Seltene Eingriffe in der Urologie

Als paarige Drüsen die oberhalb der Prostata und posterior der Blase lokalisiert sind, kann es zu Problemen durch die Samenblasen kommen, sofern sie benigne vergrößert sind oder gar maligne entarten. Zu den gutartigen Erkrankungen zählen Infektionen, Steine, Zysten aber auch eine Veränderung im Rahmen der Amyloidose. Zysten können durch Beschwerden auffällig werden, in der Regel sind sie aber asymptomatisch. Sofern sich eine Infektion zu einem Abszess oder als spätere Folge einer Kalzifikation oder Steinen weiterentwickelt, sollte die hieraus folgende Obstruktion behandelt werden. Zu diesem Zeitpunkt treten in der Regel Symptome wie Schmerzen v. a. bei der Ejakulation, Hämatospermie oder Infertilität auf. Mit einer Inzidenz von maximal 0,005 % sind Zysten der Samenblasen sehr selten (Sheih et al. 1990; van den Ouden et al. 1998). Da Zysten ein Resultat von Anomalien des Urnierenganges sind, sind mit ihrem Vorliegen auch eine Anomalie der ipsilateralen Niere wie Agenesie oder Dysplasie, eine Ureterocele, ektope Uretermündung oder zystische Organveränderungen verbunden. Das gleichzeitige Vorliegen einer einseitigen Nierenagenesie, ipsilaterale Samenblasenzysten und eine ipsilaterale Obstruktion des Samenleiters wird als Zinner Syndrom bezeichnet (Haddock und Wagner 2015; Bryson et al. 2019). Ein weiterer Grund, zystische Veränderungen chirurgisch zu sanieren ist ein Malignitätsverdacht. Benigne Tumoren der Samenblase sind in der Regel Papillome oder Zystadenome und zeichnen sich durch eine fehlende Infiltration angrenzender Strukturen sowie fehlenden Anstieg von Serum-Tumormarkern (z. B. PSA) aus. Maligne Samenblasentumoren sind sehr selten. In der Regel handelt es sich dann um eine Infiltration durch sonstige maligne Tumore des kleinen Beckens (Thiel und Effert 2002).

Neben den bereits beschriebenen klinischen Symptomen kann die digital rektale Untersuchung durch Schmerzen oder eine an der Prostatabasis palpable Raumforderung auffällig sein. Während eine Zystoskopie allenfalls eine Vorwölbung des Blasenbodens auf der betreffenden Seite zeigt, lassen sich solche Raumforderungen zumeist mittels transrektalem Ultraschall verifizieren. Eine Schichtbildgebung mittels MRT kann zwischen Zysten, Tumoren oder malignen Prozessen des kleinen Beckens differenzieren.

Eine Operation sollte bei Symptomatik oder nicht auszuschließendem malignem Geschehen erfolgen. Die laparoskopische oder robotische Samenblasenexstirpation ermöglicht eine komplette Entfernung der Pathologie unter im Vergleich zur offenen Entfernung reduzierter Blutung, Schmerzempfindung, Morbidität und Krankenhausverweildauer (McDougall et al. 2001; Kord et al. 2017). Dabei sollte der transperitoneale Zugang gewählt werden. Neben einem 12 mm Assistentenport ist ein Vierarmsystem mit Etablierung entsprechend Abb. 1a ausreichend. Hiernach Lagerung des Patienten in Trendelenburg-Position. Die Anatomie des kleinen Beckens sollte exponiert werden, nachdem das Sigma mobilisiert wurde. Dabei wird der Peritonealumschlag an der Grenze zwischen Rektum und Blase aufgesucht und das Peritoneum mittig transversal eröffnet. Das ipsilaterale Vas deferens und die betreffende Samenblase werden dann durch scharf/stumpfe Dissektion aufgesucht (Abb. 3). Sollte sich dies schwierig gestalten, kann das Vas deferens in seinem Verlauf vom Inguinalring ausgehend am Ligamentum umbilicale mediale entlang über die Kreuzung des Ureters hinweg verfolgt werden, wonach man automatisch zur Samenblase gelangt. Das Vas deferens wird dann wie bei einer deszendierenden radikalen Prostatektomie prostatanah mobilisiert und durchtrennt. Bei besonders großen Samenblasenraumforderungen kann, um den Ureter sicher bei der weiteren Präparation zu schonen, eine Harnleiterschiene präoperativ eingelegt werden. Die Samenblase wird an ihrer Oberfläche entlang unter kranialem Anspannen des Vas deferens scharf stumpf aus ihrem Peritonealumschlag herauspräpariert. Auf die hauptversorgende Arterie an der Samenblasenspitze ist zu achten, diese kann ggf. mit einem Clip versorgt werden. Nachdem Samenblase und -leiter komplett mobilisiert wurden wird der Ductus ejakulatorius am Übergang zum Prostatagewebe abgesetzt. Bei Fertilitätswunsch kann der Samenleiter dabei auch intakt gelassen und geschont werden. Nach Entfernung der Samenblase sollte das Peritoneum wieder fortlaufend verschlossen werden.

Die ersten Vesektomien wurden aus rassenhygienischen Gründen durchgeführt. Heute ist die Prozedur ein v. a. in Amerika beliebtes Mittel zur Kontrazeption nach abgeschlossener Familienplanung. Ungefähr eine halbe Million Männer lassen sich in den Staaten jährlich vasektomieren, 6 % wünschen im Anschluss eine Refertilisierung (Schwarzer und Steinfatt 2013). Die mikrochirurgische Vaso-Vasostomie ist der Standardeingriff und zeigt Erfolgsraten von 80–90 % für den operativen Wiederanschluss der Samenleiter, sowie Schwangerschaftserfolge für die Paare in ungefähr 50 % (Fleming 2004). Dabei ist der Erfolg der Operation assoziiert mit der Zeit seit dem Verschluss der Samenleiter mittels Vasektomie, der Qualität des intraoperativ aus dem zum Hoden ziehenden Ende des Samenleiters gewonnenen Sekret und dem hier vorhandenen Anteil an Spermien, der chirurgischen Technik und dem Training und der Erfahrung des Chirurgen (Belker et al. 1991; Schlegel und Goldstein 1993).

Es wurde bereits mehrfach beschrieben und wissenschaftlich ausgewertet, dass ein taktiles Feedback nicht notwendig ist, um chirurgisch Gewebebeschaffenheit beurteilen zu können, solange eine exzellente visuelle Darstellung ermöglicht wird (Tewari et al. 2010). In der Mikrochirurgie spielen daher Aspekte wie ein ruhiges Operationsfeld, fehlender Tremor, kontrollierte Bewegungen der Instrumente, superscharfe Auflösung und gute Ergonomie für den Operateur die größte Rolle (Fleming 2004; Kavoussi 2015). Die Vaso-Vasostomie ist eine der klassischen mikrochirurgischen urologischen Operationen, jedoch konnten unter Verwendung der Robotik noch feinere Fäden eingesetzt und die intraoperative Exposition verbessert werden (Parekattil et al. 2012; Kavoussi 2015), womit die Erfolgsraten der Prozedur gesteigert wurden (>90 %) während diese Erfolge schneller erreicht werden (Kavoussi et al. 2019). Darüber hinaus tritt in seltenen Fällen eine Verletzung der Duktiden nach Leistenhernienreparatur auf oder die Vasektomie erfolgte im Rahmen eines lap. Leistenhernienrepairs. Hier kann laparoskopisch-roboterassistiert eine intrakorporale Vasovasostomie erfolgen, was ein dann aufgrund der o. g. Vorteile ein absolutes Alleinstellungsmerkmal für den Roboter darstellt (Trost et al. 2014).

Der Patient wird in Rückenlagerung mit leicht abgesenkten Beinen vorbereitet. Im Verlauf der Raphe scroti wird unterhalb des penoskrotalen Übergangs über wenige Zentimeter inzidiert und die zuvor durchtrennten Enden des Vas deferents werden aufgesucht. Die Enden werden angefrischt und unter Schonung der Gefäßversorgung mobilisiert und durchtrennt, bis die Lumina sichtbar werden. Nun wird das zur Prostata verlaufende Ende mit NaCL durchspült, um es auf Dichtigkeit zu überprüfen. Anschließend wird das zum Hoden ziehende Ende auf aspirable Spermien untersucht. Selbst wenn keinerlei Spermien gefunden werden können, liegt die spätere Fruchtbarkeitsrate mit erfolgreichen Schwangerschaften mit gut 30 % relativ hoch (Belker et al. 1991). Nun werden beide Enden in den Goldstein Approximator eingespannt und ein Maßband oder eine Drainage als Hintergrund untergelegt. Das DaVinci System wird rechtwinklig zur Patientenlagerung von der Seite an den Tisch herangefahren und die Roboterarme werden extrakorporal nebeneinander ausgerichtet (Abb. 4a). In einem ersten Schritt werden die Lumina der Samenleiter durch zwei 9/0 Monocryl Ecknähte einander angenähert. Die Ecknähte werden mittels extrakorporaler Klemmen durch den Bed-Side Assistenten unter Zug gesetzt. Dann werden die Vorder- und Hinterwand mittels 10/0 Einzelknopfnähten durch die Mukosa gestochen adaptiert (Abb. 4b). Jeglicher Gewebekontakt sollte dabei mit Pinzette oder Nadelhalter vermieden werden und die Knoten flach und spannungsfrei adaptierend gelegt werden. Nun wird mit einer 2. Nahtreihe mittels 9/0 Monocryl Einzelknopfnähten die Muskularis der Vorder- und Hinterwand vernäht, um eine stabile und spannungsfreie Anastomose zu garantieren. Nachdem dies mit beiden Samenleitern erfolgte werden die frisch anastomosierten Bereiche im entsprechenden Hodenfach verborgen und es erfolgt der Wundverschluss.

Postoperativ erfolgt eine ambulante Wundkontrolle. Nach 3 und ggf. auch 6 Monaten folgt ein Spermiogramm um die Qualität und Quantität der Spermien zu untersuchen. Hierdurch kann der Erfolg der Refertilisierung überprüft werden.