Rheumatische Erkrankungen

Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

rheumatic diseases

Für viele rheumatische Erkrankungen konnte eine genetische Prädisposition festgestellt werden. Dabei sind vor allen Dingen Gene im HLA-Bereich mit der Entwicklung einer rheumatischen Erkrankung assoziiert. Bei den meisten rheumatischen Erkrankungen sind häufiger Frauen als Männer betroffen, so zum Beispiel bei der rheumatoiden Arthritis, während bei einigen Erkrankungen auch Männer häufiger als Frauen erkranken, so zum Beispiel bei Spondyloarthritiden und Morbus Bechterew. Es konnte jedoch keine genetische Prädisposition für die Entwicklung von Schlafstörungen bei den Erkrankungen festgestellt werden.

Bei den über 400 Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sind nur wenige Erkrankungen bezüglich Schlafstörungen untersucht wurden. Am besten dokumentiert sind Schlafstörungen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, dort betreffen sie bis zu 70 % der Patienten. Auch bei einem systemischen Lupus erythematodes, der häufigsten Kollagenose, werden bei bis zu 60 % der Patienten Schlafstörungen berichtet. Eine ähnliche Häufigkeit von Schlafstörungen findet sich auch bei Patienten mit einem Sjögren-Syndrom. Bei Patienten mit Osteoarthrose liegen ebenfalls Daten zu Schlafstörungen vor. Bei allen rheumatischen Erkrankungen bestehen in mehr oder weniger ausgeprägtem Maße Schmerzen im Muskuloskelettalsystem, dabei prädisponieren die Schmerzen zur Entwicklung von Schlafstörungen („Schmerz“).

Bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ist es sehr schwer zu differenzieren, inwieweit der Erkrankungsprozess selbst Schlafstörungen hervorruft. Aufgrund der im Vordergrund stehenden Schmerzen im Bewegungsapparat allein kann schon eine Schlafstörung induziert werden, auf der anderen Seite hat ein gestörter Schlaf auch eine Zunahme der Schmerzintensität zur Folge. So konnten Studien zeigen, dass gesunde Kontrollpersonen, die einem experimentellen „Schlafentzug“ für das Stadium 4 des NREM-Schlafs unterzogen wurden, muskuloskelettale Schmerzen entwickelten. Auf der anderen Seite hat die Schmerzinduktion bei gesunden Kontrollen im Schlaf-EEG eine Störung des Slow Wave Sleep (SWS) der Stadien 3 und 4 zur Folge. Bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ist noch ungeklärt, ob die Schlafstörungen den physiologischen und psychologischen Veränderungen folgen oder vorausgehen, allerdings gibt es erste Studien, die auf eine Erhöhung des Risikos für Autoimmunerkrankungen durch Schlafstörungen („non-apnea sleep disorder“, NSD) hinweisen. Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) haben einen stärker fragmentierten und unruhigen Schlaf, der mit der Krankheitsaktivität assoziiert ist. Patienten mit einer Exazerbation der rheumatoiden Arthritis haben häufig auch verstärkte Schmerzen, was einen nicht erholsamen Schlaf zur Folge hat. Dies wiederum verstärkt die Schmerzsymptomatik der Patienten mit Morgensteifigkeit, morgendlichen Schmerzen und Abgeschlagenheit.

Bei der Entwicklung oder auch Verstärkung der Schlafstörungen von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen spielen auch proinflammatorische Zytokine eine Rolle, die bei der rheumatoiden Arthritis in erhöhten Konzentrationen nachweisbar sind. Bei diesen Zytokinen sind vor allen Dingen Interleukin-1β, Tumornekrosefaktor-α und Interleukin-6 zu nennen. Zur Bedeutung dieser Zytokine für den Schlaf siehe „Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems“. Eine weitere Ursache der Schlafstörungen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis könnte in der gestörten Sekretion von Melatonin liegen („Melatonin und zirkadianer Rhythmus“). Es konnte in einer Studie eine gestörte Sekretionsrhythmik bei insgesamt niedrigeren Melatoninspiegeln bei RA-Patienten gefunden werden. Bei den anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sind die pathophysiologischen Zusammenhänge bis auf die Veränderungen in den Zytokinspiegeln nicht genauer bekannt. Unverändert bleibt jedoch der Zusammenhang von gestörtem Schlaf und Schmerzen des muskuloskelettalen Systems, die das Leitsymptom bei rheumatischen Erkrankungen darstellen. Diese Assoziation ist auch schon bei Kindern mit einer juvenilen idiopathischen Arthritis vorhanden.

Die Chronizität der Grunderkrankung und auch die Schlafstörungen sind gehäuft mit depressiven Störungen assoziiert, was wiederum die Schlafstörungen verstärken kann (siehe „Affektive Störungen“). Die Tagesschläfrigkeit schränkt die Leistungsfähigkeit der Patienten ein, was mit dazu beiträgt, dass die Patienten früher aus dem Beruf ausscheiden und bezüglich der Verdienstmöglichkeiten deutlich hinter einer gesunden Vergleichsgruppe zurückliegen. Bei Kindern führen die Schlafstörungen und die Tagesschläfrigkeit zu einer verminderten Leistungsfähigkeit in der Schule und beim Erlernen eines Berufs.

Schlafanamnese und Fragebögen gehören zur Diagnostik von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen. Für Felduntersuchungen werden auch die ambulanten Diagnoseverfahren wie die „Aktigraphie“ eingesetzt. Bei schwerer Tagesschläfrigkeit kann die Diagnostik im Schlaflabor mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie („Kardiorespiratorische Polysomnographie“) notwendig werden.

Analysen zum Vergleich der Angaben von RA-Patienten mit den objektiven Messdaten im Schlaflabor haben gezeigt, dass die Patienten dazu neigen, ihre Beeinträchtigung durch nicht erholsamen Schlaf unterzubewerten. Dass sie ihre Schlafqualität trotz häufigen Erwachens und fragmentierten Schlafs als gut beurteilten, wird darauf zurückgeführt, dass bei vielen Patienten eine Adaptation bzw. ein Coping stattfindet.

Therapeutisch steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund, da eine Reduktion des Schmerzes sehr häufig auch zu einer Verbesserung des Schlafs führt. Aufgrund des chronischen Charakters der Erkrankungen sollte aber auch vermehrt Augenmerk auf ein konsequentes Schlafmanagement gerichtet werden. Dabei sollte vor allem auf adäquate „Schlafhygiene“ geachtet werden. Weiterhin können Entspannungstechniken, Anwendung von Wärme und eine „Kognitive Verhaltenstherapie“ zur Anwendung kommen. Eine medikamentöse Therapie mit „Benzodiazepinen“, „Antidepressiva“ oder „Neuroleptika“ bleibt Einzelfällen vorbehalten. Die Therapie der Grunderkrankung scheint auch Einfluss auf den Schlaf zu haben (Detert et al. 2016).

Bei allen rheumatischen Erkrankungen stehen Schmerzen des Bewegungsapparats an vorderster Stelle der Symptomatik. Zum einen durch die Schmerzen, zum anderen jedoch auch durch den Erkrankungsprozess selbst ist der Schlaf bei den betroffenen Patienten sehr häufig gestört. Dabei spielen vor allem proinflammatorische Zytokine und bei einem Teil der Patienten auch eine gestörte Melatoninsekretion eine Rolle. Zwischen den Symptomen Schmerz und Schlafstörung besteht eine Wechselbeziehung, indem sich beide gegenseitig verstärken. Somit ist bei dem Patienten mit rheumatischen Erkrankungen speziell nach Schlafstörungen zu fahnden. Therapeutisch stehen die Behandlung der Grundkrankheit im Vordergrund sowie eine Reduktion der Schmerzen, während eine medikamentöse Therapie der Schlafstörungen aufgrund des chronischen Charakters der Erkrankungen nur in Einzelfällen und über kurze Zeit durchgeführt werden sollte. Zur Minderung der Schlafstörungen sollten Maßnahmen wie die Beachtung der Regeln der Schlafhygiene, eine kognitive Verhaltenstherapie oder auch physikalische Therapiemaßnahmen wie Wärmeanwendungen oder Relaxationsübungen zur Anwendung kommen.