Zystoprostatektomie, um die dort liegenden Nerven zu schonen.

Bei der Frau führt bei der vorderen Exenteration der Weg über die Excavatio rectouterina, den Douglas-Raum, zur Scheidenhinterwand und lateral zum hinteren Blasenpfeiler, der zusammen mit dem Lig. cardinale durchtrennt wird.

Wird bei der Zystektomie der Frau die Urethra erhalten, ist der Bereich des Septum urethrovaginale kaudal vom Septum vesicovaginale der Ort, wo die Urethra vom Uterus-Blasenpräparat abgesetzt wird.

Operativ wichtige Strukturen im kleinen Becken: