Demenzen

Dementielle Erkrankungen

dementia

Dementielle Erkrankungen sind charakterisiert durch einen voranschreitenden Abbau des Gedächtnisses mit nachfolgenden Störungen der kognitiven Funktionen, der räumlichen und zeitlichen Orientierung, der Sprache und des Auffassungs- und Urteilsvermögens. Komplizierend können zusätzlich paranoid-halluzinatorische Syndrome mit psychomotorischen Erregungszuständen auftreten. Prämorbide Persönlichkeitsmerkmale spitzen sich in der Regel zu oder werden verzerrt bis hin zu einem Verlust von Impulskontrolle und Neigung zu Affektlabilität.

Die diagnostische Zuordnung erfolgt nach den bisher bekannten ätiopathogenetischen Faktoren, wobei vor allem die Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) und die vaskuläre Demenz unterschieden werden. Ferner werden demenzielle Entwicklungen infolge anderer organisch fassbarer Erkrankungen unterschieden. Dabei handelt es sich um neurodegenerative Erkrankungen wie „Parkinson-Syndrom“, Lewy-Körper-Demenz, Chorea Huntington, Morbus Pick oder um Infektionen wie HIV-Krankheit und Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, um Stoffwechselstörungen, Vitaminmangelzustände, „Schädel-Hirn-Trauma“, intrazerebrale Raumforderungen oder substanzinduzierte Demenz wie bei chronischer „Alkoholabhängigkeit“.

Der Progress kann schleichend wie bei der Demenz vom Alzheimer-Typ oder eher schubweise wie bei der vaskulären Demenz sein. In wenigen Fällen, wie bei der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, kann es zu einer raschen Progredienz mit dem Vollbild einer Demenz innerhalb weniger Monate kommen, meist begleitet von schweren Beeinträchtigungen der Motorik und der Koordination. Im günstigsten Fall kann eine entsprechende Therapie das Voranschreiten der demenziellen Entwicklung verzögern.

In vielen Fällen wird eine Demenz von Schlafstörungen begleitet, gelegentlich kann es zu einer kompletten Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus kommen („Chronobiologie“).

Die Gesamtprävalenz ist bei Frauen wesentlich höher als bei Männern. Mutationen des Amyloid-Präkursor-Gens auf Chromosom 21 und der Präseniline PS-1 und PS-2 auf den Chromosomen 14 und 1 sind für einen Großteil der genetisch determinierten Fälle verantwortlich.

Die Prävalenz der Demenz steigt mit dem Alter an, die Gesamtprävalenz für die über 65-jährige Bevölkerung liegt zwischen 5 % und 8 %. Mit 50–80 % stellt die Demenz vom Alzheimer-Typ die häufigste Ursache der Altersdemenz dar, die Gesamtprävalenz der Demenz vom Alzheimer-Typ beträgt bei Männern 2,3–3,0 % und bei Frauen 5,2–6,2 %. Die Prävalenz der vaskulären Demenz wird auf etwa 1 % geschätzt. Epidemiologische Angaben zu Schlafstörungen bei Demenzkranken liegen bisher nicht vor.

Die Demenz ist eine Erkrankung des älteren Menschen. Bei älteren Menschen nehmen die subjektiv empfundene „Schlafdauer“ und Schlafqualität ab, die Einschlaflatenz und die Anzahl des nächtlichen Erwachens nehmen zu, und es tritt eine vermehrte Tagesschläfrigkeit auf, die aus einem gestörten Nachtschlaf resultiert und zu funktionellen Beeinträchtigungen während des Tages führt. In der objektiven Messung von Schlafparametern mit der Polysomnographie weisen ältere Menschen einen fragmentierten Schlaf mit verminderter Gesamtschlafzeit und einen verminderten Tiefschlaf- und REM-Schlafanteil mit insgesamt reduzierter Schlafeffizienz bei vermehrter Bettliegezeit auf („Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie“; „Lebensalter“). In einer Studie an ausgewählten gesunden Älteren ohne neurologische Erkrankungen konnten allerdings keine Veränderungen der subjektiven Schlafparameter und der Tagesschläfrigkeit im Vergleich zu Jüngeren nachgewiesen werden (Crowley und Colrain 2000). Dieses Ergebnis legt die Vermutung nahe, dass im Alter Begleiterkrankungen wie die Demenz einen wesentlichen Einfluss auf den Schlaf haben und insbesondere die Auswirkungen von eintretenden Veränderungen der zirkadianen Rhythmik verstärken können. Eine mit dem Alter veränderte „biologische Uhr“ führt zu einer weniger strikten Trennung zwischen Tag und Nacht als das von Jüngeren bekannt ist. Diese Dysfunktion resultiert aus einer reduzierten endogenen Generationsfähigkeit des 24-Stunden-Rhythmus mit einem verminderten chronobiologischen Effekt (entrainment). Zusätzlich sind durch weniger körperliche Aktivität und durch Verarmung an sozialen Kontakten sowie durch geringere Exposition gegenüber Tageslicht die äußeren Zeitgeber quantitativ und qualitativ reduziert. Da mit dem Alter demenzielle Erkrankungen, die mit Schlafstörungen assoziiert sein können, zunehmen, kommt den jeweiligen Erkrankungen ein bedeutender Stellenwert für die Schlafstörungen im Alter zu (siehe auch „Zirkadiane Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen“).

Die meisten Untersuchungen liegen an Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) vor, die häufig unter Schlafstörungen leiden. Schlafuntersuchungen von Patienten mit einer anderen Form der Demenz als der DAT liegen bislang kaum vor, sodass sich die genannten Ausführungen auf Schlafbefunde von Patienten mit einer DAT beziehen. Hier stehen vor allem folgende Störungen im Vordergrund, abhängig von der Schwere der Demenz:

Als spezifisch und sensitiv für die Demenz vom Alzheimer-Typ wird die sogenannte EEG-Verlangsamung während des REM-Schlafs in Form von vermehrtem Anteil niederfrequenter EEG-Aktivität (sogenanntes EEG slowing) bewertet. Gerade die REM-Schlafstörung gewinnt bei der Demenz vom Alzheimer-Typ zunehmend an Bedeutung aufgrund der klinisch imponierenden Gedächtnisstörungen und des typischen Unterganges cholinerger Neurone. Hier fügt sich auch die im frühen Stadium des idiopathischen Parkinson-Syndroms und bei der Lewy-Körper-Demenz (Lewy body dementia, LBD) auftretende „REM-Schlaf-Verhaltensstörung“ (REM sleep behavior disorder, RBD) mit erhöhtem Muskeltonus im REM-Schlaf und Ausagieren von Träumen ein. Insgesamt zeigen Patienten mit einer LBD vermehrt Störungen der Bewegungskontrolle im Schlaf, während bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ mehr schlafbezogene Apnoen und Sundowning im Vordergrund zu stehen scheinen. Der verminderte REM-Schlafanteil sowie das fluktuierende Bewusstsein in etwa 80 % der Patienten mit Lewy-Körper-Demenz ist möglicherweise eine Konsequenz des ausgeprägten Verlustes cholinerger Neurone. Patienten mit einer Lewy-Körper-Demenz zeigen dabei noch ausgeprägtere Schlafstörungen als DAT-Patienten mit vermehrter Verwirrtheit beim Erwachen und REM-Schlaf-Verhaltensstörung.

Eine neue Form einer progressiven Demenz, assoziiert mit Tagesschläfrigkeit, REM-Schlaf-Verhaltensstörung, mit oneirischem Verhalten und totalem Verlust von Tiefschlaf, ist als oneirische Demenz beschrieben worden (Cibula et al. 2002). In einer Studie konnte gezeigt werden, dass exzessive Tagesschläfrigkeit bei Älteren ein früher Indikator für den Verlust kognitiver Funktionen und Beginn einer Demenz gelten kann (Foley et al. 2001). Aus neueren Studien ist bekannt, dass sowohl ein gestörter Schlaf als auch eine verlängerte Gesamtschlafdauer im Alter auch bei Gesunden zu einem kognitiven Abbau führen können (Johar et al. 2016). Für das Sundowning wird vor allem ein krankheitsbedingter Untergang der Neurone des Nucleus suprachiasmaticus verantwortlich gemacht, denn auch andere zirkadian gesteuerte Körperfunktionen wie Temperatur („Thermoregulation“) und endokrine Parameter („Endokrinium“) wie Kortisol bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ verlaufen im Vergleich zu gesunden Älteren abgeschwächt. Darauf basiert der therapeutische Einsatz von externen Zeitgebern und „Lichttherapie“ neben den pharmakologischen Ansätzen bei der Behandlung von Schlafstörungen bei Patienten mit einer Demenz. In bis zu 50 % der Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ konnten Zentrale Schlafapnoen nachgewiesen werden, die zusätzlich die intellektuellen Leistungen während des Tages beeinträchtigen können. Ein Grund für die häufig wenig vergleichbaren Studienergebnisse zu Schlafstörungen bei der Demenz vom Alzheimer-Typ sind die bisher uneinheitlichen Standards zur Identifizierung, Definition und Benennung von Schlaf-Wach-Störungen bei der Demenz vom Alzheimer-Typ. Yesavage et al. haben im Jahr 2003 diagnostische Kriterien zur Definition von Schlafstörungen bei der Demenz vom Alzheimer-Typ vorgeschlagen, die in weiteren Studien berücksichtigt werden sollten.

Schlafstörungen sollten auch im Alter und bei dementen Patienten diagnostisch erfasst und ursachengerichtet behandelt werden. Das kann zusätzlich zur differentialdiagnostischen Einordnung der Demenz auch eine „Messung im Schlaflabor“ erfordern.

Schlafstörungen, auch wenn ältere Menschen subjektiv darunter leiden, sind oft nur von kurzer Dauer und nicht immer therapiebedürftig. Halten die Schlafstörungen jedoch länger an und sind sie dauerhaft beeinträchtigend, sollte eine Behandlung eingeleitet werden. Dabei steht die optimale Behandlung zugrunde liegender Erkrankungen wie der Demenz an erster Stelle. Außerdem sollten Medikamente, die störend auf den Schlaf wirken können, abgesetzt oder die Verabreichungszeit umgesetzt werden. Gerade beim älteren Menschen besteht eine hohe Komorbidität unterschiedlichster Erkrankungen mit einer Einnahme zahlreicher, sich häufig negativ auf den Schlaf auswirkender Medikamente. Insbesondere Cholinesterasehemmer, die häufig in der Behandlung von Demenzen eingesetzt werden, können zu Schlafstörungen und lebhaften Träumen führen (siehe auch „Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen“ und „Albträume“), aber auch den Schlaf verbessern, v. a. Galantamin (Naharci et al. 2015). Reichen diese Maßnahmen nicht aus, um die Schlafstörungen zufriedenstellend zu mindern, sollten die basalen nicht medikamentösen und medikamentösen Therapieoptionen zur Behandlung von „Insomnien“ eingesetzt werden („Hypnotika“; „Benzodiazepine“; „Non-Benzodiazepin-Hypnotika“). An nicht medikamentösen Therapien haben sich bei Patienten mit einer Demenz die strikte Vorgabe einer Tag-Nacht-Rhythmik sowie eine Lichttherapie als hilfreich erwiesen.

Bei Einsatz einer pharmakologischen Behandlung muss beachtet werden, dass es mit zunehmendem Alter zu Veränderungen der Pharmakokinetik und zu einer vermehrten Sensitivität des zentralen Nervensystems kommt. Die Hypnotikaeinnahme kann daher nicht nur bei hoher Dosierung zu einer ungewünschten akuten Sedierung mit der Gefahr der Akkumulation des Medikaments oder eines seiner Metaboliten führen. Die Tagesaufmerksamkeit, Kognition, motorische Aktivität und posturale Stabilität können entsprechend beeinträchtigt werden. So konnte gezeigt werden, dass die Hypnotika- und Antidepressivaeinnahme im Alter mit einem höheren Risiko von Sturzverletzungen einhergeht. Eine Abhängigkeitssymptomatik sowie eine Rebound-Insomnie und andere Symptome bis hin zum Entzugsdelir beim abrupten Absetzen des Hypnotikums sind häufig („Hypnotikaabhängigkeit“). Für die meisten Substanzen, so zum Beispiel Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon, Temazepam und Triazolam, beträgt die empfohlene Dosis im Alter daher die Hälfte der bei Jüngeren üblichen Dosis. Die Wahl des Hypnotikums sollte individuell nach Begleiterkrankungen und Alter erfolgen und jeweils die Art der Schlafstörung berücksichtigen. Ultrakurz-wirksame Hypnotika kommen vor allem bei Einschlafstörungen, kurz- und mittellang-wirksame Hypnotika vor allem bei Durchschlafstörungen zum Einsatz. Mögliche Interaktionen mit der im Alter oft zahlreichen Begleitmedikation müssen hierbei berücksichtigt werden.

Die gestörte Schlaf-Wach-Rhythmik im Alter und bei einer Demenz vom Alzheimer-Typ hängt zum Teil mit einer veränderten Melatoninfreisetzung zusammen. „Melatoningabe“ hat neben dem Einsatz von Lichttherapie bei dementen Patienten eine Besserung der Schlafstörung und des Sundowning gezeigt (Ancoli-Israel et al. 2002). Rivastigmin kann Schlafstörungen bei Patienten mit einer Lewy-Körper-Demenz bessern. Niedrigpotente Neuroleptika können bei gleichzeitig auftretenden psychotischen Symptomen eingesetzt werden.

Demenzen sind progrediente Erkrankungen im Alter, die gehäuft mit Schlafstörungen bis hin zu einer kompletten Umkehr des Tag-Nacht-Rhythmus (reversal of sleep) einhergehen. Als Resultat kommt es zu vermehrter Tagesschläfrigkeit mit vermehrten „Schlafpausen“ während des Tages. Die Schwere der Schlafstörung nimmt einerseits mit zunehmender kognitiver Beeinträchtigung zu, andererseits können Schlafstörungen, insbesondere „Zentrale Schlafapnoesyndrome“ oder „Obstruktive Schlafapnoe“, zu einer Verschlechterung der kognitiven Funktionen beitragen. Besonders bei Patienten mit häufig noch undiagnostizierten Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen kann die Gabe von Hypnotika fatale Auswirkungen haben, indem sie die respiratorische Insuffizienz verstärken beziehungsweise eine CO₂-Narkose herbeiführen. Eine ausführliche Erfassung von assoziierter Psychopathologie, Tagesverhalten, somatischen Erkrankungen, Medikamenten, Schmerzen und Umweltfaktoren ist nötig für eine optimale Gestaltung der Therapie.