Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe

Von einer Freiburger Arbeitsgruppe wurde die Tracheotomie zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe eingesetzt (Kuhlo et al. 1969). Da sie aber mit erheblichen Nebenwirkungen behaftet ist, wurde nach nichtinvasiven Therapieverfahren gesucht. 1981 beschrieb Colin Sullivan erstmals den erfolgreichen Einsatz von kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck über eine Nasenmaske (nasal continuous positive airway pressure, nCPAP) bei Patienten mit schwerer Obstruktiver Schlafapnoe. Trotz anfänglich sehr primitiver Geräte- und Maskentechnik war diese Behandlung ausgezeichnet wirksam und wurde gut von den Patienten toleriert. Die Geräte wurden seither technisch stark verbessert (Abb. 2), und das Verfahren hat sich als Therapie der Wahl bei mittelschwerer und schwerer Obstruktiver Schlafapnoe auch nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin etabliert („Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung“).

Die mechanische Ventilation stellt eine Behandlungsmöglichkeit für alle Formen der Schlafbezogenen Atmungsstörungen dar. Entscheidend ist die saubere Diagnostik, die eindeutig klärt, ob es sich um eine Obstruktive Schlafapnoe oder um eine Zentrale Schlafapnoe bzw. um ein zentrales Hypoventilationssyndrom handelt (siehe dazu auch „Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz“; „Schlafbezogene Hypoventilationssyndrome“; „Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz“). Ziel der mechanischen Ventilation ist die vollständige Beseitigung der SBAS und somit der Symptome und Folgeschäden. Bei mittelschwerer und schwerer OSA stellt die mechanische Ventilation wegen der sofortigen und zuverlässigen Wirksamkeit die Therapie der ersten Wahl dar. Die Schweregradklassifikation erfolgt individuell und bezieht folgende Faktoren mit ein:

Auch bei geringgradiger Obstruktiver Schlafapnoe kann CPAP mit Erfolg eingesetzt werden, dann oft in einer gestuften Vorgehensweise, falls Verhaltensmaßnahmen wie Gewichtsreduktion, Meiden von Alkohol und die Therapie der Begleiterkrankungen nicht ausreichend wirksam waren (siehe „Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen“).

CPAP und die weiteren Modifikationen der Positivdruckverfahren wie „Bi-Level-PAP“ und „Druckabsenkung in der Exspirationsphase“ sind neben der Tracheotomie die sichersten Behandlungsmethoden bei der Obstruktiven Schlafapnoe. Die günstigen Effekte von CPAP sind nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin auf höchstem Evidenzniveau gesichert. Die obstruktiven Atmungsstörungen können bei nahezu allen Patienten auf unter 5 pro Stunde gesenkt werden. Der Anteil des Leichtschlafs und die Anzahl der Arousal werden unter CPAP-Therapie abgesenkt, während die Anteile von Tiefschlaf- und auch von REM-Schlaf wieder auf physiologische Werte ansteigen, nachdem es initial sogar zu einer Vermehrung der beiden letztgenannten Schlafstadien kommt (sogenanntes Rebound-Phänomen). Randomisierte Studien konnten eine hochsignifikante Verbesserung der Tagesschläfrigkeit und verschiedener Lebensqualitätsparameter nachweisen (Jenkinson et al. 1999; Engleman et al. 1994). Die günstige Beeinflussung eines arteriellen Hypertonus ist ebenfalls gesichert (Becker et al. 2003; Pepperell et al. 2002). Eine prospektive Studie an über 1200 Patienten belegte die Abnahme der Mortalität und der schweren kardiovaskulären Ereignisse bei mittelschwerer und schwerer OSA unter CPAP-Therapie im Vergleich zu unbehandelten Patienten (Marin et al. 2005). Siehe auch „Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen“.

Wird die Behandlung abgesetzt, treten in der ersten Nacht ca. 20 % weniger Atemstillstände auf als vor Therapie, in der zweiten Nacht ohne Behandlung erreicht die Anzahl der Atmungsstörungen jedoch wieder das Ausgangsniveau von vor der Therapie. Ein Rebound, also ein vermehrtes Auftreten von Atmungsstörungen nach Unterbrechung der Behandlung, tritt aber nicht auf.