Pharmakoökonomie

Wirtschaftlichkeitsuntersuchung von Medikamenten

pharmacoeconomics

Die Gesundheitsökonomie wendet Konzepte aus der ökonomischen Theorie auf Fragen des Gesundheitswesens an. Ziel ist es, einen Beitrag zum effizienten Umgang mit Ressourcen im Gesundheitswesen anzustreben, indem nicht die reinen Kosten als Wertemaßstab zugrunde gelegt werden, sondern Effektivitätsbewertungen mitberücksichtigt werden. Die Pharmakoökonomie ist eine besondere Form der gesundheitsökonomischen Evaluation und dient der Bewertung von Arzneimitteln. Man spricht von einer pharmakoökonomischen Studie, wenn mindestens eine Therapieoption bei der Evaluation als Alternative beteiligt ist (Schöffski 2012). Ziel einer pharmakoökonomischen Studie ist es, eine rationale Kosten-Nutzen-Bewertung des zu bewertenden Arzneimittels vorzulegen.

Mit der Gründung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) wurde im Zuge der Gesundheitsreform im Jahr 2004 auch in Deutschland neben der reinen (frühen) Nutzenbewertung von medizinischen Interventionen die Kosten-Nutzen-Bewertung (KNB) eingeführt und institutionalisiert. Die gesetzlichen Grundlagen und Aufgaben des IQWIG finden sich im Sozialgesetzbuch (SGB V § 139a) wieder und wurden im Zuge weiterer Gesundheitsreformen mehrfach angepasst. (Für weitere Informationen zu Struktur und Organisation des Instituts sei auf die Website www.iqwig.de verwiesen.) Das Institut wird zu „Fragen von grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen tätig“ (SGB V § 139a), wobei eine Beauftragung nur durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erfolgen kann. Zu den spezifischen Aufgaben gehören (SGB V § 139a):

Zur ökonomischen Bewertung von medizinischen Maßnahmen werden die Instrumente der gesundheitsökonomischen Evaluationsforschung zugrunde gelegt, beispielsweise die Kosten-Nutzen-Analyse, die Kosten-Effektivitäts-Analyse oder die Kosten-Nutzwert-Analyse (Tab. 1). In diesen gesundheitsökonomischen Betrachtungen werden Nutzen, Risiken, Kosten im relevanten Zeitraum erfasst und verrechnet. Die Evaluationsergebnisse, wie beispielsweise Kosten pro gewonnenes Lebensjahr oder Kosten pro gewonnenes qualitätsadjustiertes Lebensjahr, können abschließend miteinander verglichen und im Rahmen von Entscheidungen bzgl. des makro- und/oder mikroökonomischen Ressourceneinsatzes beurteilt werden. Das IQWIG kennzeichnet folgende Kriterien entsprechend den gesetzlichen Vorgaben (nach SGB V § 35b) für einen Patientennutzen (IQWIG 2015): eine Verbesserung des Gesundheitszustands, eine Verkürzung der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der Lebensdauer, eine Verringerung der Nebenwirkungen sowie eine Verbesserung der (Gesundheitsbeogenen) Lebensqualität.

Gesundheitsökonomische Studien werden grundsätzlich in zwei Kategorien eingeteilt: vergleichende und nicht vergleichende Untersuchungen. Die Kostenanalyse stellt die einfachste Form einer nicht vergleichenden ökonomischen Evaluation dar und befasst sich ausschließlich mit den Kosten einer bestimmten Maßnahme, wie Kosten einer Magnetresonanztomographie des Schädels (cMRT) oder Kosten eines diagnostischen Tests. Bei der Krankheitskostenstudie werden sämtliche Kosten, die mit der Erkrankung in Verbindung stehen, ermittelt. Krankheitskostenstudien werden primär erhoben, um die ökonomische Bedeutung von Krankheiten („economic burden of the disease“) zu beurteilen.

Zu den nicht vergleichenden Untersuchungen werden auch die Ausgaben-Einfluss-Analysen („budget-impact analysis“) gerechnet (Sullivan et al. 2014, S. 12, 13), die die Konsequenzen und Auswirkungen einer medizinischen Maßnahme für das Gesundheitssystem zu ermitteln versuchen.

Gesundheitsökonomische Evaluationen im eigentlichen Sinne sind Studien, die eine vergleichende Bewertung zwischen verschiedenen Interventionen durchführen und bei denen der entstehende Ressourcenverbrauch (z. B. Kosten) in Relation zu einem Outcome gesetzt wird. Entsprechend dem Outcome werden verschiedene Studienarten unterschieden (Tab. 1). Für eine detaillierte Darstellung der verschiedenen Studienarten und ihrer Vor- und Nachteile sei auf die einschlägige Literatur verwiesen (z. B. Schöffski 2012).

Bei der KNB müssen national und international gesetzte Standards berücksichtigt werden, insbesondere gehören hierzu nach Ausführungen des IQWIG (2015):

Die Datenbasis, die für die Durchführung von gesundheitsökonomischen Evaluationen notwendig ist, kann unterschiedlicher Art sein und hängt von verschiedenen Faktoren ab. Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, Informationen prospektiv im Rahmen von Feldstudien zu erheben, beispielsweise im Rahmen von klinischen Studien, oder retrospektiv auf bereits publizierte Studien zurückzugreifen. Valide Daten aus sogenannten „Piggy-back“-Studien – ökonomische Studien, die auf dem „Rücken“ einer klinischen Studie parallel laufen – liegen nur sehr selten vor und besitzen spezifische Limitationen (beispielsweise protokollinduzierter Ressourcenverbrauch mit der Folge von Fehleinschätzungen auf der Kostenseite; nicht ausreichend zu sein für eine umfassende Bewertung der Kosten einer Maßnahme; enthalten oft keine Informationen zu den langfristigen ökonomischen Konsequenzen). Deshalb wird – auch vom IQWIG – ein Modellierungsansatz einer Intervention als „eine wesentliche Komponente der Kosten-Nutzen-Bewertung“ angesehen. In einem gesundheitsökonomischen Entscheidungsmodell werden Daten zu Nutzen und Kosten einer Intervention aus verschiedenen Quellen zusammengeführt, um inkrementelle Kosten-Nutzen-Verhältnisse von Interventionen im Krankheitsverlauf auch über einen längeren Zeitraum (beispielsweise Lebenszeitperspektive) zu analysieren. Hierbei kann man entscheidungsanalytische Verfahren einsetzen, die sich unterschiedlicher Ansätze und unterschiedlicher Methoden bedienen. Die Entscheidungsanalyse ist definiert als ein systematischer, expliziter und quantitativer Ansatz zur Entscheidungsfindung unter Unsicherheit (Weinstein 2006). Das Ziel der Entscheidungsanalyse und der Modellierung ist die Identifikation der Handlungsstrategie mit dem maximalen Erwartungswert nach Gewichtung des medizinischen Nutzens, der Risiken und gegebenenfalls der Kosten der verschiedenen Handlungsalternativen. Die Entscheidungsanalyse verfolgt dabei das Prinzip der Nutzenmaximierung. Die Struktur des Ablaufs aller möglichen Ereignisse wird in Form von Ereignisbäumen dargestellt, die die Wahrscheinlichkeiten dieser Ereignisse mit ihren verschiedenen medizinischen und/oder ökonomischen Konsequenzen beinhalten. Zur Analyse dieser Daten werden probabilistische Modelle und Verfahren herangezogen, insbesondere Entscheidungsbaumverfahren und Markov-Modelle. Zu einer detaillierten Darstellung dieses Themas sei auf die weiterführende Literatur verwiesen (Weinstein 2006).

Häufig wird in pharmakoökonomischen Studien der Nutzwert als Outcome-Kriterium zugrunde gelegt. Der Nutzwert bzw. die Präferenz des Befragten kann durch unterschiedliche Skalen (z. B. EQ-5D, HUI) ermittelt werden. Für die Erhebung weitere bewährte Verfahren sind das Standard-Gamble-Verfahren, das Time-(Person-)Trade-off-Verfahren oder die Bewertung der Zahlungsbereitschaft für eine medizinische Leistung („willingness to pay“). Das am häufigsten verwendete Verfahren zur Ermittlung von Nutzwerten ist das QALY-Konzept („quality-adjusted life years“). Dabei wird davon ausgegangen, dass sich das menschliche Leben anhand der beiden Dimensionen Restlebenserwartung als quantitative Komponente und Präferenz des Beftragten als qualitative Komponente darstellen lässt. Die Restlebenserwartung reicht vom Beobachtungszeitpunkt bis zum Tod des Individuums, die Präferenz wird durch die beiden Werte 1 für vollständige Gesundheit und 0 für Tod definiert. Die beiden Dimensionen Präefernz (z. B. als gesundheitsbezogene Lebensqualität gemessen) und Lebenserwartung werden zu einem neuen Aggregat zusammengefasst, so entsteht ein eindimensionales Outcome-Maß. Zusätzlich erfolgt eine Normierung des Behandlungsergebnisses für alle Indikationen, sodass jede medizinische Maßnahme nach dem gleichen Muster bewertbar ist. Damit werden sehr weitreichende Vergleiche innerhalb des Gesundheitswesens möglich, auch über Indikationen hinweg. Die Ergebnisse von Kosten-Nutzwert-Analysen, die auf dem QALY-Konzept beruhen, können demzufolge in Ranglisten, sog. „league tables“, geordnet und miteinander verglichen werden. Als Kosten von Behandlungsalternativen werden Geldwerteinheiten pro QALY angegeben. Das QALY-Konzept wird vielen gesundheitsökonomischen Studien zugrunde gelegt, es ist aber nicht unumstritten (Schöffski 2012).

Die Kosten für Erkrankungen des Schlafes sind hoch. Im Auftrag des European Brain Council (EBC) wurden die Häufigkeit von Schlafstörungen und deren Kosten ermittelt – „Sleep disorders“: Nonorganic insomnia F51.x; Hypersomnia G47.1; Narcolepsy G47.4; Sleep apnea G47.3 (Gustavsson et al. 2011). In Europa sind ca. 44,9 Mio. Personen, in Deutschland ca. 7,4 Mio. Personen von Schlafstörungen betroffen. Die Gesamtkosten in Europa (Jahr 2010) wurden auf € 35.425 Mio. geschätzt, mit direkten medizinischen Kosten in Höhe von € 19.796 Mio. und indirekten Kosten in Höhe von € 15.630 Mio. Narkolepsie wurde als die teuerste schlafmedizinische Erkrankung mit ca. € 10.303 pro Jahr und Patient ausgewiesen (Schlafapnoe: € 3860; Hypersomnie: € 2190). Für Deutschland wurden die Gesamtkosten auf € 7307 Mio. geschätzt.

In Deutschland liegen für die Behandlung von Schlafstörungen nur vereinzelt Krankheitskostenstudien und pharmakoökonomische Evaluationen vor, obgleich eine Vielzahl von Medikamenten für die verschiedenen Krankheitsbilder zur Verfügung stehen. Für eine Übersicht über internationale gesundheitsökonomische Evaluationen stehen einige Übersichtsartikel zur Verfügung, die unterschiedliche gesundheitsökonomische Aspekte der verschiedenen Krankheitsbilder evaluieren (Wade 2010; Wickwire et al. 2016; Tarasiuk und Reuveni 2013; Skaer und Sclar 2010; Léger und Bayon 2010; Botteman 2009; Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health 2013; Saini und Rye 2017; Leger et al. 2012; Augelli und Krieger 2017; Hillman et al. 2018; Reynolds und Ebben 2017; Morin und Jarrin 2022). Für die Evaluation von Schlafstörungen bei Kindern wurde eigene Artikel veröffentlicht (Yuen und Pelayo 2017; Carls et al. 2020).

Studien in Deutschland: Die Kosteneffektivität einer internetbasierten kognitiven Verhaltenstherapie für die Behandlung der Insomnie bei Lehrern (n = 128) mit klinisch signifikanten Schlafstörungen wurde im Rahmen einer randomisierten, kontrollierten Studie evaluiert (Thiart et al. 2016). Unter der Annahme von Interventionskosten in Höhe von € 200 wurde ein Nettonutzen von € 418 (95 % Konfidenzintervall: −593,03 bis 1488,70) pro Teilnehmer berechnet. Die Kostensenkung wurde vor allem durch die Auswirkungen der Intervention auf die Anwesenheitszeiten und in geringerem Maße durch verminderte Fehlzeiten verursacht. Die Autoren folgerten, dass die internetbasierte kognitive Verhaltenstherapie kosteneffektiv ist (siehe auch „Kognitive Verhaltenstherapie“).

Die Kosten der Obstruktiven Schlafapnoe („Obstruktive Schlafapnoe“) sind im Rahmen eines HTA-Reports für Deutschland untersucht worden. Es berechneten sich direkte Gesamtkosten von mindestens DM 5962,77 bis maximal DM 18.962,77 für das Jahr 1997. Eine Analyse der Behandlungsoptionen (CPAP vs. andere Therapieoptionen) wurde nicht vorgelegt, aber die zur Verfügung stehende Literatur systematisch gesichtet (Dündar et al. 2004). Der Gesundheitsbericht „Schlafstörungen“ der Bundesregierung gibt für das Jahr 2002 stationäre Behandlungskosten mit der Hauptdiagnose „Schlafstörungen G47“ bei 122.863 Männern an (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2005). Mit 118.703 hat der ganz überwiegende Teil davon die Diagnose „Schlafapnoe G47.3“. Die stationären Behandlungskosten für Männer mit der Diagnose „Schlafstörungen G47“ wird im gleichen Jahr mit € 350.000.000 Mio. angegeben, sodass sich Kosten von approximativ € 3000 pro stationärem Behandlungsfall ergeben, ein Betrag, der in der Größenordnung des unteren Wertes liegt, der für die direkten Gesamtkosten für Schlafapnoe aus dem HTA-Report von 1997 angenommen wurde.

Die Kosten der Behandlungsoptionen für das „Restless-Legs-Syndrom“ (RLS) und andere „Schlafbezogene Bewegungsstörungen“ sind bisher nur unzureichend systematisch untersucht worden (Reinhold et al. 2009). In einer Studie wurde eine Krankheitskostenanalyse durchgeführt, um die Kosten der leitliniengemäßen Diagnostik und Therapie des idiopathischen RLS zu untersuchen (Nelles et al. 2009). Anhand eines Behandlungspfades wurden die leitliniengerechte Versorgung des RLS dargestellt und die Krankheitskosten anhand eines Markov-Modells für das ersten Behandlungsjahr kalkuliert. Für die GKV betrugen die Kosten je Patient mit zugelassener Arzneimitteltherapie im ersten Behandlungsjahr € 989,80 und für die Gesamtgesellschaft € 1285,26. Die Arzneimittelkosten stellten den größten Kostenblock dar. Für Deutschland wurden insgesamt Kosten in Höhe von € 1,135 Mrd. (Jahr 2007) bzw. ca. 0,5 % aller Krankheitskosten angenommen. Daten zu den Krankheitskosten des RLS liegen nun ebenfalls vor: Es wurden mittlere direkte Kosten in Höhe von € 780 und mittlere indirekte Kosten von € 1308 für Patienten mit RLS ermittelt (Dodel et al. 2010).

Die medikamentösen Kosten der „Narkolepsie“ belaufen sich auf im Durchschnitt ca. € 1120 pro Jahr (Dodel et al. 2004), eine pharmakoökonomische Analyse der Behandlungsoptionen ist jedoch bisher nicht vorgelegt worden. Wir konnten allerdings in einer retrospektiven Erhebung ermitteln, dass die indirekten Krankheitskosten bei unbehandelten Narkolepsiepatienten sehr hoch sind, da sie vor Diagnosestellung und Behandlung häufig eine vorzeitige Verrentung erfahren. Im BARMER Gesundheitsreport „Schlafstörungen“ sind die Daten für die Fehlzeiten in Deutschland anhand von Krankenkassendaten (3,9 Millionen Erwerbspersonen mit einer Versicherung bei der BARMER) analysiert worden. Von jeweils 1000 Erwerbspersonen waren im Jahr 2017 durchschnittlich 16,2 beziehungsweise 38,2 Personen betroffen, was Betroffenenanteilen von 1,62 beziehungsweise 3,82 Prozent entspricht.

Die Global Burden of Disease (GBD)-Studie 2019 enthält regionale und globale Schätzungen der epidemiologischen Belastung durch 369 Krankheiten und Verletzungen, die durch das Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) regelmäßig publiziert werden. Das Ziel des GBD ist die Bewertung des Gesundheitsverlustes durch vorzeitige Sterblichkeit und Behinderung, d. h. jede Abweichung von der vollen Gesundheit. Um einen Vergleich von Todesfällen und nicht tödlichen Folgen innerhalb und zwischen den Krankheiten zu ermöglichen, wurde ein einheitlicher Indikator verwendet, die DALYs (Disability adjusted life years); DALYs stellen die Summe aus Years life lost (YLL) und Years lived with the disease (YLD) dar. YLLs sind das Produkt der Anzahl der Todesfälle multipliziert mit der Standardlebenserwartung im Sterbealter. YLDs sind das Produkt aus der Prävalenz der einzelnen Krankheitsfolgen multipliziert mit einem Invaliditätsgewicht, das den Schweregrad einer Folgeerkrankung quantifiziert als eine Zahl zwischen 0 (für volle Gesundheit) und 1 (was den Tod bedeutet). Für weiterführende Informationen sei auf die Webseite der IHME verwiesen (https://www.healthdata.org/).

Erkrankungen des Schlafes in der GBD-Studie werden jedoch nicht separat analysiert. Stattdessen sind sie in anderen Krankheitskategorien enthalten.

Schlafstörungen sind zugeordnet zuFolglich sind über den GBD weder gesonderte epidemiologische noch Daten zu DALYs für Erkrankungen des Schlafes spezifisch abrufbar.

In einer grösseren Arbeit untersuchten Hillmann und Mitarbeiter (2018) den „Burden of Disease“ durch Schlaferkrankungen in Australien. Sie berechneten für „unzureichenden Schlaf, der nicht auf eine Krankheit zurückzuführen ist“ insgesamt 93.510 DALYs. Derzeit liegen keine Zahlen für Deutschland vor.