Prostatitis

Aus pathologischer Sicht spricht man von einer Prostatitis, wenn eine Vielzahl von lymphatischen Infiltraten im Prostataparenchym gefunden wird. Durch ein Eindringen von Mikroorganismen aus der Harnröhre und Blase lagern sich diese in das Gewebe ein und lösen eine Immunreaktion aus. Als zu Grunde liegende Ätiologie wird der intraprostatische duktale Reflux angenommen. Dabei dringt Urin aus der Harnröhre mitsamt deren pathologischen Erregern in die Gänge der Prostata ein. Die Bakterien siedeln sich vornehmlich in der peripheren Zone der Prostata an (Nickel 1997).

Durch eine erfolgreiche Antibiotische Therapie fallen alle Parameter bei der akuten bakteriellen Prostatitis innerhalb von 6–12 Monaten nach Therapie ab. Bei der chronischen Form können allerdings die IgA-Werte bis zu 2 Jahren erhöht bleiben (Nickel et al. 2001).

Die folgenden Pathogene sind oftmals auch für andere Infektionen des Urogenitaltraktes, wie Urethritis, Harnwegsinfekte, Genitalinfektionen verantwortlich:In wenigen Fällen spielen grampositive Enterokokken (5–10 %), Anaerobier oder Corynebakterien eine Rolle.

Bei der chronisch abakteriellen Form (CP bzw. chronic pelvic pain syndrome, CPPS) ist von einer multifaktoriellen Ätiologie auszugehen. Man nimmt an, dass ein gewisses Ereignis (z. B. Infektion, perineales/pelvines Trauma (auch iatrogen) oder intraduktaler Reflux) eine Reihe an körpereigenen Antworten hervorruft. Im Weiteren werden autoimmunologische, neuropathische endokrinologische und nicht zuletzt psychologische Netze aktiviert, die in einem neuropathischen Schmerz resultieren. Die genauen Zusammenhänge sind unbekannt, jedoch sei erwähnt, dass CP/CPPS Patienten oftmals eine insuffiziente Aktivierung der Beckenbodenmuskulatur aufzeigen und die Beckenbodenmuskulatur durch myofasziale Triggerpunkte überaktiviert werden kann. Des Weiteren konnte eine erhöhte stressinduzierte Cortisol-Antwort bei CP/CPPS Patienten nachgewiesen werden. Weitere Faktoren, die mit einer CP/CPPS in Verbindung gebracht werden, sind:

Zu den häufigen Symptomen gehören perineale und suprapubische Schmerzen, Speicher- und Miktionsbeschwerden, Müdigkeit, Schwäche, Übelkeit und Erbrechen, Fieber und Kälteempfindlichkeit. Bei der digital rektale Untersuchung (DRU) erscheint die Prostata warm, geschwollen und druckdolent. Es ist wichtig, die Diagnose einer akuten bakteriellen Prostatitis zu stellen und eine entsprechende Therapie einzuleiten.

Patienten sind oftmals zwischen den akuten Phasen völlig asymptomatisch. Daher sollte man bei Dysurie und erhöhter Miktionsfrequenz in Abwesenheit von Anzeichen einer akuten Infektion der Prostata neben einem Harnwegsinfekt auch an eine chronische bakterielle Prostatitis denken.

Von Seiten der Symptomatik ist zwischen entzündlicher (NIH Kategorie IIIA) und nichtentzündlicher Form (NIH Kategorie IIIb) nicht zu unterscheiden.

Das Kardinalsymptom ist der perineale, suprapubische oder genitale Schmerz. Dieser kann in die Hoden, Leistenregion und die Lendenwirbelsäule ausstrahlen. Eine weitere typische Symptomatik ist der Schmerz vor, bei und nach der Ejakulation (Shoskes et al. 2004).

Per Definition sprich man von einer CP/CPPS ab einer Beschwerdedauer von mehr als 3 Monaten innerhalb der letzten 6 Monate. Die Beschwerden im Zusammenhang mit CP/CPPS haben einen großen Einfluss auf die Lebensqualität der Männer.

Diese Diagnose wird oftmals bei Patienten mit BPS oder erhöhtem Serum-PSA im Rahmen einer Prostatabiopsie gestellt. Die Inflammation des Prostatagewebes verläuft ohne Beschwerden und wird häufig zufällig bei diesen Patienten entdeckt. Ein Bakteriennachweis in der Prostatastanze oder im Harn/Prostataexprimat kann ebenso erfolgen wie ein abakterieller Entzündungsnachweis.

Erfragt werden müssen Schmerz- und Beschwerdesymptomatik sowie Hinweise auf Miktionsstörungen und sexueller Dysfunktion.

Die körperliche Untersuchung dient auch dem Ausschluss anderer Differenzialdiagnosen und zur Evaluierung des Urogenitaltrakts. Klinisch kann der Patient febril, tachykard, tachypnoisch oder auch hypoton erscheinen. Diese Symptome sind gepaart mit Druckdolenz der Prostata und/oder Schmerzen perineal bzw. suprapubisch. Auf die digitale Untersuchung der Prostata darf nicht verzichtet werden.

Für einen Keimnachweis im Urin hat sich die von Weidner und Ebner beschriebene 2-Gläser-Probe etabliert. Bei dieser Untersuchung werden 2 unterschiedliche Urinproben (Entnahme vor und nach digitaler Prostatamassage) auf mögliche Erreger untersucht, um den Infektionsort im Urogenitaltrakt zu bestimmen. Basierend auf den alten 4-Gläser-Test von Meares and Stamey, bei der neben 2 Urinproben noch der Erst-Urin (ersten 10 ml) und das Prostataexprimat auf etwaige Keime untersucht werden, hat sich wegen des besseren Kosten-Nutzen-Verhältnisses und der bestätigten Gleichwertigkeit dieser Test heutzutage durchgesetzt (Weidner et al. 1991).

Die Urinproben 1, 2 und 3 werden 5 Minuten zentrifugiert und mikrobiologisch mitsamt dem Prostataexprimat nach Bakterien, Pilze, Leukozyten, Makrophagen, ovale Fettkörper und Erythrozyten, untersucht. Außerdem werden Erregerkulturen angelegt.

Je nach Keimnachweis in der Probe kann differenzialgnostisch eine Urethritis (positive Probe 1), eine Zystitis (Probe 2) oder eine (akute) bakterielle Prostatitis (Proben 3 und 4) unterschieden werden.

Bei einer CP/CPPS Kategorie IIIa finden sich keine Keime in den Urinproben, allerdings eine Leukozytose von mehr >5–10 Leukozyten/Hochenergiefeld.

Die nichtentzündlichen Form (IIIb) hat in den Proben keine Hinweise auf einen Erreger oder einer Leukozytose.

Mittels des chronic prostate symptome index der NIH (NIH-CPSI) lassen sich die 3 wichtigsten Beschwerdegruppen bei einer Prostatitis evaluieren und quantifizieren: Schmerz (4 Fragen), Miktionsfunktion (2 Fragen) und Lebensqualität (3 Fragen).

Mit der Urinzytologie kann eine Malignität im Harntrakt ausgeschlossen werden.

Zur Restharnbestimmung und dem Druck-Fluss-Diagramm sei auf die Abschnitte Diagnostik in Kap. „Lower urinary tract symptoms (LUTS)“ und „Benigne Prostatahyperplasie (BPH) und benignes Prostatasyndrom (BPS)“ verwiesen.

Die Gabe von Antibiotika sollte dabei schon empirisch veranlasst werden, bevor noch eine Erregerkultur zur Verfügung steht.

Derzeit sind Mittel der WahlAlternativ kann eine Behandlung mit Fluorchinolonen für 14 Tage durchgeführt werden, falls eine rein orale Therapie geplant ist, der Patient nicht hospitalisiert werden muss oder eine Allergie gegen Penicilline besteht. Die lokale Resistenzrate für Flourchinolone sollte 10 % nicht übersteigen.

Liegt im Rahmen einer akuten bakteriellen Prostatitis ein Prostataabszess vor, sollte dieser entweder transurethral inzidiert oder transperineal drainiert werden. wobei die anatomische Lage des Abszesses führend ist. Eine weitere Abklärung (Rektoskopie, Zystoskopie) nach ausführlicher Anamnese sollte in Erwägung gezogen werden.

Ähnlich wie bei der akuten bakteriellen Prostatitis ist eine antibiotische Therapie der Wahl. Hierbei werden Fluorchinolone für 4–6 Wochen empfohlen. Bei intrazellulären Erregern sollten stattdessen Doxycyclin für 10 Tage oder Azithromycin für 3 Wochen eingenommen werden. Im Falle einer Infektion mit Trichomonas vaginalis ist eine Therapie mit Metronidazol für 14 Tage Mittel der Wahl.

Patienten mit chronisch abakterieller Prostatitis (CP/CPPS) haben durch ihre Erkrankung eine starke Einschränkung in ihrer täglichen Lebensqualität und ein erhöhtes Risiko für Depressionen. Deswegen sollten neben einer medikamentösen eine psychosoziale Therapie des Patienten in Erwägung gezogen werden.

Die Therapie bei Prostatitis der Kategorie IIIa und IIIb ist gleich. Da bis heute die genaue Ursache dieser beiden Entitäten unklar ist, stützt sich die Behandlung auf eine multimodale Therapie. Dabei gilt es, insbesondere die Symptome zu lindern und etwaige Komorbiditäten zu behandeln. Die medikamentöse Therapie beinhaltet NSARs (nichtsteroidale Antirheumatika), 5α-Reduktasehemmer, Opioide und Phytotherapie. Mögliche supportive Maßnahmen sind Biofeedback, Lebensstilmodifikationen, Akupunktur, Massagetherapie und elektromagnetische Therapie. Bewährt hat sich in letzter Zeit die weitere Abklärung und phenotypische Therapie nach dem UPOINT (Urinary symptoms, Psychological dysfunction, Organ-specific symptoms, Infection, Neurologic/systemic conditions und Tenderness of muscles)-Schema. Hierbei wird auf ein weiteres Symptom spezifisch eingegangen, zum Beispiel dem Vorliegen von „Urinary symptoms“ im Sinne einer weiteren LUTS Abklärung und entsprechender Therapie.