Primärer Hyperaldosteronismus

Der primäre Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom), erstmals von Conn 1955 beschrieben, ist eine Erkrankung der Nebennieren mit einer pathologisch gesteigerter Aldosteronproduktion (Conn 1955).

Die Inzidenz des primären Hyperaldosteronismus ist noch nicht abschließend geklärt. Derzeit wird vermutet, dass bei ca. 0,5–1 % der an Hypertonie Erkrankten ein Conn-Syndrom zugrunde liegt. Bei 5 % aller Hypertoniepatienten wird als Ursache die milder verlaufende, normokaliämische Form des Hyperaldosteronismus gefunden. In einigen Fällen kann ein primärer Hyperaldosteronismus nachgewiesen werden (Fardella et al. 2000). Gewöhnlich manifestiert sich der primäre Hyperaldosteronismus zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr und betrifft Frauen ca. 2,5-mal häufiger als Männer.

Die Aldosteronausschüttung wird über das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) mit einem komplexen Feedback-Mechanismus reguliert (Abb. 1).

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Die charakteristischen Beschwerden sind durch die Leitsymptome arterielle Hypertonie und Hypokaliämie verursacht und manifestieren sich bei nahezu allen Patienten mit einem Hyperaldosteronismus. Darüber hinaus beklagen Betroffene in absteigender Reihenfolge Proteinurie, Kopf- und Muskelschmerzen, Müdigkeit, Poly- und Hypostenurie, EKG-Veränderungen, Hypernatriämie.

Es bestehen Hinweise, dass bei jedem zehnten Hypertoniker ein potenziell behandelbarer primärer Hyperaldosteronismus ursächlich sein könnte.

Als Grund für die ansteigende Inzidenz werden die verbesserte biochemische Diagnostik, aber auch die neu entdeckte normokaliämische Form angenommen. Erschwerend für die Diagnosestellung kommt hinzu, dass eine physiologische Aldosteronkonzentration im Plasma einen primären Hyperaldosteronismus nicht ausschließt (Gordon et al. 2001).

Patienten mit einem therapierefraktären Hypertonus und gleichzeitig einer Hypokaliämie sollten bei der Diagnostik eine besondere Berücksichtigung finden, unabhängig davon, ob die Hypokaliämie diuretikabedingt sein könnte.

Diese charakteristischen Leitsymptome stellen zugleich die Basisdiagnostik für das Conn-Syndrom dar. Bei der primär normokäliämischen Formen des Conn-Syndroms ist zu beachten, dass die Hypokaliämie erst relativ spät im Krankheitsverlauf auftritt und durch die Ernährung beeinflusst oder verschleiert werden kann.

Die Bestimmung des Aldosteron/Plasmareninaktivitäts-Quotienten gilt als Goldstandard für den biochemischen Nachweis eines Conn-Syndroms. Mit diesem Test-Verfahren können sämtliche Frühformen ohne erhöhtes Serumaldosteron oder Hypokaliämie erkannt werden (Gordon et al. 2001). Der Blutdruckanstieg ist oftmals die erste klinische Manifestation des primären Hyperaldosteronismus. Verantwortlich dafür ist die pathologisch gesteigerte Aldosteronproduktion, welche zu einer gesteigerten Natriumretention mit konsekutiver Volumenexpansion führt. In dieser frühen Erkrankungsphase sind Aldosteron und Plasmareninaktivität meistens noch im Normbereich, obwohl der Aldosteron/Plasmareninaktivitäts-Quotienten bereits verändert ist. Erst wenn die supprimierte Reninsekretion nicht mehr weiter vermindert werden kann, steigt der Aldosteronspiegel an.

Im Rahmen der Diagnosestellung sollte immer abgeklärt werden, ob ein unilaterales Nebennierenademon oder eine bilaterale Hyperplasie zugrunde liegt, da sich die Behandlung grundlegend voneinander unterscheidet. Neben Orthostasetest (Sensitivität ca. 85 %; Young et al. 1990) und bildgebenden Verfahren wie CT oder MRT kann die selektive Stufenkatheterisierung der Nebennierenvene hilfreich sein.

Trotz qualitativ hochwertiger schnittbildgebender Verfahren, in der bereits Tumoren von 1–2 cm Größe zur Darstellung kommen (Doppman et al. 1992; Young et al. 1990), bleiben ein- oder beidseitige mikronoduläre Formen meistens unentdeckt. Dadurch können kleine Conn-Adenome in unerkannt bleiben, obwohl in bis zu 50 % der Fälle eine Operations-Indikation besteht (Gordon et al. 2001). Problematisch ist eine nicht eindeutige endokrinologische Diagnostik, da so hormoninaktive Inzidentalome in der Bildgebung fälschlicherweise als Conn-Adenome fehlinterpretiert werden können. Daher kann in unklaren Fällen vor einer Adrenalektomie zur Diagnosesicherung die seitengetrennte selektive Stufenkatheterisierung der Nebennierenvenen hilfreich sein. Zentrumsgebunden beträgt die Erfolgsrate dieses Verfahrens etwa 90 % (Gordon et al. 2001) und misst eine dreimal höhere Aldosteronkonzentration in der Nebennierenvene als im peripheren Blut. Szintigraphische Untersuchungen mit ¹³¹J-Cholesterin zählen aufgrund der hohen Strahlenbelastung und der geringen Sensitivität nicht zur Routinediagnostik.

Bei Conn-Adenomen ist die minimalinvasive Entfernung der betroffenen Nebenniere indiziert. Im Falle einer beidseitige Nebennierenhyperplasie wird medikamentös mit Aldosteronantagonisten behandelt. Die Tagesdosierung beträgt 200–400 mg. Glukokortikoid-sensitive Formen sind sehr selten und erfordern eine tägliche Glukokortikoidsubstitution von ca. 5–10 mg Prednisolonäquivalent. Aldosteronproduzierende Nebennierenkarzinome sollten operativ entfernt werden. Im metastasierten Stadium oder Inoperabilität steht eine adrenolytische Therapie mit o,p´-DDD (Mitotane ) zur Verfügung.

Die Prognose ist bei vollständiger Tumorentfernung sehr günstig. Dennoch persistiert bei ca. 10–30 % der Patienten trotz Operation ein behandlungsbedürftiger Bluthochdruck (Wheeler und Harris 2003). Risikofaktoren für eine fortbestehende Hypertonie nach einer Operation sind männliches Geschlecht, Alter zwischen 40–50 Jahren, Zeitraum des vorbestehenden Hypertonus, Blutdruck zum Diagnosezeitpunkt, Vorliegen einer mikronodulären Hyperplasie und fortbestehender Hypertonus bei Entlassung (Obara et al. 1997). Eine Prognoseverschlechterung resultiert später bei Diagnosestellung durch Folgeschäden eines langjährigen Hypertonus. Komplikationen einer unbehandelten Hypokaliämie sind Herzrhythmusstörungen und selten hypokaliämische Paresen. Spätfolgen eines langjährigen Bluthochdruckes manifestieren sich in etwa 5–10 % an Herz, ZNS und Nieren.