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Enzyklopädie der Schlafmedizin
Info
Verfasst von:
Bernd Sanner
Publiziert am: 29.11.2022

Gastroösophagealer Reflux

Unter gastroösophagealem Reflux versteht man den Rückfluss von säurehaltigem Magensaft in den Ösophagus. Eine gastroösophageale Refluxkrankheit liegt dann vor, wenn der Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre ösophageale bzw. extraösophageale organische Manifestationen hervorruft oder wenn die Symptome zu schwerwiegender Beeinträchtigung führen. Gallensäuren können über einen duodenogastralen ösophagealen Reflux den schädigenden Effekt von Säure/Pepsin noch potenzieren. Gastroösophagealer Reflux kann eine Ursache für gestörten und nicht erholsamen Schlaf sein und damit die Lebensqualität zusätzlich vermindern.

Englischer Begriff

gastroesophageal reflux

Definition

Unter gastroösophagealem Reflux versteht man den Rückfluss von säurehaltigem Magensaft in den Ösophagus. Eine gastroösophageale Refluxkrankheit liegt dann vor, wenn der Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre ösophageale bzw. extraösophageale organische Manifestationen hervorruft oder wenn die Symptome zu schwerwiegender Beeinträchtigung führen. Gallensäuren können über einen duodenogastralen ösophagealen Reflux den schädigenden Effekt von Säure/Pepsin noch potenzieren. Gastroösophagealer Reflux kann eine Ursache für gestörten und nicht erholsamen Schlaf sein und damit die Lebensqualität zusätzlich vermindern. Siehe auch „Gastrointestinalsystem“; „Gastrointestinale Motilität“.

Epidemiologie und Risikofaktoren

Gastroösophagealer Reflux ist häufig. Prävalenzuntersuchungen konnten aufzeigen, dass bis zu 20 % der erwachsenen Bevölkerung einen symptomatischen gastroösophagealen Reflux aufweisen. Die Mehrzahl der Patienten leidet überwiegend unter postprandialen Beschwerden am Tag. Insbesondere bei Vorliegen einer Refluxösophagitis treten jedoch auch vermehrt nächtliche Beschwerden auf. Nach einer Analyse der American Gastroenterological Association haben 79 % der Patienten, die mindestens einmal pro Woche unter Sodbrennen leiden, auch Symptome in der Nacht. Von diesen Patienten mit nächtlichem Sodbrennen klagen 75 % über Schlafstörungen, die sich als Ein- oder Durchschlafstörungen manifestieren – bedingt durch das Schmerzereignis, aber auch durch andere refluxbedingte Symptome wie beispielsweise Husten (siehe auch „Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen“). Nächtliches Sodbrennen birgt nicht nur die Gefahr von Schlafstörungen und Beschwerden im Zusammenhang mit dem Schlaf, sondern ist nach neueren Untersuchungen – wahrscheinlich sehr viel stärker als Reflux am Tage – als Risikofaktor für die Entwicklung einer Barrett-Metaplasie und für das Adenokarzinom des Ösophagus einzustufen. Klinische Angaben über nächtliches Sodbrennen unterschätzen regelhaft das Ausmaß der schlafbezogenen gastroösophagealen Refluxerkrankung. Dies liegt an der Tatsache, dass Schlaf, der nicht für längere Zeit unterbrochen wird, amnestisch ist. So werden kurze Arousal-Reaktionen als Folge eines Refluxes im Schlaf in der Regel nicht erinnert. Auch bei Patienten mit einer „Obstruktive Schlafapnoe“ ist die Prävalenz des gastroösophagealen Refluxes erhöht; gehäuft lässt sich endoskopisch der Nachweis einer Refluxösophagitis erbringen. Es gibt Untersuchungen, die aufzeigen, dass bei Patienten mit schwerer Obstruktiver Schlafapnoe häufiger als bei leichter Schlafapnoe eine Refluxkrankheit nachzuweisen ist.
Reflux wird physiologischerweise verhindert durch eine Refluxbarriere in Form des unteren Ösophagussphinkters sowie durch die externe Kompression des gastroösophagealen Übergangs durch die Zwerchfellschenkel. Risikofaktoren für die Entwicklung eines gastroösophagealen Refluxes oder einer Refluxösophagitis sind Motilitätsstörungen des Ösophagus, eine anatomisch bedingte Schwächung der Refluxbarriere, wie zum Beispiel durch eine axiale Hiatusgleithernie oder durch Folgen operativer Eingriffe, ein erhöhter intraabdomineller Druck durch Adipositas oder Magenentleerungsstörungen sowie Medikamente und Substanzen, die den Tonus des unteren Ösophagussphinkters reduzieren oder die Magenentleerung verlängern. Dazu gehören neben Kalziumantagonisten auch Alkohol und Hypnotika.

Pathophysiologie

Gastroösophagealer Reflux am Tag und der in der Nacht sind völlig unterschiedlich zu bewerten. Refluxepisoden tagsüber sind häufig, von kurzer Dauer und treten oftmals postprandial auf. Demgegenüber sind nächtliche Refluxepisoden seltener, wenn sie auftreten aber sehr viel länger anhaltend. Dies liegt daran, dass die Dauer der ösophagealen Reinigungsfunktion, die sogenannte Säure-Clearance-Zeit, im Schlaf um das Zwei- bis Dreifache gegenüber dem Wachzustand prolongiert ist. Daraus folgt, dass die schädigende Wirkung der Säure auf die Ösophagusschleimhaut sehr viel ausgeprägter und nächtlicher Reflux als schwerere Form der Refluxkrankheit einzustufen ist. Dies steht oft im Gegensatz zum klinischen Empfinden, da nächtlicher Reflux nicht regelhaft subjektiv wahrgenommen wird.
Der Funktionszustand Schlaf kann Reflux fördern: Nachts findet sich eine erhöhte gastrale Säureproduktion und die Magenentleerung ist verzögert. Ferner begünstigt die liegende Position während des Schlafs den Rückfluss von Säure aus dem Magen in den Ösophagus. Ursachen für die reduzierte ösophageale Säure-Clearance und die daraus folgende verlängerte Säurekontaktzeit im Ösophagus sind:
  • Das Warnsignal von Sodbrennen wird nicht so gut wahrgenommen wie tagsüber.
  • Die Schluckfrequenz ist während der Nachtphase im Vergleich zu tags deutlich reduziert, und Schlucken findet im Schlaf in aller Regel erst nach einer zentralnervösen Aktivierung statt.
  • Die Speichelsekretion nimmt schlafstadienabhängig ab und sistiert im Tief- und REM-Schlaf, sodass auch die Volumen-Clearance vermindert ist, d. h., die durch den Schluckakt ausgelöste primäre Peristaltik transportiert weniger Volumen und kann somit die im Ösophagus befindliche Säure schlechter neutralisieren und abtransportieren („Salivation und Schlucken“).
Gastroösophagealer Reflux tritt vor allem im NREM-Schlaf auf und bewirkt ein Arousal vom Schlaf. Dieses ermöglicht ein Schlucken und Beenden des Refluxes, aber zum Preis der Schlaffragmentierung und einer daraus resultierenden beeinträchtigten Tagesleistungsfähigkeit. Reflux während des Schlafs erhöht auch aufgrund der prolongierten ösophagealen Kontraktilität die Wahrscheinlichkeit, dass es auch im proximalen Ösophagus zu Störungen und damit pulmonalen Komplikationen wie Aspiration, Husten oder Asthma bronchiale kommt. Reflux und Asthma bronchiale sind überzufällig häufig assoziiert. So findet sich bei 30–80 % der Patienten mit Asthma bronchiale ein pathologischer gastroösophagealer Reflux. Pathophysiologisch ist vorstellbar, dass Reflux als Folge von Mikroaspirationen oder nervalen Stimulationen ein bestehendes Asthma aggravieren, aber auch, dass Asthma zu vermehrtem Reflux führen kann. In einer großen Querschnittsuntersuchung an 15.314 Teilnehmern klagten 24,9 % über nächtliches Sodbrennen. Hierbei korrelierte das Ausmaß der Refluxepisoden während des Schlafs mit der Beeinträchtigung der Tagesleistungsfähigkeit und dem Ausmaß der Tagesschläfrigkeit, gemessen anhand der „Epworth Schläfrigkeitsskala“ (ESS).
Patienten mit einer Obstruktiven Schlafapnoe und Reflux weisen eine erhöhte Zahl von Arousals, weniger Tiefschlaf und eine schlechte Schlafqualität auf. Pathophysiologische Überlegungen legen nahe, dass Obstruktive Schlafapnoe den Reflux fördert: So induzieren die negativen intrathorakalen Druckschwankungen während Phasen obstruktiver Apnoen eine Steigerung des transdiaphragmalen Drucks und damit einen thorakalen Saugeffekt. Dies wird aggraviert durch Steigerungen des intraabdominellen Drucks im Rahmen zentralnervöser Weckreaktionen und das gleichzeitige Absinken des Drucks des unteren Ösophagussphinkters als Folge der apnoeinduzierten Hypoxie. Mehrere Untersuchungen stellen jedoch infrage, dass ein Kausalzusammenhang zwischen beiden Erkrankungen besteht, da in direktem zeitlichen Zusammenhang mit Apnoephasen keine vermehrten Refluxepisoden dokumentiert werden konnten. Ursächlich für die erhöhte Rate von Reflux bei Obstruktiver Schlafapnoe ist daher möglicherweise nur die gleiche Risikofaktorenkonstellation wie Adipositas oder Alkoholkonsum.

Symptomatik

Leitsymptom des gastroösophagealen Refluxes ist das Sodbrennen, ein vom Epigastrium her aufsteigender, säurebedingter, brennender Schmerz, der retrosternal, gelegentlich aber auch pharyngeal und/oder epigastrisch empfunden wird. Neben dieser typischen Symptomatik können auch Aufstoßen von Säure, Schmerzen beim Schlucken, Aufstoßen von Luft, Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen oder ein saurer Geschmack richtungsweisend sein. Da Reflux während des Schlafs zu einer Schlaffragmentierung führen kann, sind hier Ein- und Durchschlafstörungen, Klagen über nicht erholsamen Schlaf, Tagesmüdigkeit und Einschlafneigung am Tag sowie eine verminderte Arbeitsfähigkeit als mögliche Symptome zu nennen.
Es besteht eine hohe Assoziation des gastroösophagealen Refluxes und mehreren pneumologischen Erkrankungen wie dem „Asthma bronchiale“, dem chronischen Husten, der idiopathischen Lungenfibrose und der chronisch-obstruktiven Bronchitis. Somit können auch diese Erkrankungen im Vordergrund stehen und Folge eines gastroösophagealen Refluxes sein. In Folge eines lang anhaltenden gastroösophagealen Refluxes kann sich auch eine makroskopisch erkennbare Entzündung der Speiseröhre mit Erosionen und Ulzera entwickeln. Komplikationen der Refluxkrankheit sind die peptische Striktur bzw. narbige Stenose, die Barrett-Metaplasie oder das Adenokarzinom.

Diagnostik

Besteht aufgrund der klinischen Symptomatik der Verdacht auf das Vorliegen eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes, so kann die Endoskopie des oberen Verdauungstrakts (Ösophago-Gastro-Duodenoskopie) das Ausmaß der Schädigung und mögliche Komplikationen erfassen. Die Ösophagoskopie bietet auch die Möglichkeit der Biopsie. Röntgenkontrastuntersuchungen haben dagegen nur eine sehr untergeordnete diagnostische Bedeutung. Zur exakten Quantifizierung des gastroösophagealen Refluxes und zur Beurteilung des Einflusses auf die Schlafqualität dient die Langzeit-pH-Metrie, die auch im Rahmen einer polygraphischen oder polysomnographischen Untersuchung aufgezeichnet werden kann. Auskunft über Motilitätsstörungen des Ösophagus gibt die Ösophagus-Manometrie (siehe auch „Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf“).

Therapie

Die Basis der Refluxtherapie stellen die gastroenterologischen Therapieprinzipien dar. Das Schlafen mit erhöhtem Oberkörper ist sinnvoll, da hierdurch die im Schlaf verlängerte ösophageale Säure-Clearance-Zeit erheblich verkürzt werden kann; die Frequenz der Refluxepisoden wird allerdings nicht beeinflusst. Eine Änderung des Lebensstils kann die Refluxwahrscheinlichkeit signifikant mindern. Hierzu zählen der Verzicht auf voluminöse und späte Mahlzeiten, auf Alkohol und Nikotin – insbesondere vor dem Schlafengehen – und das Einhalten einer fett- und eiweißarmen Kost, da hierdurch die Magenentleerung nicht verlängert und der Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters nicht reduziert werden. Zusätzlich sollten Medikamente, die Reflux fördern können, nicht verabreicht werden. Hierzu zählen beispielsweise Kalziumkanalblocker oder Sedativa.
Hauptursache der Refluxkrankheit ist der Rückfluss von saurem und pepsinhaltigem Magensaft aus dem Magen in den Ösophagus. Pepsin wird bei einem pH-Wert >4 inaktiviert. Die wirksamste medikamentöse Therapie der Refluxkrankheit stellt die Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren zur Säuresuppression dar. Unter Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren kommt es in der Regel zu einer Abheilung der Ösophagitis, die klinischen Beschwerden des Refluxes (überwiegend Sodbrennen) können positiv beeinflusst werden, aber auch Schlafstörungen in Form von Ein- oder Durchschlafstörungen bessern sich. Infolge der gestiegenen Schlafqualität wird auch regelhaft eine verbesserte Tagesleistungsfähigkeit mit verminderter Tagesmüdigkeit sowie eine erhöhte Arbeitsfähigkeit erzielt. Der Stellenwert von Baclofen, einem GABA-Agonisten, der die transiente Relaxation des unteren Ösophagussphinkters hemmt und postprandiale Refluxepisoden reduziert, ist noch nicht hinreichend geklärt. In ausgewählten Fällen kann auch ein operatives Vorgehen wie beispielsweise die laparoskopische Fundoplicatio oder ein interventionell endoskopisches Verfahren zur Behandlung der Refluxkrankheit notwendig werden.
Eine medikamentöse Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren oder H2-Antagonisten bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe und Symptomen der Refluxkrankheit kann zwar ebenfalls Refluxsymptome reduzieren und die Tagesleistungsfähigkeit bessern, sie hat meist jedoch keinen Einfluss auf die Aktivität der Schlafapnoe. Umgekehrt bewirkt jedoch die Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe mit „CPAP“ (Continuous Positive Airway Pressure) nicht nur eine Normalisierung der Atmung während des Schlafs, sondern CPAP kann auch die Anzahl von Refluxepisoden deutlich reduzieren. Da CPAP den Reflux auch bei Patienten ohne Vorliegen einer Schlafbezogenen Atmungsstörung mindert, scheint die Zunahme des intrathorakalen Drucks unter CPAP mit konsekutiver Abnahme des transdiaphragmalen Drucks der wichtigste Wirkmechanismus zu sein. Ferner trägt eine reflektorische Erhöhung des Tonus des unteren Ösophagussphinkters unspezifisch zur Reduktion der Refluxereignisse bei. Hieraus darf aber nicht der Schluss gezogen werden, Patienten ohne „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ nur aufgrund eines nächtlichen gastroösophagealen Refluxes mit CPAP zu therapieren (siehe auch „Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe“).

Zusammenfassung, Bewertung

Nächtlicher gastroösophagealer Reflux ist eine häufige Ursache von Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit, Tagesschläfrigkeit und verminderter Arbeitsfähigkeit. Schlafstörungen sind wahrscheinlich die häufigste Manifestation der Refluxkrankheit. Reflux während des Schlafs ist besonders pathogen, da durch den Funktionszustand Schlaf eine verlängerte Mukosakontaktzeit der Säure ermöglicht wird. Eine effektive Therapie der Refluxkrankheit ermöglicht es, die Schlafqualität, die Lebensqualität und auch die Komplikationsrate zu senken. Demgegenüber sind Versuche, den Schlaf der Betroffenen durch „Hypnotika“ dauerhaft zu verbessern, zum Scheitern verurteilt. Hypnotika können den Reflux noch verstärken.
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