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Die Urologie
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Verfasst von:
Matthias Saar und Stefan Siemer
Publiziert am: 03.09.2022

Seltene Eingriffe in der Urologie

Neben den Standardeingriffen können auch seltene operative Prozeduren laparoskopisch oder robotisch durchgeführt werden. Hierzu gehören chirurgische Eingriffe an der Samenblase, welche tief im Becken verborgen liegt. Die 3D-Visualisierung, präzise Mikrobewegungen und bis zu 10-fache Vergrößerung erleichtern auch die Vaso-Vasostomie. Erfahrene robotische Operateure nutzen die robotische Chirurgie für rekonstruktive Eingriffe wie den vesikovaginalen oder rektovesikalen Fistelverschluss. Speziell hier erleichtert das System nicht nur die Operation, sondern es ergeben sich auch die typischen postoperativen Vorteile für den Patienten. Ein Überblick über diese Techniken bietet das folgende Kapitel dieses Kapitel.

Fistelverschluss

Die beiden typischsten Fisteln, die im urologischen Bereich mittels laparoskopischer oder roboterassistierter Chirurgie verschlossen werden können sind die vesikovaginale und die vesikorektale Fistel. Prinzipiell ist auch ein laparoskopisch-roboterassistiertes Vorgehen bei vesikointerstinalen Spontanfisteln denkbar, was aber aufgrund des meist akuten Verlaufs eher der offenen Chirurgie überlassen ist.

Vesikovaginale Fistel

Ätiologie

Vesikovaginale Fisteln gelten als eine der unangenehmsten Komplikationen und treten in Deutschland am häufigsten nach gynäkologischen Operationen wie Hysterektomie oder Sectia caesarea auf, wohingegen sie in den Entwicklungsländern zumeist nach einem Geburtsstillstand entstehen. Von ihrer Ätiologie hängt auch die Lokalisation der Fistel ab. Handelt es sich nach einem vorherigen Geburtsstillstand in der Regel um Drucknekrosen der Blase und ggf. auch Urethra, sind postoperative Fisteln häufig durch ein direktes Trauma am Urogentialtrakt bedingt. Nach einer Hysterektomie treten Fisteln mit einer Häufigkeit von 0,1–4 % auf (Forsgren und Altman 2010). Diese Fisteln sind zumeist supratrigonal zu finden. Speziell dann ist der transvaginale Zugang mühsam und ein transabdominaler Zugang sinnvoll. Weitere Situationen, die gegen einen transvaginalen und für einen transabdominalen Zugang sprechen sind eine flächige Fibrose rund um die Fistel, eine Beteiligung der Ureteren, da transabdominal eine simultane Ureterneuimplantation erfolgen kann, und wenn die Patientinnen den transabdominalen Zugang wünschen. Um das chirurgische Trauma zu reduzieren und den Zugang zum kleinen Becken durch bessere Ausleuchtung, eine Vergrößerung und vereinfachte Blutstillung zu erleichtern bieten laparoskopische oder robotische Methoden deutliche Vorteile (Melamud et al. 2005; Agrawal et al. 2015). Die Erfolgsrate beim Verschluss solcher Fisteln liegt bei 75–98 % (Hillary et al. 2016; El-Azab et al. 2019). Der Vorteil des abdominalen Zugangs ist die leichtere Einschwenkbarkeit eines Lappens zur Nahtdeckung sowie ein geringes Risiko die Scheide zu verkürzen.
Ein konservatives Vorgehen hat eine hohe Versagerquote von 90 %. Die Historie einer Bestrahlung schränkt die Erfolgschancen deutlich ein und muss bei der interventionellen Planung berücksichtigt und gezielt erfragt werden. Die folgenden diagnostischen und therapeutischen Angaben beziehen sich spezifisch auf das robotische transabdominale Vorgehen.

Diagnostik

Die Patientinnen leiden in der Regel an einer anhaltenden Inkontinenz. Zwischen dem verursachenden Ereignis und der operativen Versorgung ist präoperativ in der Regel eine zystoskopische und zystografische Kontrolle und Darstellung der Fistel ausreichend.

Operative Therapie

Nach Applikation eines antibiotischen Single shot mit Narkoseeinleitung erfolgt primär eine Urethrozystoskopie in Steinschnittlage. Bei kleinen Fisteln kann intraoperativ die Instillation von Methylenblau intravesikal hilfreich sein, um die Fistelöffnung zu finden. Es kann ein Katheter oder ein Bougie in den Fisteltrakt eingeführt werden. Sofern die Fistel nahe dem Trigonum liegt und daher die Ostien im OP Feld exponiert sein müssen empfiehlt sich die protektive Einlage von Ureterenkathetern beidseits. Eine Vaginaltamponade kann die Exposition der Vaginalwand je nach Befund erleichtern. Nun erfolgt nach Anlage eines Pneumoperitoneums, die Trokaranlage transperitoneal (Abb. 1a) und hiernach Lagerung der Patientin in Trendelenburg-Lagerung.
Verwachsungen im kleinen Becken nach Voroperationen solllten mittels Adhäsiolyse beseitigt werden. Hiernach kann die Blase, der Vaginalstumpf und ggf. auch die Ureteren dargestellt werden. Die Blase wird mittig gespalten und so die Fistel aufgesucht (Abb. 1b).
Die Fistel wird komplett umschnitten und das Fistelgewebe entfernt. Wichtig ist an dieser Stelle, dass das gesamte Fistel- und Narbengewebe exzidiert wird und gesundes Gewebe für den Fistelverschluss mobilisiert und verwendet wird (Abb. 1c). Es ist für den Operationserfolg entscheidend, dass die Blasenwand von der Vaginalwand sorgfältig getrennt wird und nach dorsaler Blasenmobilisation ein spannungsfreier Verschluss der Vagina erfolgt (Abb. 1d).
Vor dem Blasenverschluss sollte die Vaginalnaht mittels eines aus dem umgebenden Peritoneum mobilisierten Peritoneallappen (Abb. 1e) gedeckt werden, alternativ kann vor Beginn der robotischen Operation ein Omentumlappen aus dem Oberbauch präpariert und in das OP-Feld eingeschlagenen werden. Die Blase kann hiernach von kaudal nach kranial mittels fortlaufender Naht der Muskulatur verschlossen werden, für das viszerale Peritoneum kann eine zweite Nahtreihe erfolgen (monofiles Nahtmaterial, z. B. Stratafix™-Naht).

Nachsorge/Prognose

Eine Wunddrainage kann perioperativ eingelegt werden, der Blasenkatheter sollte nach 10 Tagen und einer zystographischen Kontrolle entfernt werden. Ureterschienen werden in der Regel 4 Wochen belassen. Auch wenn bisher nur etwas mehr als 40 roboterassistierte Fistelversorgungen publiziert werden konnten (Matei et al. 2017), erleichtert die roboterassistierte Chirurgie diesen Eingriff in den Händen eines erfahrenen robotischen Operateurs deutlich.

Rektovesikale Fistel

Ätiologie

Rektovesikale Fisteln sind Verbindungen zwischen dem unteren Harntrakt und dem Rektum und werden bei tieferer Lage mit Verbindung zur Urethra auch rektourethrale Fisteln genannt.
Spontan treten diese bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen, einem entsprechenden Trauma oder durch perirektale Abszesse auf. Weitaus häufiger sind sie jedoch iatrogene Folge operativer Prostatatherapien wie radikale Prostatektomie oder transurethrale Prostataresektion (≤1 %) (Benoit et al. 2000). Interessanterweise treten solche Fisteln vermehrt auch bei Patienten mit Strahlentherapie oder ablativen Behandlungen der Prostata auf (Hechenbleikner et al. 2013) mit deutlichen Inzidenzsteigerungen auf bis zu 8,8 % bei kombinierter Anwendung (Sarosdy 2004). In der Regel wird in der Akutsituation neben einer Dauerkatheterableitung der Blase eine antibiotische Therapie eingesetzt und eine Kolostomie angelegt. Schließt sich die Fistel hiernach nicht spontan innerhalb von 3–6 Monaten, sollte der operative Fistelverschluss angeboten werden. Am beliebtesten ist unter den Zugängen der perineale Zugang (65,9 %) gefolgt vom transsphinkterischen (15,7 %), transabdominalen (12,5 %) und transanalen Zugang (5,9 %) (Hechenbleikner et al. 2013). Keine Methode konnte bisher als die klar bessere herausgestellt werden (Shin et al. 2000). Für ein transabdominales robotisches Vorgehen sprechen die unter 1.1.1 bereits erläuterten Vorteile. Das Vorgehen und die Technik sollen daher im folgenden beschreiben werden.

Diagnostik

Neben den typischen klinischen Zeichen wie Pneumaturie, rektaler Urinabgang oder auch stattgehabten Infektionskomplikationen sollten die Patienten mit einer Kolostomie versorgt worden sein oder diese im Verlauf der Operation angelegt werden. Die Diagnose der Fistel erfolgt in der Regel mittels Zystographie, eine Zystoskopie dient der genaueren Darstellung und operativen Planung, kann aber auch vor dem abdominellen Eingriff in gleicher Narkose erfolgen. Dann ist es zumeist hilfreich, einen Ureterenkatheter durch die Fistel einzulegen.

Operative Therapie

Nach Lagerung wie bereits beschrieben für die vesikovaginale Fistel und identischer Trokarpositionierung (Abb. 1a) erfolgt sofern notwendig eine Adhäsiolyse und Exposition des kleinen Beckens. Hiernach wir der retropubische Raum von abdominal her durch Spaltung des Peritoneums und kompletter ventraler Mobilisation mit Ablösung der Harnblase von der Bauchdecke etabliert. Nun kann entweder die Blase von ventral eröffnet werden, oder bei blasenhalsnahen Fisteln wird dieser zirkulär inzidiert analog dem Vorgehen bei einer radikalen Prostatektomie (Abb. 2a). Hiernach kann der durch die Fistel eingelegte Ureterenkatheter dargestellt und hiervorluxiert werden, die Blaseninzision kann ggf. in Richtung des die Fistel markierenden Katheters erweitert werden. Im gezeigten Fall blickt man nach Abpräparation des Blasenhalses vom Rektum und Mobilisation des Blasenhalses nach kranial direkt auf die unterhalb der Urethra gelegene Fistel (Abb. 2b).
Avitales Narbengewebe oder nekrotisches Gewebe um die Fistel muss vollständig exzidiert und die Blase vom Rektum separiert werden (Abb. 2c). Der Fistelgang wird durch die Entfernung des umgebenden Gewebes deutlich weiter, kann danach aber nach Mobilisation von Blase und Rektum spannungsfrei verschlossen werden und eine erneute vesikourethrale Anastomose ist möglich. Schlussendlich sind Blase und Rektum vollständig separiert und das Rektum ausreichend mobilisiert, um primär verschlossen zu werden (Abb. 2d). Hierzu bevorzugen wir eine V-Loc™ Naht. Nun wird ein bereits vorpräparierter, gestielter Peritoneallappen über den verschlossenen Rektumdefekt gelegt (Abb. 2e). Hierüber wird dann die Blase fortlaufend verschlossen (Abb. 2f). Im gezeigten Beispiel wird der Blasenhals analog der vesikourethralen Anastomose bei der radikalen Prostatatektomie über dem Peritoneallappen fortlaufend mit der Urethra anastomosiert. Anschließend Füllung der Blase mit Kochsalzlösung und Dichtigkeitsprüfung.

Nachsorge/Prognose

Postoperativ sollte eine Antibiotikatherapie für einige Tage fortgeführt werden. Die Blase wird für 4 Wochen dauerabgeleitet, bevor der transurethrale Katheter nach zystographischer Kontrolle entfernt werden kann. Es gibt bisher nur wenige Fallberichte zum robotischen Vorgehen bei unterschiedlichen rektovesikalen Fisteln mit vielversprechenden Ergebnissen, die diesen Eingriff in robotisch versierten Händen als verträglich und gut durchführbar charakterisieren (Sotelo et al. 2008; Oderda et al. 2014).

Eingriffe an der Samenblase

Ätiologie

Als paarige Drüsen die oberhalb der Prostata und posterior der Blase lokalisiert sind, kann es zu Problemen durch die Samenblasen kommen, sofern sie benigne vergrößert sind oder gar maligne entarten. Zu den gutartigen Erkrankungen zählen Infektionen, Steine, Zysten aber auch eine Veränderung im Rahmen der Amyloidose. Zysten können durch Beschwerden auffällig werden, in der Regel sind sie aber asymptomatisch. Sofern sich eine Infektion zu einem Abszess oder als spätere Folge einer Kalzifikation oder Steinen weiterentwickelt, sollte die hieraus folgende Obstruktion behandelt werden. Zu diesem Zeitpunkt treten in der Regel Symptome wie Schmerzen v. a. bei der Ejakulation, Hämatospermie oder Infertilität auf. Mit einer Inzidenz von maximal 0,005 % sind Zysten der Samenblasen sehr selten (Sheih et al. 1990; van den Ouden et al. 1998). Da Zysten ein Resultat von Anomalien des Urnierenganges sind, sind mit ihrem Vorliegen auch eine Anomalie der ipsilateralen Niere wie Agenesie oder Dysplasie, eine Ureterocele, ektope Uretermündung oder zystische Organveränderungen verbunden. Das gleichzeitige Vorliegen einer einseitigen Nierenagenesie, ipsilaterale Samenblasenzysten und eine ipsilaterale Obstruktion des Samenleiters wird als Zinner Syndrom bezeichnet (Haddock und Wagner 2015; Bryson et al. 2019). Ein weiterer Grund, zystische Veränderungen chirurgisch zu sanieren ist ein Malignitätsverdacht. Benigne Tumoren der Samenblase sind in der Regel Papillome oder Zystadenome und zeichnen sich durch eine fehlende Infiltration angrenzender Strukturen sowie fehlenden Anstieg von Serum-Tumormarkern (z. B. PSA) aus. Maligne Samenblasentumoren sind sehr selten. In der Regel handelt es sich dann um eine Infiltration durch sonstige maligne Tumore des kleinen Beckens (Thiel und Effert 2002).

Diagnostik

Neben den bereits beschriebenen klinischen Symptomen kann die digital rektale Untersuchung durch Schmerzen oder eine an der Prostatabasis palpable Raumforderung auffällig sein. Während eine Zystoskopie allenfalls eine Vorwölbung des Blasenbodens auf der betreffenden Seite zeigt, lassen sich solche Raumforderungen zumeist mittels transrektalem Ultraschall verifizieren. Eine Schichtbildgebung mittels MRT kann zwischen Zysten, Tumoren oder malignen Prozessen des kleinen Beckens differenzieren.

Operative Therapie

Eine Operation sollte bei Symptomatik oder nicht auszuschließendem malignem Geschehen erfolgen. Die laparoskopische oder robotische Samenblasenexstirpation ermöglicht eine komplette Entfernung der Pathologie unter im Vergleich zur offenen Entfernung reduzierter Blutung, Schmerzempfindung, Morbidität und Krankenhausverweildauer (McDougall et al. 2001; Kord et al. 2017). Dabei sollte der transperitoneale Zugang gewählt werden. Neben einem 12 mm Assistentenport ist ein Vierarmsystem mit Etablierung entsprechend Abb. 1a ausreichend. Hiernach Lagerung des Patienten in Trendelenburg-Position. Die Anatomie des kleinen Beckens sollte exponiert werden, nachdem das Sigma mobilisiert wurde. Dabei wird der Peritonealumschlag an der Grenze zwischen Rektum und Blase aufgesucht und das Peritoneum mittig transversal eröffnet. Das ipsilaterale Vas deferens und die betreffende Samenblase werden dann durch scharf/stumpfe Dissektion aufgesucht (Abb. 3). Sollte sich dies schwierig gestalten, kann das Vas deferens in seinem Verlauf vom Inguinalring ausgehend am Ligamentum umbilicale mediale entlang über die Kreuzung des Ureters hinweg verfolgt werden, wonach man automatisch zur Samenblase gelangt. Das Vas deferens wird dann wie bei einer deszendierenden radikalen Prostatektomie prostatanah mobilisiert und durchtrennt. Bei besonders großen Samenblasenraumforderungen kann, um den Ureter sicher bei der weiteren Präparation zu schonen, eine Harnleiterschiene präoperativ eingelegt werden. Die Samenblase wird an ihrer Oberfläche entlang unter kranialem Anspannen des Vas deferens scharf stumpf aus ihrem Peritonealumschlag herauspräpariert. Auf die hauptversorgende Arterie an der Samenblasenspitze ist zu achten, diese kann ggf. mit einem Clip versorgt werden. Nachdem Samenblase und -leiter komplett mobilisiert wurden wird der Ductus ejakulatorius am Übergang zum Prostatagewebe abgesetzt. Bei Fertilitätswunsch kann der Samenleiter dabei auch intakt gelassen und geschont werden. Nach Entfernung der Samenblase sollte das Peritoneum wieder fortlaufend verschlossen werden.

Vaso-Vasostomie

Ätiologie

Die ersten Vesektomien wurden aus rassenhygienischen Gründen durchgeführt. Heute ist die Prozedur ein v. a. in Amerika beliebtes Mittel zur Kontrazeption nach abgeschlossener Familienplanung. Ungefähr eine halbe Million Männer lassen sich in den Staaten jährlich vasektomieren, 6 % wünschen im Anschluss eine Refertilisierung (Schwarzer und Steinfatt 2013). Die mikrochirurgische Vaso-Vasostomie ist der Standardeingriff und zeigt Erfolgsraten von 80–90 % für den operativen Wiederanschluss der Samenleiter, sowie Schwangerschaftserfolge für die Paare in ungefähr 50 % (Fleming 2004). Dabei ist der Erfolg der Operation assoziiert mit der Zeit seit dem Verschluss der Samenleiter mittels Vasektomie, der Qualität des intraoperativ aus dem zum Hoden ziehenden Ende des Samenleiters gewonnenen Sekret und dem hier vorhandenen Anteil an Spermien, der chirurgischen Technik und dem Training und der Erfahrung des Chirurgen (Belker et al. 1991; Schlegel und Goldstein 1993).

Mikrochirurgische Vorteile des DaVinci Systems

Es wurde bereits mehrfach beschrieben und wissenschaftlich ausgewertet, dass ein taktiles Feedback nicht notwendig ist, um chirurgisch Gewebebeschaffenheit beurteilen zu können, solange eine exzellente visuelle Darstellung ermöglicht wird (Tewari et al. 2010). In der Mikrochirurgie spielen daher Aspekte wie ein ruhiges Operationsfeld, fehlender Tremor, kontrollierte Bewegungen der Instrumente, superscharfe Auflösung und gute Ergonomie für den Operateur die größte Rolle (Fleming 2004; Kavoussi 2015). Die Vaso-Vasostomie ist eine der klassischen mikrochirurgischen urologischen Operationen, jedoch konnten unter Verwendung der Robotik noch feinere Fäden eingesetzt und die intraoperative Exposition verbessert werden (Parekattil et al. 2012; Kavoussi 2015), womit die Erfolgsraten der Prozedur gesteigert wurden (>90 %) während diese Erfolge schneller erreicht werden (Kavoussi et al. 2019). Darüber hinaus tritt in seltenen Fällen eine Verletzung der Duktiden nach Leistenhernienreparatur auf oder die Vasektomie erfolgte im Rahmen eines lap. Leistenhernienrepairs. Hier kann laparoskopisch-roboterassistiert eine intrakorporale Vasovasostomie erfolgen, was ein dann aufgrund der o. g. Vorteile ein absolutes Alleinstellungsmerkmal für den Roboter darstellt (Trost et al. 2014).

Operative Therapie

Der Patient wird in Rückenlagerung mit leicht abgesenkten Beinen vorbereitet. Im Verlauf der Raphe scroti wird unterhalb des penoskrotalen Übergangs über wenige Zentimeter inzidiert und die zuvor durchtrennten Enden des Vas deferents werden aufgesucht. Die Enden werden angefrischt und unter Schonung der Gefäßversorgung mobilisiert und durchtrennt, bis die Lumina sichtbar werden. Nun wird das zur Prostata verlaufende Ende mit NaCL durchspült, um es auf Dichtigkeit zu überprüfen. Anschließend wird das zum Hoden ziehende Ende auf aspirable Spermien untersucht. Selbst wenn keinerlei Spermien gefunden werden können, liegt die spätere Fruchtbarkeitsrate mit erfolgreichen Schwangerschaften mit gut 30 % relativ hoch (Belker et al. 1991). Nun werden beide Enden in den Goldstein Approximator eingespannt und ein Maßband oder eine Drainage als Hintergrund untergelegt. Das DaVinci System wird rechtwinklig zur Patientenlagerung von der Seite an den Tisch herangefahren und die Roboterarme werden extrakorporal nebeneinander ausgerichtet (Abb. 4a). In einem ersten Schritt werden die Lumina der Samenleiter durch zwei 9/0 Monocryl Ecknähte einander angenähert. Die Ecknähte werden mittels extrakorporaler Klemmen durch den Bed-Side Assistenten unter Zug gesetzt. Dann werden die Vorder- und Hinterwand mittels 10/0 Einzelknopfnähten durch die Mukosa gestochen adaptiert (Abb. 4b). Jeglicher Gewebekontakt sollte dabei mit Pinzette oder Nadelhalter vermieden werden und die Knoten flach und spannungsfrei adaptierend gelegt werden. Nun wird mit einer 2. Nahtreihe mittels 9/0 Monocryl Einzelknopfnähten die Muskularis der Vorder- und Hinterwand vernäht, um eine stabile und spannungsfreie Anastomose zu garantieren. Nachdem dies mit beiden Samenleitern erfolgte werden die frisch anastomosierten Bereiche im entsprechenden Hodenfach verborgen und es erfolgt der Wundverschluss.

Nachsorge

Postoperativ erfolgt eine ambulante Wundkontrolle. Nach 3 und ggf. auch 6 Monaten folgt ein Spermiogramm um die Qualität und Quantität der Spermien zu untersuchen. Hierdurch kann der Erfolg der Refertilisierung überprüft werden.

Zusammenfassung

  • Neben den Standardeingriffen können auch seltene operative Prozeduren laparoskopisch oder robotisch durchgeführt werden.
  • Hierzu gehören chirurgische Eingriffe an der Samenblase.
  • Die 3D-Visualisierung, präzise Mikrobewegungen und bis zu 10-fache Vergrößerung erleichtern die Vaso-Vasostomie.
  • Erfahrene robotische Operateure nutzen die robotische Chirurgie für rekonstruktive Eingriffe wie den vesikovaginalen oder rektovesikalen Fistelverschluss. Speziell hier erleichtert das System nicht nur die Operation, sondern es ergeben sich auch die typischen postoperativen Vorteile für den Patienten.
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