Operative Therapie bei Störungen der sexuellen Differenzierung

Diese Methode sichert die Erhaltung des neurovaskulären Bündels. Die anteriore Schnittführung ist unmittelbar hinter der Korona und die posteriore an der Basis des Klitorisschaftes. Im Rahmen der Präparation können gut das Unterhautgewebe mit dem darin befindlichen Gefäßnervenbündel geschont und in weiterer Folge die Schwellkörper in ihrer gesamten Länge dargestellt und entsprechend an den Crura abgesetzt werden. Die Glans klitoridis wird an die Crurastümpfe adaptiert. Somit wird eine normale Länge und Position der Klitoris erzielt und das dorsale neurovaskuläre Bündel geschont (Mollard et al. 1981).

Hier werden über eine dorsale Schnittführung die Schwellkörper nach querer Inzision reseziert und die Klitoris in situ belassen. Auch diese Methode der subkutanen Klitorisreduktionsplastik sichert einen Erhalt des dorsalen neurovaskulären Bündels (Spence und Allen 1973).

Im Gegensatz zur vorher beschriebenen Technik nach Spence und Allen ist hier der Zugang ein palmarer. Das übrige Vorgehen ist gleich (Rajfer et al. 1982).

Hier bietet sich die Möglichkeit einen breitbasigen, invertierten U-förmiger Perineallappen, der anterior den Sinus urogenitalis erreicht, frei zu präparieren und dann die hintere Scheidenwand längs einzuschneiden, um einen entsprechenden Scheideneingang zu rekonstruieren. Danach müssen nur noch die Wundränder wie bei einer Y/V-Plastik vernäht werden (Hinman 1994).

Es war Hardy Hendren, der die Grundlagen der operativen Korrekturmöglichkeiten veröffentlichte. An diesen hat sich bis heute nichts geändert (Hendren 1977). Zunächst wird eine invertierte U-förmige Inzision mit ihrer Spitze über dem Ballon eines davor vaginal eingebrachten Katheters vorgenommen. Anschließend kann die Scheidenwand auf Höhe der Ballonbasis umschnitten und von der Harnröhre abgelöst werden. Nach Quervernähung der Harnröhre kann die Scheide von der hinteren Harnröhre bis auf Höhe des Trigonums dargestellt werden. Um die Vaginalplastik durchzuführen, wird der Perineallappen an die hintere Vaginalwand anastomosiert und durch einen weiteren anterior der Neovagina gelegenen U-förmigen Lappen vollendet (Passerini-Glazel 1989; Rink et al. 1997).

Einen völlig anderen Zugang mittels totaler Mobilisation des Sinus urogenitalis bietet die in den späten 90er-Jahren beschriebene Methode von Pena (1997), die sich aus der Korrektur von kloakalen Anomalien entwickelte und zunehmend für Fehlbildungen mit hohem Vaginaleingang eingesetzt wurde (Ludwikowski et al. 1999). Auch hier wird zunächst der Sinus urogenitalis komplett mobilisiert und nach perineal gebracht. Damit kann der Konfluens das Perineum erreichen. Somit ist eine Separation der Vagina wie in der vorher beschriebenen Methode der Durchzugstechnik nicht mehr nötig. Falls auf Grund eines derart hoch gelegen Konfluens ein Vaginaldurchzug trotzdem erforderlich wird, hat die Penamethode den Vorteil der besseren Visualisierung bei gleichzeitig geringeren technischen Ansprüchen.

Welche Methoden auch immer zum Einsatz kommen, entscheidend ist nicht nur der kosmetische Primärerfolg, sondern vor allem die kosmetischen und funktionellen Ergebnisse im Langzeitverlauf. Leider gibt es hier nur eine bescheidene Zahl von Langzeitstudien, die sich mit dieser wichtigen Materie beschäftigen. Eine davon zeigt die Spätergebnisse mit besonderem Augenmerk auf die Vaginalplastik nach einer einzeitigen Passerini-Glazel Feminisierungsoperation an nahezu 70 Patienten (Bocciardi et al. 2005). Bei dieser Methode wird die Penisschafthaut und der Sinus urogenitalis verwendet, einen Zylinder zu formen, der in das Perineum eingesetzt und an die Vagina anastomosiert wird (Passerini-Glazel 1989). Die zugrunde liegende Idee war, durch Verwendung von vorhandenem Gewebe die Zahl an Scheideneingangsstenosen zu reduzieren. Der Langzeitverlauf zeigte bei 35 % diese Stenosen, welche sich durch relativ einfache Y/V-Plastiken beheben ließen. Offenbar stellt somit auch im Langzeitverlauf und in Kompetition mit anderen Methoden die Passerini-Glazel Technik eine relativ sichere und auch effektive chirurgische Option dar. Natürlich gibt es längst zahlreiche Variationen der ursprünglichen Methode, etwa die Resektion des distalen meist dysplastischen Vaginalsegmentes vor der Anastomosierung, um eben die Gefahr der Vaginalstenose zu minimieren (Farkas et al. 2001).