Operative Verfahren der Angleichung von Mann zu Frau – Feminisierung bei Geschlechtsdysphorie

Die Technik der penilen Inversion nach Bourou stellt den Goldstandard der Vaginoplastik dar. Als Variante wird neben dem zusätzlichen Einsatz von freien Hauttransplantaten (s.o.) auch die Verwendung der spatulierten, distalen Harnröhre als Zugabe zum invertierten Hautschlauch durchgeführt, welche dann einen Teil der Vorderwand der Neovagina bildet (sog. kombinierte Methode).

Ist primär zu wenig Haut am Genital vorhanden oder muss nach komplikationsreichem Verlauf ein Neuaufbau der Neovagina erfolgen, kann ein freies Hauttransplantat zur vollständigen Auskleidung der Scheide verwendet werden. Wichtig ist hierbei neben einer guten Elastizität der Haut auch das Fehlen von Haarfollikeln. Bewährt haben sich dabei vor allem Vollhauttransplantate, die manuell ausgedünnt und ggfs. gemesht werden, während Spalthaut oftmals zu starker Schrumpfung neigt. Ein Nachteil der Technik ist aber der entstehende Hebedefekt an der Entnahmestelle, der durchaus stigmatisierend sein kann.

Eine weitere Variante stellt die Verwendung von Darmsegmenten dar, wobei meist Sigma, alternativ auch Ileum verwendet wird (Bouman et al. 2014). Diese Technik wird meist bei sekundären Eingriffen zum Neuaufbau durchgeführt, kann aber auch primär verwendet werden. Klarer Vorteil ist eine autonome Perfusion des auskleidenden Gewebes, was vor allem bei vorausgegangenen Wundheilungsstörungen im neovaginalen Kanal oder auch bei Vorliegen von rektoneovaginalen Fisteln ins Gewicht fällt. Außerdem wird eine ausreichende vaginale Tiefe erreicht. Der Zugang zum Darm kann laparoskopisch oder offen-chirurgisch erfolgen. Das ausgeschaltete Darmsegement wird dann mit seinem mesenterialen Stiel soweit mobilisiert, dass es in das Becken bis auf Höhe des vaginalen Stumpfes bzw. im Extremfall bis zum Perineum eingebracht und dort anastomosiert werden kann. Ein Nachteil dieser Technik ist zum einen die höhere Invasivität, zum anderen wird die Schleimsekretion von einigen Patientinnen als störend empfunden, weswegen eine gute Aufklärung und Indikationsstellung erfolgen müssen.

Eine selten angewandte Technik ist die Operation nach Davydov, wobei ein peritonealer Lappen das Augmentat der Neovagina von cranial bildet. Diese wird häufig bei Frauen mit Meyer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom angewendet, die Indikation bei Geschlechtsangleichungen ist aufgrund der Schrumpfungstendenz umstritten. Durch die Etablierung der Roboterchirurgie gibt es hier neue Ansätze, vor allem zur Anwendung als peritoneales Augmentat auf einer penilen Inversion (Jacoby et al. 2019).

In speziellen Fällen kann oder muss auch gänzlich auf die Präparation einer Neovagina verzichtet werden, z. B. bei hohem Risiko für Rektumläsionen bei Z. n. Voroperation oder Bestrahlung; oder auch, wenn die Patientin dies generell nicht wünscht.

Varianten bei der Vulvaplastik betreffen vor allem die Anlage von inneren Schamlippen. Kleine Labien können aus der Präputialhaut des Penis oder auch aus Anteilen der Harnröhre gebildet werden. Alternativ dazu kann in einer zweiten Sitzung ein Mons pubis durch Raffung der Haut oberhalb der Klitoris geformt werden, was zur Ausbildung eines kleinen Präputiums und zu angedeuteten kleinen Labien führt (Abb. 6).

Aufgrund der Länge der Operation und der Lagerung über mehrere Stunden sind thrombembolische Ereignisse und Lagerungsschäden zu nennen. Risikoverstärkend kommt hinzu, dass oftmals Bettruhe für mehrere Tage verordnet wird, um einem Prolaps der invertierten Haut in der Neovagina vorzubeugen. Hier sollte besonders viel Sorgfalt auf eine schonende Lagerung gelegt werden. Neben der medikamentösen Thromboseprophylaxe kann eine intermittierende pneumatische Kompression zum Einsatz kommen. Viele Operateure raten zudem zu einer präoperativen Pausierung der Östrogentherapie, wobei es für den Nutzen zur Reduktion des Thromoboserisikos bislang keine Evidenz gibt. Nachblutungen und Hämatome sind häufig und prädisponieren zu Wundheilungsstörungen und Ischämie der präparierten Strukturen, wie z. B. Hautlappen oder Gefäß-Nervenbündel.

Meatusstenosen der Harnröhre treten in 10–40 % der Fälle auf (Krege et al. 2001; Rossi Neto et al. 2012), sind aber gut im Rahmen von Korrekturoperationen zu behandeln; längerstreckige Harnröhrenstrikturen sind deutlich seltener und gehen in der Regel auf eine schlechte Perfusion der bei der Präparation isolierten Harnröhre zurück.

Über die Gefahr einer Rektumläsion bei der Dissektion des Neovaginalraums muss in jedem Fall aufgeklärt werden, sie tritt jedoch mit ca. 4–5 % selten auf (Horbach et al. 2015). Je nach Größe und Lokalisation der Läsion kann eine passagere Ableitung über ein Enterostoma notwendig werden. Eine schlecht heilende Läsion oder eine sekundäre Verletzung der dünnen Gewebsschicht zwischen Neovagina und Rektum kann wiederum zu einer Fistel führen, welche in der Behandlung sehr anspruchsvoll ist und mehrerer operativer Korrekturen bedürfen kann.