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Die Urologie
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Verfasst von:
Julia Vanessa Bohr
Publiziert am: 30.12.2022

Operative Verfahren der Angleichung von Mann zu Frau – Feminisierung bei Geschlechtsdysphorie

Die ersten erfolgreichen chirurgischen Verfahren zur operativen Angleichung von männlichen Transidenten in das gewünschte weibliche Geschlecht wurden zu Beginn des 20. Jahrhunderts beschrieben, wenngleich zahlreiche Dokumente vorliegen, die bereits viel frühere Versuche zur Anlage einer Vagina belegen. Der französische, im marokkanischen Casablanca tätige Gynäkologe Georges Burou beschrieb 1956 schließlich die penile Inversionstechnik, die heute den Goldstandard der Vaginoplastik darstellt.
Ziel der operativen Genitalangleichung von Mann zu Frau ist im Allgemeinen neben der ästhetischen Erscheinung und Wahrnehmung als weibliches Genital auch die Funktionalität im Sinne einer penetrationsfähigen Neovagina und dem Erhalt der erogenen Sensibilität. Die einzelnen Schritte sind in diesem Kapitel ausgeführt.

Einleitung

Die ersten erfolgreichen chirurgischen Verfahren zur operativen Angleichung von männlichen Transidenten in das gewünschte weibliche Geschlecht wurden zu Beginn des 20. Jahrhunderts beschrieben (Abraham 1931), wenngleich zahlreiche Dokumente vorliegen, die bereits viel frühere Versuche zur Anlage einer Vagina belegen. Der französische, im marokkanischen Casablanca tätige Gynäkologe Georges Burou beschrieb 1956 schließlich die penile Inversionstechnik, die heute den Goldstandard der Vaginoplastik darstellt (Hage et al. 2007).
Ziel der operativen Genitalangleichung von Mann zu Frau ist im Allgemeinen neben der ästhetischen Erscheinung und Wahrnehmung als weibliches Genital auch die Funktionalität im Sinne einer penetrationsfähigen Neovagina und dem Erhalt der erogenen Sensibilität.
Zu den einzelnen Schritten gehören:
1.
Beidseitige Orchiektomie
 
2.
Präparation eines Neovaginalraums und Auskleidung mit haarloser Haut
 
3.
Kürzung der Harnröhre und Bilden eines Neomeatus
 
4.
Resektion der Corpora cavernosa
 
5.
Bilden einer Neoklitoris aus der Glans penis
 
6.
Konstruktion einer Vulva
 
Die einzelnen Schritte können entweder in einem einzeitigen oder zweizeitigen Eingriff durchgeführt werden. Die Indikation ist sorgfältig unter Beachtung der aktuellen Vorgaben zu stellen, wobei hier auf den entsprechenden Abschnitt in diesem Kapitel verwiesen wird. Die Indikation für die operative Genitalangleichung ist immer durch ein psychotherapeutisches Indikationsschreiben zu sichern; die chirurgische Indikation erfolgt durch den Operateur.

Operative Technik

Der Zugang erfolgt über einen perinealen bzw. skrotalen Schnitt.
Die Orchiektomie wird beidseits, in der Regel auf Höhe der äußeren Leistenringe durchgeführt.
Die Präparation des neovaginalen Raums erfolgt unterhalb des Corpus spongiosum der Urethra auf der Rektumvorderwand zum Centrum tendineum des Beckenbodens. Auf der Denonvilier’schen Faszie wird dann zwischen Rektum und Blase in die Tiefe präpariert (Abb. 1).
Nach der Technik von Burou wird für die Vaginoplastik die Haut des Penis vom Schaft ab dem Sulcus coronarius präpariert und dabei nach cranial nicht von der Bauchwand gelöst. Der so entstandene Hautschlauch bildet einen gestielten Lappen (Abb. 2), welcher endständig verschlossen und in den Raum für die Neovagina invertiert wird. Die angestrebte Tiefe der Neovagina beträgt mindestens 10 cm. Bei nicht ausreichender Länge der Penishaut kann zusätzlich mit freien Hauttransplantaten als Augmentat gearbeitet werden, z. B. von der überschüssigen Skrotalhaut oder vom Unterbauch. Um das Einsprossen von Gefäßen zu gewährleisten, muss das Transplantat ausgedünnt werden. Dabei werden auch die Haarfollikel entfernt, so dass es zu keinem Haarwachstum in der Scheide kommt (Abb. 3 und 4).
Die Glans penis wird sorgfältig mit dem ihr anhängenden neurovaskulären Bündel vom Penisschaft abpräpariert, um eine Neoklitoris zu schaffen (Abb. 2). Hierbei ist der Erhalt der gesamten Glans möglich, aber auch eine teilweise Resektion kann durchgeführt werden. Ziel ist in jedem Fall der Erhalt der Sensibilität und das Erreichen einer typischen Größe. Die Corpora cavernosa werden beidseits am tiefsten zu erreichenden Punkt abgesetzt, die Harnröhre wird auf Höhe des Bulbus gekürzt. Es empfiehlt sich, einiges Spongiosagewebe zu resezieren, um einem späteren Anschwellen des Bulbus bei Erregung vorzubeugen, was sonst zu einer deutlichen Einengung des Introitus vaginae führen kann. Neoklitoris und Harnröhre werden nach Inversion der Penishaut an der anatomisch korrekten Stelle ausgeleitet. (Abb. 5) Die randständige Haut des Skrotums bildet die großen Labien, überschüssige Haut wird reseziert.
Eine Entfernung der Prostata wird nicht praktiziert, diese obliteriert durch die antiandrogene Therapie bzw. die Gabe von Östrogenen und führt nur selten zu Beschwerden. Die Risiken einer Inkontinenz durch eine Prostatektomie wären ungleich höher gegenüber einem möglichen Nutzen.

Varianten

Die Technik der penilen Inversion nach Bourou stellt den Goldstandard der Vaginoplastik dar. Als Variante wird neben dem zusätzlichen Einsatz von freien Hauttransplantaten (s.o.) auch die Verwendung der spatulierten, distalen Harnröhre als Zugabe zum invertierten Hautschlauch durchgeführt, welche dann einen Teil der Vorderwand der Neovagina bildet (sog. kombinierte Methode).
Ist primär zu wenig Haut am Genital vorhanden oder muss nach komplikationsreichem Verlauf ein Neuaufbau der Neovagina erfolgen, kann ein freies Hauttransplantat zur vollständigen Auskleidung der Scheide verwendet werden. Wichtig ist hierbei neben einer guten Elastizität der Haut auch das Fehlen von Haarfollikeln. Bewährt haben sich dabei vor allem Vollhauttransplantate, die manuell ausgedünnt und ggfs. gemesht werden, während Spalthaut oftmals zu starker Schrumpfung neigt. Ein Nachteil der Technik ist aber der entstehende Hebedefekt an der Entnahmestelle, der durchaus stigmatisierend sein kann.
Eine weitere Variante stellt die Verwendung von Darmsegmenten dar, wobei meist Sigma, alternativ auch Ileum verwendet wird (Bouman et al. 2014). Diese Technik wird meist bei sekundären Eingriffen zum Neuaufbau durchgeführt, kann aber auch primär verwendet werden. Klarer Vorteil ist eine autonome Perfusion des auskleidenden Gewebes, was vor allem bei vorausgegangenen Wundheilungsstörungen im neovaginalen Kanal oder auch bei Vorliegen von rektoneovaginalen Fisteln ins Gewicht fällt. Außerdem wird eine ausreichende vaginale Tiefe erreicht. Der Zugang zum Darm kann laparoskopisch oder offen-chirurgisch erfolgen. Das ausgeschaltete Darmsegement wird dann mit seinem mesenterialen Stiel soweit mobilisiert, dass es in das Becken bis auf Höhe des vaginalen Stumpfes bzw. im Extremfall bis zum Perineum eingebracht und dort anastomosiert werden kann. Ein Nachteil dieser Technik ist zum einen die höhere Invasivität, zum anderen wird die Schleimsekretion von einigen Patientinnen als störend empfunden, weswegen eine gute Aufklärung und Indikationsstellung erfolgen müssen.
Eine selten angewandte Technik ist die Operation nach Davydov, wobei ein peritonealer Lappen das Augmentat der Neovagina von cranial bildet. Diese wird häufig bei Frauen mit Meyer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom angewendet, die Indikation bei Geschlechtsangleichungen ist aufgrund der Schrumpfungstendenz umstritten. Durch die Etablierung der Roboterchirurgie gibt es hier neue Ansätze, vor allem zur Anwendung als peritoneales Augmentat auf einer penilen Inversion (Jacoby et al. 2019).
In speziellen Fällen kann oder muss auch gänzlich auf die Präparation einer Neovagina verzichtet werden, z. B. bei hohem Risiko für Rektumläsionen bei Z. n. Voroperation oder Bestrahlung; oder auch, wenn die Patientin dies generell nicht wünscht.
Varianten bei der Vulvaplastik betreffen vor allem die Anlage von inneren Schamlippen. Kleine Labien können aus der Präputialhaut des Penis oder auch aus Anteilen der Harnröhre gebildet werden. Alternativ dazu kann in einer zweiten Sitzung ein Mons pubis durch Raffung der Haut oberhalb der Klitoris geformt werden, was zur Ausbildung eines kleinen Präputiums und zu angedeuteten kleinen Labien führt (Abb. 6).

Empfehlungen zum postoperativen Management

In erster Linie muss über die Notwendigkeit des lebenslangen Bougierens der Neovagina durch die Patientin aufgeklärt werden. Wird dies vor allem im Verlauf des ersten Jahres nach Operation vernachlässigt, treten Verkürzungen und Strikturen auf, vor allem, wenn freie Transplantate verwendet wurden. Aber auch bei Darmscheiden muss bougiert werden, um den Durchtritt durch den Beckenboden weit zu halten und den Abfluss von Sekret zu ermöglichen.

Komplikationen

Allgemeine Operationsrisiken

Aufgrund der Länge der Operation und der Lagerung über mehrere Stunden sind thrombembolische Ereignisse und Lagerungsschäden zu nennen. Risikoverstärkend kommt hinzu, dass oftmals Bettruhe für mehrere Tage verordnet wird, um einem Prolaps der invertierten Haut in der Neovagina vorzubeugen. Hier sollte besonders viel Sorgfalt auf eine schonende Lagerung gelegt werden. Neben der medikamentösen Thromboseprophylaxe kann eine intermittierende pneumatische Kompression zum Einsatz kommen. Viele Operateure raten zudem zu einer präoperativen Pausierung der Östrogentherapie, wobei es für den Nutzen zur Reduktion des Thromoboserisikos bislang keine Evidenz gibt. Nachblutungen und Hämatome sind häufig und prädisponieren zu Wundheilungsstörungen und Ischämie der präparierten Strukturen, wie z. B. Hautlappen oder Gefäß-Nervenbündel.

Spezielle Risiken

Meatusstenosen der Harnröhre treten in 10–40 % der Fälle auf (Krege et al. 2001; Rossi Neto et al. 2012), sind aber gut im Rahmen von Korrekturoperationen zu behandeln; längerstreckige Harnröhrenstrikturen sind deutlich seltener und gehen in der Regel auf eine schlechte Perfusion der bei der Präparation isolierten Harnröhre zurück.
Über die Gefahr einer Rektumläsion bei der Dissektion des Neovaginalraums muss in jedem Fall aufgeklärt werden, sie tritt jedoch mit ca. 4–5 % selten auf (Horbach et al. 2015). Je nach Größe und Lokalisation der Läsion kann eine passagere Ableitung über ein Enterostoma notwendig werden. Eine schlecht heilende Läsion oder eine sekundäre Verletzung der dünnen Gewebsschicht zwischen Neovagina und Rektum kann wiederum zu einer Fistel führen, welche in der Behandlung sehr anspruchsvoll ist und mehrerer operativer Korrekturen bedürfen kann.

Langzeitergebnisse und Zufriedenheit

Der Nutzen und die Sinnhaftigkeit von chirurgischen Maßnahmen zur Genitalangleichung bei Geschlechtsinkongruenz für die Betroffenen sind durch viele Studien belegt. Auch beim Auftreten von Komplikationen berichtet die Mehrheit von einer hohen Zufriedenheit (80–94 %) mit dem Operationsergebnis in Hinblick auf Ästhetik und Funktionalität (Sohn und Bosinski 2007; Löwenberg et al. 2010; Hess et al. 2014). Bezüglich der allgemeinen Lebensqualität anhand von validierten Fragebögen wurde allgemein eine Steigerung gezeigt (Weinforth et al. 2019). Um die Lebensqualität und Zufriedenheit des speziellen Patientenkollektivs weiter genau zu erfassen konnte sogar ein transspezifisches Lebensqualitätsinventar (ETLI) erstellt werden (Tagay et al. 2018). Dessen Anwendung zeigt einen signifikanten Anstieg der Lebensqualität nach erfolgter Operation (Breidenstein et al. 2019).

Zusammenfassung

  • Funktionalität und Ästhetik gleichermaßen Ziel der feminisierenden Genitalangleichung.
  • Penile Inversion stellt den Goldstandard der Vaginoplastik dar.
  • Augmentation mit freien Transplantaten und Teilen der Urethra möglich.
  • Verwendung von Darmsegmenten meist bei sekundär-Eingriffen.
  • Vulvaplastik und Klitorisplastik sind essenzielle Bestandteile der Operation.
  • Komplikationsspektrum der Eingriffe breit aufgrund der ausgedehnten Präparation der Strukturen.
  • Rektumläsion durch Präparation des Vaginalraums selten, aber oft hoch komplikativ.
  • Nutzen von operativen Eingriffen zur Linderung der gesicherten Dysphorie unumstritten.
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