Automatisches CPAP

Auto-CPAP; APAP; intelligentes CPAP

automatic CPAP; autotitrating CPAP; auto-CPAP

Automatisches CPAP stellt in der Mechanischen Ventilation (siehe „Mechanische Ventilation“) von Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA; siehe „Obstruktive Schlafapnoe“) eine Alternative zum „CPAP“ dar. Automatisches CPAP basiert auf der Überlegung, dass der erforderliche Druck zur Beseitigung der Obstruktion der oberen Atemwege während der Nacht variiert: Der höchste Druckbedarf herrscht im REM-Schlaf und in Rückenlage. Ein automatisches CPAP-Gerät erfasst obstruktive Atmungsstörungen im Idealfall noch, bevor Weckreaktionen oder gar Apnoen beziehungsweise Hypopnoen auftreten, und passt den Behandlungsdruck während des Schlafs kontinuierlich an den Bedarf an. Ist die Atmung stabil, wird der Druck wieder abgesenkt. Ziel der Therapie ist eine Beseitigung sämtlicher Atmungsstörungen bei erhöhtem Komfort im Vergleich zu konventionellem CPAP.

Hier gelten die Voraussetzungen wie bei CPAP: Ist die Diagnose einer Obstruktiven Schlafapnoe gesichert, wird die Behandlungsindikation geprüft. Die Wahl einer geeigneten Therapie erfolgt individuell anhand der Symptome und/oder des Risikos, das von der Obstruktiven Schlafapnoe und den Folge- oder Begleiterkrankungen ausgeht. Die im Schlaflabor ermittelte Anzahl der Atmungsstörungen, die Anzahl der Weckreaktionen und die Schlafstrukturstörung stellen dabei ebenso Bausteine der Therapieentscheidung dar wie die Ausprägung der Symptome, das Alter des Patienten und die Begleiterkrankungen. Ein Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von mehr als 30/Stunde stellt ebenso ein hohes Risiko für das Auftreten von relevanten Begleiterkrankungen oder für das „Einschlafen am Steuer“ oder das „Einschlafen am Arbeitsplatz“ dar.

Bei hohem Risiko und ausgeprägter Symptomatik sollte rasch mit der CPAP-Therapie begonnen werden, die sofort und bei guter Compliance auch dauerhaft zur kompletten Beseitigung der Atmungsstörungen führt. Sollte CPAP nicht toleriert werden, so kommen Positivdruckverfahren zum Einsatz, die den Behandlungskomfort steigern können, wie automatisches CPAP, Druckabsenkung in der Exspirationsphase oder „Bi-Level-PAP“. Wird die nasale Ventilationstherapie insgesamt nicht akzeptiert oder gewünscht, kommen die in den Kapiteln „HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe“ und „Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe“ genannten Verfahren zum Einsatz.

Bei niedrigem Risiko werden zunächst Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsreduktion und Alkoholkarenz empfohlen und die medikamentöse Behandlung von eventuell bestehenden Begleiterkrankungen durchgeführt. Bei unzureichendem Erfolg ist CPAP bei symptomatischen Patienten indiziert. Bei Patienten mit niedrigem Risiko kommt bei Inakzeptanz von CPAP oder anderen Positivdruckverfahren ein Therapieversuch mit einer Protrusionsschiene infrage. Sollte auch dies nicht gewünscht sein oder zum Erfolg führen, können operative Eingriffe im HNO-Bereich diskutiert werden. Eine Vorhersage des Therapieerfolgs ist bei den operativen Verfahren im HNO-Bereich allerdings nicht möglich, sofern es sich nicht um die Entfernung von Weichteilen wie Tumoren und hyperplastischen Tonsillen handelt, die auch im Wachzustand eine Obstruktion verursachen („HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe“). Bei bestimmten Patienten mit Dysgnathien kann eine kieferchirurgische operative Korrektur zur Behandlung der OSA infrage kommen („Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe“ und „Maxillomandibuläre Osteotomie“).

In seltenen Fällen liegt eine große, weiche Epiglottis vor, die unter der CPAP-Therapie den Kehlkopfeingang hochgradig einengt oder gar verschließt. Die Patienten berichten über akut auftretende Luftnot während der Behandlungseinleitung. Eine operative Verkleinerung der Epiglottis kann das Problem beheben. Weitere Kontraindikationen bestehen nicht.

Die Vorbereitung der Behandlung erfolgt in der für „CPAP“ beschriebenen Weise. Automatisches CPAP dient der Anpassung des Behandlungsdrucks. Alle anderen Aspekte der Positivdrucktherapie bleiben unberührt. Die heute verfügbaren Geräte nutzen unterschiedliche Signale zur Erfassung der Obstruktion der oberen Atemwege. So kann zum Beispiel die Deformierung der Atemflusskurve („Schnarchen“) oder eine oszillatorisch gemessene Resistance der oberen Atemwege als Hinweis für eine Obstruktion genutzt werden.

Der Patient schläft mit einem geringen Druck ein, und das automatische CPAP passt den Druck während der Nacht dem Bedarf an. Dabei regelt das Gerät initial frei über den gesamten Druckbereich von 3–20 cm H₂O und ermittelt so ein Druckprofil während der Nacht (Abb. 1).

Zur ambulanten Behandlung wird dann meist der Druckbereich eingegrenzt, beziehungsweise es wird ein oberes Drucklimit gesetzt, um irrtümlich hohe Drücke durch Fehlsteuerung, beispielsweise bei Maskenleckagen, zu vermeiden. Wesentlicher Vorteil von automatischem CPAP ist die Absenkung des mittleren Therapiedrucks um durchschnittlich 1–2 cm H₂O (bei oft allerdings höheren Spitzendrücken). Das wesentliche Ziel von automatischem CPAP, eine Compliancesteigerung in unausgewählten Kollektiven, konnte in der Mehrzahl der veröffentlichen Studien nicht erzielt werden. Allerdings konnte in Studien die Compliance bei Patienten, die einen außergewöhnlich hohen Behandlungsdruck benötigten (Massie et al. 2003) oder bei Patienten, die konventionelles CPAP unzureichend nutzten, verbessert werden.

Automatisches CPAP sollte nicht zur Diagnosestellung einer obstruktiven Schlafapnoe genutzt werden. Auch eine Anwendung bei Patienten mit relevanten kardialen oder pulmonalen Grunderkrankungen ist nicht zu empfehlen. Zur Behandlung der zentralen Schlafapnoe ist automatisches CPAP ebenfalls nicht geeignet.

Entscheidendes Problem der automatischen CPAP-Geräte sind Fehlsteuerungen: Erkennt das Gerät Atmungsstörungen nicht oder zu spät, ist der Patient unzureichend therapiert. Wird die Regelung beispielsweise durch Leckagen fehlgeleitet, so wird fälschlicherweise ein zu hoher Druck verabreicht, der den Patienten ängstigen und gerade zu Beginn der Behandlung zur kompletten Ablehnung der Therapie führen kann (Stammnitz et al. 2004).

Es gibt erhebliche technische Unterschiede hinsichtlich der Steuerung und Regelung zwischen den verschiedenen Fabrikaten. Manche der Geräte erzielen Ergebnisse, die nahezu an die gute manuelle Titration heranreichen, andere Geräte produzieren wesentlich schlechtere Resultate (Stammnitz et al. 2004).

Der Einsatz von technisch guten automatischen CPAP-Geräten ist daher in folgenden Situationen zu empfehlen:

Alle Formen der mechanischen Beatmung bei Obstruktiver Schlafapnoe stellen eine Dauertherapie dar. Daher hat es sich sehr bewährt, die Patienten unter laufender Behandlung in regelmäßigen Abständen wieder zu untersuchen. Die kritische Phase hinsichtlich der Nutzung der Behandlung sind die ersten 3 Monate. In der Richtlinie zu den Methoden der Vertragsärztlichen Versorgung (MVV-RL, ehemals BUB) wird die Kontrollmessung mittels einer 6-Kanal-Polygraphie nach 6 Monaten empfohlen. Dabei werden der Therapieerfolg und die Compliance geprüft, Nebenwirkungen erfasst und gegebenenfalls unter polysomnographischer Kontrolle eine Optimierung der Behandlung vorgenommen. Anschließend erfolgt in jährlichen Intervallen – beziehungsweise laut MVV-RL „bedarfsweise“ („bedarfsweise“ ist dabei nicht näher definiert) – eine ambulante Kontrolluntersuchung mittels Polygraphie, bei der erneut der subjektive und objektive Therapieerfolg überprüft sowie Nebenwirkungen erfasst und behandelt werden sollen. Zu empfehlen sind zumindest jährliche Vorstellungen bei der behandelnden schlafmedizinischen Einrichtung zur Compliance- und Therapieerfolgskontrolle anhand von Anamnese und Gerätedaten. Dabei sollte zusätzlich eine polygraphische Therapiekontrollmessung mit mindestens 6 Kanälen stattfinden und falls nötig auch eine Polysomnographie im Schlaflabor. In erfahrenen europäischen Zentren liegt die Compliance über viele Jahre zwischen 60–70 %, definiert als eine Mindestnutzung von 5 Stunden pro Nacht an mindestens 5 Nächten pro Woche.